Göğüs Ağrısı: Kardiyak mı, değil mi?

1
2
Sunum Planı
• Tanım
• Patofizyolji
• Yaklaşım
Göğüs Ağrısı:
Kardiyak mı, değil mi?
▫ Öykü, klinik
Dr. Özgür Karadeniz
28 Aralık 2010
• Başlıca göğüs ağrısı nedenleri
• Tanısal araçlar
3
Göğüs Ağrısı
4
Akut Göğüs Ağrısı
• AS başvurularının %5’i
• Karmaşık anatomik, fizyolojik ve psikolojik
etkileşimler nedeniyle ciddi ve önemsiz
durumları ayırt etmek birçok olguda zordur
• Kesin kabul görmüş bir süre yok
• Hastanın yaptığı işi bırakıp dakikalar / saatler
içinde başvurması
▫ Çalışmalarda 24 saat
• Göğüs = anterior toraks
▫ Ksifoid ve suprasternal çentik, midaksiller hat
x Bazen hayatı tehdit eden patolojilerde hasta,
yakınmasını bu bölgenin dışında tarif edebiliyor
x Epigastrik bölge, boyun, çene, omuz, kol
5
Akut Göğüs Ağrısı
• Ağrı=rahatsızlık verici duyum
▫ Hastalar bunu çok farklı şekillerde ifade edebiliyor
x Basınç, ağırlık, sıkıntı, ağrı…
• Özetle akut göğüs ağrısı:
▫ (1)Yeni başlayan (24 saat) ve hastanın tıbbi
yardım istemesine neden olan, (2)anterior
toraksta tarif edilen (3)rahatsızlık verici duyum
6
Patofizyoloji
• Somatik ve viseral ağrı
▫ Dermis ve parietal plevra somatik ağrı lifleri
tarafından innerve edilir
x Somatik lifler medulla spinalise belli bir seviyeden
girer ve ilgili dermatom bölgesinde lokalize edilir
▫ Kalp, damarlar, özefagus, viseral plevra gibi iç
organları visseral lifler innerve eder
x Visseral lifler medulla spinalise birçok seviyeye
dağılarak ve somatik liflerle etkileşerek girer ve
parietel korteksde algılanır
7
Patofizyoloji
8
İlk Yaklaşım
• Doğru triaj önemli
• Parietal ağrı kolay tarif edilen, lokalize, keskin
bir ağrı olarak tarif edilir
• Viseral ağrıyı ise tarif etmek ve lokalize etmekte
zorlanırız
▫
▫
▫
▫
Visseral göğüs ağrısı
Anormal vital bulgular
Dispne
Yüksek kardiyovasküler risk
▫ Rahatsızlık, sıkıntı, ağrı..
▫ Sıklıkla ağrı nedeni yanlış tahmin edilir
•
•
•
•
Erken monitorizasyon
Oksijen
Damar yolu
EKG
▫
▫
▫
▫
Göğüs ağrısının karakteri
İlişkili semptomlar
Kardiyak hastalık öyküsü
Ağrı şiddeti ve tedavi yanıtı
x Cinsiyet, yaş, yandaş hastalıklar, ilaçlar, alkol,
psikolojik ve kültürel faktörler ağrı algısını ve
ifadesini etkiler
9
Yaklaşım
10
Öykü
• İkincil bakıda daha ayrıntılı öykü ve fizik
muayene
• Ayrıntılı öykü tanı ve risk sınıflamasına yardımcı
▫ Önce açık uçlu, daha sonra yönlendirilmiş sorular
▫ Ağrının yeri ve dağılımı, yayılımı, vasfı, şiddeti,
sıklığı, süresi, ilk ne zaman olduğu, ilişkili
semptomlar, başlatan/arttıran faktörler
(egzersiz, inspirasyon, hareket, çarpıntı…)
▫ Son haftalarda paternde değişiklik var mı?
▫ Yapılandırılmış muayene formları
• Laboratuvar ve diğer tanısal testler
• Ayırıcı tanı ve ilgili acillerin dışlanması
x Bunlar not edilmeli
11
Öykü
• Klasik anjina, retrosternal, sol anterior toraks
ya da epigastik bölgede baskı, sıkışma şeklinde
rahatsızlık hissi olarak tarif edilir
▫ Ağrı bıçak saplanır şekilde, pozisyonel ya da
plörotik olduğunda AKS ihtimali azalmakta
▫ İlişkili semptomların (dispne, soğuk terleme,
bulantı) varlığında iskemi ihtimali 2 kat artıyor
▫ Omuz, kol, el ve çeneye yayılması AKS lehine
x Ancak yayılım olmaması anlamlı değil
12
Öykü
• Atipik ağrılar istisna değildir
▫ AMI’ların %22’si bıçak saplanır, %6’sı plörotik
• Anjinal ağrı tipik olarak 2-20 dk sürer
▫
▫
▫
▫
MI’da daha uzun
Birkaç saniye süren ağrıların nedeni sıklıkla farklı
12-24 saati geçen sürekli ağrılar da uzaklaştırır
Andiferansiye göğüs ağrısını acil servisten tetkik
yapmaksızın taburcu ettirecek semptom grubu yok
13
14
15
16
Öykü
Öykü
• Kardiyak risk faktörleri
sorgulanmalı:
▫ >40 yaş erkek ya da
postmenapozal kadın
▫ HT
▫ Sigara
▫ Hiperlipidemi
▫ DM
▫ Trunkal obezite
▫ Aile öyküsü
▫ Sedanter yaşam
• Kadın, diyabetik, yaşlı, psikiyatrik hastalık ya da
azalmış bilinç durumu olanlar, beyaz ırk
dışındakilerde atipik başvuru sık
▫ Vazospastik ya da mikrovasküler anjina
kadınlarda daha sık
x Bu durum geç başvurmalarına ve triajda daha çok
beklemelerine neden olmaktadır
• Bu risk faktörleri ilgili
popülasyondaki KAH
riskini belirler
• Belirli bir hastadaki
AKS’u tanımak ya da
dışlamak için yeterli
değildir
▫ Kokain kullanımı ayrıca
sorgulanmalı
17
İskemi Eşdeğerleri
• Acil servis doktoru anjina ekivalanlarını
dikkate almalıdır
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Nefes darlığı
Omuz, kol ya da çenede rahatsızlık hissi
Halsizlik
Bilinç durumu değişikliği
Terleme
Çarpıntı
x “Sessiz iskemi”
18
İskemi Eşdeğerleri
• 434,877 MI hastasının dahil edildiği National
Registry of Myocardial Infarction 2 çalışmasında,
hastaların %33’ünün göğüs ağrısı yok
• Atipik yakınmalarla başvuran hastalar sıklıkla
yeterli tedavi almıyor ya da geç alıyor.
• Bu nedenle mortalite bu hastalarda 2 kat.
19
20
Muayene
Atipik Prezentasyonun Nedeni Nedir?
• Ağrının algı, değerlendirme ve ifadesi farklı
• Fizyolojik olarak ağrı duyusunun işlenmesi
değişiyor
• Metabolik durum ve ilaçlar etkiyor
• Sosyal, kültürel ve kişisel “filtreler”
• AKS’da sıklıkla normal
• Vital bulgular
▫
▫
▫
▫
▫
Hipertansiyon-hipotansiyon
Sinüs taşikardisi sıklıkla artmış sempatik tonus
Bradikardi inferior iskemiye bağlı olabilir
Azalmış S1, paradoksik S2 çiftleşmesi, S3,S4
Yetmezliğe bağlı raller
x %15 MI hastasında göğüs duvarı duyarlılığı
x Diğer göğüs ağrısı nedenlerinin teşhisi
21
22
23
24
Klinik
• AKS, diğer hayatı tehdit eden göğüs ağrısı
nedenleriyle birlikte değerlendirilmelidir
▫ Aort diseksiyonu, PTE, pnömotoraks, perikardit,
kardiyak tamponad, özefagus rüptürü
• Daha az önemli göğüs ağrısı nedenleri
▫ MVP, aort stenozu, GİS patolojileri (perfore ülser,
kolesistit)
Önemli göğüs ağrısı nedenleri ve semptomlar
(devam)
25
Pulmoner Emboli
26
Pulmoner Emboli
• Sık, hayatı tehdit eden ve AS’de atlanabilen tanı
• Göğüs ağrısı, dispne, senkop, şok, hipoksinin
herhangi bir kombinasyonu olabilir
• Teorik olarak ağrı, enfarkt bölgesi ve
çevresindeki enflamasyonun parietal plevrayı
etkilemesi ile olur
• Masif emboli daha viseral tarif edilir: sıkışma,
baskı…
• Dispne, ateş, öksürük, hemoptizi ve göğüs duvarı
duyarlılığı olabilir
• Masif embolide anstabil vital bulgular, dispne
taşikardi, takipne ve hipoksemi
▫ Ancak GA olan birçok olguda enfarkt izlenmemiş
27
Aort Diseksiyonu
28
Pnömotoraks
• Ateroskleroz, kontrolsüz HT, aort koarktasyonu,
bisükpit aorta, aort stenozu, gebelik, Marfan ve
Ehler Danlos send risk faktörleridir
• Ani basınç değişikliği
• Sigara, KOAH, idiyopatik plevral bleb
• Ani başlangıçlı, keskin, plörotik göğüs ağrısı ve
dispne
• Aynı tarafta solunum seslerinin alınamaması ve
hiperrezonans
• Tanı PA AC ile konulur
▫ Ağrı klasik olarak yırtılma tarzındadır,
interskapuler bölge ve bele yayılır
▫ Başlangıç anında en şiddetlidir
▫ Arteryel branş oklüzyonları
▫ Düşünüldüğünde spesifik görüntüleme yapılmalı
29
Özefagus Rüptürü (Boerhaave Sendromu)
• Nadir fakat hayatı tehdit eder
• Kuvvetli kusmanın ardından şiddetli substernal ağrı
• Hasta görünüm, dispne, diaforez
• FM normal, PTX ya da subkutan hava olabilir
• PA AC’de plevral efüzyon, PTX, subkutan hava,
pnömomediastinum, pnömoperitonyum
izlenebilir ya da normal olabilir
• Suda çözünür kontrastla özefagogram
30
Akut Perikardit
• Akut, keskin, şiddetli ve sürekli ağrı
• Substernal, sırta boyuna ve omuzlara yayılabilir,
tipik olarak yatınca artar, oturunca azalır
• Perikardial sürtünme sesi
• Yaygın ST yüksekliği ve T negatifliği
• PR çökmesi spesifik
31
Pnömoni
32
Mitral Kapak Prolapsusu
• Genellikle keskin ve plörotik tarif edilen göğüs
ağrısına neden olabilir
• Sıklıkla ateş, öksürük bazen hipoksi
• İlgili lobda ral, azalmış solunum sesleri, bronşial
seslerde artış
• Tanı PA AC ile
• En sık kapak hastalığı, kadınlarda daha sık
• Sıklıkla istirahatte rahatsızlık hissi verir,
sersemlik hissi, çarpıntı, hiperventilasyon,
anksiyete, depresyon ve halsizlik ile birlikte
olabilir
• Papiller kas gerilimi
• Çoğu hasta β blokerden fayda görür
• Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmi
• EKO
33
Göğüs Duvarı Kaynaklı Ağrılar
34
GİS Patolojileri
• Lokalize, keskin ve pozisyonel
• Ağrı hafif-orta palpasyonla yeniden
oluşturulabilir
• Kostokondrit kostal kıkırdakların inflamasyon
• Tietze sendromunda üst kostakondral
eklemlerde ödem vardır
• Xsifodinia
• Prekordial catch sendromu apikal bilgede
1-2 dk süren inspiriumda epizodik ağrı.
• Miyokardiyal iskemiden ayırt etmede öykü ve
FM yeterli değildir
▫ GÖR’de sternum alt yarısında yanma, ağızda
asidik tat
x Yatmak ağrıyı arttırırken antiasitler azaltır
• Özefageal spazm sıklıkla reflüyle birliktedir
▫ Sıcak, soğuk ya da büyük lokma sonrası sternum
alt yarısında ani, sıkıştırıcı ağrı
▫ Birkaç saat sürebilir
▫ İnaktivite ve kötü postürle ilişkilidir
35
GİS Patolojileri
• Peptik ulkusta postprandial, midepigastrik
künt ağrı
▫ Hastalar sıklıkla ağrıyla uyanırlar
▫ Duodenal ülserde ağrı yemekle azalır
• Tedavide antiasitler
• Safra yolları patolojileri ve pankreatit ayırıcı
tanıda düşünülmeli
36
Panik Bozukluk
• Tekrarlayan beklenmedik panik ataklar
▫ Çarpıntı, terleme, tremor, dispne, boğulma hissi,
göğüs ağrısı, bulantı, sersemlik,
derealizasyon/depersonalizasyon, kontrolünü
kaybetme/ağlama korkusu, parestezi, titreme,
sıcak basması
x Madde kullanımı, tıbbi hastalık, başka psikiatrik
hastalığa bağlı olmamalı
x Bu hastaların çoğunda bazal sempatik tonus
artmıştır
37
EKG
38
EKG
• GA ve diğer AKS semptomları ile başvuran
hastalarda başvurudan sonra 10 dk içinde
çekilip değerlendirilmesi öneriliyor
• Yeni ST segment elevasyonunun AMI için
ppd’si %90’ın üzerinde
• Yeni ST depresyonu ve T (-) ppd’si; AMI için
%20, USAP için %14-43
• Akut göğüs ağrısı ve öncekine benzer ST
depresyonu ve T(-) varsa ppd; AMI için %4,
USAP için %21-48
▫ AMI’ların yarısında (%13-69) ilk EKG tanısal
(ST elevasyonu)
▫ %20-30’unda yeni ST segment çökmesi ve T (-)
▫ %10-20 önceki EKG’ye benzer ST dep ve T(-)
▫ %10 non spesifik ST (<0.5mm), T (≤2mm) değ
▫ %1-7’sinde ilk EKG normal
▫ İlk EKG mutlaka öncekilerle karşılaştırılmalı ve
öyküyle birlikte değerlendirilmeli
39
EKG
40
Kardiyak Hasar Belirteçleri
• İlk EKG’ye göre yapılan risk sınıflamaları AS’de
karar vermeye yardımcı
• Troponin I ve T
▫ Yüksek özgüllükleri diğer markerlerin yerini
almalarını sağlıyor
▫ 6-12 saat içinde mutlaka yükselir
▫ 12. saatte pik yapar
▫ 7-10 gün yüksek kalır
▫ EKG ile AMI dışlanmasa da EKG değişikliği
olmayan hastalarda hayatı tehdit eden
komplikasyon az, bu hastalar serviste izlenebilir
▫ Ek derivasyonlar eklenmesi duyarlılığı arttırıyor
ancak kullanışlı değil
▫ V7-9 posterior AMI’ı gösterebilir (%4 AMI’da)
▫ Seri EKG’ler duyarlılığı arttırıyor
x Geç başvuran hastalarda kullanışlı
x Ancak reenfarkt ve enfarkt genişlemesini göstermez
41
Troponin I ve T
• Pozitifliklerinde kardiyovasküler
komplikasyonlar ve mortalite artmıştır
• Sadece koroner etiyolojiyi göstermezler, klinikle
birlikte değerlendirilmelidir
▫ Tro pozitifliğinin KAH dışında birçok nedeni
tanımlanmıştır
42
Troponin I ve T
• AS için tro I ve T eşdeğer kabul ediliyor
▫ Farklı kitler tro I’nın farklı parçalarını
çalıştıklarından performansı değişiklik gösteriyor
▫ Tro T SDBY olan hastaların %15-50’sinde
pozitifken Tro I %10’undan azında pozitif
▫ Bu hastalarda mortalite daha yüksek
x Bu yükseklik KAH’a bağlı olmasa da yanlış pozitiflik
olarak değerlendirilmemeli
x HD sonrası Tro T artarken Tro I azalıyor
43
44
Kreatin Kinaz
• 4-8 saatte yükselir 12-24 saatte tavan yapar, 3-4
günde normale döner
▫ CKMB 48 saatte normale dönüyor
▫ Tro (-) olan küçük bir hasta grubunda tanısal
değeri var
▫ 2 hf içinde yeni ya da tekrarlayan semptomları
olan tro(+) hastalarda kullanışlı
45
46
Miyoglobin
• 3 saat içinde yükselmeye başlar, hastaların %80100’ünde 6-8 saat içinde yükselmiştir, 4-9 saatte
tavan yapar ve 24 saatte normale döner
▫ Yanlış pozitiflik sık, yanlış negatiflik mümkün
47
Natriüretik Peptidler ve Diğer Belirteçler
• Pro BNP kalp yetmezliği tanısı için oldukça
duyarlı ve prognostik değeri var
▫ AKS için rutin kullanımı önerilmiyor
▫ Birçok belirteç AKS tanı ve prognozu için
çalışılmış
x İskemi modifiye albümin, GDF 15, P-selektin
x CRP, IL6, vasküler hc adezyon molekülü,
interselüler adezyon molekülü, E-selektin…
48
Son Olarak
• AKS’de atipik yakınmalar istisna değildir
▫ Risk grupları
• AS dokturu iskemi ekivalanlarına gerekli dikkati
göstermelidir
▫ Ayrıntılı öykü çoğu zaman bizi yönlendirir
• Non diferansiye göğüs ağrısı için nadir
görülenler dahil tüm göğüs ağrısı nedenlerini
gözden geçirin
49
50
Son Olarak
• Seri EKG duyarlılığı arttırıyor
• EKG öncekilerle karşılaştırılmalı
• Troponin pozitifliğini hastadaki bulgularla
birlikte değerlendirmek gerekiyor
• Kaynak:
• Tintinalli 7th ed.