Ahmet Yurdakul

ERKEN AKCİĞER KANSERİNİN
TANISINDA KULLANILAN
BRONKOSKOPİK YÖNTEMLER
DOÇ. DR.
AHMET SELİM YURDAKUL
[email protected]
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI A.D.
Evrelendirme
TNM alt grupları (1997 versiyonu)
EVRE 0
:
Tis N0 M0
EVRE IIIA :
T1-3 N2 M0
T3 N1 M0
EVRE IA :
EVRE IB :
T1 N0 M0
T2 N0 M0
EVRE IIIB :
T4 N M0
T N3 M0
EVRE IV :
T N M1
EVRE IIA : T1 N1 M0
EVRE IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
KHDAK’nde 5 yılllık sağkalım
oranları
Evre
TNM
5-yıl sağkalım (%)
IA
T1N0M0
61
IB
T2N0M0
38
IIA
T1N1M0
34
IIB
T2N1M0 or T3N0M0
24
IIIA
T1-3N2M0 orT3N1M0
13
IIIB
T4NanyM0 or TanyN3M0
5
TanyNanyM1
1
IV
Mountain 1997
“Pattern of lung cancer in Turkey” study
Turkish Thoracic Society,
Lung and Pleural Malignancies Study Group
Respiration 2002; 69: 207-210
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri
Evre I
Evre II
Evre IIIA
Evre IIIB
Evre IV
5.6%
7.7%
14.2%
32.1%
40.4%
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Sınırlı Hastalık
Yaygın Hastalık
37.9%
62.1%
Bronkoskopik yöntemler
Erken akciğer kanseri ???
• Periferik tümörler (Adenocarcinoma,
bronkioloalveolar karsinoma)
• Santral skuamöz hücreli tümörler
Akciğer kanserinin patogenezi
Erken
Normal Epithelium
Intermediate
Hyperplasia
Dysplasia
3p LOH/Small Telomeric Deletions
Geç
CIS
Invasive Carcinoma
3p LOH/Contiguous Deletions~ 80%
Microsatellite Alterations
~ 50%
9p21 LOH
~ 70%
Telomerase Dysregulation
Telomerase Upregulation
MYC Over-expression
~ 60%
8p21-23 LOH
Courtesy Adi Gazdar UT Southwestern
~ 80%
~ 80%
Loss of Fhit immunostaining
~ 80%
p53 LOH
Aneuploidy
~ 70%
~ 70%
~ 80%
Methylation
~ 100%
TP53 Mutations
5q21 APC-MCC LOH
~ 30%
K-ras Mutation
Invasion
~ 20%
~ 90%
Akciğer Kanseri
Küçük hücreli
karsinom
Skuamöz hücreli
karsinom
Adenokarsinom
Büyük hücreli
karsinom
AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK
TİPLERE GÖRE DAĞILIMI
HÜCRE TİPİ
ORAN (%)
Dünya
•
•
•
•
•
Küçük Hücreli
Yassı Hücreli
Adenokanser
Büyük Hücreli
Diğer
19
39
27
10
8
Türkiye
20
45
20
2
12
Premalign lezyon (Adenokarsinom)
AAH
( Atipik
Adenomatöz
Hiperplazi )
BAC
(BronkioloAlveolar
Karsinoma )
İnvaziv
adenokarsinoma
Skuamöz Hücreli Karsinomun oluşumu
1. Reaktif değişiklikler
Normal
epitel
Basal hücreli
hiperplazi
Skuamöz
metaplazi
Skuamöz Hücreli Karsinomun oluşumu
1. Premalign lezyon
Displazi
Karsinoma
İn situ
İnvaziv
karsinoma
Metaplazi
Dysplazi
(hafif,orta, ciddi)
Hiperplazi
Yüksek derecede preinvaziv :
Ciddi Displazi + CIS
Mikroinvaziv :
kartilajın ilerisinde
İnvazyon yok
Erken evre kanser :
CIS ya da mikroinvaziv
Normal epithel
Karsinoma
in situ (CIS)
Invaziv skuamöz
hücreli karsinoma
Vincent Ninane, Saint-Pierre Hospital and Institut Jules Bordet, Brussels
Erken evre
Epithelium
Basement
membrane
CIS
µINV INV
......................................................
Subepithelial
layer
Muscular
layer
Extra-muscular
layer
Cartilaginous
layer
Adventitia
CIS : carcinoma in situ; µINV : micro-invasive squamous cell carcinoma; INV : invasive
squamous cell carcinoma
SİGARA İÇİMİ VE AKCİĞER KANSERİ
NORMAL DOKU
HİPERPLAZİ / METAPLAZİ
DİSPLAZİ
İN-SİTU KARSİNOM
İNVAZİF KANSER
Erken tanı için tarama
Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları
Çalışma
Olgu
Testler
Rezektabilite
Yaşam
Mortalite
Mayo Lung Project
10933
Erkek
PA grafi + BS,
4 ayda bir vs
Yıllık grafi +
BS
Artma
Artma
Etki yok
Johns Hopkins
10000
Erkek
PA yıllık grafi
+ 4 ayda bir
BS vs Yıllık
grafi
Artma
Artma
Etki yok
Memorial Sloan Kettering
Cancer Center
10000
Erkek
PA yıllık grafi
+ 4 ayda bir
BS vs Yıllık
grafi
Artma
Artma
Etki yok
Çekoslavakya
6364
Erkek
PA yıllık grafi
+ 6 ayda bir
BS (3 yıl) vs 1
ve 3. yılda
grafi
Artma
Artma
Etki yok
Erken tanı için tarama
• Erken tanı için tarama önerilmez
– X-Ray
– Balgam sitolojisi
– Düşük doz
spiral toraks BT:
Yararı olmadığı
kanıtlandı
Önerilmesi için
yeterli data yok
SANTRAL AKCİĞER KANSERİ &
BRONKOSKOPİ
BRONKOSKOPİK YÖNTEMLER
• Rijit Bronkoskopi
• Fiberoptik bronkoskopi, Ultra-thin bronkoskoplar
• Sanal Bronkoskopi(VB)
• Endoskopik Ultrasonografi (EUS)
• Bronkoskopik Ultrasonografi (EBUS)
• Floresan Bronkoskopi
• High Magnification-NBI bronkoskoplar
• Optical Coherence Tomography (OCT)
• Confocal Microendoscopy – (moving from image
directed biopsies to “In-vivo biopsy”)
Otofloresan Bronkoskopi
• Bronş dokusunun doğal floresanından yararlanma esasına
dayanır.
• Dokular uygun bir dalga boyunda ışığa maruz kaldığında
floresan özellik gösterirler.
• Otofloresanın %5’den azı epitelden kaynaklanır.
Submukozal tabakanın otofloresanı daha kuvvetlidir.
• Submukozal tabakadaki floresan maddeler uyarıcı bir ışığa
maruz bırakılınca otofloresan yayarlar.
Qu et al. Optical Engineering 1995
Otofloresan bronkoskopi
Normal Epithel
Ciddi Dizplazi
Karsinoma-in-situ
Otofloresan sistemleri
•
•
•
•
•
LIFE sistem
Pentax-SAFE 1000
Storz D-light sistem
EFI-Wolf sistem
SMI sistem
Orta derecede displazi
Beyaz ışık
bronkoskopi
Otofloresan
bronkoskopi
Biyopsi sonrası
Otofloresan
bronkoskopi
Beyaz ışık
bronkoskopi
LB3
LB45
Otofloresan Bronkoskopi Görünümleri
Sol üst lob: İnvaziv kanser
Otofloresan Bronkoskopi Görünümleri
Chest 2007 supplement
Summary of WL Vs AFB (LIFE-Lung)
studies ACCP Evidence Based CPG
Chest 2007;132
Otofloresan ile ilgili tavsiyeler
1.
Radyolojik olarak anormallik tespit edilemeyen fakat balgam
sitolojisinde ciddi dizplazi, CIS yada karsinom tespit edilen kişilerde
WB bronkoskopi yapılmalı, AF bronkoskopi mevcut ise
kullanılmalıdır.
Grade of recommendation, 1B
2. Karsinoma in-situ’nun tedavisinde küratif endobronşiyal tedavi
düşünülen hastalarda AF bronkoskopinin tedavide rehber amacıyla
kullanılması düşünülebilir.
Grade of recommendation, 2C
3.
Santral havayollarında CIS yada ciddi dizplazi bulunan hastalar 3-6
aylık periyodlarda standart WL bronkoskopik inceleme ile takip
edilmeli, bu dönemlerde AF bronkoskopi mevcut ise
kullanılmalıdır.
Grade of recommendation, 2C
Otofloresan ile ilgili tartışmalar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sadece skuamöz hücreli karsinomda
“Doğal gidişat” belirsiz
Altın standart ?
Mortalitede azalma?
Maliyet-yarar?
Tarama çalışmalardaki oranlar ?
Müköz gland hiperplazilerinde, akut pürülan
bronşitte, hemorajinin varlığında yanlış pozitif
sonuçlar elde edilebilmekte
Spesifitesinin düşük olması ve gereksiz
biyopsiler?
Patolojik teşhislerde kesinliğin olmaması
Mehta AC et al., J Bronchol 2003
BRONKOSKOPİK TANIDA YENİ
YAKLAŞIMLAR
BRONKOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ
(EBUS)
• Bronşa ait, bronş ile ilişkisi olan ve ekstra bronşiyal
yapıları görüntüleyen basit ve noninvazif bir
yöntemdir.
• Transducer içeren kateterin ucu bronkoskopun distal
ucundan çıkarılarak yapılan bir işlemdir.
• Henüz rutin değil.
Endobronchial Ultrasound
Miyasu et al . Am J Respir Crit Care Med 2002;165:832
Otofloresan
Bronkoskopi
Görünümleri
Tumor was located inside 3rd layer
(inner surface of cartilage).
Bronchial
cartilage
tumor
Yüksek Magnifikasyon Bronkoskopi
Sideview
Yüksek Mag. Bronkoskopi (HMB)
• Konvansiyonel birinci jenerasyon FOB (FiberOptik-Bronkoskopi) : 5 – 10 X
• Konvansiyonel Videobronkoskopi (VB): 25–30 X
• Yüksek Mag. Videobronkoskopi (HMB) ≈ 4X VB
= 100 – 110 X
Video image (far sight)
Video image (near sight)
Fiberscope image
Magnified video image
Improved Resolution: Distinction in Details
Video görüntülerin karşılaştırılması
Video Bronkoskopi
Yüksek mag. video bronkoskopi
Bronşiyal displazilerde subepitelyal vasküler
paternlerin belirlenmesinde etkinlik
Akciğer kanseri için yüksek riskli kişiler
Yapılacak bronkoskopik incelemeler
• 1) Konvansiyonel beyaz ışık videobronkoskopi;
• 2) Otofloresan (AF) bronkoskopi
• 3) Yüksek-mag. videobronkoskopi (HMVB)
Shibuya K et al. Thorax 2002; 57:902-907
Anjiogenik skuamöz displazi (ASD)
• ASD, metaplastik ve displaztik alanlar içine uzanım
gösteren ve birbirlerine yakın vaziyette sıralanan kapiller
kan damarlarının oluşumu ile karakterize bir yapıdır.
• Bronşiyal epitelden kaynaklanan skuamöz hücreli
karsinomun prekürsör lezyonu olabilecek bir antite olarak
kabul edilir.
Keith RL, Miller YE, Franklin WA Clin Cancer Res 2000; 6:1616-1625
Figure 8 Comparison between vessels observed as scattered red dots using high
magnification bronchovideoscopy and capillary sized blood vessels projecting
into dysplastic epithelium microscopically (angiogenic squamous dysplasia).
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
Shibuya, K et al. Thorax 2002;57:902-907
Anjiogenik skuamöz displazi
Keith RL, Miller YE et al Franklin Wilbur Clin Cancer Res 200; 6:1016
Anjiogenik skuamöz displazi
(Skuamöz hücreli karsinomun prekürsör lezyonu)
H.&E.
CD31-vascular marker
Franklin W et al 2000
Figure 2 High magnification bronchovideoscopy of bronchial mucosa. The high
magnification bronchovideoscope enabled the microvascular networks in the bronchial
mucosa to be seen. Typical comparative bronchoscopic findings between sites of
(A) normal and (B) abnormal fluorescence are shown. (A) Site of normal fluorescence
with few subepithelial microvessels. (B) Site of abnormal fluorescence showing
microvessels of various grades. Using this method it is possible to discern different
patterns of microvessel distribution such as low numbers of subepithelial microvessels
and complex vascular networks.
Shibuya, K et al. Thorax 2002;57:902-907
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
Narrow Band Imaging
Narrow
High
Band
Resolution Imaging
-Konvansiyonel RGB filtreleri:
B:400-500, G: 500-600, R:600-700
-NBF (Dar Band Filtreler):
B1:400-430, B2:420-470, G:560-590
nm.
NBI-B1 (400-430 nm mavi
filtre):
Bronşiyal
dokulardaki
ana
kromofor olan hemoglobin için
maksimal absortif etki gösteren
dalga boyu (415 nm) içinde yer alır
ve böylece kan damarlarının yapısını
detaylı olarak inceleme imkanı
sağlanır.
Shibuya K, Fujisawa T et al.Thorax 2003;58:
989–995
Narrow Band Imaging
Broad band filters
Narrow band filters
Narrow Band Imaging
Geniş band filtreler ışığın derinlemesine
geçişine neden olur
Dar band filtreler ışığın yüzeye yakın yere
penetrasyonu ile sınırlar.
Narrow Band Imaging
Işık penetrasyon
derinliği
Narrow Band Imaging (NBI)
415nm
465nm
540nm
NBI
Conventional
Narrow band imaging ve beyaz ışıkta
yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları
Courtesy Dr. Shibuya
Narrow band imaging ve beyaz ışıkta
yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları
Ödemli mukoza
Punktat damarlanma
(punctate vasculature)
Skuamöz displazi
Narrow band imaging ve beyaz ışıkta
yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları
Courtesy Dr. Shibuya
Karsinoma in-situ
Narrow band imaging ve beyaz ışıkta
yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları
Courtesy Dr. Shibuya
Skuamöz hücreli karsinom
NBI
BF-Q180 AC White light
Chronic Inflammation
Moderate Dysplasia
Miniaturization of Video “chips” CCD
Limitations of Applying High Resolution
Endoscopy to the Pulmonary Tree
• Endoscope Size: size of the CCD
• Currently the highest resolution chips
available only in Gastroscopes and
Colonoscopes: smallest diameter 9mm
Hi-Resolution/ Hi-Definition Endoscopy
Video BF-Q180
HD Scope GIF-H180
Fujinon High-Resolution 490 series colonoscopes
Transverse Colon
Polyp
Courtesy Dr. Klaus Mönkemüller, Madgeburg, Germany
In-Vivo biopsy / In-situ
histology Virtual Histology
• Optical Coherence Tomography (OCT)
• In-vivo Confocal (Fluorescence) Microendoscopy
Optical Coherence Tomography (OCT)
• Yüksek rezolusyonlu, infra-red görüntü tekniği:
Non-invaziv ve non-kontakt bir görüntü
yöntemidir.
• Ses dalgalarını kullanan ultrasonografinin aksine,
OCT yönteminde basit bir optik fiber yoluyla
görüntülenmek istenilen alana infra-red (IR) ışık
dalgaları gönderilir. Bu ışık incelenen doku
içindeki yapıların tabakalarının iç yapısını
yansıtır.
OCT
• Endobronşiyal duvar yapısının şeklini ortaya
koymak için gerekli yüksek rezolusyona (1020μm, EUS’dan 10 kat daha fazla) ve doku
penetrasyon derinliğine (2-3 mm derinlik) sahip
bir yöntemdir.
• Havayollarının yapısal anatomik tabakalarının
içeriğini
ortaya
koyarak
morfolojik
değişiklikleri saptayan bir yöntemdir.
• Epitel, subepitelyal tabaka ve kartilaj
tanımlanabilmektedir.
• Histolojik
yapıya
yakın
bilgiler
sağlanabilmektedir.
“In-Vivo Optical Biopsy”
System Components: Optical Coherence
Tomography (OCT) probe
Courtesy Pentax Corp
OCT Images of Normal Bronchus
(conducting airways to periphery)
Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N AJRCCM 2002 165:832
Bronchial Tumor
EBUS
OCT
OCT
0.75 mm
0.75 mm C
L
L
SubM
MM
ME
SubM ME
M
MM
CFM (Confocal flourescence mikroendoskopi),
Micro Confocal Scanning Microscope
•
Optical Fiber
•
Pin Hole
•
Focal Point
Tissue
Scanning Mirror
•
Hücresel
düzeyde
dokuların
mikroyapılarını ortaya koyan, aynı
zamanda da mukozal tabakadaki
vasküler
ağı
görüntüleyen
endoskopik bir yöntemdir.
Bu endoskopik yöntem görüntüleri
1000
kat
daha
fazla
gösterebilmektedir.
Alınan endoskopik görüntüler
histopatolojik
olarak
biyopsi
sonuçları
ile
benzerlik
göstermektedir.
Ancak bu işlemi uygulamadan
önce hastalara çeşitli floresan
maddeler uygulanmaktadır.
• CFM (Confocal flourescence
mikroendoskopi), konvansiyonel
video
endoskopların
ucuna
confocal
laser
mikroskop
takılarak oluşturulmuştur.
• Beyaz ışık endoskopi ve
confocal mikroskopi eş zamanlı
çalışmaktadır.
• Kolonoskoplar için prototipleri mevcuttur.
• İlk çalışmalarda şaşırtıcı sonuçlar alınmıştır.
• Erken GİS tümör tanısında; duyarlılığı %97, özgüllüğ %99
Kiesslich et al., Gastroenterology, 2004
Sınırlamalar
• Floresan madde ihtiyacı
• Sekresyonların görüntü kalitesini bozması
• Oryantasyon güçlüğü
Normal
Normal mucosa
mucosa
carcinoma
carcinoma
Data courtesy of Dr. Inoue, Tokyo
ERKEN AKCİĞER KANSERİ TANISI
• Otofloresan
bronkoskopi,
Yüksek
magnifikasyon ve NBI bronkoskoplar, EBUS
ve düşük doz BT vb.
• Erken
akciğer
tartışmalıdır.
kanserindeki
Endikasyonları
sınırlamaları tartışmalıdır.
• Her gün yeni teknikler gelişmektedir.
rolleri
ve
Çalışmadan, öğrenmeden, yorulmadan
rahat yaşamanın yollarını aramayı
alışkanlık haline getirmiş milletler,
evvele haysiyetlerini,
sonra hürriyetlerini
ve daha sonra da
istikballerini kaybetmeye mahkumdurlar.
M. Kemal ATATÜRK