Alerjide Aciller

ALLERJĠDE ACĠLLER
Dr Suna Asilsoy
BaĢkent Ün. Çocuk AllerjiĠmmunoloji, Adana
• Allerjik hastalıklar son yıllarda artıĢ
göstermektedir.
• Tip 1 kaynaklı reaksiyonlar hızlı baĢlayıp
ölüme neden olabilir.
• Hızlı tanı ve tedavi önemlidir.
• En önemli acil sorunlar
– Anaflaksi
– Astım atak
Anaflaksi
• Ani baĢlangıçlı
• Ölümcül.
• Ağırlık hafif bir ürtikerden Ģok hatta
ölüme kadar değiĢebilir.
• Akciğerler, dolaĢım, cilt, GĠS ve santral
nörolojik sistemi etkiler.
PATOFİZYOLOJİ
•
IgE kaynaklı ;Yabancı antijenlerle ilk kez karĢılaĢan bir kiĢide
IgE antikorları oluĢur. IgE mast hücreleri ve bazofillerdeki
yüksek IgE reseptörlerine bağlanır. Aynı antijenle ikinci kez
karĢılaĢıldığında bu hücreler üzerindeki IgEler ile çapraz
bağlanma oluĢur ve bu hücrelerin içerisinde bulunan granüller
ortama salınırken bazı granüllerde yeniden yapılır
•
Kompleman aktivasyonu: sonucunda C3a,C5a gibi anaflatoksinler
oluĢur. Bunlar direkt olarak mast hücreleri ve bazofillerden
mediatör salınımına neden olur.
• Direkt mediyatör salınımı: IgE veya
kompleman aktivasyonuna bağlı
olmaksızın Ģüpheli ajana maruziyet
sonrası geliĢir.
• Bu mekanizma üzerinden etki gösteren
ajanlar mannitol ve radiokontrast ilaçlar
gibi hiperosmolar solusyonlardır.
• Histamin, PGD2 ,LTLER, PAF, triptaz, kimaz,
heparin ve kondroitin sülfatdır.
• Son zamanlarda bir proinflamatuar fosfolipid
serum PAF düzeyinin anafilaksili hastalarda
arttığı gösterilmiştir.
• PAFı yıkan PAF asetilhidrolaz aktivitesi
anaflaksinin şiddeti ile ters orantılıdır.
• Anafilaksinin bulgu ve semptomları oldukça
değişkendir.
• Bulgular hafif deri döküntüsünden ölümcül
reaksiyona kadar geniş bir yelpazede
değişkenlik gösterebilir.
• Semptomlar çocuk ve erişkinlerde benzerlik
gösterir.
• Antijen enjeksiyon yolu ile uygulanmış ise
bulgular genellikle 5-30 dk’da ortaya çıkar.
• Antijen oral olarak alınmış ise, semptomların
ortaya çıkması 2 saat alabilir, hatta antijen ile
karşılaşmadan saatler sonra ortaya çıkmış
anafilaksi vakaları bildirmiştir.
• Semptomların ortaya çıkış zamanı ile,
anafilaksinin şiddeti arasında önemli bir ilişki
mevcuttur.
• Semptomlar ne kadar erken başlar ise,
anafilaksinin o kadar ağır seyredeceği
öngörülebilir.
• Atak tamamen düzeldikten saatler sonra yeni
bir epizod baĢlayabilir ve bu duruma bifazik
anafilaksi denir.Genellikle 1-8 saat arasında
görülür. Anaflaktik reaksiyonların %20 sinde
fazlası bifaziktir. Bu hastaların tedavisi için
daha fazla adrenalin uygulaması gerekebilir.
Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26
Anafilaksi de görülme sıklığına göre
belirti ve bulgular
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deri
Solunum Sistemi
Gastrointestinal sistem
Kardiyovasküler sistem
Nörolojik sistem
Diğer Bulgular
Anafilaksi
Bilinç kaybı
Ürtiker
Dilde şişlik
Larinks ödemi
• Anafilaktik hastaların % 70’ inin solunum
komplikasyonları, %24 ünün kardiyovasküler
komplikasyonlar nedeni ile öldüğü tesbit
edilmiĢtir.
• Kardiyovasküler ve solunum
komplikasyonlarının birlikte görülmesi ölüm
oranını artırır.
Ölüm
• Anafilaksiye bağlı ölüm nadirdir ve
çoğu önlenebilir.
• Anafilakside ölüm riskini arttıran
faktörler
– 1. Astım.
– 2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde.
– 3. Reaksiyon geliĢim hızı
– 4. epinefrin uygulamasında gecikme
Tanı
1) Akut başlangıçlı olması koşulu ile
deri/mukozaların tutulumu ve aşağıdakilerden
en az birinin varlığı
– Havayolunun etkilenmesi
– Kan basıncında azalma veya bununla ilişkili
semptomların varlığı
– GIS bulguları
J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91
•
•
•
•
2) Hastada allerjen olduğu bilinen bir madde
ile temastan dakikalar veya saatler sonra
aşağıdakilerden
iki
veya
fazlasının
gerçekleşmesi:
Cilt / mukoza tutulumu
Havayolunun etkilenmesi
Kan basıncında azalma veya bununla ilişkili
semptomların varlığı
Gastrointestinal semptomlar
J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91
3) Hastada allerjen olduğu bilinen bir madde
ile temastan dakikalar veya saatler sonra
hipotansiyon olması:
• Ġnfant ve çocuklar için:
DüĢük sistolik kan basıncı (yaĢa göre) veya
sistolik kan basıncında %30’dan fazla düĢme
olması
• EriĢkinler için:
Sistolik kan basıncının < 100 mmHg olması
veya bazal değere göre %30’dan fazla
düĢüklük saptanması
J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91
TEDAVĠ ĠÇĠN BULUNMASI ZORUNLU
MALZEMELER
• Steteskop, tansiyon aleti
• Turnike, enjektör,intraket
• Enjektabl epinefrin (1:1000)
• Airway ve endotrakeal tüpler
• Antihistaminik, kortikosteroid enjektabl
• vasopressor (dopamine, noradrenalin)
• glukagon
• defibrilator
Tedavi
• 1- Hız Önemlidir!!!
– Hava yolu, solunum, mental durumu
değerlendir
– Epinefrin (1:1000) 0.3-0.5ml IM, gerekirse
5-15 dakika aralıklarla tekrarla
• 2- Ġkincil önlemler
– Ayakları yukarı kaldıracak Ģekilde yatır
– Hava yolunu sağla (airway, entübasyon)
– Oksijen ver
– Volümü doldur
Hava yolu ve oksijenizasyonu sağla
Adrenalin 1.1000, 0.01ml/kg (maksimum 0.5) IM
Hipotansiyon için
Bronkospazm için
Trendelenburg
β2agonistler
İsotonik sıvılar
Adrenalin
Adrenalin infüzyonu
Difenhidramin
Metil prednisolon
H2 antagonist
• 3-Diğer önlemler
A-Reaksiyon bölgesine yarı doz (1:1000 0.10.2ml) epinefrin
Difenfidramin 50 mg IV veya oral
Maksimum doz 200mg
B-Ranitidine 12,5-50mg (1mg/kg) 20ml %5
dekstroz içinde dilüe et, 20 dk da infüzyon
• Bronkospazm için nebulize salbutamol
2,5-5mg 3ml SF içinde
• Dirençli hipotansiyon için
– dopamine, 400 mg 500 ml SF içinde IV 2 20 μg/kg/min
– glukagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg mak 1mg)
– metilprednisolon, 1- 2 mg/kg
• Hızlıca tetikleyici duruma, bilinen
anafilaksi ve allerji öyküsüne, kullanılan
ilaçlara, astım ve var olan diğer
hastalıklara dair sorgulamanı yap.
• Bifazik anaflaksi riski için 4 saat gözle.
ASTIM
• Astım çocukluk çağının en sık görülen
kronik hastalıklarındandır.
• Sosyoekonomik düzeyi düĢük çoğu çocuk
akut ataklar sırasında acil servise
baĢvurarak astım tanısı alarak tedavi
düzenlemesi yapılmaktadır.
• Bu durumda acil servis hekimlerinin hem
atak hem de evde tedavi düzenlenmesini
bilmeleri gereklidir.
• Astım nedeni ile acile baĢvuru çok sıktır.
2000 yılında Amerika’da yapılan bir
çalıĢmada çocuk acillerine yılda 750 000
astıma bağlı baĢvuru saptanmıĢtır.
Ayrıca atak sıklığı önemli okul ve iĢ gücü
kaybına neden olmaktadır. Amerika
BirleĢik Devletlerinde yapılan bir
çalıĢmada 2004 yılında 186 çocuk
ölümünden sorumlu tutulmuĢtur.
ATAK
• Tanım:
– Gittikçe artan nefes darlığı, öksürük,
hıĢıltı,göğüste tıkanma hissi gibi
yakınmaların bir veya birkaçının bir arada
olması.
Atak nedeniyle Ölüm riski taĢıyan hastalar
• Geçen yıl içinde astım nedeniyle acile baĢvuru,
hospitalizasyon veya entübasyon gereken
hastalar
• Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmayı
yeni kesmiĢ olan hastalar
• AĢırı beta agonist kullanan hastalar
• Psikososyal problemi olanlar
• Astım tedavi planına uymayan hastalar
Ağır
Orta
Hafif
Nefes darlığı
Yürürken
Konuşurken
Dinlenmede
Konuşma
Cümleler
Kısa cümleler
Kelimeler
Bilinç
Huzursuz olabilir
Çoğunlukla huzursuz
Uykulu,
Artmış
> 30/dak
Genellikle var
Genellikle var
Artmış
Uyanık
çocukta
normal
solunum hızları: Yaş Normal hız
Solunum hızı
<2 ay <60/dak
2-12 ay <50/dak
1-5 yaş <40/dak
6-8 yaş <30/dak
YSKK
Genellikle yok
vizing
Genellikle ekspiryum sonunda
Belirgin
Belirgin
Nabız
<100
100-120
>120
PEF
>%80
%60-80
<%60
PaO2
Normal
>60 Hg
<60 Hg
PaCO2
< Hg
<45 Hg
> 45Hg
%SaO2
>%95
%91-95
< %90
YOĞUN BAKIMA YATIġ ENDĠKASYONLARI
Ağır solunum sıkıntısı
atağın ağır düzeyde olması
PaO2<60mmhg veya SaO2<%90 (%40 O2ile)
PaCO2>42mmhg
Önemli komplikasyonlar
Pnömotoraks
Aritmi
Teofilin toksisitesi
Akut bronşiolit için acil gözlem tedavi planı
Son bir yıl içinde 3 ya da üstünde hışıltı atağı geçiren hasta astım atak tedavisi gibi
tedavi edilecektir.
İlk ya da 2. atak geçiren hasta tedavi planı : solunum skorunu değerlendir
0
1
2
3
Dak Sol.Sayısı
<30
30-45
46-60
>60
Hışıltı
Yok
Ekspiryumda steteskopla
Ekspiryumda
steteskopsuz
İnsp+eksp.
steteskopsuz
Retraksiyonlar
Yok
İnterkostal
Trakeosternal
Burun kanadı solunumu
Genel durum
Normal
Hafif huzursuz
Huzursuz beslenmede
azalma
Beslenememe bilinç
değişikliği
Hafif atak Sol Skoru <3
Orta atak: 4-8
Ağır atak:>9
• Hafif ataksa
• evde izlem 0.15mg/kg oral salbutamol 48 saat sonra
değerlendir.
Orta ataksa
•
S02<92% ise nazal oksijen ver,
•
Salbutamol 0.2mg/kg nebulizatör ile ver 20 dakika sonra
solunum skoruna bak fayda görüyorsa 3 doz ardıĢık uygulanabilir.
Fayda görmemiĢse sistemik yolla prednizolon 1-2mg/kg yapılıp
atrovent nebules (2 yaĢ altı 250 mcg, 2yaĢ üstü 500mcg) +
ventolin 0.2mg/kg 20 dk sonra solunum skoruna bak fayda
görmüĢse aynı Ģekilde 3 ardıĢık doz uygula
•
Tedaviye rağmen solunum skoru 4 ve üzerinde ise hastaneye
yatır.
• Ağır ataksa
•
•
Hastaneye yatır
1-2mg/kg prednizolon
Gerekirse oksijen
Nebulize ventolin±
nebulize atrovent
•
• Her hastada mutlaka ayırıcı tanı yapılmalıdır.
(Özellikle yabancı cisim aspirasyonu, kalp
yetmezliği, myokardit vs)
Westley Skor
•
inspiratuar stridor
•
Yok
•
Ağlamakla
•
İstirahatta
•
•
Çekilme
•
Yok
•
Hafif
•
Orta
•
Ağır
•
Hava girişi
•
Normal
•
Azalmış
•
Belirgin azalmış
•
•
Siyanoz
•
Yok
•
Aktivasyonla
•
İstirahatte
•
Bilinç
•
Normal
•
Disoryante
•
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
4
5
0
5
• Hafif: Skor<4 Orta:skor: 4-6
Ağır:skor>6
• Çocuğu dik tut rahatlat, oksijen gerekli ise ver
hafif ataksa soğuk buhar
•
• Orta derecede atak
1/1000 lik adrenalin
(3-4ml) nebulizatörle ver rahatladıysa rebound
etki için 2-4 saat sonra değerlendir
•
• Atak ağır
deksametazon 0,5mg/kg +
1/1000lik adrenalin 3-4ml nebulizatörle
• 1-2 saat sonra hastayı tekrar değerlendir
eğer istirahatte stridoru yoksa, vital bulguları
normal ise, rebound için hasta
değerlendirilmiĢse, aile koopere ise eve
gönder
• Hastaneye yatıĢ kriterleri:<1yaĢ, ağır krup,
istirahatte stridor, respiratuar distres,
toksik görünüm, tanı Ģüpheli ise, taburcu
kriterlerini karĢılamıyorsa hastaneye yatır.