kök hücre nakli etik sorunlar - Kemik İliği Nakli Hemşireliği Derneği

Yrd. Doç. Dr. Müesser ÖZCAN
 YAŞ
* YETİŞKİN olmak
ÇOCUK olmak
 TARAFLAR
VERİCİ
ALICI
AİLE
SAĞLIK EKİBİ
TURUNÇ/MARMARİS
 Felsefenin
insanlar
konu edinen dalı
arasındaki farkı
yapma, ödev ve
ilgilenir.
arası ilişkilerini ve sorunlarını
olan etik; doğru ve yanlış
ayırt etme, etik tercihler
yükümlülükler yaratma ile
-doğru / yanlış,
-erdemli / erdemsiz,
-iyi / kötü
ahlak ilkeleri ile felsefi olarak sorgulanması
 Özel
etiğin bir şeklidir.
 Tıp
mesleğinin ahlaksal sorunlarının (değer
sorunlarını)
genel
ilkeler
doğrultusunda
irdelenmesiyle ilgilidir.
 tıp mesleğinin
ahlak yapısı,
meslek ahlakı,
etik kuralları
(Beauchamp and Childress, 2009).
 Değerler
 Erdemler
 Haklar
 İlkeler
etikteki sorunların çözümüne yönelik
temelini eylem kuramlarından alan en baskın
yaklaşım ilkeciliktir.
 Biyomedikal
her biri koşullara bağlı (prima facie)
yükümlülüklere Karşılık gelen dört ilke
yardımıyla uygun şekilde belirlenip, analiz edilip,
çözümlenebileceğidir.
 Sorunların
(Beauchamp and Childress, 2009, s.15; Mappes and DeGrazia, 2006,
s.27; Steinbock et al, 2006, s.36-37).

(1) Bireylerin kendi iyi yaşam tasarılarını seçme kapasitesine
saygıyı buyuran özerklik ilkesi.

(2) Diğer kişilere zarar vermekten kaçınmayı buyuran kötü
davranmama ilkesi.

(3) Kişilerin ve genel olarak toplumun yarar ve mutluluğunu
artırmayı buyuran yararlılık ilkesi.

(4) Doğru eylemeyi, yarar ve yükleri hakkaniyetli
paylaştırmayı ve ihtilafları adil işlemlerle çözmeyi buyuran
adalet ilkesi.
(Beauchamp and Childress, 2009, s.15; Mappes and DeGrazia, 2006, s.27; Steinbock et
al, 2006, s.36-37).
AZMAK/AKYAKA

Bilindiği gibi en eski tıp etiği ilkesi yararlılık
(beneficence) ilkesidir.

Hipokratik etiğinin merkezinde yer alan yararlılık
ilkesi, çağdaş tıp ahlakı anlayışının da merkezinde yer
almasına
karşın,
en
tartışmalı,
sınırlarını
belirlemenin en zor olduğu ilkedir.
(Ersoy N, Aydın E. Tıbbi etikte yararlılık ilkesi. T K. Tıbbi Etik 1994, 2).
 Kötü
davranmama ilkesi başkalarına zarar vermemeyi
kapsar.

Başkalarına zarar vermeme ahlaksal bir eylemdir.
 Kötü
davranmama;
başkalarına zarar vermeme
başkalarını zarar tehlikesine atmama
anlamına gelir.
(Beauchamp and Childress, 2009).

Kök hücre donasyonunda etik olarak
fayda zarar riskine bakılırsa, fayda
çoğunlukla alıcıya gider.
Alıcıya Yararı
Sağlık, ömrün uzaması, yaşam kalitesinde artış, sosyal ve
maddi kazanımlar vb.
 Vericiye Yararı
Sevilme, takdir edilme duygusudur,

Gönüllülükle ve bir başka insana yardım etme hayat verme
amacıyla yapılırken,
ve bu ne kadar riske karşılık olur tartışılmaktadır.
 Önce
zarar verme ilkesi ve verici ilişkisi
 Vericinin
hazırlık süreci (İmmün sistem
güçsüzleşiyor, Hücre değişimi)
 Vericiye
ilaç veriliyor
 Vericinin
zaman kaybı var

İşlem öncesinde, esnasında ve sonrasında en üst
düzeyde tıbbi bakım verilmelidir.

Elde edilecek yararın iyi değerlendirilmesi lazım

Yarar – zarar dengesi kurulabilmeli ve riskler ağır
basıyorsa kaçınılmalıdır.
AKYAKA/GÖKOVA

Geniş anlamda özerklik; bireyin özgür, bağımsız
olarak kendi başına düşünebilme, kendi
hakkında karar verebilme ve bu kararına
dayanan bir eylemde bulunabilme yeterlik ve
yetkinliğidir.
 Özerklik
kavramı, özerk birey, özerk seçim ve
özerk eylem öğelerini de kapsamaktadır.
Hastalığın/müdahalenin doğası,
Riskleri,
Yararları,
Onam
vermemenin
alternatifler
sonuçları
da
dâhil
ve onların yarar ve riskleri konusunda
birey tarafından bir tıbbi müdahalenin kabulü veya
reddiyle sonuçlanan özerk kararı olarak tanımlanır
(Ersoy, 2003; Jonsen et al, 2002, s.55).
 Bilginin
kavranması
 Kapasite
 Gönüllülük
 Onam
anlaşılabilir bir dil kullanmalı, tüm
görüşmelerin
zamanlaması,
yeri
ve
hekim/hemşirenin tutumu ile iletişim sürecine zarar
verebilecek duygusal, psikolojik, sözel, kültürel ve
sosyoekonomik farklılıkları dikkate almalı,
gerektiğinde geribildirim alarak bireyin bilgileri
kavradığından emin olmalıdır
 Kolayca
(Ersoy,
2003; European Commission, 2004, m.7.2.1; Sharpe and
Carter, 2006, s.138-141).

Tıbbi ortamda bireyin bir müdahaleye onam
verme veya reddetme kapasitesi uygun bilgiyi
anlama, tıbbi durumunu ve muhtemel
sonuçlarını değerlendirme, tercihleri üzerine
iletişim kurabilme, seçenekler konusunda
kendi
değerleri
çerçevesinde
makul
değerlendirmeler yapabilme becerisidir
(Ersoy, 2003; Etchells et al. 1996b).
kendisi için uygun gördüğü kararın
uygulanmasına herhangi bir baskı, ikna ve zorlama
olmaksızın izin vermesi anlamına gelir.
 Gönüllülüğü duygusal ve psikolojik iç etkenler ile aşırı
ikna, baskı, yönlendirme gibi dış faktörler
zedeleyebilmektedir. Dış etkenler tamamen bilginin
verilmesiyle ilişkilidir.
 Bireyin
(Ersoy, 2003; Sharpe and Carter, 2006, s.128).
 Aydınlatmanın
ardından bireyin işlemi
gönüllülükle kabul ettiğinin göstergesi olan
onam formu imzalanır.

Her bir tıbbi işlem için onam formunun
imzalanması onamın alındığına dair bir
varsayım sağlasa da açıklama ve kavrama
öğeleri için açıklık sağlamaz
(Sharpe and Carter, 2006, s.137).
 Hemşirenin
Aydınlatılmış Onam sürecinde
rolü nedir/ne olmalıdır?
. İşlemin riskleri ve yararları,

Donör ve alıcının sağlığını korumak için
gerçekleştirilen testler ve işlemler,

Bu testleri incelemek için donörün hakları,

Alternatif yöntemler,



Donörün tıbbi bilgilerinin korunması ve gizliliğin
olduğu,
Donöre soru sormak için fırsat tanındığı,
Donörün bağış yapmayı reddetme hakkı olduğu ve
reddetme halinde alıcının maruz kalacağı
sonuçlar anlatılır.

Üzerinde en fazla durulan konu yönlendirici olmama ve
bireyin özerk seçim yapmasını sağlama olduğundan
gönüllülüğe vurgu yüksektir.

Bilgiye duygusal ve psikolojik uyumlarını da içerecek şekilde
kendi ihtiyaç, amaç, endişe ve beklentilerini tartışmalı ve bu
sayede gönüllülük sağlanmalıdır.
 Potansiyel
vericiler mümkün olduğu kadar
erkenden riskler, yararlar ve seçenekler
konusunda tam olarak bilgilendirilmelidir.
 Mümkün
olan her yerde zorlayıcı, içsel ve
dışsal
baskılar
araştırılmalı
ve
tanımlanmalıdır
 Vericilere

tarafsızlıkla yaklaşılmalıdır.
Mümkün olduğunda bağımsız klinisyenler ve
sağlık mensupları da bu sürece katılmalıdır.
DATÇA
 Bir
nakli gerektiren bir hastanın kendi
doktoru/hemşiresi tarafsız olabilir mi?
Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy and the Joint Accreditation
Committee of International Society for Cellular Therapy and European Group for
Blood and Marrow Transplantation (FACT-JACIE) recommends
Bronwen E. Shaw. First do no harm. BLOOD. 2010 115: 49784979doi:10.1182/blood-2010-03-275255
tüm vericiler için
“bağımsız bir
doktorun
kullanılacak donör
uygunluğu
değerlendirmesi”
önerilir.
Joint Accreditation Committee-ISCT&EBMT. JACIE. http://www.jacie.org.
Accessed May 5, 2010.
 Günümüzde
kök hücreler farklı yöntemlerle mobilize
edilmekte, farklı şekillerde toplanmakta, farklı
ayıklama işlemleri yapılmakta, ekspanse edilmekte,
dondurulmakta, saklanmaktadır. Tüm bu işlemlerin
ehil kişilerce yapılması etik olarak gerekmektedir.
Yamaç Paraşütü/Fethiye
 Alıcı
ve verici ile ilgili tıbbi ve kimlik bilgilerinin
mahremiyeti korunmalı; yazılı ve görsel kitle
iletişim araçlarında hasta mahremiyetini çiğneyen,
özel yaşamı sergileyen, hasta ve yakınlarının,
ailenin korunmasını zedeleyen beyanlardan
kaçınılmalıdır.

Hasta mahremiyetine giren ancak üçüncü
tarafları, kamuoyunu, bilim çevrelerini, toplumu
ilgilendiren bu tür olgularla ilgili bilgilendirme,
öncelikle hastanın izniyle ve bilgisi dahilinde
yapılmalıdır.
 Basın
haberlerinde
ve
basına
yapılan
açıklamalarda bağışı özendirici, kamuoyunu
bilgisel temelde aydınlatıcı, hasta mahremiyetine
saygılı ifadeler kullanılmalı, halkın, bağışı
özendirme yönünde güveni kazanılmalıdır.

Açıklamalar, merkezlerin reklamına yönelik ve
ekipler arası rekabet izlenimi veren, hasta yararını
göz ardı eden ifade ve eylemler içermemeli; halkı
aydınlatma
ve
özendirme
sorumluluğuyla
davranılmalıdır
 Etiğin
adalet, eşitlik ve hakkaniyet ilkelerine uygun
olarak, organ ve doku nakli asla ticari kâr gayesiyle
yapılamaz.

Downs S. Ethical issues in bone marrow transplantation. Semin Oncol
Nurs. 1994 Feb;10(1):58-63.

Bone Marrow Transplantation;Apr2012 Supplement, Vol. 47, pS471

European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) 2012
Ölüdeniz
 Kötüye
kullanım mümkün olabilir!
 Gizlilik
verilerin saklanması vb. durumda etik
duyarlılık,
aşamasındaki
tedaviler
yönlendirmeden sakınmak gerekir,
 Deney
 Mucize
 Umut
beklenmemesi,
tacirliğinden uzak durmak,
zorlama








Karşılıklı güven duygusuna dayanan ilişki,
Kararı etkileyen kültür ve inanç farklılıklarını göz ardı etmeme,
Kanıta dayalı tıp uygulamasına göre uygun tedavinin belirlenmesi,
Kök hücre kaynağının varlığı, donorün riski, yanıt oranı, protokole
hastanın uyumu ve maliyetin artışı
Her hasta için kök hücre nakli tedavisini fayda zarar analizi
yapma
Dürüstlük ilkesine bağlı kalma (Örneğin; standart tedavi yetersiz
kaldığında kök hücre nakli ikinci seçenek olarak mı planlanıyor?)
Hastasına hastalığının tedaviye yanıt oranını, hastadan
kaynaklanan ve neticeyi etkileyecek olaylar tüm gerçekliği ile
anlatılması,
Hastasını gerçekten söylenenleri anlama ve kavrama düzeyini
gözden geçirme
Begonvil/Eski Muğla Evi/ Çocuk
 Çocukların
vericiliği, kardeş ve akraba çocuklar
(A savior sibling or saviour sibling)
 Kordon
kanı
Kordon kanı genetik ve biyolojik özellikleri nedeniyle
bebeğe ait bir dokudur.
 Aile bebek adına karar verebilirse de fetus ile ilgili
araştırmalarda olduğu gibi kordon kanı toplanmasında
hekimin gereksinim belirtmesi ya da kurul kararı
gerekebilir.
 Alındığı kişiye bir zarar vermediği düşünülürse
 Kemik iliği nakliyle karşılaştırıldığında ise herhangi bir
anestezi ya da müdahale olmadığından kan bağışı gibi
düşünülebilir

Annas GJ. Waste and longing-the legal status of plasentalblood banking.
N Engl J Med; 340: 1521- 4.
Sugarman J, Reisner Eg, Kurtzberg J. Ethical aspects of banking
placental blood for transplantation. JAMA 1995; 274: 1783- 5.

Kordon kanı normal akışa müdahale gerektirmeyen
yenidoğana külfeti olmayan uygulama?

Kordon kanı vericiye hiçbir risk oluşturmadan
toplanıp saklanabilir.

Yenidoğanın kendi kordon kanının kendisine
verilmesi olasılığı konusunda kesin rakamlar
olmadığından ailelere “biyolojik bir sigorta” ??
 Kordon
kanı Kime ait?(yenidoğanın mı? Ailenin
mi?)
 Merkezler
saklanma ücretleri vb.
Çocukluk çağındaki donörlerden periferik kök hücre
toplayabilmek için tamamen sağlıklı olan bu
çocuklara
dışarıdan
hematopoietik
büyüme
faktörlerinin (G-CSF veya GM-CSF) verilmesinin çok
uygun olmadığı genel olarak kabul edilmektedir

Ayrıca çocuklarda uygun damar yolunun
sağlanması da sorun yaratabilmektedir.

Çocuk incinebilir gurubun bir üyesi

Çocukların vericiliği, kardeş ve akraba çocuklar
Küçüklerden
kemik
onaylanabilmektedir.
iliği
nakli
etik
açıdan
Özetle;
Hiçbir şekilde yetişkin uygun donorün bulunmaması,
 Alıcının makul bir yararının olması,
 Donör, klinik duygusal ve psikososyal risklerin minimize
edilmesi,
 Donör ve ilgili alıcı arasında güçlü kişisel ve olumlu
duygusal ilişki beklenmeli,
 Ebeveyn onamı ve çocuğun onayı

(American
Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics. Children as hematopoietic stem cell
donors. Pediatrics. 2010;125(2): 392– 404).
 Kordon
kanı nakli için doku grubu uygun kordon
kanına ihtiyaç bulunmaktadır. Uygun kanı bulmak
için yeni kardeş dünyaya getirmek
 Uygun doku grubu taşıyan kardeşin dünyaya gelmesi
için IVF işlemine başvurulması
 IVF uygulaması sırasında embriyolar arasından
doku grubu uygun olan seçilmekte, diğerleri yok
edilmektedir (ya da araştırma vb. amaçlı
kullanılmaktadır)?????
 Kardeş
özellikle yeni bir çocuğun dünyaya
gelişi insanı araç olarak görmek ?????
 Burada
% 100 uyumlu tüp bebek yapma
çabası insanın değeri ve onuru için ????
 Nakillerde,
gerek araştırma etik kurullarından
gerekse hastane etik kurullarından, sağlık
çalışanlarının bilimsel ve etik yönden doğru
karar almasına ışık tutacak yapılar olarak
yararlanılması önemli ve değerlidir
 Türkiye
Bilimler Akademisi ülkemizde insan
sağlığını ilgilendiren her türlü girişimde
bilimsel, yasal ve etik kuralların (Ulusal
bioetik kurulların izni alınarak) titizlikle
uygulanması gerektiği görüşündedir.

TÜBA'nın Kemik İliği Nakli Kampanyaları İle İlgili Görüşü -18
Haziran 1999
 Yakın
tarihlerde karşılaşılan örneklerde ise bu
kampanyalar sosyal paylaşım sitelerinden
çoğalmaktadır?
Belmont Raporuyla
Helsinki Bildirgesinde
İyi Klinik Uygulama Kılavuzu
Klinik Araştırmalar Yönetmeliği (2011)

Eylül 2012 - 10:12

Milliyet.com.tr

Kan kanseri (Lösemi) olan 17 yaşındaki oğlu Göksel Özdemir’in
iyileşmesi için çağrıda bulunan anne Buket Burkaç, hastalığın son
evresine girdiklerini belirterek, 2 ay içerisinde uygun iliğin bulunması
gerektiğini söyledi. Doku bankalarına kayıt yaptırdıklarını dile getiren
Burkaç, yurt içi ve yurt dışında donör arama çalışmalarının
başladığını kaydederek, “Sonrasında Amerika’dan sevindirici bir
haber geldi. Yüzde 90 uyumlu bir vericimizin olduğu söylendi. Fakat
vericimiz şartlı bağışta bulunmuş ve iliği 8 ay sonra verebileceğini
belirtmiş. 8 ay boyunca çok ağır bir kemoterapi tedavisi uygulandı
çocuğu iliğe hazırlamak için. Fakat Şubat ayı geldiğinde hadi dedik
artık verecek fakat hiçbir sebep belirtmeden donörümüzün vazgeçtiği
haberini aldık. Bu haber oğlumu da bizi de yıktı. Bizim için moral çok
önemli. Ve sonuçta oğluma çok daha büyük bir zarar verdi” şeklinde
konuştu.
21 Mart 2012
 Lösemiye
yakalanan Münevver Karabulut’a
ilik nakli gerekti; kardeşler arasında
yalnızca Vali Cahit Kıraç uyumlu çıktı
 Sipariş
bebek olarak dünyaya gelen minik
Gizem’den alınan ilik, abla Gizem’i yaşama
döndürdü. 2 kardeş başarılı operasyonu
birlikte kutladı
01 Nisan 2011
hükümeti, yüksek radyasyona
maruz kalan işçi ve mühendislerin kök
hücre örneklerini toplayacak. Çalışanlar
kemik iliği yetersizliği yaşadığında ise
dondurulan örnekler verilecek. Ancak
uzmanlar bu yöntemi eleştiriyor
 Japon


10 Şubat 2011 –
Bazı ülkelerde yasak olan kardeşine kök hücre verebilmesi
bebek elde etme yöntemi Türkiye’de 10 yıldır uygulanıyor.
Uygulamaya karşı çıkanlar, bebeklerin bir araç, hatta “yedek
parça” gibi görüldüğünü söylüyor. Fransa’da beta talasemi
(Akdeniz anemisi) hastası ablası için dünyaya getirilen Umut
Talha bebeğin doğumu kilise ve muhafazakârlar tarafından
tepkiyle karşılanırken, Türkiye bu yöntemin uygulandığı
ülkelerden biri. İtalya gibi bazı ülkelerde yasak olan genetik
tanıyla sağlıklı ve kardeşiyle aynı doku uyumuna sahip bir
bebek elde etme yöntemi, Türkiye’de 10 yıldır uygulanıyor. Bu
uygulamanın yasak olduğu ülkelerden Türkiye’ye gelen
ailelerin sayısı da az değil. Uygulamaya karşı çıkan uzmanlar,
“ilaç bebekler” olarak tanımlanan bu bebeklerin bir araç, hatta
“yedek parça” gibi görülmesi endişeleri taşıyor.
İnsan
varlığının
biricikliği
değeri
öncelenerek; insan onuru ve kişiliği
korunarak; ırk, din, dil, cinsiyet gibi hiçbir
ayrım gözetmeden, insan temel hak ve
özgürlüklerine
saygılı
biçimde
gerçekleştirilmedir.

İnsan onurunun korunması, hastaya zarar
vermemek, özerkliğine saygı duymak,
mahremiyetini korumak gibi etik değerler
ve hasta haklarının yerine getirilmesi ile
gerçekleşir.
Teşekkürler