Hemşirelik Bakım Süreci

Hemşirelik Bakım
Süreci
AMAÇ
Bireyin sağlık durumunun değerlendirilmesi, gerçek ve olası sağlık bakım gereksinimlerinin ve problemlerinin tanımlanması ve tanımlanan gereksinimleri karşılamak amacıyla bakım planının yapılmasına yönelik hemşirelik girişimlerinin uygulanmasıdır.
TEMEL İLKELER
Tanımlar
Hemşirelik bakım süreci; sağlıklı/ hasta bireyin ve ailesinin sağlık bakım gereksinimlerinin tanımlanması ve bireye özgü bakımın verilmesi için
kullanılan belirli bir sonuca ulaştıran işlemler dizisidir.
Hemşirelik bakım sürecinin aşamaları; hemşirelik bakım süreci birbiri
ile ilişkili ve birbirini izleyen beş aşamadan oluşur;
a. Veri Toplama,
b. Tanılama,
c. Planlama,
d. Uygulama,
e. Değerlendirme.
Hemşirelik bakım planı; hemşirelik süreci aşamalarının yazılı olduğu ve
hemşirenin yaptığı bakımı gösterebildiği dokümana denir.
25
Hemşirelik Bakım Standartları
Dikkat Edilecek Noktalar
• Hemşirelik bakım sürecinin her aşamasında elde edilen veriler bir sonraki aşama için girdi olabilir. Bu nedenle hemşirelik bakım sürecinin düzenli olarak tekrarlanan bir durum olmaktan çok dinamik bir yapısının
olması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır.
• Hemşirelik bakım süreci hasta merkezli ve hastaya özgüdür. Bakım planı
mutlaka hasta problemlerine odaklanarak oluşturulmalıdır.
• Hastanın tıbbi tanısı ile hastalık sürecine odaklanılırken, hemşirelik tanısı ile hastanın hastalığa ve hastalığına verdiği cevaba odaklanıldığı ve
bunun hasta için önemi unutulmamalıdır.
• Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler,
tarih ve paraf bilgileri ile hemşire gözlem formuna veya hemşirelik bakım planı formuna kaydedilmelidir.
İŞLEM BASAMAKLARI
a. Veri Toplama
• Veri toplama sağlıklı/ hasta birey ve ailenin durumu hakkında bilgi toplama sürecidir. Veri toplama aşaması hastanın değerlendirilmesini sağlar.
• Veriler objektif ve subjektif veriler olmak üzere gruplandırılabilir; subjektif
veri, hastanın/ ailenin ifade ettikleri tüm verilerdir. Objektif veriler ise, hastanın değerlendirilmesi, yapılan tanı işlemleri ve laboratuvar bulguları
gibi bilgilere dayalıdır.
• En iyi veri kaynağı hastanın kendisidir. Hasta ailesi ve yakınları, diğer
sağlık çalışanları, laboratuvar ve tanı analizleri, raporlar ve literatür bilgileri de başvurulan diğer veri kaynaklarıdır.
• Hastadan veriler çeşitli yöntemlerle toplanabilir (gözlem, görüşme, hemşirelik öyküsü, fiziksel muayene vb.).
• Hastanın bütüncül olarak değerlendirilmesi ve hemşirelik tanılarının hastaya özgü oluşturulması için hastanın ön değerlendirmesinin yapılması gereklidir. Hastanın genel sağlık durumunun değerlendirilmesi standardına göre
hastanın ilk değerlendirmesi yatışından sonraki ilk 24 saat içinde yapılır.
• Verilerin toplanması aşamasından sonra sistematik bir şekilde organize
edilmesi için çeşitli modeller kullanılabilir (örneğin; Gordon’un Fonksiyonel
Sağlık Örüntüleri) (Bkz. Tablo 1).
• Elde edilen veriler hemşirelik öyküsü/ hemşirelik tanılama formu aracılığı ile sistematik hale getirilmeli ve kayıt tutan hemşire tarih ve paraf
bilgilerini ilgili formlara kayıt etmelidir.
26
Hemşirelik Bakım Süreci
Tablo 1. Gordon’un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri (2)
Gordon’un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri
1- Sağlığın Algılanması
7- Kendini Algılama Kavrama Biçimi
2- Beslenme Metabolik Durum
8- Rol İlişki Biçimi
3- Boşaltım Biçimi
9- Cinsellik Üreme Biçimi
4- Aktivite- Egzersiz Biçimi
10- Başetme Biçimi
5- Uyku- Dinlenme Biçimi
11- İnanç ve Değerler
6- Bilişsel Algılama Biçimi
b. Tanılama
• Hemşirelik sürecinin en önemli basamağıdır.
• Doğru bir hemşirelik tanısı için etkili bir iletişim, sistematik bir gözlem ve
iyi bir veri toplama aşaması gereklidir.
• Hemşirelik tanısı; birey aile ve toplumun gerçek ya da olası sağlık sorunları ve yaşam süreçlerindeki yanıtları hakkındaki klinik karardır.
Hemşire tanı koyarken Maslow’ un temel insan gereksinimlerinin hiyerarşini göz önünde bulundurmalıdır (Bkz. Şekil 1).
Kendini
geliştirme
Değer ihtiyaçları
Ait olma ve sevgi ihtiyacı
Güvenli ihtiyacı
Fizyolojik ihtiyaçlar
Şekil 1. Maslow’ un Hiyerarşik İnsan Gereksinimleri
Kaynak: Potter PA, Perry AG. (2005). Nursing Process In Fundamentals of Nursing, Mosby Inc,
6th Edition, p. 65-78.
27
Hemşirelik Bakım Standartları
Tanı Tipleri
Gerçek (mevcut, varolan, aktüel) tanı; hastanın değerlendirilmesi sırasında varolan hasta problemidir. Belirti ve bulguların bulunmasına dayanır
(anksiyete, konstipasyon vb.).
Risk (potansiyel) tanı; problemin varolmadığı tanılardır. Girişimde bulunulmazsa gelişmesi muhtemel problemleri ifade eder (enfeksiyon riski, basınç ülseri riski vb.).
Olası hemşirelik tanısı; hastanın sağlık problemi hakkında kesinlik yoktur. Olası tanılarda, tanıyı destekleyen ya da reddeden veriye ihtiyaç duyulur (olası sosyal izolasyon).
Ortak (kollaboratif) tanı; bir hastalığa yönelik tanının konulması için
diğer sağlık çalışanları ile ortak çalışarak karar verebilen ve bağımsız hemşirelik faaliyetleri ile çözülebilen tanılardır (idrar yolu enfeksiyonu).
• Hemşirelik tanısı konulurken NANDA* (North America Nursing Diagnosis Association)’ nın yayınladığı hemşirelik tanıları listesinden yararlanılır.
NANDA 2009 yılı hemşirelik tanı listesi yayınlanmıştır.
*NANDA 2009 Hemşirelik Tanı Listesine kitap sonu Ek-2 ‘de yer verilmiştir.
c. Planlama
• Hemşirelik sürecinin karar verme ve problem çözme tekniklerini kapsayan aşamasıdır.
• Bu aşama; önceliklerin, beklenen sonuçların ve amaçların belirlenmesi,
hemşirelik girişimlerine karar verilmesi, hemşirelik bakım planının planlanması ve yazılmasını kapsar.
• Hemşirelik bakım planı; fonksiyonel sağlık örüntüsü alanı (FSÖ), etiyoloji/ tanımlayıcı özellik, hemşirelik tanısı, amaç/ beklenen hasta sonuçları, hemşirelik girişimleri, uygulama ve değerlendirme bölümlerini içerir
(Bkz. Tablo 2).
d. Uygulama
• Hemşirelik bakım planında belirlenen hedefe ulaşmak için bakım planının uygulamaya konması aşamasıdır.
• Hastaya bakım verilirken aynı zamanda hastanın değerlendirilmesi süreci devam etmeli ve uygulanan hemşirelik girişimlerinin sonuçları değerlendirilmelidir.
28
*Fonksiyonel Sağlık Örüntüsü (2)
Hemşirelik
Girişimleri
E:Diyabetes mellitus Sıvı volüm
Amaç: Sıvı volüm 1.Günlük kilo
nedeni ile oluşan
fazlalığı (ödem) fazlalığının
takibi ve ödem
protein kaybına bağlı
giderilmesini
takibi yapılır.
intersitisyel alanda sıvı
sağlamak
kaybı
2.
T.Ö:
BHS:
- Alt ekstremitelerde +1
- Alt
ödem
ekstremitelerde
3.
- İdrarda ++ protein
ödemin olmaması
kaybı
- İdrarda protein
- Boy:1.65
görülmemesi
4.
- Kilo:70 kg olması
- Kilo almamasının
sağlanması ve
kilo vermesinin
5.
sağlanması
Amaç/
Beklenen Hasta
Sonuçları
(BHS)
Beslenmemetobolik
durum
Hemşirelik
Tanısı
Etiyoloji (E) /
Tanımlayıcı
Özellik (TÖ)
FSÖ* Alanı
Tablo 2. Hemşirelik Bakım Planı Örneği
+
-
+
-
- Alt Ekst.
+1 ödem devam
ediyor.
(Değerlendirmeyi
yapan hemşirenin
parafı: S.E.)
Tarih:
26.10.2011
Tarih
26.10.2011
+
Değerlendirme
Uygulama
Hemşirelik Bakım Süreci
29
Hemşirelik Bakım Standartları
• Tüm uygulamalar tarih ve paraf bilgisi ile bakım planı formuna kayıt
altına alınır.
e. Değerlendirme
• Hemşirelik girişiminin uygulanması sonucu planlanan amaca ulaşılıp
ulaşılmadığına bakılması aşamasıdır. Bu özelliği ile hem son hem de başlangıç aşaması olarak kabul edilebilir.
• Bu aşama hemşirelik bakım planının başarısı açısından oldukça önemlidir.
• Değerlendirme sonucu; hedef gerçekleşmiştir ve ek bir uygulamaya gerek yoktur, hedefler kısmen gerçekleştirilmiştir ve uygulamaya devam edilmelidir, hedef
gerçekleşmemiştir şeklinde gruplandırılabilir ya da açık şekilde değerlendirme kriteri yazılabilir (Bkz. Tablo 2).
• Hedefe ulaşılamadığında çözümlenemeyen problem yeniden planlanmalı ve süreç yeniden başlatılmalıdır.
Kaynaklar
1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp
Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 90- 101.
2. Birol L. (2010). Hemşirelik Süreci. Etki Yayınları. İstanbul, s. 35- 45.
3. Carpenito- Moyet LJ. (2012). Çevirmen; Eldemir F. Hemşirelik Tanıları. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, s. 34- 40.
4. Nursing Care Plan Guide /2012 http://www.slideshare.net/MarkFredderickAbejo/
nursing-care-plan-guide. (Erişim Tarihi: 28.08.2013).
5. Nursing Process/2011 http://www.conursing.uobaghdad.edu.iq/uploads/others/conursing/leacture/DR%20sbah/NURSING%20PROCESS%20(1).pdf. (Erişim Tarihi:
28.08.2013).
6. Potter PA, Perry AG. (2005). Nursing Process In Fundamentals of Nursing, Mosby Inc,
6 th Edition, p. 65- 78.
7. http://www.nanda.org/nanda-internacional-definiciones-y-clasificacion.htm. (Erişim
Tarihi: 01.08.2013).
Hazırlayan
Uzm. Sevil ERKEN (İzmir İli Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları
Hemşireliği A.D.)
30