KUSMA, DİYARE VE KABIZLIK Kusma, Diyare ve Kabızlık Kusma

Kusma, Diyare ve Kabızlık
KUSMA, DİYARE VE
KABIZLIK
• Kusma, diyare ve kabızlık acil servise başvuru nedenleri
arasında en yaygın olanlarıdır.
• Kusma, diyare ve kabızlık tipik olarak gastrointestinal
bozukluklara bağlı olmasına rağmen, sistemik nedenleri de
akılda tutmak gerekmektedir.
• Gelen hastaların değerlendirilmesinde en önemli ve zor adım
doğru anamnez almaktır.
• Doğru anamnez tanı ve tedaviyi kolaylaştırır.
• Doğru alınmış anamnezden sonra şikayetlerin semptomatik
sağaltım gerektiren benign bir durum mu yoksa cerrahi
girişim gerektiren acil bir durum mu olduğuna karar
verilmelidir.
A.Ü.T.F. Acil Tıp A.D.
Dr. Savaş Arslan
23.03.2010
Kusma
Kusma
Patofizyoloji
• Kusma, medullar lateral retiküler formasyon içerisinde NTS
(nukleustraktussolitari) yanında bilateral yarleşmiş kusma
merkezinin uyarılması sonucunda ortaya çıkan GIS, SSS ve
vestibuler sistemi ilgilendiren kompleks bir semptomdur.
Korteks
Organların vagal ve sempatik
afferentlerinden
İntrakranial basınç değişikliklerini
algılayan orta beyin reseptörlerinden
CTZ
• Kusma için 3 aşama mevcuttur :
* Bulantı (taşikardi ve hipersalivasyonun eşlik ettiği hızla kusmaya
neden olan subjektif bir duygudur.)
GIS
* Öğürme (pilor kasılması ve fundus relaksasyonu [Visseral sinirler]
varlığında olur ve mide içeriğini kardiaya doğru hareketlendirir.)
* Kusma (güçlü abdominal kasılmayla [Frenik ve Spinal sinirler] olur
ve gastrik içeriği dışarı atar.)
Uyarı
Uyarı
İlaç/
metabolik
Hareket/
Pozisyon
Bölge
Chemoreceptor
trigger zone
5HT
Visseral
Abdominal
organs
↑ KİBAS
Cortex
M
H1
D2
M
H1
Kusma
merkezi
5HT
H1
DD2 Dopamine 5HT
5HT Serotonin H
H11 Histamine
2
Hareket ve posizyonu
saptayan labirintten
Vestibular
Etyoloji
5HT
Vestibular
Kemoreseptör
trigger zon (CTZ)
BULANTI
MERKEZİ
Reseptö
Reseptör
D2
Yüksek SSS yapılarından
(Limbik sistem)
Efektör organ
M
M Muscarinic
GiS
* Obstruksiyon ( tm, striktür, herni, volvulus, intussepsiyon, yabancı cisim,
beozoar, dıştan bası, fekal impaktasyon )
* Dismotilite ( Akalazya, skleroderma, gastroparezis, GÖR,
postvagotomi,DM, Ogilvie send. )
* İnflamasyon ( Özefajit, gastrit, PÜ, biliyer kolik, kolesistit, pankreatit,
hepatit, inflamatuar barsak hst, divertikülit Apendisit )
* Aort anevrizması veya rüptürü
* Glukagoma
* Testis ve over torsiyonu
* İlaç yan etkileri ( naloksan, opioid, eritromisin,kemoterapi, ipeka)
* Gebelik ( ektopik, uterin, molar )
* Preeklampsi (üçüncü trimester)
* Hiperemezis gravidarum (ilk trimester)
1
Etyoloji
Nörolojik
* Otonomik nöropati, Vestibuler rahatsızlıklar (7. sinir),
Migren, Hipertansif ensefalopati,Hidrosefali, Kafa içi basınç
artışı
Endokrin ve metabolik
Etyoloji
Çevresel
* Besin zehirlenmeleri, Böcek ısırmaları, Yüksek irtifa hastalığı, Akut
radyasyon sendromu
Renal
* Obstruktif üropati, Renal kolik
Enfeksiyonlar
* Enfektif gastroenteritis, Piyelonefrit, Pnömoni, PID, Menenjit, Hepatit
* Adrenal yetmezlik, Tirotoksikoz, Diabetik ketoasidoz, Alkolik
ketoasidoz, Reye sendromu, Üremi
Tümör
Toksikoloji
Travma
* Asetaminofen, Ağır metaller (arsenik, demir, lityum, civa),
Alkol ve nikotin, Klorinat hidrokarbon insektisitler, Organofosfat
veya karbamat, Digoksin, Salisilat, İzoniasid, Teofilin veya
kafein, Mantarlar
Supratentoriyal
Klinik
• Kusma çoğu zaman tek başına değildir.Kusmaya eşlik
eden semptomlar iyi belirlenmelidir.
• Ateş ; enfeksiyon, enflamasyon, salisilat
zehirlenmelerini düşündürür.
• Karın ağrısı ; pankreatit, kolesistit, peptik ülser,
apandisit ve PID düşündürür.
• Sırt ağrısı ; aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü,
pyelonefrit ve renal veya biliyer kolik düşündürür.
• Baş ağrısı ; kafa içi veya göz içi basınç artışını
düşündürür.
• Göğüs ve epigastrik ağrı ; miyokard iskemisini
düşündürür.
* gastrinoma
* Obstruksiyon (duodenal hematom), Dismotilite (lomber kompresyon
fraktürüne sekonder ileus), İnflamasyon (pankreatit), İskemi, MI, Mezenterik
iskemi
* Bulimia
Klinik
• Kadınlarda obstetrik ve jinekolojik nedenler her zaman
akılda olmalıdır.
• Gebede epigastrik ağrı, kusma ve hipertansiyon ;
preeklampsiyi düşündürür.
• Eşlik eden başka bir hastalığın olup olmadığı da
önemlidir.
– Diabetik bir hastada kusma ketoasidoz belirtisi
olabilir.
– Periferik vasküler hastalıkla birlikte kusma
mezenterik iskemiyi gösterebilir.
– Çok sayıda batın operasyonu varsa kusma brit ileus
nedeniyle olur.
2
Klinik
• Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır.
• İntestinal ve nonintestinal zehirlenmelerde ilk
belirti sık sık kusmadır.
• GIS toksisitesi yapan ilaç alımı var mı?
– Lityum
– Digoksin
– Teofilin
• Sosyal hikaye sorgulanmalıdır.
– Mantar alımında Amanita zehirlenmesi
Tanısal yaklaşım
™ANAMNEZ
™FİZİK MUAYENE
™LABORATUVAR TESTLERİ
™RADYOLOJİ
™ÖZEL İNCELEMELER
Anamnez :
Kusma ile yemek alımı arası zamansal ilişki :
™aç ;
™Gebelik, alkolizm, üremi, sinüzit, KOAH ve KİBAS
artışında olur.
™ yemeklerden hemen sonra ;
™özellikle özafagusa ait bir hastalığı
düşündürür.(Özafagus ca. , akalazya, zenker divertikülü)
™ geç;
™yemeklerden en az 1 saat sonra olan kusmalar geç
olarak nitelendirilir.
™Mide çıkış obstruksiyonu,
™mide boşalmasında gecikme
™(DM) gibi durumları aklımıza getirir.
Anamnez :
Kusma materyalinin karakteri:
‰ KOKU;
ƒ keskin kokulu kusmuk ;
ƒ HCL asit sekresyonunu düşündürür (ZES, Peptik ülser, gastrik outlet
obstruksiyonunu düşündürür)
ƒ fekaloid koku ;
ƒ intestinal obstruksiyonda, gastrokolik fistülde görülür.
ƒ çürük kokusu ;
ƒ gastrik retansiyonda bakteriel aşırı çoğalmada,
ƒ mide karsinomunda hızlı büyümeye bağlı nekrozda görülür.
İÇERİK;
• Öncelikle kusma tanımlanmalıdır.
Kanlı mı? Safralı mı?
• Hematemez; Gastrit, peptik ülser, gastrik ve özefageal tümörler, Mallory-Weiss
yırtıklarında görülür.
• Kahve telvesi şeklinde veya kanlı kusmuk üst GIS kanamasını düşündürür.
• Safrasız kusma, mide çıkış yolu obstruksiyonlarında olur.
• Safralı kusma, tekrarlayan kusmalarda olur ve pilorun açık olduğunu gösterir.
• yiyecek partikülleri gastrik retansiyonu gösterir.
Fizik Muayene :
• İlk ABC’ ye bakılır.
• Hastanın hidrasyonu değerlendirilir. Ağır sıvı kayıplarında
hızlı müdahale yapılmalıdır.
• Karında duyarlılık, peritoneal bulgular, herniler, kitleler ve
obstruksiyon veya torsiyon varlığına bakılmalıdır.
• Pnömonide, akciğer konsalidasyon bulguları
• Addison’da ciltte hiperpigmenyasyon
• Bulimiada elin dorsal yüzünde skarlar
• Crohn’da anal fistüller
• Fekal impaktasyonda ele sert dışkı gelmesi
• Nörolojik anormallikler; papil ödem ,bilinç değişikliği baş
ağrısı
• Pyelonefritlerde kostovertebral açı hassasiyeti tespit
edilebilir.
Laboratuar :
• Tam kan tetkiki
• Biyokimyasal tarama
(BFT,KCFT,Elektrolitler,lipaz,amilaz,B-hCG,kan alkol
düzeyi)
•
•
•
•
İdrar tetkiki
Arteriel kan gazı
EKG
Gaita kültürü, gaitada parazit
3
Radyolojik Tetkikler :
•
•
•
•
•
•
Ayakta direk batın grafisi
Akciğer grafisi
Ba’ lu grafiler
Endoskopik girişimler
Abdominal USG
CT
Tedavi
• İlk müdahale nedene bakılmaksızın ABC ’ dir.
• Temel şikayeti kusma olan hastaların hepsi acil
servisten tanı konularak tedavi edilemez.
• Bu hastalar semptomatik olarak tedavi edilmeli
izlenmelidir.
• Daha az akut durumda nedene yönelik tedavi
planlanmalıdır.
• Ağır dehiratasyonda hızlı agresif sıvı tedavisine
başlanmalıdır. İki adet geniş damar yolu açılarak
kristalloid sıvı verilmelidir.
• Aktif kanaması olan hafif veya orta derecede dehidrate
hastalara IV sıvı ve antiemetik verilebilir.
Özel Tetkikler :
™ Primer klinik bulgulara göre isteyeceğimiz
tetkiklerdir
™Amenoreli bir kadında bulantı kusma görülür
ise gebelik testini yapmak gerekir.
™Tirotoksikoz için TFT
™CNS hastalığı için kafa grafileri ve kranial CT
™Gastrik aspirasyon
Tedavi
™ Primer hastalığın tedavisi esastır.
™ Sıvı replasmanı SF ile IV bolus
500 mL erişkin , 10 - 20 mL/kg çocuk
• Hayatı tehdit eden nedenlerle kusan hastalar hastaneye
yatırılmalıdır.
- Örneğin kusan ağır dehidrate hastalar.
• Tanısı kesinleşmemiş, ancak hekimin hayatı tehdit edici bir
nedeni olmadığını düşündüğü kusma vakaları, diyette bol sıvı
alması tavsiye edilerek taburcu edilebilir.
• Dehidratasyonu olup, oral alımı tolere edemeyen hastalar
taburcu edilmemelidir.
Diyare
Tanı
klık/hacimde artış
artış,,
Tanım: Sıklı
yoğ
yoğunluğ
unluğunda azalma.
Dışk
ışkının gü
günde >200 gr olması
olması.
• AS başvurularının %5’i oluşturur.
• Sonbahar-kış aylarında artar.
• %85 enfeksiyöz
%60 viral + %20 bakteriyel + %5 parazitik
• Spesifik ajan nadiren AS’de tespit edilir.
• Viral gastroenterit tanısı diğer nedenler göz önünde
bulundurularak konulmalı.
4
Maliyet
Morbidite
Mortalite
Diyare
Diyare
• Mortalite/Morbidite Riski Olan Gruplar
GİS’e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi :
•
•
•
•
•
Giren sıvılar
Uç yaşlar.
Hastane / ab kaynaklı diyare.
Altta yatan ciddi hastalık.
Bazı invaziv organizmalar.
İmmün yetmezlik. [HIV (+) hastalar]
İshal
Akut
≤14 gün
Kronik
>14 gün
İnfeksiyon
Diğer
Emilen
Çıkan
İçilen su
2
Alt İnce Barsak
8
Tükrük
1
Kolon
1.9
Mide özsuyu
2
Pankreas özsuyu
2
Safra
1
Üst İB sekresyonu
2
Toplam
10
9.9
Dışkı 0.1
0.1
“Dışkının su içeriği 0.3 litreyi geçerse hemen daima ishal meydana gelir.”
Diyare
• Enfeksiyoz Olmayan Diyare Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
* Toksinler:
İlaçlar(antiasit,kolşisin,Li,laksatif,ab,NSAİ,antiHT).
Diyet maddeleri (sorbitol, xylitol..).
Deniz ürünleri.
Bitkisel toksinler.
Diğer (Allerjik reaksiyonlar,CO, etanol..).
* GIS patolojisi:
Apandisit, obstrüksiyon, divertiküler hastalık, fekaloid, GIS kanaması, ca,
iskemik barsak..
* Endokrin ve sistemik:
Hipersekresyon (karsinoid, hipertiroid..).
Endokrin (adrenal yetmezlik, diyabetik enteropati).
* Sistemik hastalık/ diğer:
Alkolizm, ektopik gebelik, PID,pnömoni..
Diyare
• Enfeksiyöz Diyare Nedenleri ve Klinik Özellikler
İnce bağırsak tipi ishal
Miktarca bol ve sulu
Sıklıkça az (3-4 kez/gün)
Kalın barsak tipi ishal
Miktarca az
Sıklıkça çok (10-20 kez/gün)
5
Diyare
Diyare
İnce Barsak Tipi
Kalın Barsak Tipi
Virüsler
Shigella spp.
Clostridium difficile
Campylobacter jejuni
Salmonella spp.
Enterohemorajik E.coli (EHEC)
Enteroinvazif E.coli (EIEC)
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica
Bacillus cereus
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Vibrio cholerae
ETEC, EPEC, EAEC
Giardia intestinalis
Cryptosporidium spp.
Cyclospora spp.
Microsporidium spp.
Diyare
S.aureus
B.cereus
C.perfringens
ETEC
V.cholera
M.avium-complex
A.hydrophila
Plesiomonas shilloides
Virus
Parazit
Rotavirus
C.parvum
Adenovirus
G.intestinalis
Astrovirus
Isospora belli
Calicivirus
Microsporidia spp.
Coronavirus
Virus
Parazit
Sitomegalovirus
E.histolytica
HSV
EHEC, EIEC
C.difficile
V.parahemolyticus
Y.enterocolitica
Rotavirus
Calicivirus
Serotip A-G (A-C)
600000 – 875000 ölüm/yıl
Çocuklarda (<5 yaş) risk
Kış aylarında sık görülür
Erişkinlerde de ishal etkeni
Norovirus, En sık ishal salgını
etkeni
Her mevsimde görülebilir
Astrovirus
Astrovirus 1
İshal kısa süreli ve hafif seyirli
Coronavirus
Enterik Adenovirus
İshallerin %15’ inden sorumlu
Her mevsimde görülebilir
Ad40, Ad41
Uzun inkübasyon süresi
Sitomegalovirus
HSV
Parechovirus tip 1
Diyare
Kronik Diyare
* Salmonella spp.
* Shigella spp.
* Yersinia spp.
* Campylobacter spp.
* EPEC, EAEC
* Treponema pallidum
* M.tuberculosis
C.jejuni
Shigella spp.
Salmonella spp.
Çocuk – immunsüprese hasta
SARS
Diyare
Bakteri
Bakteri
Diyare
• Non-inflamatuar diyare nedenleri:
Bakteri
• İnflamatuar diyare nedenleri:
Parazit
* Cryptosporidium parvum
* Cyclospora cayetenensis
* Isospora belli
* Giardia lamblia
* Entamoeba histolytica
* Balantidium coli
* Dientamoeba fragilis
• İmmun-süprese hastalarda ishal etkenleri:
Cytomegalovirus
Cryptosporidium
Microsporidium
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Salmonella spp.
Campylobacter spp.
Shigella spp.
Clostridium difficile
Vibrio parahaemolyticus
Mycobacterium spp.
Isospora belli
Cyclospora
Blastocystis hominis
Candida albicans
Herpes simplex
Chlamidia trachomatis
Strongloides
Spiroketler
6
Diyare
Diyare
Turist ishal etkenleri:
- Hastane kökenli ishal etkenleri:
* C.difficile
* Salmonella spp.
* Cryptosporidium spp.
* Viruslar
Vibrio parahaemolyticus
Campylobacter jejuni
E.histolytica
Shigella spp.
- Kreşlerde ishal etkenleri:
* Viruslar
* G.intestinalis
* Cryptosporidium spp.
* Shigella spp.
* C.jejuni
* C.difficile
G.intestinalis
Salmonella spp.
Cryptosporidium parvum
Rotavirus
Cyclospora cayetanensis
Norwalk virus
Diyare
Diyare
Besin tüketimi
1- 6 h
Semptom
Staphylococcus aureus - Bacillus cereus
Besin tüketimi
8- 16 h
Semptom
Clostridium perfringens - Bacillus cereus
Enterotoksin
Stafilokoksik besin zehirlenmesi
Bulantı – kusma (%76), ishal (%77)
B.cereus besin zehirlenmesi
Bulantı – kusma (%100), ishal (%33)
Enterotoksin
C.perfringens besin zehirlenmesi
İshal, karın ağrısı
B.cereus besin zehirlenmesi
İshal, karın ağrısı, kusma
Hastalık süresi kısa (<12 h)
Hastalık süresi (<24 h)
Diyare
Besin tüketimi
ETEC
Diyare
16- 48 h
Semptom
Salmonella spp., Shigella spp., C.jejuni, V.parahemolyticus,
EIEC, Yersinia enterocolitica
Besin tüketimi
16- 72 h
Semptom
ETEC, V.cholerae, viruslar (Norwalk)
Doku invazyonu
Enterotoksin - Sitotoksin
Ateş, karın ağrısı, ishal
Karın ağrısı, ishal
Hastalık süresi (2 – 7 gün)
Hastalık süresi (3 - 5 gün)
7
Diyare
Diyare
Besin tüketimi
Besin tüketimi
72 - 120 h
18 - 36 h
Semptom
Semptom
Clostridium botilinum
C.jejuni
Enterohemorajik E.coli (EHEC)
Sitotoksin (Shiga benzeri toksin)
Botulizm
Karın ağrısı, kanlı ishal, ateş yok
Bulantı, kusma, ishal, paralizi
Hastalık süresi (1 – 12 gün)
Hastalık süresi uzun
Diyare
Diyare
* Enfeksiyöz Diyarelerde Klinik Özellikler
• Entamoeba histolytica (amipli dizanteri)
•
•
•
Kontamine yiyecek, su, kötü hijyen.
1-12 hf inkübasyon.
Ani başlayan ateş, abdominal kramplar,kanlı diyare, minimal
kusma.
• Fekal eritrosit/lökosit.
• Kronik amibik kolit İBH’na benzeyebilir.
• Metronidazol 750mg 3x1, 10 gün.
Campylobacter jejuni
•
•
•
•
1-5 yaş ve okul çağı, yaz ayları.
Bakteriyel diyarenin en sık nedeni.
2-5 gün inkübasyon 1 hf süre.
Ateş, baş ağrısı,miyalji,abdominal kramplar 3-4 gün prodromal
dönemde, kusma az.
• Apandisit, İBH’nı taklit edebilir.
• Siprofloksasin 500mg 2x1 5gün.
• Azitromisin, eritromisin.
Diyare
Diyare
Shigella
•
•
•
Guillain-Barre sendromu
1-5 yaş çocuk, 1-2 gün ink, 4-7 gün.
Kişiler arasında çok kolay bulaşır.
Ani başlayan, ateş, baş ağrısı, karın ağrısı,miyalji, kusma az.
Bakteriyemi nadir.
• Yaşlılarda ciddi dizanteri, dehidratasyon,küçük çocuklarda
febril nöbet sık.
• Fekal lökosit/ eritrosit.
• Siprofloksasin 500mg 2x1 3 gün.
Salmonella
•
•
•
•
•
•
•
Kontamine gıdalar, yumurta, süt ürünleri,tavuk, yaz ayları.
Kafeterya salgınları, <5 yaş, yaşlılar.
Birkaç saat prodromal belirtiler.2-5 gün sürer.
Yaşlı, immün yet, neonat, malignansi..
Hastalarda artmış sepsis, menenjit,osteomiyelit.. Riski.
Septik, yaşlı, yet hastalarda İV seftriakson.
Siprofloksasin 500mg 2x1 3-7 gün.
8
Diyare
Diyare
Clostiridium difficile
Enterohemorajik E. Coli
•
•
•
•
Kontamine gıda, çiğ et, süt.
Kreşler, bakım evlerinde salgınlar yapar.
10-24 saat ink, 1-2 gün sürer.
Ciddi abdominal kramplar,kanlı görünen dışkı, kusma, subfebril
ateş.
• GİS kanaması, iskemik kolite benzer.
• Destek tedavisi. Yaşlı ve çocuklarda HÜS
ile ilişkisi nedeniyle ab.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ab kullanan, hastanede yatan hastalar.
En sık klindamisin.
Erişkinde sık, çocukta ağır.
Sistemik toksisite, ateş, karın ağrısı,dizanteri.
Sitopatik toksin.
Neden olan ab kesilir.
Antimotilite ajanlardan kaçın.
Metronidazol 500 mg 3x1.7-14 gün.
Vankomisin.
Diyare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diyare
*ÖYKÜ*
Diyareyi nasıl tanımlıyor?
Ne zamandır? Akut-kronik?
İlşkili semptomlar?
Kusma,ateş,karın ağrısı,anoreksi,konstipasyon…
Diyare ve diğer semptomların başlangıçları.
Diyare ana yakınma mı?
Oral alımla artıyor mu?
Dışkıda kan/ mukus var mı?
Önceki tedaviler ve yanıt.
Altta yatan hastalık, immun yetmezlik,özgeçmişinde HIV, DM, GIS
kanama,malignansi,endokrin hast.
Cerrahi öykü.
Kullandığı ilaçlar.
Toplumsal öykü (temas ettiği kişiler, salgın,cinsel öykü..)
Diyet (süt ürünleri, yumurta, çiğ yemekler..)
Seyehat.
Kilo kaybı, stres.
FM’de
9
9
9
9
Kronik ishalli vakalar ise;
9 Malabsorbsiyon bulguları,
9 İshalin sebebi olabilecek hastalığın barsak dışı belirtileri;
9 Solukluk,
9 Ciltte pigmentasyon,
9 Ciltte eritem,
9 Oral aftlar,
9 Lenfadenopati,
9 Otonom-periferik nöropati,
9 Pyoderma gangrenosum,
9 Dermatitis herpetiformis,
9 Artrit ayrıntılı muayene edilir.
Diyare
Diyare
Tetkik:
•
•
Unstabil,immun yetmezlikli,<5 ay,konservatif tedaviye yanıtsız uzamış
diyaresi(>3 gün),belirgin ek semptomları olan(karın ağrısı, ateş) olgular tetkik
edilmelidir.
Birçok olguda tetkik gerekmez.
Gaita mikroskopisi:
* Lökosit olmaksızın eritrosit izlenmesi:
hemoroid, fissür, irritasyon sonucu anal kanal kaynaklı olabileği gibi
amebiyazis,malignansi,iskemi nedeniyle de olabilir.
* Fekal lökosit invaziv bakteriyel kolit ile ilişkili ancak yokluğunu dışlamaz.
* Lökosit görülmesi ab tedavisinden yarar göreceğini garantilemez.
Gaita Kültürü:
•
•
•
•
Salmonella, Shigella ve Campylobacter.
Duyarlılığı düşük, pahalı.
Çocuklar, toksik hastalar, uzamış ishali olanlar ve immun yetmezliği
hastalarda bakteriyel patojen düşünülüyorsa yapılmalı.
* Diğer:
E.coli toksini, parazit bakısı,TK,BK,radyoloji
Sıvı-elektrolit kaybının işaretleri,
Karında hassas noktalar,
Barsak seslerinin durumu,
Ateş ve toksik bulguların olup olmadığı aranır.
olan
•
•
•
•
•
•
•
Tedavi
Sıvı resüsitasyonu.
Mümkünse oral.
Çocukta hafif dehidratasyonda 50ml/kg
ORS 4saatte bir,Ciddi dehidrotasyonda 100ml/kg.
Sağlıklı yetişkinler için sıvı gıdalar uygun.
Spor içecekleri (kafeinsiz), meyve suyu,çorba..
Kafeinli, çok şekerli, yağlı şeylerden, süt
ürünlerinden kaçın.
9
Diyare
• Hasta görünen, yüksek ateş ve diğer sistemik
bulguları olan yetişkinler, dışkı mikroskopisine
bakılmaksızın ab ile tedavi edilmeli. (Rosen 5th.)
• Siprofloksasin 500mg 2x1, 3-7gün, PO.
(Çocuklar ve gebeler hariç.)
• İnfeksiyöz diyare düşünülen tüm
olgulara,kontraindikasyonu yoksa (çocuk,
allerji,gebe) siprofloksasin tedavisi verilmeli.
(Tintinalli 6th.)
• Turist diyaresinde semptomların başlamasıyla
birlikte tek doz 500 mg po.
• Ya da 2x1 3 gün.
• Semptomların süresini 1 gün kısaltıyor.
Diyare
Antimotilite ajanları
• Yeni çalışmalar, antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında,
semptomların süresini kısalttığını, invaziv
gastroenteritlerde dahi uzamış ya da invaziv
enfeksiyona yol açmadığını göstermiş.
• Loperamid (Lopermid) 2mg tb.
4mg PO ilk doz
her sulu dışkıdan sonra 2mg. 16mg/ gün max. 2 gün.
• Difenoksilat+atropin (Lomotil): daha potent.
Kabızlık
“ Kabızlığın kısaca tanımı: pasajı zor ve sert dışkılama “
•
•
•
•
•
Kabızlık
KOLONUN YAPISI
* Kolon ileoçekal valvülden, anal kanala kadar uzanır ve erişkinde
yaklaşık 150 cm’dir.
* Kolon içte sirküler, dışta longitudinal yerleşimli düz kaslardan
yapılmıştır.
* Anal kanalda içte internal, anüse yakın kısımda ise eksternal
sfinkter mevcuttur.
* Kolon içinde İB’dan gelen sindirilmemiş gıda artıkları, su,
elektrolitler, bakteriler ve gaz bulunur.
* Gıda artıkları genelde polisakkaridlerden oluşur.Bir kısmı kolon
bakterilerinin fermantasyonu ile gaz ve kısa zincirli yağ asidlerine
dönüşür.
* Ortaya çıkan ürünler bakterilerin çoğalmasına neden olur.
* Kolondaki solid içeriğin %30’u bakterilerden oluşur.
* Kolon epiteli su ve sodyumu absorbe eder.
* Kolondan radyoopak markırın temizlenmesi için 7 gün gerekir.
Hastalıktan çok bir
semptomdur.
Her yıl iki buçuk
milyondan fazla doktora
başvuru mevcut
İnsidansı yaşla birlikte
artar.
65 yaş üstü yetişkinlerin
%30- 40’ ında var
ABD’ de en yaygın
sindirim şikayetidir.
Kabızlık
Patofizyoloji
• Kabızlık nedeni genelde multifaktoriyeldir.
– Sıvı alımında azalma
– Lifli gıda alımında azalma
– Sedanter yaşam
– Hipotiroidizm, hiperparatiroidizm
– Kronik nörolojik hastalıklar
– Anal rahatsızlıklar
– Yatağa bağımlı hastalar
– İlaçlar (Ca kanal blokerleri, narkotik analjezikler,
antipsikotikler,demir)
10
Kabızlık
Ayırıcı tanı
1- Akut ve Subakut:
– GIS: Tıkayıcı Ca, volvulus, striktür, herni, yapışıklıklar, pelvik ve
abdominal kitle, enflamasyon
– İlaçlar: Yeni ilaç eklenmesi (antipsikotik, antikolinerjik, narkotik
analjezik,antiasit)
– Çevresel: Defekasyon düzeninde değişme
– Egzersiz ve diyet: Hareket, lifli gıda ve sıvı alımında azalma
2- Kronik:
– GIS: Yavaş büyüyen tm, kolonik dismotilite, anal patoloji
– İlaçlar: Kronik laksatif suistimali, antipsikotikler,antkolinerjikler,
narkotik analjezikler
– Nörolojik: Nöropati, Parkinson hst, parapleji, serebral palsi
– Endokrin: DM, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm
– Romatolojik: Skleroderma
– Toksikoloji: Zehirlenmeler
Kabızlık
•
•
•
•
•
FİZİK MUAYENE:
* Kabız hastada organik nedenlerden mutlaka
şüphelenilmelidir ve bu nedenle Fizik muayene,
Organik nedenlerin dışlanması için önemlidir.
Karın, pelvik ve rektal muayene dikkatli bir şekilde
yapılmaldır.
Anal fissür ve fistül, rektal kitle,melena ve
hematokezya rektal muayene ile tespit edilir.
Guaiac pozitif dışkı fonksiyonel kabızlıkta görülür ve
kolon ca’yı düşündürür.
Fekal impaktasyon sterkoral ülsere neden olan,
rektal mukoza bası nekrozu
gelşebilir.(guaiac pozitif)
Postmenapozal kadında yeni asit oluşumu ve
kabızlık, ovarian ve uterin karsinomu düşündürür.
Kabızlık
Fonksiyonel kabızlık
•
•
•
1.
2.
Tedavinin en önemli kısmını diyet ve egzersiz oluşturur.
Günde 1,5 litre sıvı ve 10 gram lifli gıda önerilir.
Fonksiyonel kabızlık hayatı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar:
– Fekal impaktasyon
– İntestinal obstruksiyon
•
•
•
•
•
Hastaların taburculuk öncesi manuel olarak fekaloid temizliği yapılmalıdır.
Hoş olmayan bir prosedürdür.
Manuel yöntem ağrılı olabileceğinden hastalara sedasyon verilebilir.
Lavman alternatif tedavidir ve etkinliği azdır.
Manuel tedavi sonrası ilaç kullanımı normal fekal akışa yardımcı olur.
•
•
•
•
Fekal impaktasyon
İntestinal psödoobstruksiyon
Uzun süren kolonik dismotilite öyküsü olanlarda görülür.
İntestinal obstruksiyonu taklit eder.
– Abdominal distansiyon
– Kramp şeklinde karın ağrısı
– Obstipasyon
Karın grafisi ile kolonik dilatasyon görülebilir.
Tedavi semptomlara göre değişir.
– Konservatif
– Kolonoskopik veya operatif dekompresyon
Kabızlık
ÖYKÜ:
– Akut gelişen kabızlık aksi ispatlanıncaya kadar intestinal
obstruksiyon olarak kabul edilir.
– Akut ve subakut kabızlık aynı ayırıcı tanıya sahiptir.
– Kronik kabızlık daha az endişe uyandırır ve eğer komplike
değilse ayaktan tedavi edilir.
– Pasajda yetersizlik obstruksiyon hakkında şüphe uyandırır.
– Dışkı kalibresinin azalması ve kilo kaybı kolon ca’ yı
düşündürür.
– Diyetinde yakın zamanda sıvı ve lifli gıda alımında değişiklik ?
– Diğer medikal hastalıklar?
– DM ve hipotiroidizm öyküsü?
– Nefrolitiazis varlığı?
– Kullandığı ilaçlar?
Kabızlık
İntestinal obstruksiyon düşünülüyorsa;
– Akciğer grafi, ADBG çekilmelidir.
– Önceki abdominal cerrahi öyküsü, kusma ile
ilişkisi, abdominal distansiyon, karın
ağrısı,kabızlığın süresi sorgulanmalıdır.
– İntestinal ostruksiyon için,karın grafi, dışkı
miktarı önemlidir.
– Tam kan sayımı
– Tiroid fonksiyon testleri
– Elektrolid anormallikleri
Kabızlık
Organik kabızlık
• Tedavisi, kabızlığın nedenine dayanır.
• Acil serviste sebebi her zaman bulunamayabilir.
• Hipotiroidizm ve hiperparatiroidizmden şüphelenilse bile
nadiren tanı konulur.
• İntestinal tıkanıklığa bağlı kabızlık acil müdahale gerektirir.
• Cerrahi konsültasyon istenmelidir.
• Birçok kabız hasta acil servisten gerekli açıklamalar
yapılarak güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.
• Fonksiyonel kabız hastalar manuel yolla tedavi edilmeden
gönderilmemelidir.
• Nonobstruktif nedene sahip organik kabızlığı olanlar ayaktan
tedavi alabilir.
11
Kabızlık
Herkese Teşekkürler
* Taburcu edilmeden önce;
– Olası obstruktif lezyon
– Sistemik hastalık
– Elektrolit imbalansı
– Lavman kullanımı sırasında barsak perforasyonu açısından hasta
mutlaka değerlendirilmelidir.
* Yeni başlayan nonorganik kabızlığı olup
gastroenterolojiye yönlendirilmesi gereken hastalar:
– Kilo kaybı
– Anemi ile ilişkili kronik kabızlık veya dışkı kalibresinde değişiklik
– İnatçı kabızlık
– Kronik laksatif kullanımı gerektirmesi
* Obstruktif orjinli organik hastalığı olanlar hastaneye yatırılarak cerrahi
tedavi gerektirir.
12