1. basamak hekimler için osteoporoz

Osteoporozda korunma
yöntemleri
(Vaka örnekleriyle)
Dr. Erdal DUMAN
İzmir Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniği
www.erdalduman.com
OSTEOPOROZ
Düşük kemik kitlesi ve
kemik dokusunun
mikroyapısal bozukluğu
ile bulgulanan,
kemik kırılganlığında ve
kırığa yatkınlıkta artışa
neden olan bir hastalıktır.
Osteoporoz
• Dünya genelinde 200 milyonu aşkın kadını
etkilemiştir1
- 60-70 yaş arası kadınların 1/3 ü
• - 80 yaş ve üstü kadınların 2/3 ünü etkiler
• 50 yaş üstü kadınların % 30 unda vertebra
fraktürü2
• 50 yaş üstü erkeklerin % 20 de yaşamları
boyunca osteoporoza bağlı kırık gelişme
riski vardır1
1. IOF, 2005 (www.osteofound.org)
2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63
Kırıklar (ABD)
Ø 1.5 milyon kişi fx/yıl
Ø 300,000 kalça
Ø 700,000 omurga
Ø 250,000 el bileği
Ø 300,000 diğerleri
Avrupada vertebra fraktür sıklığı
Kadın
25%
Erkek
18%
10%
5%
50-54
75-79
50-54
75-79 yıl
O’Neill TW et al, J Bone Miner Res, 1996;11:1010-1018
Kadınlarda Osteoporoz kırığı sıklığı
Her 1000 kadında
40
Vertebra
30
20
Kalça
El bileği
10
50
60
70
Yaş (Yıllar)
80
Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72
Erkeklerde Osteoporoza bağlı kırık
sıklığı
Her 1000 erkekte
4000
Vertebra
kalça
2000
El bileği
0
50
60
70
Yaş (Yıllar)
80
Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72
7
Fraktürün morbidite ile ilişkisi
Günlük aktivitede eskiyi
yakalayamama
80%
Yürümede
güçlük
Genel bağımlılık
ölüm
40%
30%
20%
Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S
Osteoporotik kırıkların patolojisi
Adapted from Melton LJ & Riggs BL. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management
Raven Press, 1988, pp155-179
Düşük kemik
kitlesi
Postmenopozal
kemik kaybı
düşük KEMİK
Kitlesi
İskelete bağlı
olmayan
faktörler
KIRIK =
düşme + düşük BMD
Yaşa bağlı
kemik kaybı
Diğer risk
faktörleri
Düşük kemik
mimari kalitesi
Olgu-1 V.K
•
•
•
•
24 yaşında üniversite mezunu ev hanımı
5 yıllık evli 1 çocuk annesi (1 hamileliği var)
10 yıldır 1 paket/gün sigara içiyor
4 yıl önce sol dizinde bir rahatsızlık geçirmiş (eklem sorunu)
• Egzersiz yapmıyor
• Kilo almamaya çalışıyor
•
•
•
•
•
•
•
Günde 4-5 bardak koyu neskafe içiyor
Süt ürünlerini sevmiyor
Vejateryen
Düzenli ilaç kullanımı yok
Alkol kullanımı yok
Annede osteoporoza bağlı vertebralarda çökme kırığı var
Baba koroner arter hastası
–
Olgu-1 V.K
•
•
•
•
•
Boy:172 cm VA:51 kg VKİ:17.2 kg/m2
Kan basıncı:110/70 mmHG
Menstrüasyon siklüsü genelde düzenli
Rutin Biyokimyası olağan
Hashimato Tiroiditi var l-tiroksin alıyor en son 2 yıl
içerisindeki TSH düzeyleri olağan düzeylerde
• Kemik dansitesi
– T skoru L2:-1.3 l4:-1.5 ward:-1.6 neck:-1.9
– Kemik markerleri:olağan (deoksipiridinolin normalin
üst sınırında)
– 24 saatlik idrarda kalsiyum olağan
Osteoporozda ve Tepe Kemik kütlesinin Gelişiminde Aday
Gen bölgeleri
Reseptörler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vitamine D Receptor (VDR)
Estrogen receptors
Calcitonin receptor
Calcium sensing receptor
PTH
Androgen
Osteoprotegerin
Glucocorticoids
Tumor necrosis factor
Kemikle ilgili Proteinler
•
•
Collagen type 1
Osteocalcin
Büyüme Faktörleri ve sitokinler
•
•
•
•
•
•
Interleukin 6
TGF- Beta
IGF-I
Bone morphogenetic protein 2
Interleukin-1 receptor antagonist
Tumor necrosis factor alpha
Enzimler
•
•
Aromatase
Methylenetetrahydrofolate
reductase
diğerleri
•
•
Apolipoprotein E
Heparin sulfate glycoprotein
Kemik tepe kitlesini (Peak bone
mass)
Genetik
Beslenme
PEAK BONE MASS
20-22 yaşları
Yaşam tarzı
Hormonlar
Prepuberte öncesi Kalsiyum desteğinin BMD
üzerine katkısı
mg/cm2 x yıl
30
P≤0.01
20
Plasebo
10
0
Kalsiyum
desteği
düşük
yüksek
Kalsiyum intake
Bonjour JP et al, J Clin Invest 1997;99:1287-1294
Egzersizin PBM e katkısı
500
**
**
400
300
200
100
0
Kız
Erkek
Peak total body BMC
(g/yıl)
İnaktif
16
14
12
10
8
6
4
2
0
**
Kız
**
Erkek
Peak lumbar spine BMC
(g/yıl)
Ilımlı
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
*
*
Kız
Erkek
Peak femoral neck BMC
(g/yıl)
Belirgin
Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679
Kalsiyum alımı
Yaş
Kalsiyum Alımı
(yıl)
(mg/gün)
1-3
4-8
9-18
19-50
>51
500
800
1300
1000
1200
National Institutes of Health, 1994
D vitamini alımı yaşa bağlıdır
600 IU
600
500
400 IU
400
300
Günlük D vitamini
alımı (IU)
200 IU
200
100
0
50 ve altı
51-70
Yaş (yıl)
70 ve üstü
Osteoporotik kırıklarda risk
faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş> 70
Menapoz < 45
Hipogonadizm
Kırık öyküsü
Atalarda kalça kırığı
öyküsü
Glikokortikoid
Malabsorbsiyon
Yüksek kemik döngüsü
Anoreksiya Nervoza
BMI < 18
Immobilizasyon
Kronik böbrek yetmezliği
Transplantasyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Östrojen yetmezliği
Ca alım azlığı < 500 mg/gün
Primer Hiperparatiroidizm
RA
Bechterew Hastalığı
Antikonvülzanlar
Hipertiroidizm
Diabetes Mellitus
Sigara
Alkol
Brown JP & Josse RG, CMAJ, 2002;167(10 suppl):S1-S34
Kemik dansite çekimi için
1. Radyolojik olarak osteopeninin saptanması
2. Geçmişte kırık öyküsünün olması
3. Boy kaybı, torasik kifoz
(radyolojik olarak vertebra deformasyonu saptandıktan sonra)
4. Güçlü risk faktörlerinin olması
•
•
•
•
•
•
•
•
Anorexia nervosa
Malabsorsiyon sendromları
Primer Hiperparatiroidi
Post-transplantasyon
Kronik renal yetmezlik
Hipertiroidizm
Uzun süreli imobilizasyon
Cushing sendromu
•
•
•
•
•
Estrojen azlığı
Kortikosteroid tedavisi
Prematür menapoz <45 yaş.
Ailede kalça kırığı öyküsünün olması
Uzun süreli amenore öyküsü
(sekonder) >1yıl.
• Düşük BMI (<19 Kg/m2)
• Primer hipogonadizm
• Osteoporoz yapabilec ek diğer
hastalıklar
Kanis JA, Lancet, 2002;359:1929-1936
Kalsiyumdan zengin beslenme
D vitamini
güneşlenme
Düşmelerden korunma
Sigaradan
Aşırı alkolden,
Aşırı kahve tüketiminden
tuz (günlük 2.3 gram ve üstü)
Aşırı lifli katkılı gıdalardan
Okzalik asid içeren gıdalardan ( pancar,
çikolata, pazı ve ıspanak)
ve aşırı protein tüketiminden kaçının
Laktoz intoleransı
Çocukları güneşe çıkarınız
Yetişkinlerinde güneşe ihtiyacı vardır haftada en az 3 gün kollarınız,
yüzünüz açık olacak şekilde 15-20 dakika güneşe çıkınız
Tedavide
Osteoclast
Rezorbsiyonun baskılanması
Osteoblast
Yapımın uyarılması
Osteoporoz Tedavisinde İlaç
Kullanımı
• HRT
• Paratiroid Hormonu (PTH)
• SERM/Raloxifene
• Stronsiyum ranelate
• Kalsitonin
• Bifosfanatlar
Women’s Health Initiative (WHI)
(50-79 yaş arası HRT tedavisi alan kadınlarda
-80
+26%
-37%
Kalça kırıkları
-40
+41%
Meme Kanseri
0
+29%
Venöz
trombüsler
40
İnme
80
Vertebra kırıkları
+112%
120
Gastrintestinal
kanser
160
Kalp-damar
hastalıkları
Plaseboya göre farklılık
6700 kadın ve ortalama 5.2 yıllık izlem süresi
-34%
-34%
Manson JE at al, N Engl J Med, 2003;349:523-534
HERS çalışmasında ise osteoporoz kırık riskinde belirgin
bir azalma görülmemiştir
O
N
Raloksifen
O
OH
BMD - lumbar spine
3
2
1
0
-1
-2
%
HO
S
Type I collagen
C-telopeptide/Cr.
0
-20
2
1
0
-1
-2
BMD -Femoral neck
Plasebo
Raloxifene
LDL Cholesterol
60 mg
0
-8
-40
-16
0
6
12 18 24
0
6
12
18 24
Delmas PD et al, N Engl J Med, 1997;337:1641-1647
O
N
O
MORE çalışması
OH
S
Vertebra kırıkları
Vertebra kırıklı hasta %
HO
Grup 2 (n=2,304)
BMD -2.5
kırık var
20
15
10
Grup 1 (n=4,524)
BMD -2.5
kırık yok
- 30%
5
0
- 50%
Plasebo Raloxifene
60 mg/gün
Plasebo Raloxifene
60 mg/gün
Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:637-645
Kalsitonin Nazal sprey:
Kalça ve vertebraya etki
PROOF Çalışması:ilk 5 yılın analizi
Plaseboya göre yeni
vertebra kırıklarında azalma
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Kalça kırıklarında
25
100 IU
18<%
(NS)
20
200 IU
33%
(P=0.03)
400 IU
23%
(NS)
15
10
5
8
2
(NS)
4
(NS)
7
(NS)
0
Placebo 100 IU
N=511
200 IU
400 IU
NS = non significant
Chesnut CH 3rd et al, Am J Med, 2000;109:267-276
O
HO P OH
HO C CH2 CH2 CH2 NH2
HO P OH
O
Alendronatın BMD e etkisi
BMD (%) değişim
Posterior-anterior
omurga
8
Femoral boyun
8
6
6
P < 0.001
P < 0.001
4
4
2
2
0
0
-2
-2
0
12
Placebo
24
36
Alendronate
0
12
24
36
Süre (ay)
Black DM et al, Lancet, 1996;348:1535-1541
O
P OH
C CH2 CH2 CH2 NH2
Alendronat (FIT-1 & 2)
P OH
O
5
3
- 59%
4
PBO
3
P < 0.030
ALN
2
1
0
* *
0
6
* *
*
Cumulative Incidence
Cumulative Incidence
HO
HO
HO
- 63%
PBO
2
P < 0.014
ALN
1
*
*
* *
0
12 18 24 30 36
0
AY
* P < 0.05
6
12 18 24 30 36
AY
Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124
O
O
Radyolojik olarak vertebra fraktürü
Vertebra fraktürlü hasta yüzdesi %
N
Risedronate vertebral fracture
studies
HO P OH
C
CH2 C OH
HO P OH
Year 0-1
Years 0-3
30
-49%
-41%
25
-61%
P < 0.001
P < 0.003
P < 0.001
20
15 -65%
P < 0.001
10
5
0
PBO
n = 660
MN=Multinational;
RIS
669
NA
PBO
334
RIS
333
MN
NA=North American
PBO
678
RIS
696
NA
PBO
346
RIS
344
MN
Harris ST et al, JAMA,1999;282:1344-1352
Reginster JY et al, Osteoporos Int, 2000;11:83-91
O
O
3.5
Kalça kırıklı hasta sayısı %
N
Risedronate:
Kalça kırığı riski
HO P OH
C
CH2 C OH
HO P OH
Kadın 70-79 yaş arası
3.0
1.3%
2.5
(P = 0.009)
Plasebo
2.0
1.5
Risedronate
1.0
0.5
Ay
0.0
0
12
24
36
McClung MR et al, N Engl J Med, 2001;344:333-340
Bifosfanatların Yan Etkisi
• Akut dönem etkiler
• Üst GİS etkileri
• Raş
• İritis
• Böbrek yetmezliği
• Çenede osteonekrozis
1
5
10
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn
Leu
15
20
18 ay içerisinde PTH ın
BMD e ye etkisi
Gly
Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys
Trp
Leu
Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
30
1637 Postmenopozal kadın hasta vertebra kırığı ile birlikte
14
Başlangıca göre BMD de
deki % değişim
25
12
Lomber omurga
Femoral boyun
10
8
6
4
2
0
-2
Plasebo
PTH 20 µg
Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441
- OOC
CN
CH2
Sr++
*CH2
- OOC
S
COO-
N
*CH2
S++
COO-
Strontium ranelate:
BMD deki değişim
1649 düşük BMD vertebra kırıklı postmenopozal kadın
Lomber omur
16
12
12
8
8
+ 14%
4
4
0
0
-4
-4
0
6
Femoral boyun
16
12 18 24 30 36
+ 8%
0
6
aylar
12 18 24 30 36
aylar
SR 2 g/gün
Plasebo
Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:459-468
Vertebra fraktürü
Vertebra dışı kırıklar
(kalça)
+++
++
Calcitonin (nasal)
+
0
Etidronate
+
0
HRT
++
+
PTH
+++
++
Raloxifene
+++
0
Risedronate
+++
++
Strontium ranelate
+++
+
İlaç
Alendronate
Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026
Olgu-2 A.K
•
•
•
•
•
•
52 yaşında 6 yıldır menapozda
4 çocuk annesi emekli memur
Sürekli kullandığı ilaç yok
Sigara yok
Alkol yok
Düzenli egzersiz yapmıyor
Olgu-2 A.K
•
•
•
•
•
•
Boy:156 cm VA:66 kg VKİ:27.1 kg/m2
Kan basıncı:125/70 mmHG
Rutin biyokimyasında özellik yok
Smear bakısı ve jinekolojik bakısı olağan
Mammografileri olağan
Kemik dansitesi
– T skoru: L1:-3.1 l2:-2.9, l3:-3.8, l4:-3.1 ward:-1.3, neck: -.1.7
– Z skoru: L1:-1.6 l2:-1.3, l3:-1.7, l4:-1.1 ward:-0.2 neck.-0.6
Therapeutic Management of Postmenopausal
Osteoporosis
Short-term
vasomotor
symptom
management
Osteoporosis
prevention
T-score –1 to –2.5
Osteoporosis treatment
with or without
previous fracture
T-score < -2.5
Osteoporosis treatment
with multiple fractures and at
risk for hip fracture
PT
H
Raloxifene
HR
T
5055
Bisphosphonates
60
65
70
75
HRT=hormone replacement therapy
Age (years)
80
85
90
Osteoporosis Therapy Algorithm
Postmenopausal Women
During Hot
Flashes
Post Vasomotor Symptoms
Pre fracture
Post Fracture
PTH
Risk
of Fracture
Raloxifene
Bisphosphonates
HRT
Calcitonin
HRT
AGE
STAGE
At Risk/Osteopenia
BMD (T-score)
Higher
Osteoporosis
-2.5
Lower
Severe Osteoporosis
Erkeklerde Osteoporoz
Primer osteoporoz (50%)
Sekonder osteoporoz (50%)
• İdyopatik
•
•
•
•
•
•
•
•
Glukokortikoid fazlalığı (15%)
Hipogonadizm (10%)
Alkolizm (7%)
Hiperkalsiüri (2%)
Sigara
Gastrointestinal hastalıklar
İmmobilizasyon
Diğerleri...
Bilezikian JP, J Clin Endocrinol Metab, 1999;84:3431-3434
Olgu-3 MG
•
•
•
•
•
•
•
38 yaşında erkek serbest meslek
3 yıldır evli 1 erkek çocuğu var
Yaygın bel ağrıları nedeni ile başvurdu
Son 5 yıldır glomerülonefrit tanısı ile izleniyor
Sigara yok
Alkol yok
Ailede osteoporoza bağlı kırık riski yok
Olgu-3 MG Olgu-3
• Son 3 yılda 10 kez puls steroid tedavisi
görmüş
• Toplam 9 ay kadar süre ile de günde
ortalama 10-16 mg prednisolon almış
• Aralıklı olarak siklofosfamid almış
Olgu-3 MG
• Boy:167 cm VA:78 kg VKİ:27.9 kg/m2
• Kan basıncı:140/85 mmHG yüzde akneleri var Hafif
aydede yüz görünümü ve batında striaları var bel
çevresi:104 cm
• Açlık kan şekeri:116 mg/dL T.KOL:240 mg/dL TG:280
mg/dL kreatinin:1.2 mg/dL
• Direkt vertebra grafilerinde ışın geçirgenliğinde belirgin
artış var l2 ve l3 te çökme kırığı var
Olgu-3 MG
• Kemik dansitesinde
• T1:-3.8, T2:-4.4, T3:-4.2 T4:-3.9 NECK:3.9, WARD:-3.7 BMD leri %45-55
arasında
• Kemik markerleri yüksek
• 24 saatlik idrarda kalsiyum normal sınırın
üzerinde
Kortikosteroide bağlı
osteoporozda tedayiye yanıt
45 olgu, 6 ayın üzerinde KS kullanımı var, 49 kişiye de tedavi
verilmedi
Tedavi verilmeyenlere
göre
Bisphosphonates (12)
Bisphosphonates + Vitamin D
Vitamin D (10)
Calcitonin (7)
Calcitonin + Vitamin D
Fluoride (4)
+ 1.03
+ 1.31
+ 0.46
+ 0.51
+ 0.61
+ 0.64
Amin S et al, J Bone Miner Res, 2002;17:1512-1526