Full Text

CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2016
Kronik Tofüslü Gut: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
Tophaceous Chronic Gout: Case Report and Literature Update
AUTHORS /
YAZARLAR
Orkide Kutlu
İç Hastalıkları Kliniği,
Konya Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Konya
Şamil Ecirli
İç Hastalıkları Kliniği,
Konya Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Konya
Vedat Gençer
Nefroloji Kliniği, Konya
Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Konya
Abdullah Sakin
Onkoloji Kliniği,
Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Konya
Ahmet Yıldırım
İç Hastalıkları Kliniği,
Konya Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Konya
ÖZET
Gut hastalığı daha çok orta yaşta erkeklerde görülen, insidası % 3 lere ulaşmış bir klinik durumdur.
Persistan hiperürisemi aşırı ürat üretimi ve/veya renal ürat sekresyonunda yetersizlik sonucu ortaya
çıkabilir. Asemptomatik hiperürisemi tedavi edilmez ise hastaların %75 kadarında 20 yıl içinde klinik
hastalık ortaya çıkar. Hastalık rekürren artrit ataklarını izleyen asemptomatik interkritik epizotlar şeklinde
seyreder, sonunda kronik artrit ve tofüsler gelişebilir. Allopürinol ile ürik asit düşürücü tedavi kronik gut
artriti ve tofüslü gutta belirgin azalma sağlamıştır. Burada ellerde, olekranon bursa ve birinci
metatarsofalangeal eklemler üzerinde yoğun toföz depositleri olan bir vaka günümüzde nadir
karşılaşılması sebebi ile sunuldu.
Anahtar kelimeler: hiperürisemi, kronik hastalık, tofüs, allopurinol
ABSTRACT
Gout is a clinical condition that is more common in middle-aged men, incidence reaches about 3%.
Persistent hyperuricemia might arouse excessive urate production and/or failure in renal urate secretion.
If asymptomatic hyperuricemia is not treated, clinical disease occurs in up to 75% of patients within 20
years. Intercritical asymptomatic episodes follows recurrent episodes of arthritis; eventually it develops
chronic arthritis and tophaceous gout. Uric acid lowering therapy has provided significant decline of
chronic gouty arthritis and tophaceous gout. Here, we report a tophaceous gout case who has tophi on his
both hands, olecranon and first metatarsophalengeal joints.
Keywords: hyperuricemia, chronic disease, tophus, allopurinol
Giriş
Gut hastalığı daha çok orta yaşta erkeklerde görülen, insidansı son yıllarda artarak
%3’e ulaşmış bir klinik durumdur. En az 10 yıl kadar asemptomatik hiperürisemi
sonrası erkeklerde 4-5. dekatta, kadınlarda 6-7. dekatta pik insidans saptanır (1). Yaşam
süresinin uzaması, yaşla ilişkili kardiovasküler, metabolik, renal hastalıklar, pürinden
zengin diyet, yoğun alkol kullanımı, ürik asit düzeyini etkileyen ilaçlar (tiazid/lup
diüretikleri, siklosporin, niasin gibi) ve obezite/diyabet oluşumuna sebep olabilen katkı
maddeleri (fruktoz mısır şurubu) artan insidans ile ilişkili düşünülmektedir.
Gut hastalığının 3 klasik evresi sırayla gelişir ve sonunda gut artropatisi ve toföz gut
ortaya çıkabilir. Akut gut artriti, kronik hiperürisemili hastalarda travma, cerrahi, açlık,
dehidratasyon, serum ürat konsantrasyonunu değiştiren ilaçlar (allopürinol, ürikozürik
ajanlar, tiazid/lup diüretikleri, düşük doz aspirin) gibi durumlarda akut atak provake
olabilir. Tipik akut gut artritinde ciddi ağrı, kızarıklık, ısı artışı, şişlik ve hareket
kısıtlılığı olur. İnflamasyon 12-24 saatte maksimal şiddete ulaşır, tamamen iyileşme
genellikle birkaç gün/hafta arası olur. Başlangıç ataklarının %80’den fazlası
monoartiküler olup, genellikle birinci metatarsofalangeal, nadiren diz eklemi etkilenir
Corresponding Author / İletişim için
Dr. Orkide Kutlu
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği, Konya, Türkiye
E-mail: [email protected]
Date of submission: 02.05.2015 / Date of acceptance: 20.08.2015
49
Kutlu o ve ark. Kronik Tofüslü Gut: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
(2). Akut poliartiküler tutulum, gutlu hastaların
%20’sinden azında başlangıç bulgusudur, migratuar
veya eş zamanlı tutulum olabilir. İnterkritik dönem
veya rekürren gut artriti, akut gut atağı sonrası
hastanın bulunduğu asemptomatik ataklar arası
periyoddur. Kronik tofüslü gut, solid ürat kolleksiyonlarının kronik imflamasyon oluşturması ile
karakterize, çevre bağ bokuda desrüktif değişikliklerin oluştuğu durumdur (3). Tofüsler kulak kepçesinde,
artiküler bölgelerde, tendonlar ve bursalarda
görülebilir, karakteristik olarak ağrısızdır. Kemikteki
destrüktif görünüm osteomyelite benzer ve yanlışlıkla
parmak ampute edilebilir. Gutlu hastaların çoğunda
klinik muayenede belirlenenden çok daha fazla ürat
kristal depozitleri vardır (4).
Persistan hiperürisemi aşırı ürat üretimi veya
renal ürat sekresyonunda yetersizlik sonucu ortaya
çıkan bir durumdur. Gutlu hastaların tamamında
hiperürisemi vardır, ancak hiperürisemili hastaların
çoğu kristal depo hastalığı kliniği yaşamazlar.
Asemptomatik hiperürisemi tedavi edilmemiş ise 20
yıl sonra serum ürat konsantrasyonu ile orantılı olarak
%75 hastada klinik ortaya çıkabilir. Allopürinol ile
ürik asit düşürücü tedavi kronik gut artriti ve tofüslü
gutta belirgin azalma sağlamıştır. Burada ellerde,
olekranon ve birinci metatarsofalangeal eklem
üzerinde yoğun toföz depositleri olan bir vaka
günümüzde nadir karşılaşılması sebebi ile sunuldu.
Olgu
30 yıldır gut tanısı ile takipli 71 yaşında erkek
olgu son 1 yıldır colchium dispert 1,5 mg/gün ve
allopurinol 150 mg/gün ile tedavi alıyordu. Olgunun
her iki elinde, olekranon ve birinci metatarsofalengeal
eklemlerinde belirgin toföz depozitleri mevcuttu
(Resim 1). Ürik asit 3,8 mg/dl (2,6-6), sedimentasyon
26 mm/h (0-25), CRP 28,6 mg/l (0-5) olan olgunun
hemogram, üre, kreatinin, albümin, ALT, CK
düzeyleri normaldi.
Tartışma
Akut gut tanısı uzun süreli, pahalı, toksik
potansiyeli olan bir tedaviyi başlatmak için genellikle
gereklidir. Akut gutta sinovyal sıvı imflamatuar
özellikte olup WBC sayısı 10-100 bin arasındadır,
nötrofil predominansı vardır. Akut atak sırasında
kanda sedimentasyon, CRP yüksek, nötrofilik
lökositoz olur. Ancak serum ürat düzeyleri akut
Resim 1. Olgunun her iki elindeki yoğun toföz depositlerin görünümü
50 Euras J Fam Med 2016;5(1):49-52
dönemde normal hatta düşük olabilir (5). Serum ürat
değerlendirmesi için en uygun zaman akut ataktan 2
hafta geçtikten sonradır. Akut gut artritli hastada
etkilenmiş eklem veya bursa sıvısından alınan
örnekte ürat kristallerin polarize ışık mikroskobunda
karakteristik görünümü %85 sensitivite ve %100
spesifisite ile gut tanısı koydurur. Asemptomatik
interkritik dönemde bile önceden tedavi almamış
grubun hemen tamamında, ürat düşürücü tedavi alan
grubun ise %70 kadarında sinovyal sıvıda ürat
kristalleri gözlenir. Toföz depositlerden aspirasyon
materyelinde ürat kristalleri görülmesi tofüslü grupta
kesin tanı koydurur (6). Ürat kristalleri gösterilemediğinde veya polarize ışık mikroskopisi negatif
olduğunda gutun klinik olarak tanısı bir yada fazla
monoartiküler artrit atağı sonrası tamamen semptomsuz interkritik periodlar olması, 24 saatte
maksimal inflamasyon, tek taraflı birinci metatars
eklemde artrit (podogra ayağı), tofüse ait görünüm
olması, hiperürisemi, görüntüleme metodlarındaki
karakteristik değişiklikler ile konulabilir (7).
Gut tofüsleri düz grafi veya MR da subkortikal
kemik kistleri şeklinde görülebilir. USG ile eklem
yüzeyinde çift kontür, hipoekoik çerçeveli hiperekoik
bulutsu görünümler şeklinde tanınır. Dual enerji BT
spesifik olarak artiküler ve periartiküler ürat
depozitlerini tanımlar ve kalsiyum depozitlerinden
ayırt eder (5). Tofüs boyutları en iyi MR ile tahmin
edilebilir.
Ayırıcı tanıda akut dönemde septik artrit, travma,
kalsiyum pirofosfat ve kalsiyum fosfat kristal depo
hastalığı (periartriküler kalsifikasyonlar) olur. Reaktif
artrit, palindromik romatizma, akut romatizmal ateş
ve Whipple gibi nadir görülen hastalıklar değerlendirilmelidir (8). Kronik toföz gut ise romatoit artrit
(tofüslerin asimetrik oluşları ve aspiratlarında ürat
kristalleri görülmesi ile ayrılır), daktilit (spondilartropatilerde, sarkoidozda) ve osteomyelit (destrüktif
değişiklikler enfenkiyona bağlı düşünülüp amputasyona karar verilebilir) ile ayırt edilmelidir.
Kronik hiperürisemi böbreklerde nefrolitiazis ve
kronik ürik asit nefropatisi olmak üzere başlıca iki
çeşit komplikasyona yol açabilir. Antihiperürisemik
tedavi almayan gutlu hastalardaki ürat taşı prevalansı
yaklaşık %20’dir ki, normal erişkinlerden yüzlerce
kat fazladır. Kronik ürik asit nefropatisi ise renal
medüller interstisyumda kronik inflamasyon ve
fibrozis sonucu serum kreatinini artırabilir.
Asemptomatik hiperürisemide artrit, renal taş,
tofüs oluşumu yok ise tedaviye gerek yoktur. Akut
gut atağı tedavisinde kolşisin kullanan hastada NSAII
(özellikle naproksen, indometazin) veya kortikosteroidler dramatik iyileşme sağlar. Ataklar arası
dönemde pürinden fakir diyet (et ürünleri, alkol,
fruktoz mısır şurubu ile tatlandırılmış içecekler
kısıtlanmalı), bol sıvı alınması, ürik asit atılımını
azaltan tiazid/lup diüretikleri, düşük doz aspirin,
niasin, siklosporin tedavilerinden kaçınılması ve
kolşisin ile yeni gut atakları gelişiminin önlenmesi
önemlidir. Ürik asit düşürücü tedaviler yılda 2 ve
fazla akut artrit atağı geçiren hastalarda, toföz
depozitleri olanlarda, evre 2 ve üzeri KBY de serum
ürik asit düzeyi <6 mg/dl ulaşacak şekilde kullanılabilir. Bu amaçla ksantin oksidaz inhibitörleri (allopurinol veya febuxostat), ürikozürik ajanlar (probenecid, potasyum sitrat gibi idrarı alkilleyici ajanlar)
ve ürikaz (pegloticase) kullanılabilir. Allopurinol
serum ürik asit <6 mg/dl ulaşacak şekilde, düşük
dozda başlanarak ortalama 300 mg/dl/gün (max 800
mg/gün) dozda kullanılabilir ancak %2 hastada hayatı
tehdit edici hipersensitiviteye (toksik epidermal
nekroliz, vaskülit, hepatit) yol açabileceği hatırda
tutulmalıdır. Kronik toföz gutta allopurinol, febuksostat veya peglotikaz ile tofüsler zamanla azaltılabilir, nadiren seçilmiş eklemlerde tofüs eksizyonu
yapılabilir (9).
Özellikle genç yaşta gut tanısı alan hastalarda
progresif gidiş ile destrüktif artropati gelişebileceği
ve HT, KBY (nefroskleroz, interstisyel nefrit,
piyelonefrit), DM, hipertrigliseridemi, ateroskleroz
risklerinin artmış olduğu hatırda tutularak bu grup
hastaların tedavi ve takiplerinde güncel yaklaşımlar
kullanılmalıdır (10).
51
Kutlu o ve ark. Kronik Tofüslü Gut: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
Kaynaklar
1. Wallace KL, Riedel AA,
Joseph-Ridge N, Wortmann
R. Increasing prevalence of
gout and hyperuricemia over
10 years among older adults
in a managed care
population. J Rheumatol
2004;31(8):1582-7.
2. Lumezanu E, Konatalapalli
R, Weinstein A. Axial
(spinal) gout. Curr
Rheumatol Rep
2012;14(2):161-4.
3. Dalbeth N, Kalluru R, Aati O,
Horne A, Doyle AJ,
McQueen FM. Tendon
involvement in the feet of
patients with gout: a
dual-energy CT study. Ann
Rheum Dis
2013;72(9):1545-8.
4. Wernick R, Winkler C,
52 Campbell S. Tophi as the
initial manifestation of gout.
Report of six cases and
review of the literature. Arch
Intern Med
1992;152(4):873-6.
5. McQueen FM, Doyle A,
Dalbeth N. Imaging in the
crystal arthropathies. Rheum
Dis Clin North Am
2014;40(2):231-49.
6. Rege J, Shet T, Naik L. Fine
needle aspiration of tophi for
crystal identification in
problematic cases of gout. A
report of two cases. Acta
Cytol 2000;44(3):433-6.
7. Janssens HJ, Fransen J, van
de Lisdonk EH, van Riel PL,
van Weel C, Janssen M. A
diagnostic rule for acute
gouty arthritis in primary care
without joint fluid analysis.
Arch Intern Med
2010;170(13):1120-6.
8. Chen LX, Schumacher HR.
Current trends in crystal
identification. Curr Opin
Rheumatol 2006;18(2):171-3.
9. Papatakis M, McPhee SJ,
Rabow MV. Current medical
diagnosis and treatement.
New York: Mc-Graw Hill
Education, 2014:791-4.
10. Smith E, Hoy D, Cross M,
Merriman TR, Vos T,
Buchbinder R, et al. The
global burden of gout:
estimates from the Global
Burden of Disease 2010
study. Ann Rheum Dis
2014;73(8):1470-6.