Cerebral Venous Sinus Thrombosis due to Cesarean Section with

Cerebral Venous Sinus Thrombosis due to Cesarean Section with

Ajans 2015; 3(1): 11-17
REVIEW
Cerebral Venous Sinus Thrombosis due to Cesarean Section with
Spinal Anesthesia
Spinal Anestezi ile Sezaryen Sonrası Gelişen Serebral Sinüs Venöz Trombozu
Z. Arslan, 2L. Ozel
1
Abstract
Although spinal anesthesia is a rare risk factor in the development of cerebral sinüs vein thrombosis ( SSVT ),
especially cesarean section with spinal anesthesia is a major predisposing factor among mechanical predisposing
factors. SSVT can be seen with a percentage of 0.1 to 3.5 % in patients undergoing lumbar puncture. After
the lumbar puncture, low CSF pressure leads to tension on the veins and sinuses causing to move the brain
downwards. This tension causes of deformation of the vein walls. Furthermore occur venous stasis depending
on the venous dilatation. Convulsions occurs in approximately 40% of these patients. During dural puncture
when spinal anesthesia applying, endothelial damage which development after cerebral venous stress and venous
stasis stimulated by CSF drainage can lead to the development of SSTV. Headaches caused by lumbar puncture
increases typically with movement, passing by lie down and disappear in 5 to 7 days. Diagnosis, highresolution
computed tomography venography and three-dimensional contrastmagnetic resonance venography is quite
important. The treatment choice accepted for SSVT is intravenous heparin, anticoagulant and support therapy.
With selective catheterization can be applied local thrombolysis by tPA (tissue plasminogen activator) in
selected patients. Today mortality is 2.5 to 20 persantage and the 85% of patients can be discharged without
neurologic sequelae. Recurrent SSVT seen in 2% of patients and approximately in 4% of patients develop an
extracranial thrombotic events in one year. SSTV must be always among differential diagnosis of headaches
that/which develop and worse and worse after spinal anesthesia.
Keywords: Spinal aesthesia, Cesarean section, Sinus vein, trombosis
Özet
Serebral sinus ven trombozu (SSVT) gelişiminde spinal anestezi nadir risk faktörlerinden olsa da, mekanik
predispozan faktörler arasında özellikle spinal anestezi ile sezaryen majör predispozan faktördür. Lomber
ponksiyon uygulanan hastalarda %0,1-3,5 oranlarında SSVT görülebilmektedir. Lomber ponksiyondan sonra
düşük BOS basıncı, beynin aşağıya doğru hareket etmesine sebep olarak venler ve sinüsler üzerine gerginliğe yol
açar. Bu gerilme ven duvarlarının deformasyonuna sebep olur. Ayrıca venöz dilatasyona bağlı olarak da venöz
staz meydana gelir. Spinal anestezi uygularken dural ponksiyon sırasında serebral venlerdeki gerilme sonrası
oluşan endotel hasarı ve BOS drenajı da venöz stazı uyararak SSVT’unun gelişmesine neden olabilir. Lomber
ponksiyondan kaynaklanan baş ağrısı tipik olarak hareketle artar, uzanınca geçer ve 5 ile 7 gün içerisinde
kaybolur. Halbuki SSVT’li hastalarda başağrısı vücut pozisyonu ve hareketle değişmez, sürekli hal alır ve gittikçe
kötüleşir. Konvülziyonlar bu hastaların yaklaşık %40’ında görülür. Tanıda, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı
tomografi venografi ve üç boyutlu kontrastlı manyetik rezonans venografi oldukça önemlidir. SSVT için kabul
gören en net tedavi seçeneği intravenoz heparin, antikoagülan ve destek tedavisidir. Seçilmiş hastlarda selektif
kateterizasyonla tPA (tissue plasminogen activator) ile lokal tromboliz uygulanabilir. Mortalite günümüzde
%2,5-20’lerdedir ve olguların %85’i nörolojik sekel olmaksızın şifa ile taburcu olabilmektedir. Tekrarlayan
SSVT hastaların %2’sinde görülür ve hastaların yaklaşık %4’ünde bir yıl içerisinde ekstrakraniyal trombotik bir
olay gelişir. Spinal anestezi sonrası gelişen ve gittikçe kötüleşen şiddetli baş ağrılarında SSVT’de ayırıcı tanılar
arasında mutlaka olmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Spinal Anestezi, Sezaryen, Sinüs Ven, Trombüs
Erzurum Region Training and Research Hospital,
Department of Anesthesiology and Reanimation, Erzurum
e-mail: [email protected]
2
Ataturk University, Medicine Faculty, Department of Neurology, Erzurum
1
Giriş
İlk olarak 19. yüzyılın sonunda kokainin lokal
anestetik olarak kullanıma girmesiyle başlayan
bölgesel anestezi uygulamaları düşük toksisite ve
11
Ajans 2015; 3(1): 11-17
Z. Arslan et L.Ozel
sürelerine sahip yeni lokal anestetiklerin keşfi ve
yeni bölgesel anestezi yöntemlerinin kullanıma
sunulması ile popülarite kazanmış ve genel
anesteziye alternatif bir yöntem haline gelerek
pratikte daha fazla uygulanır hale gelmiştir1.
Hastanın şuurunun açık olması, pulmoner
fonksiyonların
korunması,
entübasyon
gerektirmemesi, cerrahi kanamayı azaltması, ucuz
olması ve etkin analjezi sağlaması gibi avantajları
nedeniyle genel anesteziye tercih edilir. Ayrıca son
zamanlarda yapılan çalışmalarda genel anestezi
yerine spinal ya da epidural blok uygulanan
hastalarda tromboembolik komplikasyonların
(derin ven trombozu, pulmoner embolizm gibi),
transfüzyon gereksiniminin, pnömoni veya
artması diğer operasyon türlerinde olduğu gibi
sezaryen girişimlerinde de bölgesel anestezi
yöntemlerinin daha çok tercih edilmesine yol
açmıştır. Sezaryen operasyonlarında bölgesel
anestezinin en önemli avantajları; solunumun
deprese olmaması, genel anestezik ilaçların
yenidoğana geçişi gibi komplikasyonlara yol
açmaması, erken ve geç postoperatif dönemde
ağrının daha kolay kontrol altına alınmasına
imkan vermesi, cerrahiden sonra gastrointestinal
fonksiyonun erken dönmesini sağlaması, yeterli
analjezi seviyesi oluşturulduğunda travmaya
stres yanıtı önlemesi11, annenin bebeğini
doğurduktan hemen sonra görebilmesi ve kısa
sürede emzirebilmesi gibi avantajlarının yanı
solunum depresyonunun, myokardiyal infarktüs
ve renal yetmezlik açısından ameliyat öncesi,
ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında
morbiditenin
önemli
şekilde
azaldığı
2,3
gösterilmiştir .
sıra bir çok dezavantajı ve koplikasyonları da
mevcuttur. Bunlar; bel ağrısından, kalıcı nörolojik
defisit ve hatta ölüme kadar gidebilmektedir12,13.
Gebeliğin kendisi SSVT için predispozan
faktörlerden biri olduğundan bu hastalar için
SSTV, spinal anestezinin hayati tehlike oluşturan
komplikasyonlarından biri olarak karşımıza
çıkmaktadır.
Ancak bölgesel anesteziye, özellikle de spinal
anesteziye bağlı birçok komplikasyon da
mevcuttur. Hipotansiyon, bradikardi, bulantı,
kusma ve disritmi gibi akut ve intraoperatif yan
etkilerinin yanı sıra postoperatif dönemde daha
az sıklıkta ama daha ciddi ve hastanın konforunu
bozan (baş ağrısı, bel ağrısı vb), hatta hayati tehlike
oluşturan komplikasyonlar da (aseptik menenjit,
subdural hemoraji, subaraknoid kanama,
serebral herniasyon, kalıcı nörolojik hasar, venöz
trombüs ve ölüm) bildirilmiştir4-7. Baş ağrısı
nedenleri arasında nadir görülen hastalıklardan
birisi serebral sinus ven trombozudur (SSVT) ve
belirtilerin değişkenliği nedeni ile SSVT tanısı
oldukça zor konulmaktadır. Lomber ponksiyon
uygulanan hastalarda %0,1-3,5 oranlarında
SSVT görülebilmektedir8-10. Yıllar geçtikçe
bölgesel anestezi yöntemlerinin uygulanmasını
kolaylaştıran setlerin geliştirilmesi, anestezistlerin
bu teknikleri uygulamada bilgi ve becerilerinin
12
Patofizyoloji
SSVT gelişiminde spinal anestezi nadir risk
faktörlerinden biridir ve tromboz çoğunlukla
altta yatan predispozan faktörlerin varlığıyla
ilişkili olarak ortaya çıkar. SSVT’li hastaların
çoğunda predispozan faktörler mevcuttur
(Tablo 1.)14. Lohusalık, gebelik, oral kontraseptif
kullanımı, malignite, vaskülit, enfeksiyon,
hiperviskozite ve kanama diatezi gibi durumlarda
SSVT gelişme riski artar (15). SSVT’li hastaların
yaklaşık %85’inde sebepler ve protrombotik risk
faktörleri benzerdir. Penetran kafa travmaları,
kafa içi enfeksiyonlar, sepsis, nörocerrahi,
inme, santral ven kateterizasyonu, gebelik,
lohusalık, oral kontraseptif kullanımı, Faktör V
Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu,
Sinus Venous Thrombosis After Spinal Anesthesia
Ajans 2015; 3(1): 11-17
Tablo 1. Serabral Sinüs Ven Trambüsü ile İlgili Sebepler ve Risk Faktörleri
Genetik protrombotik durumlar
Antitrombin eksikliği
Protein C ve protein S eksikliği
Factor V Leiden mutasyonu
Protrombin mutasyonu (the substitution of A for G at position 20210)
Methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR)’daki gen mutasyonu tarafından sebep
olunan Homosisteinemi
Edinilmiş protrombotik durumlar
Nefrotik sendrom
Antifosfolipit antikorları
Homosisteinemi
Gebelik
Puerperium
Enfeksiyonlar
Otit, mastoidit, sinüzit
Menenjit
Sistemik infeksiöz hastalık
Inflamatuar hastalıklar
Sistemik lupus eritematosis
Wegener’s granulomatozis
Sarkoidozis
Inflamatuar bağırsak hastalığı
Behçet sendromu
Hematolojik durumlar
Polisitemi (primer ve sekonder)
Trombositemi
Lösemia
Anemi (paroksismal nokturnal hemoglobinuri içeren)
İlaçlar
Oral kontraseptifler
Asparaginase
Mekaniksel sebepler, travma
Baş yaralanması
Sinüs yada juguler ven yaralanması, juguler kateterizasyon
Nöroşirürjiksel prosedürler
Lumber punktur
Diğer değişik sebepler
Dehidrasyon (özellikle çocuklarda)
Malignite
hiperhomosisteinemi gibi herediter trombofililer,
malignensiler, trombositopeni, protein C, S ve
antitrombin III eksikliği, ciddi dehidratasyon,
enflamatuvar bağırsak hastalıkları, konnektif
doku hastalıkları, yaygın damar içi pıhtılaşma
ve özellikle de dural ponksiyon sinüs ven
trombozlarına zemin hazırlar16-19. Bu predispozan
faktörlerden özellikle gebelikte derin ven
trombozu riski 5-6 kat artar. SSVT genellikle
genç yaşlarda (18,29 yaş) gebe ve postpartum
dönemde görülmektedir. Özellikle hamileliğin
son trimesterinde ve doğumdan sonra risk artar.
13
Ajans 2015; 3(1): 11-17
Z. Arslan et L.Ozel
Bu dönemlerde SSTV’nin sıklığı yaklaşık 100.000
doğum’dan 12 dir20. Mekanik predispozan
faktörlerden özellikle spinal anestezi ile
sezaryen majör bir predispozan faktördür.
Bunun açıklaması şu şekilde olabilir; Lomber
ponksiyondan sonra düşük BOS basıncı beynin
aşağıya doğru hareket etmesine sebep olarak
venler ve sinüsler üzerine gerginliğe yol açar. Bu
gerilme ven duvarlarının deformasyonuna sebep
olur. Spinal anestezi uygularken dural ponksiyon
sırasında serebral venlerdeki gerilme sonrası
oluşan endotel hasarı, venoz dilatasyona bağlı
oluşan venöz staz ve ayrıca BOS drenajı da venöz
stazı uyararak serebral sinüs ven trombozunun
gelişmesine neden olabilir9. SSVT’nin tuttuğu ven
diplopi, duyu kusuru, afazi, baş dönmesi, fokal ve
generalize konvülsiyonlar, bilinç bozukluğu, papil
ödemi ve koma gelişebilir18,28. Konvülziyonlar
hastaların yaklaşık %40’ında vuku bulur.
Bu arteriyel stroklu hastaların konvülziyon
oranlarından
daha
yüksektir.
Nöbetler
SSVT’li hastaların yaklaşık yarısında sınırlı ve
fokaldır. Ancak yaşamı tehdit eden generalize
status epileptikus da olabilir29. Trombüsün
lokalizasyonu ve büyüklüğü tablonun ciddiyetini
belirlemektedir. Hem postdural baş ağrısı hem de
SSVT benzer mekanizma ile geliştiğinden bu iki
farklı klinik durumu başlangıçta birbirinden ayırt
etmek oldukça zordur. Spinal anestezi sonrası
SSVT’nin tanısı zordur. Çünkü spinal anestezi
sayısı ve yeri hastanın klinik ve prognozunda
önemli yer tutar. SSVT en sık (%72) superior
sagital sinus, ikinci sıklıkta (%70) ise lateral
sinuslerde görülür. Hastaların üçte birinden
fazlasında birden çok sinüs etkilenirken, %3040’ında hem sinüsler hem de serebral ve serebellar
venler etkilenebilir21,23-25.
sonrası meydana gelen baş ağrısının genellikle
SSVT’ye bağlı olduğu düşünülmez, daha çok
spinal anesteziye bağlı sık görülen baş ağrısı
olarak algılanır. Ancak lomber ponksiyondan
kaynaklanan baş ağrısı tipik olarak hareketle
artar, uzanınca geçer ve 5 ile 7 gün içerisinde
kaybolur.
Klinik Özellikler
Halbuki SSVT’li hastalarda başağrısı vücut
pozisyonu ve hareketle değişmez, sürekli hal alır
ve gittikçe kötüleşir14,30. Büyük venöz infarktlar
ile beraber intrakranial basıncın artması
tehlikelidir ve bu tablonun geliştiği hastalar
kısa süre içerisinde serebral herniasyondan
kaybedilebilirler.
SSVT spinal anestezi sonrasında nadir
görülen bir klinik durumdur ve kendini akut
ya da subakut geniş spektrumlu semptom ve
bulgularla gösterir. SSTV’nin en sık ama en az
spesifik semptomu hastaların %90’nından daha
fazlasında bulunan, uzamış ve standart tedavilere
yanıtsız baş ağrısıdır. Baş ağrısı genellikle birkaç
gün içerisinde kademeli olarak artar, ancak
subaraknoid kanamada olduğu gibi saniyeler
içerisinde de başlayabilir15,26,27. SSVT’de ağrı
başlangıçtaki ortostatik karakterini kaybeder ve
sürekli hal alır. Ağrı tek taraflı, alın, şakak ya da
oksipital bölgede ve subakut başlangıçlı olmaya
meyillidir. Nörolojik bulgular SSTV’li hastaların
yaklaşık %50’sinde meydana gelir. Hastalarda
trombozun yerleşim yerine göre hemiparezi,
14
Bilinç bozukluğu ve serebral hemoraji olması
kötü prognozu gösterir31,32. Bilinç bozukluğu
ve papil ödemi ile başlamasının yanı sıra akut
başlangıc, intrakraniyal kanama veya infarkt,
fokal nörolojik bulgu varlığı, internal serebral
ven ve sinüs rektusun tıkanması, malignite
varlığı, yüksek D-dimer seviyeleri, erkek cinsiyet,
nörolojik defisitlerin varlığı ve bebeklik dönemi
kötü prognoza işaret eder1, 3, 25. Bu nedenle SSVT’de
prognoz açısından erken tanı çok önemlidir.
Sinus Venous Thrombosis After Spinal Anesthesia
Tanı
Genç-orta yaş, bayan, hamilelik, doğum, sıra
dışı baş ağrısı, son 7 gün içerisinde bölgesel
anestezi ve oral kontraseptif kullanım hikayesi
olan hastalar için SSTV şüphesi göz önünde
bulundurulmalıdır. Son yıllarda gelişen noninvazif, yuksek çözünürlüklü bilgisayarlı
tomografi (BT) venografi ve üç boyutlu kontrastlı
manyetik rezonans venografi (MRV)serebral
sinüs ven trombozu tanısında oldukça önemlidir
10,21-24
. Ayrıca tanı için beyin omirilik sıvısı (BOS)
incelemesi, elektroensefalografi (EEG) ve izotop
ile beyin sintigrafisinden de yararlanılabilir 16.Eğer
MRV ve BT venografi ile hala tanı konulamazsa
serebral anjiografi ile sereblal venlerin daha
detaylı görüntülenmesi sağlanabilir22,33. Anjiografi
aynı zamanda venöz sinüslerdeki trombüs
downstream’ın kanıtı olan genişlemiş ve tortuyöz
(corkscrew) venleri de gösterir. Ancak transvers
sinüsün tek taraflı yokluğu veya hipoplastik
olması gibi anatomik değişiklikler anjiogramın
yapılmasını zorlaştırabilir.
Tedavi
Akut dönemdeki tedavinin önceliği hastanın
durumunu stabilize etmek ve serebral hematom
oluşmasını engellemek ya da etkisini azaltmaktır.
Bunun için intravenöz mannitol verilebilir ve
hemorajik infarktın cerrahi müdahalesi olarak
dekompresiv kraniektomi gerekebilir14,34. Akut
dönemde kortikosteroid tedavisinin sonuç
özerine etkisi bilinmemektedir. SSVT için kabul
gören en net tedavi seçeneği intravenoz heparin ve
destek tedavisidir. Heparin tıkanmayı durdurur
ve venöz kolleteral dolaşımı sağlar. Ayrıca
antikuagülan tedavi SSTV’nin komplikasyonu
olabilen pulmoner embolizmi önlemek ve
trombüs gidişatını durdurmak için de gereklidir.
Ancak antikoagülanların kullanımı hemorajik
Ajans 2015; 3(1): 11-17
infarktların kanama riski nedeni ile tartışmalıdır.
Buna rağmen antikuagülan tedavi olarak heparin
ilk seçenektir. Eğer yeterli heparin tedavisine
rağmen hasta kötüleşiyorsa ya da başvuru
sırasında komada ise selektif kateterizasyonla tPA
(tissue plasminogen activator) ile lokal tromboliz
uygulanabilir21,23,35,36. Daha iyi bir kanıt olana
kadar, endovasküler tromboliz girişimsel radyoloji
deneyimine sahip uzmanların bulunduğu
merkezlerde yapılabilir ve bu tedavi metodu kötü
prognozlu hastalarla sınırlandırılmalıdır 14. Tıkalı
sinüsün rekanalizasyonu sıklıkla ilk 4 ayda olur
ve antikoagulan tedavinin 3-6 ay sürdürülmesi
gerekebilir 24. Ancak oral antikoagulan tedavinin
optimal süresi tam olarak bilinmemektedir.
Genellikle vitamin K antagonistleri SSVT’nin
ilk atağından sonra altı ay veya predispozan
faktörlerin varlığında daha uzun süre verilir.
Hedef international normalized ratio (INR)’i
2,5 düzeyinde tutmaktır35. Mortalite önceleri
daha yüksek iken (%30-50) günümüzde
%2,5-20’lerdedir ve olguların %85’i nörolojik
sekel olmaksızın şifa ile taburcu edilmektedir 25.
Tekrarlayan SSVT hastaların %2’sinde görülür
ve hastaların yaklaşık %4’ünde bir yıl içerisinde
ekstrakraniyal trombotik bir olay gelişir14,35.
Sonuç olarak, sinüs trombozu tanı koymada
zorlanılan ve potansiyel olarak sakat bırakmaya
veya ölüme neden olabilecek bir hastalıktır,
ancak son zamanlarda yeni tanı ve tedavi
metotları ile artık çoğu hastada çok iyi sonuçlar
alınabilmektedir. Spinal anestezi sonrası gelişen
ve gittikçe kötüleşen şiddetli baş ağrılarında
SSVT’de ayırıcı tanılar arasında mutlaka olmalıdır
ve ayırıcı tanı için gerekli değerlendirme ve
tetkikler geciktirilmemelidir.
Kaynaklar
1. Atkinson RS, Rushman GB, Lee AJ:
15
Ajans 2015; 3(1): 11-17
Z. Arslan et L.Ozel
Anesthesiology. 11th edition. Butterworth
Heinemann, Oxford, 691-719, 1993.
2. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction
of post-operative mortality and morbidity
with epidural or spinal anesthesia: results from
overview of randomised trials. BMJ 2000; 321:
1493-1497
3. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General
versus regional anaesthesia for hip fracture
surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br
J Anaesth 2000; 84: 450- 4555.
4. Incidence and risk factors for side effects of spinal
anesthesia. Anesthesiology, 1992;76:906-916.
5. Greensmith E, Murray B. Complications of
regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol
13. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major
Complications of Regional Anesthesia in France.
Anesthesiol 2002;97:1274-80.
14. J Stam.Thrombosis of the cerebral veins and
sinuses.N Engl J Med 2005;352:1791-8.
15. Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous
thrombosis. Neurol Clin 1992;10:87-111.
16. Kimber J. Cerebral venous thrombosis. Q J
Med 2002;95:137-42.
17. Funabiki Y, Fujii H, Fujitake J, Takasu K,
Nishimura K, Hayakawa K, et al. Four cases of
cerebral venous sinus thrombosis. Eur Neurol
2002;48:228-30.
18. Renowden S. Cerebral venous sinus
thrombosis. Eur Radiol 2004; 14: 215-26.
2006;19:531-37.
http://dx.doi.org/10.1097/01.
PMid:16960487 7.
6. Erk G. Rejyonal Anestezi ve Nörolojik
Komplikasyonlar. Türkiye Klinikleri J Anest
Reanim (Derleme) 2007;5:87-97.
7. Stocks GM, Wooller DJ, Young JM, Fernando
R. Postpartum headache after epidural blood
patch: investigation and diagnosis. Br J Anaesth
2000;84:407-10.
8. Milhaud D, Heroum C, Charif M, Saulnier
P, Pages M, Blard JM. Dural puncture and
corticotherapy as risks factors for cerebral venous
sinus thrombosis. Eur J Neurol 2000;7:123-4.
9. Olsen KS. Epidural blood patch in the
treatment of post-lumbar puncture headache.
Pain 1987;30:293-301.
10. Cerebral Vein Thrombosis after Spinal
Anaesthesia with Pregnancy. Turk J Anaesth
Reanim 2015; 43: 58-61 DOI: 10.5152/
TJAR.2014.05706
11. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson
CP. Klinik Anesteziyoloji. 4. Baskı. Güneş
Kitabevi Ltd. Şti. Ankara 2004;263-75,289-321.
12.
Greensmith
E,
Murray
B.
Complications
of
regional
anesthesia.
Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:531-37.
19. Melis F, Vandenbrouke JP, Buller HR.
Estimates of risk of venous thrombosis during
pregnancy and puerperium are not influenced
by diagnostic suspicion and referral basis. Am J
Obstet Gynecol 2004; 191: 825-9.
20. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for
peripartum and postpartum stroke and
intracranial
venous
thrombosis.
Stroke
2000;31:1274-82.
21. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous
sinus thrombosis. Postgrad Med J 2000;76:12-5.
22. Salvati CA. Cerebral vein thrombosis shown
by MRI. Headache 1990;30:650-1.
23. Renowden S. Cerebral venous sinus
thrombosis. Eur Radiol2004;14:215-26.
24. Baumgartner RW, Studer A, Arnold M,
Georgiadis D. Recanalisation of cerebral venous
thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003;74:459-61.
25. Fink JN, McAuley DL. Cerebral venous sinus
thrombosis: a diagnostic challenge. Intern Med J
2001;31:384-90.
26. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne
P. Cerebral venous thrombosis--a review of 38
cases. Stroke 1985;16:199-213
27. de Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ.
16
Sinus Venous Thrombosis After Spinal Anesthesia
Thunderclapheadache as first symptom of
cerebralvenous sinus thrombosis. Lancet
1996;348:1623-5.
28. Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K.
Thrombotic risk during pregnancy: A population
study. Obstet. Gynecol 1999; 94: 595-9.
29.Kothare SV,Ebb DH,Rosenberger PB,
Buonanno F,Schaefer PW,Krishnamoorthy KS.
Acute confusion and mutism as a presentation
of thalamic strokes secondary to deep cerebral
venous thrombosis.J Child Neurol 1998;13:300-3.
30. Aidi S, Chaunu MP, Biousse V, Bousser MG.
Changing pattern of headache pointing to cerebral
venous thrombosis after lumbarpuncture and
intravenous highdose corticosteroids. Headache
Ajans 2015; 3(1): 11-17
36. Kamışlı Ö, Arslan D, Altınayar S, Kamışlı S,
Kablan Y, Özcan C. Sinus thrombosis: clinical
assessment. Journal of Turkish Cerebrovascular
Diseases 2009; 15: 39-42
1999;39:559-64.
31. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG,
Barinagarrementeria F. Prognosis of cerebral
vein and dural sinus thrombosis:results of the
International Study on Cerebral Vein and Dural
Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:66470.
32. de Bruijn SF, de Haan RJ, Stam J. Clinical
features and prognostic factors of cerebral
venous sinus thrombosis in a prospective series
of 59 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2001;70:105-8.
33. Dormont D, Anxionnat R, Evrard S, Louaille
C, Chiras J, Marsault C. MRI in cerebral venous
thrombosis. J Neuroradiol 1994;21:81-99.
34. Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F,
Bollati A. Emergent decompressive craniectomy
in patients with fixed dilated pupils due to cerebral
venous and dural sinüs thrombosis: report of
three cases. Neurosurgery 1999;45:626-9.
35. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG,
Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators.
Prognosis of cerebral vein and dural sinüs
thrombosis: results of the International
Study on Cerebral Vein and Dural Sinus
Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664-70.
17