travma ve derin ven trombozu 1

Doç. Dr. Onur POLAT
Venöz tromboemboli
• Venöz tromboemboli (VTE) öldürebilir olduğu gibi
önlenebilir bir hastalıktır.
• VTE başlığı altında ilk karşımıza çıkan derin ven
trombozudur.
• DVT önemli bir hastalık yapan en büyük sebep kendi
kliniğinden çok yol açtığı iki komplikasyondur
– Akut dönemde pulmoner emboli
– Kronik dönemde post tromboflebitik sendrom
Venöz Trombo Emboli
• Gerçek tromboemboli insidansı klinik olarak
tanı
koyduğumuz
için
radyolojik
olarak
konulandan çok daha yüksektir.
• Tedavi yöntemlerinin gelişmesine rağmen
VTE insidansının azalmamasının bir nedeni
de tanı koymakta yaşanan güçlüktür.
Etyoloji
• VTE etyolojisinde 19. yy başlarında tarif edilmiş
Virchow teorisi halen geçerlidir.
• Bu teoriye göre;
 Staz,
 Damar duvar harabiyeti
 Kandaki hiperkoagülabilite,
VTE oluşmasındaki üç ana nedendir
• Bu kriterlerden en az biri VTE riskini arttırmaya
yeterlidir.
Staz
• İmmobilizasyonlar,
ameliyat
sonrası devreler,doğum
sonrası dönem ve gebeliği örnek gösterebiliriz.
• Staz tek başına DVT nedeni olamaz ancak yavaşlamış
venöz akım durumunda, bir yandan hipoksi oluşarak ven
duvarından
kana
salgılanır,
diğer
plazminojen
yandan
aktivatörleri
staz
olan
devamlı
bölgede
hemokonsantrasyon ve hiperkoagülabilite olur.
• Staz devam ettikçe trombositlerin venöz intima ile teması
devam eder; fibrinolitik aktivite azalır ve tromboza eğilim
artar
Damar Duvar Harabiyeti
• Travma, yanık, alt ekstremite ortopedik cerrahileri,
sepsis varisler ve post tromboflebitik sendromlar örnek
hastalık olarak gösterilebilir.
• Endotel hasarı durumunda, normal endotelden salınarak
vazodilatasyon oluşmasını sağlayan NO ve PG12 gibi
maddeler salınamaz ve vazokonsrüksiyon oluşur
• Yaralı endotelin altında açığa çıkan subendotelyal
kollajen
aynı
zamanda
trombosit
aktivasyonunu
başlatarak vazokonstrükte olan damarların daha da
daralmasına, yani tromboze olmasına neden olur
Hiperkoagülabilite
• Trombofili de denen bu kriter, yani kişinin
kanın
tromboze
olma
eğilimi,
VTE
açısından en çok üstünde durulandır.
• Trombofili kalıtsal ve edinsel olarak ikiye
ayrılır.
Kalıtsal Trombofili
• Pıhtılaşma sistemini kontrol altında tutan
doğal
mekanizmaların
bozukluğudur
ve
çoğunlukla venöz tromboza eğilimi artırır.
• Günümüz pratiğinde, yapılan araştırmalar
sonucunda görülmüştür ki her spontan VTE
vakasında
araştırılması
bu
ve
genetik
ona
planlanması gerekmektedir.
mutasyonların
göre
tedavinin
Kalıtsal Trombofili
•
•
•
•
•
•
•
Antitrombin III eksikliği
Protein C eksikliği
Protein S eksikliği
Faktör V Leiden mutasyonu
Protrombin G20210 mutasonu
Hiperhomosisteinemi
Daha nadir olanlar: Disfibrinojenemi, hipodisplazminojemi,
heparin
kofaktör2
yetmezliği,
histidinden
zengin
glikoprotein eksikliği, FXII eksikliği, doku plazminojen
aktivatör eksikliği, trombomodilin gen mutasyonları
sayılabilir.
Edinsel Trombofili
• En sık sebep major karın ve pelvik cerrahidir.
• Cerrahi travma doğal antikoagülanları, özellikle ATIII
miktarını azaltır ve fibrinolitik aktivitenin baskılanmasına
yol açar
• Cerrahi müdahalenin süresi, anestezi tipi, ameliyat
öncesi ve sonrası hareketsizlik, hastanın hidrasyon
düzeyi ve sepsis VTE riskini etkiler.
• Genel
cerrahi
hastalarında
bu
riskin
hastaneden
ayrıldıktan sonra da devam ettiğini göstermiştir.
Tanı
• Anjiografik olarak kanıtlanmış PE vakalarında venografi
yapıldığında %80’inde DVT tanısı konmuştur.
• Aynı şekilde tanısı konmuş PE’lerde alt ekstremite
doppleri
yapıldığında
%50
üzerinde
DVT
tanısı
konabilmiştir.
• Popliteal veni tutmaksızın sadece baldır venlerinde olan
derin ven trombozlarına distal; popliteal veni tutup ve
daha yukarıya doğru vena cavaya kadar uzanan derin
ven trombozlarına proksimal DVT denir. Prognozları
farklı olduğu için bu ayrım önemlidir.
Derin ven trombozunda klinik olasılık – welis puanlaması
Klinik
Aktif kanser ( altıay içinde tedavi görmüş
Alçı, paralizi ya da parestezi nedeni ile immobilizasyon
Üç günden fazla yatak istirahatı veya son bir ay içinde
majör cerrahi girişim
Derin venöz sistem üzerinde hassasiyet tüm bacakta ödem
Tek tarafli baldır ödemi (3’cm den fazla)
Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem yüzeyel
ven kollateralleri
Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık olasılığının
yüksek olması
Klinik olasılık değerlendirilmesi
Yüksek olasılık
Orta olasılık
Düşük olasılık
Puan
1
1
1
1
1
1
2
>3
1-2
<1
DVT Algoritması
Tanı
• Prognozları en çok etkileyen faktör ise akut dönemde yol açtıkları
komplikasyon olan pulmoner embolidir.
• Tedavi edilmeyen her üç vakadan biri ölür.
• Bu vakaların %10 u semptomların ortaya çıkmasından 1 saat
sonra ölür.
• Klinik semptomları dispne, taşipne, göğüs ağrısı, hemoptizi, akut
sağ kalp yetmezliği, senkop ve kardiyovarküler kollapsdır.
• Masif pulmoner emboliler; PHT ve sağ ventrikül yüklenmesine ve
yetersizliğine bağlı olarak yarım saat içinde ölümle sonuçlanabilir.
Tanı
• Ayırıcı tanı açısından EKG çekilerek MI ve sağ ventrikül
yüklenmelerine bakılır.
• Parsiyel O2 basınçları ölçülür.
• Hipoksi ile hipokarbinin beraber görülmesi klasik bilgiye göre
tanı koydurucu bir kriter olarak yer alsa da yalancı pozitiflik
oranı %50 lere varabilir.
• Yardımcı tanı yöntemi olarak ventilasyon perfüzyon akciğer
sintigrafisi de kullanılabilir.
• Sintigrafinin
ARDS
unutmamak gerekir.
ve
KOAH
dan
etkilenebileceğini
• resim2
V/Q Sintigrafisinde Yaygın Perfüzyon Defektleri
BT Anjiyografi Kesitinde Dolum Efetktleri
Pulmoner Embolide görülen bulgu ve belirtilen (pıoped çalışması)
Bulgu ve Belirtilen
20/dak solunum
Dispne
Göğüs ağrısı
Krepitasyon
Öksürük
Hemoptizi
Nabız >100/dak
Terleme
Senktop
Isı > 37.8
S3 Gallop
S4 Gallop
Holman Belirtisi
Çarpıntı
Whezing
Plöretik
PE tanısı konan %(n=117)
70
73
66
51
37
13
30
11
26
77
3
24
4
10
9
3
PE olmayan % (n=248)
68
72
59
40
36
8
24
8
24
75
4
14
2
18
11
2
Tanı
• Bütün yardımcı muayene yöntemlerine rağmen pulmone
emboliye
tanı
yaklaşımında
ve
tedavinin
yönlendirilmesinde, klinik olasılık değerlendirilmesi de
çok önemlidir.
• Genova puanlamasına göre bile yardımcı muayene
yöntemlerinden
istifade
edilmeden
hastalara
tanı
koyulabilir.
• Yine Genova sınıflamasına göre düşük riskli olan
hastalar ayaktan tedavi edilirken, yüksek riskliler mutlaka
hastaneye yatırılmalıdır.
GENOVA SKORLAMASI
Hasta
Kanser
Kalp yetersizliği
Daha önce DVT
TA < 100 mmHg
Proksimal DVT
PO2
• Düşük risk
• Yüksek risk
Puan
2
1
1
2
1
1
:0-2
:3-8
Pulmoner Emboli Klink Olasılık
Değerlendirmesi
Hasta
Daha önce PE veya DVT
Nabız 100/dakika
Ameliyat geçirmiş veya immobilizasyon
DVT semptomları
Hemoptizimi
Kanser
• Düşük Risk
• Orta Risk
• Yüksek
:0-1
:2-6
:7
Puan
1,5
1,5
1,5
3
1
1
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM