Epileptik Nöbet Sonrası Gelişen Travmatik Pnömotoraks

Yeni TÕp Dergisi 2014;31:63-65
2OJXVXQXPX
(SLOHSWLN1|EHW6RQUDVÕ*HOLúHQ7UDYPDWLN
3Q|PRWRUDNV%LUROJX
(Traumatic pneumothorax following epileptic seizures: A case report)
Tanzer KORKMAZ 1, Ali KILIÇGÜN 2, Sevil ALTUNRENDE 3, Nebil YILDIZ 4, Burçin BALABAN
2
3
1
1
Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Acil TÕp Anabilim DalÕ, BOLU
Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Gö÷üs cerrahisi Anabilim DalÕ, BOLU
Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim DalÕ, BOLU
4
Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Nöroloji Anabilim DalÕ, BOLU
ÖZET
Epilepsi hastalarÕ acil servise nöbetlerin komplikasyonlarÕ
ile de baúvurabilmektedirler. Sunumda acil serviste
tetkik ve tedavi sürecinde konulan tanÕnÕn kayna÷ÕnÕn
belirlenebilmesi için detaylÕ öykü ve ileri tetkik incelemelerin gereklili÷inin vurgulanmasÕ amaçlanmÕútÕr. Sol
yan a÷rÕsÕ ile acil servisimize baúvuran 46 yaúÕndaki
erkek hastanÕn vital bulgularÕ stabildi ve sol lumbar
bölgede palpasyon ve hareketle artan a÷rÕsÕ mevcuttu.
Travma tanÕmlamayan hastanÕn torakoabdominal bilgisayarlÕ tomografisinde hemo-pnömotoraks ve kot kÕrÕklarÕ tespit edildi. øzlem sürecinde hastada kooperasyonunun ve oryantasyonun kayboldu÷u bir nöbete úahit
olundu ve elektroensefalografi ile epileptik nöbet geçirdi÷i teyit edildi. Tüp-torakostomi planlanmayan hasta
gö÷üs cerrahisi servisine yatÕrÕldÕ ve iki gün sonra
taburcu edildi. Sonuç olarak; etyolojisi belli olmayan
travma durumlarÕnda, detaylÕ öykü ve ileri görüntüleme
yöntemlerinin kullanÕlmasÕ komplikasyonlarÕn atlanmamasÕ açÕsÕndan önem arz etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Pnömotoraks; epilepsi; travma
ABSTRACT
Epilepsy patients may refer to emergency department
with complications. This report aims to emphasize the
necessity of detailed patient history and advanced
investigations in order to determine the reason of
diagnosed situation during the course of management.
Forty-six years old male patient referred to our
emergency department with left side pain. His vital signs
were normal but his pain was aggravated with palpation
and movement. Although there was not any trauma
described, thoracoabdominal computed tomography of
the patient revealed pneumo-hemothorax and costal
fractures. During follow up, a seizure was observed with
loss of cooperation and orientation that was confirmed
with electroencephalography examination. Patient was
followed in thoracic surgery department without tube
thoracostomy and discharged after two days.
In conclusion, in case the of trauma with unknown
etiology, a detailed patient history and using advanced
imaging methods will be important in order to notice the
possible complications.
Key Words: Pneumothorax; epilepsy; trauma
GøRøù
Temel olarak nöbet tanÕsÕ klinik bir tanÕdÕr ve
olayda úahit bulunmasÕ veya elektroensefalografi
(EEG) ile tanÕ konulmadan önce hekimin kiúisel
hükmüne dayanÕr. Hastalar her zaman nöbet
geçirme sebebi ile de÷il de dolaylÕ olarak nöbetlerin komplikasyonlarÕ ile de acil servise baúvurabilirler. Epileptik nöbetlerin komplikasyonlarÕ
ço÷unlukla konvülzif aktivite sÕrasÕnda veya bilincin ani olarak kaybÕ sonucunda oluúan do÷rudan
do÷ruya olan yaralanmalar ile iliúkili olmaktadÕr1.
Nöbet sonrasÕ, hastanÕn epilepsi öyküsünün veya
tanÕsÕnÕn olmamasÕ, bilinmesine ra÷men hastanÕn
bunu ifade etmemesi ayrÕca olayÕn oluútu÷u esnada úahit ve net travma bulgularÕnÕn bulunmamasÕ
hekimin tanÕya hÕzlÕca ulaúmasÕna engel olabilmektedir. Olgu sunumunda, acil serviste hastanÕn
YazÕúma adresi:
Tanzer KORKMAZ
Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Acil TÕp Anabilim DalÕ, Bolu
e-mail: [email protected]
YazÕnÕn geldi÷i tarih : 01.09.2012
YayÕna kabul tarihi : 04.01.2013
tedavisi sürecinde travma kayna÷ÕnÕn tam olarak
açÕklanamadÕ÷Õ durumlarda, problemin kayna÷ÕnÕn
belirlenebilmesi için hikayenin yeniden detaylandÕrÕlmasÕ ve ileri tetkik incelemelerin yapÕlmasÕ
gereklili÷inin vurgulanmasÕ amaçlanmÕútÕr.
OLGU
KÕrk altÕ yaúÕndaki erkek hasta acil servise sol
yan a÷rÕsÕ úikayeti ile baúvurdu. Akúam yeme÷inde
hafif alkol aldÕ÷ÕnÕ ve sabah 06:00 civarÕnda
kÕvrandÕrÕr tarzda yan a÷rÕsÕ ile uyanarak baúka bir
sa÷lÕk kurumuna baúvurdu÷unu, herhangi bir
patoloji tespit edilmedi÷ini ve a÷rÕ kesici ile taburcu edildi÷ini ifade etti. Özgeçmiúinde herhangi bir
özellik belirtmeyen hastanÕn ilaç ve sigara kullanÕmÕnÕn olmadÕ÷Õ ve yalnÕz yaúadÕ÷Õ ö÷renildi.
Baúvuru esnasÕnda hastanÕn bilinci açÕk koopere
ve oryante, arteriyel tansiyon basÕncÕ (TA): 186/
100 mmHg, StO2: 95% (oda havasÕnda), NabÕz:
81/dk, Solunum sayÕsÕ: 20/dk, Ateú: 36,50C idi.
Fizik muayenesinde; her iki hemitoraksta solunum
63
7.RUNPD]YHDUN
seslerinin eúit oldu÷u, ek ses ve üfürümünün
olmadÕ÷Õ tespit edildi. Baú boyun, kardiyak ve
nörolojik muayenesi ola÷andÕ. BatÕnda bütün kadranlarda hassasiyeti ve defansÕ bulunmasÕna karúÕn rebaund tespit edilmedi. Sol yan bölgesinde
palpasyon ve hareket etmekle artan hassasiyeti
mevcuttu. Sol yan kosta arkÕnda ciltte sÕyrÕk ve
kÕzarÕklÕk (yaklaúÕk 2x1 cm) tespit edildi. HastanÕn
sa÷-sol kol arteriyel kan basÕncÕ farkÕ yoktu,
periferik nabÕzlarÕ açÕk ve eúit dolgunlukta idi.
Elektrokardiyografisi (EKG) normal sinüs ritminde idi. Akut batÕn bulgusunun olmamasÕ, hareketle ve palpasyonla artan a÷rÕsÕnÕn varlÕ÷Õ nedeni
ile yumuúak doku enflamasyonu düúünüldü ve
medikal tedavi uygulandÕ (ardÕúÕk olarak Parasetamol 1000 mg IV ve 50 mg Petidin IV infüzyonu).
Çekilen postero-anterior (PA) akci÷er ve ayakta
direkt batÕn grafisinde batÕnda yo÷un gazÕn varlÕ÷Õ
dÕúÕnda akut patoloji tespit edilmedi (ùekil 1).
olundu. Tonik klonik kasÕlma, idrar kaçÕrma ve
postür kaybÕ gibi tipik nöbet bulgularÕ olmadÕ.
Sedyeye alÕnan hastanÕn birkaç dakika sonra
yeniden koopere ve oryante oldu÷u ve yaúadÕklarÕnÕ hatÕrlamadÕ÷Õ görüldü. Bunun üzerine geriye
dönük öykü tekrarlandÕ ve hastanÕn benzer durumlarÕ yÕllardÕr yaúadÕ÷Õ ifadesine ulaúÕldÕ. AyrÕca
komplex parsiyel epilepsi tanÕsÕ nedeni ile levetirasetam ilacÕnÕn yazÕlÕ oldu÷u bir rapor tespit
edildi. Fakat hastanÕn hiçbir úekilde bu ilacÕ kullanmadÕ÷Õ ö÷renildi. HastanÕn çekilen EEG’sinde (acil
servis içerisinde geçirdi÷i nöbetten 2 saat sonra)
normal sÕnÕrlar içinde temel aktivite zemininde
geliúen bihemisferal yavaú dalgalarÕn ve solda daha
belirgin her iki temporalde izole ve kÕsa diziler halinde diken deúarjlarÕnÕn varlÕ÷Õ ile epileptik nöbeti
teyit edildi. Konfüzyon sonrasÕnda hastadan alÕnan
ilk biyokimya tetkik kanÕndan bakÕlan prolaktin
seviyesi 9,4 ng/mL bulundu (hastanÕn yaú aralÕ÷Õnda normal de÷er 4,6-21,4 ng/mL).
ùekil 1. HastanÕn çekilen ilk PA akci÷er grafisi
A÷rÕsÕnÕn úiddetinin de÷iúmemesi üzerine çekilen
batÕn USG’sinde; intraabdominal serbest sÕvÕ, kitle
ve patolojik boyutlarda lenf nodu saptanmamakla
birlikte, sol plevral aralÕkta internal ekolar içeren
minimal serbest mayii izlendi. Biyokimya tetkiklerinde Hb: 17 mg/dL, Hct: 51%, WBC: 12,6, Üre
21mg/dL, kreatinin: 0,86 mg/dL, AST:45 U/L45,
ALT: 25U/L, CK: 1135 U/L, CK-MB: 46,5U/L, troponin<0,20 ng/ml, Na: 131mmol/L, K: 4,1 mmol/L,
CRP: 27,99 mg/L (normal aralÕk 0,5-5) tespit edildi.
Torakoabdominal tomografisinde; Sol alt lob posterobazal segmentte plevral tabanlÕ fokal atelektazik alan ve solda pnömotoraks, minimal hemotoraks, 8-9-10 kot posterolateralinde kÕrÕk izlendi ve
batÕnda akut patoloji tespit edilmedi (ùekil 2 a,b).
HastanÕn öyküsü tekrar sorgulandÕ÷Õnda ise
hatÕrladÕ÷Õ bir travma öyküsü alÕnmadÕ. Tomografi
çekiminden dönen hastanÕn kontrol muayenesi
esnasÕnda; çok kÕsa bir durgunluktan sonra aniden
kooperasyonunun ve yer, kiúi, zaman oryantasyonun kayboldu÷u, perde ve sedye örtülerini tutmaya, giyinmeye ve kalkÕp acilden ayrÕlmaya çalÕútÕ÷Õ
ayrÕca anlaúÕlmayan kelimeler konuútu÷una úahit
64
ùekil 2 a. BilgisayarlÕ toraks tomografisinde
pnömotoraks görüntüsü
ùekil 2 b. BilgisayarlÕ toraks tomografisinde kot kÕrÕ÷Õ ve
hemotoraks görüntüsü
HastanÕn pnömotoraks yüzdesinin düúük (<%10)
olmasÕ ve kontrol grafisinde gerilemesi nedeni ile
tüp-torokostomi planlanmadÕ ve destek tedavisi
(oksijen, analjezik) ile klinik ve radyolojik takibi
için gö÷üs cerrahisi klini÷ine yatÕrÕldÕ. øzlemde
pnömotoraksÕ ve a÷rÕ úikayeti gerileyen hasta
7.RUNPD]YHDUN
önerilerle eksterne edildi. On gün sonra kontrole
gelen hastanÕn PA grafisinde akci÷erin ekspanse
oldu÷u tespit edildi. EEG kontrolünde; normal
biyoelektrik aktivite zemininde daha çok solda
olmak üzere birbirinden ba÷ÕmsÕz ve birlikte geliúebilen izole ya da kÕsa diziler halinde diken
deúarjlarÕn varlÕ÷ÕnÕn devam etti÷i tespit edildi. ølaç
tedavisinin devamÕ ve nöroloji poliklinik takip
önerisi ile taburcu edildi.
TARTIùMA
Epilepsi nöbetlerinde görülen kafa travmalarÕ,
kÕrÕklar, düúmeler, yanÕklar, bo÷ulmalar, motorlu
araç kazalarÕ ve çarpmalarÕ gibi do÷rudan etkili
travmalar dÕúÕnda görülebilen yabancÕ cisim aspirasyonlarÕ ve kognitif gerilemeler de mortalite ve
morbidite açÕsÕndan önemli komplikasyonlardandÕr2. Sazak ve ark.’nÕn3 olgu sunumunda 14 yaúÕndaki epileptik hastanÕn nöbet geçirdi÷i süreçte
olasÕ havayolu tÕkanÕklÕ÷ÕnÕ önlemek maksadÕ ile
ailesi tarafÕndan a÷zÕna yerleútirilen tahta kaúÕ÷Õ
aspire etti÷i belirtilmiútir. Curran ve ark.’nÕn4 sundu÷u olguda ise nöbet sonrasÕnda iki yanlÕ pnömotoraks ve pnömomediastinum geliúti÷i belirtilmiútir. Hastada geliúen pnömotoraks ve pnömomediastinumun; nöbet esnasÕnda glottis kapalÕ
iken ekspiryumda alveollerde yüksek basÕnç oluúmasÕ sonucu geliúmiú olabilece÷i düúünülmüútür.
Olgumuzdaki kot kÕrÕklarÕ ve pnömotoraksÕn ise
nöbet esnasÕnda hastanÕn düúmesi veya bir nesneye çarpmasÕ sonucu geliúen direkt travma ile
meydana geldi÷i düúünülmektedir.
HastalarÕn acil servislere nöbet sonrasÕ geliúebilecek komplikasyonlarla da baúvurabilecekleri akÕlda bulundurulmalÕdÕr. Mevcut durumlarÕnÕn travma
kaynaklÕ net bulgularÕnÕn olmamasÕ hastada tanÕ
konma ve tedavi sürecinde gecikmelere neden
olabilmektedir. HastamÕzÕn ilk muayenesinde hareketle ve palpasyonla artan a÷rÕsÕnÕn varlÕ÷Õ ve
travma öyküsünün olmamasÕ mekanik bir a÷rÕyÕ
düúündürmüútür. Medikal tedavi sonrasÕ hastanÕn
úikayetlerinin gerilememesi hastanÕn izlem süresinin uzamasÕna neden olmuútur. Tespit edilen kot
fraktürü ve pnömotoraksÕn nedeni önce anlaúÕlamamÕútÕr. Ancak hastada acil servis içinde geliúen
ve tarafÕmÕzdan úahit olunan nöbet-postiktal peri-
yod göz önünde bulunduruldu÷unda; gece farkÕnda
olmadan nöbet geçirdi÷i ve evde düútü÷ü sonrasÕnda tekrar uyudu÷u, bilincinin açÕlmasÕ ile birlikte
a÷rÕsÕnÕ fark etti÷ini düúündürtmektedir. Sol yan
bölgesinde hasta tarafÕndan a÷rÕdan dolayÕ kendisinin eli ile tutarak neden oldu÷unu ifade etti÷i
sÕyrÕ÷Õn görülmesi de düúme esnasÕnda ev içinde
kenarÕ sert olan bir eúyaya çarpmÕú olabilece÷ini
desteklemektedir. Hasta olayÕ hatÕrlamadÕ÷Õ ve
úahit de bulunmadÕ÷Õ için nöbet geçirmiú olabilece÷i spekülasyonu hastanÕn travma tanÕmlamamasÕ ve acil servis içinde bizim úahit oldu÷umuz
nöbet nedeni ile akla yatkÕn gelmektedir.
Nöbet tanÕsÕ için acil servis içinde kullanÕlabilecek kolay ulaúÕlabilir laboratuar testleri bulunmamaktadÕr. Bu sebeple nöbetin ayrÕcÕ tanÕsÕ için
serum parametreleri incelenmektedir. YapÕlan birçok çalÕúmada nöbet ile psödonöbet ve vazovagal
senkop ayÕrÕmÕnda serum prolaktin5 ve kreatinin
fosfokinaz6 gibi parametreler çalÕúÕlmÕútÕr5,6.
BilgisayarlÕ beyin tomografisi ve EKG do÷rudan
epilepsi tanÕsÕ için kullanÕlmasa da altta yatan
nedene yönelik ayÕrÕcÕ tanÕda acil servis için vazgeçilmez veri oluúturmaktadÕrlar. Epileptik nöbet
için EEG ve daha da önemlisi long-term videoEEG/EKG telemetri bizi kesin tanÕya ulaútÕrmada
önemlidir7.
Acil servis içindeki tedavi sürecinde zaman ve
teknik donanÕmÕn yetersizli÷i gibi nedenler ile hastalarÕn tamamÕna kesin tanÕ konulmasÕ, her zaman
mümkün olamamaktadÕr. Buna karúÕn hastalarÕn
mortalite ve morbiditesini etkileyecek durumlarÕnÕn
tanÕmlanmasÕ ve uygun tedavilerinin düzenlenmesi
acil servis hekimlerinin birincil görevleri arasÕndadÕr. Bu sebeple hastamÕzda oldu÷u gibi, travma ve
nefes darlÕ÷Õ tanÕmlamayan, ilk bakÕ ve muayenesinde pnömotoraks düúündürmeyen durumlarda
daha detaylÕ öykü almanÕn ve gerekirse ileri
görüntüleme yöntemlerine baúvurmanÕn hastada
var olan veya geliúebilecek komplikasyonlarÕn tanÕnmasÕ ve/veya gözden kaçÕrÕlmamasÕnda önem
arz etti÷i unutulmamalÕdÕr.
YazarÕn beyanÕ: ÇÕkar çatÕúmasÕ bulunmamaktadÕr.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Friedman DE, Tobias RS, Akman CI, Smith EO, Levin HS. Recurrent
seizure-related injuries in people with epilepsy at a tertiary epilepsy center:
a 2-year longitudinal study. Epilepsy Behav 2010;19:400-4.
2. Kirby S, Sadler RM. Injury and death as a result of seizures. Epilepsia
1995;36:25-8.
3. Sazak H, YazÕcÕ U, Gülgösteren M, Topçuo÷lu G, Ozkan S, SavkÕlÕo÷lu E.
Iatrogenic aspiration of a large piece of a wooden spoon in a 14-year-old
epilepsy patient. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17:359-62.
4. Curran H, Ross J. Bilateral pneumothoraces and pneumomediasti-num
complicating a generalized tonic-clonic seizure. CJEM 2008;10:176-8.
5. Chen DK, So YT, Fisher RS. Use of serum prolactin in diagnosing
epileptic seizures: report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;
65:668-75.
6. Siniscalchi A, Gallelli L, Mercuri NB, De Sarro G. Serum prolactin levels
in repetitive temporal epileptic seizures. Eur Rev Med Pharmacol Sci
2008;12:365-8.
7. Petramfar P, Yaghoobi E, Nemati R, Asadi-Pooya AA. Serum creatine
phosphokinase is helpful in distinguishing generalized tonic-clonic seizures
from psychogenic nonepileptic seizures and vasovagal syncope. Epilepsy
Behav 2009;15:330-2.
65