SUNU AKIŞI Pediatrik kafa travması Multisistem travma Pediatrik

2/27/2015
SUNU AKIŞI
RA DYOLOJİ A NA BİLİM DA LI
PEDİATRİK KAFA TRAVMASI VE
ÖRSELENMİŞ ÇOÇUK SENDROMU
Dr Ayşe Aralaşmak
BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ
RADYOLOJİ AD
27 Şubat 2015
Travmatik zedelenme mekanizmaları
BT endikasyonları
Ekstra ve intrakranial kanamalar
DAI
Örselenmiş çocuk sendromu (Abusive Head
Trauma) (AHT)
Travma komplikasyonları
Pediatrik Kafa Travmaları
Pediatrik kafa travması
Multisistem travma
Çocuklar erişkinlere kıyasla kafa
travmasına daha yatkın
Başları büyük
Kranium kemikleri ince
Boyun kasları güçsüz
Vücut koordinasyonları sınırlı
Myelinizasyon sınırlı
Beyinin su içeriği erişkinlere göre fazla
Reaktif hiperemi daha yatkın
Fraktür olmadan zedelenme olabilir
Koruyucu
Fontanel
Açık suturler
Plastisite
Çoçuklardaki ölüm ve sakat kalma nedenleri
arasında birinci
Düşme ve araba kazaları
Primer ve sekonder zedelenme
Sekonder- hipoksi, hipotansiyon, KİBAS
Zedelenme Mekanizmaları
Akselarasyon
en hafif
Superfisiyel kontüzyon
Deselerasyon
Beyin sapı zedelenmesi
Rotasyonel
infant
Akselarasyon-Deselerasyon-Rotasyonel
AHT
İnfant geniş subdural hematoma
DAI
Coup/Contra-Coup
Serebral kontüzyon
1
2/27/2015
Patofizyoloji
Akselerasyon
Hücrelerin membranlarının zedelenmesine bağlı hücre dışına potasyum
geçer, hücre depolarizasyonuna ve kan akım değişiklikleri
Deselerasyon
Coup/Contra-Coup
Sodyum pompaları hemostazı sağlamaya çalışır , kan akımı artışı veya
azalması olur
Mitokondriyel disfonksiyon, serebral glukoz metobolizması bozulur- 10
gün boyunca devam eder
Excitotoxic zedelenme, membran zedelenmesi ile hücre dışına çıkan
glutamin glutaminerjik reseptörleri uyararak devamlı uyarılmaya bağlı
hücrede apoptozis ve ölüm, MRS glutamin/glutamat pikleri
Illinois Emergency Medical
Services For Children
September 2009
Görüntüleme
Kafa grafileri
BT
MRG
DWI, SWI
FLAIR infant ve yenidoğanlarda yeri yok
İntrakranial zedelenmelerin çoğu kranium
kemiklerinde fraktür olmadan oluştuğu için
kafa grafilerinin tanıda yeri yok
MRG –süre uzun
BT –Ne zaman gerekli, radyasyon
Glaskow Koma Skalası
Cevap
İnfant
Çocuk ve yetişkin
Puan
Göz açma
Yok
Ağrılı uyarana
Sesli uyarana
Spontan
Yok
Ağrılı uyarana
Sesli uyarana
Spontan
1
2
3
4
Sözel cevap
Yok
Ağrı ile inleme
Ağrı ile ağlama
İrritabl, ağlıyor
Anlamsız sözler
Yok
Anlamsız sözler
Yetersiz kelimeler
Uygunsuz konuşma
Oriyante ve yeterli
1
2
3
4
5
Yok
Desebre postür
Dekortike postür
Ağrı ile çekme
Yok
Desebre postür
Dekortike postür
Ağrı ile çekme
1
2
3
4
Motor cevap
Total Skor
Total skor
3-8
9-12
13-14
Dokunma ile çekme Dokunma ile çekme
5
Normal spontan
hareket
6
İstekleri yapma
GCS derecelendirme
GCS 13, 14, 15 mild
GCS 9-12
moderate
GCS ≤ 8
severe
GSC- BT uyumsuzluğu
3-15
Derecelendirme
Anlamlı nörolojik hasar
Orta derecede nörolojik hasar
Hafif nörolojik hasar
Mild TBI -BT ?
2
2/27/2015
BT endikasyonları
LOC (loss of consciousness)
PTA (postravmatic amnesia)
Mental confusion
GCS < 15
Focal neurologic sign
Clinical signs of skull fracture (palpable skull defect, cerebrospinal fluid
rhinorrhea or otorrhea, posterior auricular hematoma, hemotympanum,
periorbital hematomas)
Skalp hematoma
Bulging fontanel
Vomiting
Irritability
Seizure
Headache
Coagulopathy
Significant mechanism of trauma (pedestrian struck by motor vehicle,
occupant ejected from motor vehicle , fall from height >3 feet or 5 stairs)
Kranium Fraktürleri
İntrakranial kanama riski 20 kat artması
X-ray – sensitif ve spesifik değil
Linear > Depressed > Basilar > Diastatic
Linear-%70-90
Depressed- Kranium kemik kalınlığından fazla
depresyon –operasyon
Yenidoğan ve infantlarda depressed frx-ping pong frx
BT endikasyonları
LOC
< 15 GCS
Focal neurologic sign
Clinical sign of skull fracture
Mental confusion
Large skalp hematoma
Diastatic-sütur seperasyonu
Depressed, basilar- leptomeningial kist (growing
frx)
Growing frx 2-3 ay devam ediyorsa operasyon
Basilar- rhinorrhea or otorrhea, posterior
auricular hematoma, hemotympanum, periorbital
hematomas, facial nerve palsy, menengitis
Linear frx
Growing frx
(Leptomeningial kist)
3
2/27/2015
Ekstrakranial kanamalar
Caput succadenum
Cilt altı yağ dokusunda kanama
Sütür geçer
Subgaleal hematom
Galea aponeurotica ile periostium arasında kanama
Emissary ven rüptürü
Sütür geçer ve geniş alanı tutar
Şoka sokacak kadar büyük hematomlar
Orbital rim, occipital nuchal bölge, auricle
Morarma izlenebilir
Ping-pong frx
Kafanın yeşil ağaç kırığı
Cephalohematom
Subperiosteal kanama
Sütür geçmez ve lokal
Caput succadenum
İntrakranial kanamalar
Epidural hematom
Subdural hematom
Subaraknoid kanama
Parenkimal kontüzyon
Subgaleal hematom
Ossifiye cephalohematoma
Epidural hematoma
Dura ile kranium kemikleri arasında
Kraniumda kırığa bağlı middle meningeal arter ve
dalları
Anterior ethmoid arter
Dural sinüs zedelenmesi
Bikonveks
Lucid interval- sonra birden kötüleşme
İnfantlarda kırık olmadan epidural hematom oluşabilir
Subakut 3-7 gün
Kronik 2-3 hf
1. gün
Hiperakut-akut
3. gün
Akut-subakut
10. Gün
Geç subakut-kronik EDH
4
2/27/2015
Epidural kanama ve subgaleal uzanım
Koagulapati ve anemisi olan olgular
kanamalar BT de hiperdens
izlenmeyebilir
Epidural kanama
Swirl sign
Aktif kanama
Subdural hematoma
Ossifiye epidural
hematoma
Acute ve kronik SDH
50-60 HU
Subakute SDH
30-40HU
Kronik SDH
0-20 HU
Dura ile araknoid matter arasında kanama
Bridging venler
Beyinde zedelenme SH>EH
AHT
Adult-araba kazaları
Crescent shaped
Acut subdural hematom –acce/dece injury, %60-80 ölümcül
Giderek artan baş ağrısı ve mental konfüzyon
Blood-Brain-Barrier olmadığı için kronik subdural
hematomlarda, hemosiderin and ferritin birikimi olmaz
Kalsifiye subdural hematoma
5
2/27/2015
6. Katdan düşme, strabismus
4. kattan düşme hikayesi olan 3 yaşındaki olgu
6 yaş, subdural mesafeye ve araknoid kiste kanama
4 ay sonra
Coup/Contra-Coup lezyonlar (serebral kontüzyon)
6
2/27/2015
DAI
Rotasyonel zedelenmenin bulgusudur
Daha çok gri-beyaz cevher birleşim yerinde
Derin beyaz cevherde
Corpus callosum
Internal capsule
Basal ganglia
Beyin sapı
DWI-SWI
Hemorajik/Nonhemorajik
3 tip
Tip 1 serebral beyaz cevher ve serebellum
Tip 2 tip 1 + corpus callosum
Tip 3 tip 2 + beyin sapı
12 yaşında kamyon çarpma
Abusive head trauma (AHT)
Shaken baby syndrome
Battered child
Non-accidental trauma
Travma mekanizması ile zedelenme derecesi uyumsuz
Akselarasyon-Deselerasyon-Rotasyonel
Apnea, beyin ödemi, HIE
Spinal zedelenmeler sıklıkla eşlik eder
5-7 gün sonra MRS NAA azalması ve Lac pikleri kötü
prognoz
9 yasında, AİTK
TRAVMA MEKANİZMASI
120 cm den az düşme
120 cm den fazla düşme
Motorlu taşıt kazaları
BEKLENEN ZEDELENMELER
Beyin sarsıntısı (Concussion)
Yumuşak doku zedelenmesi
Linear frx
Epidural hematoma
Ping pong frx
Depressed frx (nadiren)
Yukardaki zedelenmelere ek olarak
Depressed frx
Basiler frx
Multipl frx
Subaraknoid kanama
Kontüzyon
Subdural hematoma (nadiren)
Yıldız seklinde (stellate) frx (nadiren)
Yukardaki zedelenmelere ek olarak
Subdural hematoma
Difüz aksonal zedelenme
AHT
Farklı yaşlarda kan elamanı içeren subdural
kanama
Farklı yaşlarda parenkimal kanamalar
Kanamalar içinde seviyelenme
Retinal kanamalar
Anterior temporal ve frontal kontüzyonlar
Sulama alanlarına uymayan beyinde sitotoksik
ödem alanları
7
2/27/2015
Görüntüleme bulguları
Ekstraaksiyel
Kranium frx (parieto-occipital ve growing frx)
Değişik yaşlarda kan içeren subdural kanama
İnterhemisferik ve posterior fossa SDH
Subaraknoid kanama (sulkuslar, falks, ve tentorium)
Geniş ekstraaksiyel boşluklar
Görüntüleme bulguları
İntraaksiyel
Beyinde diffüz hipodensite
Beyin ödemi
Reversal sign (kortek-beyaz cevher ayrımının kaybolması ve
hipodens görünümü, basal ganglionlar, thalamus ve beyin
sapı hiperdens)
White cerebellum-serebellum iskemik serebruma göre
daha hiperdens görünmesi)
Parankimal kontüzyon
Atrofi
Ensefelomalazi
AHT Ayırıcı Tanı
Koagulopati
Vasküler hastalıklar
Enfeksiyonlar (TORCH)
Metobolik hastalıklar (glutaric aciduri tip 1,
Menkes hastalığı, mitokondrial hastalıklar)
Osteogenesis imperfecta
Hemophagocytic lymphohistiocytosis
Hermansky- Pudlak sendrome
AHT
9 yaş, AİTK
Beyin travmalarda
Vasküler komplikasyonlar sık
Karotiko-kavernöz fistüller
Diseksiyonlar
Venöz thrombozlar
8
2/27/2015
Erişkin hasta
3 metre
yüksekten
düşme
16 yaş, sol orbital inferior blow out frx
Sonuç
Pediatrik kafa travmasında- primer ve sekonder zedelenmeler
Görüntüleme BT, MRG esas, direk grafinin yeri yok
Subgaleal hematoma hastayı şoka sokabilir
Epidural hematom arteriyel kanama ve dural sinüs zedelenmesi
Subdural kanama venöz kanama, beyin zedelenmesi daha olası, AHT
Travma hastalarında DAI--- DWI, SWI
TEŞEKKÜRLER
Dr Gizem Timoçin
Dr Suna Şahin Ediz
Yrd Doç Dr Hüseyin Toprak
Prof Dr Alpay Alkan
AHT-subdural hematom, parenkimal kontüzyon, farklı yaşlarda kan
elamanları, sulama alanına uymayan sitotoksik ödem alanları
Travma sonrası vasküler komplikasyonlar sık
9