İndir

Bahattin Hakyemez
ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ
1
Giriş
- Yüksek grade kitleler genellikle;
immatür düzensiz damarlarla
beslenen hipervasküleranjiogenez lezyon
Gd
- Bu lezyonlar sıklıkla kontrast
tutulum gösterirler
2
Giriş
- Malign lezyonda genellikle
bozuk kan beyin bariyeri
(KBB) = tümöral kontrast (+)
- Tümöral alanlar kontrast (-)
olabilir (KBB sağlam)
- Tümöral olmayan bir çok
durumda kontrast (+) olabilir
1.
2.
3.
4.
İnflamasyon
Post-cerrahi değişiklikler
İskemi
Radyasyon etkileri
3
Giriş
-
MSS kitlelerinin çoğunda tedavi yaklaşımı
cerrahi+RT+KT
-
KT / RT öncesi ve sonrası optimal
görüntüleme ve doğru raporlama çok
önemlidir
-
Rekürrens ile kemo-radyonekroz,
psödoprogresyon ve psödorespons ayrımı
uygun tedavi için kritik
-
Kemo-radyoterapi seyrinde MSS de
olabilecek radyolojik bulgular detaylı
bilinmelidir
4
Preoperatif Değerlendirme
ADC 
Tipik lokalizasyon
Grade 4
Toplam 25-30 dk
5
rCBV
Preoperatif
Atipik lokalizasyon
Grade 4
ADC 
rCBV 
6
Postoperatif Değerlendirme
- Gd (+) MR;
cerrahiden ilk 48
st içinde rezidüal
tümör ile postcerrahi kavite
ayrımı için
kullanılır
- >72 saat imajlar
yanıltabilir
(psödoinflamas.)
Rezeksiyon
kavitesi
T2
T1
Rezidü
T1 Gd
7
Postoperatif Değerlendirme
Difüzyon MR yararlı
Preop
Postop
Postoperatif iskemi
8
Tedavisi Gecikirse?
Postoperatif
1. ay
9
Steroid Etkisi
KBB deketini düzelterek ödem 
10
10 gün sonra
Steroid Etkisi
KBB deketini düzelterek kontrastlanmayı 
11
Tedavi Rejimi
HGG standart tedavi= cerrahi rezeksiyon + radyoterapi + kemoterapi
Cerrahi rezeksiyon
Radyoterapi + kemoterapi - temozolomid
Antianjiogenik ilaçlar– ikinci seçim - bevasizumab
-
Rekürrens tümör
Psödoprogresyon
Psödorespons
Radyasyon nekrozu
KT ve RT nin diğer etkileri
12
HGG Yanıt Değerlendirme?
• McDonald Kriterleri
– Boyanan bölgenin 2-boyut
alan ölçümleri
– Kortikosteroid dozu
– Klinik değerlendirme (stabil,
progresyon, olumlu yanıt)
1.
2.
3.
4.
Tam yanıt
Parsiyel yanıt
Stabil hastalık
Progresyon
Psödoprogresyon ?
Psödorespons ?
• RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology)
13
Komplet Yanıt
Preop
Op.
6.ay
1.yıl
KT+RT
Glioblastom
14
Temozolamid=Psödoprogresyon
Cerrahi
Temozolomid
Radyoterapi
HGG
Tümör
TMZ ile boyanan lezyon boyutunda artma, sonrasında
düzelme ya da ileri tedavi gerektirmeksizin stabilizasyon
• GBM de 1.seçim, survival 12-15 ay
uzayabilir
• TMZ ile prognoz ≈ MGMT (metil guaninDNA-metil transferaz) genin metilasyonu
ile ilişkili
• MGMT= DNA onarım proteini, TMZ ye
rezistans gösterir
• MGMT metile ise KT ye bağlı sitotoksite ve
apoptozis 
15
Psödoprogresyon (PsP)
3.ay
7..ay
GBM
Opere
+
RT
+
TMZ
rCBV=0.62
16
Progresyon
rCBV=4.5
Rekürrens
PsP ve Tümöral Progresyon
Konvansiyonel MR
Klinik değerlendirme ve konvansiyonel MR tümör progresyonu ile tedaviye
bağlı değişiklikleri ayırmada limitasyonlar taşır
Çoğu konvansiyonel MR
özellikleri PsP ya da tümör
progresyonu ayırımı için
yetersiz
Progresiv subependimal
boyanma, tümör progresyonu
için spesifik
Young RJ, et al. Potential utility of conventional MRI signs in diagnosing pseudoprogression in glioblastoma. Neurology. 2011; 31;76(22):1918-24.
18
PsP ve Tümöral Progresyon
Konvansiyonel MR
1. yıl
2. yıl
2.5 yıl
3. yıl
Progresif subependimal boyanma, tümör
progresyonunda en güvenilir
19
PsP ve Tümöral Progresyon
Konvansiyonel MR
Psödoprogresyon
9.ay
15.ay
Postop 5.ay
+
TMZ
+
KT
20
PsP ve Tümöral Progresyon
Özet
Belirteç
Psödoprogresyon
Gerçek progresyon
Klinik semptomlar
Yeni semptom yok
Yeni nörolojik semptomlar
MGMT durumu
Metile
Metilasyon yok
Boyanma paterni
Halkasal, santral nekroz
nodülerl, subependimal
MR perfüzyon
rCBV 
rCBV 
MR difüzyon
ADC 
MR spektroskopi
Cho/NAA 
(nekroz)
ADC  (selülarite)
Cho/NAA 
21
Bevasizumab
GBM
- Antianjiogenik tedavi
Gd
Anjiogenezis
durur
Kitle küçülür
Ödem azalır
Bevasizumab (altuzan)
Cediranib
- Bevasizumab, VEGF karşı antikor
- Hastalık progresyonunu engeller - sağ
kalıma etkisi yok
- Önceki tedavi ile progresyon olduğunda
kullanılır- ikinci seçim
- Vasküler permeabilite ve KBB defektini
düzeltir -gerçek tümöral yanıtı değil
22
Psödorespons
2.ay
- Vasküler premeabilite ve KBB
de düzelmeye bağlı kontrast
tutulumda  (gerçek
tümöral azalma değil)
Altuzan
4.ay
- MR yanıt bulguları ilk 24
saatte görülebilir
-
Takip T2-FLAIR imajda
boyanmayan alanlarda
genişleme olabilir
23
Preop
1.ay
2.ay
10.ay
5.ay
16.ay
18.ay
Psödorespons
Op+RT+TMZ
Yanıt ?
(PsP/Progresyon)
Altuzan
Gliosarkom
Glioblastom
rCBV=3,25
Yanıt ?
rCBV=3,65
24
Psödoprogresyon
Op+RT+TMZ
3.ay
7.ay
Klinik
kötüleşme
Psödorespons
rCBV 
ADC 
11.ay
Altuzan
13.ay
rCBV 
rCBV 
25
Radyoterapi ?
RT hasarına
oligodentrosit >
vasküler elemanlar >
nöronlardan daha
yatkın
8 ay sonra
İnjuri mekanizması:
1. Glial hücre hasarı
demyelinizasyon
2. Endotel hasarı ile KBB yıkım
ödem
3. Vasküler hasarla
CBF 
1. Radyasyonun direk etkisi
vaskülopati
Görüntüleme Özellikleri:
Radyoterapi alanı içerisinde T2 sinyal
değişiminde artma
26
RT/KT Beyaz Cevherde Değişimi
• İntensite değişiklikleri (fokal  diffüz)
– Periventrikuler beyaz cevher
– Derin bc- sentrum semiovale, korpus kallosum
• Takipte tipik volüm kaybı ile seyir
• Lezyonlar kontrast (-)
• GRE imaj hemosiderin pigmentler (BG)
Kt/rt (-)
1.ay
6.ay
12.ay
18.ay
27
Radyonekroz-doz ilişkisi
- Radyonekroz radyasyon hasarında son nokta
- Genellikle radyasyon alanı içinde, ancak tümörden
uzakta ve hatta kontrlateral tarafta olabilir
Radyonekroz riski 
– Uygulanan total radyasyon dozu
• >60 Gy radyonekroz riski 
• Ancak dozdan bağımsız gelişebilir
– Radyasyon alanı
• Tüm beyinde risk (WBRT>SRS)
– Radyasyon tedavi sıklığı ve aralıklar
• Düşük doz (2 Gy) fraksiyonelde risk 
– Hasta yaşı (çocuklarda )
– Kemoterapi birlikteliği (TMZ+RT)
28
Radyonekroz
-
İnsidans %3-24
İlk 2 yıl %85
KT ile sıklık daha fazla
Total doz <60 Gy ve fraksiyonel doz
<2 Gy /gün, RN riski ≤ %5
Total doz >60 Gy ve ve fraksiyonel
doz >2 Gy /g, RN riski > %5
Nekroz patogenezi tartışmalıHipotezler:
1.
2.
3.
4.
Yaygın iskemik nekroz, sklerotik duvarlı
küçük çaplı damarlar içeren radyonekroz
(Hemotoksileneosin, x100)
Vasküler: küçük ve orta çaplı damarlar, iskemi sonucu nekroz
Glial: Glial hücrelerde (od) demyelinizasyon ve beyaz cevher
kavitasyonu
İmmünolojik: hasarlı glial hücrelerden açığa çıkan antijenlere karşı
allerjik yanıt
Serbest radikaller: Oksidatif hasar
29
Radyonekroz- Tümör Ayrımı
-
Konvansiyonel görüntülerle ayrım genellikle zor
-
-
“Sabun köpüğü”, “isviçre peyniri” görünüm ?
Perfüzyon MR, MR spektroskopi, difüzyon
-
rCBV; <1 (RN), >2 (Tm), 1-2 (mikst?-takipler çok önemli)
Cho/Cr (cut off 1.8)
ADC (cut off 1,62)
Radyonekroz
(Fibrinoid nekroz ve endotel hasarı)
Rekürrens tümör
(Vasküler proliferasyon)
30
KEMOTERAPİ VE RADYOTERAPİ İLE
İLİŞKİLİ DURUMLAR
1.
2.
3.
4.
5.
Toksisite
PRESS
Vaskülopati
Optik nörit, sinir palsileri
Tümör alanı dışında
Radyonekroz
6. Vasküler lezyonlar
1.
2.
Kavernoma
Talenjiektazi
7. Şiddetli parankimal nekroz
8. Moya-moya benzeri tablo
31
Kemoterapi Toksisite
İntratekal mtx
T1
 Methotrexate
dihidrofolat
redüktaz
inhibitörü
 Çocuklarda,
intratekal ve RT
alanlarda daha
sık
 Lenfoma/lösemi
tedavisinde etkin
FLAIR
T2
T1+Gd
32
Kemoterapi Toksisite
İntratekal mtx
 Methotrexate
başta olmak
üzere birçok
kemoterapotikle
KBB defektine
bağlı
leptomeningeal
boyanma
yapabilir
33
Kemoterapiye Bağlı PRESS
• Sık kullanılan kt ajanlar:
methotrexate, siklosiporin,
sitarabin, cisplatin,
gemsitabin, tiazofurin ve
bevasizumab
• KT sonrası vazojenik ödem
posterior dolaşımda daha sık
(sempatetik sistem posterior
sistemde daha zayıf)
• Klinik :
– Hipertans, mental değişim,
nöbet ve fokal nörolojik
bulgular
34
Kemoterapiye Bağlı PRESS
Kontrol 1. ay
Burkit Lenfoma
(siklofosfamid, vinkristin)
35
Radyasyona Bağlı Vaskülopati



Oldukça nadir
Histopatoloji: intimal proliferasyon,
tromboz ve atreoskleroz artışı
Sıklık olarak
Çocuk> Erişkin
 Optik gliomalar




Semptomlar genellikle 8 yıl içinde
ortaya çıkar
Tipik doz aralığı: 10-105 Gy (ortalama
~52)
Moyamoya benzeri tablo olabilir
36
Radyasyona Bağlı Optik Nörit
 Akut, irreversibl görme kaybı- geç dönem
komplikasyon
 Sıklıkla kümülatif doz > 50 Gy ya da tek doz
anterior görme yollarına >10 Gy ise olur
(steretaktik radyasyon)
6.ay kontrol
 Sıklıkla 10-20 ay sonra, ancak tedaxi
sonrası (3.ay- yıllar)
 Tedavi: sistemik kortikosteroidler,
hiperbarik oksijen, genellikle etkisiz
37
Temporal Radyonekroz
FLAIR
Yüksek doz RT > 60 Gy
 Baş-boyun tümörleri (nazofarenks ca)
 Genellikle bilateral temporal lezyonlar
 Tek taraflı ise beyin tümörlerini taklit



“Swiss cheese” görünüm
Perfüzyon MR ve MRS tanıda anlamlı
Perfüzyon MR- ↓ rCBV
MR Spektroskopi
• Metabolitlerde çökme
T1
38
T1 K
Temporal Radyonekroz
↓ rCBV
39
SWI- Hemoraji
Tümör Alan Dışında Radyonekroz
Temporal lobda glioblastom ve RT sonrası uzak alanda nekroz
40
Radyasyona-Bağlı Vasküler Lezyon
• RT ile serebral
mikrosirkülasyon yıkımı
– Telenjiektazi
– Kavernoma
• Telenjiektazi <9 ay,
kavernom 1-26 yıl içinde
gelişir
• Çocuk > erişkin
• Genellikle RT alanı içinde,
idiopatik kavernomlardan
bu şekilde ayrılabilir
• GRE ve SWI sekanslar
41
RT- Nekrotizan Ensefalopati
GBM nedeniyle RT ve TMZ alan hasta
42
Radyasyona-Bağlı Sekonder Neoplazm
• RT den yıllar sonra
• Sekonder
tümörlerin çoğu
meningioma,
glioma ve
sarkomalar
• Çocuklarda risk
daha fazla
Meningiom
43
Radyasyona-Bağlı Sekonder Neoplazm
• RT den yıllar sonra
• Sekonder
tümörlerin çoğu
meningioma,
glioma ve
sarkomalar
• Çocuklarda risk
daha fazla
2. Yıl MR Kontrol
Medulloblastom
5.yıl Kontrol MR
44
TEŞEKKÜRLER
45