Ateşli Hastada Ayırıcı Tanı: İnfeksiyon mu, değil mi?

Ateşli Hastada Ayırıcı Tanı: İnfeksiyon mu, değil mi?
Dr. Semra ÇALANGU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
A
teşi yükselen her hastada, ateş sebebinin bir infeksiyon
olduğu düşünülür. Bu düşüncemizde ve ön tanımızda
çoğu kez haklı olduğumuzu da görürüz. Fakat ateşe
yol açan tek sebebin infeksiyon olmadığını, infeksiyon dışı
sebeplerin de ateşi yükseltebileceğini biliriz. Çünkü beden
sıcaklığındaki artışın en önemli nedeni sitokin salınımıdır.
Sitokin salınımına yol açan herşey, örneğin travma, hematom,
infarktüs, kanama, habis tümörler gibi birçok infeksiyon dışı
olay ve tüm inflamatuar olaylar ateşten sorumlu olabilir. Ayrıca
hipertiroidi gibi ısı üretiminin arttığı veya hipertermi gibi ısı
kaybının azaldığı durumlar da beden sıcaklığının yükselmesine yol açarlar.
Ateş nedeniyle hekime başvuran bir hastada, bu ateşin sebebinin infeksiyona mı yoksa infeksiyon dışı başka bir sebebe
mi bağlı olduğunu söylemek her zaman kolay değildir ve bir
dizi araştırma gerektirir. Eritrosit sedimentasyon hızı, prokalsitonin, CRP, ferritin, fibrinojen, TNF, interlökin 1-6 veya
IL-12 gibi bazı parametreler ayırıcı tanıda ancak bir dereceye
kadar yol gösterici olabilir; her zaman doğru tanıya götürmez. Her iki durumun birlikte bulunabileceği durumlarda
ayırıcı tanı daha da güçtür. Örneğin bronş Ca, karaciğer Ca,
prostat Ca gibi tıkayıcı tümöral hastalıklarda ateşin sebebi
tümörün kendisi de olabilir, eklenen bir proksimal infeksiyon (bu örneklerde pnömoni, kolanjit, üriner infeksiyon) da
olabilir. Ayırıcı tanı oldukça ayrıntılı bir araştırma yanında
deneyim de gerektirdiği için, uygulamada çoğu kez geniş
spektrumlu bir antibiyotik verilerek olası bir infeksiyon tedavi edilmeğe çalışılmaktadır. Bu kolay yolun seçilmesi de, ne
yazık ki yine çoğu kez, gerçek tanının gecikmesine ve bazan
antibiyotik yan etkileri nedeniyle daha da karmaşık sorunların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Burada, ayırıcı tanıda
güçlük çekildiği için tanının geciktiği bazı vaka örnekleri
sunularak, doğru tanıya yardım edebilecek ipuçları üzerinde
durulacaktır.
Vaka 1
43 yaşında erkek. 35 günden beri ateşi var. Başlangıçta kuru
öksürük ve boğaz ağrısı da varmış; iki kutu oral azitromisin
kullanmış. Şikayetleri geçmeyince başvurduğu KBB uzmanı
gastroözofageal reflü tanısı koymuş ve omeprazol vermiş.
Öksürüğü geçmiş, ama ateşi düşmemiş. Son 10 günden beri
oral amoksisilin-klavulanat ve düzenli parasetamol alıyor; ateşi
hergün 39 dereceye yükselerek devam ediyor. ( Bu hastada ateş
süresinin 3 haftadan uzun olması, “sebebi bilinmeyen ateş”
kapsamında ele alınmasını ve başta tüberküloz olmak üzere
kronik infeksiyonların yanısıra kollajen vasküler hastalıkların
ve habis tümörlerin de aranmasını gerektirmektedir). Hastanın rutin kan sayımı ve biyokimya tetkiklerinde dikkati çeken
bir özellik saptanmıyor. Sadece, hiçbir idrar şikayeti olmadığı
halde mikroskopik hematüri saptanıyor ve hasta, daha önce
iki kez böbrek taşı düşürdüğünü hatırlıyor ( Semptomsuz hematüri, ateşle birlikte üriner tüberkülozu ve üriner sistem tü58
mörlerini düşündürmelidir). Sedimentasyon 38 mm/saat, CRP
9.4 mg/l, idrar kültüründe üreme yok. Başlangıçta öksürük ve
boğaz ağrısının ateşe eşlik ettiği, daha sonra hematürinin fark
edildiği bu hastada, tanı, abdominal ultrasonografi ile koyulabilmiştir.
Sonuç: Ateş etyolojisini aydınlatmak, sebebin infeksiyon veya infeksiyon-dışı olduğunu ayırt edebilmek için
mutlaka görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi, MR görüntüleme yöntemleri
dışında teknesyum-99m veya indium-111 ile işaretlenmiş lökosit sintigrafileri, galyum-67-sitrat sintigrafisi
gibi nükleer tıp teknikleri ve son olarak PET, infeksiyon
ile infeksiyon dışı inflamasyonların ve tümörlerin ayırt
edilmesinde yararlı olabilir.
Vaka 2
31 yaşında kadın. 45 günden beri akşamları 37.5-38
dereceye yükselen ateşi var. 1 ay önce Augmentin, ateşi
düşmeyince Bactrim kullanmış. Yapılan tetkiklerde Brucella
antikoru 1/80 titrede pozitif bulununca 2 hafta doksisiklin
ve rifampisin verilmiş. Bu tedavi sırasında ateşsiz günleri olmuş, ama mide yakınmaları başlayınca bu tedaviyi bırakmış.
Ateşi bu kez 39 dereceye yükselmiş; ofloksasin ile biraz daha
düşük seyretmiş ama normale dönmemiş; gece terlemeleri
eklenmiş. Antiinflamatuar ilaçlardan da yararlanmamış. Bu
hastanın da idrar tahlilinde bol eritrosit var; sedimentasyon
85 mm/saat; CRP normal; akciğer grafisi normal, Brucella
aglutinasyon testi negatif. Abdominal ultrasonografide safra
kesesinde taş, böbreklerde basit kortikal kist dışında patoloji
yok. Hiçbir idrar yakınması olmayan bu hastada tanı, idrar
kültürü ile koyulabilmiştir.
Sonuç: Ateşi olan her hastada kültür için gerekli örnekler (kan, idrar..) alınarak uygun besiyerlerine ekilmeli
ve/veya PCR gibi moleküler tanı yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Ateşe hematürinin eşlik ettiği bu vakalarda, CRP ve sedimentasyon değerleri ayırıcı tanıya
yardımcı olmamıştır.
Vaka 3
73 yaşında erkek. 1 aydan beri subfebril ateşi ve öksürüğü
var. Alt solunum yolu infeksiyonu ön tanısı ile çeşitli antibiyotikler kullanmış ama düzelmemiş. Son üç gündür şikayetlerine
baş ağrısı eklenmiş ve son iki hafta içinde birkaç kez geçici çift
görme ve birkaç dakika süren görme kaybı olmuş. Tetkiklerinde sedimentasyon 116 mm/saat, CRP 0.6 g/dl; idrar tahlili
normal; PSA yüksek bulunmuş; prostat biyopsisi yapılmış ve
prostat Ca tanısı koyularak operasyon için hastaneye yatırılmış. Akciğer grafisinde sol apikal bölgede sekel lezyonlar
dışında bir bulgu yok; toraks, kranyal ve abdominal BT bulgularında bir özellik yok. Total kemik sintigrafisinde metastaz
lehine değerlendirilen bulgu yok. Tüberküloz reaktivasyonu,
59
5-9 Eylül 2007, Antalya
infektif endokardit, temporal arterit ve malignite arasında
ayırıcı tanı gerektiren bu hastada tanı, ampirik tedaviye hızlı
cevap alınması ile koyulabilmiştir.
Sonuç: Kronik infeksiyonlarda ampirik antibiyotik tedavisine yanıt alınması, fakat antibiyotik kesilince ateşin tekrar yükselmesi sık rastlanan bir bulgudur (örnek: infektif endokardit). Non-steroid antiinflamatuar
ilaçlar ile ateşin uzun süre kontrol altına alınabilmesi
ise, infeksiyon dışı nedenleri (malignite veya kollajenvasküler hastalıklar) düşündürmelidir. Bu amaçla en
sık kullanılan NSAİ, naproksendir. Kortizon hem infeksiyona, hem de infeksiyon dışı nedenlere bağlı ateşi
düşürebilir. Özellikle polimyaljia römatika ve temporal
arteritte kortizon ile ateşin 24-48 saat içinde dramatik
bir şekilde düşmesi ve eşlik eden belirtilerin gerilemesi
tipiktir.
Vaka 4
85 yaşında erkek. 2 ay önce ateşi 38 C’ye çıkmış; oral sefalosporinle düşmüş. Antibiyotiği kesince ateşi tekrar yükselmiş. Bu
kez oral siprofloksasin kullanmış; ateşi gene düşüp ilacı kesince
yükselmiş. Astımı var ve hastalığı ile ilgili ilaçları kullanıyor.
Mitral prolapsusu olduğu biliniyor ve yılda bir kez kardiyologu
tarafından kontrol ediliyor. 2 ayda 5 kg vermiş. Kardiyolog
tarafından yapılan tetkiklerde CRP 81 mg/L, sedimentasyon 60
mm/saat, kan sayımı ve biyokimya testleri normal bulunmuş.
Bu hastada tanı, fizik muayene ile koyulmuştur.
Sonuç: Bütün hastalıklarda olduğu gibi, ateşli hastada
da tanı ve ayırıcı tanıya götüren yolun ilk adımı hastaya
yeterli zaman ayırarak alınan iyi bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayenedir. Anamnez ve fizik muayene,
lökositoz, CRP, sedimentasyon, ferritin, fibrinojen gibi
ayırıcı tanıda yol gösterici olduğu düşünülen akut faz
reaksiyonu belirteçlerinden daha önemli ve yararlıdır.
Vaka 5
65 yaşında kadın. 18 yıldan beri KLL tanısıyla tedavisiz
olarak hematolog tarafından izleniyor. Servikal ve aksiller
lenfadenopatileri olan hastanın 3 ay önce sol aksiller lenf
düğümü büyümüş ve bir kür Leukeran tedavisi ile küçülmüş.
2 aydan beri ateşi var. Hematologunun önerisi ile sırayla oral
sefalosporin, amoksisilin-klavulanat, levofloksasin kullanmış.
Her seferinde antibiyotik tedavisi sırasında düşen ateşi, antibiyotik kesildikten birkaç gün sonra tekrar yükselmiş. Toraks ve
abdominal BT görüntülerinde multipl lenfadenopati dışında
bulgu yok. Nötrofilik lökositozu var; CRP 179 mg/L, sedimentasyon 67 mm/saat ve bu değerler siprofloksasin ile gerileme
göstermiş. Hematologu, tüberküloz ön tanısı ile antitüberkülö
tedavi önermiş. Bu hastada tanı, lenf nodu biyopsisi ile koyulabilmiştir.
Sonuç: Ateşli hastada ateş sebebini bulmak için algoritmik bir yaklaşım önerilemez. Ancak ateşe eşlik eden
belirti ve bulguların değerlendirilmesinde kullanılan
algoritmalar, ateş sebebinin de aydınlatılmasında yardımcı olabilir.
Ateş nedeniyle hekime başvuran bir hastada iyi bir anamnez alma ve dikkatli bir fizik muayene, çoğu kez doğru tanıya
yönlendirir. Ateşin süresi, yani “ne zamandan beri ateşin olduğu” çok önemlidir. Günlük pratikte en sık yapılan hatalardan
biri, hatta birincisi, tanıya yönelik hiçbir araştırma ve muayene
yapmadan hastaya bir antibiyotik yazmaktır. Ateşin bu antibiyotikle düşmemesi halinde, ikinci hata yapılmakta, yine muayene ve tetkik yapılmadan antibiyotik değiştirilip bir başkası
verilmektedir. Oysa ki, sadece birkaç günden beri ateşi olan
hastaların çoğunda sebep viral infeksiyonlardır; antibiyotikler
gereksiz ve yararsızdır. Birkaç haftadan beri ateşi olan hastalarda da sebep çoğu kez, sık kullanılan antibiyotiklere yanıtsız
nonspesifik infeksiyonlar veya infeksiyon dışı nedenlerdir. Bu
hastalarda ayırıcı tanıyı sağlayacak sihirli bir formül yoktur.
Anahtar, her hastayı ayrı bir birey olarak değerlendirmek, zaman ayırmak, bilgi ve birikimlerimizi her hasta için ayrı ayrı
kullanmak ve hepsinden önemlisi, hastaya romatolog, hematolog, kardiolog veya infeksiyoncu kimliğimizle değil, “genel
dahiliyeci” kimliğimizle yaklaşmaktır.
Kaynaklar
1. Chang JC, Gross HM. Utility of naproxen in the differential diagnosis of
fever of undetermined origin in patients with cancer. Am J Med 1984; 76:
597-603
2. Vanderschueren S, Knockaert DC, Peetermans WE, Bobbaers HJ. Lack
of value of the naproxen test in the differential diagnosis of prolonged
febrile illnesses. Am J Med 2003; 115: 572-75
3. El-Haddad G, Alavi A, Zhuang H. Value of 18-fluoro-2-deoxyglucose
PET in the management of patients with fever of unknown origin. PET
Clin 2006;1: 163-77
4. Revaz S, Dudler J, So A K-L. Fever and musculoskeletal symptoms in an
adult: differential diagnosis and management. Best Practice&Research
Clin Rheumatol 2006; 20: 641-51