Akut ve Kronik Hepatitler - Prof. Dr. Yeşim Öztürk, MD.

Akut ve Kronik Hepatitler
Doç. Dr. Yeşim ÖZTÜRK, Ekim 2006
Viral hepatitler

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde
büyük problem

Hepatotropik virusler:


Hepatitis A, B, C, D, E, G
Multisistem hastalığın bir parçası olarak
hepatit yapabilen virusler:

HSV, CMV, EBV, TT virus, SEN virus, Varicella-zoster
virus, HIV, rubella, adenovirusler, enterovirusler,
parvovirus B19, arbovirusler
Viral Hepatitlerin sembolleri
Hepatotrop viruslar
Antijenler
Antikorlar
Hepatitis A (HAV)
HAV
anti-HAV
IgM anti-HAV
Hepatitis B (HBV)
HBsAg
anti-HBsAg
IgM anti-HBsAg
anti-HBcAg
anti-HBeAg
HBcAg
HBeAg
Hepatitis C (HCV)
Hepatitis D (HDV)
anti-HCV
HDAg
anti-HDV
Hepatitis E (HEV)
anti-HEV
IgM anti-HEV
Hepatitis G (HGV)
anti-HGV
6 Hepatotropik Virusun Özellikleri
Nukleik asit
İnkubasyon (ort.)
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
HGV
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
RNA
30 gün 100-120 gün 7-9 hafta 2-4 ay 40 gün
?
Bulaş
Perkutan Nadir
Fekal-oral
Sık
Seksuel Nadir
Sık
Sık
Sık
Yok
Sık
Yok
Yok
Yok
Sık
Yok
Sık
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Transplasental
Yok
Sık
Nadir
Yok
Yok
Nadir
Kronik enfeksiyon
Yok
Var
Var
Var
Yok
Var
Fulminan hastalık
Nadir
Var
Nadir
Var
Nadir
Yok
Ayırıcı Tanı-I

Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemi
 Enfeksiyonlar
 Metabolik
ve anatomik nedenler (biliyer atrezi, tirozinemi..)
 Diyette pigmentli sebzeler (Karotenemi)

Çocukluk dönemi
 Hemolitik-üremik
sendrom
 Reye ve Reye benzeri sendromlar
 Malaria, leptospiroz, bruselloz
 Özellikle malignite veya immun yetmezliği olan
çocuklarda ciddi enfeksiyonlar
Ayırıcı Tanı-II

Adölesan dönem
 Kronik
hemolizi olan çocuklarda koledokolitiazis
 Wilson hastalığı
 Kistik fibrozis
 SLE gibi karaciğeri tutabilen kollojen doku
hastalıkları

İlaçlar


Asetaminofen, valproik asit toksisitesi
Uzun etkili mantar toksinleri
Hepatitis A
Hepatitis A
RNA virusu
 Pikornavirus
 Sadece akut enfeksiyon

 Çocuklarda
asemptomatik ya da nonspesifik semptoml
 Erişkinlerde semptomatik

Akut enfeksiyon tanısı:
 Kanda
Anti-HAV IgM varlığı
 Dışkıda viral partiküllerin saptanması

Dünyada yaygın, özellikle gelişmekte olan
ülkelerde (5 yaş altında prevalans %100)
Hepatitis A

Bulaş : daima insandan insana direkt temasla

Yayılım:
 Fekal-oral
(kontamine kabuklu deniz hayvanları,
dondurulmuş kabuksuz meyveler ve çiğ yiyecekler)
 Nadiren perkutan
 Maternal-neonatal geçiş yok
Hepatitis A

Patogenez:
 Sentrilobuler
nekroz
 Özellikle portal alanda MNL hücre infiltrasyonu
Hepatositlerde balon dejenerasyonu
 Safra kanal proliferasyonu var ancak safra kanal
hasarı yok.
 Sinuzoidlerde diffüz Kupffer hücre hiperplazisi, PNL
ve eozinofil infiltrasyonu
Hepatitis A
Yenidoğanlar karaciğer hasarına dev hücre
oluşturarak yanıt verirler.
 Fulminan hepatitte parankimde total
destrüksiyon ve fibröz septalar görülür.
 Olayın başlangıcından 3 ay sonra karaciğer
morfolojisi tamamen normal

Hepatitis A

Karaciğer dışında
 rejyonel
lenf nodları
 Dalak
 Kemik
iliği (hipoplazi, aplazi)
 Barsaklarda villöz yapılarda değişiklikler(özellikle fatal
seyredenlerde)
 GİS’de
ülserler (özellikle fatal seyredenlerde)
 Akut pankreatitis
 Miyokarditis, otoimmun hepatiti tetikleyebilir
 Nefritis, artiritis, vaskülitis, krioglobulinemi (dolaşan
immun komplekslere bağlı)
Hepatitis A’da yanıt paterni
Anti-HAV IgG
Semptomatik
İnfeksiyöz
Anti-HAV IgM
Fekal HAV
0
4
8
12
Hafta
16
20
Hepatitis A




Sitopatik hasar  ALT, AST artışı
 AST kaynakları: Karaciğer, eritrosit, iskelet kası, miyokard
kası
 Artış miktarı hepatoselluler nekroz ile paralel değil,
prognostik önemi yok
 Protrombin zamanı (PT)’de uzama
 Bilirübinlerde artma
Kötü prognoz
 Transaminazlarda düşme
Kolestatik sarılık  . Direkt, indirekt bilirübinler,
• İntestinal safra
. ALP, 5’ nukleotidaz, GGT,
asit havuzu 
. ürobilinojen artışı
• Yağda eriyen vit.
emiliminde 
Abnormal protein sentezi . PT uzaması
. Albumin
Kh, amonyak ve ilaç metabolizmasındaki değişiklikler
Klinik Bulgular

Prodrom dönemi: Ateş, halsizlik, bulantı, iştahsızlık, karın
ağrısı, ishal (çocuklarda), kabızlık (erişkinlerde).
Sarılık, koyu renkli idrar, sağ kadran ağrısı (~1 ay)

Tam düzelme

Bazen birkaç ay sonra rekürrens görülebilir

Çocuklarda ölüme yol açabilecek fulminan hepatit A nadir

HCV ko-enfeksiyonu fulminan hepatit riskini arttırır.

HAV’da kronik karaciğer hastalığı, persistan viremi, intestinal
taşıyıcılık görülmez.

Hepatitis A Tedavisi
Spesifik tedavisi yok
 Destekleyici tedavi-IV hidrasyon
 Evde istirahat

Hepatitis A’da Tanı

Teması olan kişilerde sarılık öyküsü, endemik bölgelere
seyahat öyküsü (1-1.5 ay içinde)

Semptomlar ortaya çıktığında serumda Anti-HAV IgM
pozitiftir. (4-6 ay pozitif kalır). Sonra Anti-HAV Ig G
pozitifleşir.

Dışkıda virus hastalığın başlangıcından 2 hafta önce ve
1 hafta sonrasına kadar atılır.

ALT, AST, ALP, 5’nukleotidaz, GGT artışı

Protrombin zamanı (PT)***
Hepatitis A komplikasyonları
Nadir
 Fulminan hepatit

 PT
uzaması, albuminde düşme, transaminazlarda
düşme, bilirübinlerde artma, amonyak yükselmesi
 Asit, ödem gelişimi, kanamalar, stupor, koma
Hepatit A’dan Korunma
Sarılık başladıktan 7 gün sonrasına kadar
bulaşıcı-izolasyon gerekli
 Dikkatli el yıkama (özellikle tuvalet sonrası
ve yemek hazırlamadan önce)
 Aşılama

2 inaktive, yüksek bağışıklık sağlayan,
güvenilir aşısı var. 1 yaş üstü IM, 2 doz (ikinci
doz 6-12 ay sonra)
 Havrix 720-1440 U, Vaqta 25-50 U
 Serokonversiyon oranları %90 üzeri ve %100

Hepatit A’dan Korunma

Aşı sonrası rutin seroloji bakmak
önerilmiyor.

Enfeksiyonu geçirerek ya da aşı ile bağışık
çocukların tekrar aşılanmasında sakınca
yok.

Kronik HBV, HCV enfeksiyonu olanlara
mutlaka HAV aşısı yapılması gerekli.
Hepatits A Profilaksisi

Pre-exposure Profilaksi (endemik bölgelere gideceklere)
<1 yaş
<3 ay
IG 0.02mL/kg
3-5 ay
IG 0.06mL/kg
uzun süre IG 0.06mL/kg (5 ayda bir)
≥ 1 yaş
<3 ay
HAV aşısı ya da IG 0.02mL/kg
3-5 ay
HAV aşısı ya da IG 0.06mL/kg
uzun süre HAV aşısı
 Postexposure Profilaksi
≥ 1 yaş
≤ 2 hafta
IG 0.02mL/kg ve HAV aşısı
> 2 hafta
HAV aşısı
Tüm yaşlarda ≤ 2 hafta
IG 0.02mL/kg ve HAV aşısı*
> 2 hafta
profilaksi uygulanmaz
Hepatitis B
Hepatitis B


Hepadnaviridae ailesinden DNA virusu
4 geni var








S (surface)
C (core)
X
P (polimer)
Hepatitis B surface Antijen (HBsAg)
Hepatitis B core Antijen (HBcAg)
Hepatitis B e Antijen (HBeAg)
Replikasyon yerleri: Karaciğer
Lenfositler
Dalak
Böbrek
Pankreas
Hepatitis B


Afrika, Çin, Pasifik adaları
Bulaş yolları:

En önemli risk faktörü HBsAg-pozitif anneden prenatal
maruziyet

Anne HBeAg-pozitif ise risk çok yüksek. Bu bebeklerde
kronikleşme oranı %70-90.

Bu annelerden doğan bebeklerin %2.5’unda yenidoğan
döneminde HBsAg pozitif = intrauterin enfeksiyon

HBsAg’nin anne sütünde varlığı ?
Bu nedenle emzirme güvenli ancak meme başı
çatlaklarına dikkat !

Bu bebeklerin aşı ve HBIG ile immun profilaksisi bu teorik
riskleri elimine edebilir.
Hepatitis B

IV ilaç, kan ürünleri kullanımı, seksüel
kontakt, operasyonlar, taşıyıcılarla temas
%40 vakada odak bulunamaz.

Kronik enfeksiyon:
Altı aydan uzun süren HBsAg pozitifliği
veya anti-HBc IgM negatifken HBsAg pozitifliği
 Yaş arttıkça kronikleşme olasılığı azalır.
 Kr. Karaciğer hastalığı, primer HCC, Asya’da
kansere bağlı ölümlerin en önemli sebebi HBV

Hepatitis B
HBV kanda, serumda, seröz eksudada çok
yüksek konsantrasyonda
 Tükrük, vajinal sıvı, ve semende orta
miktarlarda

Asıl bulaş yolu kan yolu ve seksüel temas
 İnkübasyon süresi 45-160 (ort. 120) gün
Hepatitis B
Nonsitopatojenik
 İmmun aracılı olaylarla karaciğer hasarı



Sitotoksik T hücre aracılı
HBV’de mutasyonlar diğer DNA viruslarına
göre daha sıktır. En ciddi mutasyon
HBeAg yapımına engel olan ancak ciddi
kronik hepatit B’ye neden olan
mutasyondur.
Hepatit B’de klinik bulgular
Vakaların büyük bölümü enfeksiyonu
asemptomatik geçirir. Kronik HBV
vakalarının çoğunda akut hepatit öyküsü
yoktur.
 Akut HBV enfeksiyonu, HAV ve HCV
gibidir. Bazen daha ağır olabilir, cilt ve
eklem tutulumu görülebilir.
 Akut HBV’de bulaştan 6-7 hafta sonra
iştahsızlık, halsizlik yakınmalarından önce
ALT yükselir.
 Artralji, cilt lezyonları (ürtikarial, purpurik,
makuler, makulopapüler
döküntüler,papüler akrodermatitis-Gianotti

Hepatit B’de klinik bulgular
Sarılık vakaların %25’inde görülür,
bulaştan 8 hafta sonra başlar, 4 hafta
sürer. Semptomlar 6-8 hafta sürer.
 Ciltte ve dil altında sarılık, ağrılı
hepatomegali,splenomegali, lenfadenopati
 Çocuklarda klinik bulgular veren akut HBV,
HAV’dan daha fulminan seyretme
eğilimindedir.
 Kronik enfeksiyonda 25-30 yıl içinde siroz
ve HCC gelişebilir.

Hepatitis B’de Tanı
Akut
 Subklinik
 Kronik

Hepatitis B’da yanıt paterni
Anti-HBe
HBeAg
İnfektif
Anti-HBs
Semptomatik
Anti-HBc
HBsAg
0
8
16
24
Hafta
32
40
52
Hepatit B’nin doğal seyri
İmmuntoleran
İmmunaktif 
HBV DNA >>>105
eAg+, eAbALT normal
Nekroinflamasyon
yok
HBV DNA >105 %8-12/yıl
HBs Ag+ %1-2/yıl HBsAg-, HBsAb+
HBV DNA <<<105
eAg+, eAbHBV DNA <105
eAg-, eAb+
ALT artmış
eAg-, eAb+
ALT normal
Nekroinflamasyon
ALT normal
Nekroinflamasyon yok
var
Nekroinflamasyon
yok
Siroza ilerleme ve
HCC riskinde
%2-5.5/yıl artış
Tedavi verilmez
 Tedavi şart
İnaktif taşıyıcı 
Hepatitlerin % 20-30’unda
Egzezaerbasyon
+/- eAg reversiyonu
Rezolüsyon 

HBeAg-kronik
hepatit
Tedavi
Akut hepatit tablosunda destekleyici
 Kronik Hepatit B’de:


Interferon-α2b + lamivudine
 Uzun

süreli eradikasyon oranı %25
Son dönemde karaciğer transplantasyonu
Komplikasyonlar

Akut fulminan hepatit (koagülopati,
ensefalopati, serebral ödem)
Mortalite %30.
 HBV’de fulminan gidiş diğer hepatotrop
viruslara göre daha sık
 HDV ko ya da süper enfeksiyonunda fulminan
hepatit riski artar.
 Destekleyici tedavi, karaciğer
transplantasyonu

Siroz
 Primer HCC
 Membranöz glomerülonefrit

Korunma
Aşı
Recombivax Engerix-B Takvim
HB (μg)
(μg)
(ay)
Yenidoğan
HBsAg+ anne
HBsAg- anne
Çocuk, adölesan (11-19y)
Akut HBV ile temas
Yakın temas
0-19 yaş
>19 yaş
Ev içi temas
Rasgele temas
Kronik HBV ile temas
Yakın ve ev içi temas
0-19 yaş
>19 yaş
Rasgele temas
İmmun supresse veya
hemodiyaliz hastası
HBIG
Doz
Takvim
(μL)
5
5
10
10
0,1,6
0,1-2,6-18
0.5
Ø
5
10
0,1,6
Ø
5
10
Ø
Ø
10
20
Ø
Ø
Temas,1,6
Temas,1,6
Ø
Ø
0.06/kg
0.06/kg
Ø
Ø
5
10
Ø
10
20
Ø
Temas,1,6
Temas,1,6
Ø
Ø
Ø
40
40
Temas,1,6
Ø
Doğumdan
12 sa.
içinde
Temasta
Temasta

Aşı sonrası rutin seroloji kontrolü önerilmiyor.

Kronik hepatit Blilerin hepsi HAV için
aşılanmalı

Kronik HBV’lilere öneri ver: ev içi temas ve
cinsel ilişki ile bulaşıcı
Hepatitis C
Hepatitis C




HCV tek sarmallı RNA virusu
Flaviviruslardan
Belirgin genetik heterojenitesi var.
Amerika’da prevalans %1.8



Bulaş








12 yaş altında %0.2
12-19 yaş %0.4
Asıl bulaş yolu enfekte kan ürünleri
Hemofili, IV ilaç kullananlarda en yüksek enfeksiyon oranı (%60-90) var
(özellikle 1987 öncesi)
Hemodiyaliz hastaları (%10-20)
Yüksek riskli seksüel davranışı olan bireyler (%1-10)
Sağlık çalışanları
Monogamik çiftlerde seksüel bulaş sık değil (%1.5)
Aile içi geçiş çok nadir ama görülebilir.
Herhangi bir riski olmayan bireylerde HCV oranı %0.5. Çoğunda
odak ?
Amerika’da gebelerde HCV %1-2. Perinatal geçiş %5
(%0-25)



Anne sütünde anti-HCV ve HCV RNA varlığı
gösterilmiş. Ancak emzirme ile mama ile besleme
arasında bebeklere bulaşta fark gösterilememiş.
Riskleri anlat ! Karar annenin.





HIV+ anneden HCV bulaş riski daha yüksek
Viral yük ve HCV genotipi bulaş riskinde önemli
Bebek %5 enfekte olur.
Anneden geçen anti-HCV bebekte ne kadar süre + kalıyor ?
~12 ay
Bebeğe 12 ay süreyle anti-HCV bakmak gereksiz. Ancak HCV
RNA ilk 1-2 ay içinde bakılabilir.
İnkubasyon süresi ort. 6-7 hafta (2 hafta-6 ay)
Semptomatolojisi ile HAV ve HBV’den
ayrılmaz. Sarılık %25 vakada görülür.
 Akut hastalık hafif geçirilir, çocuklarda
asemptomatiktir. KcFT bozukluğu HBV’den
daha hafiftir.
 Çocuklarda kronik enfeksiyon
asemptomatiktir. %85 vakada kronik
hepatit gelişir.
 %10-20 siroza ilerler.
 Primer HCC gelişebilir.
 Karaciğer transplantasyon


Tanısal testler:

Anti HCV (Ig G)
 Temastan
15 gün sonra veyahepatit başladıktan 56 hafta içinde %80 vakada + olur.

HCV RNA
 Temastan
1-2 hafta sonra serumda + olur. Hatta
transaminazlar normal ve anti-HCV oluşmadan +
olur.

Tedavi (kronik)
İnterferon,3 MU/m2-1 yıl (kalıcı yanıt %15-30)
ya da interferon 3 MU/m2+ribavirin-15
mg/kg/g-1 yıl (kalıcı yanıt %41.7)
 Genotip 1’de tedaviye yanıt en kötü

HCV enfeksiyonu olan hastaları mutlaka
HBV ve HAV için aşıla.
 Hepatotoksik ilaçlar ve alkolden uzak
durulmalı.
 Komplikasyonları:

Siroz
 Primer HCC


İmmun profilaksi önerilmiyor

Kimlerde HCV arayalım ?
IV ilaç kullananlar
 1992’den önce kan nakli yapılanlar
 1992’den önce solid organ transplantasyonu
olanlar
 Hemodiyaliz hastaları
 1987’den önce pıhtılaşma faktörü kullananlar
 Persistan ALT yüksekliği olanlar

Gebeleri rutin taramaya gerek yok.
 Evlat edinilen çocuklarda rutin tarama

Hepatitis D
Hepatitis D
RNA virusu
 Sadece akut ya da kronik HBV
enfeksiyonu varsa hastalık yapabilir.
 Klinik önemi:
Hafif ya da kronik HBV enfeksiyonunu
fulminan ya da hızlı ilerleyen hastalığa
çevirmesi
 Koenfeksiyon: HBV ile HDV aynı anda
 Superenfeksiyon: Kronik HBV üzerine
HDV enf. Eklenir.

Hepatitis D
HD Ag
HBs Ag ile sarılır.
 RNA genomu
 Bulaşı HBV gibi
 Prenatal geçişi sık değil.
 Aile içi geçiş HBs Ag taşıyıcısı varsa
mümkün.
 HDV, HBV’nin tersine Uzak Doğu’da nadir.
Güney İtalya, Doğu Avrupa, Güney
Amerika, Afrika ve Orta Doğu’da sık.

Hepatitis D

İnkubasyon süresi:
Süperenfeksiyonda: 2-8 hafta
 Koenfeksiyonda: HBV gibi

Tanı testleri: Anti HDV Ig M
HDV Ag
HDV RNA
 Tedavi:
 HBV aşılaması HDV için de koruyucu

Hepatitis E
epatitis E
HAV gibi

Fekal-oral bulaş, kontamine su
RNA virusu
Erişkinlerde, çocuklardan daha sık görülür.
Gebelerde fatal seyreder.
Asya, Afrika, Meksika’da sporadik vakalar
Kronik enfeksiyonu yoktur.
Tanısal testler:

Anti HEV Ig M: akut enfeksiyon
epatitis E
HEV tanısı için:
Sarılık veya ALT’de en az 2.5 kat artış
 Anti HAV IgM –
 Anti HBc IgM –
 Anti HCV –

Tedavisi destekleyici
Korunmada hijyene dikkat
Pasif immunprofilaksi etkin değil.
Hepatitis G
epatitis G
Kan donörlerinde sıklığı %1.5. HBV ve HCV enfeksiyonu
olanlarda HGV oranı %10-20.
Bulaş yolu: transfüzyon, organ transplantasyonu, IV ilaç
kullanımı, hemodiyaliz, homoseksüel-biseksüel ilişki ile
Nadiren hepatik inflamasyon yapar.
Kronik enfeksiyon yapabilir. Fulminan seyretmez.
Çoğu vaka asemptomatik seyreder.
HGV RNA+ iken ALT genellikle normaldir.
Karaciğer bu virus için replikasyon yeri değildir.
HBV ve HCV’ye HGV koenfeksiyonu hastalığı
ağırlaştırmaz.
Tedaviye gerek yok, aşısı yok.