ciddi hiperkarbi sunum deniz

27/04/16
CİDDİ HHİPERKARBİ
İPERKARBİ CİDDİ Deniz Kosovalı Deniz Kosovalı Ankara Üniversitesi Fakültesi Ankara Üniversitesi Tıp TFıp akültesi Anesteziyoloji AD. Danışman: Prof. D
r. M
ustafa Kemal Bayar Yoğun Bakım BD. Danışman: Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar CO2 aerobik metabolizmanın son ürünüdür Sitoplazma Dinlenim durumunda sağlıklı yeNşkin erkek ortalama 200-­‐250 mL/dk CO2 üreNr. Metabolik akNvite Vücut sıcaklığı Kalori alımı Karbon DioksiNn Taşınması Hiperkarbi PACO2= K x VCO2/VE(1-­‐Vd/Vt) Ekstrasellüler sıvı Venöz kan Karbon Dioksit Dissosiasyon Eğrisi İnspirasyon havasında CO2 ar^şı Artmış CO2 üreNmi Hiperkarbi PaCO2 >45 mmHg Mitokondri HipovenNlasyon Hipermetabolik durum Sepsis Malign hipertermi Tiroid krizi Aşırı beslenme Ateş Laporoskopik cerrahi Sitrat Solunum işini ar_ran ObstrükNf akciğer hastalıkları Üst hava yolu obstrüksiyonu Obezite hipovenNlasyon Pnömotoraks Ciddi yanıklar Göğüs duvarı bozuklukları Kifoskolyoz Ankilozan Spondilit Hiperkarbi Nedenleri Solunum kontrolunun bozulması İlaç aşırı dozu Bilateral caroNd body rezeksiyonu Hipokapni Cheyne-­‐Stokes Serebrovasküler Olay Primer Alveoler HipovenNlasyon Konjenital Santral HipovenNlasyon Obezite hipovenNlasyon Artmış ölü boşluk Solunum pompa bozuklukları Göğüs kafesini genişleten kaslar Kasların kasılmasını sağlayan SSS uyarıları Uyarıların taşınmasını sağlayan sinir ağı Nörolojik hastalıklar Spinal kord travması Motor nöron bozuklukları Polimyelit ALS Motor Sinir Phrenic sinir Nöromuskuler bileşke Muskuler hastalıklar 1
27/04/16
Hiperkarbinin Santral Sinir Sistemine Etkileri SVR ↓ CO2 1 mmHg CBF 2ml/100 gr/dk Serebrovasküler dilatasyon ICP I Koroner kan akımı ↑ Aritmi Kardiyovasküler Etkiler Kardiyak debi↑ Myokard kontrakNlitesi ↑/↓ Kardiyak indeks↑ Pulmoner Etki Renal Etkiler Glomerüler Renal İntraglomerüller afferent GFR ↓ Anüri kan arteriollerde basınç ↓ vazokonstrüksiyon akımı↓ Pulmoner vasküler yatakta vazokonstrüksiyon ↓ PVR↑ Sürfaktan yapım ve akNvite↑→ kompliyans↑ O2 taşıma kapasitesinde↑ Pulmoner yatakta sıvı dengesini düzenler. Pulmoner kapillerler ve alveoller arasındaki mesafeyi koruyarak Diffüzyonun devamını sağlar ve opNmal gaz değişimi olur PaO2 ↑ ARDS Hiperkabi ve Oksijenizasyon İnflamatuar cevabın inhibisyonu Akciğer hasarını azal^r Sistemik organları direkt koruma Hiperkarbik asidozis Xanthine oksidazı inhibe eder •  Oksijen disosiasyon eğrisini sağa kaydırmak •  SVR↑ ile birlikte dokulara oksijen sunumunu kolaylaş^rmak –  ETCO2 30-­‐50 mmHg arasında •  Subkutanöz doku oksijenasyonun %23 •  Kolon ve ince barsakta intramural oksijenasyonun %16-­‐45 ar_ğı gösterilmiş. –  ETCO2 50mmHg subkutanöz doku oksijenasyonunda %38 ar^ş ↓ Suplemental oxygen and carbon dioxid each incesae subcutaneous and intesNnal intramural oxygen aNon, Anesth Analg, 2004 Mild hypercapnia increases subcutaneous and colonic oxygen tension in paNents given 80 % inspired oxygen during abdominal surgery, Anesthesiology ,2006
Kapiller permeabilite ar^şı önlenir Serbest radikallerle ilişkili akciğer hasarı azalır Apoptozis önlenir • ARDS Network çalışmasında hiperkapnik asidosizin mortaliteyi azal_ğı 2
27/04/16
Pnömoni ve Sepsis Makrofaj supresyonu NF ƙB akNvasyonu inhibe Nötrofillerin fagosiNk fonksiyon inhibisyonu Sitokin salınımı inhibisyonu Hiperkarbi •  Orta derecede hiperkarbi ARDS’de koruyucudur ‘Yoğun bakım hastalarında venWlatör yöneWminin bir parçası olabilir mi?’ İmmun fonksiyonlar baskılanır Permisif Hiperkarbi •  Kontrollü solunumsal asidoza izin veren •  Düşük Ndal volüm (6 ml/kg) •  Pplato<30 cmH2O •  PaCO2 nedir? Ciddi Hiperkarbi •  Hiperkarbi >45 mmHg •  Orta dereceli hiperkapni 55-­‐70 mmHg •  Ciddi hiperkarbi >75 mmHg • 
Kapnografi ETCO2 CO2’in infrared ışığı absorbsiyonu NIV Endikasyonları
KOAH pH < 7.35 , PCO2 > 48.7mmHg, SS>23 Bronkodilatör ve oksijen tedavisine rağmen devam eden Alveoler venNlasyon •  Alveolar hipovenNlasyon •  Endobronşial entübasyon •  Parsiyel ^kanma Teknik nedenler •  Yetersiz taze gaz girişi •  VenNlatör veya valvlerde bozukluk Artmış CO2 üreNmi Nöromusküler Hastalık Solunumsal hastalık ile SS>20 -­‐ VC<1L ~PCO2<48.7mmHg veya pH<7.35 ve PCO2>48.7 Obezite pH<7.35, PCO2>48,7mmHg, SS>23 veya Gündüz PCO2>52mmHg ve uyku hali BauNsa A, Akca O Hypercapnia: is it protecNve in lung injury?, Medical Gase Reseach 2013 NIV Kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar Ciddi yüz deformitesi, Yüz yanıkları, Fiks üst hava yolu obstüksiyonu RölaWf kontrendikasyonlar pH<7.15, (pH<7,25 ve ek yan etkiler) GKS<8, Konfüsyon/ajitasyon, KogniNf bozukluk YB’a yaaş endikasyonları Akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile solunumsal arrest , NIV başarısızlığı (göğüs duvar hareketlerinde artma veya PCO2’de azalma), NIV ile SaO2>%85-­‐88 sürdürmede yetersizlik IV sedasyon ihNyacı veya yakın monitör takibi ihNyacı ve/ veya OHS, DMD de olası zor entübasyon olasılığında NIV Endikasyonu olmayan :Asam/Pnömoni Solunum sayısında ar^ş/distres IMV için yoğun bakıma sevk veya pH<7.35 ve pCO2>48.7mmHg BTS/ICS Guidelines for the VenNlatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults, April 2016 3
27/04/16
NIV Monitorizasyonu
NIV Ayarları
Maske Tam yüz maskesi Başlangıç Basınç Ayarları EPAP:3 (veya daha yüksek OSA tanısı var/ön tanı) Oksijenizasyon Tüm hastalarda hedef %88-­‐92 Not: Ev Npi venNlatörler >%50’den oksijen sağlayamaz Yüksek oksijen ihNyacı veya NIV’dan ayrılınca hızlı desatüre oluyorsa IMV düşün Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 152–159, Jan 15, 2011 NIMV IPAP KOAH/OHS/KS 15 (eğer pH<7.25 ise 20) Yeterli göğüs/karın harekeN elde edilip /SS azalana kadar IPAP Ntrasyonu 10-­‐30 dakika aralıklarla ar_rılır hedef düzey IPAP 20-­‐30 Uzman görüşü olmadan IPAP 30 veya EPAP 8’i aşmamalı NM’de IPAP 10 Backup oranı: SS:16-­‐20. Uygun inspiryum zamanı ayarı Dikkat!!!
OpNmal NIV pH<7.25 SS>25
Yeni gelişimli konfüzyon Eylem
Uyum, maske uygunluğu, ekselasyon portunu kontrol et, fizyoterapi/
bronkodilatör ver, anksiyoliNk dene
IMV DÜŞÜN
I:E oranı: KOAH:1:2-­‐1:3, OHS, NM, GDH:1:1 İnspirasyon zamanı: 0,8-­‐1.2sn KOAH, 1.2-­‐1.5sn OHS, NM, GDH İlk 24 saat NIV mümkün olduğu kadar uzun kullan Geri döndürülebilir akut hiperkapnik solunum yetmezliği nedenlerini araşar ve tedavi et EPAP>8 için olası ihWyaç Ağır OHS(BMI>35), ciddi kifoskolyozda BTS/ICS Guidelines for the VenNlatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults, April 2016 Hiperkarbide IMV Ayarları Hiperkarbide ne zaman ECCO2R? ObstrükWf Hastalıklar Oksijenizasyon: SaO2 %88-­‐92 (As^mda önerilen >%96) Asit baz dengesi: 7.2-­‐7.4 (İnspiratuvar hava yolu basıncı >30 ise permisif hiperkapni) Tidal volüm: 6-­‐8 ml/kg Solunum sayısı: 10-­‐15 I:E oranı: 1:2-­‐1:4 Nöromuskuler Hastalıklar & Göğüs Duvarı Deformitesi >SaO2 %92 Oksijenizasyon: Asit baz dengesi: 7.2-­‐7.4 Tidal volüm: 6 ml/kg Solunum sayısı: 15-­‐25 I:E oranı: 1:1-­‐1:2 •  OpNmum IMV stratejisine rağmen pH<7.15 •  Akciğer koruyucu venNlasyon gerekNren ancak hiperkarbinin kontrendike olduğu Beyin Hasarı Akciğer Transplantasyon Adayı BTS/ICS Guidelines for the VenNlatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults, April 2016 KOAH atağı ile hastaneye başvuru Uluslar arası kılavuzlara göre standart atak tedavi Evet Solunumsal desteğe ihNyaç var mı? Hayır NIM veya IMV başla NIM NIV yetersizlik bulguları var mı? (2 saat sonra) • pH<7.25 ve PaCO2>55 mmHg • pH<7.3, PaCO2>55 ve bazal değere göre en az 5 mmHg ar^ş • Respiratuvar asidozda kötüleşme • Solunum sayısında ar^ş • Solunum kas zayıflığı veya solunum iş yükünde ar^ş NIV başarısızlık bulguları? Evet Acil entübasyon Evet ihNyacı? Hastada iyileşme var mı? Hayır NIV+ECCO2R devam Evet ECCO2R ve NIV ayır ECCO2R IMV BTS/ICS Guidelines for the VenNlatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults, April 2016 ECCO2R Evet Hayır NIV ve ECCO2R başarısızlık endikasonu var mı? Standat tedavi uygula 4
27/04/16
Sonuç •  NIV başarısız 7 hasta, NIV
ayrılamayan 2, IMV ayrılamayan
11 hasta (toplam 20)
•  Hiçbiri entübe edilmemiş
•  PCO2:79→66mmHg
•  Akut hiperkarbik solunum yetmezliği ‘ACİL’ bir durumdur. •  NIV ilk seçenek •  IMV •  NIV başarısızlığında, eşlik eden TBI varlığında, IMV weaning sırasında ECCO2R Her hasta için PCO2, pH hedefleri ve tedavi stratejisi bireyselleşWrilmelidir. Teşekkürler… 5