metoklopramide bağlı akut distonik reaksiyon gelişen iki olgu

metoklopramide bağlı akut distonik reaksiyon gelişen iki olgu

METOKLOPRAMİDE BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON GELİŞEN İKİ OLGU
Yaratılış Tarihi : 2007-01-23 01:50:12
Yazar : Özden Özgür*, Hayri Levent Yılmaz**
* Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
** Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Ünitesi
GİRİŞ:
Metoklopramid; dopamin 2 reseptör antagonisti olarak görev yapan, apomorfinin santral ve periferik
etkilerini inhibe eden ve sıklıkla kullanılan etkili bir antiemetiktir [1] . Dokuları asetilkolinin etkilerine
karşı duyarlı hale getirerek, üst sindirim sisteminin hareketlerini artırır. Özellikle antrumda mide
kontraksiyonlarının tonus ve şiddetini, duodenum ve jejunum hareketlerini artırırken, pilor sfinkterini
ve duodenal bulbusu gevşetir. Böylece midenin boşalmasını ve yiyeceklerin barsaktan geçişini
hızlandırır. Kolon ve safra kesesinin hareketlerini, mide, safra ve pankreas salgılarını etkilemez [2].
Farmakolojik etki kalıbı kısmen nöroleptiklere benzer. Ancak sedatif etkisi yoktur. Muskarinik
kavşaklarda asetilkolinin etkisini artırarak belirgin periferal kolinerjik etkinlik gösterir. Ağız yolu ile
verildiğinde etkisi 30-60 dakikada belirgin duruma geçer. Karaciğerde ilk geçişte oldukça fazla
eliminasyona uğradığından ve karaciğerdeki eliminasyon hızı bireyler arasında değişkenlik
gösterdiğinden biyo-yararlanımı da bireysel olarak değişir [3].
Bu olgu sunumunda ilki 4 aylık bir bebeğe hekimin önerisiyle yüksek dozda metoklopropamid
verilmesine bağlı olarak, diğeri 10 yaşında ve normal dozda alınmış olmasına rağmen distonik
reaksiyon gelişen 2 ayrı olguyu tartıştık. Böylece metoklopropamide bağlı distonik reaksiyonların dozaşımına bağlı ve dozdan bağımsız olarak gelişebileceği, hekimlerin doz ayarlaması esnasında daha
özenli olması ve metoklopramide bağlı gelişen distonik reaksiyonlara yaklaşım tarzı üzerinde duruldu.
OLGU SUNUMU:
I. OLGU: Dört aylık erkek hastanın hastanemize başvurusundan dört gün öncesine kadar herhangi bir
yakınmasının olmadığı, bu dönemde el yakacak kadar olan ateşinin başladığı, ardından yediklerini
içerir tarzda ve fışkırır şekilde kusmalarının olduğu ve sarı, mukuslu, kan içermeyen, pis kokulu, günde
dört beş kez olan ishalinin olduğu öğrenildi. Hastaya bu nedenle götürüldüğü hastanede damar-içi
yolla sıvı verilmiş, gaitada amip kistinin pozitif olduğu söylenilerek metronidazol suspansiyon ağız
yoluyla ve gentamisin kas-içi yolla kullanılması önerilmiş. Hastanemize başvurusundan bir gün
öncesine kadar ishal ve kusması azalan, genel durumu daha iyi olan hastanın aynı gün huzursuzluk,
ateş ve yediklerini içerir şekilde kusmasının olması üzerine doktora götürülmüş. Metoklopramid 7,5
mg kas-içine uygulanmış. Yaklaşık bir saat sonrasında başını geriye atmaya başlayan hastanın,
gözlerinde yukarı kayma, el ve ayaklarında kasılmalar olmaya başlamış. Takibinde solunum sıkıntısı ve
dudak çevresinde morarma olması üzerine hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla hastanemize sevk
edilmiş. Özgeçmişinde mental ve motor gelişimi yaşına uygundu. Soygeçmişinde ailede bilinen önemli
bir hastalık yoktu.
Fizik muayenesinde bilinci açık, huzursuz, soluk görünümlüydü. Gözlerde yukarı kayma (okülojirik
kriz) vardı. Ateş 38 oC, nabız 170/dk, ağırlık 5940 gr (gelişim yüzdesi 25-50), boy 65 cm (gelişim
yüzdesi 25-50), baş çevresi 42 cm (gelişim yüzdesi 3-10) idi. Kulak-burun-boğaz muayenesi doğaldı.
Dinlemekle akciğerler solunuma eşit katılıyor, akciğer sesleri doğal, ral, ronkus duyulmadı. Kalp
ritmik, taşikardik, S1, S2 doğal, ek ses ve üfürüm yoktu. Batın serbest, karaciğer orta klaviküler hatta 2
cm palpe ediliyor, traube açık, dalak palpe edilemiyordu. Genitoüriner sistem haricen erkek çocuk
görünümünde, her iki tarafta testisler skrotumda idi. Ekstremitelerde ekstensör tonus hakim, derin
tendon refleksleri canlı idi. Pupiller her iki tarafta miyotik, direkt ve indirekt ışık refleksleri pozitif.
Opistotonus, tortikollisi mevcuttu. Göz dibi incelemesi normaldi.
Laboratuvar incelemelerinde: Hemoglobin:10 gr/dl, Hematokrit: %30, MCV: 75 fl, periferik
yaymasında hipokromi ve mikrositozu vardı. Biyokimyasal değerlerde BUN: 40 mg/dl, kreatinin: 1
mg/dl, elektrolitler ve karaciğer fonksiyon testleri normaldi. İdrar incelemesi normaldi. Kan
gazlarında: pH: 7,16, pO2: 36, pCO2: 26, BE: -17, HCO3: 9,2 idi. Mevcut bulgular ve öykü ile hastada
metoklopramide bağlı akut distonik reaksiyon düşünerek 1 mg/kg dozunda difenhidramin yaklaşık 2
dakikalık sürede uygulandı. Sonrasında kol ve bacaklardaki distonik reaksiyon azaldı, fakat okülojirik
reaksiyon devam ettiği için aynı dozda ikinci kez difenhidramin uygulandı ve ardından hastadaki
distonik reaksiyonun tamamen kaybolduğu gözlendi. Hasta bir gün izlendikten sonra şifa ile taburcu
edildi.
II. OLGU: 10 yaşında kız hastanın hastanemize başvurusundan iki gün öncesine kadar herhangi bir
yakınmasının olmadığı, iki gün önce ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve yediklerini içerir tarzda kusmasının
olduğu öğrenildi. Başvurudan 6 saat kadar önce bu yakınmalarla sağlık ocağına götürülen hastada üst
solunum yolu enfeksiyonu olduğu söylenilerek ateş düşürücü, antibiyotik ve kusma önleyici tablet
verilmiş. Hastanemize başvurusundan 3 saat önce yemekten sonra bu ilaçları alan hastanın yaklaşık
bir saat sonrasında anne ve babasının duyusal ve fiziksel uyarılarına yanıt vermediği, kol ve
bacaklarında kasılma olduğu fark edilerek, öncelikle ilk muayene eden doktora götürüldükten sonra
hastanemize getirilmiş.
Fizik muayenesinde genel durumu orta, gözler yukarı ve sola kaymış, tüm vücutta tonus artışı
mevcuttu. Bilinci açık fakat konuşamıyordu. Ateş 37,8 C, nabız 108/dk, ağırlık 31 kg (gelişim yüzdesi
25-50), boy 134 cm (gelişim yüzdesi 25-50), kulak-burun-boğaz, solunum sistemi, kalp ve batın
muayenesi normaldi. Genitoüriner sistem haricen kız çocuğu görünümünde idi. Pupiller izokorik
direkt ve indirekt ışık refleksleri pozitifti. Göz dibi incelemesi normaldi. Kas tonusu artmış
(opistotonus postürü hakim), derin tendon refleksleri canlı, her iki tarafta babinski pozitifti.
Laboratuvar incelemelerinde: BK: 10.000/mm3, Trombosit sayısı: 381.000/mm3, Hematokrit: %36,
MCV: 79 fl, periferik yaymasında hafif hipokromi vardı. Biyokimyasal değerler ve idrar incelemesi
normaldi.
Hasta yakınları verilen ilaçların isimlerini evden telefon ile öğrendiklerinde bir tablet metoklopramid
almış olduğu bilgisi edinildi. Buna bağlı akut distonik reaksiyon gelişmiş olabileceği düşünülerek
hastaya 1mg/kg dozunda difenhidramin uygulandı. Yaklaşık birinci dakika sonrasında distoni bulguları
düzelen hasta annesi ile konuşmaya başladı. Yirmi dört saat gözlem altında tutulan hastada başka bir
sorun gözlenmedi ve şifa ile taburcu edildi.
TARTIŞMA:
Başta fenotiyazinler olmak üzere bir grup ilaç akut veya kronik toksisite bulgusu olarak
ekstrapiramidal sistem belirtileri meydana getirirler. İlaçların genel olarak korpus striatumdaki
postsinaptik dopamin reseptörlerini antagonize ettiği düşünülmektedir. Böylece postsinaptik
kolinerjik reseptörler aktivite kazanarak belirti ve bulgular oluşturmaktadır. [4]
Ekstrapiramidal sistem belirtileri oluşturan ilaçlar içerisinde:
1-Fenotiyazinler: Klorpromazin, promazin, asepromazin, tioridazin, mezoridazin, tietilperozin,
trifluperazin, flufenazin, propil piperazin, piperazinli parazit ilaçları.
2-Butirifenon deriveleri: Haloperidol, trifluperidol.
3-Diğer ilaçlar: Alfa-metil dopa, rezerpin, trimethobenzamid (Emedur, Antivomit), civa, trisiklik
antidepresanlar, lityum, diazoksit, manganez, karbon monoksit zehirlenmesi, fenitoin,
metoklopramid, mefenamik asit, organofosfatlar, fensiklidin, ketamin, karbamazepin, klorokin,
antihistaminikler bulunmaktadır [4,5],
Bu ilaçlar ile oluşan ekstrapiramidal sisteme ait hareket bozuklukları ilk kez 1950’li yıllarda
klorpromazin kullanan bir şizofreni hastası ile tanımlanmıştır. [5] Oluşan hareket bozuklukları başlıca;
Parkinsonizm benzeri tablo, tardif diskinezi, akut distonik reaksiyon ve nöroleptik malignant
sendromdur. Metoklopramid ile tedavi edilenlerin %0,5-1’inde akut distonik reaksiyon
gelişebilmektedir. Daha çok gençlerde (özellikle kızlarda ve genç kadınlarda) ve çok yaşlılarda görülür.
[6] Metoklopramid dozu ile birlikte akut distoni görülme sıklığı artsa da, tedavi dozunda bile
görüldüğü rapor edilmiştir. Ateşli ve dehidrate olan çocuklarda ise düşük dozlarda bile reaksiyon
ortaya çıkabilmektedir. [2,4] Bu yazıda sunulan olgularda ise dört aylık erkek çocuğunda ishal, ateş ve
kusma yakınmasının olduğu; on yaşındaki kız çocuğunda ise ateş ve kusmanın olduğu dikkati
çekmektedir. Metoklopramid için çocuk hastalarda önerilen dozlar Tablo I’de belirtilmiştir. Acil
polikliniğine başvuran bu iki hastada ise dört aylık olana 7,5 mg metoklopramid, on yaşında olana ise
10 mg verilmiş olduğu; bu dozların dört aylık bebek için yüksek, on yaşında olan için ise tedavi dozu
olduğu dikkati çekmektedir.
.
Tablo I: Metoklopramid için çocuk yaş grubunda önerilen dozlar:
Yaş
Ağırlık (kg)
Önerilen Doz
1 yaşa kadar
10 kg’a kadar
1x1mg
1-3
10-14
2 veya 3x1mg
3-5
15-19
2 veya 3x2mg
5-9
20-29
3x2,5mg
9-14
30 ve üzeri
3x5mg
.
Akut distonik reaksiyon ilacın alımından 24-48 saat sonra ortaya çıkabildiği gibi saatler içinde de
görülebilir. Boyunda arkaya ve yana doğru kasılmalar, boyun ve gövdenin hiperekstansiyonu, ağız
çevresi kaslarda spazm, trismus, risus sardonikus ortaya çıkar. Eksternal okuler kaslar da kasılarak
gözler yukarıya doğru bakar ki buna okülojirik kriz denir. Dil kasılı bir şekilde dışarı sarkar. Dil ve ağız
kaslarının kasılması konuşma ve yutmayı etkiler. [1,4,7] Ayrıca hastalarda hayatı tehdit eden
laringospazm da görülebilir. [8] El ve bacak kasları da kasılarak yürüme zorlaşabilir. Hiperrefleksi ve
babinski pozitifliği de görülebilir. Hastaların bilinci açıktır. Terleme, solukluk ve ateş de eşlik edebilir.
Boyunda kasılma ve bilincin açık olması ile tetanoz sanılabilir. Ayrıca hastalar menenjit, ensefalit,
hipokalsemi, epilepsi, histeri, akrep ve böcek sokması gibi yanlış tanılar da alabilirler. [4]
Bu yazıda sunulan her iki hastada da okülojirik kriz mevcuttu. Bilinç düzeyleri açıktı. Hiperrefleksi
mevcuttu ve ek olarak 10 yaşındaki hastada babinski pozitifliği vardı. Opistotonus benzeri tablo
hakimdi. 10 yaşındaki kız hasta histeri ön tanısı ile ilaçları reçete eden doktor tarafından hastanemize
sevk edilmişti.
Tardif diskinezi, metoklopramid ile tedavi edilen hastalarda görülebilen, geriye dönüşümsüz, istem
dışı diskinetik hareketleri içeren bir sendromdur. Bu sendrom daha çok yaşlılarda görülür, tedavi
süresi ile ilişkilidir ve tardif diskinezi için en az 3 ay ilaç kullanımı olması gerekir. [4] Nadiren kısa süreli
ve düşük dozlarda ilaç kullanımı ile de tardif diskinezi görülebildiği rapor edilmiştir. Bir çalışmada
metoklopramide bağlı olarak gelişen ekstrapiramidal yan etkiler arasında %63 oranında tardif
diskinezinin en sık görüldüğü rapor edilmiştir. [1]
Tedavide kullanılabilecek başlıca ajanlar:
1-Difenhidramin (antihistaminik): 1-2 mg/kg, en çok 100 mg olacak şekilde yavaş damar-içi yolla
önerilmektedir. [10] Akut tablo düzeldikten sonra difenhidraminin 2,5-3 mg/kg/gün dozunda 24-48
saat devam edilmesi önerilmektedir. [11] Kanser kemoterapisi ile ilişkili bulantı ve kusma için bu
tedaviyi alan hastalarda distonik reaksiyonları önlemek için yüksek doz metoklopramid ile
difenhidramin eş zamanlı olarak verilebilir. [2]
2-Benztropin (antikolinerjik): 0,02 mg/kg, en çok 1 mg yavaş damar-içi veya kas-içi yolla
önerilmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu 5 dakikada yanıt vermekte ve 15 dakikada tüm bulgular
kaybolmaktadır. Yanıt alınamadığı durumda 10 dakika sonra doz tekrarı yapılabilir. [10] Ancak ilk doz
kas-içi yolla uygulandı ise ikinci dozdan önce 30 dakika beklemek gerekir. İzleyen 24-48 saat içinde
tekrarlamaları önlemek için aynı doz günde iki kez ağızdan verilebilir.
Ayrıca antikolinerjik bir ajan olan prosiklidin öneren kaynaklar da vardır. Fakat bu ilacın parenteral
formu yalnızca Avustralya’da bulunmakta olduğundan kullanımı yaygın değildir. [11]
3-Prometazin: Sedatif, hipnotik ve anksiyolitik bir ajandır. Akut distoni tedavisinde 25-50 mg damariçi veya kas-içi yolla, özellikle distoni ve antikolinerjik semptomların birlikte bulunduğu hastalarda
önerilmektedir.
4-Diazepam yukarda sayılan tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir.
Benztropin, difenhidramin ve prometazinin antiemetik etkileri de olduğu için güvenle kullanılabilir.
Özellikle çocuklarda gastroenterit gibi tablolarda bir antiemetik gerekli ise bu ajanlar verilebilir.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Polikliniğinde metoklopramide bağlı distonik
reaksiyon gelişen hastalarda Şekil 1’de görülen akış şeması uygulanmaktadır.
Metoklopramid gibi bazı ilaçların dramatik görünümlü yan etkileri doza bağımlı olabildiği gibi, dozdan
bağımsız bir şekilde kişisel faktörlere bağlı olarak terapötik dozlarda da ortaya çıkabilmektedir.
Sonuçta hekimler, özellikle çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olmayan hekimler çocukluk yaş
grubundaki hastalara ilaç önerilerinde bulunurken ilaç dozunu özenle hesaplamaları ve hasta
sahiplerine ilacın olası yan etkilerini anlatmaları gerektiğini vurgulamak istedik.
.
Şekil 1: Metoklopramide bağlı distonik reaksiyon gelişmiş hastalarda tedavi yaklaşımı
KAYNAKLAR:
1-Miller LG, Jankovic J. Metoclopramide-induced movement disorders. Clinical findings with a review
of the literature. Arch Intern Med 1998; 149: 2486-92.
2-John J. Herbst.Gastroesophageal Reflux. In Richard E, Behrman MD(eds). Nelson Textbook of
Pediatrics. 15th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1996: 1055-1056
3-Gülay Şadan. Emetik ve Antiemetik İlaçlar . İsmet Dökmeci (editör). Farmakoloji İlaç
Uygulamalarında Temel Kavramlar. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 1992: 652-655
4- Kurtoglu S. Zehirlenmeler: Teşhis ve Tedavi. Erciyes Üniversitesi Basımevi, Kayseri, 1992.
5-Vernon MG. Drug Induced & Tardive Movement Disorders. J Neuroscience Nursing 1991; 23(3):
183-187
6-Hagen EM, Farbu E, Bindoff L. Acute Dystonia Caused by Metoclopramide (Afipran) Therapy.
Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 2162-3
7-Matson Jl, Mayville EA, Bielecki J, Smalls Y, Eckholdt CS. Tardive Dyskinesia Associated with
Metoclopramide in Persosns with Developmental Disabilities. Res Dev Disabil 2002; 23: 224-33
8-Tait PA. Supraglottic Dystonic Reaction to Metoclopramide in a Child. Med J Aust 2001; 174: 607-8
9-Bhopale S, Seidel JS. Dystonic Reaction to Phenothiazine Presenting as Bell’s Palsy. Ann Emerg Med
1997; 30: 234-6
10-Diane Campbell. The Management of Acute Dystonic Reactions. Aust Prescr 2001; 24: 19-20
11-Hope RA, Longmore JM; McManus SK, Wood-Allum CA. Oxford Handbook of Clinical Medicine.
4th ed. Oxford: Oxford Univerity Pres; 1998. p. 428