Hepatit B Aşıları Hepatit B Aşıları

HEPATİT B AŞILAMASI,
DÜNYADAKİ VE ÜLKEMİZDEKİ
DURUM
VİRAL HEPATİTLE SAVAŞIM DERNEĞİ
www.vhsd
www.
vhsd.org
.org
Doç. Dr Selma Tosun
Viral Hepatitle Savaşım Derneği
Yönetim Kurulu üyesi
3-4 Ekim 2009
Erişkin dönemde geçirilen akut HBV
enfeksiyonu sonrası kronikleşme %5
%5--10;
ama HBsAg
HB A ve özellikle
ö llikl HBeAg
HB A pozitif
itif
anneden doğan çocukların
çocukların %70
%70--90’ı enfekte
olur, bunlarda da enfeksiyon %90 kronikleşir.
HBeAg
g negatif
g
anneden doğan
ğ bebeklerin ise
%10--40’ı enfekte olur, bu bebeklerin de %40%10
%4070’inde
70
inde enfeksiyon kronikleşir (eğer doğumda
gerekli immünizasyon uygulanmazsa !!)
Bu nedenle 1984 yılından beri ACIP (Advisory
Committee on Immunization Practices)
Practices), CDC (Center for
Disease Control ) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
tarafından tüm gebelerin HBsAg yönünden
taranması ve taşıyıcı gebelerin bebeklerine
doğumda aşı+Hepatit B hiper immunglobulin
(HBIG) yapılması öneriliyor.
öneriliyor
AMA ??? 
1987’de HBV aşısı
ş EPI (Expanded
(Expanded
p
Programme
g
on
Immunization)) içine entegre edildi
Immunization
1991’de
1991
de HBsAg pozitifliği %8
%8’den
den yüksek olan,
olan
1997 yılından itibaren ise tüm ülkelerde doğumdan
itibaren HBV aşısı uygulanması önerildi
1996’da 1111-12 yaş çocuklar da dahil edildi
1999’da 19 yaş altı tüm adolesanlar ve ergenler için
genişletildi
Günümüzde yüksek riskli erişkinler başta olmak
üzere HBV’den korunmak isteyen
y herkesin
aşılanması gerektiği görüşü !!!!
Hepatit B Aşıları
İlk üretilen HBV aşıları plasma kökenli aşılar
1981 yılında
l d FDA onaylı
l
Ancak aşının
ş
elde edilişi
ş pahalı,
p
,
üretim işlemi güç,
HIV/AIDS nedeniyle oluşan güvensizlik
rekombinan aşılar
Günümüzde kullanılan aşılar, hepatit B virüsünün
rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmiş majör
yüzey antijenini içerir.
M
Maya
kök
kökenli
li aşılar
l
maya hücrelerinden
hü l i d
(genellikle Saccharomyces cerevisia denen ekmek
mayalamada
l
d kullanılan
k ll l bir
bi çeşit
i maya mantarı veya
Hansenula polymorpha),
polymorpha),
Memeli hücresinden yararlanılarak üretilen aşılar
ise fare over hücresinden ((chinese
chinese hamster ovarian
cell)) yararlanmak suretiyle elde edilir
cell
Hepatit
p
B Aşı
ş Ş
Şeması
Çok sayıda çalışmanın sonuçlarına göre en iyi
antikor yanıtının elde edildiği şema
0,1,6. aylarda birer doz aşı uygulaması
Hızlı yanıt elde edilmesi istendiğinde şema
0,1,2,12.aylar şeklinde de uygulanabilir
Hızlandırılmış aşı şeması
Ayrıca 0,10,21. günde ve 0,7,28. günlerde birer
aşının yapıldığı
ld ğ ve 12.
12 ayda
d bir
bi doz
d daha
d h aşının
uygulandığı hızlandırılmış aşı şemaları da
özellikle bazı özel gruplarda (seyahat, ailede akut
HBV, mahkumlar, AMATEM, genel kadın )
kullanılabilmektedir.
Hepatit A+Hepatit B kombine aşısının 00-7-21.
21
günlerde özellikle seyahate çıkacak kişiler için
uygulanması
l
2009 yılından
l d itibaren
itib
ACIP
önerilerinde de yer almaya başladı
FDA, 1999 yılında 11
11--15 yaş arası adolesanlar
i i alternatif
için
l
if bir
bi aşı programını onayladı
l d
Buna g
göre Recombivax ((ülkemizde HB vax
pro)) isimli aşıdan 1 ml (toplam 10 mcg)
pro
mcg) 44--6 ay
arayla olmak üzere iki doz uygulanmaktadır.
uygulanmaktadır
Bu alternatif şema sadece adolesan gruba ve
bbu aşı iiçin
i onaylanmış
l
olup
l aşı şeması 16
yaşına kadar tamamlanmalıdır.
Aşı dozu
İmmün sisteminde sorun olmayanlar için
erişkin dozu 20 mcg,
mcg, çocuk dozu 10 mcg
Aşı preparatına göre doz farklı olabilir
(HBvax pro , GenHevacB)
GenHevacB)
Aşıya yanıt
0,1,6 aylarda yapılan üç doz aşılama ile 40 yaş altı
sağlıklı
ğl kl erişkinlerde
i ki l d ;
birinci dozdan sonra %30
%30--55,
ikinci dozdan sonra %75,
üçüncü dozdan sonra %90
%90’dan
dan fazla oranda
koruyucu antiHBs yanıtı oluşur
60 yaşından sonra aşılanan kişilerde antiHBs yanıtı
%75 civarında kalmaktadır.
Yaşın yanı sıra sigara içme, şişmanlık, genetik
f k ö l ve immün
faktörler
i
ü baskılanma
b kl
gibi
ibi konağa
k ğ ait
i
diğer faktörler de aşı yanıtını azaltmaktadır.
Çocuklarda
Ç kl d aşı yanıtı
t %95%95-99 ‘d
‘dur.
‘dur.
Aşı aralıkları
İlk iki aşı arasında dört hafta aralık olmalı,
ü ü ü ddoz ikinci
üçüncü
iki i dozdan
d d 44-6 ay sonra
yapılmalıdır.
İlk dozla üçüncü doz arasındaki aralık 16
haftadan kısa olmamalıdır.
olmamalıdır Dozlar atlanırsa
tekrar başlamak gerekmez, kalınan yerden
d
devam
edilir.
dili
Aşı aralıkları
Üçüncü doz aşı özellikle rapel doz gibi etki
gösterir
ö i ve maksimum
ki
düzeyde
dü d uzun süreli
ü li
korunmayı sağlar.
İkinci ve üçüncü doz arasındaki sürenin
uzaması son antikor düzeyinin daha yüksek
olmasına yol açmaktadır
Aşılamaya farklı firmalara ait aşılarla başlanıp
devam edilmesinin immunojenite
j
üzerine
herhangi bir olumsuz etkisi bulunmamaktadır.
Aşının yapılma yeri ve yapılma şekli
Aşı yapılırken kullanılan iğnenin uzunluğu
Yenidoğanlarda 16 mm ve üzeri
1-12 ay arası bebeklerde 25 mm
12 ay
ay--2 yaş arası çocuklarda 16
16--25 mm /25
/25--32 mm
25--32 mm
3-18 yyaş arası çocuk ve adolesanlarda ise 25
Erişkinlerde;
60 kg ın altındaki erkek ve kadınlarda 25 mm
60--90 kg arası kadınlarla 60
60
60--118 kg arasındaki
erkeklerde 2525-38 mm
90 kg ın üzerindeki kadınlar ve 118 kg ın üzerindeki
erkeklerde
k kl d ise
i 38 mm olmalıdır.
l ld
Aşı sonrası koruyucu antikor düzeyi
10 mIU
mIU/ml
/ml nin üzerinde olmalıdır
Antikor titresi bir kez 10 mIU
mIU//ml’nin üzerine
çıktıktan sonra bu değerin altına düşse ve
saptanamayacak duruma gelse bile, hepatit B
enfeksiyonuna karşı koruyuculuğun ömür boyu
devam ettiği bildirilmektedir
DSÖ uygun şekilde yapılmış hepatit B aşılamasından sonra
rapel doza gerek olmadığını bildirmekte
Avrupa Hepatit B Uzlaşı Grubu’nun ((European
European Consensus
Group on Hepatitis B Immunity
Immunity)) önerileri de aşıları tam olan
ve immün sistemde sorunu olmayan kişilere rapel doza gerek
olmadığı yönündedir.
Sonuç olarak immün sisteminde sorun olmayan kişilere
rapel doz gerekmemekte, zamanla antiHBs düzeyleri
saptanabilir düzeyin altına inse bile immün hafızaya bağlı
olarak klinik hastalık tablosu oluşmamaktadır.
Yenidoğan döneminde aşılanan bebeklerin izlemleri
yapılıp daha büyük yaşlarda antiHBs yanıtları kontrol
edildiğinde ilk 5 yılda koruyuculuğun yüksek oranda
devam ettiği,
ettiği bu nedenle yaşamın 55--7 yılında rapel
doza gerek olmadığı ancak daha sonraki tarihlerde
bazı olgularda antikor titrelerinin azaldığı ya da
saptanamayacak düzeye inebildiği ve bu nedenle
izlenmelerinin uygun olduğu,
olduğu fakat bu olguların da
büyük çoğunluğunun rapel doza yanıt verdikleri
bildirilmektedir.
bildirilmektedir
Anti HBs düzeyinin 10
10--50 mIU
mIU/mL
/mL olması zayıf
antikor yanıtı olarak değerlendirilmektedir.
değerlendirilmektedir Bu
nedenle sağlık çalışanlarında ve aile içinde taşıyıcı
olan kişilerde <50 mIU
mIU/mL
/mL antikor yanıtı varsa bir
doz aşı yapılarak antiHBs yanıtının arttrılması
önerilmektedir.
önerilmektedir
AntiHBs titresinin 100 ünitenin üzerinde olması
kkorunmanın oldukça
ld k iyi
i i olduğunu
ld ğ
gösterir
ö i ve antii
HBs yanıtı ne kadar yüksekse koruyuculuk o
k d uzun süreli
kadar
ü li olmaktadır.
l k d
Aşıya yanıt vermeyenler
Aşıya yanıt vermeyenlere bir doz aşı yapıldığında %15%15-25, üç
doz aşı yapıldığında ise %30
%30--50 oranında yanıt alınmaktadır.
alınmaktadır
İlk seri aşılamaya yanıt vermeyenlere 0,1,6 ay veya 0, 1, 4 ay
şemasıyla ikinci seri aşılama yapılır.
Uygun yere uygun şemayla yapılan iki seri aşılamaya (toplam
altı doz aşı) rağmen %5 oranında saptanabilir antiHBs yanıtı
oluşmayan kişiler bulunmaktadır.
Bazı kişilerde antiHBs yanıtı oluşmakta ama düşük düzeyde
olup
l rutin
ti serolojik
l jik tetkiklerle
t tkikl l saptanamamaktadır;
t
kt d yine
i bazı
b
kişilerde oluşan antiHBs çabuk yıkılmakta ve serumdan erken
kaybolmaktadır Bu kişiler düşük yanıtlı kabul edilmekte ve
kaybolmaktadır.
yapılan iki seri=altı doz aşıya rağmen rutin testlerle
saptanamayacak düzeyde antiHBs oluşmaktadır.
Bazen de kişi hepatit B taşıyıcısı olmakta ((occult
occult
HBV enfeksiyonu) ama HBsAg düzeyi rutin
tetkiklerde saptanamayacak kadar düşük olmaktadır.
B nedenle
Bu
d l aşıya yanıt vermeyen bu
b kişilere
ki il HBsAg
HB A
(gerekirse ALT ve HBV DNA) bakılması
ö il k di Sonuçta
önerilmektedir.
S
yapılan
l iki serii aşıya rağmen
ğ
koruyucu (saptanabilir) antiHBs oluşmayan, ancak
HB A negatif
HBsAg
if olan
l kişiler
ki il HBV enfeksiyonuna
f ki
duyarlı olarak kabul edilir ve herhangi bir şekilde
HBV şüpheli
ü h li kanla
k l temas veya yaralanma
l
olduğunda
ld ğ d
aşı ile birlikte HBIG uygulanması gerekir.
Tek başına
ş
antiHBcIgG
g p
pozitifliği
ğ
HBsAg
AntiHBcIgG (antiHBc total)
AntiHBs
Tek başına antiHBcIgG pozitifliği
farklı bir EIA ile testi tekrarla
yine pozitifse tek doz aşı yap
15 gün /bir ay sonra antiHBs
titresi bak
eğer kişi önceden
doğal yolla HBV enfeksiyonu geçirmişse
antiHBs titresi pozitif saptanır, bir şey
yapmaya gerek yoktur
eğer aşı yapıldıktan bir ay sonra
antiHBs
iHB hala
h l negatifse
if aşı şeması 0.1.6.
0 1 6 ay
şemasına uygun şekilde tamamlanıp son aşıdan
bir ay sonra antiHBs bakılmalıdır.
Eğer bu uygulamaya rağmen antiHBs hala
negatifse kişide HBsAg
HBsAg,, ALT ve gerekirse
HBV DNA bbakılarak
k l k gizli(occult
gizli(
i li(occult)
lt)) HBV
lt
enfeksiyonu araştırılmalıdır.
Universal HBV aşılamasının esas amacı,
annelerin
l i HBsAg
HB A d
durumlarının
l
bili
bilinmediği
diği
koşullarda bebeklerin erken dönemde
aşılanması ve virüsle temasın önlenmesi
Gerek dünyada gerekse ülkemizde yapılan
çok sayıda değişik çalışmada universal
h
hepatit
tit B aşılamasıyla
l
l ilgili
il ili oldukça
ld k başarılı
b
l
sonuçlar bildirilmiştir
Ülkemizde universal HBV aşılaması (1)
Ülkemizde
Ülkemizde ilk kez Ağustos 1998 tarihinden
i ib
itibaren
rutin
i yenidoğan
id ğ aşılaması
l
şeklinde
kli d
başlandı.
Maya türevi bir aşı olan ve Güney Kore’de
üretilen aşı (Euvax
(Euvax--B-LG Chemical Ltd.)
Ltd )
0,1,6 ay şemasıyla 10 mcg dozda kullanılmaya
b l d
başlandı
Risk g
grupları
p
da tanımlandı
Ülkemizde universal HBV aşılaması (1)
Ülkemizde
Daha sonra 2000 yılında hepatit aşılamasında
öncelikle 00--11 aylık bebeklerin aşılanacağı,
aşılanacağı aşı
şemasının 3,4,9. ay şeklinde uygulanacağı belirtildi;
ayrıca hepatit B aşılarının reçete ile alınması artık
mümkün olmadığından bundan böyle risk grubundaki
kişilerin Bakanlığın aşıları ile ücretsiz olarak
aşılanacağı vurgulandı
Ülkemizde universal HBV aşılaması (2)
Ülkemizde
2003’de “Aşı Takvimi Değişikliği” ile ilgili
genelgede ülkemizde gebelere HBsAg taraması
yeterince yapılamadığı için aşılamada bebeğe ne
kadar erken dönemde ulaşılırsa hastalıktan korunma
şansının o kadar yüksek olacağı vurgulandı ve 3,4,9.
aylar olarak uygulanan aşılamanın artık 0,2,9
0 2 9 ay
olarak uygulanacağı belirtildi.
Ülkemizde universal HBV aşılaması (3)
Ülkemizde
2005’ten itibaren adolesan aşılamasına geçiş
niteliğinde ilköğretim okullarına HBV aşısı
uygulanmaya başlandı.
2006 yılında
l d Genişletilmiş
G i l il i Bağışıklama
B ğ kl
P
Programı
(GBP) yürürlüğe girdi, 2008 ve 2009 yıllarında
güncellendi
ü ll di
“Hepatit Kontrol Programı”
2008’de lise 3. ve 4. sınıflar aşı kapsamına alındı
Ülkemizde Bulunan Ruhsatlı Hepatit B aşıları ve
kullanım dozları (1)
Maya hücrelerinden yararlanılarak elde edilen aşılar (Alfabetik )
Engerix B (GlaxoSmith Kline)
Kline)
10 mcg - 20 mcg
HB vax pro (Merck Sharp & Dohme)
Dohme)
Onko--Koçsel
Koçsel))
Hepavax gene (Onko
Euvax B (LG Chemical Ltd.Ltd.- Berk İlaç)
Heberbiovac *
Hepatitis - B Vaccine (rDNA)
rDNA) Sii
Sii**
**
5 mcgmcg-10 mcgmcg-40 mcg
10 mcgmcg- 20 mcg
10 mcgmcg-20 mcg
10 mcgmcg-20 mcg
10 mcgmcg-20 mcg
* Artık piyasada mevcut değildir
** Sağlık
ğ Bakanlığı
ğ ihalesiyle
y alınmakta olup
p piyasada
py
mevcut değildir.
ğ
Ülkemizde Bulunan Ruhsatlı Hepatit B aşıları ve
kullanım dozları (2)
Memeli hücresinden yararlanarak elde edilen aşılar
G
Gen
H
Hevac
B (Sanofi Pasteur )
20 mcg
Kombine aşılar (A+B aşısı)
Twinrix (pediatrik) (GlaxoSmith Kline)
Kline)
360 EIA unit HAV
antijeni+10
je
mcg
cg HBsAg
s g antijeni
je
T inri (erişkin)
Twinrix
720 EIA unit
nit HAV
antijeni+20 mcg HBsAg antijeni
Sağlık Bakanlığı tarafından değişik
zamanlarda
kullanılan HBV aşıları
Euvax B
Hepavax gene
Heberbiovac
Hepatitis - B Vaccine (rDNA)
rDNA) Sii
Euvax B
Ülkemizde Ulusal HBV Aşılaması Uygulaması
g Olarak Gözlenen /Yaşanan
ş
İle İlgili
Sorunlar
HBV-3 AŞI
Ş ORANLARI
0 yaş grubu, 2002-2007
2002
2007
%72
% Oran
<50%
50-79%
80-89%
>90%
%96
Ülkemizde Risk Grubu HBV aşılamaları
Yeterlimi ?
• Manisa , 2000, 147 sağlık ocağı
ocağı-- sağlık evini
kapsayan anket çalışması
yeterince bilinmiyor
risk grupları
• 2005 , toplam 81 ili kapsayan anket
22 il anket formlarını doldurarak geri gönderdi
2005 yılında ülke genelinde yaş gruplarına göre HBV
aşılama oranları
15 yaş ve
üzeri
5%
10-14
10
14 yaş
24%
5-9 y
yaş
ş
0%
1-4 yaş
1%
0-11 ay
70%
2007’de
2007
de okul aşılamaları için harcanan toplam üç doz
HBV aşısı yaklaşık 18 milyon dozdur.
Yine 2007’de ülke çapında 15 yaş üstü erişkinlere
uygulanan toplam üç doz HBV aşısı miktarı sadece
631.298 dozdur. Buna göre 2007 yılında tüm ülke
genelinde risk grubu kapsamında aşılanmış kişi sayısı
sadece 210 bin civarındadır
(Torunoğlu MA. Türkiye’de Hepatit B Hastalığının Kontrolü.
Hepatit Aşılarında Son Durum. IX. Ulusal Viral Hepatit
Kongresi, 2008).
HBV aşısının saklanması
2-8 C ‘de saklanmalı
HBV AŞISI ASLA DONDURULMAMALI !!!
HBV aşısı yapılmadan önce test yapılmalımıdır ?
CDC tarafından HBV aşılaması öncesi tetkik yapılması önerilen kişiler
H
Hemodiyaliz
di li hastaları
h t l
Gebeler
HBV il
ile bili
bilinen ya da
d şüpheli
ü h li temas
t
söz
ö konusu
k
olan
l kişiler:
ki il
HBV ile enfekte anneden doğan bebekler
HBV il
ile enfekte
f k ki
kişii ile
il aynı evde
d yaşayan kişiler
ki il
Mesleki olarak veya diğer nedenlerle enfekte kan ve vücut
sıvıları
l ile
il temas eden
d
personel/çalışanlar
l/ l
l
HBV’nin endemik olduğu ülkelerden gelen yabancı ülke
doğumlu kişiler
HIV pozitif kişiler
CDC 2008 yılı aşı önerileri içine HBsAg
prevalansının >2% olduğu coğrafi bölgelerde doğan
kişilerin de HBV açısından test edilmesi önerisini
ekledi
Ayrıca HBV ile temas riski olan davranışta bulunan
ki il (erkeklerle
kişiler
( k kl l sex yapan erkekler,
k kl IV il
ilaç
kullanıcıları); sitotoksik veya immunosüpresif tedavi
gören
ö
ki
kişiler
il ve etiyolojisi
i l ji i bilinmeyen
bili
karaciğer
k
iğ
hastalığı olanlar (ALT, AST enzim yüksekliği)
ki il dde HBV açısından
kişilere
d test yapılması
l
öneriliyor
ö ili
Viral Hepatit Tanı ve Tedavi rehberine göre HBV
açısından test edilmesi önerilen kişiler
www.vhsd
www.
vhsd.org
.org
ACIP tarafından HBV aşılaması önerilen kişilere ek olarak 2008 yılında
belli bazı sağlık kurumlarının ve izlem merkezlerinin de HBV
açısından tetkik ve aşı yapılması konusunda yönlendirme
yapmalarının gerektiği bildirilmiştir.
Bu merkezler
merkezler;;
Cinsel yolla geçen hastalıklarla ilgili merkezler,
HIV test ve tedavi merkezleri,
İlaç bağımlılığı koruma ve tedavi servisleri/merkezleri,
Homoseksüelleri hedefleyen sağlık kuruluşları,
Kronik
K ik hemodiyaliz
h
di li ve son dönem
dö
böbrek
böb k hastalığı
h
l ğ programı uygulayan
l
merkezler,
Bedensel ve zihinsel engelli
g
kişilerle
ş
ilgili
g g
günlük bakım evleri ve
enstitülerdir..
enstitülerdir
“HBV enfeksiyonu açısından korunmak
i t
isteyen
herkes
h k aşılanmalıdır”
l
ld ”
ACIP 2008 yılı aşı önerisi
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
DAİMİ
İ İ GENELGE
Sayı : B100TSH0110005
Konu : Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi
25.02.2008 6111 /14, 2009 güncelleme
HEPATİT B KONTROL PROGRAMI
Bu genelgeye eklenen son maddede ” Bu risk gruplarının
dışında hekimin yüksek risk nedeniyle aşı yapılmasını uygun
dışında,
bulduğu kişilere sağlık kuruluşlarında ücretsiz aşı
uygulaması yapılmalıdır” denmekte
Çoklu doz aşı içeren aşı flakonu kullanımı
ACIP ve American Academy of Family Physicians
(AAFP) çoklu doz içeren flakon şeklindeki aşıların
soğuk zincir ve koruma kurallarına uyma koşuluyla
flakonun üzerinde yazan son kullanma tarihine kadar
kullanılabileceği ve gözle görülür bir kontaminasyon
olduğu takdirde de flakonun kalanının atılması
gerektiğini belirtiyor.
Ç kl doz
Çoklu
d aşı iiçeren flakonlarda
fl k l d yer alan
l thiomersol
hi
l
benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu önler,
ayrıca flakonun
fl k
ağzındaki
ğ d ki lastik
l ik tıpa da
d mekanik
k ik
bariyer görevi görür.
görür.
Aşı flakonunun
fl k
d
doğru
kullanımı
k ll
Her uygulamada yeni ve steril bir enjektör
kullanılmalı,
Enjektöre çekilen aşı fazla bekletilmeden ve iğnenin
ucu herhangi
g bir yyere değdirilmeden
ğ
uygulanmalı,
yg
,
Flakonun üzerinde iğne ucunun saplı halde
bırakılmamalı,,
bırakılmamalı
Buzdolabı ısısı yakından ve düzenli olarak izlenmeli
Aşı dolabı temiz olmalı (yiyecek vb bulunmamalı)
Kimlere aşı sonrası test yapılmalıdır ?
HBsAg pozitif anneden doğan bebekler
Kan ve vücut sıvılarıyla deri
deri--mukoza teması riski olan
sağlık
ğ çalışanları
ç ş
ve bu tür işlerde
ş
çalışan
ç ş diğer
ğ
çalışanlar
Kronik hemodiyaliz hastaları
hastaları, HIV pozitifler
pozitifler, diğer
immun süpresif kişiler (hemopoetik
(hemopoetik stem cell nakli
yapılanlar, kemoterapi alanlar)
ş
seks partnerleri
p
Kronik HBV’li kişilerin
Aşı sonrası tetkik ne zaman yapılmalıdır
HBV ile temas sonrası yapılması gerekenler
Temas sırasında saptanabilir antiHBs saptanamayan
önceden aşılı kişilerde en azından 20 yıl boyunca
kronik HBV enfeksiyonu gelişmediğini gösteren
sağlam kanıtlar var
Bu nedenle bağışıklık sistemi normal olan ve aşı
sonrası testte HBV aşısına yanıt verdiği
diği saptanan
(>10 mIU
mIU/mL)
/mL) kişilerde HBV ile temastan sonra
pasif
if veya aktif
k if proflaksiye
fl k i ve antiHBs
iHB bakılmasına
b kl
gerek yok
HBIG
Temas sonrası uygulamalarda HBIG dozu 0.06
mL/kg
L/k dır.
d
Büyük çocuk ve erişkinlerde uygulama yeri deltoid
kas veya gluteal kas olabilir. Bu kişilerde de kişinin
yaş grubuna ve kilosuna göre uygun iğne ucu
kullanılmalıdır.
HBIG 22--8° C’de saklanmalı ve dondurulmamalıdır.
HBsAg pozitif gebenin bebeğinin doğumda
immünizasyonu (1)
Annede HBsAg pozitifse doğumda ilk
6-12 saat iiçinde
i d bacak
b k kasına
k
ön yan yüze
10 mcg HBV aşısı+ 0.5 mL hepatit B immune
globulin (HBIG) IM uygulanır.
ğ uzunluğu
ğ 25 mm olmalıdır.
Kullanılacak iğne
Annenin HBV durumu bilinmiyorsa 12 saat içinde
HBV aşısı yapılır
yapılır, bu arada annenin HBsAg
durumuna bakılır ve eğer HBsAg pozitif çıkarsa en
geç 1 hafta içinde HBIG yapılır.
yapılır
HBsAg pozitif gebenin bebeğinin doğumda
immünizasyonu (2)
Doğum ağırlığı 2000 gramdan düşük
olan prematür bebeklerin annesinin HBsAg
durumu bilinmiyorsa HBV aşısı ilk 12 saat
içinde yapılmalıdır. Eğer annenin HBsAg
durumu 12 saat içinde belirlenememişse HBIG
de yapılır. Ancak uygulamada bu bebeklere
yapılan
l HBV aşısının ilk dozu
d
yokk sayılır
l ve
bebeklere 1.ayda başlanarak üç aşı daha yapılır
ve aşılama 6. aya kadar tamamlanır
Aşı güvenilirliği, Aşı reaksiyonları, Yan etkiler
HBV aşısı oldukça güvenilir bir aşıdır.
ABD’de
ABD de 1982
1982’den
den beri yaklaşık 70 milyon adolesan
ve erişkinle 50 milyon bebek ve çocuğa bir veya
daha fazla HBV aşısı uygulanmıştır
uygulanmıştır.
HBV aşısına bağlı olarak en sık gözlenen yan etkiler
çocuklarda %3%3-9,
9 erişkinlerde %13%13-29 oranında
görülen aşı yerinde ağrıdır
ağrıdır.. Halsizlik, başağrısı,
başağrısı,
huzursuzluk gibi ılımlı sistemik yan etkiler
çocuklarda %0
%0--20, erişkinlerde ise %11
%11--17
oranındadır
oranındadır. Nadiren bulantı,
bulantı kusma
kusma, diyare
diyare,, karın
ağrısı, karaciğer enzim anormalliği, artralji,
artralji, myalji,
myalji,
döküntü
döküntü, kaşıntı,
kaşıntı ürtiker olabilir
olabilir.
CDC ve FDA HBV aşısının ve diğer aşıların yan
etkilerini kayıt sistemi ile (VAERS: Vaccine Adverse
Event Reporting System)
System) izlemekte
HBV aşısı ile
il anaflaksi
fl k i arasındaki
d ki ilişki
ili ki
incelendiğinde 1.1 milyon aşılıda bir vaka olarak
b li l
belirlenmiştir.
i i
Anaflaksi:: aşı yapıldıktan sonra ilk dört saat içinde
Anaflaksi
veya 4 saatten sonra (4(4-12 saat içinde) dermatolojik
bulgular veya solunum sistemi ile ilgili semptomlar
ortaya çıkar.
HBV aşısı MS ilişkisi (1)
Bazı yayınlarda multipl skleroz (MS) hastalığına yol
açabildiği veya alevlenme nedeni olabileceği iddiaları
ileri sürülmüştür.
sürülmüştür Bu iddianın temel nedeni HBV
polimeraz’ın insan myelin temel proteini ile
moleküler benzerlik göstermesi nedeniyle otoimmun
hasar (özellikle myelinle ilgili) oluşabileceği
şeklindedir.
şeklindedir
HBV aşısı MS ilişkisi
ili ki i (2)
Ancak HBV aşısının santral sinir sistemi
demyelinizasyonuna yol açtığı ve multipl skleroz
oluşturduğu yada alevlendirdiğini bildiren bazı
çalışmalar olmakla birlikte yapılan çok sayıda geniş
kapsamlı toplum tabanlı epidemiyolojik
çalışmalar HBV aşısının multipl skleroz gelişme
riskini ya da alevlenmesini arttırmadığını ve
arada bir nedensellik ilişkisi bulunmadığı
düşündürmektedir.. Bu nedenle de bu konuda daha
düşündürmektedir
geniş kapsamlı çalışmalar yapılması gerektiği
belirtilmektedir.
Thiomersol (Thimerosal
Thimerosal))
Thiomersol, aşılarda 1930 yılından beri koruyucu
Thiomersol,
olarak kullanılmaktadır.
kullanılmaktadır Civa doğada metalik
element, inorganik tuz ve organik bileşik (metil
merküri,, etil merküri ve fenil merküri )olarak
merküri
bulunur. Thiomersol de %49.6 civa içerir ve
metabolize olunca etil merküri ile thiosalisilat açığa
çıkar. Gerek etil merküri gerekse metil merküri
yüksek dozda toksik olup özellikle nörotoksisiteye
yol açmaktadır.
EPA the
EPA:
th Environmental
E i
t l Protection
P t ti Agency
A
günde kg başına 0.1 mcg civa alımına izin
vermektedir.
Bu sınırlar FDA için 0.4
0 4 mcg
mcg/kg/gün
mcg/kg/gün,
/kg/gün
/kg/gün,
ATSDR(Agency
ATSDR(
Agency for Toxic Substances and
Di
Disease
R
Registry
Registry)
i t ) iiçin
i iise 00.33 mcg
mcg/kg/gün
/k / ü
/kg/gün
şeklindedir
Aşı ile alınan civa miktarı çok düşük olmakla
birlikte FDA önerisiyle son zamanlarda
aşılardaki thiomersal kaldırılmıştır
HBV Aşı Kontrendikasyonları
Mayaya veya aşı komponentlerinden herhangi birine
hipersensitivite durumlarında kontrendikedir.
kontrendikedir.
Teorik olarak bu durum söz konusudur ama maya
alerjisi olduğu halde aşılanan kişilerde aşı sonrası
alerjiye bağlı yan etki oluştuğunu gösteren bir kanıt
yoktur.
G b lik ya da
Gebelik
d emzirme
i
aşı için
i i kontrendikasyon
k t dik
değildir. Gebeye HBV aşısı yapıldığında fetüste ek
bi risk
bir
i k oluşmadığını
l
d ğ gösteren
öt
sınırlı
l sayıda
d çalışma
l
bulunmaktadır. Şu anda mevcut olan HBV aşıları
canlı
l virüs
i ü içermediğinden
i
diği d ffetüs
tü için
i i risk
ik
oluşturmamaktadır.
Aşılamaya bir firmanın aşısı ile başlanıp başka
firmanın aşısıyla devam edilebilirmi ?
Evet. Farklı firmaların aşılarının kullanımıyla immün
yanıtta herhangi
h h i bir
bi farklılık
f kl l k oluşmamaktadır
l
k d
Eğer aşı kayıtları yazılı olarak mevcut değilse
ekstra HBV aşısı
ş yyapılması
p
zararlımıdır.
Hayır. Eğer gerekliyse ekstra HBV aşısı yapılması
zararlı değildir
HBV aşısı diğer aşılarla aynı zamanda
uygulanabilirmi ?
Evet. HBV aşısı diğer aşılarla aynı zamanda yapılırsa
antikor yanıtı açısından etkileşim olmaz. Ancak aynı
anda yapılan aşı uygulamalarında ayrı vücut
bölgelerinden ve ayrı enjektörle uygulanmalıdır.
HBsAg pozitif annenin doğumunu vaginal yolla veya
sezaryenle yapması HBV geçişine etkilimidir ?
İntrauterin geçiş oldukça az olup esas geçiş doğum
sırasında
d gerçekleşmektedir.
kl
kt di Doğumun
D ğ
vaginal
i l ya da
d
sezeryan şeklinde gerçekleşmesinin bebeğe geçişe
etkisine
tki i ilişkin
ili ki olarak
l k fazla
f l çalışma
l
yok,
k bir
bi
çalışmada vaginal doğumun HBV geçişi riskini
arttırdığı
tt d ğ bildirilmiş.
bildi il i Ancak
A k bbulaşmada
l
d esas olarak
l k
HBeAg’nin pozitif olması ve HBV DNA’nın yüksek
tit d pozitifliğinin
titrede
itifliği i (yüksek
( ük k düzeyde
dü d replikasyon)
replikasyon
lik
) roll
oynamakta
Hepatit B taşıyıcısına aşı yapmanın yararı varmıdır ?
Gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde yapılan pek çok
çalışmada aşının yararı gösterilememiştir
5-10 yılda bir rapel gerekirmi ?
B lli gruplar
Belli
l dışında
d d tetkik
kik ve rapell gerekmez
k
Sağlık çalışanına aşı öncesi /sonrası test yapalımmı ?
Kişilerin (özellikle ülkemizde ve sağlık çalışanı ise)
HBV ile karşılaşma durumunun önceden bilinmesi,
aşılar bittikten 11--2 ayy sonrada antiHBs bakılması
önerilir
Eğer bu testte antiHBs <10mIU/l çıkarsa 1 doz aşı
yapılır, 1 ay sonra tekrar antiHBs bakılır; yine negatif
çıkarsa ikinci aşı serisi tamamlanır, yine negatifse
ALT,HBsAg
ALT,
HBsAg bakılır.
Aşılamaya başladıktan sonra aksama olursa aşı
şemasına yenii baştan
b
b
başlamak
l
k gerekir
ki mii ?
Hayır, aşılamaya yeni baştan başlamak gerekmez.
-Eğer ilk dozdan sonra aksama olmuşsa ikinci doz
mümkün olduğu
ğ kadar ççabuk yapılmalıdır
y p
-İkinci dozla üçüncü doz arasında en azından 6 hafta
olmalıdır
-Şayet üçüncü doz aksatılmışsa doz mümkün olduğu
kadar çabuk yapılmalıdır
Gebeye aşı yapılabilirmi ?
Aşıda virüs bulunmadığı için
gerekli durumlarda yapılabilir
(eşin HBsAg pozitif olması,
aynı evde akut HBV olgusu)
Ülke genelinde 19961996-2007 yılları arasında
bildi il akut
bildirilen
k t HBV vakalarının
k l
yaş
gruplarına göre dağılımı
Ülke genelinde 19961996-2000 yılları arasında bildirilen akut
HBV vakaları
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1996
1997
1998
1999
2000
0 yaş
11- 4
yaş
55-99 10
10-14
14 15-24
15 24 25
25-44
44 45-64
45 64 65 +
yaş yaş yaş yaş yaş
Ülke genelinde 20052005-2008 yılları arasında bildirilen akut HBV
vakaları
3000
2500
2000
2005
1500
2006
1000
2007
500
2008
0
0 yaş
1‐4
yaş
5‐9 10‐14 15‐19 20‐29 30‐44 45‐64 65+
yaş yaş yaş yaş yaş yaş
BUNDAN SONRA NE YAPALIM ?
Bebek aşılamalarına aşı oranları hiç
düşürmeden devam edilmeli
Ad l
Adolesanlar
l /gençler
/
l aşılanmalı
l
l
Evlenmek
E
l
k üzere
ü
olan
l genç
erişkinlere HBsAg bakılıp
negatif saptananlar aşılanmalı
73
Toplu olarak kolayca ulaşılabilecek genç bir
k i olarak
kesim
l k erler
l aşılanmalı
l
l
((hızlı aşılama
ş
?))
DİKKATİNİZ
D KK
N Z İÇİN
Ç N
TEŞEKKÜR EDERİM