İmplante Edilebilen Kardiyak Puls Jeneratörlerini

İmplante Edilebilen Kardiyak Puls
Jeneratörlerini Yenileme Kılavuzu
1
TEŞEKKÜR
Bu kılavuzda yer alan içerik aşağıdaki
hekimlerle işbirliği neticesinde geliştirilmiştir.
Boston Scientific, bu çalışmaya sağladıkları
katkıdan dolayı kendilerine teşekkür eder.
Kenneth A. Ellenbogen, MD
Medical College of Virginia
Richmond, VA USA
Roger A. Freedman, MD
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, UT USA
Michael Giudici, MD
Genesis Heart Institute
Davenport, IA USA
Huagui Li, MD
Minnesota Heart Clinic
Minneapolis, MN USA
Boston Scientific Corporation, Nisan
2006 tarihinde Guidant Corporation şirket
bünyesine katmıştır. Geçiş dönemimiz
sırasında,
ürünlerimizde
ve
hasta
materyallerinin üzerinde hem Boston
Scientific, hem de Guidant adlarını
görebilirsiniz. Geçiş sürecini uygularken,
hekimlere ve hastalarına teknolojik açıdan
gelişmiş ve yüksek kaliteli tıbbi cihazlar ve
tedaviler sunmayı sürdüreceğiz.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bu Kılavuzun Amacı . . . . . . . . . . . . . . .
Genel Önlemler . . . . . . . . . . . . . . . . .
YENİLEME İŞLEMLERİNİN PLANLANMASI. . . .
MEVCUT CİHAZ KONUMUNUN BELİRLENMESİ .
ELEKTROTLARIN SÖKÜLMESI . . . . . . . . . .
Elektrotların Başlıktan Çıkarılması . . . . . . .
Çıkarılan Cihazların İadesi . . . . . . . . . . .
ELEKTROT BÜTÜNLÜĞÜNÜN DOĞRULANMASI
Gözle İnceleme . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elektriksel Performans. . . . . . . . . . . . . .
YENİ PJ’NİN BAĞLANMASI . . . . . . . . . . . .
Elektrot-PJ Bağlantısı . . . . . . . . . . . . . .
PJ’nin Yerleştirilmesi . . . . . . . . . . . . . . .
EK — SORUN GİDERME . . . . . . . . . . . . . .
Sıkışmış Ayar Vidalarının Gevşetilmesi . . . . .
Elektrot – PJ Arabiriminin Yağlanması . . . . . .
Başlığı Keserek Elektrodu Açığa Çıkarmak . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
.3
.4
.6
.8
.9
.9
10
11
11
11
12
12
14
16
17
22
25
GİRİŞ
Bu Kılavuzun Amacı
Puls Jeneratörü (PJ) yenileme işlemleri, çok çeşitli nedenler için gerekebilir ve genellikle oldukça rutin
işlemler olarak düşünülür. Ancak, bu işlemlerin başarısı büyük ölçüde operasyon öncesi planlamaya ve
hekimin kullanacağı tekniklere bağlıdır.
Bu kılavuzun amacı, implante edilebilen kardiyak PJ yenileme işlemlerini gerçekleştiren hekimlere kılavuz
ilkeleri ve önerileri iletmektir. Bu kılavuzda, yenileme işlemlerini planlama ve gerçekleştirme ile ilgili bilgiler,
uyarılar ve önlemlerin yanı sıra, sorun giderme önerilerine de yer verilmiştir.
Bu kılavuzda verilen bilgiler, cihaza özel talimatların yerini almak amacını taşımaz. Aksine, ameliyathane
ortamında hastalarını tedavi eden hekimler için tamamlayıcı bir kaynak görevini görmeyi amaçlar.1
Not: Boston Scientific, herhangi bir spesifik cerrahi tekniğin kullanılmasını desteklemez. Uygun cerrahi
işlemler ve teknikler tıbbi sağlık profesyonelinin sorumluluğundadır. Burada açıklanan işlemler yalnızca
bilgi vermek amacıyla sağlanmıştır. Her doktor bu talimatta sağlanan bilgiyi mesleki ve tıbbi eğitimi ve
deneyimine göre uygulamalıdır.
1. Bu kılavuz, Guidant veya Boston Scientific markalı tüm ürünler için geçerlidir.
3
Genel Önlemler
Herhangi bir PJ yenileme işlemi sırasında alınması gereken genel önlemler aşağıda verilmiştir. Bu listenin
tam kapsamlı olduğu düşünülmemelidir. Belirli uyarı ve önlemler için bu kılavuzun ileriki bölümlerine başvurun.
PJ yenileme işlemleriyle ilgili bu uyarı ve önlemlere uyulmaması elektrotların ve/veya hastanın zarar görmesine
yol açabilir.
• Kalple ilgili acil müdahale gerektiren bir durumda, kalp izleme, görüntüleme, geçici uyarım (pacing) ve
harici defibrilasyon gibi uygun ekipmanların hazır ve işlevsel olduğundan emin olun.
• Kesintisiz pacing gerektiren hastalar için, PJ’yi PJ’nin kullanma kılavuzunda belirtildiği gibi bir asenkron
pacing moduna programlamayı düşünün.
• Mümkünse, istenmeyen şokları önlemek için defibrilasyon tedavisini kapatın ve yenileme işlemine katılan
herkesin bilgilendirilmesini sağlayın.
• Bazı hastane izleme ekipmanları2 tarafından vücuda verilen elektriksel sinyaller, dakika ventilasyonu
(Minute Ventilation – MV) Açık olacak şekilde programlandığında, kalp atış hızının (muhtemelen sensör
yönlendirmeli maksimum hıza kadar) artmasına yol açabilir. Bu ekipmanlarla etkileşimden şüpheleniliyorsa
MV sensörünü devre dışı bırakın. Ayrıca, XL kalp hızı, cepten çıkarılma işlemi için gerekli olan PJ
manipülasyonu ile de etkinleştirilebileceğinden, tüm kalp hızı özelliklerini kapatmayı düşünebilirsiniz.
• Elektrotların üzerinde veya yakınında kullanılan elektrocerrahi amaçlı koter, ventriküler aritmiye ve/veya
fibrilasyona neden olabilir. Ayrıca, PJ üzerinde ya da yakınında yapılan elektrokoter uygulaması, çıktı kaybı
da dahil olmak üzere, cihazla ilgili geçici ters etkilere yol açabilir. Elektrokoter kullanmak zorunluysa, ilgili
cihazın kullanma kılavuzunda verilen talimatları izleyin.
2. Solunum monitörleri, tanısal eko görüntüleme, yüzey EKG monitörleri ve hemodinamik monitörler bu ekipman örnekleri arasında yer alır, ancak
bunlarla sınırlı değildir. Bu ekipmanlarla etkileşimden şüpheleniliyorsa MV sensörünü devre dışı bırakın.
4
Tablo 1. İmplante Edilen Sistem Bileşenlerinin Belirlenmesia
Metot
Kaynak/Nitelik
İmplant verileri
•
•
•
•
Elektronik analiz
• Mıknatıs Cevabı
• Sorgulama
Röntgen veya floroskopi
•
•
•
•
•
Büyüklük, biçim
Belirleyici işaretler
Konektör blok tipi
Aktif veya pasif sabitleme elektrotları
Yüksek-enerji sarmal sayısı
İnvazif
•
•
•
•
Doğrudan gözle inceleme
Üretici kodu/seri numarası
Konektör tipi
Elektrot başlığının büyüklüğü
Kimlik kartı
Transtelefonik izleme kayıtları
Üreticinin implant kayıtları
Takip eden hekimin kayıtları
a. Verilerin dayandığı kaynak: Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation. 2nd ed, W.B. Saunders Company, 2000,
pp. 645-68.
5
YENİLEME İŞLEMLERİNİN PLANLANMASI
PJ yenileme işlemi çeşitli nedenler için gerekli olabildiği gibi, en sık olarak, cihazın yenileme
gösterge değerine ulaşıldığında gerçekleştirilir. İsteğe bağlı yenileme göstergesi, PJ yenileme
işleminin planlanması gerektiğine işaret eder.
Genelde, PJ yenileme işlemleri oldukça rutindir. Ancak, bu işlemlerin başarısı büyük ölçüde
operasyon öncesi planlamaya ve hekimin kullanacağı tekniklere bağlıdır. Yenileme işlemleri
için operasyon öncesi uygun planlama aşağıdaki öğeleri içerir ancak bunlarla sınırlı değildir:
• İmplantın tarihini ve halihazırda kullanılmakta olan sistem bileşenlerinin kimliğini (implante
edilen fakat artık kullanılmayanlar da dahil) üreticiye, model ve seri numaralarına göre
doğrulayın (Tablo 1).
• İmplante edilen sistem bileşenlerinin yanı sıra hizmet dışı kalan diğer bileşenlerin (varsa)
konumlarını belirlemek için işlem öncesinde röntgen kullanmayı düşünün.
• Yeni cihazın programlanması sırasında, eski cihaz ile programlanan ayarları ve toplanan
tanılama verilerini dikkate alın.
• İmplante edilen elektrot polaritesinin (amaca yönelik olarak ya da elektrot güvenlik anahtarı
tarafından) unipolar olup olmadığını dikkate alın.
6
Yenileme İşlemlerinin
Planlanması
Yenileme İşlemlerinin
Planlanması
• Elektrotu/elektrotları sökmeden önce her biri hastanın kendisine özgü ihtiyaçlarını, kalp pili bağımlılığı
da dahil, dikkate alın. Kalp pili bağımlılığı olan hastalar için, işlem sırasında sürekli uyarım sağlamak
üzere geçici uyarım kullanılabilir.
• Seçilen yedek PJ’nin mevcut elektrotlarla uyumlu olduğundan emin olun. Uyumlu değilse, bir elektrot
adaptörüne gerek olacaktır ya da elektrotların gözden geçirilmesi gerekecektir. Cihaz ve elektrot
uyumluluğu hakkında sorularınız için Teknik Hizmetler birimiyle ya da yerel satış temsilcinizle temas kurun.
• Mevcut elektrotları yeniden kullanmayı planlıyorsanız, elektrotların performansıyla ilgili bir başlangıç
değerlendirmesi elde etmek üzere, implante edilecek cihaz yardımıyla elektrotları operasyondan önce
test edin.
Not: Bataryanın tükenmesi, elektrotların cihaz yardımıyla test edilmesine engel olabilir.
• Kazara hasar görme ya da kontaminasyon oluşması durumuna karşı, implante edilebilen tüm öğelerin
steril yedeklerinin hazır bulunduğundan emin olun.
• Yenileme işleminden önce ve/veya sonra ve bölgesel olarak profilaktik antibiyotikleri sistematik olarak
cebe enjekte etmeye dikkat edin. Cebi yeniden kullanmayı düşünüyorsanız, yara dokusunun oluşması
sonucunda sistemik antibiyotiklerin girişinin önleneceğini unutmayın.
UYARI: Antibiyotikleri enjekte etmeden önce ilaç alerjisi veya etkileşimi olup olmadığını kontrol edin.
7
MEVCUT CİHAZ KONUMUNUN BELİRLENMESİ
İmplante edilen sistem bileşenlerinin yanı sıra hizmet dışı kalan diğer bileşenlerin (varsa) konumlarını
floroskopi yardımıyla belirleyin.
UYARI: Elektrot pozisyonunu röntgen üzerinde doğrulayın. Elektrot yalıtımını delmemek için son derece
dikkatli olunmalıdır. Aksi halde, sistem diseksiyonu sırasında elektrot bütünlüğü tehlikeye girer.
Cep açıldıktan sonra, elektrotların gerilmemesine dikkat ederek PJ’yi kaydırarak cepten çıkartın. Cepte
herhangi bir enfeksiyon belirtisi olup olmadığını ve elektrotların bütünlüğünün bozulup bozulmadığını
gözle kontrol edin.
UYARI: Unipolar bir konfigürasyon kullanılıyorsa, PJ cepten çıkarıldıktan sonra artık hastaya uyarım verilemez.
Son zamanlarda, cihazın yenilenmesi sırasında cepte ortaya çıkabilecek enfeksiyonlara dikkat çekilmektedir.
Cep enfeksiyonunu önlemek amacıyla cebin antibiyotik solüsyonla yıkanması güncel uygulamalar arasındadır.
Ayrıca, cebin içini saran yara dokusunun çıkarılması, cebin vasküler yapısını iyileştirir ve enfeksiyon yapıcı
ajanların varlığının saptanması açısından bağışıklık sisteminin becerisini artırır.
UYARI: Antibiyotikleri enjekte etmeden önce ilaç alerjisi veya etkileşimi olup olmadığını kontrol edin.
DİKKAT: Yara dokusunun cepten çıkarılması sırasında elektrotlara zarar vermemeye özen gösterin.
8
Mevcut Cihaz Konumunun
Belirlenmesi
ELEKTROTLARIN SÖKÜLMESI
Elektrotların Başlıktan Çıkarılması
UYARI: Elektrotlar aşırı esneme, bükme, germe veya enjeksiyon baskısını tolere edecek şekilde
tasarlanmamıştır. Bu durum, yapısal yetersizliklere, iletkende akım kesintilerine ve/veya elektrotun
yerinden oynamasına neden olabilir.
Ayar vidalarını, Boston Scientific Model 6628’e (veya uyumlu) göre ayarlanabilen bir tork anahtarı kullanarak
çıkarın. Varsa, kullanmadan önce uç koruyucuyu çıkarıp atın. Ayar vidalarını gevşetmek için, İngiliz anahtarının
ağzını 45° açıyla sızdırmaz tıpanın ortasındaki yarık çukurluktan dikkatlice sokun. Bu tork anahtarını şeffaf
conta tapalı PJ’lerle kullanırken özellikle dikkatli olun. Bu anahtarın fazladan saat yönünde çevrilmesi, bu puls
jeneratörlerindeki ayar vidalarının durdurucuya karşı sıkılmaları halinde sıkışmalarına neden olabilir. Benzer
hususlar, bu tork anahtarı, tam olarak geri çekildiklerinde bir durdurucuya karşı sıkılan ayar vidaları bulunan
elektrot adaptörleriyle ve elektrot uzatıcılarıyla kullanıldığında da göz önünde bulundurulmalıdır. Anahtar,
ayar vidası boşluğuna tamamen yerleşene kadar aşağı yönde hafif bir baskı uygulayın. Tornavidanın ağzı
ayar vidası boşluğuna tamamen yerleşince, elektrot bağlantısı gevşeyene kadar anahtarı yavaşça saatin ters
yönünde çevirin. Tornavidayı saatin ters yönünde çevirirken bir tıklama sesi duyulursa çevirme işlemini bırakın.
Vida saatin ters yönünde maksimum pozisyonuna ulaşmıştır. Tornavidayı daha fazla çevirmeyin.
Ayar vidası gevşeyince, elektrotu mümkün olduğunca uçtaki pinden tutmaya çalışın ve yavaşça geri çekerek
elektrotu serbest bırakın. Bu işlemi PJ’ye bağlı olan tüm elektrotlar için tekrarlayın.
9
Elektrotların Sökülmesi
Elektrotların Sökülmesi
PJ yenileme işlemlerinin birçoğunda elektrot(lar) cihaz başlığından minimal direnç ile çıkartılır. Bazı
durumlarda elektrotlar aşağıda verilen ancak bunlarla sınırlı olmayan çeşitli nedenlerle cihaz başlığı
içinde donabilir ya da donmuş hissi verebilir:
• Sıkışmış ayar vidaları
• Başlık içinde sıvı
• Elektrot haznesinde tıbbi yapışkan artığı
• Elektrotun başlık conta halkalarına silikonla karşılıklı yapıştırılması
• Başlık-elektrot arabiriminin yakın toleransı
Donmuş elektrotların serbest bırakılmasıyla ilgili öneriler için bkz. Ek - Sorun Giderme (Sayfa 16).
Bu teknikler, elektrot yenileme işlemini önlemek için en son önlem olarak kullanılmalıdır.
Çıkarılan Cihazların İadesi
Defibrilasyon tedavisi, istenmeyen şokları önlemek için Kapalı olarak programlanmalıdır. Çıkarılan
tüm cihazları iade edin. Çıkarılan PJ’lerin ve elektrotların incelenmesi, sistem güvenilirliği alanındaki
sürekli gelişmeler açısından bilgi sağlayabilir. Cihazın ve/veya elektrotun uygun biçimde paketlenmesi
için Ürün İade Kiti’ni kullanın ve Gözlem/Komplikasyon/Hizmet Dışı Raporu formunu doldurun. Formu
ve kiti, Boston Scientific’e bu kılavuzun arka kapağındaki adresten gönderin.
10
ELEKTROT BÜTÜNLÜĞÜNÜN DOĞRULANMASI
Kronik olarak implante edilecek elektrotları, öncelikle, seçilen yedek PJ ile uyumluluğunu doğrulamadan
kullanmayın. Uyumsuz elektrotların kullanılması, konektöre zarar verebilir ya da kardiyak faaliyetin yeterince
algılanmaması veya gereken tedavinin verilmemesi gibi olası ters sonuçlara yol açabilir. Teknik Hizmetler
için veya elektrot/PJ uyumluluğunu onaylamanız açısından yerel satış temsilciniz ile görüşün.
Her PJ yenileme işlemi, kronik elektrotun/elektrotların kullanım sürekliliğini sürdürebilmeleri için bütünlük
testinden geçmelerini gerektirir. Elektrotun sürekli kullanımının uygun olup olmadığını belirlemek için normal
elektrot doğrulama işlemlerini uygulayın. Gözle incelemeyi ve elektriksel performansı içeren standart elektrot
testleri elektrot siteminin bütünlüğünün değerlendirilmesinde kullanılabilir. Sonuçlar, elektrot kullanımının
tehlikeye girdiğine işaret ederse, elektrotun gözden geçirilmesi gerekli olabilir.
Gözle İnceleme
Elektrotlar, elektrot gövdesinin yalıtımı, uçtaki halka ve pin ile conta halkalarının gözle incelenmesinin yanı
sıra, röntgen veya floroskopik görüntüleme ile de değerlendirilmelidir.
Elektriksel Performans
Elektrotun PJ’den sökülmesinden sonra, uyarım sistemi analizörü ya da benzeri bir monitör yardımıyla
elektrotun elektriksel performansını doğrulayın. Voltaj eşik değeri, entrensek genlik ve uyarım empendansı
için ölçümler yapın ve elektrotların orijinal kullanım kılavuzunda belirtilen teknik özelliklere göre elektrotların
hiçbirinde parazit olmadığından emin olun.
11
Elektrot Bütünlüğünün
Doğrulanması
YENİ PJ’NIN BAĞLANMASI
Yeni cihazın kullanma kılavuzunda belirtilen implantasyon talimatlarını izleyin. Bu bölümde verilen bilgiler,
yeni cihazın implantasyonu için genel bir kılavuz olarak ele alınmalıdır.
Elektrot-PJ Bağlantısı
1. Tork göstergeli tornavidayı, yerine tam olarak takılmış elektrot konektör pininin ucuna yakın bulunan
sızdırmaz tıpanın ortasındaki yarık çukurluktan geçirin.
Not: Ayar vidaları için ambalaja dahil olan iki yönlü, tork gösterge tornavidanın kullanılması gereklidir.
DİKKAT: Tork göstergeli tornavidanın sızdırmaz tıpanın yarık kısmından geçirilmemesi, tıpanın kendisinin
ve sızdırmazlık özelliğinin hasar görmesine neden olabilir. Sağlanan tork anahtarının kullanılmaması ayar
vidaları veya konektör dişlerinde hasara yol açabilir.
2. Elektrodun ucunu konektöre takın.
DİKKAT:
• Elektrodun takılması için ayar vidalarının yeterince gevşetilmiş olduğunu gözle doğrulamadan önce
elektrotu PJ başlığına takmayın.
• Elektrodun konektörünü doğrudan elektrot bağlantı yuvasına (portuna) takın. Elektrodu elektrot-başlık
arabiriminin yakınından bükmeyin. Doğru olmayan yerleştirme elektrot hasarıyla sonuçlanabilecek
şekilde terminal halkası yakınında insülasyon hasarına yol açabilir.
12
Yeni PJ’nin Bağlanması
Yeni PJ’nin Bağlanması
Notlar:
• Gerekirse, elektrot ucu conta halkalarını, steril suyla veya steril madeni yağla hafifçe yağlayarak
sokma işlemini kolaylaştırın.
• IS-1 elektrodunun PJ’ye düzgün biçimde takılması için, konektör pininin konektör bloğunun içinde
görsel olarak en az 1 mm uzadığından emin olun.
• 3,2 mm’lik elektrodun (yani IS-1 biçiminde olmayan elektrot) PJ’ye düzgün biçimde takılması için,
konektör pininin cihazın elektrot haznesinin ucundan en fazla 1 mm uzaklıkta olduğundan emin olun.
3. Tork anahtarının konektör bloğuna dik olarak (90°) oturmasını sağlayın. Elektrot üzerinde baskıyı
sürdürürken, tork anahtarını bir kez tıklayana kadar saat yönünde yavaşça çevirerek ayar vidasını;
sıkma işlemi sırasında tork anahtarını konektör bloğuna dik pozisyonda tutun. Tork anahtarı, yerindeki
ayar vidasını çıkarmak için tam uygun miktarda kuvvet uygulayacak şekilde önceden ayarlanmıştır ve
ilave kuvvet uygulanması gerekmez.
4. Tork anahtarını çıkarın.
5. Her bir elektrot ucunu nazikçe çekerek elektrot bağlantısını doğrulayın. Çataldan çekmeyin veya bir seferde
birden fazla elektrot ucunu çekmeyin. Bir elektrot ucu sağlam bağlanmamışsa, tork anahtarını tekrar takın,
anahtarı saat yönünün tersine çevirerek ayar vidasını gevşetin ve 2-5 Adımlarını tekrarlayın.
13
PJ’nin Yerleştirilmesi
1. Cihazı cilt altındaki implant cebine yerleştirin.
Hekim, cihazın er geç değiştirileceğini dikkate almalı ve cihaza erişilebilirlik sağlamaya önem vermelidir.
Elektrotların cebe yerleştirilmesiyle ilgili bilgi almak için aşağıdaki 4. adıma bakın.
Cihaz kaplanmış ise, kasın uyarılma olasılığını azaltmak üzere kaplamasız pencere bölümü kastan uzağa
doğru bakmalıdır. İmplantasyon işlemi sırasında silikon kaplamaya hasar gelmemesi için dikkatli olun.
DİKKAT: Uyarım unipolar ise, PJ kabı ile subkütan doku arasında elektriksel temasın kurulmuş ve
sürdürülür olduğundan emin olun. Aksi halde, hastaya tedavi uygulanamayabilir.
2. Cihazın işleyişini EKG yardımıyla doğrulayın.
Cebi kapatmadan önce, telemetri doğrulaması için, PJ’yi bir programlayıcı ile sorgulayın.
Hastanın intrinsik ritmi programlanan hızın üzerindeyse, bir mıknatıs yardımıyla kalp pilini geçici olarak
100 ppm’lik asenkron manyetik hıza geçirin. Doğru uyarım ve/veya algılama izlenmiyorsa elektrodu kalp
pilinden ayırın ve konektör ve elektrotları görsel olarak inceleyin. Gerekirse, elektrotu yeniden test edin
ve/veya programlayıcıları değiştirin. Yetersiz sinyaller elektrodun, yeniden konumlandırılmasını gerektirecek
şekilde, yerinden oynamış olabileceğine işaret edebilir. Bu tür bir mıknatıs uygulamasının kullanımı ICD’ler
ve CRT-D cihazları için uygun değildir.
14
3. Cihazı dikiş atarak yerine sabitleyin.
Cihazın üst tarafındaki dikiş deliğini kullanarak, cihazı cilt altındaki cebe sabitleyin. Bu durum MV
algılamasını kolaylaştırabilir.
DİKKAT: Önceden daha büyük bir cihazı barındıran bir cilt altı cebine bir yedek cihazın implante edilmesi,
cepte hava kalmasına, cihazın oynamasına, erozyona ya da cihazla doku arasında yetersiz topraklamaya
neden olabilir. Cebi steril serum fizyolojik solüsyonuyla yıkamak, cepte hava kalma ve yetersiz topraklama
olasılığını azaltır. Cihazın yerine sütürle tutturulması yer değiştirme ve erozyon olasılığını azaltır.
4. Artan uzunluktaki elektrot kablolarını cebe yerleştirin.
Hasta anatomisini, PJ büyüklüğünü ve hasta hareketlerini dikkate alarak, artan uzunluktaki elektrot
kablolarını sargı şeklinde dikkatlice sarın ve puls jeneratörüne bitişik olarak yerleştirin. Elektrodu cebe
yerleştirirken, elektrot gerilimini, bükülmesini, keskin açıları ve/veya uygulanan baskıyı en aza indirecek
şekilde yerleştirmek önemlidir.
Not: Elektrotların kullanılmasıyla ilgili bilgi için elektrodun kullanma kılavuzuna bakın.
DİKKAT: Cilt altındaki cebi kapatmadan önce, ayar vidalarının gerektiği gibi sıkılandığından ve cihazın
düzgün biçimde çalıştığından emin olun.
15
EK — SORUN GİDERME
PJ yenileme işlemlerinin birçoğunda elektrot(lar) cihaz başlığından minimal direnç ile çıkartılır. Bazı
durumlarda elektrotlar aşağıda verilen ancak bunlarla sınırlı olmayan çeşitli nedenlerle cihaz başlığı
içinde donabilir ya da donmuş hissi verebilir:
• Sıkışmış ayar vidaları
• Başlık içinde sıvı
• Elektrot haznesinde tıbbi yapışkan artığı
• Elektrotun başlık conta halkalarına silikonla karşılıklı yapıştırılması
• Başlık-elektrot arabiriminin yakın toleransı
Kurtarılma sırası açısından önceliğin elektrotlara verilmesi önemlidir. Boston Scientific, elektrot yenileme
işlemini önlemek için en son önlem olarak kullanılmak üzere donmuş elektrotları başarıyla serbest bırakılması
için çeşitli teknikleri test etmiştir. Bu tekniklerden bazıları hekimler tarafından ameliyathane ortamındaki
hekimler için geliştirilmiştir. Aşağıdaki kılavuz bilgiler, bir PJ yenileme işlemi sırasında elektrotları çıkartırken
zorlukla karşılaşmanız durumunda dikkate alabileceğiniz seçenekler olarak değerlendirilmelidir.
• Sıkışmış Ayar Vidalarının Gevşetilmesi (Sayfa 17)
• Elektrot - PJ Arabiriminin Yağlanması (Sayfa 22)
• Başlığı Keserek Elektrotu Açığa Çıkarmak (Sayfa 25)
16
Ek — Sorun Giderme
Ek – Sorun Giderme
Not: Lütfen, elektrotların çıkarılmasıyla ilgili zorlukları ve ters ürün performansıyla ilgili diğer gözlemlerinizi
Teknik Hizmetler birimine ya da yerel satış temsilcinize bildirin.
Elektrot hasarına tüm PJ yenileme işlemlerinde rastlanabilir. Diğer tüm işlemlerde olduğu gibi, bu veya diğer
herhangi bir kardiyak ritim yönetim sisteminin çıkarılması işlemi sırasında kalp pili bağımlısı hastalar için sürekli
uyarımı garanti etmek üzere, standart tıbbi uygulamalara uyulmalıdır. Kronik elektrotların sürekli kullanım için
uygun halde kaldığını garanti etmek için elektrot bütünlüğünün test edilmesi de önerilir.
Sıkışmış Ayar Vidalarının Gevşetilmesi
Bazı durumlarda ayar vidaları, ilerletilmiş pozisyonda sıkışarak, elektrotların başlık içinde donmalarına neden
olabilir. Aşağıdaki işlem, ayar vidaları mekanizmasını yeniden düzenlemek ve sıkışan ayar vidalarını Boston
Scientific Model 6628’e (veya uyumlu) göre ayarlanabilen, tork göstergeli bir tornavida yardımıyla gevşetmek
için belirlenmiştir.
1. Sızdırmaz tıpanın ortasındaki yarık çukurluğun yerini belirleyin ve iki yönlü, tork göstergeli tornavidayı ayar
vidasının altıgen biçimli yuvasına dikkatlice sokun.
UYARI: Tork göstergeli olmayan bir tornavidanın kullanılması, ayar vidasının altıgen biçimli yuvasının
kenarlarının yuvarlatılmasına neden olabilir.
DİKKAT: Tork göstergeli tornavidayı ayar vidasının altıgen biçimli yuvasına sokarken, sızdırmaz tıpanın
hasar görmemesi için dikkatli olunmalıdır.
17
2. Sıkışmış ayar vidasının gevşetilmiş ya da ilerletilmiş pozisyonda olup olmadığını belirleyin (Tablo 2).
Tablo 2. Ayar Vidası Konumunun Doğrulanması
Ayar vidaları gevşetilmiş pozisyonda sıkışmışsa,
Ayar vidaları ilerletilmiş pozisyonda sıkışmışsa,
tornavida herhangi bir yönde döndürüldüğünde
hemen kilitlenir.
tornavida herhangi bir yönde döndürüldüğünde
hemen kilitlenir.
ayar vidası aşağı yönde ilerlemez.
ayar vidası yukarı yönde ilerlemez.
ayar vidası, elektrot haznesinde görülmez.
ayar vidası, elektrot haznesinde görülür ve
elektrotun tam olarak yerleştirilmesini önleyebilir.
elektrot haznesinde olan elektrotlar kolaylıkla
çıkartılabilir.
elektrot haznesinde olan elektrotlar çıkartılamaz.
18
3. Sıkışmış ayar vidasını gevşetmek
için ayar vidası mekanizmasını
yeniden düzenleyin. Tornavidayı,
dik pozisyondayken, vidanın düşey
doğrultudaki merkez ekseninden
20° ila 30° açı yapacak şekilde
yana doğru eğin (Şekil 1). Altıgen
tornavidanın bu açıyla eğilmesi,
altıgen anahtar ağzının hafifçe
bükülmesine yol açar. Testler,
yeni bir anahtar ağzının, bu hafif
açıyla eğildiğinde kırılmayacağını
göstermiştir.
Vidayı çıkarmak veya uzatmak için
anahtarı uygun yönde döndürün
(Şekil 2 ve Şekil 3).
Şekil 1. Anahtarı ekseniyle 20° ila 30° açı yapacak şekilde eğin.
19
A
B
Şekil 2. Gevşetilmiş pozisyonda sıkışmış ayar vidalarını serbest bırakmak için saat yönünde dönen
anahtarın üstten görünümü (A) ve ilerletilmiş pozisyonda sıkışmış ayar vidalarını serbest bırakmak
için saatin ters yönünde dönen anahtarın üstten görünümü (B).
20
A
B
20° - 30°
açı
20° - 30°
açı
Şekil 3. Taşikardi cihazı için döndürülen anahtarın yandan görünümü (A) ve Bradikardi cihazı için döndürülen
anahtarın yandan görünümü (B).
4. Ayar vidası serbest kaldıktan sonra, ayar vidasını gereken şekilde sıkılayın ya da gevşetin.
Bu işlem, aynı anahtarla en fazla dört kez yapılabilir (en fazla 12 döndürme hareketi). Dört denemeden
(12 dönüş) sonra ayar vidası hâlâ sıkışmış olarak kılıyorsa, daha fazla deneme yapılmamalıdır.
Not: Tork göstergeli tornavidayı bu işlemde kullandıktan sonra atın. Kalibrasyon garanti edilemeyeceğinden
tekrar sterilize etmeyin ve yeniden kullanmayın.
Vida tam olarak gevşemezse, Anahtar Kiti Modeli 6501’de bulunan 2 numaralı altıgen anahtarı kullanın.
21
Elektrot – PJ Arabiriminin Yağlanması
Ayar vidaları tamamen gevşetildiği halde elektrot kolayca çıkartılamıyorsa, vücut sıvılarından kaynaklanan
ya da silikonla yapışma sonucunda ortaya çıkan bir izolasyon nedeniyle elektrot donmuş olabilir. Bu durumda
elektrotlar, elektrot-PJ arabirimi heparinize steril serum fizyolojik solüsyonuyla yıkanarak serbest bırakılabilir.
Elektrot başlıktan kolayca çıkmıyorsa, işlemi durdurun, çünkü elektrotun aşırı zorlanması, elektrot ve pinin
ayrılması da dahil, elektrotun hasar görmesine yol açabilir.
UYARI: Bu işlem yalnızca Taşikardi cihazlarındaki Bradikardi portları ve Bradikardi cihazları için geçerlidir.
Bir Taşikardi cihazının elektrot/PJ arabirimini yağlamak isterseniz, cihaz her zaman önce Taşikardi Modu
Kapalı olarak programlanmalıdır.
UYARI: Bu işlemin elektrot izolasyonuna zarar vererek, anında veya kademeli olarak sıvı infiltrasyonuna
yol açma olasılığı mevcuttur. Hasar varlığının veya yokluğunun gözle kontrol edilmesi, elektrotun işlevsel
açıdan hasar gördüğünün güvenilir bir göstergesi değildir. Bu nedenle, gözle yapılan incelemelere ve yeni
PJ yardımıyla ayrıntılı elektriksel performans testlerine ek olarak, bu tekniği kullanırken uygun bir takip
süreci de önerilir.
22
1. 25 gauge iğne takılı 1 cc’lik bir enjektörü heparinize serum fizyolojik solüsyonuyla doldurun.
2. İğneyi donmuş elektrotun gövdesiyle başlığın contaları arasındaki elektrot haznesine dikkatlice sokarak,
en dıştaki konektör blokuna kadar ilerletin (Şekil 4). İğne, başlık materyalinden görünür.
DİKKAT: İğne, elektrota paralel olarak sokulmalıdır. İğnenin eğik olarak sokulması elektrota zarar
verebileceğinden, iğneyi eğik açıyla sokmayın.
Notlar:
• İğne, elektrot portunun üst veya alt tarafından yaklaşıldığı takdirde en kolay biçimde sokulabilir.
• İğneyi sokarken en dıştaki konektör blokuna kadar giden yol düz olmayabilir.
3. Serum fizyolojik solüsyonunun başlıktan çıktığı gözle görülene kadar, başlıkla aynı taraftaki ayar vidası
sızdırmaz tıpaları aracılığıyla heparinize serum fizyolojik solüsyonunu elektrot haznesine enjekte edin.
4. Elektrotu mümkün olduğunca uçtaki pinden tutmaya çalışın ve yavaşça çekerek elektrodu çıkarın.
23
Şekil 4. İğneyi elektroda paralel olarak elektrot haznesine sokun. İğneyi eğik açıyla sokmayın.
24
Başlığı Keserek Elektrodu Açığa Çıkarmak
Elektrotların, sıkışmış ayar vidaları gevşetilerek ve/veya elektrot-PJ arabirimi yağlanarak konektör blokundan
güvenli biçimde çıkartılmadığı nadiren görülür. Böyle bir durum söz konusu ise, son çare olarak elektrotlar,
PJ’den fedakarlık edilerek, kurtarılabilir. Fisher ve arkadaşları, donmuş elektrotları çıkarabilmek için PJ
başlığının arka tarafının kesilmesini içeren bir yöntem geliştirdiler.3
UYARI: Bu işlem yalnızca Bradikardi cihazlarında test edilmiştir. Bir Taşikardi cihazının başlığını kesmeye
çalışırsanız, cihaz her zaman öncelikle Taşikardi Modu Kapalı olarak programlanmalıdır.
UYARI: Başlığın kesilmesi, kesik bölgesindeki elektrik tellerinin konumuna bağlı olarak tedavinin kesilmesine
(yani, hastaya sağlanacak uyarım desteği kaybı nedeniyle herhangi bir çıktı alınmamasına) neden olur.
UYARI: Kesici cerrahi forsepsleri daha önce kullanmadıysanız, bu tür bir aletin kullanılması operatörün
yaralanmasına neden olabileceğinden pratik yapılması önerilir.
UYARI: Başlığın kesilmesi için gerekli kuvvet, kesilen parçanın cihazdan fırlamasına neden olabilir.
Operatörün yararlanmasını önlemek için göz koruyucusu kullanılması önerilir.
3. Fisher, J.D. et al. (2004) Lead stuck (frozen) in header: salvage by bone cutter versus other techniques. PACE 27:1136.
25
Fisher ve arkadaşlar tarafından geliştirilen yöntem aşağıda açıklanmıştır:
1. PJ’yi ideal olarak delici olmayan Lorna çamaşır pensi yardımıyla sıkıca tutun. Bu alet mevcut değilse,
delici olmayan herhangi bir pens de kullanılabilir.
2. Büyük mafsallı kesici forsepsleri kullanın (Şekil 5). Kesici forsepsi, başlığın arka tarafına, elektrotun
uç kısmından güvenli bir uzaklıkta olacak şekilde yerleştirin (Şekil 6).
DİKKAT: Elektrotun uçtaki pinlerine zarar vermemek için, kesici forsepsi, elektrot haznesinin içinde
kalmak şartıyla elektrot ucunun ilerisine (konektör blokunun ilerisine uzayabilir) yerleştirin. Elektrot
haznesinin uzunluğuna bağlı olarak başlık üzerindeki uygun kesik alanı bazı modellerde diğer
modellere göre daha küçüktür.
Şekil 5. Mafsallı kesici forseps örneği.
26
Kesik alanı
Elektrot
haznesinin
sonu
Elektrot ucu
Şekil 6. Tipik bir PJ’de güvenli kesim alanı.
27
3. Artıkların hastaya ulaşmasını önlemek için, cerrahi alanın yeterince örtülü olduğundan emin olun.
4. Başlığın arka tarafından, elektrot haznesinin/haznelerinin içinden kesene kadar kesici forsepsin saplarını
sıkın. Bu sayede, uçtaki pinlerin uçları açığa çıkar (Şekil 7). Başlığın içinden kesmek için gerekli olan kuvvet
şiddeti, başlığın yapımında kullanılan plastiğin türüne bağlıdır. Genellikle, Boston Scientific başlıklarını
kesmek için az veya orta şiddette kuvvet uygulamak gerekir.
UYARI: Intermedics başlıklarının kesilmesi için önemli oranda daha çok kuvvet uygulanması gereklidir. Bazı
testlerde, ortaya çıkan kuvvet, kesilen parçanın cihazdan fırlamasına neden olmuştur. Kesme işleminden
önce elinizi başlığın ucuna yerleştirmeniz, ayrılan parçanın kontrol altında kalmasına yardımcı olabilir.
28
Şekil 7. Elektrot pinlerini açığa çıkarmak için başlığın kesilmesi.
29
5. Başlığın kesilen kısmı tamamen
ayrılabilir ya da yarı tutturulmuş
olarak kalabilir (Şekil 8). Kesilen
kısım, kesici forsepsler ya da büyük
Kelly klempi kullanılarak çıkartılabilir.
Şekil 8. Başlık kesilerek, elektrot pinleri açığa çıkartılır.
30
6. Elektrot haznesine erişim sağlandıktan sonra, pini ittirerek başlıktan çıkarmak için tork göstergeli
İngiliz anahtarını ya da bir forseps kullanın. Aynı anda, elektrodun ucunu yavaşça çekin (Şekil 9).
Not: Daha fazla teknik destek gerekirse, lütfen Teknik Hizmetler birimiyle ya da yerel satış
temsilcinizle temas kurun.
Şekil 9. Elektrot pinini açığa çıkan elektrot haznesinden ittirerek çıkarın.
31
Manufacturer
Boston Scientific
4100 Hamline Avenue North
St. Paul, MN 55112-5798 USA
Authorized Representative in the European Community
Guidant Europe NV/SA; Boston Scientific
Green Square, Lambroekstraat 5D
1831 Diegem, Belgium
1.800.CARDIAC (227.3422)
+1.651.582.4000
© 2009 Boston Scientific Corporation
or its affiliates. All rights reserved.
357674-025 TR 10/09