MASİF KANAMALARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA Sunum

MASİF KANAMALARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA Sunum

Sunum planı MASİF KANAMALARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA §  Tarihçe ve tanımlar §  Taze donmuş plazma Aslı Demir Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Ankara §  Masif kanama §  Kavramlar ‘’Formül odaklı resüsitasyon (Hasar kontrol resüsitasyonu)’’ ‘’Taktik hasar kontrol resüsitasyonu’’ Tarihçe §  1. dünya savaşı döneminde tam kan, kristaloid ve kolloidler   1918 Robertson-­‐Watson; taze tam kan yokluğu nedeniyle ameliyata yetişebilecek hastaların inoperable kabul edildi   1918 Cannon; lethal üçlü (hipotermi,asidoz ve koagülopati) ölüm nedeni, salin olumsuz etkili §  1870; Kanın sıvı kompartmanının keşfi, hayvanlar arası transfüzyon (Bowditch -­‐Luciani) §  2.dünya savaşı döneminde tam kan, albümin ve liyofilize plazma   1949 Beecher; salin ve dekstroz, kan ve ürünlerinin yerini tutamaz   Taze tam kan bulunana kadar TDP verilmesi hastaya zaman kazandırır §  1918; İnsanda ilk plazma kullanımı tek vakada ispanyol gribi tedavisi §  Vietnam savaşı dönemi 1968; sahada kan ürünü bulma ve enfeksiyon geçişi §  1918; Tedavi amaçlı insanlarda plazma kullanılabilirliği (22 vaka, Frank Hartman) §  1920-­‐1930; Rutin plazma kullanımı §  1993; Somali operasyonlarında fazla sayıda asker kaybı §  2001; TCCC (tactical combat casualty care) komitesi şekillenmesi §  2003; Hirshberg; 2:3 TDP:ES oranı sıkıntısı üzerine fazla kristaloid kullanımı ú 
Kristaloidlerle abdominal kompartman sendromu, ARDS §  1990’larda kristaloidlerden tekrar 2. dünya savaşı pratiğine dönüş Tanımlar Masif kanama Taze donmuş plazma §  24 saat içinde bir tam kan §  Bir ürün aynı anda hem taze §  3 saat içinde kan §  Donmuş plazma ? volümünün kaybı hem de donmuş olabilir mi ? §  2007; ‘’Hasar kontrol resüsitasyonu’’ tanımlaması §  2009; Afganistan ve Irak operasyonlarında sahada ve hastanede yaralı bakımı organizasyonu §  ‘’Taktik savaş yaralısı bakımı ile hasar kontrol resüsitasyonu’’ tanımlanması volümünün %50 kaybı §  150 ml/dk’nın üzerinde kanama hızı Plazma terimleri TDP içeriği §  Aferez veya donasyon yöntemiyle elde edildikten sonra 6-­‐8 saat içinde dondurulursa ‘’taze donmuş plazma’’ §  Faktör 2-­‐5-­‐7-­‐8-­‐9-­‐10-­‐11-­‐12-­‐13-­‐VWF §  Elektrolitler (Na,K,Ca,glukoz,sitrat,laktat,fosfat) §  24 saat içinde dondurulursa ‘’donmuş plazma’’ §  Donmuş plazma TDP’den %15-­‐20 daha az F8 içerir §  (-­‐25)-­‐(-­‐30)°C’de 3 yıla kadar saklanabilir TDP paketlerinin içeriği ve etkinliği geniş bir heterojenite gösterir ! §  Verici bireylerin biyolojik varyasyonlarından kaynaklanan faktör düzeyi değişiklikleri §  İşleme, depolama, transport ve transfzüyona hazırlık süreçlerindeki farklı tutumlar §  İnaktivasyon metodlarının etkileşimleri §  Fibrinojen (400-­‐800 mg/U) §  Fizyolojik antikoagülanlar (protein C, protein S, antitrombin III, doku faktör yolu inhibitörü..) §  Plazma proteinleri (albümin) §  Eklenen antikoagülanlar §  Akut faz proteinleri, Ig’ ler TDP Kullanım özellikleri §  Eritme 20-­‐30 dk ılık su banyosunda yapılır §  FDA mikrodalgaya onay vermiştir (hava kabarcığı riski) §  Eritildikten sonra oda ısısında 3-­‐4 saat içinde kullanılmalı §  Eritildikten sonra §  TDP eritilirken F5 ve F8 buzdolabında 5 güne kadar kullanılabilir (ideali 24 saat) aşamalı olarak azalır TDP Kullanım özellikleri TDP Kullanım özellikleri §  Transfüzyon için ABO uyumu aranır §  170-­‐200 µm filtre kullanılarak verilir §  O grubu TDP sadece O grubu alıcıya verilir §  A grubu TDP B grubu alıcıya verilebilir §  AB grubu TDP, kan grubu bilinmeyen hastalara verilebilir, bu nedenle masif kanama ile sık karşılaşan merkezlerde stok bulunmalıdır §  TDP az miktarda eritrosit stroması içerse de bu nadiren immünolojik olaya neden olur dolayısıyla Rh uyumu gerektirmez §  Plazma faktör düzeyinin %30’a ulaşması hedef §  Genellikle 10-­‐15 ml/kg §  Warfarin etkisi geri döndürme 5-­‐8 ml/kg TDP inaktivasyon yöntemleri §  Pastörizasyon §  Solvent/Deterjan (parvovirus B19, HAV) §  Gamma ışınlama §  Metilen mavisi (Mutajen) §  Psöralen(S-­‐59) + UV-­‐A TDP endikasyonları ú  1 tam kan volümü transfüzyonu ú  TTP ve HÜS hastalarında aferez sırasında replasman sıvısı olarak s o n r a s ı s e k o n d e r f a k t ö r eksikliğini tamamlama ??? ú  Herediter anjioödemde C1 esteraz inhibitörü bulunamadığında ú  PT ve APTT ≥ 1,5 kat ve §  UV-­‐C §  Liyofilizasyon mikrovasküler kanama ú  Akut DIC aktif kanama varlığında ú  Spesifik faktör konsantreleri yokluğunda replasman ú  AT III eksikliğinde spesifik AT III konsantresi bulunamıyorsa §  Riboflavin ile fotoinaktivasyon §  Nükleer asit amplifikasyon TDP ne zaman kullanılmaz !! ú  Warfarin tedavisinin geri döndürülmesi Vücudun normal hemostaz mekanizması §  Volüm genişletici olarak kullanılmaz §  Albümin replasmanı amacıyla kullanılmaz §  Eritrosit süspansiyonunu dilüe etmek amacıyla kullanılmaz §  Kardiyopulmoner baypas sonrası rutin olarak kullanılmaz §  Bariz bir kanama beklentisi yokken uzamış INR’yi geri çevirmek için kullanılmaz §  Heparin etkisini geri çevirmek için kullanılmaz HEMOSTAZ Sistemin aktivasyonu Vasküler hasar İlk basamak Primer hemostaz •  Vazokonstrüksiyon •  Subendotelyal kollajenle temas •  Trombosit adezyon, agregasyon, aktivasyonu •  Doku faktörü salınımı Sekonder •  Koagülasyon kaskadı hemostaz Sonuç Pıhtı •  Stabil fibrin/trombosit pıhtısı oluşumu Hemostaz Koagülasyon faktörleri FAKTÖRLER ÜRETİM YARI ÖMÜR CERRAHİ SEVİYESİ TEDAVİ §  Trombosit fonksiyonları Fibrinojen KC 72-­‐100 saat >100 mg/dl Fib.konsantre & Kriyo.,Plazma §  Koagülasyon faktörleri 2 KC 50-­‐80 saat 15-­‐40% Plazma 4 (Ca) -­‐ -­‐ -­‐ Kalsiyum 5-­‐6 KC 15-­‐36 saat 15-­‐25% Plazma, trombosit 7 KC 5 saat 10-­‐15% Plazma,F7a 8 KC, vasküler ve diğer epitel hc 8-­‐12 saat -­‐ Plazma, faktör kons.,DDAVP 9 KC 50-­‐70 saat 50-­‐70% Plazma, Faktör kons 10 KC 25-­‐60 saat 10-­‐40% Plazma 11 KC 40-­‐80 saat 10-­‐25% Plazma 12 -­‐ 60 saat -­‐ -­‐ 13 KC 4-­‐7 gün <10% Plazma §  Endotel, pro ve anti-­‐inflamatuar mediatörler, lökositler §  AT-­‐III, Aktive Protein C antikoagulanlarıyla trombozun vasküler hasar bölgesinde sınırlanması §  Plazmin aracılı fibrinolizis ve pıhtı şeklinin dengelenmesi Masif Kanamada Hemostaz Masif kanama §  Her yıl 5 milyondan fazla insan masif kanamadan hayatını kaybeder, bunların %20’si önlenebilir §  Askeri otopsi sonuçları; ölümlerin %89’u hastane öncesi (savaş alanında), %26’sı önlenebilir İntraoperatif masif kanama Masif kanama sebepleri §  Travma §  1 saat içinde 3 ü ve üzerinde kan ürünü ihtiyacı §  Cerrahi ú  Kalp cerrahisi §  120 ml/dk kanama hızı ú  Hepatik cerrahi ú  Obstetri ú  Ortopedi §  Medikal (GİS,GÜS,hemoptizi..) §  Kan volümünün %25’inin akut kaybı İntraoperatif masif kanama İNTRAOPERATİF KANAMA §  Travmatik masif kanamadan daha farklı çünkü elektif cerrahide;  
 
 
 
Travma kontrol altındadır Hipotermi ve asidoz nadirdir Normovolemi sürdürülebilir Kan kaybı zamanında replase edilebilir §  Kılavuz ; koagülopati bir kez oluşunca, kısır döngü ortaya çıkar ve kan Önceden mevcut hematolojik problem protokolünü uygula, topikal hemostatik ajanlar Antikoagülan-­‐
antiplatelet ilaç kullanımı KANAMA Geç dönemde kanama Erken dönemde kanama kaybı artar §  ÖNERİ: Letal döngüyü önle ve 1:1:1 ES:TDP:PLT masif transfüzyon CERRAHİ KOAGÜLOPATİ YAYGIN SIZMA Progresif Kanama Şüpheli konjenital veya tanı konmamış hematolojik problem Hipotermi,asidoz, dilüsyon,DIC, Primer fibrinoliz Masif kanamada letal triad ú  Hipotermi ú  Asidoz Ani ortaya çıkan kanama Transfüzyon reaksiyonu Hipotermi §  Trombosit yanıtını azaltır,Glp 1b/9/5-­‐VWF bağını zedeler §  Koagülasyon proteinlerinin enzimatik aktivitesini azaltır §  Karaciğer ve dalaktan trombosit sekestrasyonunu arttırır ú  Koagülopati §  F 11, F 12 gibi faktörlerin fonksiyonlarını azaltır §  Fibrinolizisi olumsuz etkiler Asidoz §  F5, F7a, F10 ‘un aktiviteleri etkilenir §  Trombin oluşumunu inhibe eder Koagülopati §  Ağır travma hastalarının %24’ünde h a s t a n e y e b a ş v u r u s ı r a s ı n d a c i d d i koagülopati (Brohi 2003) §  Fibrin üretimi gecikir, fibrin yapısı değişir §  Fibrinoliz artar §  Kardiyovasküler sistemi olumsuz etkiler §  Koagülopati insidansı dilüsyonla değil ‘’hasar ciddiyet skoru’’ile korele Ciddi Koagülopati §  Dilüsyonel koagülopati; trombosit, faktörler ve fibrinojen azalmasına bağlı ortaya çıkar. Tedavi; erken TDP Endojen kaynaklı ciddi koagülopati §  Doku faktörünün masif salınımı §  Tüketim koagülopatisi; obstetri, KPB, kafa travması, sepsis olgularında §  Koagülasyon kaskadının aktivasyonu ile faktörlerin harcanması §  Trombosit disfonksiyonu; KPB, KBY, HIT, antiplatelet medikasyon. §  Hipoperfüzyon ile endotelden trombomodulin salınımı §  Hiperfibrinolizis; KPB, obstetrik ve hepatik cerrahi. Tedavi; traneksamik §  Trombin&trombomodulin kompleksi ile Protein C aktivasyonu önemli dilüsyon olmadan ortaya çıkar Tedavi; trombosit transfüzyonu asit §  Antikoagülan yolun aktivasyonu; masif travma ve hemostatik §  Antikoagülasyon ve hiperfibrinoliz baskılanmış hastalarda koagülasyon testleri normal olsa da görülebilir ‘’Endojen kaynaklı ciddi koagülopati’’ Koagülopatinin erken ve agresif olarak düzeltilmesi §  Taze donmuş plazmanın erken kullanımı hayatta kalımı arttırır ‘’Formül odaklı resüsitasyon’’ ‘’Hemostatik hasar kontrolü’’ ú  Erken hemostatik resüsitasyon §  Trombositin de bu oranda kullanımı önerilir ú  Permisif hipotansiyon (minimal normotansiyon) §  Kriyopresipitat MATTERS 2 ile destekleniyor §  Koagülopati tespitinde fibrinojen düzeyi, PT ve APTT’den daha spesifik tik hasar kontrolü’’
Erken hemostatik resüsitasyon §  Masif kanamada temel resüsitasyon sıvısı olarak kristaloid yerine kan ürünü kullanımı §  Erken 1:1:1(:1) rejimi ú  Hasar kontrol cerrahisi Permisif hipotansiyon (minimal normotansiyon)
Kanama kontrol altına alınana kadar sadece organ canlılığını koruyacak kadar volüm resusitasyonu yapılması TDP : ES : Trombosit : Fibrinojen&Kriyopresipitat transfüzyonu §  Traneksamik asit kullanımı, hipokalsemiyi önleme §  Hedef: SAP >90 mmHg (OAP>65), fibrinojen>1.5 mg/dl, Plt>75 bin §  PT, INR uygun değil, en sık kullanılan APTT, ideali TEG ‘’Normal’’ hedeflenmez ! Early formula-­‐driven haemostatic ≈ damage control resuscitation Hasar kontrol cerrahisi
§  Kanamanın hızlıca kontrol altına alınması §  Terapötik ve/veya kesin cerrahi yerine önce sadece kanamayı durduracak cerrahi §  Hastanın durumu stabil hale geldikten sonra esas cerrahi ‘’Formül odaklı resüsitasyon’’ ‘’Hemostatik hasar kontrolü’’ §  Genel kan ürünü kullanımı azalır ‘’Formül odaklı resüsitasyon’’-­‐‘’Hemostatik hasar kontrolü’’ çalışmaları ??? §  Henüz kesin kanıtlanmış değil §  İnflamatuar komplikasyonlar azalır §  Retrospektif düzenekte çalışmalar §  Abdominal, pulmoner, kardiyak komplikasyonlar azalır §  Ülkeler ve kliniklerin uygulama ve yaklaşımları farklı §  Morbidite azalır §  ‘’Survival bias’’ §  Mortalite azalır ‘’Formül odaklı resüsitasyon’’ ‘’Hemostatik hasar kontrolü’’ RCT PROMMTT PROPPR §  1245 hasta §  680 hasta §  1:1:1 destekleniyor §  1:1:1 destekleniyor §  İlk 6 saatte en az 3 ünite kan §  1:1:1&1:1:2 arasında 24 saat ürünü almış hastada mortalite azalır §  1:1 ve daha yüksek oranlı TDP:ES veTR:ES kullanımı ilk 24 saatte mortaliteyi azaltır ve 30 günlük mortalitede fark yok §  Daha iyi hemostaz, kan kaybından ölüm daha az Etik endişeler Lojistik endişeler §  Kan ve kan ürünü transfüzyonu §  Travma merkezlerinin universal yazılı hasta onamı gerektirir donör (AB) TDP gerektirmesi §  Erken ve agresif TDP ile ilgili §  TRALI riskini minimize etmek için çalışmalar bias içerebilir, kanıtlarla tamamen desteklenmiş değil ‘’sadece erkek’’ donör politikası §  Eritilip kullanılmamış TDP’nin yol açtığı finansal kayıp (TR-­‐FL çalışmasında hasta başına kayıp 2 TDP) §  Liberal TDP kullanımı yani ‘’Formül odaklı resüsitasyon’’da; ú  Daha çok TRALI görülür Masif kanamada neden TDP ? ú  ARDS/MOF oranı artar §  !!! Masif kanamadan erken ölümler azalınca bunlar görülebilir §  Kolay elde etme, depolama §  Masif kanama sırasında fibrinojen dahil bütün §  Ayrıca görülen bütün ARDS’ler TDP ye bağlı değildir §  Liberal & restriktif yaklaşımda SIRS ve böbrek yetmezliği aynı insidansta §  Aynı zamanda volüm kaybının replasmanı §  Diğer dilüsyonel eksiklerin de yerine konması Masif kanamada TDP kullanın !! Neden kriyopresipitat değil ? faktörlerin yerine konması Farklı Bir Yaklaşım Neden faktör konsantreleri değil? F1,F8,VWF,F13 §  Hazırlanması zor ve zaman ister §  Fibrinojen konsantreleri var §  Çok donörden elde edildiği için daha fazla enfeksiyon geçişi §  Yüksek kaliteli data eksik §  Bütün faktörleri içermez, global defisitte replasman olamaz §  Faktör 7a; arterial trombotik komplikasyonlar §  Protrombin Kompleks Konsantresi; sadece K vit bağımlı faktörler §  Çok donörden elde edildiği için daha fazla enfeksiyon geçişi §  Konj.& akkiz izole faktör eksiklikleri için endike, global defisitte replasman olamaz Taktik hasar kontrol resüsitasyon §  Savaş alanındaki yaralıyı, canlı, ılık ve nonkoagülopatik olarak cerrahiye sunmayı hedefler §  İlk resüsitasyon sıvısı olarak taze tam kan kullanmayı önerir §  Komponent tedavisinin depolama hasarlarından kaçınılır §  Koagülopati önlenir, oksijen defisiti olmaz §  Maliyeti 100 doların altında, bütün pıhtılaşma faktörlerini içeren, bütün kan hücrelerini içeren, oda ısısında bulunabilen tek bir ürün vardır Taktik hasar kontrol resüsitasyon §  Her müfreze ekibinin kan profilini bilir; kan grubu, IgM oranları (ABD <1:128, Norveç< 1:256) §  ‘’İleri ilk yanıt korucusu’’ temel anatomi, fizyoloji, travma,hemoraji kontrol, krikotiroidotomi-­‐tüp torakostomi yardımı,supraglottik havayolu yerleştirme,medikal ilaç verme, travmatik beyin hasarı yönetimi,turnike kullanımı, taze tam kan toplama ve transfzüyonu
konularında 10 günlük eğitim alır §  O grubu vericilerden (IgM uygun) kan toplanır ve kritik hastaya transfüze edilir Taktik hasar kontrol resüsitasyon Taktik hasar kontrol resüsitasyon Taze kanın sahada kullanımı 2 büyük risk içerir !! Hemolitik rxn §  Akut rxn; universal donörde IgM ile ilişkilidir, bunu önlemek için O grubu <1:128 IgM kullanılır §  Hemolitik transfüzyon reaksiyonu §  Gecikmiş rxn; 2-­‐3 hafta sonra ortaya çıkar, savaş alanının problemi değildir Masif transfüzyon ihtiyacını sahada belirleme §  Laktat StO2 ≤ 70 Eski kılavuzlar Yeni kılavuzlar §  TDP:ES oranı 1:4-­‐10 §  TDP:ES oranı 1:1 §  1 tam kan volumu §  Trombosit:fibrinojen 1:1 tükenince TDP §  NIR derived StO2 oranında ilave daha ideal §  Taze tam kan komponent tedavisinden iyi Britanya masif hemoraji kılavuzu 1. 
§  HBV ve HAV için herkes aşılanıyor Bitirirken; KH > 105 atım/dk Laktat ≥ 5mmol/lt altında §  HCV’nin de eklenmesi öneriliyor §  Transfüzyon geçişli hastalık riski SAP < 80-­‐100 mmHg Transfüzyon geçişli hastalık riski §  Vericiler HIV ve sifiliz için kontrol Britanya masif hemoraji kılavuzu Hastaneler kendi majör kanama protokollerine sahip olmalı 6. 1:1:1 ES:TDP:trombosit rejimi en ciddi hastalara saklanmalıdır 2. 
Aşikar kanama derhal kontrol altına alınmalı giysiler…) (basınç,turnike,hemostatik 3. 
Masif hemoraji deklere edilir edilmez protokol harekete geçirilmeli 4. 
Fibrinojen<1gr/L veya PT-­‐APTT normalin 1.5 katı ise hemostatik yetmezlik ve mikrovasküler kanamaya meyil vardır.Bu durumda erken TDP 15 ml/kg infüze edilmelidir 5. 
Yerleşmiş koagülopati 15 ml/kg’dan daha fazla TDP gerektirir.Bu durumda fibrinojen konsantresi, bulunamazsa kriyopresipitat vermek gerekir 7. Bu klinik duruma uygun minimum trombosit sayısı 75 bin 8. Antikor taraması yapılmadan kan ürünü kullanımı sıkıntıdır, O(-­‐) sadece çok acil durumlarda kullanılır 9. Masif kanamanın sık olduğu hastanelerde şok paketleri geliştirilmesi yararlı olur 10. Masif hemorajiden sonra protrombotik durum açısından hemostaz sağlandıktan sonra venöz tromboflaksi düşünülmeli