Kalite ve “Sıfır” İnfeksiyon

Doç. Dr. Murat Dizbay
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji



Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonlar, sağlık
hizmeti kalitesinde kritik faktör olarak
kabul edilmekte
Alınan sonuçların olumsuz etkilenmesinde
önemli rol oynamakta
JCOAH “Joint Commission on Accreditation
of Hospitals” 1986’dan beri kuruluşların
değerlendirilmesinde hastane infeksiyonu
görülme hızını bir “kalite indikatörü” olarak
kullanmaktadır

“Eğer bir şeyi ölçebiliyorsanız iyileştirebilirsiniz”

İndikatörler;
◦
◦
◦
◦

Güvenilir
Esnek
Tekrarlanabilen
Açık kavramlar olmalıdır
İndikatörler kalite iyileştirme süreçlerine
odaklanmayı sağlarlar

Hastane infeksiyonları

Ancak

◦ Standart tanımların olması
◦ Sürveyansının yapılması nedeniyle kalite göstergesi
olabilir
◦ İnsan kaynakları, laboratuvar imkanları ve bilgi
yetersizliği nedeniyle saptanmalarında hatalar olabilir
◦ Hasta gruplarının farklı olması nedeniyle kurum içi
veya kurumlar arası karşılaştırmalar uygun değildir
Daha spesifik durumların (ör. İnvaziv alet ilişkili
Hİ insidansı gibi) takibi bu sorunun çözümüne
bir miktar katkı sağlamıştır

Sağlık yönetiminde günümüzde en tartışılan
konu
◦ Kaliteli hizmetin daha “düşük maliyetle” verilmesidir


Bu nedenle hastane infeksiyonları hem klinik
sonuçları, hem de maliyetleri açısından kalite
iyileştirme ile uğraşanların önemli gündem
maddesidir
CDC’nin 1985’de yayınladığı SENIC projesinin
sonuçları etkili önlemler alınarak Hİ’nin
1/3’ünün önlenebileceğini göstermiştir

MedMined çalışması – 2006

Allegheny General Hospital – Pittsburg

◦ 77 hastane, 1.69 milyon yatış
◦ Hİ’nin azaltılmasıyla toplamda hasta başına 5000
USD maliyet azaltılıyor
◦ Hİ gelişimi, hasta başına 27.000 USD ek maliyet
getiriyor
Bu nedenle hükümetlerin, geri ödeme
kuruluşlarının ve hastaların dikkati sağlık
bakım kalitesine ve Hİ’ye yönelmiş durumda




2003 yılında Kİ-KDİ’yi elimine etmek için
çalışma başlatılmış
Hastane yöneticileri Hİ oranlarını düzenli olarak
takip etmiş ve 1000 hastada 5.1 Hİ oranını
ortalama bir rakam olarak normal kabul
etmişler. Bunun kaçınılmaz olduğunu
düşünüyorlarmış.
Ancak detaylı inceleme yapıldığında medikal
bakım ünitelerinde 40 hastada KİKDİ geliştiğini
ve bunun da maliyeti hasta başına 27.000 USD
artırdığını görmüşler.
Önlemler alma zorunluluğu ortaya çıkmış.

KİKDİ’yi önlemeye yönelik alınan bir dizi
önlemler sonucunda
◦ Koroner bakım ünitesinde 15 ay süreyle ve travma
ünitesinde 16 süreyle KİKDİ saptanmamış (Sıfır
infeksiyon)
◦ Hastane yönetimi inisiyatifi ele alarak diğer
ünitelerde de benzer uygulamaları başlatmış
◦ 2 yıllık sürede 2.2 milyon USD kayıp önlenmiş

“Sıfır infeksiyon” hedefine ulaşmak için atılacak
her adım bir kalite iyileştirme çalışmasıdır
◦ P lanla
◦ U ygula
◦ K ontrol
: Sürveyans
: Girişim (intervention)
: Sonuçların ölçülmesi,
yorumlanması, geri bildirim
◦ Ö nlem al : Hedefteki sapmaların nedeni
araştırılarak önlemler alınır

Seattle, Washington, ABD
◦ 350 yataklı akut erişkin bakım ünitesi



Kateter ilişkili KDİ’yi önlemek üzere 2003
yılında vasküler girişim takımı
oluşturulmuş.
Amaç “0” KİKDİ hedefine ulaşmak ve bunu
devam ettirmek
Hemşirelerden oluşturulan vasküler girişim
takımı çeşitli önlemler uygulamış
Boyer T. J Infus Nurs 2010

Sonuçlar
◦ Sürveyans sırasında 78.000 santral kateter günü
kayıt edilmiş
 YBÜ, spinal kord yaralanması ünitesi, medikal ve cerrahi
üniteler
◦ Ocak – Haziran 2006 tarihleri arasında artış
saptanmış
 Yeni asistan – intörnlerin infeksiyon kontrolüne
uymamaları
 Kateter bakımında hemşire uyumunda yetersizlik
 Eğitim + Uygulama değişikliği

Klorhekzidinli disk uygulaması ve periferal kateter
tercih edilmesi ile KİKDİ’de %31’lik azalma

Temizlenebilen, iğne gerektirmeyen konnektör
kullanımı ile KİKDÎ’de ek %53 azalma

Sıkı personel eğitimi, “Scrub the hub” konnektor
bakımı, kateter bakım programı ile infeksiyon hızı
“0”a indirilmiş
Hastanelerde Hİ en sık YBÜ’lerde gözlenmekte, artmış
sıklık, morbidite ve mortalite yanısıra yüksek maliyete
sahiptirler

◦
◦
◦
◦
Alt solunum Yolu İnfeksiyonları- Pnömoni
Üriner Sistem İnfeksiyonları
Kan Dolaşımı İnfeksiyonları-bakteriyemi
Cerrahi Alan İnfeksiyonu
YBÜ’lerde infeksiyon kontrolü çok zor

◦
◦
◦
◦
Personelin sürekli olarak değişimi
Kurallar ve uygulanan işlemler arasındaki tutarsızlık
Doğru ve zamanında tanının zorluğu
Tıbbi personelin bu kuralları kabulünün yetersizliği
YBÜ’de “sıfır infeksiyon” mümkün mü?
ABD Georgia, Augusta Üniversite Hastanesi
Medikal-cerrahi YBÜ Ocak 1998-Mayıs 1998
1997
1998
VİP hızı:
>40VİP/1000 Vent Günü
>90 persentil
VİP hızı:
<12 VİP/1000 Vent Günü
<75 persentil
Yoğun Bakım Takımı
1.Kurallar ve işlemlerde değişiklik
2.Cihaz ve teçhizatda değişiklik
3.Eğitim
Dr. Melda Türkoğlu’nun izniyle
Pakistan Aga Khan Üniversite Hastenesi
Açık sistem, medikal-cerrahi-nöroşirurji YBÜ, 2002-2004
EĞİTİM PROGRAMI
1 Ocak 2002-1 Ocak 2003
VİP/1000 Vent Gün
1 Ocak 2003-31 Aralık 2003
14
12
10
13
P=0.02
8
6
7
4
Önce
Sonra
2
0
Önce
Sonra
Dr. Melda Türkoğlu’nun izniyle
ABD Kansas, Shawnee Mission Tıp Merkezi, Genel YBÜ 2005 yılı
Kişisel Uygulama
İyileştirme Modeli
+
Multidisipliner Takım
Modeli
=
2005 yılı ilk 8 ayı
Sıfır VİP
Dr. Melda Türkoğlu’nun izniyle
Faz 1
Faz 3
Faz 2
1.Aktif surveyans
1.Aktif surveyans
2.YB çalışanlarının eğitimi
1.Aktif surveyans
2. YB çalışanlarının eğitimi
3. Geribildirim
50
40
46
Kateter ilişkili bakteriyemi 30
/1000 kateter gün
P<0.01
20
P<0.01
11
10
0
10
Faz 1
Faz 2
Faz 3
Faz 1
Faz 2
Faz 3

İnvaziv alet ilişkili infeksiyonların önlenmesinde
kullanılan önlemler paketi
◦ Kanıta dayalı uygulamaların en önemli birkaç tanesinin bir
arada kullanılması
◦ Sinerjik etki yaratmak amaçlı kullanılırlar


Çeşitli kuruluşlar tarafından önerilen farklı paketler
mevcuttur
En bilinenleri Institute for Healthcare Improvement
(IHI) tarafından önerilen paketlerdir.





El hijyeni
Girişim sırasında maksimum bariyer
önlemlerinin alınması
Klorheksidinli cilt antisepsisi
Optimal kateter yeri seçimi (femoral venden
kaçınma)
Kateter gereksiniminin günlük olarak
değerlendirilmesi, gereksiz kateterlerin
çıkarılması

Etkinlikleri bir çok çalışmada gösterilmiştir
•Keystone ICU Project, Michigan Hasta Güvenliği ve Kalitesi Merkezi
•103 YBÜ (dahili, cerrahi, nörolojik, travma, pediatrik)
• 375.757 kateter günü kayıt edilmiş

◦
◦
◦
◦
◦



Kateter infeksiyonunu önlemede kanıta
dayalı 5 uygulama (IHI bundle)
El yıkama
MAksimum bariyer önlemleri
Klorheksidin ile alan temizliği
Femoral kateterden kaçınılması
Gereksiz kateterin çıkarılması
Günlük hedef formunun kullanımı
VİP sıklığını azaltmaya yönelik girişimler
Güvenli kültür alımı için geniş ünite bazlı
program
Kateter ilişkili infeksiyon/1000 kateter gün

3
2,5
2
2.7
P<0.01
Önce
Sonra
1,5
1
0
0,5
0
Önce
Sonra
Sonuçlar:
◦ Ortanca hız (median
rate) 1000 kateter
gününde 2.7’den 0’a
düşmüş
◦ 3.ay ve 18. ay
sonunda median hız
hala 0





Yatakbaşının 30-45o yükseltilmesi,
Tromboemboli profilaksisi,
Stres ülser profilaksisi,
Aralıklı sedasyon
Hastanın mekanik ventilasyondan ayrılması
için günlük değerlendirme yapılması

IHI VİP bundle uygulamasıyla VİP hızı ort.
9.3/1000 VG’den, 2.5/1000 VG’ye düşürülmüş





2 cerrahi YBÜ, 38 aylık takip
İlk yıl VİP hızı 10.2/1000 VG
IHI VİP önleme paketi uygulamaya konuluyor
3 yıl sonunda VİP hızı 3.4/1000 VG’ye düşüyor
VİP önleme paketine uyum arttıkça
infeksiyon oranı düşüyor

A

B

C

D

E

En önemli sorun uyum sorunu olarak görünmektedir.
◦ Pogorzelska ve ark, NHSN’ye veri gönderen 250 hastanede
414 YBÜ’de yaptıkları çalışmada VİP paketinde 4 parametrenin
uygulanması için ünitelerin
 %68’inde yazılı bir prosedür bulunduğunu,
 %66’sının uygulamanın yapılıp yapılmadığı konusunda izlendiğini,
 Uygulamaların %95’i ve üzerinde doğru olarak yapılma durumunun
ise ancak %39’unda gerçekleşebildiğini bildirmişlerdir


Farklı ünitelerde farklı paketlerin kullanımı
karşılaştırma yapmayı zorlaştırmaktadır
Paket uygulamasını başlatacak, devamını sağlayacak
ve değişiklikleri güncelleyecek motivasyonu yüksek
multidisipliner bir takım gerektirmektedir.

Hedef olarak koymak doğru bir yaklaşım mı?

En son, en yeni bilimsel ve teknik
gelişmeleri kullanmak
◦ Organ transplantasyonu, immunsupresif hasta
popülasyonunda artış
◦ Daha fazla girişimsel teknik
◦ Daha riskli uygulamalar

Hastanede yatış süresini kısaltmak
◦ Hasta ne kadar erken çıkarsa o kadar çok yeni
hasta yatar  Bol kazanç
◦ Hasta bakımında eksiklik


Daha düşük maliyetle kaliteli hizmet vermek
???
Daha az hemşire (personel) ile daha çok
kişiye hizmet vermek
◦
◦
◦
◦
İş tatminsizliği
Aşırı yorulma
Personel değişiminin hızlı olması
İnfeksiyon kontrol önlemlerine uyumda azalma


Hİ’lerin malpraktis sayılmaya başlandığı
Geri ödeme kurumlarının Hİ’lerin maliyetini
ödememeye başladığı bir dönemde
“Sıfır infeksiyon” kavramının neresinde
durmalıyız?
◦ Fırsat mı?
- Tehdit mi?

Fırsatlar:
◦ Hasta güvenliğinin iyileştirilmesi en büyük kazanç
 ABD’de her yıl yaklaşık 98.000 kişi Hİ’den ölmekte
 30 milyon USD maliyet
◦ Dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkışının ve
yayılımının önlenmesi

Tehditler:
◦ “Sıfır infeksiyon” kavramı bir hedef, REALİTE değil
◦ Başarı örnekleri olsa da çok değil ve ciddi çaba
gerektiriyor
◦ Hastane yönetimlerinin tam desteği ve diğer
branşlardaki hekimlerin ve sağlık personelinin
tam uyumu gerekiyor
◦ Kalite birimlerinin daha etkin hale getirilmesi ve
sürece katkıda bulunmalarının sağlanması
gerekiyor

Sürecin iyi bir şekilde yönetimi şart
◦ Hastalar ve medyanın

İnfeksiyon riski çeşitli faktörlere dayanır
◦ Hastanın altta yatan hastalığı
◦ Hastalığının şiddeti
◦ Hastanede yatış süresi gibi


Yüksek riskli hastalardaki cerrahi operasyon veya
YBÜ’de kalış infeksiyon riskini çok artırmaktadır.
Ayrıca dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyon
önemlidir


Yüksek riskli hastalarda “sıfır infeksiyon” beklemek
doğru değildir. Üniteler arasında standart
infeksiyon hızlarıyla karşılaştırma yapılmamalıdır
Aksi taktirde çeşitli yasal sorunlarla
karşılaşılabileceği gibi, üniteler infeksiyon hızlarını
azaltmak için daha az riskli hastaları kabul etmeye
veya cerrahlar daha az riskli operasyonları yapmaya
yönelebilirler

“Sıfır infeksiyon” kavramını reddetmek için
diğer bir neden hala Hİ’lerin fizyopatolojisinin
tam anlaşılamamış olmasıdır.
◦ Aynı koşullardaki hastalardan bazıları neden Hİ
oluyor da bazıları olmuyor?
◦ Hİ gelişince genelde bir yerlerde hata olduğu
düşünülüyor ama kimse bunun gerçek olup
olmadığını bilmiyor

“Sıfır infeksiyon” yerine “Sıfır tolerans”
◦ Bu yaklaşımda kanıta dayalı olarak ispatlanan
infeksiyon kontrol önlemlerine sağlık çalışanlarının
uymaması kabul edilemez.
◦ Güvenilir olmayan davranışlara ve uygulamalara bir
cevap olarak geliştirilmiştir.






Hİ eliminasyonu için teorik hedeflerin oturtulması
gereklidir
Sağlık çalışanlarının zamanın %100’ünde infeksiyon
kontrolüne sıkı bir şekilde uyumu beklenmektedir
%100 uyum için sağlık çalışanların uygun bir ortam
hazırlanmalıdır
Yönetim tam destek vermelidir
Hatalar ve kötü sistemler hakkında açıklık. Süreç
korku veya ceza olmaksızın açıkça tartışılabilmelidir
İyileştirmeler için personele gerçek zamanlı veri
sağlamaya odaklanılmalıdır





“Sıfır infeksiyon” ulaşılması istenen bir
hedeftir.
Bu hedefe ulaşmak için “ sıfır tolerans”la
yaklaşılmalıdır
Hasta güvenliğinin artırılması ve maliyetin
azaltılmasında etkinliği kanıtlanmıştır
Yönetimlerin bu konuda tam desteği olmalı
ve kalite birimleri süreçte daha aktif rol
oynamalıdırlar
Hastaların, hükümetlerin ve geri ödeme
kurumlarının uygun şekilde
bilgilendirilmeleri çok önemlidir