Antihipertansif İlaç Seçimi: Temel İlkeler ve Pratik Öneriler

Transkript

Diyaliz Hastalarında
Antihipertansif İlaç Seçimi
ve Pratik Öneriler
Doç. Dr. Sabahat Alışır Ecder
Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Nefroloji Bilim Dalı
KDIGO önerilerine göre, hemodiyaliz seansı
öncesindeki kan basıncı kaç olmalıdır?
a)
b)
c)
d)
e)
<160/100 mm Hg
<150/90 mm Hg
<140/90 mm Hg
<135/85 mm Hg
<130/80 mm Hg
Aşağıdaki antihipertansif ilaçlardan hangisi
hemodiyaliz tedavisi sırasında vücuttan
uzaklaştırılmaz?
a)
b)
c)
d)
e)
Amlodipin
Atenolol
Enalapril
Ramipril
Metil dopa
diyalizabldir?
a)
b)
c)
d)
e)
Losartan
Lizinopril
Felodipin
Doksazosin
Karvedilol
Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı ile
Mortalite İlişkisi
Luther JM, Golper TA: Kidney Int 73: 667-668, 2008
Hemodiyaliz Hastalarında
Hipertansiyonun Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sodyum ve volüm fazlalığı
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
Adrenerjik sistem ve baroreseptör fonksiyonu
Endotel kaynaklı vazodepressör fonksiyon
Endotel kaynaklı vazokonstriktör maddeler
Eritropoetin kullanımı
Divalan iyonlar ve parathormon
Atrial natriüretik peptit
Arterlerdeki yapısal değişiklikler
Önceden var olan esansiyel hipertansiyon
Çeşitli: Anemi, AV fistül, vazopressin, serotonin, tiroid disfonksiyonu,
kalsitonin geni ile ilişkili peptit, hiperkalsemi, steroid kullanımı vs.
Principles and Practice of Dialysis, WL Henrich, 2009
Hemodiyaliz Hastalarında Kan Basıncı
Ne Zaman ve Nasıl Ölçülmeli?
• Prediyaliz kan basıncı
• Postdiyaliz kan basıncı
• Ambulatuar kan basıncı
• İnterdiyalitik evde kan basıncı
18 klinik çalışmaya katılmış olan 692 hasta
Evdeki Kan Basıncı Ölçümlerinin Prognostik
Değeri, Ünitedeki Ölçümlere Göre Daha İyi
Kronik HD Tedavisi Gören 150 Hasta (Medyan Takip Süresi: 24 Ay)
En İyi Prognoz
Evde ölçülen SKB: 125 – 145 mm Hg; Ambulatuar SKB: 115 – 125 mm Hg
Alborzi et al: Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228-1234, 2007
Evdeki kan basıncı ölçümleri ve ambulatuar kan basıncı ölçümleri
daha değerli olsa bile, tüm dünyada birçok hasta için pratik
olmayabilir.
Bu nedenle, daha az değerli olduğu göz önüne alınarak, pre-HD ve
post-HD kan basıncı ölçümlerinden yararlanılabilir.
Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D – Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kan Basıncının Hangi Komponentleri
Dikkate Alınmalıdır?
İnterdiyalitik kan basıncı ile ilgili olarak klinik kararları
verirken, ortalama arter kan basıncı değil, sistolik ve
diyastolik kan basıncı dikkate alınmalıdır.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Hedef Kan Basıncı Ne Olmalıdır?
Pre-HD kan basıncı <140/90 mm Hg, post-HD kan basıncı
da <130/80 mm Hg olmalıdır (2005 yılındaki National
Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative Kılavuzunda Önerildiği gibi).
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kan Basıncı Hedeflerine Erişmek için
Nonfarmakolojik Tedavi
• Evre 5 kronik böbrek hastalığı olan hastaların çoğunda
pozitif sodyum dengesi ve hücre dışı sıvı hacminde artış
vardır.
• Bu hastalarda hipertansiyon gelişmesinin temel nedeni
tuz ve su fazlalığıdır.
• Sodyum ve sıvı dengesinin normale getirilmesi, kan
basıncının kontrol altına alınmasında ve kardiyovasküler
olay riskinin azaltılmasında anahtar rolü oynar.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kan Basıncı Hedeflerine Erişmek için
Nonfarmakolojik Tedavi
 Diyaliz hastalarında hedef kan basıncına ulaşmak için
diyetteki tuzun kısıtlanması (5 gram/gün)
önerilmelidir.
 Tuz kısıtlanmasının etkisini değerlendiren girişimsel
çalışmalar, tuz kısıtlaması ile interdiyalitik kilo
alımında azalma olduğunu ve buna kan basıncında
düşüşün eşlik ettiğini bildirmişlerdir.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif
İlaçlarla Kardiyovasküler Koruma
Agarwal R, Sinha AD. Hypertension 53: 860-866, 2009
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif
İlaçlarla Kardiyovasküler Koruma
Agarwal R, Sinha AD. Hypertension 53: 860-866, 2009
Diyaliz Hastalarında Kan Basıncını Düşürmenin
Kardiyovasküler Olaylara ve Mortaliteye Etkisi
P=0.014
P=0.044
Heerspink et al: Lancet 373: 1009-1015, 2009
Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşmak için
Farmakolojik Tedavi
• Genel olarak, dozları diyalizabilitesine ve
hemodinamik instabiliteye göre belirlenmek şartı
ile, hemodiyaliz hastalarında tüm antihipertansif
ilaçlar kullanılabilir.
• Diyaliz dışı popülasyonda belirli bir ilaç sınıfının
özellikle kullanılması gerektiği durumlarla ilgili
öneriler, diyaliz hastaları için de geçerlidir.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Özel Durumlarda Tercih Edilmesi
Gereken İlaçlar
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
J Hypertens 31: 1281-1357, 2013
Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşmak için
Farmakolojik Tedavi
• Antihipertansif ilaçlar reçete edilirken, intradiyalitik dönemdeki
kan basıncı değişikliklerinin zamanı, süresi, ciddiyeti ve nedenleri
ile birlikte interdiyalitik dönemdeki kan basıncı değerleri dikkate
alınmalıdır:
• İnterdiyalitik ve intradiyalitik dönemlerde sürekli olarak yüksek kan basıncı
olan hastalar uzun etkili ilaçları kullanmalıdır.
• Nokturnal düşüşü olmayan hastalar, yatmadan önce ek ilaç kullanımından
yarar görebilir.
• İntradiyalitik semptomatik hipotansiyonu olan hastalarda diyaliz öncesi
bazı ilaçlar kesilebilir ya da diyaliz sırasında antihipertansif etkinin
azalmasına yol açan diyalizabl ilaçlar kullanılabilir.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
• Kronik HD tedavisi gören 397 hasta
• Fosinopril (5mg → 20 mg) (n=196)
Plasebo + Standart tedavi (n=201)
• Birincil sonlanım noktası: Ölümcül ve
ölümcül olmayan majör KV olaylar
(KV ölüm, ölümcül olmayan inme, kalp
yetersizliği, miyokard infarktüsü,
revaskülarizasyon)
• Çalışma süresi: 24 ay
Zannad et al: Kidney Int 70: 1318-1324, 2006
Atenolol veya Lizinopril
• Amaç: Hipertansiyonu ve ekokardiyografik olarak sol ventrikül
hipertrofisi (SVH) olan kronik HD hastalarında lizinopril veya
atenolol tedavilerinin SVH üzerine olan etkilerinin araştırılması
• Açık etiketli çalışma
• Lizinopril (n=100) veya atenolol (n=100), haftada 3 kez, diyalizden
sonra
• Hedef kan basıncı <140/90 mm Hg
• Aylık ev kan basıncı takipleri, sodyum kısıtlaması ve kuru kilonun
belirlenmesi
• Birincil Sonlanım: 12 aylık sürede sol ventrikül kütle indeksindeki
değişiklik
Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014
Lisinopril
Atenolol
Atenolol
Lizinopril
Atenolol
Lizinopril
Lisinopril
Atenolol
Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşmak ve
Kardiyoproteksiyon için Farmakolojik Tedavi
• Diyaliz hastalarında RAAS aktivitesinde,
sempatik aktivitede ve hücreiçi kalsiyum
yükünde artış vardır.
• Bu nedenle RAAS inhibitörleri, beta blokerler
ve kalsiyum kanal blokerleri öncelikli olarak
düşünülmelidir.
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaçlar
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kidney Int 77: 273-284, 2010
İntradiyalitik Hipertansiyon
• Hemodiyaliz sırasında, hastaların
~%50’sinde kan basıncı düşerken,
~%15’inde kan basıncında artış olur.
Inrig JK, Oddone EZ, Hasselblad V et al. Kidney Int 71: 454-461, 2007
İntradiyalitik Hipertansiyonun
Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
Hücre dışı sıvı hacminde artış
Kalp debisinde artış
Sodyum düzeylerinde değişiklik
Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması
Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivitesi
Endotel hücre disfonksiyonu
Diyaliz sırasında antihipertansif ilaçların uzaklaştırılması
İntradiyalitik Hipertansiyonun
Tedavisi
• En önemli tedavi, yeterli miktarda sodyum ve suyun
uzaklaştırılması ve sempatik aktivite artışının
azaltılmasıdır.
• Diyalizabl olmayan antihipertansif ilaçlara geçilmesi
• Diyaliz seansından önce antihipertansif ilaç verilmesi
• Diyaliz reçetesinin değiştirilmesi
• Diyalizatın sodyum konsantrasyonunun düşürülmesi
• Daha fazla ultrafiltrasyon yapılması
KDIGO önerilerine göre, hemodiyaliz seansı
öncesindeki kan basıncı kaç olmalıdır?
a)
b)
c)
d)
e)
<160/100 mm Hg
<150/90 mm Hg
<140/90 mm Hg
<135/85 mm Hg
<130/80 mm Hg
hemodiyaliz tedavisi sırasında vücuttan
uzaklaştırılmaz?
a)
b)
c)
d)
e)
Amlodipin
Atenolol
Enalapril
Ramipril
Metil dopa
diyalizabldir?
a)
b)
c)
d)
e)
Losartan
Lizinopril
Felodipin
Doksazosin
Karvedilol
Sonuçlar
• Hipertansiyon hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir
durumdur.
• Hipertansiyon, hemodiyaliz hastalarının kardiyovasküler morbidite
ve mortalitesinde artış ile ilişkilidir.
• Sıvı fazlalığı, hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun
gelişmesinde temel faktördür.
• Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra kan basıncı yüksekliği devam
ederse, antihipertansif ilaçlar kullanılmalıdır.
• Hemodiyaliz hastalarında tüm antihipertansif ilaçlar kullanılabilir;
dozları ilacın diyalizabilitesine ve hastanın hemodinamik durumuna
göre ayarlanmalıdır.

Antihipertansif İlaç Seçimi: Temel İlkeler ve Pratik Öneriler

Transkript

Benzer belgeler

Diyabetik Hastalarda Glisemik Kontrol

Kan basıncı - Ratiopharm

Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar

Tango M2`ye Hoşgeldiniz!