İlk izlenim

OLGULARLA ÇOCUKLARDA
BİLİNÇ BULANIKLIĞI
Doç. Dr. Uluç YİŞ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Çocuk Nöroloji Bilim Dalı/İzmir
OLGU 1: “BİLİNÇ KAYBI”
o 2 yaşında erkek çocuk kardeşi ile oyun oynarken ortadan kayboluyor ve abisi
tarafından garajda baygın bulunuyor.
o Daha önce tamamen sağlıklı.
o Çocuk uyandırılamıyor
o Tonusu azalmış
o Solunum hızlı fakat solunum çabası artmamış
o Rengi pembe
İLK DEĞERLENDİRME
İlk izlenim:
oTonus azalmış, uyku halinde, sözel uyarana yanıt yok
oSolunum hızı artmış fakat retraksiyon yok
oDolaşım normal
Vital bulgular:
oNabız 116/dk, SS 36/dk, KB 100/70, T 37.8°C, VA 13 kg,
O2 sat %98
İLK DEĞERLENDİRME
Hava yolu Açık
Solunum Normal
Dolaşım Nabızlar güçlü, düzenli, renk pembe, kapiller
geri dolum 2 saniye
Nörolojik Emirlere uymuyor fakat ağrılı uyarana yanıt
var
Travma Yaralanma belirtisi yok.
SORU
Bu hastadaki genel izleniminiz nedir?
GENEL İZLENİM
oHastada SSS disfonksiyonunu gösteren somnolans hali
mevcut
oSolunum hızı artmış olmasına rağmen retraksiyon yok
ve solunum sesleri normal
oKardiyak muayene, kan basıncı ve kapiller dolum
zamanı normal
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
YÖNETİM ÖNCELİKLERİ
oHava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü
oYatak başı glukoz ölçümü
oDamar yolu açılıp kan alınması
Hangi laboratuar incelemeleri isterdiniz?
Olası etiyolojk nedenler nelerdir?
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ
ANIMSATICISI
Alkol/Asidoz/Abuse
Travma
Epilepsi/Ensefalopati
Insulin/Hipoglisemi/
Intusepsiyon/doğumsal metabolik
hastalıklar
Infeksiyon/intoksikasyon
Poisoning (zehirlenme)/Psikojenik
Opiat
Sok/Seizure (nöbet)/Strok/Şant
Uremi
OLGU TARTIŞMASI 1
oÖykü çok önemli
oDaha öncesinde tamamen sağlıklı ve ani bilinç bulanıklığı gelişiyor
§ Travma
§ Toksin
§ Hipoglisemi
§ Geçirilmiş nöbet
oOlay garajda gelişiyor (toksinler?), solunum hızında artış (asidoz?)
TANISAL TETKİKLER
oAnyon açıklı metabolik asidoz
oHipokalsemi, idrarda okzalat kristalleri
oSerum ozmalalitesi artmış
KLİNİK ÖZELLİKLER: İLK İPUÇLARINIZ
oAteş, bilinen bir hastalık ve travma öyküsü olmayan bir
çocuk
o Garajda bulunuyor, somnolans ve solunum distresi
olmadan solunum hızı artmış
oMetabolik asidoz
TEMEL BİLGİ
oEtilen glikol: Antifriz içinde çözücü, buz çözücü solüsyonlar,
halı ve fabrika temizleyicileri
o5000-7000 maruz kalım/yıl
o19 yaşından küçük çocuklarda >1000 maruz kalım
oErken tanı ve tedavi prognozda büyük farklılık yaratabilir.
AYRICI TANI: BAŞKA NELER?
oDiğer toksinler
oGeçirilmiş nöbet ve postiktal durum
oKafa travması
oSarsılmış çocuk sendromu
YÖNETİM
oDestekleyici tedavi, spesifik antidotlar
oHipokalsemi açısından takip, EKG monitörizasyonu
oThiamine ve pridoksin
oEtanol alkol dehidrogenaz için etilen glikol ile yarışır ve
etilen glikolün toksik metabolitlerine çevrilmesini engeller
oEtilen glikol düzeyi yüksekse hemodiyaliz
OLGU SEYRİ
oGarajda devrilmiş antifriz şişesi bulundu.
oEtanol ve dekstroz infüzyonu başlandı ve gece boyunca
izlendi, sabaha kadar bilinç durumu düzeldi.
oErken tanı ile renal ve kardiyak komplikasyonlar engellendi
OLGU 2
oİki ve dört yaşında kardeş çocukları yoğun bakıma
status epileptikus nedeni ile yatırılıyor.
oBu arada annelerinin de Devlet hastanesi yoğun bakım
ünitesine bilinç bulanıklığı nedeni ile yatırıldığı
öğreniliyor.
oDaha önce tamamen sağlıklılar, bakkaldan alınan
meyve suyunu içtikten sonra bulguların başladığı
öğreniliyor.
oEntübasyon ve 0,6 mg/kg/saat midazolam infuzyonuna
rağmen nöbetlerin devam etmesi üzerine pentobarbital
yükleme ve infüzyonuna geçiliyor.
oEntübasyon sırasında entübasyon tüpünden kötü bir koku
geliyor ve akciğerlerde yaygın infiltrasyonlar saptanıyor.
oBeyin BT: normal
oElektrolitler, tam kan sayımı normal, idrar toksik
taramada özellik yok
oAnkara Hıfzısıhha’ya kan örnekleri gönderiliyor ve
hepsinde insektisid olarak kullanılan hekzoklorobenzen
saptanıyor.
oAcil serviste etiyolojisi tanımlanmamış ve santral sinir
sistemi toksisitesinin semptom ve bulguları olan
hastalarda akut endosülfan zehirlenmesinden
şüphelenilmelidir.
OLGU 3
o4 yaş erkek hasta
oSon on saattir sürekli uyku hali, hızlı nefes alıp verme
oİki gündür tonsillofarenjit nedeni ile tedavi alıyor
oGelişimi yaşıtlarına göre hafif geriymiş
oDaha önceden iki kez bilinç bulanıklığı nedeni
hastanede yatış öyküsü
oYatışlarında kan şekerinin düşük olduğu söylenmiş
oNörolojik muayenede bilinç kapalı, refleksler canlı,
lateralize defisit yok, ense sertliği yok, meninks
irritasyon bulguları negatif
oSolunum sesleri normal fakat solunum işi artmış
oKaraciğer 3 cm ele geliyor
Bu hastada öncelikli isteyeceğiniz tetkikler nelerdir?
oKan şekeri
oKan gazı
oİdrarda keton
oRutinler (BFT, KCFT)
oAmonyak, laktik asit
oMetabolik asidoz
oHipoglisemi
oKeton negatif
oKCFT yüksek, laktik asidozu var
Yağ asit oksidasyon defekti
OLGU 4
o7 yaşında kız hasta iki gündür devam eden ateş
yüksekliği ve sürekli uyku hali olması nedeni ile
getiriliyor
oDaha önceden üç kez aynı tablo ile hastanede yatmış,
şekerinin yüksek olduğu söylenmiş
oYatışlarının birinde 10 gün yoğun bakımda kalmış
oŞeker yüksekliği stres hiperglisemisine bağlanmış
oAnne ve baba arasında birinci dereceden akrabalık
var, üç tane kardeş ölüm öyküsü
oSistem ve nörolojik bakısında tonsillofarenjiti var,
konfü, derin tendon refleksleri canlı, ense sertliği
yok, meninks irritasyon bulguları negatif, akciğer
sesleri olağan fakat solunum işi artmış
Bu hastada öncelikli isteyeceğiniz tetkikler
nelerdir?
oTam kan sayımı
oKan şekeri
oKan gazı
oİdrarda keton
oLaktik asit, amonyak
oLökosit 1500
oAnyon açıklı metabolik asidoz
oKan şekeri 200 mg/dl
oAmonyak 200 mg/dl
oİdrar keton pozitif
İzovalerik asidemi
OLGU 5
oBir çocuk doktorunun muayenehanesinin bekleme
salonunda 3 yaşında çocuğun kolları, bacakları kasılmaya
başlıyor ve beş dakika sürüyor
oAteşi 39°C ve üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları var
oNöbet kendiliğinden durdu ve şimdi çocuk uyuyor
oUyandırılabiliyor, solunum ve dolaşımı iyi.
İLK DEĞERLENDİRME
İlk izlenim:
oUykulu ama uyandırılabiliyor
oSolunum ve dolaşım normal
Vital bulgular:
oNabız 110/dk, SS 28/dk, KB 85/70 mmHg, A 39.9°C,
VA 14 kg, O2 sat % 95
AYRINTILI FİZİK MUAYENE
oTravma izi yok
oUykulu fakat uyandırılabilir, fokal defisit yok
oEnse sertliği yok, meninks irritasyon bulguları negatif
SORU
Bu hastada genel izleminiz nedir?
GENEL İZLENİM
oStabil
Geçirilmiş nöbet-postiktal dönemde
Solunum ve dolaşım normal
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
YÖNETİM ÖNCELİKLERİ
oABC değerlendir
oBasit febril nöbet olduğunu doğrulamak için ek öykü:
§ Ateşli bir hastada jeneralize nöbet
§ Yaş (6 ay-5 yaş)
§ Süre (15 dakikadan kısa)
§ Fokal defisit bırakmayan
OLGU TARTIŞMASI
o Nöbet kendiliğinden durdu.
o ABC normal
o Çocuk hala postiktal fakat ense sertliği yok.
o Hasta basit febril nöbetin tüm kriterlerini karşılıyor.
o Fizik muayenede ateş odağı aranmalı
SORU
Bu çocuk için acil serviste ileri inceleme gerekir mi?
Herhangi bir laboratuar ya da radyografik inceleme gerekir
mi?
TEMEL BİLGİ
oFebril nöbetler çocukluk çağının en sık
konvülzif bozukluğudur.
oBasit ve kompleks olarak sınıflanır.
BASİT VE KOMPLEKS FEBRİL NÖBET
Basit
Kompleks
Süre < 15 dakika
Süre > 15 dakika
Nörolojik muayenede
fokal bulgu yok
Nörolojik muayene ya da
nöbette fokal bulgu var
24 saat içinde
tekrarlamaz
24 saat içinde tekrarlar
TANISAL TESTLER
oBasit febril nöbet açısından özel bir tetkike gerek
yoktur
oMenenjit olmadığından emin olunmalı
oNöbeti olmayan ateşli çocuk gibi yönetilmelidir.
AYIRICI TANI: BAŞKA NELER ?
oKompleks febril nöbet
oAteş reaksiyonu
oAteşle tetiklenen nöbet
OLGU SEYRİ
oÇocuk muayenehanede gözlendi.
oErtesi gün telefon ile takip edilmek üzere taburcu edildi.
oAteş kendiliğinden düştü.
oBaşka nöbet yok.
OLGU 6
oEpilepsi hastası olan olan 4 yaşında erkek hasta
yaklaşık 30 dakikadır devam eden nöbet yakınması ile
getiriliyor.
oTegretol kullanıyor.
oÇenesi sıkıca kapalı, hava girişi kötü fakat deri rengi
normal.
İLK DEĞERLENDİRME
İlk izlenim:
oAktif nöbet geçiriyor, tonus artmış, çevreye ilgisiz
oHava yolu girişi kötü, solunum yükü artmış,
oksijenizasyon kötü
Vital bulgular:
oNb 120/dk, SS 16/dk, KB 96/54 mmHg, O2 sat % 89
oda havasında
oÇene sıkıca kapalı, üst hava yolu dil ile tıkalı
oSolunum düzensiz ve etkisiz.
oPerfüzyon iyi
oGözler kapalı, konuşmuyor, ağrıyı lokalize ediyor
oYaralanma belirtisi yok
SORU
Bu hastadaki genel izleminiz nedir ?
GENEL İZLENİM
oSolunum sıkıntısı
oDil ve yumuşak dokulardan üst havayolu tıkanıklığı
oNöbet bozukluğu
oDurum stabil değil
oPrimer SSS disfonksiyonu fakat öncelikli hava yolu
probleminin giderilmesi
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
YÖNETİM
oHava yolunu açık tutmak için nazofaringeal hava yolu yerleştir.
oHava yolunu aspire et.
oGeri solumasız maske ile %100 oksijen ver.
oDamar yolu aç.
oNöbeti durdur.
§ Lorazepam 0.1 mg/kg IV
§ Damar yolu açılamazsa rektal diazepam ya da İM
midazolam ver.
OLGU TARTIŞMASI
o Status epileptikus:
§ 30 dk (WHO tanımı)
§ 10 dk (Epilepsy Foundation of America) ’den uzun
süren herhangi nöbet
o Nöbet uzadıkça durdurulması, morbidite ve mortalite
artıyor
o Uzun süreli nöbetler (>60 dk) nörolojik hasarlanma ile
ilişkilidir.
TEMEL BİLGİ
o10 dk’dan uzun süren nöbetlerde antikonvülzan başlanmalı
oMajör morbidite anoksi ile ilişkilidir.
oİki kritik nokta hava yolu güvenliği sağlanmalı ve uygun
antikonvülzanlar başlanmalıdır
KLİNİK ÖZELLİKLER: İLK İPUCUNUZ
oJeneralize tonik-klonik aktivite
oDaha subtle prezentasyon:
§ Dudak şapırdatma
§ Göz kırpıştırma/kayma
§ Solunum paterninde değişiklik
§ Bilinç değişikliği
TANISAL TESTLER
oLaboratuar
§ Elektrolitler ve glukoz
oAntikonvülzan düzeyleri
oEEG paralize edilen hastalarda ve antikonvülzan
infüzyonu alan hastalarda yapılmalıdır
AYIRICI TANI: BAŞKA NELER?
oSoluk tutma nöbeti
oVazovagal senkop
oApne+GÖR hastalığı
oAritmi
YÖNETİM
oABC değerlendirilmesi
oEndike ise elektrolitler ve glukoz
oAntikonvulzanlar
§ Alıyor olan hastalarda düzenleme
§ Almıyorsa:
ü Benzodiazepin
ü Fenitoin/fosfenitoin
OLGU SEYRİ
oNazofaringeal hava yolu, aspirasyon ve oksijen ile hastanın O2
sat düzeldi.
oHasta lorazepam 0.1 mg/kg’a yanıt vermedi; tekrar doz verildi.
o20 mg/kg, 6 dakikada Fosfenitoin yüklendi.
o10 dakika sonra nöbet durdu.
DİĞER HUSUSLAR
oEMS/Transport:
§ Uzun süre nöbet geçiren hastaya müdahale gerekir.
ü IV benzodiazepin
ü Damar yolu yoksa: rektal diazepam ya da İM midazolam
ü Glukoz ölçülmelidir.
§ Hava yoluna dikkat edilmesi gerekir!
OLGU SEYRİ/SONUÇ
oHasta uzun süren nöbet/status epileptikus açısından
hastaneye yatırıldı.
oTegretol seviyesi düşük bulundu: 1.0 (normal range:412)
oTegretol artırılırken fenitoin devam edildi.
o3 gün sonra taburcu edildi.
SONUÇ OLARAK
oNöbetler solunum yetmezliğine yol açabilir!
oHavayolu güvenliği en önemli nokta.
oBasamaklı ilaç tedavisi:
§
Benzodiazepin ile başla fenitoin ile devam et.
§
Diğer antikonvülzanlar – valproat ve fenobarbital
OLGU 7
o9 yaşında kız hasta
oSon üç saattir konuşulanlara tepki vermeme,
dengesizlik, boş boş bakma nedeni ile getiriliyor
oSon altı aydır ders başarısında azalma, haftada birkaç
kez olabilen ve yaklaşık bir saat sürebilen dalma ve
etrafa tepki vermeme
oNörolojik bakısında komutlara uymuyor ve sürekli
gözlerini kırpıştırıyor
oDışarıda sevk edildiği merkezde çekilen beyin
tomografisi normal
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
o0,3 mg/kg çok yavaş İV diazepam ardından 20 mg/kg
fenitoin yüklemesi yapılıyor ve 15 mg/kg oral valproik
asit tedavisi başlanıyor.
OLGU 8: “ATEŞ VE BAŞ AĞRISI”
o5 yaşında erkek hasta 2 gündür devam eden ateş ve
baş ağrısı ile başvuruyor
oDaha önce tamamen sağlıklı.
oYaygın miyalji, baş ve boyun ağrısı
İLK DEĞERLENDİRME
İlk izlenim:
oNormal görünüm
oNormal solunum
oNormal dolaşım
Vital bulgular:
oNb 112/dk, SS 20/dk, KB 104/70 mmHg, Ateş 39°C
o
Hava yolu açık
o
Solunum normal
o
Kapiller geri dolum 3 saniye, nabızlar iyi.
o
Hasta görünümlü, uykulu, baş ve boyun ağrısından
yakınıyor.
o
Yaralanma belirtisi yok
AYRINTILI FİZİK MUAYENE
oOrofarinks bakısında eritem, eksüda ya da tonsiller
hipertrofi yok
oNörolojik: GKS 15, ense sertliği var, Kernig-Brudzinski
bulguları (+), fokal bulgu yok
oDöküntü yok
SORU
Bu hastadaki genel izleniminiz nedir ?
GENEL İZLENİM
oStabil
§ Baş ağrısı, ateş ve + meningeal bulgular menenjiti
gösterir.
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
YÖNETİM ÖNCELİKLERİ
oİzolasyon önlemleri
oYüz maskesi ile oksijen ver.
oDamar yolu aç ve laboratuar inceleme için kan al.
oKİBAS (papilödem, kusma, Cushing triadı) bulgularını
değerlendir.
oFokal bulguları (subdural abse) değerlendir.
oBeyin tomografisi artmış kafa içi basıncı bulguları ve
fokal bulgu varlığında gerekmektedir.
KLİNİK ÖZELLİKLER: İLK İPUCUNUZ
oBebek ve küçük çocuklar
§ Ateşli iken irritabilite ya da aşırı letarji
§ “donuk bakış”, “hasta görünüm”
oBüyük çocuklar
§ Ateş ve baş ağrısı
§ Kusma ve fotofobi olabilir
§ Ense sertliği
§ Kernig-Brudzinski bulguları
TANISAL TESTLER
oBT
§ Kafa içi basınç artışı ya da bilinç değişikliği kuşkusu
varsa
§ Fokal bulgular
§ Nöbet
oSerum glukozu (LP öncesi)
oLP
AYRICI TANI: BAŞKA NELER?
oEnsefalit
oServikal adenit
oCiddi farenjit/retrofaringeal selulit
oTortikolis
oServikal spinal travma
YÖNETİM
oUygun antibiyoterapi
oŞok bulguları yoksa idamenin ¾ kadar sıvı kısıtla.
oUygunsuz ADH salınım sendromu açısından elektrolit
takibi yap.
oDestekleyici tedavi
STEROİDLER
oH. influenzae menenjitinde işitme kaybının
azaltılmasında yararlı
oS. pneumoniae ya da N. meningitidis için yararlı
olmayabilir
oVankomisinin BOS penetrasyonunu azaltabilir
OLGU SEYRİ
oBT yapılmadı: KİBAS bulguları yoktu.
oLP sonuçları: 2,200 lökosit; 38 eritrosit; protein 218;
glukoz 28
§ Gram boyama: Bol nötrofil ve gram pozitif koklar
DİĞER HUSUSLAR
Maske taktınız mı?
OLGU SEYRİ/ SONUÇ
oHastaya vankomisin ve sefotaksim başlandı.
oKültürde penisilin ve sefalosporine dirençli
S. pneumoniae üredi!
oSefotaksim kesildi, vankomisin 14 gün devam edildi.
oOrta derecede sensorinöral işitme kaybı ile iyileşti.
KAFA İÇİ BASINÇ KONTROLÜ
oYatak başını 30° yükselt.
oBaşı orta hatta tut.
oKısa süreli hafif hiperventilasyon PaCO2 30-35 mmHg ( < 24
saat)
oNormotermi (hipotermi gelecekte?)
oMannitol 0.5-1.0 g/kg
oYüksek doz barbiturat koması
OLGU 9
o4 yaşında erkek hasta
oSon iki gündür sürekli uyku hali ve kusma nedeni ile
getiriliyor
oBir aydır halsizlik, aralıklı inip çıkan ateş yüksekliği
var, eskisi kadar canlı değil
oKalabalık bir aile aynı evde 10 kişi yaşıyor
oNörolojik bakısında bilinç kapalı
oIşık refleksleri iyi alınmıyor, sağ gözde abdusens
paralizi var
oDerin tendon refleksleri çok canlı
oLateralize nörolojik defisiti yok
oEnse sertliği ve meninks irritasyon bulguları pozitif
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
oLomber ponksiyonda jelatinoz vasıfta BOS geliyor
oProtein çok yüksek, şeker düşük ve 100 hücre
sayılıyor
oBOS tüberküloz PCR pozitif
OLGU 10
o5 yaşında kız hasta
oSabah kalktığından beri şiddetli başağrısı varmış daha
sonra jeneralize vasıflı nöbet geçirmeye başlamış
oİntramusküler diazepam yapılıp epilepsi ön tanısı ile
sevk edilmiş
oBaşvurusundan üç ay önce bilinç kaybı ve aşırı kusma
nedeni ile başka bir hastanede yatırılmış
oBeyin BT dahil tetkiklerinde bir patoloji saptanmamış
oNörolojik bakısında konfü, refleksler hipoaktif,
lateralize defisit yok, ense sertliği ve meninks
irritasyon bulguları negatif
OLGU 11
o14 yaşında erkek hasta
oMardin’den ensefalit ön tanısı nedeni ile yoğun bakım
ihtiyacı olması nedeni ile sevk ediliyor.
oSon bir aydır olan başağrısı ve sabah olan kusmaları var,
akut sinüzit ve tonsillit nedeni ile defalarca tedavi almış
oSon iki gündür uyandırılmada zorluk, bilinç bozukluğu ve
subfebril ateşi var
oNörolojik muayenede ense sertliği saptanması nedeni
ile sevk edilmiş.
oHastanın kabulünde:
§ Glasgow 8
§ Abdusens sinir paralizisi var
§ Derin tendon refleksleri çok canlı
İlk yönetim öncelikleriniz nelerdir?
Gaziantep Çocuk Hastanesi
Yoğun Bakım
oYatırılan toplam 1009 vaka/yıl
o%37’si (n=380) bilinç bulanıklığı nedeni ile yatış
oVakaların ortalama yaşı 5,64±4,11 (1-18)
o %62’si erkek
oBİLİNÇ BULANIKLIĞI NEDENLERİ
o Konvülziyonlar (%44, N=170)
o İntoksikasyonlar (%24, N=89)
o Akrep, Yılan Ve Böcek Isırması (%9, N=35)
o Enfeksiyonlar (%8,5, N=33)
o Metabolik Hastalıklar (%6, N=20)
o Elektrik Çarpması (%3, N=12)
o Hepatik Koma (%2, N=9)
o Kanama (%1,5, N=5)
o Tümör (%1,5, N=5)
o Boğulmalar (%0,5, N=2)
o%7’si (n=27) izlemde kaybedildi
o%63’ü (n=17) enfeksiyonlar