Epidural Doğum

Sunu planı *  Doğum Analjezisi *  Olgu Sunumları *  Lokal anestezik toksisitesi EPİDURAL DOĞUM ANALJEZİSİ UYGULANAN GEBEDE LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİ Dr.Gülay OK Dr.Hafize ÖKSÜZ Lokal toksisite Sistemik toksisite (LAST) *  LAST tedavisi TARK-­‐2015 Antalya TARK-­‐2015 Antalya Doğum Ağrısı Number 295, July 2004 (Reaffirmed 2008, Replaces No. 231, February 2000)
Pain Relief During Labor ABSTRACT: Pain management should be provided whenever medically indicated. The American Society of Anesthesiologists (ASA) and the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) believe that women requesting epidural analgesia during labor should not be deprived of this service based on their insurance or inadequate nursing participation in the management of regional analgesic modalities. Furthermore, in an effort to allow the maximum number of patients to benefit from neuraxial analgesia, ASA and ACOG believe that labor nurses should not be restricted from participating in the management of pain relief during labor. Labor causes severe pain for many women. There is no other circumstance where it is considered acceptable for an individual to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under a physician's care. In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain relief during labor. Pain management should be provided whenever medically indicated. Of the various pharmacologic methods used for pain relief during labor and delivery, neuraxial analgesia techniques (epidural, spinal, and combined spinal–epidural) are the most flexible, effective, and least depressing to the central nervous system, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) Ve Amerikan Obstetri ve Jinekoloji The American Society of Anesthesiologists (ASA) and the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) believe that women requesting epidural analgesia during labor should not be deprived of this service based on their insurance or inadequate nursing participation in the management of regional analgesic modalities. In addition, third-­‐party payers who provide reimbursement for obstetric services should not deny allowing for an alert participating woman and an alert neonate. Derneği (ACOG) Doğum Ağrısının Varlığını Tedavi İçin Kadınların hayatları boyunca yaşayabilecekleri en şiddetli ağrılardan biri doğum ağrısıdır McGill ağrı anketi Doğum ağrısında Ağrı skorları ↑↑↑ reimbursement for labor analgesia because of an absence of "other medical indications." Although the availability of various methods of labor analgesia will vary from hospital to hospital, within an institution the methods available should not be based on a patient's ability to pay. Furthermore, in an effort to allow the maximum number of patients to benefit from neuraxial analgesia, ASA and ACOG believe that labor nurses should not be restricted from participating in the management of pain relief during labor. Under appropriate physician supervision, labor and delivery nursing personnel who have been properly educated and have demonstrated current competence should be able to participate in the management of epidural infusions, including adjusting dosage and discontinuing infusions. Bir ENDİKASYON Olarak Kabul Etmektedirler DOĞUM ANALJEZİSİ NASIL SAĞLANIR ? Epidural Doğum Analjezisi A) Non-­‐Farmakolojik Yöntemler 1)  Psikoproflaksi 2)  Hipnoz 3)  TENS (Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu) 4) Akupunktur 5) Hidroterapi B) Farmakolojik Yöntemler 1)  Sistemik etkili yöntemler a. İnhalasyon analjezisi b. Sedatif trankilizanlar c. Paranteral opioidler 2) Lokal anestezi teknikleri a. Periferik bloklar b. Nöroaksiyal bloklar Epidural Dozaj Doz aralığı Low dose top-­‐ups Bupivakain %0,0625-­‐ 0,125 10ml Fentanil 2μg/ml 30-­‐60 dk LDI Bupivakain %0,04-­‐ 0,125 Fentanil 2μg/ml 8-­‐16 ml/saat HKA Bupivakain %0,0625-­‐ 0,125 3-­‐5ml Fentanil 2μg/ml 10-­‐15 dk lockout KSE İntratekal Bupivakain 2,5 mg Fentanil 25μg 30-­‐60 dk ·∙ KSE blok Epidural analjezi ·∙ Spinal anestezi ·∙ Kaudal anestezi ·∙ Lumbar sempatik blok ·∙ İntratekal narkotik uygulaması LDI:Düşük doz infüzyon, HKA: hasta kontrollü analjezi, KSE: Kombine spinal epidural anestezi OLGU *  Aydınlatılmış onam alındı. *  41 haftalık gebe (150 cm, 70kg), G2P1 (vaginal doğum) *  K ombine spinal-­‐epidural analjeziye karar verildi *  Servikal açıklık 3 cm, düzenli kontraksiyonlar (1-­‐2/10-­‐15 dak), gebe *  L3-­‐4 aralığından oturur pozisyonda KSE 5 saat kadar önce başlayıp artan şiddetli ağrısı uygulanıyor: önce dura ponksiyonu (VAS= 15/10 !!!) olduğunu söyledi yapıldı, sonra epidural kateter 5 cm *  Ağrısız doğum yapmak istedi. Laboratuvar değerleri ve muayenesi, sefalad yönde yerleştirildi normal sağlıklı gebe ile uyumlu idi *  Obstetrik değerlendirmede normal vaginal doğuma uygun olduğu saptandı *  İntratekal 20 µg fentanil verildi, epidural kateterden ilaç uygulanmadı OLGU 1 *  Hafif pruritus dışında problem gözlenmedi *  VAS=0, kontraksiyonları aynı düzende devam etti *  80-­‐85 dk kadar sonrası gebenin VAS=1-­‐2 *  Obstetrik muayene : servikal dilatasyon 4 cm *  Epidural test doz : Yanıt negatif *  Epidural %0.0625 Bupivakain+ 2 µg/ml Fentanil = 7 ml verildi *  Takiben epidural hasta kontrollü analjeziye (HKA) başlandı *  Epidural HKA: Bazal 4 ml, bolus 4 ml, 20 dk kilitli kalma süresi *  VAS= 0-­‐2 arasında *  3 saat sonra gebe mobilize oldu. Odasında dolaşıyor, aralıklı olarak yatağına dönüyor, tekrar kalkıyor •  Baş dönmesi olduğunu söyleyen gebe aniden yere düştü. •  Bilinci açık olan hastanın tansiyonu ölçüldü ( 110/ 60 mmHg -­‐-­‐-­‐-­‐ 55/? mmHg) Olası Tanınız Nedir? a) Epidural Doğum Analjezisine Bağlı Hipotansiyon *  Hipotansiyon, başlangıca göre OAB’da %20 azalma ya da a)  Epidural doğum analjezisine bağlı hipotansiyon gelişti ? b)  Epidural kateterin subdural yada subaraknoid aralığa migrasyonu ? c)  Epidural kateterin venöz migrasyonu sonucu LAST ? sistolik kan basıncının <100 mm Hg olmasıdır *  Vasküler yatağın dilatasyonu, *  Venöz dönüşün azalması ve *  Sempatik sinirlerin blokajı hipotansiyona neden olur *  Ancak bu olguda epidural HKA ile TA normal sınırlarda giderken ani oluşan bir durum söz konusudur b) Epidural kateterin subdural yada subaraknoid aralığa migrasyonu ? *  Subdural yada subaraknoid enjeksiyon sonrası ani hipotansiyon görülebilir *  Bu nedenle olgulara sıvı resüsitasyonu yapılmış, hidrasyon sağlanmış olmalıdır *  Ayrıca olgunun pozisyonu da önemlidir, yatarken hipotansiyon bu derece belirgin olmayabilir *  Bu olgu mobilize olduğu için ani hipotansiyon sonrası ve /
veya oluşan motor blok sonrası yere düşmüş olabilir c) Epidural kateterin venöz migrasyonu ? *  Aynı şekilde olgu mobilize olduğu için epidural kateterin venöz migrasyonu sonucu HKA ile LA intravenöz uygulanmış olabilir *  Ancak iv LA enjeksiyonu olsaydı: *  Ağız çevresinde uyuşma, dilde metalik tat, anksiyete, kulak çınlaması gibi SSS semptomlarınin da tabloya eşlik etmesi hatta daha ön planda olması beklenirdi *  Olguda bu semptomlardan hiçbiri gözlenmedi OLGU 2 Olası Tanınız: Yanıt •  Obstetrik muayene: Servikal dilatasyon 4 cm olduğu için a)  Epidural doğum analjezisine bağlı hipotansiyon gelişti ? indüksiyon başlandı •  VAS=5-­‐6 olduğu için hazırlanan epidural karışımdan 7 ml (3+4 ml) bolus verildi b)  Epidural kateterin subdural yada subaraknoid aralığa migrasyonudur •  Olgunun ağrısında hafifleme oldu ama ağrı geçmedi (VAS=3-­‐4) c)  Epidural kateterin venöz migrasyonu sonucu lokal anestezik sistemik toksisitesi ? •  Epidural HKA devam ettirildi ama ağrı yeterince hafiflemedi. Hasta rahatsız…. Olası Tanınız Nedir? •  Kateterin kontrol edilmesine karar verildi. a)  Kateter yerinde değil ? •  Pansumanı açıldı, kateterin yerinde olduğu görüldü b)  Kateter intravenöz yerleşimde ? *  Epidural kateter aspire edildi. *  Kan veya Bos gelmemesi üzerine, kateterden tekrar 2 kez ek bolus uygulandı *  Hastada biraz rahatlama oldu, ama VAS hala 3-­‐5 arasında c)  Kateterin bir kısmı intravenöz yerleşirken, bir kısmı epidural aralıkta olabilir ? Kateter Nerede ? Kateter Nerede ? *  Kateter yerinde değil yani epidural aralıkta değil demek tam anlamıyla doğru değildir * Muhtemelen distal delik intravenöz yerleşimde *  Çünkü LA enjeksiyonu sonrası hastanın ağrısı hafiflemiş ama * Diğerleri epidural aralıkta geçmemiştir * Bolus enjeksiyonlarda yüksek basınç ile verilen epidural *  İntravenöz yerleşimde olsaydı, LA+opioidin bir bölümü distal uçtan iv alana geçmektedir *  enjeksiyon sonrası ağrı hafiflemezdi ve * Karışımın içinde fentanil olduğundan iv alana geçen opiod ağrıda *  LAST’ne bağlı hem SSS bulguları hem de KVS bulgular gözlenirdi kısmı düzelmeye neden olmaktadır •  Olguda LAST’ı işaret eden bir bulguya rastlanmadı OLGU 3 Olası Tanınız: Yanıt *  Obstetrik muayene: Servikal dilatasyon 4-­‐5 cm olarak a) Kateter yerinde değil ? saptandı *  Hastanın ağrısı nedeniyle b) Kateter intravenöz yerleşimde ? *  Kontraksiyonları sırasında ağrısı ve huzursuzluğu izlendi c) Kateterin bir kısmı intravenöz yerleşirken, bir kısmı epidural aralıktadır *  epidural HKA ( %0.125 bupivakain+ 2 µg/ml fentanil) karışımına geçildi ve 10 ml ek bolus kateterden uygulandı (3+3+4 ml) *  Monitörize edilen gebenin; *  KAH: 118atım/dk, sinüs taşikardisi mevcut , *  TA: 155/80 mmHg, SpO2 %98 olduğu gözlendi Olası Tanınız Nedir ? *  Bulguların ağrıdan olduğu düşünülerek, gebeye tekrar ek bolus doz kateterden uygulandı *  Hastanın ağrısında hafifleme olmasına rağmen kendini iyi a)  Kateter yerinde değil ? b)  Uygulanan LA dozu yetersiz olabilir? c)  Hastanın olası psikiyatrik bir tanısı olabilir mi? hissetmediğini söyleyen hastanın memnuniyetsiz olduğu gözlendi d)  Bulgular LAST’a işaret ediyor ? * Kateter yerindedir. Olası Tanınız: Yanıt *  Çünkü LA enjeksiyonu sonrası hastanın ağrısı hafiflemiştir *  Uygulanan LA dozu yetersiz olsaydı hastanın halen ağrısı olurdu a)  Kateter yerinde değil ? *  Hastanın olası psikiyatrik bir tanısı (Gebelik anksiyetesi, b)  Uygulanan LA dozu yetersiz olabilir? depresyon) olsaydı, bu kadar akut ortaya çıkmazdı. Hastada yavaş ilerleyen bir tablo gözlenirdi c)  Hastanın olası psikiyatrik bir tanısı olabilir mi? •  Gebede LAST başlamıştır. LAST’ın erken bulguları: d)  Bulgular LAST’a işaret ediyor •  Huzursuzluk, Hipertansiyon, Taşikardi !!! DOĞUM AĞRISI Taşikardi, Hipertansiyon OLGU 4 *  Bu arada olgunun kontraksiyonları sıklaştı, değişken deselerasyonlar görülmeye başladı *  İlk olarak oksitosin dozu azaltıldı ve olguya 15° sol yan pozisyon *  Ancak fetal kalp hızının düşme eğiliminde olması ve ilerlemeyen travay nedeniyle sezaryen endikasyonu kondu. *  Sezaryen endikasyonu konulduğunu duyan gebenin huzursuzluğu arttı. *  Bu arada monitörde seyrek VEV görüldü verildi. Eş zamanlı O2 verilmeye başlandı *  Obstetrik muayene: servikal dilatasyon 4-­‐5 cm *  15-­‐20 dk sonra geç deselerasyonlar görülmeye başlandı *  İndüksiyon kapatılınca geç deselerasyonların düzeldiği gözlendi *  İndüksiyonun kapatıldığı dönemde, epidural HKA uygulaması devam etmekteydi ve VAS=3 idi *  Epidural HKA (%0.125 Bupivakain+ 2 µg/ml Fentanil karışımından toplam 35 ml-­‐ 70-­‐75 dakika içinde verildi) OLGU 5 *  Sezaryen endikasyonu ⇒ olguya epidural anestezi planlandı *  Bu nedenle top-­‐up ile seviyenin yükseltilmesi için %2 lidokain 3-­‐4 ml boluslar halinde toplam 10 ml 15 dk’da *  Gebe baş dönmesi, tuhaflık hissi olduğunu söyledi *  Monitörde bradiaritmiye hipotansiyonun eşlik ettiği gözlendi ve 10 mg efedrin ve 0.5 mg atropin uygulandı epidural kateterden uygulandı *  Blok seviyesi T4’e ulaşmadığı için 5 ml daha verildi *  Takiben kollarda, yüzde seyirmeler başladı, gebenin konuşması da bozuldu *  Maske ile O2 almakta olan olgunun sıvı resüsitasyonu artırıldı *  Sol kolda klonik kasılmalar gözlenmesi üzerine 2 mg midazolam iv uygulandı *  Klonik kasılmaların tüm vücuda yayılması üzerine genel anesteziye geçildi. *  Gebede görülen kardiyak bulguları nasıl tedavi edelim ? *  Propofol, rokuronyum ile indüksiyonu takiben, hasta entübe edildi *  Sezaryen ile 6-­‐9 apgarlı erkek bebek doğurtuldu. *  Tedavi etmezsek hangi tablo ile karşılaşabiliriz ? *  Bu arada annede bradiaritmi, multifokal VEV gözlenmeye devam etti TEDAVİ * %20 lipid solüsyonu ile tedaviye başlandı *  50 ml verildiğinde ritim → sinüs ritmine döndü LA uygulamasından 5-­‐10 dksonra %20 lipid uygulamasından 5 dk sonra *  Lipid infüzyon tedavisi tamamlandığında olgunun hemodinamisi düzeldi. TA: 125/80 mmHg *  Operasyon bitiminde entübe olarak YBÜ’ne yatırıldı *  Postoperatif ağrısı için iv parasetamol infüzyonu uygulandı *  Genel durumu iyi, hemodinamisi stabil olan olgu spontan solunumu yeterli olduğunda ekstübe edildi ve epidural kateteri çekildi % 20 lipid uygulamasından 45 dksonra % 20 lipid uygulamasından 4 saat sonra OLGU 6 30 yaşında 38 hf’lık gebe * ASA-­‐II *  Özgeçmiş: Gebeliğin 24.haftasında preeklampsi tanısı almış *  Allerji öyküsü yok *  Laboratuvar testleri normal sınırlarda *  Olgu ağrısız doğum yapmak istediğini söyledi * Aydınlatılmış onam alındı. *  L3-­‐L4 aralığından 18G epidural iğne ile direnç kaybı yöntemi uygulanarak epidural kateter yerleştirildi ve *  10 ml ( %0.5 bupivakain 5 ml + fentanil 25 mcg +%0.9 NaCl 4.5 ml) içeren solüsyon kateterden uygulandı Olası Tanınız Nedir? *  Yaklaşık 10 dk sonra olgu kendini iyi hissetmediğini ve a)  Supin Hipotansif Sendrom ? baş dönmesi olduğunu söyledi. b)  LA subaraknoid aralığa enjekte edilmiş olabilir? *  Takiben bulantı-­‐kusma ve hipotansiyon gözlendi c)  LAST ? (TA: 80/40mmHg) *  Efedrin 5 mg iv uygulandı Supin Hipotansif Sendrom *  Gebelerin %5-­‐10 unda supin pozisyonda, büyümüş uterusun inferior vena kavaya basısına bağlı olarak maternal kalp debisinde azalmalar olur. Supin pozisyonun hemodinamik tkileri: Aorta kaval basıya bEağlı hipotansiyonun ü Preload azalır önlenmesi amacıyla; ü Kardiyak output azalır ü Kan basıncı zalır sol alateral pozisyona alınmalıdır ! Total Spinal Blok 1. İstenmeyen dura delinmesi sonucunda % 0.1 -­‐ 7,6 gelişebilir 2. Kateterin yanlışlıkla subdural yerleşmesi sonucu gözlenebilir * Yüksek doz LA uygulamadan önce aspirasyon yapılmalı, takiben de test dozu verilmelidir. * Yeterli süre bekleyerek spinal anestezi bulgularının olup olmadığını tespit etmek gereklidir Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST) *  Spinal anestezide uygulanan LA dozları epidural dozlara göre daha düşük olduğundan, LAST Epidural anestezi sonrası daha sık görülür. *  Ancak, epidural doğum analjezisi için düşük LA dozları uyguladığından LAST riski *  Sezaryen operasyonunda daha yüksek LA dozları ile epidural anestezi uygulandığından LAST riski *  Hasta monitörize edildi. Hipotansiyona aritmi ve bradikardinin (KAH:45atım/dk) eşlik ettiği gözlendi *  Takiben hipotansiyon daha da belirgin hale geldi (TA:
60/30mmHg) ve hastada bilinç kaybı gelişti Hastada bilinç kaybını takiben *  Konvülsiyonlar ve *  Asistoli gözlendi 1. Supin Hipotansif Sendrom ? OLASI TANINIZ DEĞİŞTİ Mİ ? *  Acilen entübe edilerek kardiyopulmoner 2. Lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte resüsitasyona (KPR) başlandı a)  eYüksek/Total Spinal Blok ? dilmiş olabilir? 3. LLAST okal Anestezik b) 
? Sistemik Toksisitesi (LAST) ? c) Anafilaksi ? Yüksek /Total Spinal Blok Yüksek /Total Spinal Blok *  Dikkatli kateter aspirasyonu ve test doz uygulamasıyla bu komplikasyon minimuma indirilmeye çalışılır * Epidural blok yapılırken eğer dura ponksiyonu farkedilmez ve *  Acil endotrakeal entübasyon yapılmalı, %100 O2 ventile edilmelidir epidural için hazırlanmış olan yüksek doz lokal anestezik intratekal *  Sıvı resüsitasyonu ve iv Efedrin uygulanarak dolaşım desteği verilirse hızla bilinç kaybı, apne ve hipotansiyon gelişir sağlanmalıdır *  Doğum eylemi sırasında kateterin subaraknoid aralığa Ek olarak : migrasyonu sonucu da görülebilir!!!!!!!!!!!!!!!!! *  Gebeye sol lateral pozisyon verilmelidir ! *  Fetal kalp hızı monitörize edilmelidir ! Anafilaksi *  Lokal anesteziklere bağlı allerjik reaksiyonlar nadir *  Nadir de olsa LA’lerle bu reaksiyonlar ortaya çıkabilir *  IgE kökenli Tip I hipersensitivite reaksiyonları gözlenir Klinik belirtileri: LA enjeksiyonunu takiben bir saat içinde kaşıntı, ürtiker, bronkospazm, anjiyoödem ve anafilaksi *  Bu reaksiyonların olabileceğini gösteren pozitif deri testleri az sayıda olguda Olası Tanınız: Yanıt a) Yüksek/Total Spinal Blok ? b) LAST düşünülerek lipid tedavisine başlandı c) Anafilaksi ? saptanmıştır OLGU 7 *  41 Yaş , G2P2, 39 hf’lık gebe, ASA-­‐II *  22. gebelik hf’sında Preeklampsi tanısı almış *  Doğum analjezisi isteği ile kliniğe yatırıldı *  % 2 lidokain 2 ml test doz uygulandı: motor blok (-­‐) *  İlk enjeksiyon %0,5 bupivakain (3 ml)+ 25mcg fentanil (0.5 ml) + %0.9 NaCl (4.5 ml) toplam 8 ml uygulandı *  10 dk sonra hasta nefes almakta güçlük çektiğini söyledi. Yatağında bir o yana bir bu yana dönmeye başladı *  TA: 65 /30 mmHg olarak ölçüldü. Efedrin 10 mg iv uygulandı *  Sıvı resüsitasyonu artırıldı ve efedrin 5 mg iv tekrar edildi *  Takiben siyanoz, bilinç kaybı gelişti *  TA: 50/? mmHg ve kardiyak arrest gözlendi ! *  Entübe edilerek kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlandı *  Gebede mükemmel analjezi sağlandı VAS:0-­‐1 *  2 saat sonra aynı doz tekrar edildi Olası Tanınız Nedir ? *  Acilen sezaryen operasyonuna alındı a)  Lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte edilmiş *  Sezaryen ile 5-­‐9 apgarlı kız bebek doğurtuldu olabilir? *  Annede halen devam eden hipotansiyon için norepinenefrin infüzyonuna başlandı b)  Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST) ? c)  Amniyon Sıvı Embolisi olabilir ? LA subaraknoid aralığa enjekte edilmiş midir? Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST) ? *  İntravenöz LA enjeksiyonu olsaydı, enjeksiyon sonrası ağrı hafiflemezdi *  Olguya % 2 lignokain 2 ml test dozu sonrası motor blok gözlenmedi *  İlk enjeksiyon [ %0,5 bupivakain (3 ml)+ 25mcg fentanil (0.5 ml) + %0.9 NaCl (4.5 ml)] sonrası mükemmel analjezi sağlandı *  Bu nedenlerden dolayı oluşan tabloya LA’in subaraknoid aralığa enjeksiyonu neden olmamıştır *  Kardiyak bulguların yanında SSS bulgularının tabloya eşlik etmesi ön plandadır *  Ağız çevresinde uyuşma, dilde metalik tat, anksiyete, kulak çınlaması *  Olguda SSS semptomlarından hiçbiri gözlenmedi Amniyon Sıvı Embolisi Gebede gözlenen ilk semptomlar: * Dispne ve hipotansiyon * Sıvı resüsitasyonuna ve efedrine yanıt alınamadı * Takiben siyanoz, bilinç kaybı ve kardiyak arrest gelişti * Acil sezaryen planlandı Amniyon Sıvı Embolisi *  İleri anne yaşı *  Preeklampsi öyküsü Risk faktörleridir *  Multiparite *  Dispne, siyanoz, ani kardiyovasküler kollaps, konvülsiyon, kanama, koagülopati, anafilaksi ve septik şok tablosu gelişebilir *  Spesifik bir tedavisi yoktur *  Acil sezaryen ile fetüsün doğurtulması, *  O2 sunumunun sürdürülmesi ve *  İnotrop ajanlarla dolaşımın sağlanması gereklidir Olası Tanınız: Yanıt a) Lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte edilmiş olabilir? b)Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST) ? c) Amniyon Sıvı Embolisi olabilir 1968-­‐1985 yılları arasında, tek bir obstetri ünitesinde doğum analjezisi için Epidural blok uygulanan 2700o vakayı değerlendirmiş Sezaryen için epidural anestezi (1000 olgu) Minör komplikasyonlar J.S. Crawford, FFARCS, FRCOG, Consultant Anaesthetist, Birmingham Maternity Hospital,
1985 The Association of Anaesthetists of Gt Britain and Ireland
Epidural doğum analjezisine ait komplikasyonlar (27000 olgu) (1968-­‐1985) *  Yaşamı tehdit eden (9 olgu) * 
* 
* 
* 
3 annenin güvenliği gerçek endişe yaratmış 6 olguda ilk enjeksiyon sırasında komplikasyon gözlenmiş 3 olguda ebelerin enjeksiyonu sırasında komplikasyon gözlenmiş 2 olgu ciddi komplikasyon (hayati tehlike oluşturmayan) *  Orta ciddiyette (13 olgu) Epidural doğum analjezisine ait komplikasyonlar (27000 olgu) (1968-­‐1985) * Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden *  9 olgu da LA yanlışlıkla * İntravenöz enjeksiyon *  Hafif komplikasyonlar (17 olgu) *  Annelerin hepsi tamamen düzelmiştir Crawford JS. Some maternal complications of epidural analgesia for labour. Anaesthesia, 1985; 40, 1219-­‐1225 * İntratekal enjeksiyon Gebelerde Görülen Fizyolojik Değişiklikler *  LA toksisitesine yatkınlığı ↑ e isin ! z
alje tir
An emiş
um m
oğ ildiril
D
l
ra T B
idu AS
Ep ağlı L
b
*  Kalp debisi ve doku kan akımındaki artış plazmada LA düzeyini ↑ ve LA toksisitesi riskini ↑ *  Gebe tavşanlarda yapılan çalışmada: *  Progesteron Bupivakainin aritmojenik etkisini ↑ *  Plazma protein konsantrasyonlarında ↓ Serbest LA konsantrasyonu ↑ *  Epidural venlerde distansiyon Kateter migrasyonu LAST !!! J. Perianesthesia Nursing. 2015, 30(4): 308-­‐20 Gebelik ve Lokal Anestezik Toksisitesi Gebelerde Epidural Aralık *  LA ilaçların intrensek nöronal sensitivitesi nörotoksisiteyi ↑ (A ) 32-­‐yaşında gebe olmayan kadın Daha düşük konsantrasyonlarda nöbet oluştururlar (B) 29-­‐yaşında 12 haftalık gebelik (C ) 30-­‐yaş 37 haftalık gebe *  Dura mater (D), *  Toksisite : Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain *  Fatty tissue (F), *  Epidural space (S), *  LA lerin uterin kan akımı veya fetal plazma ve doku *  Blood vessels (V) konsantrasyonları arasında fark saptanmamıştır *Igarashi T. The Fiberscopic Findings of the Epidural Space in Pregnant Women. Anesthesiology.2000; 92:1631-­‐36. Lokal Anestezik Toksisitesinin Tarihçesi Rosenblatt Lipid tedavisi 2006 LA Etki Mekanizması *  Voltaj bağımlı Na+ kanal blokajı (%75) 5 ölüm 1979-­‐1982 *  Kalsiyum kanal blokajı *  Potasyum kanal blokajı 200 sistemik toksisite 13 ölüm 1884-­‐1891 *  G-­‐protein ile regüle kanal blokajı 43 ölüm 1924 ASRA LAST checklist 2010 Dickerson D. Local Anesthetics Sistemic Toxicity. Anesthetic Surgery Journal . 2014; 34(7):1111-­‐1119 LA toksisitesi -­‐ Komorbidite LA Toksisitesini Etkileyen Diğer Faktörler *  Kardiyak patoloji *  Uç Yaşlar (çocuk ve yaşlılar) *  Kalp hastalıkları *  Kalp blokları *  Kalp yetmezliği *  Hepatik disfonksiyon *  Plazma proteinlerinde azalma *  Hepatik klerensde azalma *  Gebelik *  Düşük kardiyak output *  Plazma proteinleri azalır *  Artmış kardiyak output *  İlaç birikimi *  Klerensde azalma Yüzey alanı *  Vasküler diffüzyon için gradient artışı *  Artmış absorbsiyon Potens Hastaya ait faktörler Genetik(Psödokolinesteraz ↓/Anormal) Vaskülarizasyon Doz (volüm x konsantrasyon) Asidoz *  İlaç kullanımı *  Yüksek kardiyak output İlaç Enjeksiyon yeri (S-­‐) stereospesifik isomer Hipoksi Rasemik (R-­‐) isomer Hiperkarbi Vasoaktivite ±vazokonstriktör *  B-­‐ blokör, digoksin *  Ca antagonistleri *  CP450 inhibitörleri Data from Ciechanowicz and Patil Lokal Toksisite Lokal Anestezik Toksisitesi 1.Allerjik Reaksiyon (PABA , Metilparaben, Bisülfit) 2. Lokal Toksisite 3. Sistemik Toksisite (LAST) (nörotoksisite-­‐ miyotoksisite) *  Yüksek konsantrasyonlarında kullanımları halinde Lokal irreversibl sinir toksisitesi gözlenebilir *  Bu nedenle LA konsantrasyonuna dikkat edilmelidir ! *  ↑ intratekal Lidokain ve Klorprokain Nörolojik hasar ! *  ↓ LA pH’sı ve Na-­‐bisülfit Miyojenik toksisite ! LA Kardiyak Toksisitesinde Mekanizma Mitokondrial enerji iletiminin bozulması SAJAA 2007; 13 (3): 23-­‐28 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Başlangıç Fazı Başlangıç Fazı Ağız çevresinde parestezi Hipertansiyon Tinnitus SSS eksitatör fazı sırasında taşikardi Negatif İnotropi Na/Ca membran pompa bozulması Konfüzyon Eksitatör Faz Ara Faz Konvulziyon Miyokardiyal depresyon Direk kardiyak etki cAMP üretiminin inhibisyonu Kardiyak output azalması Hipotansiyon Depresif Faz Terminal Dönem Bilinç kaybı Periferal vazodilatasyon Koma Ciddi hipotansiyon Solunum depresyonu Sinüs bradikardisi İletim defektleri Disritmi Sarkoplazmik retikulumdan salgılanan Ca2’da azalma Na+ kanal blokajı Bupivakain toksisitesi Aritmi Miyokardial ileti bloğu K+ ve Ca++ kanal blokajı İndirekt kardiyak etki SSS aracılı kardiyak etki Otonomik blokaj Mather LH. Drugs 2001, 61(3); 333-­‐42 Reg Anaesth Pain Med. 2010;35(2):181-­‐7 Lokal Anestezik Toksisitesini Önleme *  Doz sınırlaması 52
Bupivakain
28
Levobupivakain
4 
Ropivakain
9
Diğerleri
*  Bölünmüş enjeksiyon *  Toksisitesi düşük ajanların kullanımı *  Aspirasyon *  Ultrason kullanımı *  İV enjeksiyon belirteçleri İdeal Test Doz Reg Anesth Pain Med.2002; 27(6):556-­‐61 Epinefrin test dozu 10-­‐15 mcg/ml *  Güvenilir olmalı *  Fentanil *  Basit *  Hava (Foramen Ovale hariç) *  Uygulanabilir *  Lokal anestezik *  Epinefrin ? *  Hızlı etkili *  Yaygın kullanılabilir YE : 1. Eş zamanlı uterin kontraksiyonlar 2. Uteroplasental perfüzyonu ↓ 3. Preeklampsili olgularda risk ↑ Duyarlılık %80 Lipid infüzyonun Etki Mekanizması LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİNDE LİPİT EMÜLSİYON TEDAVİSİ 1. Lipid Sink
2. Biyoenerjitik
3. Kalsiyum Kanal Aktivasyonu
Bupivakain: 4. Pozitif inotropik etki
miyokardiyal mitokondrilerde yağ asidi transportunu bozar (aerobik metabolizmanın ana yakıtı) *Weinberg GL. Lipid Emulsion Infusion Resuscitation for Local A nesthetic and Other Drug Overdose. Anesthesiology, 2012, 17(1).
**Stehr SN. The effects of lipidinfusion on myocardial function and bioenergetics in l‐bupivacaine toxicity in the isolated rat heart.
Anesth Analg 2007;104:186–92
Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion.Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):e156‐62
LAST YÖNETİMİ (2005-2011)
LA Toksisitenin Tanınması Acil Yönetim • Mental durum Epidural analjezi %80
• Yardım çağır değişikliği • Kardiyovasküler A = First published case report using lipid emulsion B = Publication of the Association of Anaesthetists of
Great Britain & Ireland Guidelines for the management
of local anesthetic systemic toxicity (LAST)
C = Publication of the American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine, Association of
Anaesthetists of Great Britain & Ireland, and American
Heart Association Guidelines for the management of
LAST
• LA enj.dan hemen sonra Kardiyak arrest yok • LA uygulamasını durdur kollaps Kardiyak arrest var • Havayolunu açık tut • İv damar yolu aç • Hipotansiyon • Nöbetleri kontrol et ve aritmiyi (Benzodiazepinler) tedavi et • İV lipid başla Takip • KPR başla (Epinefrin ↓ doz) • Lipid tedavisine • Aritmi tedavisi için LİDOKAİN kullanma devam • Kardiyopulmoner bypass düşün • YBÜ’ne kabul • Monitorize et • Destek tedavisi Levy JH. Anesthesiology 2014; 120:987-­‐96 Toledo P. Availability of Lipid Emulsion in United States Obstetric Units. Anesthesia & Analgesia: 2013; 116 (2): 406-408
LAST Önleme İçin Tavsiyeler Epidural Doğum Analjezisinde Hasta İzlemi Başlangıçta İdamede Kalp hızı Her 5 dk da bir ilk 20 dk Saatlik *  LAST önlemek için tek bir metod yoktur Kan basıncı SAB>100mmHg Her 5 dk da bir ilk 20 dk Saatlik *  Uygun doz (En düşük efektif LA dozu) (I,C) Solunum sayısı > 8-­‐10/dk Başlangıçta Saatlik Duyusal blok seviyesi Bolus dozdan 20 dk sonra Saatlik Sedasyon skoru Başlangıçta Saatlik Ağrı skoru Başlangıçta Saatlik Fetal monitörizasyon Doğum süresince Sürekli Epidural solüsyon infüzyon volümü Başlangıçta Saatlik Sıvı dengesi Başlangıçta Sürekli *  Aralıklı enjeksiyon 3-­‐5 ml, 15-­‐30 sn bekle (I,C) *  Aspirasyon (%2 yanlış negatiflik) (I,C) *  İntravasküler belirteç kulanımı (IIa,B) Neal JM. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.35(2), 2010 LAST Teşhis İçin Öneriler *  Klinisyen tipik olmayan ve beklenmeyen LAST bulgularını bilmelidir (I;B) *  LAST gelişme zamanı değişkendir, erken ya da geç olabilir , < 60sn, 15 -­‐30 dk (I; B) *  Minimal dozlarda dahi LAST bulguları görülebilir (IIa; B) Neal JM. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.35(2), 2010 LAST Tedavisinde Algoritma-­‐I *  LAST geliştiyse havayolunu sağla, hipoksi ve asidozu önle (I; B) *  Nöbet gelişirse benzodiazepinlerle tedavi et (I; B) *  Propofol kardiyak depresyona neden olabilir, kullanılmamalıdır (III; B) *  Dirençli nöbet durumunda benzodiazepinlere kas gevşeticiler eklenebilir (I; C) LAST Tedavisinde Algoritma-­‐II *  Kardiyak arrest oluşursa İleri yaşam desteğini uygula Lipid Emulsiyon Tedavisi(IIa;B) *  %20 Lipid emülsiyon tedavisi dozu (70 kg) *  Düşük doz epinefrin (10-­‐100 mcg bolus) (IIa) *  1,5 mL/kg bolus *  Vasopressin tavsiye edilmez (III; B) *  0,25 mL/kg infüzyon 18 mL *  Ca+2 kanal blokörleri ve β-­‐adrenerjik reseptör blokörü kullanma (III; C) *  Ventriküler aritmi gelişirse amiodarone tercih et (IIa; B) *  Lokal anestezik etkili ajanlar (lidokain veya prokainamid) tavsiye edilmez (III; C) *  Lipid emülsiyon tedavisi (IIa; B) *  Pankreatit *  Bronkospazm *  ARDS *  Bir veya iki kez bolus
100 mL *  0,5 mL/kg infüzyon
36 mL *  Üst limit 10 mL/kg 700 mL • 
• 
• 
• 
% 20 soya yağı % 1.2 yumurta fosfolipidi % 2.5 gliserin Su *  www. lipidrescue.org adresine bildiriniz *  Propofol lipid emülsiyon tedavisi yerine geçmez *  Kardiopulmoner bypass uygulanmalı Lipid İnfüzyonunun Komplikasyonları *  Allerjik reaksiyon 100 mL SON SÖZLER 1. 
Tüm gebelere doğum analjezisi uygulanmalıdır 2.  Epidural doğum analjezisi uygulaması oldukça güvenli bir yöntemdir 3.  Doğum analjezisi uygulamadan önce gebeye SOL LATERAL POZİSYON VERİLMELİ ! 4.  Doğum sürecinde FETAL KALP HIZI MONİTÖRİZE EDİLMELİ ! 5.  Epidural doz uygulamalarından önce MUTLAKA ASPİRASYON YAPILMALI ! *  Laboratuvar bulgularında değişiklikler 6.  Aspirasyondan sonra ilk doz uygulamadan önce TEST DOZU UYGULANMALI ! *  Vasküler komplikasyonlar 7.  Ropivakain, Levobupivakain ve Bupivakainin düşük dozlarda uygulanması ile epidural analjezi sağlanabilir SON SÖZLER 8. Epidural doğum analjezisinin kalitesi LA’lere opioid eklenerek arttırılabilir 9. Ropivakain ve levobupivakainin (S-­‐) stereospesifik isomerleri ile rasemik (R-­‐) formlarına göre daha az sistemik toksisite görülür 10. Ameliyathane ve doğumhanede mutlaka LİPİT EMÜLSİYONU bulundurulmalıdır Sabrınız için Teşekkürler GÜLAY-­‐HAFİZE