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Consolato Generale d'Italia
Italya Genel Konsoloslufiu
ISTANBUL
Domanda di visto per gli Stati Schengen
Modulo gratuito
Schengen Vizesi baqvuru formu
Ucretsiz form
l. Cognome / Soyadrmz (x)
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i)
/
Spazio riservato
all'amministrazione
(x)
Do[um esnasrndakr soyadrmz (Krzhk soyadrnlz-/iinceki soyadlnz)
3"
Nome/i / Adrnrz (x)
Data della domanda:
4. Data di nascita (giorno-mese'anno)/
Dofum tarihiniz (giin-ay-yil)..
5. Luogo di nascita / DoEum
7. Cittadinanza attuale/
yeriniz
Mevcut uyrulunuz
6. Stato di nascita /
Cittadinanza alla nascita, se diversa/
$indikinden farkh olmasr halinde
do[um uyrufunuz
Dolum
iilkeniz
8. Sesso
/ Cinsiyet
haliniz
9. Stato civile/ Medeni
EMaschile/ Erkek
EFemminile/ Kadrn
flNon
I
I
lFornitore di servizi
Coniugato/e/"Evli
Divorziato/a /.Boganmrp
EVetlovo/a / DuI
lAltro
I)omanda presentata presso:
ECentro comune
Bekar
/ Ayn
coniugato/a/
flseparato/a
Numero della domanda di
visto:
llntermediario conunerciale
!Frontiera
Nome:
(precisare) / Di[er (agrklayrmz):...
i ninori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potesti
genitoriale/tutore legale/ Yasal velinin soyadr, ad1 adresi (bapvuru sahibinkinden farkh olmasr halinde) vc uyru[u:
10. Per
IAltro
Responsabile della pratica :
I 1. Nurnero
d'identiti nazionale, ove applicabile i Niifus Ciizdanr numarasr (var
ise).
Documenti giustificativi:
12.
Tipo di documento/ Seyahat belgesi cinsi..:
fl
!
f|
!
Passaporto ordinario / Ulusal pasaport.
E Passaporto diplonatico / Diplomatikpasaport.
Passaporto di servizio / Hizmet pasaportu
D Passaporto ufficiale / Resmi pasaport
Passaporto speciale / Hususi pasaport
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Diler seyahat belgesi (agrklayrnz).
13, Numero del ilocumento
viaggio / Pasaport
numarasl
di
di rilascioJ
Pasaportun verilig tarihi
14. Data
15. Valido fino al
/...
16. Rilasciato da/.
Pasrportun bitig tarihi
flDocumento di viaggio
Etrlezzi di sussistenza
Elnvito
DMezzi di trasporto
EAssicurazione sanitaria di
viaggio
Eattro
Pasaportu veren makam
Decisione relativa al visto:
17
.
lndirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente/
Bagvuru sahibinin posta ve e-mail adresi
I 8. Residenza
in un
paese diverso dal paese di cittadinanza attuale /
Numero/i di telefono / Telefon
numaralan-
Kendi iilkeniz olmayan bir iilkede mi ikamet
[Not
Hayrr
ESi. titoto di soggiorno o equivalente/ Evet. ikamet tezkeresi veya egde[er belge adr:
19" Occupazione
attuale
ffnn oll (lanerlililr
Ea
trc
E
ediyorsunuz
Vqliin
ERifiutato
!Rilasciato
vrl
!valido:
forihi
i $u anki meslefiniz.
ql
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento/
$irketinizin adr, adresi ve telefon numarasl. Ofirenciler igin, efitim kurumunun adr vc adresi
Numero di ingressi:
tr1
Ez
21. Scopoii principale/i del viaggio / Seyahat asrl amacrm2...............
Turistik
E Affari/ iS.
E Visita a familiari o ari.i/ Ail. veya arkadap ziyareti
fl Culturai Ktilttirel
I Sport/ Sportif
EVisita ufficiale/ Resmi ziyaret
D Uotivi sanitari/ Salhk sebebi E Studio/ E,gitim.. E Transito/ Transit
ETurismoi
flTransito aeroportuale/ Havalimanl transiti nDi
altro tipo (precisare)/ Difier (liitfen agrklayrnz)... ... ...
x) AlIe caselle da I a 3 Ie
vanno inserite come indicate nel documento di vraggto
(x) I'den 3'e kadar olan biliimler seyahat belgesinde (pasaport) bekrtilen bilgilere gbre doldurulmaldtr,
...
.
D wuttipli
Numero di giorni:
22. Stato/i membro/i di destinazione/
Gidilecek iiye iilke veya iilkeler
23, Stato membro di primo ingresso/
ilt< giriq iiye iilkeniz.
24. Numero di ingressi richiesti/ Talep edilen girig
sayrsr:
25. Durata del soggiorno o del
transito previsto. Indicare
numero dei giorni / Ongtiriilen kahg veya transit siiresi
Liitfen giin sayrsul belirtiniz.:
E Unoi Tek. E Due/ iki
E N{uttiptil 9ok giripli
26. Visti Schengen rilasciati negli
ultimi tre anni / Son iig yrl igerisinde ahnan
il
Schengen vizeleri
flNo/ uayrr
[S.Data/edivaliditiriEvet.Gegerliliktarihleri
dav....-..................'den di...........................'ekadar.
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai {ini della presentazione di una domanda di visto Schengen/
Schengen vizesi talebi esnasrnda daha iince parmak izinin allnlp ahnmadrfr..:
[No/ Hayrr E si/ Evet.
Data, se nota/ Biliyorsanrz tarihi:
28. Aatorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / Asrl gideceliniz iilkeye giriq izniniz mevcut mu?.
Rilasciata da / .. . .. .
. .. . .. . tarafindan verilmigtir
Validadal/.......
............'den ay....................
29.Data di arrivo prevista nell'area Schengen /
.Schengen alamna iingiirilIen girig tarihi.
............-...'ckadargegerli."
30. Data di partenza prevista dall'area Schengen/
Schengen elamndan iingtiriilen grkrq tarihi.
(*)31. Cognorne e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dellalbergo
o alloggio prowisorio nello o negli Stati membri/ tjye Devletlerden davetiye giinderen kiqi ieya kipilerin soyadlarr ve
adlan, Davetiye olmamasr durumunda, iiye Devletlerde ggQici olarak konaklanacak yer veya otcl adr .
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle
persone che invitano/albergo/alloggio prowisorio/
Telelbno e lhx / Telefon ve faks numaralarl
Davetiye giinderen kipi veya kiqilerin, gegici olarak
konaklanacak yer veya otelin posta ve elektronik posta
adresi
e indirizzo dell'impresa/organizzazione che
invita / Davetiye giinderen girket veya kurumun adr ve
(*)32. Nome
Telefono e fax dell'impresa/organizzazione/
$irket veya kurumun telefon ve faks numaralarl.
adresi
Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso I'impresa/
organizzazione / $irket veya kurumdaki irtibat kiqisinin soyadl, ad1 adresi, telefon vc faks numarrlarl ve elektronik
posta adresi
(*)33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Yolculukve kahq giderleri kimin tarafindan
kargrlanacak?:
[_l del richiedente/ baqvuru sahibi tarafindan
Mezzi di sussistenza/. Gegim kayna$:
! Contantil Nakit
I Traveller's cheque/ Seyahat geki
I Carte di credito/ Kredi kartr.
I Alloggio prepagato/ konaklama bedeli iidenmiqtir.
I Trasporto prepagatoiulagrm bedeli iidenmigtir
I Altro (precisare)/ Diler (liitfen agrklayrnrz).
I
E
del promotore (ospite, impresa, organizzazione),
precisare/ Sponsor karqllayacak (davet eden, qirket
veya kurumdan hangisi oldu[unu liitfen aglklaylnz)
ai cui alle caselle 3L o 32 I 31 veya 32 numaralr
kutuda belirtilen
Ialtro(precisare)/ Diler (liitfen
agrklaynz)................... :...
Mezzi di sussistenza/ Gegim kayna$:
E
!
Contanti/ Nakit
Alloggio fornito/ Bagvuru sahibine
konaklama yeri sa$anacakhr
I Tutte le spese coperte durante il soggiornoi
Tiim kahg boyunca masraflarr kargrlanmtgtlr.
I Trasporto prepagatd/ Ulagrm bedeli
iidenmiptir
I
Attro (precisare)/ Diler (liitfen
aclklayrnz):...
(*) I familian dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascenlenti a cariro) non devono compilare le caselle indicale con I'asterisco (*)
nell'esercizio ilel loro iliriln ili libera circolazione. Essi presentano Ia documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le
caselle n.34 e 35.
(*) AB, AEA veya isvigre Konfederosyonu vatandaslanrun yahnlan (eg, gocuk veya ebevqtn), serbest dolastm haklanrun
kullanilmast qergevesinde (*) ile isaretli olan slanlan doldurmayacaktt Bu kisiler aile baPnq tescil eden belgeyi sunmak ve 34 ile 35 sayh
olanlan doldurmakla y iikiimliidiir.
34. Dati anagra{ici del familiare che
akrabaya ait pahsi bilgiler
i
cittadino UE, SEE o CH / AB, AEA vrya isvigre Konfederasyonu vatandagr ohn
Nome/i / Adr
Cognome / Soyadr
Data di nascita / Dofum tarihi.
Cittadinanza / Uyru[u
Numero del documento di viaggio o
della carta d'identitir,/
Pasaport veya kimlik numarasr
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / AB, AEA veya Isvigre Konfederasyonu vatandagr ile akrabahk
derecesi.:
figlio/a / gocuk
coniuge/ el.
ascendente a carico/ bakmakla yiikiimlii oldu[u ebeveyn.
nipote/torun.
E
!
[
I
36. Luogo e data / Yer ve tarih
minori, firma del titolare della poteste
genitoriale/tutore legale)/ imza (reqit olmayanlar igin yasal
velinin imzasl)
37. Firma (per i
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dh luogo aI rimborso della tassa corrisposta.i
Vize talebimin red edilmesi halinde. Vize iglemleri igin ahnan iicretin iade edilmeyecelini biliyorum
Applicabile in caso di domanda di visto per ingreSsi'multipli (casella n.24)/
Qok giriqli vize talepleri iqin (24 numarall kutuya bakrnz):;
il primo soggiorno e per i viaggi successivi
sul territorio degli Stati membri.i
Hem ilk seyahatim hem de iiye Devletlere daha sonra yapacalrm seyahatlcrim igin uygun seyahat salhk sigortasrna ihtiyaclm oldu[unu
Sono a conoscenza della necessiti di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per
biliyorum.
Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle
mie impronte digitali sono obbligatorie per I'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di
domanda di visto, cosi corne le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autoritir competenti degli Stati membri e
trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, cosi come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di
un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (V$) per un periodo massimo di cinque anni, durante il
quale essi saranno accessibili alle autoriti competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli
Stati membri, alle autoritir competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle
condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano,
o non soddisfano piir, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autoriti responsabile per tale esame.
A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorith designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. Lrautoritir dello Stato membro b responsabile del
trattamento dei dati.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la
comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona yengano rettificati e
che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente yengano cancellati, Su mia richiesta espressa, I'autorith che esamina la mia
domanda mi informerh su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, cosi come delle vie di
ricorso preyiste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autoriti di controllo nazionali di tale Stato membro
saranno adite in rnateria di tut€la dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il
respingimento della mia domanda o I'annullamento del visto gid concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della
legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prirna dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto
b soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dA
diritto ad indennizzo qualora io non soddisli le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n.56212006 (codice
frontiere Schengen) e mi venga pertanto riliutato I'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sari verificato ancora una volta all'atto
dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
***
Vize talebimin sonuglandlrrlmasl igin, bu formda istenilen bilgilerin belgelerini ibraz elmemin, fotofrafimrn ve gerekli oldulu durumlarda
parmak izlerimin ahnmasrnrn zorunlu oldufunu; bu vize baqvuru formunda yeralan pahsi bilgilerimin, parmak izlerimin, fotolrafimln, iiye
Devleterin yetkili makamlanna bildirilecefini, ve gerektifi takdirde onlar tarafindan iqleme konulaca[lm biliyor ve kabul ediyorum.
Bu bilgiler ve bagvurum haklonda ahnacak karar veya vize iptali, yenilemesi veya uzatrlmaslna ilipkiin karar VIS veri tabanlna kayrt edilir
ve 5 yrl sfireyle tutulur. Bu bilgilere, bu siire zarfinda, drq srnrrlarda ve iiye Devletlerde vize kontrolii yapan yetkili makamlar, iiye
Devletlerin topraklarrnda yasal girig, gezi, ikamet qartlarlnr uyulup uyulmadrllnr dofrulamak amacryla iiye Devletlerin 969 ve irticadan
sorumlu makamlanl bu qartlan yerine getirmeyen veya yerine getirmeyi blrakmlq kiqileri belirlemek; irtica taleplerini incelemek ve bu
incelemenin sorumlulufunu belirlemek igin erigilebilir. Bazl belirli durumlarda, teriir suglarl ve difer biiyiik suglarl engellemek, ortaya
glkarmak ve araqtlrmak iqin bu bilgilere Europol ve iiye Devletlerin yetkili makamlarl da erigebilirler. Bilgilerin iplenmesinden sorumlu,
Devletin makamldrr.
Herhangi bir iiye Devletten veye qahsrmla ilgili bilgileri ileten iiye Devletten VIS'de kayrth bu bilgileri alma hakkrm oldufunu ve gahsrmla
ilgili bu bilgilerin hatah olmasr durumunda diizeltilmesini, usulsiiz qekilde iglenmig olmalarr halinde de silinmelerini talep etme hakkrm
oldulu konusunda bilgilendirildim. Talep etmem halinde, bagvuru iqlemlerimi yiiriiten konsolosluk yetkili mercii, siizkonusu iilkenin ulusal
mevzuatr uyannca, iizellikle yanhg olan, qahsi bilgilcrimin kontrol edilmesi, defiqtirilmesi veya silinmesi igin ne hakka sahip oldulum ve bu
hakkt nasll kullanaca$m konusunda beni bilgilendirecektir. $ahsi bilgilerin korunmasr ile ilgili talepler hususunda ilgili iiye Devletin ulusal
kontrol makamlna baqvurulabilnecektir.
Verdilim tiim bilgilerin dofru ve tam oldufunu beyan ederim. Yapaca$m her yrnhg beyanrn vize talebimin reddedilmesine yada verilen
vizenin iptal edilmesine sebep olugturabilecefini ve vize baqvurumu yiiriiten iiye Devlet'in mevzuatr uyarrnca pahslma karqr hukuki
eylemlere mahal verebilecelini biliyorum.
$ahslma vize tahsis edilmesi halinde, tahsis edilen vizenin gegerlilik siiresi sona ermeden iiye Devletlerin sahasrnr terkedecefimi taahhiit
ederim. Bir vize sahibi olmanrn fiye Devletlerin Avrupa alanrna girmek igin gerekli olan gartlardan yalmzca biri oldu[u konusunda
bilgilendirildim. Tarafima bir vize tahsis edilmig olmasr, 562/2006 sayrh Schengen Antla$masr Uygulama Siizleqmesi'nin l.Biiliim
S"Madde'sinde yeralan unsurlarl yerine getirmemem vc iiye Devletlere girmeme izin verilmemesi halinde, bir tazminata hakkrm olacafir
anlamrna gelmez. Giriq unsurlarrnrn yerine getiriligi iiye Devletlerin Avrupr sahaslna girigte tekrar kontrol edilecektir
Luogo e data / Yer ve tarih
Fhrna (per i
minori, firma del titolare della potesth genitoriale/
tutore legale) / imza (reqit olmayanlar igin yasal velinin imzasr).
.r
VEKALETNAME
(do$um tarihi)
Aga$rda imzast bulunan
(do$um yeri) do$umlu ben
(ad ve soyad),
girig vizesi bagvurumu lstanbul italyan Bagkonsoloslu$u'na ya da iData firmasrna
sunmak, vizeli pasaportumu veya hakkrmda altnmast olasr red karartnt adt geqen
bu ofislerden teslim almak iqin,
(do$um tarihi)
(do[um yeri) do$umlu
:_
Bay/Bayan
,
1!
.
(ad ve soyad)'i
VEK|L TAYIN EDIYORUM
Yukarrda ismi geqen gahsrn veya ilgili/ba$lantrlr oldu$u acentanrn italyan
Bagkonsoloslu$u ya da iData girketi ile hiqbir ba$lanttst veya anlagmast
olmadr$
rnr
n bilincindeyim.
Tarih:
DiKKAT Vekil tayin edilen gahsa ait nUfus cUzdanr ibraz edilmeli ve okunaklr bir
fotokopisi igbu belgeye eklenmelidir.
POWER OF ATTORNEY
l, (name and surname)
place and date of birth:
hereby authorize
"
".
-.-*r-;;**.
Mr/Ms. (name and surname)
place and date of birth :
to handle and deliver my visa applicatian to the Consulate General of ltaU or to iData
Offices, and to pick up my passport with the visa or the possib/e letter of denial.
I am informed that neither the above mentioned person, nor the possib/e connected
Agency, have any agreement or relationship with the Consulate General of ltaly or with
iData Offices.
Date:
'.
i,,:'i
P/ease note: The tD card of the authorized person has fo be shown to the counter and
attached
in photocopy.