MM`da MRH`ın tanısı ve yönetimi

Multiple Myelomda Minimal
Kalıntı Hastalık
Dr. Gülsan Türköz SUCAK
Myelomlu hastalarda yaşam
süresi uzuyor
2008
2001-2006
Yanıt derinliği sağkalımla ilişkili
TAM YANIT ÖNEMLİ
Bütün myelomlar aynı değil
RİSK UYARLANMIŞ TEDAVİ
TÜM TAM YANITLAR AYNI DEĞİL
2006
Hastalık aktivitesinin izlenmesi
• İnvaziv ve invaziv olmayan yöntemler
• Çevre kanı, idrar, kemik iliği
• Görüntüleme yöntemleri
Çevre kanı
• Serum protein elektroforezi [SPEP]
• İmmunofiksasyon[IFX] elektroforezi
• Serbest hafif zincir oranı [FLCR]
Ig G 
Ig G 
Ig M 
Ig D 
İdrar
• İdrar protein elektroforezi [UPEP]
• İdrar immunofiksasyonelektroforezi [IFX]
Kemik iliği
• İmmunhistokimya
• Sitogenetik
• Akım sitometri
• Moleküler yöntemler
Plazma hücre artışı gösteren kemik iliği
Tatsas AD, Am J Clin Pathol 2010, 134:139-145
CD138 ile boyanma
Tatsas AD, Am J Clin Pathol 2010, 134:139-145
Monoklonal  hafif zincir
Tatsas AD, Am J Clin Pathol 2010, 134:139-145
FISH ile anormallik MM olguların % 90 ında vardır
Hastaların % 50 sinde konvansiyonel yöntemlerle
sitogenetik anormallik vardır
2010
• Kemik iliği immunohistokimyasal olarak negatif
olan 17 olguda IF (+)
• 17 olguda SPEP/UPEP (-), tümünde
immunhistokimya (-) negatif prediktif değer %100
PFS 37 ay - ulaşılamadı
OS 116 ay - ulaşılamadı
Akım sitometri
İmmunofenotipik özellikler
Normal plazma hücreleri
• CD19+, CD45+, CD 27 +, CD56–, CD52–, CD20–
, CD117–κ and λ light poliklonal
Myelom plazma hücreleri
• CD 19 ve 45 kaybı, CD 27 azalması veya kaybı,
CD 20,28,117 aberran ekspresyonu
Plazma cell index : Neoplastic/ normal plazma hücre
tayinini öneriyor
2002
• Kapı alınan bölgede kalan plazma hücrelerinin,
en az % 30 unun normal plazma hücreleri
olması halinde PFS anlamlı uzun
2008
% 0.01 oranında saptamak mümkündür
Kapı alma
• Önerilen CD 138,CD38, CD 45 in bir arada
kullanılmasıdır.
• MKH saptanacaksa minimum 1 000 000 hücre
saydırılmalıdır
•  /  tayini MKH için uygun değil
• Saptamak için % 30 gibi bir monoklonalite/arka
plan olmalıdır
Salamanca
• cytIg /cytIg /CD19 /CD56 /CD38 /CD45
Leeds
• cytIg /CD19 /cytIg /CD138 /CD38 / CD45
• Örneğin kemik iliği kaynaklı olduğundan,
normal plazma hücrelerinin varlığından emin
olunmalıdır. Aksi takdirde MKH tayini uygun
olmayacaktır
• MKH tayini için normal CD 19 +/CD 56- plazma
hücrelerinin varlığı gösterilebilmelidir
2002
2008
2008
TÜM HASTALAR
CD38/CD56/CD19/CD45
CD138/CD28/CD33/CD38
CD20/CD117/CD138/CD38
TAM YANITI OLAN HASTALAR
2006
Konv sitogenetik
İmmunohistochemistry
%96
%50
Morphology
%83
Akım sitometri*
%72
Moleküler
%60
?
PCR
2010
VAD
2 x  Mel ( 100/200mg/m2)
> vGPR
Vel: 1.6 mg/m2 1,8,15,22.gün 13 gün boş
4X
Thal: 50mg dan 200 mg çıkılıyor sürekli
Dexametazon:1-4,8-11,15-18. günle 17 gün boş
VTD ile pekiştirme
• OKHN sonrası İF (-) olgular %15
• Pekiştirme sonrası  %49
• OKHN sonrası moleküler yanıt(MR) %3
• Pekiştirme sonrası MR  %18
2012
Transplant öncesi MRD < % 0.2 iyi prognoz
Transplant sonrası MRD < % 0.2 iyi prognoz
Transplant öncesi MRD >% 0.2,
transplant sonrası < % 0.2 iyi prognoz
2005
• Post transplant hastalarda uygulanıyor. Bu
anlamda PCR açısından ilk homojen çalışma
• OKİT sonrası tam yanıt elde edilen 32 MM olgusu
ASO-RQ-PCR (TaqMan) ve multiparametrik FCM ile
karşılaştırılıyor
• FCM olguların %90ında PCR ise %75inde
uygulanabildi.
• Her iki yöntemi birden uygulamak ancak 24
hastada mümkün oldu.
• Bu hastalardan 17 sinde PCR ile 11 inde ise FCM ile
MRD saptanabildi
2011
CR + IR (immunofenotipik TY)
TTP
Standart risk FISH, MRD(-)
Yüksek risk FISH veya MRD (+)
Yüksek risk FISH, MRD (+)
Duyarlılık
• İmmunhistokimya / immuno floresans (10 -2- 10 -3)
• 4 renkli /lazerli akım sitometri (MCFC) (10 -4)
• 8 renkli /lazerli akım sitometri (10 -5- 10 -7)
• ASO-RQ PCR ( 10 -5 - 10 -6)
Tanı yöntemi
PCR
Avantajları
-Duyarlı (10-6)
-Özgül
-İşlem sırasında canlılığını
yitiren hücreleri de tayin eder
Akım sitometri -Myelomlu ve normal plazma
hücrelerini ayrı değerlendirir
-10-4 duyarlılık, 8 lazerlide 10-7
- olguların %90 ında
uygulanabilir
Dezavantajları
-Klonal hedef olguların %75inde
saptanabiliyor
-Ekstramedüller hastalığı
yakalayamıyor
-Pahalı
-Çok zaman alıcı, uzun sürüyor
-Daha az olgun ama myelom klonuna
ait B hücrelerini saptayamaz
- Ekstramedüller hastalığı
saptayamıyor
Kemik iliği dışındaki hastalığı göstermek
mümkün olmuyor.
Ekstramedüller hastalık
Görüntüleme
• Standart direkt radyolojik inceleme ile kemik
lezyonlarının %20 sini göstermek mümkün
olmayabilir
Görüntüleme yöntemleri
• BT
• MRG
• PET
Tomografi
•
•
•
•
•
•
•
Daha hızlı (ağrılı hastada önemli)
Bir seferde pek çok lezyon görüntüleniyor
Yeniden pozisyon vermek gerekmiyor
Daha duyarlı
Omuz kosta ve sternum lezyonlarında avantajlı
Cerrahi ve radyoterapiye yön verir
Ancak konvansiyel yönteme göre x 3 daha çok
radyasyon
MRG
• Daha duyarlı (%70)
• Aksiyel kemiklerde, kord basısı ve nörolojik
bası tablosu yaratan durumlarda avantajlı
• Extramedüller lezyonları çok iyi görüntüler
• Amiloidoz (kardiak) gibi eşlik eden durumları
gösterebilir
• Tedaviye yanıtı gösterir
• Prognoz* belirtecidir
PET
PET-CT
• MRG den daha duyarlı olabilir (duyarlılık %90)
• Lezyon sayısını belirlemede, tedavi yanıtında
avantajlı
• Spinal lezyonlarda duyarlılık 
• Fokal lezyonlarda ve soliter plazmositomda
duyarlılık
• Olguların % 50 sinde standart X-Ray den daha
çok lezyon gösterir
• Evrelemede tanı anında kullanılabilir ( Salmon
Durie plus)
• Non sekretuar ve oligosekretuar formlarda
standart laboratuar yöntemlerinden daha
duyarlı
• MRG PET i karşılaştıran prospektif bir çalışma
yok
• Arkansas 239 hasta [‘‘total therapy’’ double
autologous transplantation ]
• EFS,OS ile ilişkili tek bağımsız değişken tanı
anında FDG-PET > 3 fokal lezyon olması
• İleride standart yöntem haline gelebilir
• Yanıt ne kadar iyi ise duyarlılık o kadar azalıyor
• Ortalama duyarlılık % 80
• Hızlı büyüyen klonlar yüksek doz tedavi ile baskılanmış
olabilir
• Yavaş büyüyen tümörler/klonlar daha az PET tutar
• İdame tedavisi alanlarda da duyarlılık azalıyor
• Tedavi almış hastalarda MRG nin de duyarlılığı azalıyor
•
•
•
•
•
192 yeni tanı MM
İleriye dönük takip edilmiş
Standart bir tedavi ile izlenmiş
Takipte olguların %23 ü CR iken
FDG/PET ile aktif lezyonları var