Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Olgu
• 4 yaşında erkek hasta
• Ellerde,yüzde,ayaklarda şişlik;karında
şişlik;nefes almada zorluk
• Hastanın ailesinden alınan anemnezine
göre iki gündür olan
öksürük,ellerde,yüzde,ayaklarda,karında
şişlik varmış
• Hasta daha öncesinde nefrotik sendrom
nedeniyle takip ediliyormuş
Olgu
• Vital bulgular
– TA:125/85 mm Hg
– SS:56/dk
– Nb:140/dk
– Ateş:36,1˚C
Olgu
• FM:
– BB:ödematöz göz kapakları
– SS:HİHTSEK bilateral orta derecede ral(+)
– KVS:Doğal
– Batın:Distandü batın,barsak seslerinde azalma(+)
– NMS:intakt
– Ext:bilateral Pretibial 3(+) ödem
Olgu
• PAAC:bronkovasküler gölgelenmede artış
• EKG ve EKO bulguları normal
• İlk muayene bulgularına göre nefrotik sendrom
düşünülüp yatış kararı verilen hastanın
laboratuar bulguları uyumlu değildi
• Olgunun ailesinden alınan anemnez tekrarlandı
ve doğruya ulaşıldı
Olgu
• Lab:
– CBC: Hgb:11.9
WBC:9500 %66 PNL
– Biokimya:Normal
– Kan gazı: pH:7,33
pCO2:29
pO2:68
HCO3:16,8
– İdrar: proteinüri:2,6mg/m²/h
idrar output:2,5ml/kg/h
– FeNa:<%1
Olgu
• Olgunun annesi haşhaş bitkisini kaynatıp
içirdiğini ifade etti
• İçirilen miktar yaklaşık 200ml’miş
• Hastada opioid intoksikasyonuna bağlı pulmoner
ödem olduğu düşünüldü
• Hastanın idrarında opioid metabolitlerine
rastlanmadı
1
Olgu
• Hasta yoğun bakıma yatırılmış,2mg/kg/gün furosemid
tedavisi başlandı
• Naloksan respiratuar ve SSS depresyonu olmadığından
kullanılmadı
• 3 gün yoğun bakımda yatırılan hastanın hiçbir sekeli
kalmadan taburcu edildi
Opioid Toksisitesi
• Giriş
• Patofizyoloji ve Epidemiyoloji
• Klinik
• Tedavi
Opioid Toksisitesi
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY
13.10.2009
Opioid Toksisitesi
• Ağrı acil servislere hastaların en sık başvuru nedeni
• Opioid ajanlar da bu ağrının tedavisinde en sık kullanılan
günümüz ilaçlarından
• Geçmişleri MÖ 1500
• Papaver somniferum bitkisinden elde edilen alkoloid
deriveleri
– Morfin
– Heroin
– Kodein
• Özet
Opioid Toksisitesi
• Günümüzde semisentetik ve sentetik
• Semisentetik
–
–
–
–
Heroin
Hidromorfin
Oksikodon
Oksimorfon
• Sentetik
–
–
–
–
–
–
Difenoksilat
Fentanil
Meperidin
Propoksifen
Metadon
Levorfanol
Opioid Toksisitesi
• Endojen opioidler ise
– Enkefalin
– Endorfin
– Dinorfinlerdir
• Son yıllarda tokisisite insidansında artış mevcut
• Legal ve illegal kullanımda artışa bağlı olarak
2
Opioid Toksisitesi
Opioid Toksisitesi
• A.B.D’ de 1998 de 36.848 vaka opioid toksisitesi olup 1227 ağır
toksisite olup 161 olgu mortaliteyle sonuçlanmış
• Toksisitenin mortalite ve morbiditeleri ise
– Akut AC hasarı
– Status epileptikus
– Kardiotoksisite dir.
• Opioidler
• Olgular
• Opioid reseptörleri
–
–
–
–
–
–
Kötüye kullanım(madde bağımlıları)
Kanser vakaları
Kronik ağrı sendromları
Sağlık çalışanları
İntihar amaçlı
Vücut paketçileri
– Merkezi Sinir Sistemi
– Periferik Sinir Sistemi
– Gastrointestinal sistemde afferent son uçlarda duyu
iletimini modüle eder
–
–
–
–
–
µ¹
µ²
Ε
Δ
κ
Opioid Toksisitesi
• µ reseptörleri
–
–
–
–
Analjezi
Öfori
Solunumsal depreyon
Miyozis
Opioid Toksisitesi
• GİS ve solunum yolları mukozasından hızlı emilirler
• Maksimum etkiye
–
–
–
–
–
• Κ reseptörleri
– Analjezi
– Öfori ve solunumsal depresyona ek olarak sedasyon
• Bu etkileri
– Nörotransmitter salınımı azaltarak
– K+ kanallarını açar yada sinir son uçlarda hiperpolarizasyon
i.v yolla 10dk
Nazal alımla 10-15 dk
i.m yolla 30-45 dk
P.o yolla 90 dk
Dermal yolla uygulanım sonrası ise 2-4 saat sonra ulaşır
• İnce bağırsaktan emilirler
• Emilim toksik dozlarda azalır
– GİS motilitesinde azalma
– Gastrik boşalmanın gecikmesi
Opioid Toksisitesi
• KC’de metabolize edilirler
• Metabolitleri idrarla atılırlar
• Fentanil,buprenorfin,propoksifen gibi opioidlerin
lipid çözünürlükleri vardır
Opioid Toksisitesi
Klinik Etkiler
• Kardiyovasküler olarak
– Ortostatik hipotansiyon
– Periferik vazodilatasyon
• Dermatolojik olarak
– Flushing
– Kaşıntı
• Endokrinolojik
– ADH ve Gonadotropin salınımında azalma
• GİS
• Vücuttaki yağ dokuda depolanabilirler
–
–
–
–
Motilite azalması
Gastrik asit sekresyonunda azalma
Bilier sistemde basınç artışı
Anal sfinkter tonus artışı
3
Opioid Toksisitesi
• Nörolojik
–
–
–
–
Opioid Toksisitesi
• Tanı genellikle klinik olarak konur
Sedasyon
Koma
Nöbetler(meperidin,propoksifen)
Antitussif
• Oftalmolojik
– Solunum depresyonu
– Koma
– Miyozis
• Naloksan tedavisine yanıt tanıyı güçlendirir
– Miyozis
• Pulmoner
– Solunum depresyonu
– Bronkospazm(histamin salınımında artışa bağlı)
– Pulmoner ödem
• İdrarda ilaç metabolit testi tanıyı destekler
Opioid Toksisitesi
• Ayırıcı tanı
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diabetik keto asidoz
Hipo/hipernatremi
Hiperkalsemi
Hiperosmolar hiperglisemik nonketotik koma
Hipoglisemi
Menenjit
Stroke (hemorajik)
Subdural hematom
Kolonidin toksisitesi
Fenotiazin toksisitesi
Karbonmonoksit toksisitesi
Organofosfat,karbamat toksisitesi
Gamahidroksibütirat toksisitesi
Opioid Toksisitesi
• Naloksan
–µ
–Κ
– Δ reseptörlerinin pür antagonisti
• t½:1 saattir
• Tüm etkileri geri çevirir
• i.v i.m s.c intratekal endotrakeal intralingual
olarak kullanılır
• Ensık olarak kullanım yolu i.v olmalı
Opioid Toksisitesi
• Tedavi ve yönetimde
–
–
–
–
–
–
–
–
Airway
Breating
Circulation
Naloksan
Dekontaminasyon
Aktif kömür
Gözlem
Psikiyatrik değerlendirme
Opioid Toksisitesi
• Hastahane öncesi vitalleri stabil olan hastaya verilmesi
transportu riske sokabilir.
• Tedaviye yanıt tanıyı destekler
• Erişkinlerde 0.1-2 mg i.v olarak uygulanır
• Yenidoğanlarda 0.01 mg/kg i.v olarak uygulanır
• Solunum depresyonu varsa 2 mg i.v verilir
• Her 3 dakikada bir tekrar edilir
• Maksimum doz 10 mg dır
• Solunum depresyonu yoksa 0.1-0.4 mg önerilir
• Amaç çekilme semptomları oluşturmamaktır
4
Opioid Toksisitesi
• Her saatte ilk dozun 2/3’ü olacak şekilde
infüzyon gerekebilir
• İnfüzyona geçilen hastalar monitörlü yatakta
izlenmeli
• Nöbet ve aritmi şeklinde yanetkisi gözlenmiş az
oranda
– Daha çok çocuklarda
Opioid Toksisitesi
•
•
•
•
Gastrik dekontaminasyon rutin olarak önerilmez
İlk birkaç saat içinde gelen hastalarda lavaj denenebilir
Aktif kömür 1gr/kg dozunda kullanılır
Genelde 30-120 saat içinde tekrar eden semptomların
gözlendiği bildirilmiş
• Acil serviste gözlem süresi4-6 saattir
• Metadonun yarılanma ömrü uzun olduğundan dolayı 2448 saat gözlem süresi vardır
• Bilinen en güvenilir antidotlardan biridir
Opioid Toksisitesi
• Tüm hastalar için psikiatrik görüşme gerekir
• Opioidlere bağlı mortalitenin ensık sebebi respiratuar
depresyondur
• Mekanik ventilasyon ve opioid antagonistleri birincil
tedavi basamağıdır
• Propoksifen ve meperidine bağlı nöbetlerde naloksan
değil benzodiazepinler veya barbitüratlar kullanılır
5