PDF ( 24 )

Başaran N ve ark.
ARAŞTIRMA
MAKALESİ
Nilgün Başaran
Osman Evliyaoğlu1
Sembol Yıldırmak1
Fatma Asuman Orçun2
1
Okmeydanı
Eğitim
ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul
2
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
1
Yazışma adresi:
Dr. Osman Evliyaoğlu
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
Email: [email protected]
Geliş Tarihi: 23.03.2016
Kabul Tarihi: 06.04.2016
Prusias Medical Journal
Prusias Tıp Dergisi
e-ISSN 2459–0681
[email protected]
www.prusiasacademic.com
Cystatin C Levels in Predicting of Nephropathy in
Diabetes Mellitus
ABSTRACT
Aim: The most sensitive and specific measure of functional capacity of the
kidney is glomerular filtration rate (GFR). Cystatin C is the most sensitive
marker of GFR was shown in recent years. Therefore, we evaluated the cystatin
c levels in our patients with diabetic and nondiabetic renal disease.
Method: 20 healthy controls, 30 diabetics, 20 patients with chronic renal
failure (CRF) and 20 patients with diabetic nephropathy included to the study.
Serum cystatin C, creatinine, glucose, HbA1c, blood urea nitrogen levels were
measured. Urine albumin, creatinine and microalbumin levels were determined.
GFR were calculated in each group.
Results: In our study there were significant differences in all parameters
between the CRF and diabetic nephropathy groups with DM and control groups
(p<0.001). In CRF group there was significant correlation between cystatin C
levels and GFR (r = - 0.832) and also the same correlation was observed in
diabetic nephropathy group (r = - 0.782) and they were more linear compared to
the control group (r = - 0.688).The discrimination of nephropathy of Cystatin C
in diabetics and non-diabetics were similar. (ROC AUC area: 987 and 985
respectively)
Conclusion: We concluded that monitoring of cystatin C is a significant
marker to detect nephropathy in diabetics and has similar diagnostic
performance compared to patients with nondiabetic nephropathy.
Keywords: Diabetes Mellitus, Nephropathy, Glomerular Filtration Rate,
Cystatin C
Sistatin C Seviyelerinin Tip II Diyabetli Hastalarda
Nefropati Belirlemedeki Rolü
ÖZET
Amaç: Glomeruler filtrasyon hızının en sensitif belirteci olarak son yıllarda
sistatin C gösterilmektedir. Çalışmamızda diyabetik ve nondiyabetik böbrek
yetmezlikli hastalarda serum sistastin C düzeylerini değerlendirildi.
Gereç: 30 komplikasyonsuz Diyabetes Mellitus (DM)’lu, 20 diyabetik
nefropatili, 20 nondiyabetik kronik böbrek yetmezlikli (KBY) ve 20 kontrol
olgusunda serumda sistatin C, üre, kreatinin, glukoz; kanda hemoglobin A1c ve
idrarda albümin, kreatinin ve mikroalbümin düzeyleri ölçüldü. GFR hızları
hesaplandı.
Bulgular: Çalışmamızda DM ve kontrol grubuyla, nondiyabetik KBY ve
diyabetik nefropati grupları arasında tüm parametrelerde anlamlı farklılık
bulundu (p<0.001). KBY’li grupta sistatin C ve tahmini GFR arasında bulunan
anlamlı korelasyon (r= - 0.832) diyabetik nefropatili grupta da gözlenmiş olup
(r= - 0.782) kontrol grubuna göre (r= - 0.688) daha lineer olduğu tespit edildi.
Sistatin C’nin nefropatiyi ayrım gücünün diyabetlilerde ve normal kişilerde
oldukça yüksek olduğu görüldü (sırayla ROC AUC area: 987 ve 985).
Sonuç: Nondiyabetik nefropatili hastalarda böbrek fonksiyonlarının
izlenmesinde önemli olan sistatin C’nin diyabetik nefropatinin başlangıcının
belirlenmesinde de anlamlı bir belirteç olduğu kanısına vardık.
Anahtar Kelimeler: Diabetes Mellitus, Nefropati, Glomerüler Filtrasyon Hızı,
Sistatin C
Prusias Medical Journal 2016;1(1):10-15
10
Başaran N ve ark.
GİRİŞ
Diabetes Mellitusun kronik komplikasyonları
vasküler (mikrovasküler ve makrovasküler) ve non
vasküler komplikasyonlar olarak 2 gruba ayrılır. Bu
komplikasyonlar
hastalığın
ikinci
dekatında
belirginleşir. Tip 2 DM’da uzun bir asemptomatik
dönem olduğu için tanı anında komplikasyonlarla
karşılaşılabilir. Bu komplikasyonlardan en sık ve ilk
görüleni nefropati olup erken tanı çok önemlidir.
Böbreğin fonksiyonel kapasitesinin en sensitif ve
spesifik ölçüsü Glomerüler Filtrasyon Hızı’dır (GFR).
Dolayısıyla GFR’de saptanan değişiklikler böbrek
hastalığının en erken laboratuar bulgusudur (1). GFR
tayininde ekzojen madde klirens ölçümü altın standart
olmasına rağmen uzun zaman alması, pahalı ve alerji
riski nedeniyle kreatinin ve üre gibi endojen maddeler
ile GFR hesabı pratikte yaygın olarak kullanılmaktır.
Kanda herhangi bir plazma proteinine bağlanmadan
dolaşan kreatinin glomerüllerden serbestçe filtre
edilir, proksimal tübülustan reabsorbe edilmemesine
rağmen küçük miktarlarda sekrete edilir (2).
Serum kreatinin konsantrasyonu arttığında
tübüler sekresyon da artmaktadır. GFR, 50
mL/dakika/1.73 m2‘nin altına düşmedikçe serum
kreatinin konsantrasyonu değişmez (3). Bundan
dolayı GFR’deki hafif ve orta derecedeki değişimleri
saptamada kreatinin analizinin hassas olmadığı kabul
edilmektedir (4). Bu nedenlerle GFR için alternatif
bazı
biyokimyasal
parametrelerin
arayışına
girişilmiştir (2).
Molekül ağırlığı 30.000 daltondan daha
düşük olan proteinler düşük molekül ağırlıklı
proteinlerdir. Bu proteinler düşük molekül
ağırlıklarından dolayı glomerüler bazal membrandan
serbest olarak geçerler. Fizyolojik koşullarda
proksimal tübülus hücreleri tarafından endositoz ile
alınıp katabolize edilirler. Ancak düşük molekül
ağırlıklı
proteinlerin
birçoğunun
serum
konsantrasyonları-GFR normal olmasına rağmeninflamatuar,
immunolojik
ve
neoplastik
bozukluklarda artmaktadır. Sistatin C ise bu
faktörlerden etkilenmediği gibi (5) hemen hemen tüm
vücut sıvılarında fizyolojik pH’da pozitif yüklü,
izoelektrik noktası 9.3 olan temel bir mikroproteindir.
Normal plazma konsantrasyonu 1.0 mg/L, aralığı ise
0.6-2.5 mg/L’dir (4).
Sistatin C küçük molekül ağırlığı ve sabit
oluşum hızı nedeniyle glomerullerden serbestçe filtre
edilir, sekrete edilmez ve tübuler epitel hücrelerde
reabsorbe edilip hızla böbreklerden metabolize olur.
Üriner konsantrasyonu ise çok düşüktür (0.03-0.3
mg/L). Serum sistatin C seviyesinin GFR ile iyi
korele olduğunu belirten çalışmalar yayınlanmıştır
(4,6,7). GFR direkt olarak hesaplanması invaziv
yöntem gerektirdiği için MDRD, CKD-EPI
Creatinine, CKD-EPI Creatinine-Cystatin C gibi
tahmini değerler kullanılmıştır (17).
Son yıllarda yapılan çalışmalar Cyctatin
C’nin diyabetli hastalarda proksimal tübül hasarlarını
göstermede faydalı olduğunu ortaya koymuş (9), hatta
bazıları bu molekülü bu tip hasarın erken belirteci
olarak değerlendirmiştir (10). Bu bilgilerden yola
çıkarak çalışmamızda diyabetik ve nondiyabetik
böbrek yetmezlikli hastalarda sistatin C düzeylerinin
değişimini araştırdık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu kesitsel çalışmaya Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi nefroloji polikliniğinde takip
edilen nondiyabetik kronik böbrek yetmezlikli (KBY)
20, diyabetik nefropatili 20 ve diyabet polikliniğinde
takip edilen komplikasyonsuz DM’lu 30 hasta
bilgilendirilmiş onayı da alınarak dahil edildi.
Çalışmanın etik kurul onayı, Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Etik Kurulunun 27-11-2007
tarih ve 41/E karar No ile alındı. Kontrol grubu
olarak hastane çalışanlarından herhangi bir şikayeti ve
bilinen bir hastalığı olmayan, bir ilaç kullanmayan,
rutin biyokimya analizleri ile tam kan sayımı ve tam
idrar tetkikleri patolojik olmayan 20 gönüllü seçildi.
Olgulardan 8-12 saatlik açlıktan (yalnız su
içebilir) sonra sabah antikoagülan içermeyen tüpe kan
alındı. Alınan kanlar 2000 g’de 15 dakika santrifüj
edildi. Sistatin C dışındaki parametreler hemen analiz
edildi. Sistatin C için ayrılan serum örneği -20 C de
saklandı. Olguların sabah ilk idrarlarından spot idrar
örneği alınarak mikroalbümin ve idrar kreatinini
çalışmak için -20 C de donduruldu. Olympus AU5200 (Olympus Japan Co, Ltd., Tokyo, Japan )
biyokimya otoanalizöründe serum glukoz (mg/dL),
üre (mg/dL), kreatinin (mg/dL), albümin (gr/dL),
idrar mikroalbümin (mg/L), kreatinin (mg/dL)
çalışıldı. HbA1c, HPLC yöntemiyle HLC-723 G7
cihazında Tosoh (Japonya) firmasının kitiyle çalışıldı.
BNII nefelometri (Dade Behring, Siemens, Marburg,
Germany) cihazında serum sistatin C (mg/L)
düzeyleri particle-enhanced immunonefelometri
yöntemi ile ölçüldü.
Glomerüler filtrasyon hızı (GFRMDRD);
GFRMDRD (mL/min)= 170x (Scr) 0.999x (yaş)0.176x
(0.762 kadınlar için)x(1.180 zenciler için)x
(BUN)0.170x (Alb)+0.318 şeklinde hesaplandı (11).
GFR CKD-EPI Creatinine = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr
/κ, 1)-1.209 × 0.993Yaş × 1.018 [kadınlar için ] × 1.159
[zenciler için], Scr serum kreatinin mg/dL, κ kadınlar
için 0.7 erkekler için 0.9,α kadınlar için -0.329
erkekler için 0.411 olarak alındı. Elde edilen verilerle;
Vücut kitle indeksi (VKİ) = Ağırlık(kg)/boy2(m2)
formülü kullanılarak hesaplandı.
İstatistiksel incelemeler için SPSS 22.0
(Statistical
Package
for
Social
Sciences)
Prusias Medical Journal 2016;1(1):10-15
11
Başaran N ve ark.
programından yararlanıldı. Parametrelerin normal
dağılıma uygunlukları Kolmogorov Smirnov ile test
edildikten sonra pearson korelasyon analizi ile
ilişkileri incelendi, one way ANOVA testi ile de
anlamlılık testleri yapıldı. Diyabetli olan ve olmayan
gruplarda Sistatin C’nin ayrım gücününü belirlemek
için ise ROC (Receiver-Operating-Characteristic)
analizi yapıldı.
BULGULAR
Grupların tanımlayıcı verileri ve çalışılan
parametrelerin ortalamaları Tablo 1 de özetlenmiştir.
Çalışmamızda GFRMDRD ve GFR CKD-EPI tahmini GFR
hesaplamaları arasında anlamlı fark bulunmadı
(p>0.05).
Ölçülen
tüm
parametrelerde
komplikasyonsuz DM’ lu grupla kontrol grubumuz
arasında arasındaki fark anlamlı değildi. Aynı şekilde
KBY ve diyabetik nefropati grupları arasında da
anlamlı bir fark bulunmadı. Ancak komplikasyonsuz
DM ve kontrol grubuyla, KBY ve diabetik nefropati
grupları arasında tüm parametrelerde anlamlı farklılık
bulundu (Grafik 1-2).
Sistatin C, serum kreatinin ve GFRMDRD
arasındaki korelasyonlara bakıldığında; DM’ lu
Tablo 1: ASG: Açlık Serum Glukozu, VKİ:
Sapma, Ort:Ortalama
Kontrol Grubu
(n=20)
Ort±SS
grupta: serum kreatinin ve GFRMDRD arasında r=0.667 p<0.001, sistatin C ve GFRMDRD arasında r=0.354 p>0.05, KBY li grupta: serum kreatinin ve
GFRMDRD arasında r=-0.597 p<0.05, sistatin C ve
GFRMDRD arasında r=-0.832p<0.001, Diyabetik
nefropatili grupta: serum kreatinin ve GFRMDRD
arasında r=-0.829 p<0.001, sistatin C ve GFRMDRD
arasında r=-0.782p<0.001, Kontrol grubumuzda ise
serum kreatinin ve GFRMDRD arasında r=-0.688
p<0.001, sistatin C ve GFRMDRD arasında r=-0.692
p<0.001 bulunmuştur.
Kontrol grubu ile diyabetik grup arasında ve
KBY li grup ile Diyabetik nefropatili grup arasında
sistatin C değerleri arasında anlamlı fark bulunamadı,
fakat Kontrol grubu ile KBY arasında ve diyabetli
grup ile diyabetik nefropatili grup arasındaki farkın
çok anlamlı olduğu bulunduğu grafik 4’de gösterildi
(sırasıyla p=0.00012, p=0.0001). Sistatin C’nin
diyabetiklerde 1.05 mg/L eşik değeri ile %95
sensitivite ve %90 spesifite sağlarken olmayanlarda
1.22 mg/L değeri eşik değer ile %95 sensitivite ve
%95 spesifite sağladığı görülmüştür.
Vücut Kitle indeksi, GFR :Glomeruler Filtrasyon Hızı , SS: Standart
Komplikasyonsuz DM
(n=30)
Ort±SS
KBY
(n=20)
Ort±SS
Diyabetik Nefropati
(n=20)
Ort±SS
Yaş(yıl)
43.65 ±10.39
55.06±7.69
48.95±9.04
52.25±9.59
Kilo(kg)
71.60 ±13.67
78.60±11.93
73.75±15.45
73.05±14.20
ASG(mg/dL)
95.85 ±12.83
193.80±66.53
101.9±12.55
147.95±57.28
Üre(mg/dL)
30.50 ±9.19
32.26±6.42
88.50±58.34
101.80±51.34
Kreatinin(mg/dL)
0.98 ±0.18
0.91±0.13
3.13±2.76
2.66±1.45
Mikroalbümin(mg/L)
3.98 ±1.18
14.53±19.38
547.75±763.62
382.84±261.84
VKİ
25.91 ±3.66
29.05±3.00
27.25±4.98
27.88±5.92
HbA1c(%)
5.64 ±0.38
8.65±1.62
5.59±0.38
7.83±1.51
Sistatin C(mg/L)
0.80 ±0.22
0.82±0.15
2.33±1.07
2.22±0.89
İd-Alb/İd-Kre
19.72 ±10.41
33.1±41.2
1359.1±1296.8
3664.2±2562.7
GFRMDRD
79.45 ±17.34
81.60±18.30
29.50±12.49
29.55±12.66
GFR CKD-EPI
84.88±19.67
83.83±17.89
29.92±12.97
29.35±13.98
Prusias Medical Journal 2016;1(1):10-15
12
Başaran N ve ark.
Grafik 1. Diyabetli hastalarda nefropatiyi ayırmada sistatin
C ROC eğrisi; AUC area=0.987 ,
Grafik 2. Diyabetik olmayan hastalarda nefropatiyi
ayırmada sistatin C ROC eğrisi AUC area=0.985
Grafik 3. DM + KBY li hastaların sistatin C ile GFR arasındaki korelasyon grafikleri
Grafik 4. Tüm gruplarda ortalama sistatin C ve GFR değerleri.
Prusias Medical Journal 2016;1(1):10-15
13
Başaran N ve ark.
TARTIŞMA
GFR
ölçümünde
kullanılan
referans
yöntemlerin dezavantajı pahalı ve invaziv olmalarıdır.
Serum kreatinin ve üre ise kas kütlesi ve protein alımı
gibi
böbrek
dışı
nedenlerden
etkilenirler.
Mikroalbüminüri böbrek fonksiyon bozukluğunun
yanı sıra fiziksel egzersiz, postural değişim ve yüksek
proteinli diyet gibi fiziksel, preeklampsi, ilaç ve
toxinler,
hipertansiyon,
üriner
enfeksiyonlar,
obstrüktif üropati ve renal iskemi gibi patolojik
faktörlerden dolayı meydana gelebilir. Kreatinin
klirensi ise yemek, egzersiz ve kas hacmi gibi fiziksel
faktörlerden etkilenir ve 24 saatlik idrar toplanması
sırasında doğabilecek hatalara açıktır. Ayrıca 24
saatlik idrar toplama zorunluluğundan dolayı yeni
doğmuş bebeklerde ve çocuklarda yapılması imkansız
olup sık sık GFR takibi gerektiren durumlar ve acil
durumlar için elverişli bir yöntem değildir.
Erken renal yetmezliğin tanısında glomerüler
filtrasyon hızının uygulanması kolay, hızlı ve
güvenilir bir metodla ölçümü önemlidir. Bu yüzden
planlanan bir çalışmada Stickle ve arkadaşlarının (12)
farklı renal patolojiler olan (obstruktif nefropati, IgA
nefropatisi, renal displazi, diyabet, kronik renal
yetmezlik, hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığı,
Alport sendromu ve renal transplant) pediatrik hasta
grubunda yaptığı çalışmada serum sistatin C
düzeylerinin, serum kreatinin düzeyleri ile güçlü
korelasyon gösterdiği bildirildi. Biz de bütün çalışma
grubunda benzer korelasyonu (r=0.865, p<0.001)
gördük.
Mussap ve arkadaşlarının (13) 52 Tip 2
DM’li hastada referans olarak 51Cr-EDTA kullanarak
yaptıkları
çalışmada
kreatinin
klirensi
80
mL/min/1.73 m2 nin altında olan hastalarda sistatin C
ile kreatinin arasında belirgin bir korelasyon
saptarken; bizim çalışmamızda da nefropatisi
olmayan grupta korelasyon (r=0.255, p>0.05) yokken,
nefropatili grupta anlamlı bir korelasyon (r=0.847,
p<0.001) gözlemledik. Hasta grupları arasındaki
sistatin C düzeyleri ile GFR değerlerindeki anlamlı
farkın
böbrek
fonksiyonundaki
azalmadan
kaynaklandığını gözlemledik (Grafik 4). Böylece
sistatin C düzeylerinin diyabetik gruplarda da güvenle
kullanabileceğini görmüş olduk (14).
Diyabetiklerde GFR değişimi özellik
gösterir; öncelikle bir hiperfiltrasyon dönemini
takiben hipofiltrasyon gelişir. Bu nedenle diyabetik
GFR değerleri diyabetli hastaların kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında
değişiklik
göstermeyebilir.
Çalışmamızda da DM’ lu hastalarda serum sistatin C
ile GFR arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı
(r=-0.354, p=0.055) ancak diyabetik nefropatili grupta
negatif yönde anlamlı bir korelasyon Grafik 3’te
gösterildi (r=-0.782, p=0.000) .
Visvardis ve arkadaşları (15) yine 18 renal
transplant hastasında yaptıkları çalışmada serum
sistatin C ile kreatinin klirensi, GFR arasında güçü
korelasyon
belirlemiştir.
Kyhse-Andersen
ve
arkadaşları (16)’da serum sistatin C’nin sensitivite ve
spesifitesinin kreatininden daha fazla olduğunu
bildirdiler. Buna göre %70 sensitivite, %100 spesifite
gösterecek şekilde cut-off değeri belirlediler.
Mümkün olan bütün cut-off sınırlarında sistatin C’nin
hassasiyet ve spesifite yönünden kreatininden daha
fazla olduğunu tespit ettiler. Biz de her ne kadar
kısıtlı sayı da olsa yaptığımız ROC eğrisi ile
değerlendirmede kontrol grubuyla KBY li grupta
düşük klirensin tahmini açısından serum sistatin C’yi
anlamlı bulduk (Grafik 1). Bu anlamlılık düzeyinin
diyabetli hastalarda daha fazla olduğunu gördük
(Grafik 2). Fakat buna rağmen aynı diyagnostik
sensitivite ve spesifiteyi sağlayacak cut-off sınırının
diyabetik olmayanlarda daha yüksek bulunması; bize
diyabetiklerde sistatin C’nin eşik sınırını daha düşük
tutmak gerektiğini göstermiştir. Tabii ki bu çalışma
daha fazla sayıdaki hasta grupları ile teyid edilmelidir
(17,18).
Sonuç olarak çalışmamızın sonucunda
nondiyabetik
nefropatili
hastalarda
böbrek
fonksiyonlarının izlenmesinde önemli olan sistatin
C’nin
diyabetik
nefropatinin
başlangıcının
belirlenmesinde de anlamlı bir belirteç olduğu
kanısına
vardık.
KAYNAKLAR
1- Coll E, Botey A, Luisa Alvarez Ponch E, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of
glomeruler filtration rate and as a marker for early renal impairment. American Journal of Kidney Diseases.
2000; 36:29-34.
2- Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular filtrasyon rate? Clin Chem
2002;48: 699-707.
3- Risch L, Blumberg A, Huber AR. Assesment of renal function in renal transplant patients using cystatin C. A
compar›sion to other renal functions markers and estimates. Renal Failure 2001;23: 439-448
4- Filler G, Bökenkamp A, Hofmann W, Bricon TL, Martinez-Bru C, GrubbA. Sistatin C as a marker of GFRhistory, indications, and futureresearch. Clin Biochemistry 2005;38:1-8.
Prusias Medical Journal 2016;1(1):10-15
14
Başaran N ve ark.
5- Randers E, Erlandsen EJ. Serum cystatin C as an endogen marker of renal functions-a review. Clin Chem Lab
Med 1997;37: 389-395.
6- Laterza OF, Price CP, Scott MG. Sistatin C: An improved estimator of glomerular filtration rate? Clin Chem
2002;48: 699-707.
7- Randers E, Erlandsen EJ. Serum sistatin C as an endogenous marker of the renal function– review. Clin Chem
Lab Med 1999; 37:389-95.
8- Grubb AO. Cystatin C for GFR. Adr Clin Chem 2001;35:53-9.
9- Petrica L, Vlad A, Gluhovschi G, et al. Glycated peptides are associated with proximal tubule dysfunction in
type 2 diabetes mellitus. Int J Clin Exp Med. 2015;8(2):2516-25.
10- Jeon YL, Kim MH, Lee WI, Kang SY. Cystatin C as an early marker of diabetic nephropathy in patients with
type 2 diabetes. Clin Lab. 2013;59(11-12):1221-9.
11- Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Grenee T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular
filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation Ann Int Med 1999;130:461-70.
12- Stickle D, Cole B, Hock K, Hruska KA, Scott MG. Correlation of plasma concentrations of cystation C and
creatinine to inulin clearance in a pediatric population Clin Chem 1998;44:1334-8.
13- Mussap M, Vestra MD, Fioretto P, et al. Sistatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation
of GFR in type 2 diabetic patients. Kidney Int 2002;61:1453-61.
14- Baltacı D, Kara İH, Erkan ME et al. Comparison of Methods of Microalbuminuria, Cystatin-C and Tc99m Mag–
3 Renal Scanning For Detecting Early Renal Injury in Patients with Metabolic Disease. Konuralp Tıp Dergisi
2014;6(1):5-10. DOI: http://dx.doi.org/10.18521/ktd.39484
15- Visvardis G, Griveas I, Zilidou R, et al. Glomerular filtration rate estimation in renal transplant patients based on
serum cystatin-C levels: comparison with other markers of glomerular filtration rate. Transplant Proc
2004;36:1757-9.
16- Kyhse-Andersen J, Schmidt C, Nordin G, et al. Serum cystatin C, determined by a rapid, automated particleenhanced turbidimetric method, is a better marker than serum creatinine for glomerular filtrasyon rate. Clin
Chem 1994;40:1921-6.
17- Jeong TD, Lee W, Yun YM, Chun S, Song J, Min WK. Development and validation of the Korean version of
CKD-EPI equation to estimate glomerular filtration rate. Clin Biochem. 2016 Mar 9. pii: S0009-9120(16)000825. doi:10.1016/j.clinbiochem.2016.01.023.
18- Wong CW, Teo BW, Lamoureux E, et al. Serum Cystatin C, Markers of Chronic Kidney Disease, and
Retinopathy in Persons with Diabetes. J Diabetes Res. 2015;2015:404280.
Prusias Medical Journal 2016;1(1):10-15
15