Melanoma, SHK, BHK

Melanoma, SHK, BHK
Prof. Dr. Seher Bostancı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı
MELANOMA
Melanoma melanositlerden köken alan malign
tümördür. Primer tümör çoğunlukla deridedir, ancak
gözde, kulakta, oral ve genital mukozada,
meninkslerde yada gastrointestinal sistemde de
olabilir.
Bazen de derideki primer tümör regresse olmuştur,
ancak melanoma yaygın metastazlarla karşımıza
çıkar.
MELANOMA
Melanoma beyazlarda zencilere göre 20 kat
daha sık görülür.
Zencilerde melanomanın en sık görüldüğü
alanlar, el içi, ayak tabanı, tırnak yatakları gibi,
pigmentasyonun daha az olduğu bölgelerdir.
Beyaz erkeklerde en sık gövdede, kadınlarda
ise gövdede ve bacaklarda yerleşir.
MELANOMADA RĐSK FAKTÖRLERĐ
Çocukluk döneminde yoğun olarak güneş
ışınları ile karşı karşıya kalmak ve yineleyici
güneş yanıkları
Açık ten rengi
Çok sayıda büyük melanositik nevusların
varlığı
Ailesel melanoma öyküsü
Kseroderma pigmentosum ve okulokutanöz
albinizm
DOĞUMSAL MELANOSĐTĐK NEVUS
Melanoma olguların %80’inde de novo
olarak gelişirken %20 olguda da
melanositik lezyonlardan gelişir.
Bu melanositik lezyon çoğunlukla
doğumsal melanositik nevus, özellikle de
dev doğumsal melanositik nevustur.
MELANOMA ĐN SĐTU
Đntraepidermal dönemde tanı konulan ve
tedavi edilen hastalarda melanoma şifa ile
sonlanır.
Melanomanın tipine göre intraepidermal
dönem de farklı adlar alır.
MELANOMA ĐN SĐTU
LENTĐGO MALĐNA
YÜZEYEL YAYILAN MELANOMA ĐN SĐTU
AKRAL LENTĐGĐNÖZ MELANOMA ĐN SĐTU
MELANOMA ĐN SĐTU
Lentigo malina melanoma’nın intraepidermal
dönemi: lentigo malina
Yüzeyel yayılan melanoma’nın intraepidermal
dönemi: yüzeyel yayılan melanoma in situ
Akral lentiginöz melanoma’nın intraepidermal
dönemi: akral lentiginöz melanoma in situ
MELANOMADA KLĐNĐK GÖRÜNÜM
Güneş gören
lokalizasyonlarda: lentigo
maligna melanoma
Kapalı bölgelerde: yüzeyel
yayılan melanoma
El içi, ayak tabanı ve
tırnak yataklarında: akral
lentiginöz melanoma
LENTĐGO MALĐGNA
Lentigo malina ileri yaşlarda solar hasar
alanlarında ortaya çıkan, deri düzeyinde,
düzensiz sınırlı, açık ve koyu pigmentli
bölgelerin bir arada bulunduğu, yıllar içinde
oldukça yavaş büyüyen bir plaktır.
En sık yüzde malar alanlarda yerleşir.
Olguların ancak %10’unda, lentigo malina
dermal invazyon göstererek lentigo malina
melanomaya dönüşür. Genellikle de lentigo
malina 4-5 cm’lik çaplara ulaşmadan ve 10
yıldan önce invaziv melanoma gelişmez.
YÜZEYEL YAYILAN MELANOMA
Melanomanın en sık rastlanan şekli olan
yüzeyel yayılan melanoma, yüzeyel yayılan
melanoma in situ dan gelişir.
Lentigo malignanın tersine kapalı alanlarda
yerleşir.
Erkeklerde en sık gövdede, kadınlarda ise
gövdede ve bacaklarda yerleşir.
AKRAL LENTĐGĐNÖZ MELANOMA
Beyazlarda nadir görülen akral lentiginöz
melanoma, akral lentiginöz melanoma in situ’dan
gelişir.
El içi, ayak tabanı ve tırnak yataklarında yerleşir.
Zencilerde ve Latin ırkı gibi koyu renk derililerde
en sık raslanan melanomadır.
Melanin pigmentinin proksimal ve lateral tırnak
kıvrımlarına yayılması akral lentiginöz
melanomanın tipik bir bulgusudur ve Hutchinson
belirtisi olarak bilinir.
AMELANOTĐK MELANOMA
Melanomanın pigmentsiz varyantı amelanotik
melanoma adını alır.
Amelanotik melanoma tüm melanomaların yaklaşık
%2’sini oluşturur.
Pembe yada deri renginde olması nedeniyle
klinik olarak BHK, SHK, PG izlenimini verir.
Klinik görünümü farklı olmasına karşın,
seyri ve prognozu melanotik varyantından
farksızdır.
Amelanotik melanomanın yaptığı
metastazlar da amelanotiktir.
Pyojenik
granüloma
MELANOMA
Asimetrik, kenarlar ark şeklinde, düzensiz sınırlı, siyah,
kahverengi, pembe ve ve beyaz gibi farklı pigmentasyon
alanları içeriyor.
MELANOMA
Çok sayıda melanositik nevusu olan hastada doğumsal
melanositik nevus üzerinden gelişen melanoma
MELANOMA
Düzensiz pigmentasyon gösteren, asimetrik pigmente lezyon.
MELANOMA
DOĞUMSAL
MELANOSĐTĐK
NEVUSTAN
GELĐŞEN
MELANOMA
Ok: Doğumsal melanositik nevus
Çentikli sınırlı mavi-siyah alan: melanoma
Beyazımsı-gri alan: spontan regresyon bölgesi
DERMOSKOPĐ
Dermoskopi, başta melanoma olmak
üzere pigmente deri tümörleri seboreik
keratoz, ve hemanjiomların tanısında
dermatologlara yardımcı olan, invivo,
noninvaziv bir tanı yöntemidir.
Bu yöntemle, çıplak gözle görülemeyen,
epidermis, dermoepidermal bileşke ve
papiller dermisteki yapı ve renk
değişiklikleri görünür hale gelmektedir.
DERMOSKOPĐ
MELANOMADA
DERMATOPATOLOJĐK GÖRÜNÜMÜ
MELANOMADA TEDAVĐ
Evre 1 melanomanın (Breslow tümör
kalınlığı < 1.5 mm) primer tedavisi total
eksizyondur.
Breslow tümör kalınlığı > 1 mm ve ülseratif
melanomalarda operasyon öncesinde
sentinel lenf düğümü biyopsisi yapılır.
Evre 2 melanomada (BTK > 1.5mm) ve Evre
3 melanomada (bölgesel lenf düğümü
metastazı), yüksek doz interferon alfa-2b,
hastalıksız geçen süreyi uzatmaktadır.
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMA
Epidermisten köken alan malign tümör
SHK’dır.
Sipinosellüler karsinoma, spinalyoma,
yassı hücreli kanser, epidermoid
karsinoma gibi sinonimleri de bulunur.
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMA
Çoğunlukla:
Solar keratoz,
Solar keilitis,
Queyrat eritroplazisi,
Bowen hastalığı,
Lökoplazi
gibi, karsinoma in situ lezyonlarından gelişir.
SOLAR (AKTĐNĐK) KERATOZ
Solar keratozlar orta yaş yada üzerindeki açık
renk derili kişilerin güneş gören bölgelerinde
ortaya çıkan insitu karsinomalar.
SK’ların en sık yerleştiği bölgeler, yüz, kulak
kepçeleri, el sırtları, erkeklerde baş saçlı
derisindeki androjenik alopesi odakları,
kadınlarda ön kolların dorsal yüzeyleri gibi,
güneş ışınlarına açık alanlar.
SOLAR (AKTĐNĐK) KERATOZ
Açık sarıdan koyu kahve rengine kadar değişik
renklerde, tek yada çok sayıda, fokal keratozlar
şeklindedirler.
Eritem ve kaldırılınca kanayan yapışık,
skuamlardan oluşurlar.
Ancak bazen DLE izlenimini verecek kadar
atrofik, yada deri boynuzu oluşturacak kadar
hipertrofik de olabilirler.
SOLAR (AKTĐNĐK) KERATOZDA
TEDAVĐ
Güneşten korunma ve güneş kremleri ile
profilaksi SK tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Tek ya da az sayıdaki SK için küretaj veya
kriocerrahi uygulanır.
Hiperkeratotik SK’lar eksize edilirler.
Đmiquimod
BOWEN HASTALIĞI
Bowen hastalığı uzun süre lateral yayılım gösterme
özelliği olan bir SHK in situ dur.
Etiyolojisinde 3 faktörden söz edilir.
1. Kronik UV radyasyonu. Bowen lezyonlarının yarısının
baş, boyun ve el sırtlarında yerleşmesi, kronik güneş
hasarının etiyolojik faktörlerden birisi olduğunu
gösteriyor.
BOWEN HASTALIĞI
2. Arsenik. Arsenik eskiden Fowler solusyonu
şeklinde psoriazis tedavisinde, Gay solusyonu
şeklinde astım tedavisinde kullanılıyordu. Bugün
kuyu sularına arsenik karışması, bazı pestisitlerin
bileşiminde yer alması ve sanayide arsenik kullanımı
nedeniyle arsenikle karşılaşma olabiliyor.
BOWEN HASTALIĞI
3. Đnsan papilloma virüsleri. Bowen lezyonlarından
en sık izole edilen HPV, karsinojenik potansiyeli olan
HPV Tip 16 dır.
BOWEN HASTALIĞI
Klinik olarak Bowen lezyonları oval yada
yuvarlak, keskin sınırlı plaklar şeklindedir.
Yüzeyleri hiperkeratotik olabildiği gibi, atrofik,
erode, yada kepek veya kurutlarla kaplı da
olabilir. Hastaların üçte ikisinde tek bir plak
bulunurken, diğerlerinde birden fazla Bowen plağı
vardır.
Bowen hastalığı, olguların büyük bir bölümünde,
in situ karsinoma şeklinde yaşam boyu devam
eder.
Bir bölümünde ise yıllar sonra invaziv karsinoma
gelişir.
BOWEN HASTALIĞINDA TEDAVĐ
Küçük lezyonlarda basit cerrahi eksizyon en sık
uygulanan tedavi yöntemidir.
Ancak Bowen hastalığının en iyi tedavi yöntemi
Mohs cerrahisidir. Büyük yada rekürran
lezyonlarda ve çevre dokunun korunması
zorunluluğu olan bölgelerde en iyi sonuçlar
Mohs cerrahisi ile alınır.
Cerrahi için uygun olmayan lezyonlar
radyoterapi ile tedavi edilirler.
QUEYRAT ERĐTROPLAZĐSĐ
Queyrat eritroplazisi, glans peniste lokalize
olan intraepidermal karsinoma için kullanılan
bir terimdir.
QE çoğunlukla sünnetsizlerde görülür.
Hastalık yaşamın beşinci ve altıncı on yıllarında
ortaya çıkar ve tek ya da birden fazla, yuvarlak
oval yada irregüler, keskin sınırlı plaklarla
karakterlidir.
QUEYRAT ERĐTROPLAZĐSĐ
Plakların yüzeyi kadifemsi görünümde, beyaz,
erode veya granülerdir. Verrüköz yada ülserli bir
görünüm almaları invaziv SHK’ya dönüşmekte
olduğunu düşündürür.
Ayırıcı tanıda psoriazis, liken planus ve fiks ilaç
erüpsiyonu düşünülmelidir.
QUEYRAT ERĐTROPLAZĐSĐNDE
TEDAVĐ
Queyrat eritroplazisinde topikal 5-FU ilk sıra
tedavi ajanıdır.
Daha derin lezyonlar Mohs cerrahisi veya
bölünmüş dozlarda radyoterapi ile tedavi
edilirler.
LÖKOPLAZĐ
Lökoplazi oral mukozada ve vulvada, klinik ve
dermatopatolojik olarak liken planus,
kandidiazis, DLE gibi spesifik bir hastalığı
göstermeyen, beyaz renkli bir plaktır.
LÖKOPLAZĐ
Oral lökoplazinin en sık görülen nedenleri,
tütün etkisi ile oluşan kimyasal irritasyon
ile, uygun olmayan diş protezleri, sivri yada
çentikli dişler, pipo yada yanağı ısırma
alışkanlığı gibi nedenlerle ortaya çıkan
mekanik irritasyondur.
Alkol kullanımı ve kandidiazis, Sy ve
Epstein-Barr virus ineksiyonu gibi
infeksiyonlar da lökoplazi oluşumuna yol
açabilirler.
LÖKOPLAZĐ
Klinik olarak oral mukozadaki veya vulvadaki
lökoplazi lezyonları tek yada çok sayıda, keskin
sınırlı yada sınırları belirsiz olabilen beyaz-gri
renkli plaklarla karakterlidir.
Beyaz-gri rengin nedeni kalınlaşmış boynuzsu
katmanın hidrasyonudur.
Oral mukozadaki kırmızı renkli plaklar ise
eritroplazi olarak adlandırılır.
LÖKOPLAZĐ
Dermatopatolojik incelemede oral lökoplazi
olgularının %75’inin benign olduğu görülür,
ancak diğer olgular anaplastik değişiklikler
gösterirler.
Displastik lökoplazi olarak da adlandırılan bu
olgular ve oral mukozanın kırmızı renkli
eritroplazileri SHK in situ’durlar.
LÖKOPLAZĐDE TEDAVĐ
Benign lökoplaziler, dental faktörlerin
düzeltilmesi, sigaranın bırakılması gibi dış
etkenler ortadan kaldırıldığında genellikle
iyileşirler.
Buna karşılık eritroplaziler ve dermatopatolojik
incelemede in situ anaplazi bulguları olan tüm
lökoplaziler, cerrahi olarak tedavi edilmelidirler.
Tercih edilen cerrahi yöntem lazer eksizyonudur.
Hastaların sigara ve alkol kullanımını bırakmaları,
taze meyve ve sebzeden zengin dietle
beslenmeleri SHK gelişimi olasılığını azaltır.
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMA
Kronik ülserler
Radyodermatit alanları
Yanık skatrisleri
Osteomyelit sinüsleri
Lupus vulgaris, oral liken planus
Okulokutanöz albinizm ve kseroderma
pigmentozum
DE NOVO
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMA
SHK farklı klinik görünümlerle karşımıza
çıkabilir. Eğer tümör endofitik büyüme
gösterirse, deri düzeyinde yada deri
düzeyinden yüksek kenarlı bir ülsere neden
olur.
Ekzofitik büyüme gösteren tümörler,
verrüköz nodüler lezyonlara yol açarlar.
Bazen de SHK keratin materyal dolu santral
bir krater oluşturur, ve klinik görünümü
keratoakantomaya ileri derecede benzerlik
gösterir.
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMA
SHK çoğunlukla solar dejenerasyonun
bulunduğu deri alanlarında gelişir.
Ülkemizde en sık alt dudakta görülüyor.
Alt dudak dışında yüz ve el sırtları da hastalığın
sık görüldüğü lokalizasyonlardır.
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMA
Solar dejenerasyonun bulunduğu deriden, örn.
solar keratozdan gelişen SHK’lar oldukça düşük
oranda, yaklaşık %0.5 oranında metastaz yaparlar.
Ancak diğer tip premalign lezyonlardan, örn. kronik
bacak ülserlerinden, yanık skatrislerinden,
radyodermatit alanlarından ve osteomyelit
sinüslerinden gelişen SHK nın metastaz yapma
oranları çok daha yüksektir.
Ayrıca dudaklar, glans penis, vulva ve oral
mukozadan gelişen SHK’nın da metastaz hızı
oldukça yüksektir.
SHK
KERATOAKANTOMA
Ayırıcı tanıda keratoakantoma ve bazal hücreli
karsinoma öncelikle düşünülmelidir.
SHK’da gelişme aylarla, BHK’da yıllarla
ölçülürken, keratoakantoma aynı büyüklüğe
birkaç haftada ulaşır.
Melanomanın amelanotik şekli, pyojenik
granuloma, pigmentli seboreik keratoz ve
verrükalar da, SHK’ya benzer bir klinik
görünüm oluşturabilirler.
SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOMADA
TEDAVĐ
Gövde ve ekstremitelerdeki keskin sınırlı SHK’da
tercih edilen yöntem standart cerrahi
eksizyondur.
Eksizyon, klinik olarak izlenen sınırların en az
5 mm çevresindeki sağlam deri ile birlikte
gerçekleştirilir.
Yüzde ve işlevsel ve kozmetik açıdan önemli
bölgelerde yer alan, büyük, rekürran SHK’nın
tedavisinde altın standart ise Mohs cerrahisidir.
Radyoterapi
BAZAL HÜCRELĐ KARSĐNOMA
BHK, epidermisin bazal katmanından yada
foliküler yapıdan yaşam boyu sürekli oluşan ve
ekrin, apokrin ve sebase bezlerle kıl yapısı
oluşturma potansiyeline sahip pluripotansiyel
hücrelerden köken alan bir tümördür.
BAZAL HÜCRELĐ KARSĐNOMA
BHK çoğunlukla üzerinde kıl bulunan deri bölgelerinde
yerleşir, ancak nadir görülen nevoid BHK sendromunda,
eliçi ve ayak tabanında da oluşur.
Mukozalarda yerleşmez.
Sıklıkla alt dudakta yerleşen SHK’nın tersine BHK üst
dudakta lokalize olur.
Olguların %90’ında BHK yüzde lokalizedir, genellikle de
yüzün üst yarısında, temporal bölge, yanaklar ve burun
kanatlarında yerleşir.
BAZAL HÜCRELĐ KARSĐNOMA
BHK’ya en sık yol açan neden UV ışınlarıdır.
UVB ışınlarının UVA ışınlarına oranla BHK
oluşturma olasılığı daha yüksektir.
UV hasarı ile BHK’nın başlangıcı arasında 20-50
yıl gibi uzun latent süreler bulunur.
BAZAL HÜCRELĐ KARSĐNOMA
Ayrıca radyoterapi, immünosüpresyon, ve
arsenikle karşı karşıya kalmak da BHK
oluşumuna yol açmaktadır.
BHK yanık yada yara skatrisleri üzerinde de
gelişebilmektedir.
Bir kez nonmelanoma deri kanseri (SHK yada
BHK) gelişen hastalarda gelecekte yenilerinin
oluşma olasılığı ilk 3 yılda %35, ilk 5 yılda
%50’dir.
BAZAL HÜCRELĐ
KARSĐNOMANIN KLĐNĐK TĐPLERĐ
NODÜLO-ÜLSERATĐF BHK
PĐGMENTLĐ BHK
MORFEA BENZERĐ VEYA
FĐBROZLAŞAN BHK
FĐBROEPĐTELYOMA
NEVOĐD BHK SENDROMU
NODÜLO-ÜLSERATĐF BAZAL
HÜCRELĐ KARSĐNOMA
Sıklıkla üzerinde küçük birkaç telenjiyektatik
damar görülen, inci tanesine benzeyen parlak bir
nodül şeklinde başlar. Nodül yavaş bir büyüme
ve santral ülserasyon gösterir.
Tam gelişmiş şeklinde ortada ülserasyon,
çevrede ise inci tanesine benzeyen, düz, parlak
papüller vardır (Ulkus rodens).
DEV KERATOAKANTOMA
BHK
Dev KA, kısa süre içinde 5 cm’nin üzerinde bir
büyüklüğe ulaşır.
Aylar sonra spontan iyileşme gösterebilmesine
karşın, alttaki dokularda destrüksiyona yol açar.
En sık yerleştiği bölgeler burun ve göz
kapaklarıdır.
BHK
KERATOAKANTOMA
PBHK
MELANOMA
Pigmentli tip BHK hücrelerinde bol
miktarda melanin vardır.
Lezyonların kahverengi ya da siyah rengi,
nodüloüseratif tipten ayrılmalarını sağlar.
MORFEA-BENZERĐ VEYA
FĐBROZLAŞAN BAZAL HÜCRELĐ
KARSĐNOMA
Sınırları belirsiz, pembemsi-sarımsı
renkte, indurasyon gösteren plaklar
FĐBROEPĐTELYOMA
AKROKORDON
Üzeri düz ve pembemsi bir deri ile örtülü,
genellikle saplı, bir yada birden çok yumuşak
nodülle karakterlidir.
Klinik görünümü yumuşak fibroma benzer, ancak
dermatopatolojik incelemede BHK görülür.
En sık yerleştiği bölge sırttır.
NEVOĐD BAZAL HÜCRELĐ
KARSĐNOMA SENDROMU
Otozomal dominant kalıtsal bir hastalıktır.
Çocuklukta, en geç ergenlik çağına kadar,
onlarca, yüzlerce BHK nodülü oluşur. ‘Nevoid
dönem’ boyunca nodüllerin sayı ve
büyüklüklerinde yavaş bir artış olur.
Erişkin yaşlarda bazı hastalar ‘neoplastik
dönem’e girerler. Bu dönemde özellikle yüzdeki
BHK’lar invaziv ve destrüktif bir nitelik
kazanırlar. Orbitaya ve beyne invazyon sonucu
ölüme yol açabilirler, akciğerlere metastaz
yapabilirler.
NEVOĐD BAZAL HÜCRELĐ
KARSĐNOMA SENDROMU
Hastaların çoğunda birlikte santral sinir sistemi ve
iskelet anomalileri de bulunur. Bunlar arasında
odontojenik çene kistleri, kaburga anomalileri,
skolyoz, zeka geriliği ve dura mater kalsifikasyonu
vardır.
Ayrıca kadın hastalarda overlerde kalsifikasyon ve
over fibromları da sık görülür.
Nevoid BHK sendromu olan yetişkinlerin yarısında
palmoplantar çukurcuklar bulunur. Bunlar yaşamın
ikinci onyılında ortaya çıkarlar.
BAZAL HÜCRELĐ
KARSĐNOMADA AYIRICI TANI
Melanositik nevuslar
Skuamöz hücreli karsinoma
Melanoma in situ
Melanoma
BAZAL HÜCRELĐ
KARSĐNOMADA TEDAVĐ
Elektrocerrahi
Kriocerrahi
Eksizyonel cerrahi
Mohs mikrografik cerrahisi
Radyasyon tedavisi
Đnterferon, imiquimod