Psikiyatrik Rehabilitasyon - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

PSİKİYATRİK REHABİLİTASYON
Prof. Dr. Mustafa Yıldız, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fak Psikiyatri AD.
Yayınlandığı yer
Bireyden Topluma Ruh Sağlığı. Işık Sayıl (Editör). İstanbul, Erler Matbaacılık, s:151164.
Kalıcı belirtilerle giden ruhsal rahatsızlığın kişinin yaşamında oluşturduğu
olumsuzluklar bireyi toplumdan ve dış gerçeklerden soyutlayarak yalıtık ve verimsiz bir
yaşama sürükleyebilir. Psikiyatrik rehabilitasyon, inatçı belirtilerle giden ve işlevsel
bozukluğu devam eden bireylerin ruhsal ve toplumsal gereksinimlerini karşılamak için
uygulanan kapsamlı, eşgüdümlü ve uzun süreli bir stratejiler bütünüdür. Ruhsal
hastalıklardan şizofreni, şizoaffektif bozukluk, bipolar bozukluk, yineleyen major
depresif bozukluk, süreğenleşmiş obsessif kompulsif bozukluk ve madde bağımlılığının
kişilerde yeti yitimine yol açma olasılıkları yüksektir. Bu grup süreğen ve ciddi ruhsal
hastalığı olan bireylerin yaşadıkları yeti yitimi yanı sıra karşılaştıkları damgalanma,
tedavi ve bakım olanaklarına yeterince kavuşamama, bireysel ve toplumsal
gereksinimlerini yeterince karşılayamamaları onları daha da zor durumlara sokabilir.
Süreğen ruhsal sorunu olan bireylerin toplum içerisinde ve bağımsız olarak en az
destekle toplumsal, mesleki, eğitimsel ve ailevi rollerini sürdürebilmeleri için gerekli
becerilerle donatılması ve yeterli toplumsal desteklerin sağlanması psikiyatrik
rehabilitasyonun temel amacıdır.
Hastalara sadece tedavi hizmetlerinin sunulması ve bunların da ilaç tedavisiyle sınırlı
kalması iyileşmenin önemli derecede gerçekleşmesi için genellikle yeterli
olmamaktadır. Ruhsal hastalıkların tedavisinde ilaçlarla birlikte uygulanacak olan ruhsal
ve toplumsal girişimler tıbbi tedavilere önemli katkılar sağlamaktadır. Özellikle
süreğenleşme eğilimi olan hastalıklarda tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri biyo-psikososyal yaklaşım çerçevesinde iç içe ve birlikte yürütülerek ruhsal hastalıkların bozucu
ve yetiyitimine yol açan etkisi azaltılabilir. Seyri en kötüden en az kötüye doğru
sıralarsak şizofreni, şizoaffektif bozukluk, bipolar mani ve ünipolar depresif bozukluk
gibi süreğenleşme eğilimi yüksek olan hastalıkların toplumda önemli oranda bireyin
bazı hastalık belirtileriyle birlikte yaşamak durumunda kaldıkları kolayca anlaşılabilir.
Süreğenleşmiş ruhsal hastalığı olan bireylerin bir kısmını toplum içerisinde amaçsız
dolaşırken görmek mümkün olabildiği gibi, bir kısmını evlerinden çıkmadığı, ya da
yalıtık yaşadığı için hiç görmemek de olasıdır. Kuşkusuz bu hastaların önemli bir kısmı
da depo akıl hastanelerinde tedavi ya da yasal nedenlerle muhafaza amacıyla
tutulmaktadırlar. Süreğenleşmiş ruhsal hastalıkların bireye, aileye ve topluma, sonuç
olarak da insanlığa olumsuz bir maliyeti vardır. Kişiyi, aileyi ve toplumu bu yüklü
maliyetten kurtarmanın önemli bir yolu psikiyatrik rehabilitasyon hizmetlerinin
kurumsallaşmasını ve işlemesini sağlamaktır.
Yetiyitimi
Ruhsal hastalığın tedavisinde amaç bozukluğun tamamen giderilmesi iken, hastalığı
ortaya çıkaran beyinsel süreçlerin değiştirilmesi ya da düzeltilmesi bazen mümkün
olmamakta ve hastalar tamamen değil kısmen iyileşmektedirler. Geride kalan, inat eden
ve geçmeyen belirtiler bireyin işlevselliğini bozmaya devam ederler. Her hastalıkta ve
her bireyde farklı derece ve boyutlarda kalan belirtiler kişilerin işlevselliğini farklı
derecelerde bozarlar. Kişisel bakım, günlük faaliyetler, aile içi ilişkiler ve toplumsal
ilişki alanlarında bireylerin işlevsellik düzeyi düşer. Eskiden yapabildikleri,
başarabildikleri şeyleri artık eski düzeylerinde gerçekleştiremezler. Eski yetenekleri
kalmamış, becerileri azalmış, sonuçta yetiyitimi gerçekleşmiştir.
Özürlülük
Ruhsal hastalığı yaşamış ve yetiyitimi gelişmiş olan bir bireyin rol performansında
ortaya çıkan kısıtlılıklar ve yetersizlikler kişiyi özürlü hale getirirler. Kişi bir işçi, bir
öğrenci, bir aile üyesi, bir arkadaş, bir vatandaş olarak yapması gereken rolleri başarıyla
yapamamaktadır. Hastalık ve yetiyitimi onu dezavantajlı kılmıştır, yani artık diğer
bireylerle karşılaştırıldığında özürlüdür. Bedensel özürlü insanların çeşitli düzeylerde
yardıma gereksinmeleri olduğu gibi ruhsal özürlü bireylerin de işlevsellik düzeylerini
artırmak ve nitelikli yaşam sürmelerini sağlamak için yardıma gereksinimleri vardır.
Hastalıkların kişiyi özürlü hale getirmesinde hastalığın üç evresinin özellikleri
belirgin rol oynamaktadır. Birinci evre hastalık öncesi özürlerdir ve ruhsal bozukluğun
ortaya çıkmasından çok önceleri başlamış olan sorunlarla ilgilidir. Örneğin şizofreni
gelişen hastaların bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önce eğitim düzeyinde
beklenen başarıya ulaşamama, düzenli bir toplumsal ve mesleki ilişki ağının
kurulamamış olması premorbid özürler olarak ele alınabilir. Eğer varsa şizoid, şizotipal,
paranoid kişilik özellikleri de hastalık öncesi özür kaynaklarıdır. İkinci evre birincil
özürlerdir ve ortaya çıkmış olan ruhsal bozukluğun doğasından kaynaklanırlar. Hastanın
yaşadığı belirtilerden dolayı işlevselliğini kaybetmesi halidir. Üçüncü evrede ortaya
çıkan ikincil özürler ise hastalığın ön plânda olan birincil belirtileri geçmiş olsa bile
devam eden ilişki ve uyum sorunlarıdır. Hastalık sonucunda hastada kalan birtakım
kalıntı belirtilerin ve hastalık sürecinin kişiyi yaşamdan koparması sonucu oluşan
boşluğun oluşturduğu toplumsal, mesleki ve akademik yetersizliklerdir. Örneğin,
hastalık döneminde ev eşyalarına zarar vermiş, onları kırıp sokağa atmış bir şizofreni
hastasının sanrı, varsanı ve dağınık davranışları tedaviyle geçmiş olmasına rağmen
televizyonu, çamaşır makinesini, bilgisayarı ve diğer eşyaları uygun bir şekilde
beklenen performansta kullanamıyor hale gelmiş olması yetiyitiminin devamıyla
ilişkilidir ve ikincil özür sınıfına girmektedir. Bir de neden olunmuş özürler vardır. İlaç
yan etkileri (özellikle parkinsonizm ve geç diskinezi) ve uzun süre hastanelerde
(özellikle depo hastaneler) kalmaya bağlı olarak ortaya çıkan toplumsal yeti kaybı gibi
özür durumları bu sınıfta ele alınır.
İyileşmenin ve ortaya çıkmış olan yetiyitiminin yani özürlülük halinin düzeyi
hastalara uygulanacak olan rehabilitasyon girişiminin belirlenmesinde önemli bir
ölçüttür. Bozukluk sonucu ortaya çıkan “yetiyitiminin iyileştirilmesi” kavramı
rehabilitasyon çalışanları tarafından benimsenen bir kavramdır. Yetiyitiminin
azaltılması ya da iyileştirilmesiyle hastanın özürlülük durumunun da değişmesi
beklenir. Tıpkı inme sonrası bir bacağında paralizi gelişmiş olan bir kişinin fizik tedavi
yöntemleriyle bacak kaslarının hareketinin sağlanması ya da bacağı kesilmek
durumunda kalınmış bir hastanın protez bacakla yürüme işlevini sürdürmesini sağlamak
gibi. Hastalığın ortaya çıkışından özürlülük halinin oluşmasına kadar geçen sürede
tedavi edici, koruyucu ve rehabilite edici girişimlerin uygun bir şekilde ve uygun
zamanlamayla düzenlenmesi iyileşmenin niteliğini belirleyecektir.
Hedef davranışlar
Rehabilitasyona katılan hastaların çoğunda uğraşılması gereken sorunlar daha çok
duygusal ifade sorunları, toplumsal çekilme, yalıtılmışlık, düşünce fakirleşmesi ve irade
eksikliği gibi yoksunluk belirtileridir. Bu belirtilerin neden olduğu durağanlığı ortadan
kaldırmak rehabilitasyon için en önemli hedeflerden birisidir. Hastaların faaliyet
düzeyinin ve maruz kaldıkları uyarı düzeyinin saptanması gerekir. Çünkü eylemsizliğin
ve uyarı azlığının yoksunluk belirtilerinin şiddetini artırdığı bilinmektedir. Uyarı azlığı
zararlı olduğu gibi bazı hastalarda aşırı uyarana maruz kalma da zarar verme olasılığı
taşır. Hastaların aşırı ya da sapmış davranışları (bağırma, soyunma, çevreye zarar
verme, yineleyici hareketler), konuşma bozuklukları, sanrı ya da varsanılara bağlı
davranışları da hedef davranışlar arasında yer alırlar.
Ağır bir ruhsal hastalık yaşayan bu bireylerin hastalıklarının, kendilerinin,
çevrelerinin, ya da temel olarak durumlarının farkına varmalarını sağlamak birincil
hedeflerdendir. Böylece hasta olan bu bireylerin kendi hastalıklarının tedavisinde ilk
elden sorumluluk almalarını sağlamak gerekmektedir. Bunu sağlamak zaman alabilir.
Aile ve çevreden yardım alınmalıdır. Hastaların yaşadıkları sorunların kaynağında
hastalığın geçmeyen belirtilerinin önemli rol oynadığını öğrenmeleri gerekir. Böylece
bu belirtilerin azaltılmasında çaba göstermek ve inat edenleriyle de yaşamayı öğrenerek
onların yaşamdaki hedeflere ulaşmayı engelleme düzeylerini düşürmek amaçlanır.
Rehabilitasyon ekibinin görevi asla bu sorumlulukları hasta adına yerine getirmek
değildir. Gerektiğinde ancak gerekli dozda yapılan yardımlar hedefe ulaşmayı
kolaylaştırır. Onların yaşamlarını kolaylaştırmak için yapılan yardımlar ‘asgari tedavi
dozu’nda olmalıdır. Hastalar bağımlı yaşamdan kurtulmaları ve giderek daha fazla
bağımsız yaşayabilmeleri için yönlendirilmelidir.
Rehabilitasyonun nihai amacı hedef belirtiler üzerine yapılacak girişimleri en verimli
halde gerçekleştirerek bireyin kendi başına sağlıklı yaşayabilmesini ve toplumla
yeniden bütünleşmesini sağlamaktır. Kişinin toplum içerisinde ve bağımsız olarak
yaşayabilme yeti ve becerilerine sahip olması için ruhsal ve toplumsal tüm girişimler
yapılmalıdır. Hasta herhangi bir zamanda geriye düşebilir, rehabilitasyon onu tekrar alıp
mümkün olan en az bağımlı yaşama geçirmeyi amaçlar.
Psikiyatrik rehabilitasyonun bileşenleri
Bireyin hastalığa karşı olan duyarlılığını azaltmak ve stresler karşısındaki
dayanıklılığını artırmak için psikiyatrik rehabilitasyon çalışmaları üç eksenli yaklaşımı
temel kabul eder:
1) Kişiye sıkıntı vermeyecek, ikincil özür oluşmasına yol açmayacak, günlük
yaşamını etkilemeyecek şekilde uygun farmakolojik tedavinin seçimi ve
sürdürülmesi.
2) Kişinin bireysel ve toplumsal yaşamını kolaylaştıracak, engelleri aşmasını
sağlayacak şekilde becerilerle donanmasının sağlanması.
3) Toplumsal desteklerin kişinin sağlıklı yaşamını sürdürmesini kolaylaştıracak
şekilde düzenlenmesi.
Buradan tedavi ekibi ile rehabilitasyon ekibinin toplumsal destek birimleriyle işbirliği
içerisinde çalışmasının önemi anlaşılmaktadır. İyi bir tedavi zeminine oturmayan ruhsal
ve toplumsal girişimlerin boşa giden çabalar olma riski vardır. Hastalığın öyküsünün,
evrelerinin ve bireyin mevcut donanımlarının psikiyatrik rehabilitasyon ekibi tarafından
iyi bilinmesi herhangi bir zamanda hasta için en uygun olan girişimlerin yapılmasını
sağlayacaktır. Aileyi ve toplumsal boyutu ihmal eden bir psikiyatrik rehabilitasyon
girişimi düşünülemez. Bireye ve aileye uygulanacak olan çeşitli ruhsal eğitim ve
psikoterapi türleri de rehabilitasyon çalışmalarının içerisinde yer alır. Psikiyatrik
rehabilitasyonun kapsamlılığı ve sürekliliği onun önemini ve değerini artırır.
KATILIMIN SAĞLANMASI
Hastanın tedavi ilişkisine başarılı bir şekilde katılımının sağlanması psikiyatrik tedavi
ve rehabilitasyonun ilk ve en önemli aşamasıdır. Kapsamlı bir tedavi plânının yürürlüğe
girebilmesi için öncelikle hasta ve aileyle olumlu bir işbirliğinin kurulması gereklidir.
Bazı hastaların aile desteği yeterli olmayabilir. Bu hastaların katılımını sağlamak için
diğer toplumsal kaynaklara başvurulabilir. Ancak sonuçta önemli görev rehabilitasyon
ekibine düşmektedir. Hastaların rehabilitasyon hizmetlerine ulaşmasını beklemek yerine
rehabilitasyonda hastalara ulaşmak hedef olmalıdır. Süreğen ruhsal hastalığı olan
bireylerde tedaviden kopma oranı çok yüksektir. Aslında bu durum hipertansiyon, şeker
hastalığı, romatoid artrit gibi diğer süreğen tıbbi hastalıklar için de geçerlidir. Süreğen
doğalı bir hastalıkta tedaviden kopmak yetiyitimini artıran ve yaşam kalitesini düşüren
önemli bir etkendir. Dolayısıyla ciddi ruhsal hastalığı olan bireylerin tedavilerinin
sürdürülmesini sağlamak ve onları bu halde rehabilitasyon çalışmalarına dahil etmek
psikiyatrik rehabilitasyonun en önemli hedeflerinden olmalıdır. Hastaların tedavi altında
iken rehabilitasyona katılımı sağlanmalı, eğer bu yapılamıyorsa rehabilitasyonda tedavi
öncelikle ele alınmalıdır.
Ciddi ruhsal hastalıklarda bireylerin tedaviden kopmalarında ve rehabilitasyon
çalışmalarına katılmalarında en önemli engel içgörü bozukluğudur. Tedavi ile hastalığa
içgörünün gelişmesi sağlanabilir. Ancak bazı durumlarda hastalığa olan içgörü düzeyi
çok önemsenmeden de kişinin işlevsellik düzeyine dikkat çekilerek hastalığı ile
işlevselliği arasında doğrudan bağ kurmanın hastanın rehabilitasyon çalışmasına
katılmasını sağlamada önemli payı olabilir. Hasta, aile ve yakın çevrenin yardımı ile
işlevsellik düzeyi ve hastalığın durumu kendi dolduracakları ölçeklerle saptanarak
olumlu bir işbirliğinin adımları atılabilir.
İdeal olan yaklaşım, hastaların hastane tedavilerini izleyen dönemde bireysel
gereksinimlere göre topluma geçişi kolaylaştıracak şekilde düzenlenmiş rehabilitasyon
çalışmasının içerisine alınmasıdır. Hastane yatışını mümkün olduğunca kısa tutmak ve
hemen rehabilitasyon ortamına geçişi sağlamak hastaların ayaktan tedavilerini
sürdürmelerinde ve işlevselliklerinin artmasında çok önemli adımlar olacaktır.
Psikiyatrik rehabilitasyonun hedeflerini ortaya koymak katılımın önemli bir sürecidir.
Hastaların arzuladıkları rolleri tanımlamalarını istemek onların hedefledikleri
davranışları saptamak açısından önemli bir katkı olur. Hedef saptamada hastanın faal bir
katılımcı olması istenir. Böylece kendisinin hastalığı ve işlevselliği hakkında daha
gerçekçi düşünmesi ve saptanan hedeflere ulaşmak için çevreden yardım alması
gerektiğini anlaması, yeri gelince de hedeflerini değiştirebileceğini öğrenmesi sağlanır.
Hedefler karşılıklı uzlaşım çerçevesinde ulaşılabilir ve gerçekçi olmalıdır. Hedefler
günlük, haftalık, aylık gibi kısa vadeli ya da yılları alan uzun vadeli olarak
bölümlenebilir. Rehabilitasyon sürecinde hedeflerin zaman zaman gözden geçirilmesi,
birlikte değerlendirilmesi ve yeni hedeflerin saptanması gerekir. Kısa vadeli ve kolay
ulaşılabilir hedeflerden uzun vadeli ve zor olanlarına doğru geçişin sağlanması uygun
olur. Örneğin kısa vadeli bir hedef yalnızlıktan kurtulmak, çevresinde selam vereceği,
konuşacağı insanların olması, uzun vadeli hedef ise okuluna ya da işine tekrar dönmek
olabilir. Toplumsallaşma için sağlanacak ortam ve girişimlerle kısa vadeli hedefe
ulaşıldıktan sonra eğitimine ya da işine dönmek için ne gibi beceri ve davranışlar
gerekiyorsa onların saptanıp geliştirilmesi için çalışmalar başlatılabilir. Hedeflere
ulaşmanın vereceği güven ve başarı hissi hastaların güdülenmesini artıracaktır. Umut
aşılamak, cesaret vermek ve benlik saygısını artırmaya yönelik çabaların katılımın
sürekliliğini sağlaması açısından çok önemli katkıları olur.
Hastanın, ailenin ve çevreden insan kaynaklarının rehabilitasyon sürecine katılımın
sağlanmasında rehabilitasyon çalışanlarının aktif tutumları yanı sıra sıcak, kabullenici,
yargılamayan ve otoriter olmayan yaklaşımları da önemlidir. Hoşgörü düzeyi yüksek
tutulmalıdır. Tedaviye uyumsuz hastaların bile kabullenilmesi ve desteklenmesi gerekir.
ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME
Hastanın psikiyatrik rehabilitasyona katılımının sağlanmış olması çok önemli bir
adımın tamamlanmış olmasıdır, ancak katılımın sürdürülmesi de en az başlangıç kadar
önemlidir. Rehabilitasyonun hedefleri ortaya konurken hastanın bozulma, yetiyitimi ve
işlevsel kayıplarının yanı sıra sahip olduğu güçlerin ve kaynakların da ölçülmesi ve
değerlendirilmesi gerekir. Başlangıçta yapılacak olan kapsamlı bir ölçme-değerlendirme
rehabilitasyonda izlenecek adımlar için yol gösterici olacaktır. Aralıklı olarak yapılacak
olan değerlendirmelerle de hasta, aile ve rehabilitasyon ekibi için geri bildirimler
sağlanarak yeni hedeflerin ortaya konması gerçekleştirilebilir.
Hastanın işlevsellik değerlendirmesi, klinik durumu değerlendiren BPRS, PANSS,
SANS, SAPS ve İçgörü Ölçeği gibi ölçeklerle, günlük yaşam faaliyet düzeyini,
toplumsal işlevsellik düzeyini, tedaviye uyum durumunu değerlendiren Bağımsız
Yaşam Becerileri Ölçeği, Sosyal İşlevsellik Ölçeği, Yaşam Niteliği Ölçeği, Sosyal
Uyum Ölçeği ve Tedaviye Uyum Ölçeği gibi ölçeklerle yapılabilir. Hastaların
kullandıkları ilaçların neden olduğu yan etkilerin değerlendirilmesi neden olunmuş
özürlerin saptanması açısından önemsenmelidir. İlaç Yan Etkileri Ölçekleri bu amaçla
kullanılabilir. Ailenin işlevsellik ve tutum değerlendirmesi de önemlidir. Özellikle
aileleriyle yaşayan hastaların ailelerine verilecek olan eğitimin nitelikleri ve derecesi
Aile İşlevsellik ve Tutumunu değerlendiren ölçeklerin sonuçlarına göre düzenlenirse
daha yararlı olur. Ailenin ve hastanın sahip oldukları kaynaklar ve bunların
kullanılabilirlik derecesinin saptanması rehabilitasyon hizmetlerinde yararlanılması için
bir ön gereksinimdir. Dernek, kulüp, vakıf ve belediye hizmetleri gibi toplumsal
kaynakların da önceden bilinmesi psikiyatrik rehabilitasyonu kolaylaştırır. Psikiyatrik
rehabilitasyonda yapılması uygun olan ölçme ve değerlendirmeler tablo 1’de
gösterilmiştir.
Tablo 1. Psikiyatrik rehabilitasyon için ölçme ve değerlendirme alanları.
Klinik değerlendirme
İşlevsellik değerlendirmesi
Aile ve diğer kaynaklar
Belirtiler
Pozitif, negatif, dağınık
İkincil sorunlar
Madde kötü-kullanımı, bunaltı,
Depresyon vd.
İçgörü düzeyi
İlaç yan etkileri
Kendine bakım
Kişiler-arası ilişkiler
Toplumsal uyum
Zaman kullanımı
Para kullanımı
Eşyaya karşı tutum
Bağımsız yaşama becerileri
Günlük faaliyetler
İş ve uğraş alanları
Ailenin işlevsellik düzeyi
Aile tutumları
Ekonomik düzey
Sosyal güvence
Barınma durumu
Toplumsal bağlar
Destek grupları
İletişim araçları
Ulaşım araçları
BECERİ EĞİTİMİ
Beceri eğitimi programları sosyal öğrenme ilkelerini ve davranışçı teknikleri
kullanarak hastaların kendine bakım, kişiler-arası ilişkiler ve toplumsal yaşam
alanlarında kendi gereksinimlerini karşılayacak becerilere sahip olmalarını sağlamak
için geliştirilmiş psikiyatrik rehabilitasyon programlarıdır. Beceri eğitiminde kullanılan
davranışçı öğrenme teknikleri şunlardır: Bilgilendirme, rol oynama, modelleme (taklit),
davranış alıştırmaları yapma (rol oynama), pozitif ve düzeltici geri bildirimde bulunma
(pekiştirme), sorun çözme çalışmaları, destekleme (coaching, prompting), tekrar etme
(overlearning), kendini yönlendirme (self-instruction), genelleme (ev ödevleri), kendini
izleme-değerlendirme ve ödül ekonomisi (token economy). Beceri eğitimi çalışmaları
hastalarla ve ideal olarak önemli aile üyelerini dahil eden bireysel ve grup tedavileri
şeklinde uygulanabilir. Genelde 5-10 hastadan oluşan gruplar halinde bir eğitici terapist
ve yardımcısının yürüttüğü 45-90 dakikalık oturumlar halinde haftada 1-5 kez
uygulanabilmektedir. Eğitim her ne kadar programlanmış olsa da asıl olan hastanın
hedef davranışa ulaşmasını sağlamak olduğu için sıklık ve derecesi bireysel
gereksinimlere göre ayarlanarak destek oturumlarıyla yıllarca sürdürülebilir. Beceri
eğitiminde önemli olan hastaların geliştirmek üzere çalışacakları becerilerin kendi özel
yaşamlarında hangi hedeflerini gerçekleştirmelerine yardımcı olacağını anlamalarıdır.
Hastaların öğrendikleri becerilerinin deneyerek ve yaşayarak işe yaradığını görmeleri
onların programa devam etmelerinde katkı sağlayacaktır. Yalnızım, hiç arkadaşım yok,
kimse beni aramıyor, evlenemedim, işim yok diyen bir hastanın bunları sağlamasını
kolaylaştıracak temel becerilerin eksikliğinin farkına vardırılması önemli bir başlangıç
aşamasıdır.
Toplumsal beceri eğitiminde hastaların işlevsel olmayan karmaşık toplumsal
davranışları küçük elemanlara bölünerek her bir davranış birimi rol oynama, video
gösterimi ve geri bildirim çalışmalarıyla düzeltilir, olumlu ve yenileri pekiştirilir, daha
sonra da bütünleştirilerek hastanın işlevsel olan karmaşık davranışları gerçekleştirmesi
sağlanır. Örneğin, uygun göz teması kurma, konuşmayı başlatma, soru sorma,
konuşmayı sürdürme, ses tonunu ayarlama, kişiler-arası mesafeyi ayarlama, enerjik
görünme, uygun el-kol hareketleri yapma, mimikleri ayarlama gibi küçük davranışsal
çalışmalar hastaların iletişim becerilerinin geliştirilmesinde çok önemli basamaklardır.
Daha karmaşık davranışları sorunsuzca ortaya koyabilmeleri için basit davranış
kalıplarının bol tekrarlarla otomatikleşmesi sağlanmalıdır. Alıştırmalar ve ev
ödevleriyle pekiştirmeler yapılır. Hastalara sadece tedavi ortamlarında değil gerçek
yaşam ortamlarında da izlenerek ve birlikte olunup desteklenerek davranışlarının
düzenlenmesinde yardımcı olunmalıdır. Hastaların öğrendikleri becerileri evlerinde ya
da diğer dış ortamlarda uygulamalarında notlar ve kartlar gibi bazı somut hatırlatıcılar
kullanılabilir.
BİLİŞSEL REHABİLİTASYON
Bilişsel kusurlar süreğen ruhsal hastaların rehabilitasyon hizmetlerinden
faydalanmalarında önemli bir engeldir. Bilişsel rehabilitasyon temel bilgi işleme
becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Düzenli bilişsel egzersizlerle bellek, dikkat, planlama
ve kavramsal yetilerin onarımı ya da bu alanlardaki kusurların telafisine yönelik
taktikler geliştirilir. Hastaların toplumsal biliş şemalarıyla çalışılır ve toplumsal algı
sorunlarını çözmeye yönelik alıştırmalar yapılır. Diğer insanların duygusal ifadelerini
tanıma, kendi duygularını düzenleme ve uygun tepkiler geliştirme alıştırmaları iletişim
sorunlarını çözümünde önemli katkılar sağlar. Sorun çözme becerilerinin geliştirilmesi
de önemli bir bilişsel rehabilitasyon çalışmasıdır. Birçok tedavi ortamında kullanılan bu
çalışmada basamaklı sorun çözme yöntemi kullanılır: 1) Sorunu tanımlamak (anlamak),
2) tüm olası çözüm seçeneklerini sıralamak, 3) seçenekleri avantaj ve dezavantajları
açısından değerlendirmek, 4) en uygun çözüm seçeneğini seçmek, 5) çözümü
uygulamak için yeterli kaynakları araştırmak, 6) seçilen çözüm yolunu denemek için
plân yapmak ve bunu uygulamak, 7) sonuçları değerlendirmek. Sorunu anlamak, durup
düşünmek, hızla sonucu kestirilemeyen çözümleri denemekten kaçınmak ve sorunlar
karşısında etkin tutum takınmak eğitimle elde edilebilen sonuçlardır.
AİLENİN KATILIMI
Ciddi ruhsal hastalığı olan bireylerin çoğu aileleriyle yaşamakta ya da en azından aile
üyeleriyle belirgin bir etkileşim içerisinde bulunmaktadırlar. Hastalar için en iyi
yardımcıların da aile üyeleri olduğu söylenebilir. Rehabilitasyon çalışmalarının içerisine
ailenin dahil edilmesi hem aile üyelerinin sıkıntısını azaltmak hem de hastaların
bağımsız ve toplumsal yaşama becerilerinin geliştirilmesinde onların katkısını almak
bakımından çok önemli bir girişim olmaktadır. Süreğenleşmiş hastalıklarda başa
çıkmada bireyin olduğu kadar yakın çevrenin de eğitime gereksinimi vardır. Hastalığın
doğasını ve seyrini anlamak, hastalığın doğurduğu bireysel ve toplumsal sonuçları
öğrenmek yakınların hastalarına karşı olan tavırlarında önemli değişikliklere neden
olmaktadır. Yanlış tutumların değiştirilmesi üzerine vurgu yapan bir eğitimin verilmesi,
aile üyelerinin olumlu davranışlar açısından eğitilmesi, iletişim ve sorun çözme
becerilerinin geliştirilmesi hastaların ruhsal rehabilitasyonuna önemli katkılar
sağlayacaktır. Aileler streslere karşı hastaları için iyi bir tampon görevi görürler. Aile
üyelerinin hasta üzerinde yük oluşturacak isteklerini engellemek yanı sıra aile içi
sorunların hastaya yansımasını önlemek de aile eğitimiyle sağlanabilir. Aileler stresyatkınlık-duyarlılık modeli çerçevesinde hastalığın şiddetlenmesi ve alevlenmesini
önlemek için de hasta ile birlikte güçlü bir başa çıkma davranışı sergileyebilirler.
Yıllardır zamanının çoğunu evde amaçsızca geçiren, kendisine ve çevresine herhangi
bir yararı olmayan bir hastanın ailesi rehabilitasyon çalışmasına hasta ile birlikte dahil
edildiğinde onun işlevselliğinin artması için neler yapması gerektiğini de öğrenecek ve
hastasına yardımcı olacaktır. Düşünceleri tam olarak anlaşılamayan bir hastanın
psikiyatrik rehabilitasyonla birlikte daha kısa ve net cümleler kurmaya çalışması ve bu
kusuruna rağmen daha işlevsel bir yaşam sürdürmeye başlaması aileyi hastasına
yardımcı olma konusunda cesaretlendirecek ve rehabilitasyon hizmetlerinin içine dahil
olarak hedef davranışların gelişmesi için desteğini sağlayacaktır. Psikiyatrik
rehabilitasyon hizmetleri aileyi çalışmanın içine katarak umutsuzluk ve karamsarlığın
giderilmesini, süreğenleşmiş hastalarından dolayı utanarak toplumdan kaçınmalarının
ve yalıtık bir yaşam sürmelerinin önüne geçip daha sosyal, dayanışmacı ve mutlu bir
hayata geçiş yapmalarını sağlamalıdır.
UĞRAŞ VE İŞ REHABİLİTASYONU
Süreğen ruhsal hastalığı olan bireylerde en önemli sorunlardan birisi de işsizlik ve işe
yaramazlık duygusudur. Ya bir meslekleri olamamıştır ya da hastalıklarından dolayı
işlerini kaybetmiş veya malulen emekli olmuşlardır. İşsizlik, durağanlık, bir işe
yaramama, verimli olamama ve yaşamın hareketliliğinden kopma gibi olumsuzlukları
önlemenin tek yolu uğraş ve iş rehabilitasyonudur. Kişilerin el becerilerini öğrenip
gerçekleştirebilecekleri, varolan yeteneklerini ortaya koyabilecekleri çeşitli el-işleri,
müzik, resim, dans, folklor gibi sanat alanları ve bazı spor alanlarındaki meşguliyetleri
onların zamanı iyi değerlendirmelerini sağlayacak ve kendilik doyumlarını artıracaktır.
Ancak rehabilitasyonda daha da önemlisi hastaların üretime ve kazanca dönüşecek bir
işte çalışmalarının sağlanmasıdır. Hastaların bir mesleki eğitimden sonra işe
yerleştirilmeleri söz konusu olabileceği gibi son zamanlarda daha yaygın olarak
uygulanan biçimiyle beceri ve ilgilerine uygun işlerde yerleştirilmeleri ve orada
eğitilmeleri, işte kalmalarının sağlanması için de iş eğitmeni ya da olgu yöneticisi
aracılığıyla desteklenmeleri şeklinde gerçekleştirilebilmektedir.
İşin kişinin ruh sağlığına olan katkısı, hastalığın olumsuz ve yıkıcı etkilerini azaltıcı
etkisi iş rehabilitasyonunun temel felsefesidir. İş aracılığıyla bireyler kendilerini hasta
olarak değil başka insanlar gibi çalışan ve üreten kişiler olarak algılamaktadırlar. Bireyi
tüketici olmaktan üretici olmaya geçiren iş rehabilitasyonu, hastane ortamlarında,
rehabilitasyon merkezlerinde, sanayide belirlenmiş yerlerde, dernek ve kulüp
ortamlarında, belediye ve devletin sağlayacağı olanaklar çerçevesinde
gerçekleştirilebilir. İş ortamlarının ve oralardaki ilişkilerin doğuracağı stresler nedeniyle
ortaya çıkabilecek sorunlar açısından uyanık olunması gerekmektedir. İş rehabilitasyonu
psikiyatrik rehabilitasyon bütününün bir parçasıdır. Hastalara olan iş-beceri desteği,
klinik açıdan takip ve sosyal destekler iş yaşamında iken de bireysel gereksinimlere
göre sürdürülmelidir.
OLGU YÖNETİMİ
Süreğen ruhsal hastalığı olan bireylerin psikiyatrik hizmetlere ulaşmasını beklemek
yerine psikiyatrik hizmetleri onların ayağına götürmek ya da onların bir şekilde
psikiyatrik bakımın çerçevesi içerisinde kalmalarını sağlamak için en uygun yöntem
olgu yönetimi sistemidir. Olgu yönetiminde hastaların iyilik hallerini artırmaya yönelik
tüm hizmetlerin eşgüdümünün sağlanması temel amaçtır. Olguların tablo 2’de
gösterilen alanlarda sorumluluğunu taşıyan ve bu alanlardaki görevleri yerine getirmek
üzere eğitilmiş olgu yöneticileriyle yürütülen bu sistemle hastaların iyilik hallerinin
devam etmesi ve rehabilitasyon hizmetlerinden yararlanmaları sağlanmaktadır. Olgu
yönetiminin merkezden yürütülen bir iş değil hastayla, aileyle, hastaneyle, iş yerleriyle,
yerel yönetimlerle, sosyal güvenlik sistemleriyle ve diğer kuruluşlarla iletişim ve
etkileşim halinde yürütülen ciddi bir iş olduğu unutulmamalıdır. Aileler ve diğer hasta
yakınları, arkadaşlar olgu yöneticisinin önemli yardımcılarıdır. Olgu yöneticisinin işi
zaman-sınırlı değildir. Bir günün içerisinde ihtiyaç duyulduğu her andır. Dolayısıyla bir
olgu yöneticisinin sorumluluğunda olan hasta sayısının sınırlı olması (ideali 10-15
arasıdır) ve kaynaklar açısından yeterince desteklenmesi önemlidir. Türkiye’de olgu
yöneticiliği görevi şimdilik aileler üzerindedir. İlgili yakınları olmayan hastaların da
olgu yöneticiliği yardımıyla toplum içerisinde bağımsız ve sosyal bir yaşam sürme
yerine depo akıl hastanelerinde yerleştikleri tahmin edilmektedir.
Tablo 2. Olgu yönetiminde ana sorumluluk alanları ve beklenen görevler.
Psikiyatrik tedavi
İş rehabilitasyonu
Yerleşim
Tıbbi tedavi
Sosyal güvenlik ve
toplumsal bağlar
Servis yatışı
Poliklinik kontrolleri
Krize müdahale
Aile tedavisi
Beceri eğitimi
Destek terapisi
İş arama
Destekli iş
İşte destekleme
Meslek eğitimi
İş bulma kulüpleri
Aile ortamı
Arkadaş yanı
Grup evleri
Yurtlar
Bakıcı aile
Tıbbi hastalıklar
için tedavi
girişimleri
Cerrahi tedavi
Diş tedavisi
Sosyal güvenlik
İlaç temini
Ekonomik destek
Dernek, kulüp gibi
örgütlenmeler
TOPLUMSAL DESTEKLER
Hasta ve yakınlarının kurdukları yardım ve dayanışma dernekleri ile çeşitli kulüp,
vakıf ve dernek gibi gönüllü kuruluşlar hastaların tedavi ortamları dışında da arkadaşlık,
kabul görme ve duygusal destek bulabilecekleri yerler olabilir. Kronik hastaların kurum
dışına çıkarılmasını takip eden yıllarda Amerika’nın çeşitli yerlerinde kulüp-evler
kurulmuştur. Hasta ve yakınlarına sahip çıkan bu kuruluşlar yıllar içerisinde meslekten
kişilerin de devreye girmesiyle kendilerine özgü programlar geliştirerek hastalar için
önemli rehabilitasyon hizmetleri görmeyi başarmışlardır. Toplumda bu hasta grubuna
karşı uygulanan ayrımcılığa karşı dayanışma sağlayan, çeşitli toplumsal desteklerle
üyelerinin güçlenmesine yardım eden, iş bulma, meslek ve sanat öğrenme, eğlenceli ve
sportif faaliyetler düzenleme gibi programları olan bu örgütlenmeler psikiyatrik
rehabilitasyonun toplum içerisindeki önemli ayaklarıdır. Hastaların ve yakınlarının
kendi kendilerine örgütlenmelerini sağlamak, yasal ve insani haklarını elde etmek için
çaba göstermelerine öncülük etmek psikiyatrik rehabilitasyonu tamamlayan öğelerdir.
Ülkemizde son yıllarda böylesi bir hareketlenme gözlenmiştir. Şizofreni hasta ve
yakınlarının kurdukları derneklerin sayısı işlerlik ve verimliliğin gözlenmesiyle hızla
artmıştır. Bu dernekler kendi kendine yeten işlevselliğiyle üyelerinin yaşam kalitelerini
artırmayı sürdürmektedirler.
Süreğen ruhsal hastalığı olan bireyler için en önemli toplumsal kaynaklardan birisi
barınma sorununun çözümüdür. Birçok aile bizden sonra çocuğumuza ne olacak
sorusunun yanıtını bilememektedir. Ailenin kronik bir hasta ile yaşamaktan
kaynaklanan artmış yükü, sonrasında ne olacak düşüncesiyle karmaşıklaşmakta ve
çaresizlik duygularının gelişmesine yol açmaktadır. Hastaların bir kısmı aileleriyle
kendi evlerinde yaşarken bir kısmı da bu olanaklardan yoksun olarak yaşamaktadır. Bu
hastaların barınma sorunlarının çözülmesi için sosyal güvenlik şemsiyesi altında
denetimli ya da yarı-bağımsız grup evlerinin işletilmesi, yurtların açılması ve bakıcı aile
sisteminin çalıştırılması gerekmektedir. Gönüllü bakıcı ailelerin bu hastalara
kazandıracakları çok şey vardır. Bir gündüz hastanesi ya da psikiyatri merkezi ile
bağlantılı olarak işletilen denetimli evlerin ya da yurtların hastaların hastane ve
hapishane gibi kurumlarda ya da sokaklarda yaşamasının önlenmesi açısından çok
önemli rehabilitasyon hizmeti görecekleri kolayca kestirilebilir.
Sonuç olarak
Psikiyatrik rehabilitasyon disiplinler arası işbirliğini gerektiren, uzun süreli
uğraşmaktan yılmayacak, insancıl duyguları ön plânda olan, istekli, becerili, sabırlı ve
ekip çalışmasına uyum sağlayabilen bir takımla yürütülebilecek bir iştir. İyi organize
edilmiş bir rehabilitasyonla kişiler ‘hasta’ olma rolünden çıkıp ‘birey’ olma rolüne
geçecek ve sorumluluk altına gireceklerdir. Birey, aile ve çevresi tedaviye sahip çıkarak
iyileşmenin diğer boyutlarında rol almış olacaklardır. Süreğen ruhsal hastalığın
gizlediği ve toplumdan uzaklaştırdığı birey ön plana çıkacak ve toplum içerisinde yeni
rolünü alacaktır.
KAYNAKLAR
1. Anthony WA, Liberman RP: Principles and practice of psychiatric rehabilitation.
Handbook of Psychiatric Rehabilitation. (Liberman RP. ed.) Boston, Allyn and
Bacon, 1-29, 1992.
2. Bellack AS: Rehabilitative treatment of schizophrenia. Comprehensive care of
schizophrenia. (Lieberman JA, Murray RM ed.). London, Martin Dunitz, 109-120,
2001.
3. Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW: Cognitive rehabilitation for schizophrenia:
problems, prospects, and strategies. Schizophr Bull, 25:257, 1999.
4. Grossman LS, Harrow M, Goldberg JF, Fichtner CG: Outcome of schizoaffective
disorder at two long-term follow-ups: comparisons with outcome of schizophrenia
and affective disorders. Am J Psychiatry, 148:1359, 1991.
5. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G ve ark.: Innovations in skills training for the
seriously mentally ill: the UCLA social and independent living skills modules.
Innovations and Research, 2:43, 1993.
6. Liberman RP, Kopelowicz A, Smith TE: Psychiatric rehabilitation. Comprehensive
Textbook of Psychiatry (Sadock BJ, Sadock WA. ed.). Volume II, Seventh edition.
Baltimore, Williams&Wilkins, 3218-3245, 2000.
7. Silva JACE: World aspects of psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry.
(Sadock BJ, Sadock WA. ed.). Volume II, Seventh edition. Baltimore, Williams&
Wilkins, 3333-3342, 2000.
8. Wallace CJ: Social skills training in psychiatric rehabilitation: recent findings.
International Review of Psychiatry, 10:9, 1998.
9. Wallace CJ, Liberman RP, Kopelowicz A, Yaeger D: Psychiatric rehabilitation.
Treatment of psychiatric disorders (Gabbard GO. ed.) Third edition. Washington,
American Psychiatric Publishing Co., 1093-1112, 2001.
10. Yildiz M, Veznedaroglu B, Eryavuz A, Kayahan B: Psychosocial skills training on
social functioning and quality of life in the treatment of schizophrenia: A controlled
study in Turkey. Int J Psych Clin Pract, 8:219, 2004.