Oktay Demirkesen

Aşırı Aktif Mesane (AAM)
Tedavisinde Fayda Odaklı
Çözümler
“Uydu Sempozyum”
Prof Dr Oktay Demirkesen
Doç Dr Emin Aydur
4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi
15.15-16.00 24 Ekim 2015, Antalya
Soru 1
Dirençli AAM’li hastalarınızda nasıl bir
tedavi
uyguluyorsunuz?
a)Takip ediyorum
b)Çeşitli sebeplerle tedavi uygulamıyorum ve
ilgili meslektaşıma veya merkeze
gönderiyorum
c)Sakral nöromodülasyon
d)Posterior tibial sinir stimülasyonu
e)Botulinum Toksin A (BonTA)
Soru 2
Dirençli AAM'de sizce BonTA tedavisinin
yeri
neresidir?
a)Birinci antikolinerjikten sonra
b)İkinci antikolinerjikten sonra
c)İkili antikolinerjik kombinasyonundan sonra
d)Elektrik stimülasyon/ nöromodülasyondan
sonra
e)Semptomlar çok şiddetli ise doğrudan da
uygulanabilir
Soru 3
Lokal anestezi ile BonTA uygulama
deneyiminiz
oldu mu?
a)Evet
b)Hayır
Soru 4
Günlük pratikte BonTA uygulamasında
sizce en
zorlayıcı olan nedir?
a)Uygun hastayı bulmak
b)Hastayı ikna etmek
c)Ekipmanı/Ekibi sağlamak
d)Günlük işler içinde zaman ayırabilmek
e)Mevzuat ile ilgili problemlerin aşılamaması
AAM
•  Toplumun %12-17’sini etkiliyor
–  Yaklaşık 1/3 idrar kaçırma (İK) ve hayat kalitesinde
ciddi bozulma
•  Yaşla artış, kadında daha sık
•  Oral antikolinerjikler 2. Basamak (farmakolojik)
tedavinin ana unsuru
•  Yetersiz etkinlik ve istenmeyen etkiler nedeniyle
yüksek oranda ilaç bırakma
Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013
1
4
2
3
9.12.15
7
8
Botulinum Nörotoksin (BoNT)
Chancellor M, Botulinum Toxin in Urology 2011
BoNT tipleri arasında ne fark
var?
•  AAM, A derecesinden öneri BoNT-A (Ona)
–  Abo ve Inco için veriler yetersiz
Chancellor M, Toxicon 67;129–140, 2013
BoNT
10
Etki mekanizması
BoNT sonrası füzyon ve Ach salınımının engellenm
Normal füzyon ve Ach salınımı
Chancellor M, Botulinum Toxin in Urology 2011
AAM’de OnaBoNT-A etkin mi?
Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK)
•  Alınma kriterleri
• 
• 
• 
• 
≥3 sıkışma İK/3 gün
≥8 işeme/gün
PMR ≤100ml
Antikolinerjiklerle
yeterli tedavi
edilememiş
•  TAK’a razı
•  Ürodinami (-)
•  100 Ü vs plasebo
•  Tekrar tedavi talebi
•  12. haftadan itibaren
•  Değerlendirme
•  Günlük sıkışma İK
sayısında azalma
veTBS (Tedaviden
yararlanma düzeyi)
•  Diğer AAM
semptomları ve hayat
kalitesi
Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014)
AAM’de OnaBoNT-A etkin mi?
Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK)
•  Günlük pratikteki hastaları yansıtıyor mu?
–  Ortalama AAM hastalık süresi 6.7 (5,5) yıl
–  Hastalar çalışma öncesi ortalama 2,4 yılda
2,5 antikolinerjik (2,4 yılda 2,1-2,2)
kullanmışlar
–  Ortalama 5,3 (5,6) kez İK/gün
Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014)
Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013
Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013
AAM’de OnaBoNT-A etkin mi?
Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK)
1
2
3
Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014)
AAM’de OnaBoNT-A etkin mi?
Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK)
•  Oral farmakoterapi ile yeterli kontrol
edilememiş AAM hastalarının
semptomlarında ve hayat kalitesinde
anlamlı iyileşme
Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014)
AAM’de OnaBoNT-A etkin mi?
Metaanaliz, 2014
•  8 RKÇ, onaBoNT-A vs plasebo
–  Günlük ortalama İK sayısı -2.77 vs -1.01 (P < 0.00001)
–  Günlük ortalama işeme sayısı -1.61 vs -0.87
(P<0.00001)
–  Maksimum sistometrik kapasitesi 91.39 vs 32.32
(P<0.00001)
–  İşeme hacmı 44.29 vs 7.36 (P < 0.00001)
–  İdrar kaçırma yakınması tamamen ortadan
kalkması %29.20 vs %7.95’lik (P < 0.00001)
Cui Y, Neurourology Urodynamics, DOI 10.1002/nau.22598
AAM’de OnaBoNT-A güvenli mi?
Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK)
*UTI
: ≥ 100.000 cfu/ml olan(+) idrar kültürü + lökositüri > 5 /hpf, demptom (+/-)
*TAK başlama: PMR ≥200 ml- ≤350 ml ve semptomlar (+); PMR ≥350 ml ve semptom (+/-)
*Üriner retansiyon: PMR ≥ 200 ml veya TAK gereksinimi
Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013
Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013
AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem
etkin mi? I *1,2
•  Çok merkezli, uzun dönem etkinlik ve
güvenilirlik çalışması
–  24 haftalık, faz 3 iki RKÇ’nın hastaları (Nitti&Chapple
(EMBARK)
•  100 Ü OnaBoNT-A ile tekrarlayan enjeksiyonlar
–  543 hasta
–  1-6 enjeksiyon 502/ 7-13 enjeksiyon 41
–  Tedavi bırakma nedeni
–  İstenmeyen etki (%5,1) ve yetersiz etkinlik (%5,7)
1. 
2. 
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem
etkin mi? II *1,2
•  Yakınmaların kontrolü için hastanın tedavi isteği
•  Belirlenen tekrar tedavi kriterleri
–  Son tedaviden sonra ≥12 hafta
–  3 günlük işeme günlüğünde ≥2’den fazla sıkışma İK
–  Post-miksiyonel residü (PMR) volümü of <200 mL
•  Bazı hastaların diğerlerinden daha erken tedavi isteği
nedeniyle hastalar arasında tekrar tedavi sayıları farklı
1. 
2. 
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem
etkin mi? III *1,2
•  Hasta ve hastalık özellikleri
–  Cinsiyet: %90.3 kadın, yaş: 60.1± 13, AAM süresi: 6.2±7.3
–  Sıkışma İK: 5.6±3.6 kez/gün, sıkışma 8.6±4.2 kez/gün
•  Her enjeksiyondan sonra (1-6) enjeksiyon
sayısından etkilenmeden
•  Sıkışma İK’da azalma: 3.3-3.8 kez/gün
•  %74-83.2 iyileşme veya büyük oranda iyileşme
1. 
2. 
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
UI Episodes/Day (Mean Change From BL)
12. Haftada günlük İK sayılarında azalma:
Alt gruplara göre sonuçlar1,2
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Patients receiving 1 Tx
n=105
BL=4.5
1 2 3 4 5 6
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Patients receiving 4 Tx
n=83
BL=5.9
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Patients receiving 2 Tx
n=118
BL=5.0
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
2
3
4
5
6
Patients receiving 5 Tx
n=46
BL=5.2
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
BL=5.8
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
OnabotulinumtoxinA 100U Treatment Number
1. 
2. 
Patients receiving 3 Tx
n=117
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
2
3
4
5
6
Patients receiving 6 Tx
n=33
BL=5.7
1 2 3 4 5 6
Patients with Positive TBS (%)
12. Haftada günlük yakınmalarda iyileşme oranları:
Alt gruplara göre sonuçlar1,2
100
80
60
40
20
0
Subgroup A: 1 Tx
n=105
100
100
80
60
40
20
0
80
60
60
40
40
20
20
0
0
1 2 3 4 5 6
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6
100
80
1 2 3 4 5 6
Subgroup D: 4 Tx
n=83
Subgroup B: 2 Tx
n=118
Subgroup E: 5 Tx
n=46
1 2 3 4 5 6
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6
OnabotulinumtoxinA 100U Treatment Number
1. 
2. 
Subgroup C: 3 Tx
n=117
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
Subgroup F: 6 Tx
n=33
1 2 3 4 5 6
AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem
etkin mi? IV *1,2
Median etki süresi 7.6 ay
40%
37,2%
34,2%
Patients (%)
35%
28,5%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
n=
150
163
≤6 months
1. 
2. 
>6 to ≤12 months
125
>12 months
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem
güvenilir mi? *1,2
OnaBoNT-A 100 Ü Tedavi Sayısı
n (%)
1
n=829
Üriner enfeksiyon
2
n=608
141 (17.0) 98 (16.1)
3
n=388
4
n=273
5
n=185
6
n=139
68 (17.5)
40 (14.7)
25 (13.5)
20 (14.4)
OnaBoNT-A 100 Ü Tedavi Sayısı
n/N (%)
1
2
3
4
5
6
TAK
34/829
(4.1)
24/608
(3.9)
15/388
(3.9)
8/273
(2.9)
4/185
(2.2)
3/139
(2.2)
De novo TAK
33/828
(4.0)
10/583
(1.7)
5/363
(1.4)
4/250
(1.6)
1/168
(0.6)
1/124
(0.8)
1. 
2. 
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem
etkin ve güvenilir mi? *1,2
•  AAM ve İK olan hastaların 3,5 yıla kadar olan
takiplerinde günlük İK ataklarında tutarlı azalma
•  Tedaviden fayda görme oranı (%74.0–83.2) hep
yüksek
•  Median etki süresi 7.6 ay
•  Tekrarlayan tedavilerde güvenilirliği etkileyecek
farklı bir özellik yok
1. 
2. 
Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans
2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid
AAM’de OnaBoNT-A enjeksiyonu sonrası
TAK veya Üriner Enfeksiyon
Hayat Kalitesini ne kadar etkiliyor?
•  2 RKÇ’nın datası, Intradetrusor OnaBoNT-A enjeksiyonu 100
Ü (n = 557) vs plasebo (n = 548)
•  TBS’de çok iyileşme veya iyileşme cevabı verenler
Everaert K, Int J Urol, doi: 10.1111/iju.
AAM’de OnaBoNT-A
Kılavuzlar ne diyor?
lit
AAM’de OnaBoNT-A
Kılavuzlar ne diyor?
Soru 5
Hasta portföyünüzü düşündüğünüzde,
dirençli
AAM’si olan hastalarınızın ne kadarında
BonTA
uygulaması uygun olabilir?
a)Uygun hastam yok
b)0% - %10
c)%10 - %25
d)%25 - %50
Soru 6
Dirençli AAM hastalarınızda nasıl bir tedavi
uygulumayı düşünürsünüz?
a)Takip ederim
b)Çeşitli sebeplerle tedavi uygulamıyorum ve
ilgili meslektaşıma veya merkeze gönderirim
c)Sakral nöromodülasyon
d)Posterior tibial sinir stimülasyonu
e)Botulinum Toksin A (BonTA)
Teşekkürler