TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI

TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
Webmaster tarafından yazıldı.
Pazar, 07 Haziran 2009 13:23
TÜBÜL VE İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
TÜBÜLOİNTERSİSYEL NEFRİT
Primer tutulum intersisyium ve tübüllerdedir. Glomerüller bazen son dönemde eşlik edebilir.
Bakteriel etkenlerle en sık renal pelvis tutulduğundan pyelonefrit denir. İnterstisyel nefrit terimi,
noninfeksiyöz olgularda kullanılır. (İlaç hipokalemi, radyasyon, immun reaksiyonlar).
Akut Pyelonefrit
Genellikle her zaman alt üriner traktüs enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sık E.coli etkendir. Proteus,
Klebsiella, Enterobakter ve Pseudomonas daha çok tekrarlayan enfeksiyon yaparlar. Nadiren
Stafilokok ve Strep. faecalis etken olabilir. En sık alt üriner traktüsten (asendan) daha az
olarak da hematojen (septisemi, infektif endokardit) yolla etken ulaşır. Böbrek transplantasyonu
yapılan hastalarda, immünsüpresyona bağlı olarak polyoma virüs pyelonefriti görülebilir.
Obstrüksiyon, VUR, gebelik, üriner traktüs enstrümastasyonu enfeksiyon için risk oluşturur.
Diabet, pyelonefritin komplikasyonları olan septisemi, nekrotizan papillit ve tekrarlayan
enfeksiyon riskini artırır.
Tek taraflı veya bilateral tutulum olabilir. Böbrek normal – büyük olabilir. Sarı renkli apse
odakları görülür. Dağınık veya bir bölgede lokalize olabilir. Nötrofiller toplayıcı duktuslara
girerek lökosit silindirlerini oluştururlar. Glomerüller enfeksiyona dirençlidir. Obstrüksiyon
belirginse iltihaplı eksuda renal pelvis, kaliks ve ureterde birikirerek pyonefroza yol açar.
Nekrotizan papillit (papiller nekroz): Medüller piramidlerin apeksinde iskemik ve süpüratif nekroz
gelişir. Makroskobik olarak iyi sınırlı, gri-beyaz-sarı renkte odaklar olarak görülür. Mikroskobik
olarak koagulasyon nekrozu ve çevresinde nötrofilik infiltrasyon görülür. Nekrotizan papillit
gelişimi prognozu bozar. Sepsis ve akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Yada nekrotik papilla
dökülüp üriner akımı tıkayabilir.
Papiller Nekroz Nedenleri
Diabetes Mellitus
Analjezik nefropatisi
M/F
01:03
01:05
01:01
Süre
10 yıl
7 yıl
değişken
Enfeksiyon
80%
25%
+/-
1/6
Orak hü
TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
Webmaster tarafından yazıldı.
Pazar, 07 Haziran 2009 13:23
Kalsifikasyon
Nadir
Sık
Nadir
Papilla sayısı
Birkaç adet/aynı evre
Hemen tümü/ farklı nekrozAz
evresi
Mesanede enfeksiyon varsa (genellikle vardır) akut-kronik sistit oluşur. Obstrüksiyon varlığında
zamanla mesane hipertrofik olabilir. Duvarında çizgilenmeler belirgindir. Ya da idrar retansiyonu
ile genişleyip duvarı incelir. Uzun süreli kronik inflamasyonda, mesanede malakoplaki denilen
lezyon gelişebilir. Burada makrofaj toplulukları ve makrofajların içerisinde Michaelis-Gutmann
cisimcikleri görülür. E.coli enfeksiyonlarına reaktif olduğu düşünülmektedir. Maliğnite ile ilişkili
değildir.
Kronik Pyelonefrit
İntersisyel inflamasyon ve skar dokusu oluşumu ile karakterli, makroskobik olarak pelvikaliksial
sistemde skar ve deformitenin izlenebildiği morfolojik bozukluktur.
- Konjenital vezikoüretral reflu üzerine enfeksiyonun eklenmesi ile, çocukluk çağında başlar.
Reflü nefropatisi en sık nedenidir. Bilateral yada ünilateral olabilir.
- Kronik obstrüktif pyelonefritte tekrarlayan enfeksiyonlar sonucunda gelişir. Üriner
traktüsde obstrüksiyona yol açan anomalilerde (ör. posterior üretral valvler) bilateral; taş ve tek
taraflı üreter tıkanıklıklarında unilateraldir.
Makroskobik olarak bir veya her iki böbrek diffüz veya yama tarzında tutulur. Benign
nefroskleroz ve kronik GN sonucu gelişen fibrozisde her iki böbrek eşit şekilde etkilenir. Kronik
pyelonefritte ise skar dokusu düzensiz oluşur ve her iki böbreğin kontraksiyon derecesi farklıdır.
Karakteristik bulgu pelvis ve/veya kalikslerde skar dokusu oluşumu, papiller uçta küntleşme ve belirgin kaliks deformitesidir. Mikroskobik olarak intersisyel fibrozis, lenfosit-plazmosit
infiltrasyonu; tübüllerde dilatasyon veya büzüşme, tiroidizasyon ve nötrofiller; kalikslerde kronik
inflamasyon ve fibrozis; damarlarda hyalen veya proliferatif arterioskleroza benzer değişiklikler
(sıklıkla eşlik eden HT nedeni ile ) görülür. Glomerüller genellikle normaldir. Bazen fokal
glomerüloskleroz (ablasyon nefropatisi) ve proteinüri eşlik edebilir.
Tüberküloz: Makroskobik olarak pelvikaliksiel bölgede kazeifiye nekroz odakları ve skar
oluşumu ile mikroskobik olarak kazeifiye granülomatöz inflamasyon görülür. Akciğer ve lenf
nodlarından sonra tüberkülozun en sık yerleşim odağı böbrektir.
2/6
TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
Webmaster tarafından yazıldı.
Pazar, 07 Haziran 2009 13:23
Ksantogranülomatöz pyelonefrit: Nadir görülen bir pyelonefrit formudur. Köpüklü makrofaj
toplulukları, plazma hücreleri, lenfositler, nötrofiller ve bazen dev hücreler içeren, genellikle
Proteus enfeksiyonu ve obstrüksiyon ile ilişkili bir tablodur. Bazen büyük, sarı – turuncu renkte
nodüller oluşturarak renal hücreli karsinomla karışabilir.
İLACA BAĞLI İNTERSİSYEL NEFRİT
İlaca Bağlı Akut İntersisyel Nefrit:
Sentetik penisilinler (metisillin, ampisillin), rifampin, tiazid grubu diüretikler, NSAİD
(fenilbutazon), simetidin, fenindion gibi ilaçlar etken olabilir. İlaç kullanıldıktan 15 gün (2-40 gün)
sonra ateş, eozinofili, cilt döküntüsü ve renal bozukluklar oluşur. Hematüri, hafif proteinüri,
lökositüri (eozinofilleride içerir) vardır. Serum kreatinin düzeyinde yükselme veya oligüri ile
karakterli Akut böbrek yetmezliği %50 olguda gelişir. İlaç kesildiğinde düzelir. Böbrek fonksiyonu
birkaç ayda normale döner. İntersisyumda ödem, mononükleer hücre infiltrasyonu, eozinofil ve
nötrofiller görülür. Metisilin ve tiazid gibi ilaçlarla dev hücreleride içeren granülom oluşabilir.
Glomerüller normal olmakla birlikte NSAID ile minimal değişiklik hastalığı ve nefrotik sendrom
gelişebilir. Tip I ve Tip IV reaksiyonlar birlikte neden olabilir. İlaç hapten etkisi yapar. IgE düzeyi
artmıştır.
Analjezik Nefropatisi :
Yüksek dozda analjezik kullananlarda renal papiller nekroz ile karakterli kronik intersisyel nefrit
gelişebilir. Fenasetin, aspirin, asetaminofen, kafein veya kodeinin uzun süreli ve karışık
kullanımı söz konusudur. Papiller nekroz başlatır; intersisyel nefrit eklenir. Direkt toksik etki
(asetaminofen) veya dolaşımın bozulması ile oluşan iskemi ( aspirin ) papiller nekroz yapabilir.
Makroskobik olarak böbrekler normal yada hafifçe küçülmüştür. Nekrotik papille
sarı-kahverenkte görülür (lipofusin benzeri pigment), zamanla papilla dökülebilir. Koagulatif
nekroz izlenir. Distofik kalsifikasyon, korteksde tubuler atrofi, intersisyel skar ve inflamasyon
görülür. Bertin’in kortikal sütunları korunmuştur. KBY, hipertansiyon ve anemi klinik bulgularıdır.
İlacın kesilmesi olayı stabilize eder; hatta geriletebilir. Önemli bir komplikasyon renal pelvis
değişici epitel hücreli karsinom riskinin artmasıdır.
Akut Tübüler Nekroz (ATN)
Tübüler epitel hücrelerinde zedelenme ve renal fonkisyonunu akut olarak baskılanması ile
karakterlidir. Akut böbrek yetmezliğinin (ABY) en sık nedenidir. 24 saat içinde çıkarılan idrar
miktarı 400 ml’den azdır (Oligüri).
ATN nedenleri:
- Azalmış yada kesintiye uğramış kan akımına bağlı galişen iskemi; PAN,maliğn
hipertansiyon, hemolitik-üremik sendrom, kan volümünde azalma
- İlaçlar, kontrast maddeler, myoglobin, hemoglobin ve radyasyon ile tübüllere direkt toksik
3/6
TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
Webmaster tarafından yazıldı.
Pazar, 07 Haziran 2009 13:23
etki yapan etkenler
- İlaçlara hipersensitivite sonucu oluşan akut tübülointersisyel nefrit
- Dissemine intravasküler koagülasyon
- Tümörler, prostatik hiperplazi ve kan pıhtıları gibi nedenlerle oluşan üriner obstrüksiyon
(postrenal akut böbrek yetmezliği)
ATN geri dönüşümlü bir lezyondur. Ağır travma, akut pankreatit, septisemi sonucu periferik
organların yetersiz kanlanması, hipotansiyon ve şok ile oluşur.
Hipotansif şok ile gelişen tipik iskemik ATN’dir. Yanlış kan transfüzyonları, diğer hemolitik
olaylar, myoglobinüride iskemik ATN’ye benzer lezyonlar yapar.
Nefrotoksik ATN ise ağır metaller (ör:Civa), organik çözücüler (CCl4), ilaçlar (gentamisin, diğer
AB radyografik ilaçlar) etkisi ile oluşur, erken tanı ve uygun tedavi ile tam olarak iyileşebilir.
Yoksa ölüm kaçınılmazdır.
Tübüler zedelenme, kan akımında kalıcı ve ağır bozukluk temeldir. İskemik ATN proksimal
tubulusların kısa segmentlerinde nekroz ile karakterlidir. Proksimal tübülün düz kısmı ve çıkan
kalın kolunda lezyon belirgindir. Nekroz alanları arasında sağlam bölgeler vardır. Distal tübülde
etkilenebilir. Tübül bazal membranlarında rüptür (tübüloreksis) vardır. Distal tübül ve toplayıcı
duktuslarda proteinöz, eozinofilik silendirler görülür. Normalde tübül epitelinden salınan Tamm-Horsfall proteini, Hb ve diğer plazma proteinlerinden oluşur. Epitel hücrelerinde
rejenerasyon gelişir ve hasar giderilir.
Ezilme zedelenmesi söz konusu ise silendirler myoglobinden oluşur. İntersisyumda ödem ve
inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır. Toksik ATN’de ise bulgular benzer olmakla birlikte nekroz
en çok proksimal tübülün kıvrıntılı bölgesindedir. Bazal membran korunmuştur. Hasta ilk haftayı
atlatabilirse tübül epitelinde rejenerasyon başlar. Bazal membran sağlam ise rejenerasyon
tamdır. Civa klorür zehirlenmesinde, ölmeden önce hücrelerde asidofilik inklüzyonlar görülür.
Daha sonra hücreler ölür, deskuame olur ve kalsifikasyon gelişebilir. CCl4 zehirlenmesinde,
zedelenen hücrelerde önce lipid birikir; sonra nekroz gelişir. Etilen glikol ise hücrelerde
balonlaşma, hidropik dejenerasyon yapar ve tübül lümenlerinde kalsiyum oksalat kristalleri
izlenir.
Nonrenal Tümörlerde Renal Tutulum
Renal parankimde direkt tümör invazyonu
4/6
TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
Webmaster tarafından yazıldı.
Pazar, 07 Haziran 2009 13:23
Arterler (renova
Hiperkalsemi
Hiperürisemi
Amiloidoz
Anormal protein ekskresyonu (multiple myelom)
Glomerülopati
İmmünkompleks
Minimal lezyon
Membranoprolife
Radyoterapi ve kemoterapi etkileri, sekonder enfeksiyonlar
5/6
TÜBÜL ve İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
Webmaster tarafından yazıldı.
Pazar, 07 Haziran 2009 13:23
Multiple Myelom
• Bence Jones proteinürisi ve silendir nefropatisi
• Amiloidoz
• Hafif zincir birikim hastalığı
• Hiperkalsemi ve hiperürisemi
Birkaç ay-yıl içinde kronik böbrek yetmezliği gelişir.Dehidratasyon, hiperkalsemi, enfeksiyonlar
ve nefrotoksik antibiotiklerle tedavi sonucunda, bazen akut böbrek yetmezliği gelişebilir. %70
hastada Bence Jones proteinürisi oluşur. Albüminüri varlığı sekonder amiloidoz yada hafif zincir
birikim hastalığı ile ilişkilidir. Mikroskobik incelemede tübüler lümenleri doldurup genişleten,
pembe-mavi renkte bence Jones slendirleri görülür. Çevrelerinde multinükleer dev hücreler
olabilir. Çevre dokuda intersisyel inflamasyon görülür. Glomerül bazal membranında ve
mezenjiumda hafif zincir peoteinleri birikerek glomerülopati yapabilir.
Ürogenital sistem patolojisi >>>>>>>>>> 6/6