Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi?

Transkript

Laparoskopik radikal nefrektominin
endikasyonları genişledi mi?
Dr. Özgür Uğurlu
Ankara Numune Hastanesi
2. üroloji Kliniği
Dr. Levent Emir
Ankara Eğitim ve Araştırma
Hastanesi I.üroloji Kliniği
Dr. Haluk Akpınar
İstanbul Bilim Üniversitesi
Üroloji AD
1

Altın Standart


Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J
Urol 1963;89:37–42.
Yeni altın Standart??

Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic
nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146:278–282.
2
LRN’de Onkolojik Etkinlik
Laparoskopik ve Açık Radikal Nefrektomi Karşılaştırılması
3
LRN’de Onkolojik Etkinlik-2

Ürolojik kanserlerde LSK sonrası



Port metastazı % 0.09-% 0.18
lokal nüks %0.73
periton içi yayılım %0.03
Rassweiler J Urol. 2003; 169: 2072–2075
Micali J Urol. 2004; 171: 2151–2154

Laparoskopik radikal nefrektomi sonrası sadece 7 port
yeri metastazı bildirilmiş.
Eng- Shalhav J Endourol. 2008;22:1581-5
4
SORU 1.





81 yaşında erkek
Sol böbrekte hilusa uzanım
gösteren 6.5 cm tm.
Özgeçmiş: HT, 10 yıl önce
by- pass.
Krea 0.8
Soru 1.
Özgür Hocam,
LSK nefrektomi yapalım mı?

5
Yaşlılarda Laparoskopik Radikal Nefrektomi

Tüm dünyada yaşlı popülasyon artıyor
•
•

RCC için en önemli risk faktörü: ileri yaş
•
•

Ortalama yaşam beklentisi uzadı
ABD: 2030 yılında popülasyonun % 20’si: > 65 yaş
Tanı konan vakaların çoğu: > 65 yaş
En yüksek insidans (56/100000): 75-85 yaş
Teorik olarak anestezi, cerrahi stres, kan kaybı,
komplikasyonlar ve morbiditeyi daha az tolere etmeleri
beklenebilir
6
Pareek et al,
BJU Int, 2008
Guzzo et al,
Urology, 2009
Hasta Grubu
≥ 80 yaş (ort: 82.3)
≥ 75 yaş (ort:79.9)
Hasta Sayısı
26
115
Operasyon
HALPN, HALRN, HALNU,
Lap. Kriyoablasyon ya da RFA
LSN, LRN, LPN, LNU
Ort. ASA Skoru
ya da CCI
ASA: 2.4 (2-4)
CCI: 1
0: % 49.6
1: % 27.8
≥2: % 22.6
Ort. Op. Süresi
181 (72-270)dk
Ort. Kan Kaybı
100
Kan transfüzyonu
2 (% 7.7)
11 (% 9.6)
Perop. Komp / Açığa geçiş
Yok / Yok
3 (% 2.6) / 4 (% 3.5)
Postop. Komp
7 (2 major, 5 minor)
23 (10 cerrahi, 13 medikal)
Hospitalizasyon
5.6 gün
4 gün
(25-650) cc
NA
200 (100-387) cc
7
Makale
Çalışma
Grubu
Kontrol Grubu
Operasyon
çeşidi
Anlamlı fark var
(p<0.05)
Hsu et al, Urology, 1999
(onkolojik sonuçlar da
verilmiş)
Lap (≥80 yaş)
Açık (≥80 yaş)
RN ve NU
-Hastanede kalış,
analjezik ihtiyacı
(lap’de daha iyi)
Varkarakis et al,
BJU Int, 2004
≥ 75 yaş (28)
< 75 yaş (28)
LRN
-ASA skoru (2.6 vs 1.5)
Cobb et al,
Am Surg, 2004
≥ 65 yaş (33)
< 65 yaş (61)
LSN, LRN,
LNU,
HALRN
-Hastanede kalış
(5.7 vs 5 gün)
Lai et al,
J Endourol, 2007
≥ 70 yaş (45)
< 70 yaş (110)
LRN,
HALRN
-ASA skoru (3 vs 2)
-Hastanede kalış
(3.6 vs 2.6 gün)
Harano et al,
Int J Urol, 2008
(onkolojik sonuçlar da
verilmiş)
≥ 70 yaş (34)
< 70 yaş (95)
LRN,
HALRN
-HT, KAH
(%52.9 vs %28.4)
Thomas et al,
Urology, 2009
≥ 80 yaş (41)
< 80 yaş (791)
LPN
-ASA
skoru (3 vs 2)
-Kankaybı
(200 vs 150 cc)
-Hastanede kalış
(93 vs 68 saat)
8
Yaşlılarda Laparoskopik Radikal Nefrektomi
SONUÇ:




İleri yaştaki hastalarda laparoskopik radikal nefrektomi güvenli ve
etkili
Bu grup hastalarda (≥70 yaş) yüksek ASA skoru ve daha fazla ek
komorbid hastalık mevcut
Yaş tek başına bir kontrendikasyon değil
Operasyon sırasındaki teknik zorluklar hastanın yaşından bağımsız
9
Yaşlılarda laparoskopik radikal nefrektomi:


Cevap 1.
LRN için yaş tek başına bir
kontrendikasyon değil
LRN YAPALIM
10
Soru 2.

KK, 45 y,E

Boy 1,66 Kilo 95

BMI= 34 kg/m2

Sol bb hilusta 6 cm kitle
Levent Hocam,
nefrektomiyi LSK yapalım
mı?

11
Obez hastalarda LRN’nin sonuçları
(Fugita OE, Urology, 2004, John’s Hopkins)
Op.süresi Kan kaybı
(dak)
(ml)
Obez olmayan
n: 69
Obez
n: 32
Hosp.
(gün)
Açığa
geçiş
Major
komplik
%
1.4
3.1
220±57
257±330
3.1±1.1
n (%)
n:1 (1.4)
242±76
257±254
3.8±3.3
n:1 (3.1)
12
Obesite olan ve olmayan olgularda LRN sonuçlarının karşılaştırılması
Oper. S.
(Dak)
Gabr AH,2008, J Urol
n:196
BMI<30
n:118
30-39 n:66
> 40
n:12
Feder MC,2008,J Urol
BMI 25-29.9
Açık RN n:15
Lap RN n:17
BMI 30-34.9
Açık RN n:14
Lap RN n:17
BMI 35-39.9
Açık RN n:6
Lap RN
n:12
BMI > 40
Açık RN
n:3
Lap RN
n:6
Kan
Kaybı
(ml)
Transfüz.
Açığa
geçiş
n
5
1
2
2
201±64
198±65
297±63
203±58
258±489
200±320
264±382
788±1381
n (%)
20 (10)
11(9.3)
8 (12)
1 (8.3)
224±88
163±54
966±1185
155±45
4
0
179±81
157±52
613±602
161±53
3
1
164±37
159±62
500±303
162±52
1
1
227±118
168±82
467±473
192±49
1
0
(%)
(2.6)
(0.8)
(3)
(17)
13
Obesite olan ve olmayan olgularda LRN sonuçlarının karşılaştırılması
Komplikasyonlar
Gabr AH,2008
BMI<30 n:118
30-39 n:66
> 40 n.12
Feder MC,2008,J Urol
BMI 25-29.9
Açık RN n:15
Lap RN n:17
BMI 30-34.9
Açık RN n:14
Lap RN n:17
BMI 35-39.9
Açık RN n:6
Lap RN
n:12
BMI > 40
Açık RN
n:3
Lap RN
n:6
Intraoper.
Minör Postop
Major
Postop
Hospit
n (%)
25 (13)
12 (10)
9 (14)
4 (33)
49 (25)
34 (29)
13 (20)
2 (17)
15 (7.7)
10 (8.5)
5 (7.6)
0
2.4±1.7
2.4±1.7
2.4±1.5
2.7±1.6
Açık
İleus:2
Pankreatit:1
İnf v.k yaralanması: 1
Pulmoner emboli/DVT:2
Açık
Pulmoner emboli/DVT:2
Laparoskopik
İleus:2
Pankreatit:1
Sağ kolon yar:1
Lap.
Gut atağı
6.9±5
4.4±1.8
5.8±5.5
3.5±2
4.8±1.6
3.3±1.2
4±2
3±0.6
14
Teknik detay
1.
2.
3.
4.
5.
Trokar yerlerinin laterale
kaydırılması
İnsuflasyon basıncının
artırılması (<20 mm Hg)
Veress iğnesinin ve
trokarların dik açı ile
yerleştirilmesi ile
preperitoneal insuflasyonun
önlenmesi
Uzun enstruman kullanımı?
Basınca maruz kalan yerlerin
desteklenmesi
6.
Trokar yeri hernilerinin
önlenmesi (bıçaksız-radial
dilate eden trokarlar)
7.
Fasya kapatılması
(Carter-Thomason cihazı)
8.
Spesmen daha küçük
insizyondan çıkarılması
15
Obezlerde laparoskopik radikal nefrektomi:

Cevap 2.
YETERLİ DENEYİM
SONRASI
OBEZLERE LRN
YAPALIM
16
Soru 3.

34 yaşında kadın (kurgu)




5 aylık gebe ( ICSI ile! )
USG ile Sol böbrekte hilusa uzanım
gösteren 7.5 cm tm.
Özgeçmiş: Appendektomi
Özgür Hocam, gebede LSK
nefrektomi kontraendikasyon mudur?
17
Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi



Geçmişte gebelik kesin kontrendikasyondu
Gebelikte en sık ürolojik ca: RCC (1/1000)
Gebelikte laparoskopinin riskleri;


Uterus yaralanma riski
Vena kava kompresyonu




Maternal kardiak output düşer ve fetal hipoTA ve hipoksi
Fetal asidozis
Uterin kan akımında azalma
Teknik olarak daha zor
18
Gebelerde Laparoskopik
Radikal Nefrektomi

Gebelikte laparoskopinin avantajları;





Kısa hospitalizasyon
Daha az ağrı kesici ihtiyacı
GİS fonksiyonlarının daha erken dönmesi
Daha az yara komplikasyonu ve insizyonel herni
Erken mobilizasyon
19
Vaka Takdimleri
Ya
ş
Boyut /
Taraf
Operasyon
Gestasyon
haftası
Op.
Süresi
Kan
kaybı
Patoloji
O’conner,
2004
34
5 cm / sol
Transperitoneal
LRN
19
210 dk
NA
RCC
Sainsbury,
2004
30
5 cm / sağ
Transperitoneal
LRN
11
90 dk
200 cc
RCC
Van Basten,
2006
30
4 cm / sol
Retroperitoneal
LRN
16
135 dk
100 cc
RCC
Stroup, 2007
52
7.5 cm / sol
Retroperitoneal
LRN
25 (ikiz
gebelik)
240 dk
300 cc
RCC
Lee,
2008
39
2 cm / sağ
Transperitoneal
LRN
19
160 dk
100 cc
RCC
20
Alınabilecek Önlemler








Hasson tekniği ile açık giriş
Vena kava kompresyonundan kaçınılmalı
Basınç 15 mmHg ya da altında tutulmalı
Arteriyel PaCO2 monitorize edilmeli
Tokolitik ajanlar
Fetal monitorizasyon
Prosedür tercihen 2. trimesterde yapılmalı
Retroperitoneal yaklaşım tercih edilebilir
21

Cevap 3.
Gebelerde de LSK
Nefrektomi
Yapılabilir
22
Soru 4.
SD, 70, K
 Sağ bb 10,2 cm
kitle
 T2, Renal ven ve
kava açık, met yok,


Levent Hocam,
LSK nefrektomi
yapalım mı?
Nelere dikkat
edelim?
23
Kan endikasyonları
Operasyon
Peropgenişledi
Analjezi
Laparoskopik radikal
nefrektominin
mi?
Süresi
Steinberg AP,
2004, J Urol
T1Lap(n:166)
T2Lap (n:65)
T2Açık(n:34)
(Cleveland)
Gong EM, 2006,
Urology
T1Lap (n:98)
T2Lap (n:43)
(Chicago)
Dillenburg W,
2006, Eur Urol
T2Lap:23
T2Açık:25
(Retrop.)
Berger AD,
2008,Urology
T1Lap(n:124)
T2Lap (n:40)
(New York)
Medyan
kaybı (ml)
Komplik ihtiyacı
(%)
180 (65-450)
180 (75-360)
207 (99-360)
100 (5-3000)
7.2
200 (50-1800) 7.7
500 (1000-500) 17.6
184±52
212±65
P<0.05
114±153
275±255
P<0.05
5
19
P<0.05
171±32
141±25
P<0.05
222±95
536±155
P<0.05
4.3
12
P<0.05
Mean
180.6 (147-307) 165.4 (20-2500)
209.5 (108-388) 275 (50-1000)
P:0.01
P: 0.04
Morfin-mg
17(0-480)
24 (4-219)
400 (74-999)
45±17 mg
112±28 mg
P<0.05
Hastaned Açığa +
İnsiz.
e kalış
Geçiş cerrahi
(gün)
sınır
%
n
cm
1.5 (1-14) 1.2
1.6 (1-13) 0
5 (4-11)
-
0
2
0
6.5
8
?
2±1.4
2.4±2.2
P>0.05
1
12
P<0.0
5
0
1
5.2±1.2
6.4±1.7
P<0.05
6±4
11±5
P<0.05
0
0
0
7±5
21±7
P<0.05
n
3.49 (1-20) 2
3.79 (1-22) 2
1
1
24
Vasküler
(%)
Barsak
Dalak-KC
Yara yeri Geç
kanama
İleus Rekürrens
Steinberg, 2004
T1Lap (n:166) 4.8
T2Lap (n:65) 6.2
T2Açık (n:34) 17.6
0.6
1.5
0
Gong, 2006
T1Lap (n:98)
T2Lap (n:43)
n
1
0
n
2
7
Dillenburg W,2006
n
T2 Lap(n:23) 1
T2Açık (n:
3
25)
Berger AD, 2008
T1Lap (n:124)
T2Lap (n:40)
0.6
0
0
6
4.6
2.9
3.6
4.6
11.8
2.4
4.6
0
n
1
1
n
6
5
n
0
1
n
0
2
0 (12 ay)
0 (13 ay)
n
1
5
24 ay n:0
22ay n:1
25
Laporoskopik radikal Nx yapılan T2 olgularında
retroperitoneal yöntemin transperitoneal yaklaşım ile
karşılaştırılması (Steinberg,2004)
N
Tm (cm)
Op.süresi (min)
Kan kaybı (ml)
Açığa geçiş
+ sınır (n)
Komplikas
Retroperitoneal
Transperitoneal
40
9
180 (medyan)
200
0
2
7
25
10
180
200
0
0
7
26
T2 Böbrek Tümörlerinde Laparoskopik Nefrektomiye
Ait Cerrahi özellikler
• Büyük kitle çevre organları iterek normal anatomi
değişebilir
• Çalışma alanı daha kısıtlı, portlar ideal yerlerine
konulamayabilir
• Neovaskülarite daha fazla, damarlar fragil (preop.
anjioinfar. ?)
• Nodal hastalık ve renal vende trombus ile karşılaşma
olasılığı daha fazla
• Morselasyon istenilmediğinden spesmenin çıkarıldığı
insizyon daha büyük
27
Cevap 4.
T2 böbrek tümörlerinin
tedavisinde

LRN uygulanabilir

Deneyimli ellerde onkolojik
açıdan güvenli

açık operasyondan avantajlı

büyük kitlelerde (özellikle >10
cm) operasyon teknik olarak zor

İleri laparoskopi deneyimi gerekli
28
Soru 5




RT, 58 y, E
Sağ yan ağrısı
BT: Sağ alt pol-hilus
85x65 mm kitle
Renal vende trombüs
var, fakat kava açık
Özgür hocam, renal vende tümör
trombüsü varlığında (T3b) LSK
nefrektomi yapılabilir mi?
29
Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN




Böbrek tümörlerinde renal ven ya da VKİ’da trombüs: % 5-20
Bu hastalarda lenf nodu tutulumu ve metastaz yoksa cerrahi
ile 5 yıllık sağkalım: % 45-70
İlk kez McDougall ve ark (1996) Evre T3b olan bir vakada;
LRN+trombektomi
Daha ileri teknik: Romero ve ark (2006) uyguladı

Seviye 2 tümör trombüsü olan hastada geriye sağım yapmaksızın
LRN+trombektomi
30
Desai et al,
2003
Kapoor et al,
2006
Hammond et al,
2007
Martin et al,
2008
Guzzo et al,
2009
Hasta sayısı
8
12
6
14
37
Tm boyutu
12.4 cm
8 cm
9.5 cm
7.3 cm
6 cm
Kan kaybı
353 cc
200 cc
100 cc
155 cc
200 cc
Op. süresi
195 dk
220 dk
178 dk
140 dk
190 dk
Pozitif sınır
0
0
0
1
2 (% 5)
Komplikasyon
0
NA
0
1
7 (% 19)
Açığa geçiş
1
2
0
1
1
Takip
9.5 ay
14 ay
27 ay
32 ay
8 ay
Progresyon
1 ac met
0
1 ac met
1 ac, 1
1 ac met,
ac/beyin met 2 lokal
rekürrens
31




Trombüslü hastalarda kollateraller nedeniyle
ciddi kanama olabilir
Kısa hospitalizasyon
Takdil duyusu olmaması dezavantaj
Potansiyel Komplikasyon: Gaz embolisi



Trendelenburg pozisyonu
Yüksek basınçtan kaçınma
VKİ açılmadan önce trombus çevresindeki VKİ
tamamen kontrol altına alınmalı
32





İntraoperatif USG yararlı
Renal arterin erken kontrolü önemli
Laparoskopik Satinsky ya da DeBakey klemp ile
trombus sağılmalı
Vene yapışık, sağılamayan trombus durumunda
el yardımlı laparoskopi ya da açık operasyon
Ciddi laparoskopi ve açık deneyimi gerekir
33
Cevap 5

renal vende trombüs
varlığında da (T3b)
LSK nefrektomi
yapılabilir.
34
Soru 6.
SD, 70, K
 Sağ bb 10,2 cm
kitle
 Renal ven ve kava
açık

Sağ akc. Bazalde
20 ve 30 mm. iki
adet Metastaz var.
Levent hocam, metastaz
varlığında LSK nefrektomi
yapılabilir mi? Avantajı var
mı?
35
Laparoskopik ve Açık SN Yapılan Serilerin
Karşılaştırılması
Op.süre
(dak)
Kan kaybı
(ml)
Rabets JC, 2004
Lap (n:22)
Açık (42)
(retrospektif)
(Cleveland)
192±45
232±99
288±206
1228±1734
p<0.05
Kompl.
%
9
5
Hospit.
(gün)
Sis.tdv
% ve gün
2.3±0.7
6.1±2.1
p<0.05
%64, 36±19
%84, 61±19
p:0.21, 0.01
Matin SF,2006
Lap (n:38)
Açık (n:33)
(retrospektif)
(M.D Anderson)
197±58
160±103
224±236
625±813
p<0.05
16±37
19±40
3.8±1.7
6±2.7
p<0.05
%97
44±25
44±19
36
Lap CRN yapılan olgularda karşılaşılan
komplikasyonlar
Rabets JC
N:22
Matin SF,
n:38
Açığa geçiş
Major postop
komplikasyon
1 /22 (%4.5): Kolon mezosunun
invazyonu, Nx+ sol hemikolektomi
n Perikardial ve pleural
3/38 (%9)
nZor hilar diseksiyon (n:2)
nVena kavada tm tromb.(n:1 olgu)
n
2 (%5.3)
n Kanama, reeksplorasyon
n Mezenterik iskemi
Minör postop.
komplikasyon
effüzyon (1)
n Flank hematom (1)
4 (%10.5)
n İleus (2)
n Epididimit (1)
nÜriner retan (1)
37
Hasta seçim kriterleri
 Tm
< 14-15 cm
Radyolojik olarak;
 Yakın organ invazyonu
 İnf vena kavada tm
 Büyük perihilar LAP
Ø
38
Sonuçlar
 Mevcut
çalışmalar retrospektif
 Yaşam kalitesi üzerine etkiler incelenmemiş
 Laparoskopi ile daha az intraoperatif kanama ve
daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha kısa sürede
0-1 performans statüsü
 Sistemik tedaviye erken başlama ?? Önemi ??
UYGUN HASTA SEÇİMİ ve İYİ BİR DENEYİM
LAPAROSKOPİK SN
39
PANELİN MESAJI:


laparoskopik radikal nefrektomi endikasyonları
genişlemiştir.
İleri yaşta, obezlerde, gebelerde, T2 ve T3b tümörlerde,
Met(+) hastalarda da yeterli deneyim sonrası güvenle
yapılabilir.
40

Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi?

Transkript

Benzer belgeler

adrenal kitlelerde transperitoneal yaklaşımla laparoskopik

Ürolojinin Unuttuğu Cerrahi Nefropeksi: Mantığı, Yapılışı, Sonuçları

İbrahim Esinler

kronik pelvik ağrı`da yeni bir tedavi seçeneği

laparoskopik adrenalektomi - Endokrin Cerrahisi Derneği

Karın açmak eskidendi

Lütfi Tunç

1.KADAVRA da LAPAROSKOPİK BARİATRİK CERRAHİ

Güncelleme (Tek Porttan Laparoskopik Kolorektal Cerrahi)