Aşılar - barbarosoral.net

08.03.2012
Aşılar
TOKSOİD AŞILAR
• Difteri toksoidi
• Tetanoz toksoidi
Erişkinde Bağışıklama
2011-2012
ÖLÜ BAKTERİ AŞILARI
•
•
•
•
Boğmaca (Pertusis) Aşısı
Kolera aşısı
Tifo aşısı
Veba aşısı
POLİSAKKARİT AŞILAR
Prof. Dr. H. Barbaros Oral
• Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşısı
• Pnömokok aşısı
• Menengokok aşısı
1
2
Aşılar –II-
Aşılar –III-
CANLI ATTENUE BAKTERİ AŞILARI
İNAKTİF VİRUS AŞILARI
• İnaktif polio aşısı (IPV, Salk aşısı)
• Kuduz aşısı
• İnfluenza (Grip) aşısı
• Hepatit A aşısı
• Japon ensefalit virus aşısı
• Bacille Calmette-Guerin (BCG) aşısı
• Şarbon aşısı
CANLI ATTENUE VİRUS AŞILARI
•
•
•
•
•
•
•
Kızamık aşısı
Kızamıkçık aşısı
Kabakulak aşısı
Oral polio aşısı (OPV, Sabin aşısı)
Sarı humma aşısı
Suçiçeği (Varicella) aşısı
Adenovirus Aşısı
REKOMBİNAN AŞILAR
• Hepatit B aşısı, Human papilloma virus aşısı
3
4
19-49 yaş
50-64 yaş
• Td
• Td
– 10 yılda bir booster
– 10 yılda bir booster
• Influenza
• Pnömokok
– Risk gruplarına (medikal veya mesleki indikasyonlar) yılda bir
– Risk gruplarına (medikal veya diğer indikasyonlar) tek doz;
gerekirse 5 yıl sonra rapel)
• Pnömokok
• Hepatit B
– Risk gruplarına (medikal veya diğer indikasyonlar) tek doz;
gerekirse 5 yıl sonra rapel)
– Risk gruplarına 3 doz
• Hepatit B
• Hepatit A
– Risk gruplarına 3 doz
– Risk gruplarına 2 doz
• Hepatit A
• Varicella
– Risk gruplarına 2 doz
– Duyarlı kişilere 4-8 hafta ara ile 2 doz
• KKK
• Menengokok
– Aşı hikayesi güvenilir değilse 1 doz; risk grubunda ise 2 doz
– Risk gruplarına 1 doz
• Varicella
– Duyarlı kişilere 4-8 hafta ara ile 2 doz
• Menengokok
– Risk gruplarına 1 doz
5
6
1
08.03.2012
65 yaş ve üzeri
Td
• Td
• Difteri toksoidi: Çocuklarda, DBT olarak 4-8 hafta
aralıklarla 3 doz ve bunu takiben 12 ay sonra uygulanan
4. doz şeklindedir. Erişkinlerde ise çocuk dozunun 1/81/10’u konsantrasyonda, Td ile birlikte her on yılda bir
önerilir.
Bilinen yan etkileri lokal reaksiyon ve nadiren ateştir.
– 10 yılda bir booster
• Influenza
– Yıllık
• Pnömokok
– Tek doz; 65 yaştan önce ilk aşıyı olanlara 5 yıl sonra rapel
• Hepatit B
– Risk gruplarına 3 doz
• Hepatit A
– Risk gruplarına 2 doz
• Varicella
– Duyarlı kişilere 4-8 hafta ara ile 2 doz
• Menengokok
– Risk gruplarına 1 doz
7
• Tetanoz toksoidi: Erişkinlerde her 10 yılda bir rapel
dozlar uygulanır. Yaralanma sonrası kişinin önceki
immünizasyon durumu ve yaranın niteliği de göz önüne
alınarak yapılan profilaksi kesinlikle hayat kurtarıcıdır.
Sık rastlanan yan etkiler lokal reaksiyon ve ateş
şeklindedir. Multiple Td uygulaması sonucunda Arthus
benzeri reaksiyon görülebilir. Nadiren Guillan-Barre
Sendromu ve brakiyal pleksus nöropatisi gelişebilir.
İnfluenza (Grip) aşısı
8
İnfluenzaya bağlı komplikasyon riski
taşıyanlar
• İki influenza A ve bir influenza B serotipi içeren inaktif
virus aşısıdır. Aşı her yıl prevalan olan viruslara ait aşı
suşu ile yeniden hazırlanır ve hastalık açısından risk
grubundaki kişilere yapılması önerilir. Bu risk grupları:
1. İnfluenzaya bağlı komplikasyon riski taşıyanlar
2. Enfeksiyonu yüksek riskli kişilere bulaştırabilecek
olanlar
• Grip aşısı ciddi yumurta allerjisi olanlarda
kullanılmamalıdır.
• Yan etkileri açısından güvenilir bir aşıdır. Lokal
reaksiyon, 1-2 gün süren halsizlik, miyalji gibi belirtiler,
çok nadiren de Guillain-Barre Sendromu gelişimi olabilir.
• Elli yaş ve üzerindeki sağlıklı kişiler,
• Kronik kardiyopulmoner, metabolik, renal,
hematolojik hastalığı olan veya immünsüpresyonu
olan erişkin ve 6 aydan büyük çocuklar,
• Altı aylık ile 18 yaş arasında, uzun süreli aspirin
tedavisi alan ve influenza enfeksiyonu sonrası Reye
sendromu geliştirme riski taşıyan hastalar,
• İnfluenza salgın dönemi sırasında gebeliklerinin 2.
veya 3. trimesterinde olacak kadınlar.
• Alkolik ve karaciğer sirozu olan hastalar.
• HIV enfeksiyonu olan kişiler.
9
10
Pnömokok aşısı
Enfeksiyonu yüksek riskli kişilere
bulaştırabilecek olanlar
• Risk grupları
• Poliklinik ve servis hizmetlerinde çalışan
doktor ve hemşire dahil tüm sağlık personeli
• Huzurevi personeli
• Yüksek risk taşıyanlarla aynı evde
yaşayanlar.
• Bunların yanında influenza nedeniyle hasta
olmamak isteyen sağlıklı kişilere de
yapılması düşünülebilir.
11
–
–
–
–
–
–
–
–
Kronik akciğer veya kardiyovasküler hastalığı
Splenik disfonksiyonu olan veya asplenik
Lenfoma, multiple myeloma
Siroz
Renal yetmezlik
Rinoresi olan hastalar
İmmünkomprimize kişiller
65 yaşın üzerindeki sağlıklılar
Polivalan bir aşıdır ve 23 pnömokok serotipinin kapsül
polisakkaritini içeren bir aşıdır. Aşı sc veya im olarak tek
doz uygulanır.
Rapel doz yan etkileri nedeniyle sadece yüksek riskli
kişilere 5 yıl sonra tek doz olarak yapılır.
Başlıca yan etkileri; lokal ağrı, eritem ve rapel dozlarda
12
Arthus benzeri reaksiyondur.
2
08.03.2012
Kızamık aşısı
• Menengokok aşısı: Aşının A+C, C veya
A+C+Y+W35 formu en sıklıkla kullanılır.
• Ülkemizde kızamık aşısı çocuklara rütin olarak 12.
aylarında uygulanmaktadır. Ülkemizde ilk yaş içerisinde
yapılan aşılamanın yeterli koruma sağlamaması
nedeniyle ikinci doz aşılama daha da önem
kazanmaktadır. Kızamık aşısı hastalığın yarattığı iş ve
güç kayıpları yanında komplikasyonlarına bağlı ölüm ve
sakatlıklar nedeniyle de maliyet yönünden yararlıdır.
– kompleman eksikliği olanlara uygulanır.
– İnvazif menengok enfeksiyonlarının endemik olduğu
bölgelere seyahat edenlere,
– salgın sırasındaki toplu yaşanan yerlerdeki kişilere,
– anatomik veya fonksiyonal aspleniklere
• Kızamık aşısı gebelerde ve ağır immün yetmezliği
olanlarda kontrendikedir.
Tek doz im uygulama ile %90’ın üzerinde 3-5 yıl
süreyle koruyuculuk sağlanır.
Yan etkisi nadir lokal reaksiyon şeklindedir.
Embriyonlu yumurtada üretilerek aşının elde
edilmesi nedeniyle, ciddi yumurta allerjisi olanlarda
anafilaksi tarzında reaksiyon gelişebilir.
13
Kızamıkçık aşısı: Asıl amaç konjenital rubella sendromuna
bağlı sakatlıkların önlenmesidir, dolayısıyla hedef
doğurganlık çağındaki kadınları bağışık hale getirmektir.
• Gebelere, 3 ay içerisinde gebe kalma riski olanlara,
immünkopromizelere ve neomisine karşı anafilaksi tarzında
reaksiyon öyküsü bulunanlara uygulanmamalıdır.
• Aşıya bağlı yan etkiler; hafif ateş yüksekliği, cilt döküntüsü
ve artraljidir.
14
Varicella (Suçiçeği) aşısı
• Yetişkinlerde 1 doz canlı attenue varicella aşısından
sonra %80, 4-8 hafta sonra yapılan 2. dozdan sonra
%99 seroprotektivite sağlanmaktadır.
• Aşı erişkinlerde şu risk grupları için önerilebilir;
– sağlık personeli
– immün yetmezlikli hastaların ev içi temaslıları
– işi nedeniyle temas riski yüksek olan kişiler (kreş personeli,
ilkokul öğretmenleri)
– kapalı toplumdaki genç yetişkinler (yatılı okul öğrencileri, askeri
personel)
– doğurganlık çağındaki gebe olmayan kadınlar
– sık uluslararası seyahate gidenler
Kabakulak aşısı: Bir hekim tarafından tanı konmuş
kabakulak enfeksiyonu geçirenler, bir yaştan sonra
aşılananlar veya serolojik olarak antikor saptananlar dışında
bütün yetişkinler için endikedir. Hastalığın sağırlık, infertilite
ve menenjit gibi komplikasyonlarının yetişkinlerde daha sık
olması dikkate alınarak, aşılama veya hastalık durumunu
bilmeyen yetişkinlerin aşılanması uygundur.
• Gebelere, immünkompromizelere ve ciddi yumurta allerjisi
olanlara uygulanması kontrendikedir.
• Yan etkisi çok azdır, nadiren parotit, orşit bildirilmiştir.
• Aşının gebe kadınlara ve immün yetmezliklilere
uygulanması kontrendikedir.
15
16
Hepatit B aşısı
Hepatit A aşısı
• Hepatit B immünizasyonu için 2 ayrı protokol vardır.
Birinci protokol; 0., 1. ve 6. aylarda uygulanır. İkinci
protokolde; 0., 1., 2. ve 12. aylarda uygulanır. Dört
dozluk şema daha hızlı immünite gereken durumlarda,
özellikle temas sonrası profilakside uygulanır.
• Standart erişkin dozu verilmesinden 30 gün sonra %96
oranında serokonversiyon görülür.
• Aşağıdaki risk gruplarında yer alan ve anti-HAV IgG’si
negatif olan kişilere önerilir: (i.m.)
–
–
–
–
–
–
Hepatit A’nın endemik olduğu yere yolculuk edenler
Askeri personel
Homoseksüel ve biseksüel erkekler
Parenteral ilaç alışkanlığı olanlar
Kr. Karaciğer hastalığı olanlar
Hepatit A yönünden iş riski olanlar (temizlik işçileri, gıda işlerinde
çalışanlar,
– Virus ile çalışan laboratuvar personeli
– Kreşlerde çalışanlar
– Mental retarde hastaların bakıldığı merkezlerde kalanlar ve
çalışanlar.
17
• Türkiye’de 18 yaşından küçüklere serolojik test
yapılmaksızın uygulanması, daha büyük yaştakilere ise
aşı öncesi HBsAg ve anti-HBs bakılması önerilir. Son
dozdan 1-6 ay sonra anti-HBs bakılması uygun olur. Bu
kontrolde Ab düzeyi 10 IU/ml’den düşükse 0., 1. ve 2.
aylarda uygulanır. Yine yeterli antikor düzeyui
sağlanamazsa başka bir aşı ile 2 kat yüksek dozda 0.,
1. ve 2. aylarda uygulanır. Çoğu olguda yanıt elde edilir.
18
3
08.03.2012
Aşı uygulanması önerilen risk grupları
•
•
•
•
•
•
Homoseksüel erkekler
Parenteral ilaç alışkanlığı olanlar
Birden fazla cinsel partneri olanlar
Cinsel yolla bulaşan başka bir hastalığı olanlar
Hepatit B virus taşıyanlarının yakın ve cinsel temaslıları
Sağlık ve güvenlik işlerinde çalışanlardan kanla temas
riski taşıyanlar
• Mental retarde hastaların bakıldığı yerlerde bakılanlar ve
çalışanlar
• Hemodiyaliz hastaları
• Sık kan ve kan ürünleri alanlar.
19
HPV AŞISI
• Aşı temas sonrası da kullanılabilir. Bağışık
olmayan bir kişinin temasdan sonra aşı ile
birlikte, farklı bir yerden i.m. 0.06 ml/kg
(yetişkinde 5 ml) hepatit B Ig (HIBIG)
alması gerekir.
• Spesifik Ig
– Perinatal bulaş riskinde ilk 12 saat
– Perkütan veya seksüel temas sonrasında 72
saat içinde
• Aşı risk altındaki gebelere uygulanabilir.
20
Serviks kanserinden korunma
Hastalığın önlenmesi
•
•
•
•
Çift sarmallı DNA + kapsid
Bazal epitelial hücreleri (deri, mukoza) enfekte eder
>100 genotip
Yüksek risk oluşturan genotipler….
– 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,66
– Serviks, diğer anogenital ve baş-boyun kanserleri
• Düşük riskli genotipler….6,11..
– Genital siğiller
– Benign veya düşük derecede servikal lezyonlar
– Larinkste papillomlar
HPV aşısı
Erken tanı ve tedavi
Tarama (Pap smear)
Aşının yapılmasındaki en uygun dönen 9 ile 26 yaş arasıdır. Ancak en
ideali 20 yaşından önce yapılmasıdır. Çünkü HPV’nın yerleşmesi en
çok adolesan dönemde olmaktadır. Yaşla birlikte bu görülme
sıklığında azalmalar görülmektedir. Etkinliği bir miktar azalsa da 40
yaşına kadar yapılmasında bir sakınca bulunmamaktadır.
21
22
HPV aşıları
Gardasil (Merck)
Cervarix (GSK)
VLP genotipleri
6, 11, 16, 18
16,18
Adjuvan
Al
AS04
Aşı şeması
0,2,6 aylar (9-26 yaş)
0,1,6. aylar (10-55 yaş)
Serokonversiyon
%100
%100
Koruyuculuk (CIN2/3)
%100
%100
Antikor düzeyleri
Tip 16
Tip 18
100 kat
20 kat
100 kat
80 kat
Çapraz koruma
45 (%45), 31 (%27)
45 (%94), 31 (% 45)
Güvenilirlik
Güvenli
Güvenli
Diğer Aşılar
23
24
4
08.03.2012
• Kolera aşısı: Günümüzde yalnızca bazı ülkelere girişteki
immünizasyon formalitesini yerine getirmek üzere tek
doz (im, sc veya id olarak) uygulanır. Normalde 1 hafta
arayla yapılan 2 doz ve her 6 ayda bir yapılan rapel
dozlar şeklindedir. Koruyuculuğu %50 civarındadır.
Bilinen yan etkileri lokal reaksiyon ve nadiren ateştir.
• Tifo aşısı: Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden ve
orada uzun süre kalıp kontamine gıda alma riski yüksek
olan kişilere, S. typhi taşıyıcısı ile yakın teması olanlara,
S. typhi ile laboratuvarda çalışanlara uygulanması
önerilir. Dört hafta ara ile 2 doz şeklinde uygulanır ve her
3 yılda bir rapel doz yapılır. Koruyuculuğu %50-80
civarındadır.
Ateş, başağrısı ve lokal ağrı sık rastlanan yan
etkilerdir. Oral uygulanan canlı attenue aşı (Ty21a) da
mevcuttur. Ancak bu aşının immünkompromize hastalara
uygulanması kontrendikedir.
25
• Polio aşısı: Çocuklukta primer aşılaması
yapılmış erişkinlerin aşılanması gerekmez.
– Primer aşılanması yapılmamış olan erişkinlerden de
ancak endemik bölgeye seyahat edenler ve sağlık
personeli gibi risk taşıyanların primer immünizasyonu
gerekir. Bu durumda IPV uygulanmalıdır. Primer
immünizasyonu tamamlanmış erişkinlere tek doz IPV
verilmesi yeterlidir.
– Bağışıklığı olmayan erişkinlere ise primer
immünizasyon amacıyla 3 doz (6-8 hafta arayla 2 doz
ve 2.’den 12 ay sonra 3. Doz) IPV yapılmalıdır. Eğer
seyahat öncesi yeterli süre yoksa (4 haftadan az) tek
doz OPV yapılması bağışıklık sağlayabilir.
• BCG aşısı: Birçok ülkede infant ve erken çocukluk
döneminde, dissemine TB enfeksiyonunu önlemek
amacıyla uygulansa da, multiple dirençli TB basil
enfeksiyonu’nun önemli bir sağlık problemi olduğu
ülkelerde sağlık personeline de uygulanması önerilir. Tek
doz id olarak uygulanır ve 6-8 hafta sonra gelişen PPD
pozitifliği ile immünite kontrol edilir.
İmmün yetersizliği olan kişilere uygulanması
kontrendikedir.
Başlıca yan etkileri; bölgesel lenfadenit, dissemine BCG
enfeksiyonu, osteit’dir.
• Şarbon aşısı: Yalnızca şarbon açısından yüksek risk
altındaki kişilere (hayvan ürünleri ile yakın teması olan,
laboratuvarda B. anthracis ile çalışanlar gibi) önerilir.
Uygulama şeması 0, 2, 3, 6, 12 ve 18. aylarda subkütan
6 dozun uygulanması şeklindedir.
26
Sarı Humma aşısı: Bu hastalık ekvatoryal Afrika ve
Güney Amerika’nın belli bölgelerinde endemik olarak
bulunduğundan bu bölgeye seyahat edenlere tek doz aşı
3-4 hafta önce yapılmalıdır.
• Hastalık riskinin çok yüksek olduğu durumlar dışında
gebelere ve 1 yaşından küçük çocuklara
yapılmamalıdır.
Adenovirus aşısı: Özellikle adenovirusa bağlı akut
respiratuvar hastalığın önemli bir problem oluşturduğu
askeri birliklerde uygulanması önerilebilir.
Tek doz uygulama ile %90’ın üzerinde bağışıklık sağlar.
27
Kuduz aşısı
28
RİSK GRUPLARINA GÖRE AŞILAMA
Sağlık Personeli
• Temas öncesi ve sonrası profilakside kullanılan aşı,
kuduz virusunun insan diploid hücrelerinde inaktive
edilmesiyle (Human Diploid Cell Vaccine; HDCV) elde
edilmiştir.
• Hepatit B aşısı, MMR aşısı, polio aşısı
Veterinerler ve hayvan bakıcıları
• HDCV kuduz aşısı, veba aşısı (veba bulunan bölgelerde
çalışanlara), şarbon aşısı (şarbonun endemik olduğu bölgelerde
hayvanla teması olanlara).
• Temas öncesi profilaksi, kuduzun endemik olduğu
ülkelere seyahatte yüksek risk taşıyanlara (örneğin
veterinerler) ve kuduz virusu ile laboratuvarda
çalışanlara önerilir. 0., 7. ve 28. günlerde 1.0 ml HDCV
i.m. olarak önerilir.
Kırsal alanda çalışan kişiler
• Kuduz aşısı, veba aşısı, tetanoz toksoidi
HDCV’ye bağlı olarak %25 oranında lokal reaksiyon,
başağrısı, bulantı gibi ılımlı sistemik belirtiler, çok
nadiren de nörolojik reaksiyon gelişebilir.
Temizlik işçileri
• Tetanoz toksoidi, hepatit A aşısı
29
30
5
08.03.2012
Seyahat edenler
YAŞAM TARZINA BAĞLI RİSKLER
Homoseksüel erkekler
• Hepatit B aşısı
Parenteral ilaç alışkanlığı olanlar
• Hepatit B aşısı, tetanoz toksoidi
Birden fazla cinsel partneri olan heteroseksüel
kişiler
• Hepatit B aşısı
31
Gebeler
• Uluslararası yolculuklarda uygulanacak olan
aşılar 3 grupta toplanır:
1) Yasal olarak yapılması zorunlu olan aşılar:
Sarı humma aşısı (Endemik bölgelere gidenlere,
Afrika ve G.Amerika’nın bazı ülkelerine seyahat
edenlere yapılması kuvvetle önerilir),
2) Herkese önerilen aşılar:
Tetanoz, difteri, poliomyelit
3) Risk halinde uygulanması gereken aşılar:
Tifo, kolera, hepatit A, Meningokok, Japon
ensefaliti.
Gidilecek ülkede istenen aşılar ve diğer bilgilere internetten
(http://www.cdc.gov/travel veya http://vww.who.int/ith ) ulaşılır.
32
İmmün yetmezliği olanlar
• Gebelikte kontrendike olan aşılar:
– MMR, BCG, Varicella
• Uygulanması önerilen aşılar:
– İnfluenza, pnömokok
• Gebelikte uygulanması önerilen aşılar:
– Tetanoz, influenza (14. haftadan sonra)
• Uygulanması kontrendike olan aşılar:
– BCG, oral tifo aşısı ve tüm canlı virus aşıları
İnaktive aşılar risksizdir, ama annenin ateşlenmesi fetus için riskli
olduğundan elden geldiğince bu aşılardan kaçınılır.
Emziren anneye canlı veya inaktif aşılardan gerekenler uygulanabilir. 33
34
ÇOCUKLUK DÖNEMİ AŞI TAKVİMİ (2011)
Diğer durumlar
• Hemodiyaliz hastalarında:
– HBV aşısı uygulanmalı
• Renal TX veya KRY’li hastalar:
– Pnömokok, İnfluenza
• Asplenik hastalarda:
– Pnömokok, meningokok, Hib (elektif splenektomi
uygulanacaklara 2 hafta öncesinden aşılar
yapılmalıdır)
• Hemofilili hastalarda:
– HBV (kanama riski nedeniyle s.c. uygulanmalıdır).
• Alkoliklere:
– Pnömokok
35
36
6
08.03.2012
PASİF İMMÜNİZASYON
(Serumlar)
1) Nötralizasyon
2) Fagositoz
3) Kompleman aktivasyonu ve mikrobiyal
lizis
4) Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite
5) Aglütinasyon ile mikrobiyal motilitenin
kısıtlanması veya inhibisyonu
6) Mikrobiyal metabolizmanın veya
üremenin inhibisyonu
37
38
39
40
41
42
7
08.03.2012
43
Ticari immünoglobülin
preparatları
1) Standard immünglobülin preparatları (SIG): İnsan
plasentası veya serumundan alkol fragmantasyonu ile
elde edilen polivalan Ig preparatlarıdır. Hemen hemen
tamamen IgG moleküllerini içerirler. Sadece
intramüsküler olarak kullanılırlar (agregatları
antikompleman aktiviteye neden olabilir).
2) İntravenöz immünglobülin preparatları (IVIG): Yüksek
dozda Ig kullanımı gereken durumlarda kullanmak üzere
hazırlanmış polivalan Ig preparatlarıdır. En az 1000
immün donörden oluşturulan plazma havuzundan
sağlanır.
3) Spesifik (Hiper) immünoglobülinler (HIG): Aşı ile veya
doğal enfeksiyon yoluyla spesifik bir enfeksiyona karşı
bağışıklık kazanmış kişilerin serumlarından pürifiye edilen
Ig preparatlarıdır.
45
44
Ig endikasyonu
Uygulanış Şekli
Doz (U veya ml)
• Tetanoz (TIG)
IM
250-500 U
• Hepatit A (SIG)
IM
0.02 ml/kg
• Hepatit B (HBIG)
IM
0.06 ml/kg
• Kuduz (HRIG)
IM
20 IU/kg
• Varicella (VZIG)
IM
125 U/ 10 kg
(max. 625 U)
46
8