Untitled - SAGEM E

Transkript

Untitled - SAGEM E

Türk Sağlık
Sistemi’nde Kurum
Dışından Hizmet
Alımı Uygulamaları
Araştırma Raporu
2
Telif Hakkı Sahibi:
© Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2010
Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: “editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri,
basım yılı,” belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz.
ISBN No: 978-975-590-319-4
Sağlık Bakanlığı Yayın No : 791
HMM Yayın No: 2010-24
Yapım: Ark Müşavirlik
Hoşdere Cad.200/8 Çankaya/ANKARA
Tel: 0 312 439 55 95 • Faks: 0 312 440 04 84
Baskı: Ermat Ofset Grafik Reklam
Akköprü Mahallesi İstanbul Cad. No: 48/12 ANKARA
Tel: 0312 341 78 39
KAPAK TASARIMI
Hüseyin KOCAKULAK
REDAKSİYON
Hüseyin GÜÇ
ÇEVİRİ KONTROLÜ
Atiye Arzu ÇAKIR
YAYIN YERİ VE TARİHİ
Ankara,2010
3
Editör
Prof. Dr. Recep AKDAĞ
Yazarlar
Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU
Dr. Hakkı GÜRSÖZ
Uzm. Hakan Oğuz ARI
Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL
Teknik Danışman
Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI
Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ
Bilimsel Kurul
Prof. Dr. Nihat TOSUN
Prof. Dr. Adnan ÇİNAL
Dr. Yasin ERKOÇ
Prof. Dr. Sabahattin AYDIN
Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR
Gözden Geçirenler
Doç. Dr. İrfan ŞENCAN
Uzm. Dr. Orhan KOÇ
4
Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR.................................................................................................. 7
GİRİŞ.......................................................................................................... 8
AMAÇ........................................................................................................ 8
Amaçlar..................................................................................................... 9
TÜRKİYE’DE SAĞLIK REFORMLARI: ÖZET...................................................9
KURUM DIŞI KAYNAKLARDAN YARARLANMA KAVRAMI...........................15
Tanımlar.................................................................................................... 15
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Avantajları................................16
Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma..................18
ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ......................................................................20
Evren ve Örneklem.................................................................................... 20
Verilerin Toplanması..................................................................................20
İstatistiksel İşlemler................................................................................... 20
Maliyet Minimizasyon Yöntemi.................................................................20
Maliyet Analizi Metodolojisi.....................................................................21
Gider Merkezlerinin Belirlenmesi.............................................................22
Maliyetlerin Belirlenmesi..........................................................................22
Direkt Maliyetlerin Belirlenmesi (Birinci Maliyet Dağıtımı).......................23
Endirekt Maliyetlerin Belirlenmesi............................................................23
BULGULAR................................................................................................. 24
Katılımcıların Özellikleri.............................................................................24
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Profili: Türlerine Göre Kurum Dışı
Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler.............................................................26
Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler..........................................27
Klinik Olmayan Hizmetler..........................................................................27
Klinik Hizmetler......................................................................................... 30
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri.......................................32
Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Yöneticilerin
Tatmin Düzeyleri....................................................................................... 35
DKY Kararlarının Ekonomik Değerlendirmesi............................................39
Klinik Olmayan Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi...........................40
Klinik Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi .........................................41
SONUÇLAR................................................................................................ 44
KAYNAKLAR............................................................................................... 47
5
SUNUŞ
Kamu sektörü, dünya çapında küreselleşmeyle birlikte yaşanan yeni ekonomik
ve sosyal ilişkilere göre şekillenmek ve bu gereksinimlere cevap vermek zorundadır. Toplumun ihtiyaçlarını karşılayıcı nitelikte olmayan, toplumun değişen yapısına
uyum sağlayamayan ve onlara uygun düşmeyen kamu hizmeti süreçlerinin yeniden gözden geçirilip düzenlenmesi gerekmektedir.
Günümüzde kamu sektöründe faaliyet gösteren işletmelerden olan hastaneler;
yüksek teknoloji, uzmanlaşmış personel ve karmaşık üretim süreçlerine sahip birer
örgüt haline gelmiştir. Aynı zamanda matriks organizasyon yapısına sahip olan hastaneler, birbirinden çok farklı eğitim, yetenek, değer, gereksinim ve sosyal statüye
sahip çok sayıda meslek elemanını barındıran gruplardan oluşmaktadır ve hastanelerin üretim süreçleri işlevsel olarak birbirine bağlıdır.
1980 yılını izleyen dönemde sadece ülkemizde değil, birçok batılı ülkede ve gelişmekte olan ülkelerde, kamu kurum ve kuruluşlarının geleneksel olarak kendilerince sağladıkları bazı hizmetlerin özel sektör kuruluşlarına ihale yolu ile gördürülmesi olgusu gündeme gelmiş ve hemen her sektörde bu yönteme sıklıkla başvurulmuştur. Bu uygulama, sağlık sektöründe de kendisine yer bulmuş ve Türkiye’de
birçok hastanede bazı destek hizmetlerinin özel sektör kişi ve kurumlarına gördürülmesine başlanmıştır.
Sağlık hizmetlerinde hizmet ihalesi uygulamaları, “otelcilik hizmetleri” olarak
adlandırılan çamaşır, temizlik ve mutfak işleri gibi hizmetlerde yoğunlukla kullanılmaktaydı. Bu uygulamalar, son yıllarda özellikle Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)
kapsamında gerçekleştirilen reformlarla birlikte, klinik hizmetlerin de hizmet ihaleleri ile dışardan temin edilmesi yoluyla daha da genişlemiştir. Genelde sağlık
sektörü, özelde ise hastaneler; herhangi bir faaliyetin kalite, verimlilik ve etkinlik
açısından sonuçlarını geliştirmek istediğinde, bu konuda kendisinden daha yetkin bir işletmeden bu iş süreçlerini sağlama yoluna giderek kurumsal performansı
yükseltme amacını gerçekleştirebilir.
Hastanelerin gittikçe artan bir oranda, özellikle kendilerine has faaliyetleri gerçekleştirmek istemeleri, temel faaliyetlerinin dışında kalan işleri ise hastane dışındaki uzmanlaşmış diğer kurumlara yaptırma eğilimi, kurum dışındaki kaynaklardan
yararlanma (outsourcing) uygulamasını ortaya çıkarmıştır. Bakanlığımız tarafından
uygulanmakta olan ve Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında gerçekleştirilen
uygulamaların ortaya konması ve ileride yapılacak olan çalışmalarda kaynak olarak
kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğü ihtiyaç duyulan konularda, bu tür araştırmaları yapmaya ve sonuçlarını
sağlık sektörü ile paylaşarak ülkemizdeki kapasiteyi geliştirmeye yönelik çalışmalarına devam edecektir. Çalışmada emeği geçen herkese teşekkür ederim.
Prof. Dr. Recep AKDAĞ
Sağlık Bakanı
6
ÖN SÖZ
Türkiye’de kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması, hastanenin ev idaresi, güvenlik ve yemek hizmetleri gibi tıbbi olmayan hizmetler ile sınırlı şekilde
başlamıştır. Sağlık sektöründe hizmet ihaleleri, klinik ya da klinik dışı hizmetlerin
sunumunun kısmi ya da tüm sorumluluğunun özel sektöre kaydırılmasını ancak
hizmetin finansmanının kamu sektörünce gerçekleştirilmesini içerir.
Her ne kadar kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması, kolaylıkla yönetilen, denetlenebilen küçük ölçekli ve klinik olmayan hizmetlerde başlasa da yakın
zamanlarda hastaneler MR, BT gibi ileri ve uzmanlaşmış tıbbi hizmetleri de kurum
dışı kaynaklardan temin etmeye başlamıştır.
Çevresel ve ekonomik değişmelere uyum sağlamak için kurum dışı kaynaklardan
yararlanma uygulamaları; faturalama, veri kayıt gibi yönetsel faaliyetleri kapsamaya başlamıştır. Hatta, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması; tıp bilimi
ve teknolojisindeki gelişmeler sonucunda, tıbbi olmayan hizmetlerden tıbbi hizmetlere doğru yayılmaya başlamıştır. Tanısal görüntüleme, yoğun bakım hizmetleri, hastaneler tarafından kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlanan
hizmetlere örnek olarak gösterilebilir.
Türkiye’de devlet ihaleleriyle ilgili 2886 sayılı Devlet İhale Kanunu (1983),
01.01.2003 tarihine kadar, genel bütçeli, katma bütçeli, il ve ilçe belediyeleri ve
diğer yerel yönetimlerin her türlü ihale faaliyetlerini (tedarik, iş ve hizmet) kapsamıştır. 2003 yılında ise bu kanunun yerine Kamu İhale Kanunu yürürlüğe girmiştir.
Bu tarihten itibaren, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlar, ihale süreçlerini
Kamu İhale Kanunu’nun esas ve usullerine göre gerçekleştirmektedir.
Sağlık Bakanlığı Hastaneleri, yaptıkları hizmet ihalelerinin finansmanını, döner
sermaye veya genel bütçe gelirleri ile karşılamaktadırlar. Bunlardan en çok kullanılan kaynak, döner sermayedir. Bir kurum dışı kaynaklardan yararlanma aracı olarak
hizmet ihaleleri uygulamalarından beklenen, kurumda verilen mevcut hizmetten
daha verimli, daha etkili, daha kaliteli hizmet sağlamaktır. Bu çalışmada, Sağlık
Bakanlığı hastanelerinde hangi tür hizmetlerin, hangi maliyetlerle dışardan temin
(ihale) yoluyla alındığının ortaya konması amaçlanmıştır. Ayrıca, bu çalışmada söz
konusu ihaleler için ne büyüklükte bir fonun kullanıldığı incelenmiş, hizmet ihalesi
yapıp yapmama kararları mali açıdan karşılaştırılmış, bu sürecin hizmet maliyetlerini ne yönde etkilediği ve finansal açıdan kurumlara hangi yönde katkı yaptığının
ortaya konması amaçlanmıştır.
Sağlık Reformu ile ilgili çalışmalar yürütmekte olan Bakanlığımız ve ilgili sektör
çalışanları tarafından kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Emeği geçen herkese teşekkür eder, çalışmalarında başarılar
dileriz.
Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü
7
TEŞEKKÜR
Bu eserin yayımlanmasına katkılarından dolayı;
Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof.
Dr. Nihat TOSUN, eski Sağlık Bakanlığı Müsteşarları Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR
ve Uzm. Dr. Orhan Fevzi GÜMRÜKÇÜOĞLU’na, Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr.
Sabahattin AYDIN, Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Adnan ÇİNAL, Müsteşar Yardımcısı Yard. Doç. Dr. Hakkı YEŞİLYURT, Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ,
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü Doç. Dr. İrfan Şencan, eski Tedavi Hizmetleri
Genel Müdürleri Doç. Dr. İsmail DEMİRTAŞ ve Doç. Dr. Öner ODABAŞ’a, Tedavi
Hizmetleri Genel Müdür Yardımcısı Uzm. Dr. Orhan KOÇ’a, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Doç. Dr. Mustafa ERTEK’e ve Proje Yönetim ve Destek
Birimi Koordinatoru A. Celalettin TARHAN ve eski PYDB Koordinatörü Adnan
YILDIRIM’a, Ankara İl Sağlık Müdürü Uz. Dr. Ş. Mustafa AKSOY’a ,
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcıları Dr. Hakkı GÜRSÖZ ve Dr.Mustafa KOSDAK’a, Genel Sekreter Dilek GENÇER
ÖZTEKİN’e,
Araştırmanın yürütücüsü Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI ve Prof. Dr. İsmail
AĞIRBAŞ’a
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Uzm. Hakan Oğuz ARI, Dr. Hasan
Gökhun ÖNCÜL’e, çeviri kontrol ve redaksiyon aşamasında rol alan Danışman
Arzu ÇAKIR ve Danışman Hüseyin GÜÇ’e, araştırma esnasında yardımlarını
esirgemeyen bütün hastane başhekimlerine, hastane müdürlerine ve personeline ve çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder; başarılı çalışmalarının devamını dileriz.
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü
8
GİRİŞ
T.C. Sağlık Bakanlığı, ilke olarak insan (hasta) odaklı bir sağlık hizmetleri sistemi oluşturmak amacıyla 2003 yılından bu tarafa Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı
(SDP) uygulamaktadır. Sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilmesi, sağlık hizmetleri verimliliğinin artırılması, hizmet kalitesinin geliştirilmesi, hastaların tedarikçileri seçme imkanının güçlendirilmesi, sağlık hizmetleri koordinasyonunun güçlendirilmesi ve toplumun tüm kesimlerini kapsayan ekonomik açıdan
erişilebilir bir sağlık sigortası temin edilmesi SDP’nin temel hedefleri arasında
yer almaktadır.
Türk sağlık sisteminde yapılan sağlık reformları, hastane yöneticilerini; dinamik, evrilen ve rekabetçi bir ortama yanıt verebilmeleri amacıyla kurumsal
stratejilere ve yapılara ilişkin sürekli (devam eden) bir değerlendirme yapma
noktasına getirmiştir. Bu bağlamda, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları, yöneticilerin sunulan hizmetlerin maliyeti, verimliliği ve kalitesi
ile ilgili sorunları çözmek üzere en fazla sıklıkta benimsediği hastane stratejisi
haline gelmiştir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, dikkatli bir biçimde uygulandığında, hastanelere maliyetlerin düşürülmesi, esnekliğin artırılması ve
hizmet kalitesinin iyileştirilmesi gibi bir takım stratejik ve ekonomik avantajlar
sağlama potansiyeline sahiptir.
AMAÇ
2000’li yılların başlarında Sağlık Bakanlığı “Sağlıkta Dönüşüm Programı” olarak adlandırılan yeni bir programı uygulamaya koymuştur. Bu program, Türk
Sağlık Sistemi’nin yapı ve işleyişini yeniden düzenlemeyi amaçlamıştır. Diğer
ülkelerde olduğu gibi, bu reformların amacı, kaliteli hizmet sunumu yanında,
kaynak tahsisinde verimliliği sağlamak, hasta beklentilerine karşı daha duyarlı
ve yenilikçi bir sağlık sistemi oluşturmaktır. Sonuç olarak, Sağlıkta Dönüşüm
Programı’yla, sağlık hizmetlerinin finansmanında, sunumunda ve organizasyonunda radikal değişiklikler ortaya çıkmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, ayrıca sağlık sektöründe rekabeti teşvik etmiş ve hastane yönetimlerini
sağlık hizmetlerinde kalite ve verimlilik konularına daha fazla odaklaşmaya
yönlendirmiştir.1
Rekabetin yoğunlaştığı, gelir imkânlarının giderek azaldığı bir dönemde,
hastanelerin ekonomik performansının yükseltilmesi yaşamsal öneme sahiptir. Böyle bir ortamda hastane yöneticileri, yaşamlarını devam ettirebilmek
ve hızla değişen koşullara uyum sağlamak için yeni stratejiler geliştirmek zorundadırlar. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, yakın zamanlarda hastane
yöneticilerinin performans sorunlarını gidermek için en çok benimsedikleri
stratejik seçenek durumuna gelmiştir.
Son 10 yıllık dönemde, giderek artan sayıda ülke, sağlık sisteminin performansını yükseltmek için kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna baş1
Van de Ven. 1996 , Market-oriented health-care reforms: trends and future options, Social
Science and Medicine 43 (5): 655–666.
9
vurmaya başlamıştır.2 Değer yaratan bir yönetim stratejisi olarak kurum dışı
kaynaklardan yararlanma, gerek özel sektöre gerekse kamu sektörüne ait birçok hastane tarafından daha fazla uygulanmaya ülkemizde de başlanmıştır.
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarını inceleyen araştırmalar,
kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın sağlık hizmetlerine erişime ve sağlık
hizmetleri sunumunun verimlilik, eşitlik ve kalitesine olumlu yönde etki ettiğini göstermektedir.
Amaçlar
Bu çalışmanın iki temel amacı bulunmaktadır. Birinci amaç, Sağlık Bakanlığına bağlı değişik sağlık kurumlarında (hastane ve rehabilitasyon merkezleri)
kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının kapsamını, saha araştırması yoluyla belirlemektir. Bu nedenle, saha araştırması yoluyla,
• Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma (DKY) yoluyla sağlanan hizmetlerin türleri,
• DKY nedenleri,
• Yöneticilerin DKY yoluyla sağlanan hizmetlerle ilgili tatmin düzeyleri incelenmiştir.
İkinci amaç, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla temin edilen klinik
olan ve klinik olmayan hizmetlerin ekonomik açıdan değerlendirilmesidir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları yaygınlaştıkça, bu yolla sağlanan hizmetlerin maliyeti de sürekli artmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan
yararlanma maliyetlerinin artması, yöneticileri “satın alma ve üretme” seçeneklerini ayrıntılı biçimde değerlendirmeye yöneltmektedir. Bu çalışmada,
ekonomik değerlendirme yöntemi olarak, maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır.
TÜRKİYE’DE SAĞLIK REFORMLARI: ÖZET
1990’lı yıllardan sonra gelişmiş ülkelerde, örneğin demografik değişimler,
hizmet sunum modellerindeki değişimler, imalat sektöründen daha çok hizmet
sektöründe istihdamın genişlemesi, kamu yönetim birimlerinin yetkinleşmesi,
hane halkı yapısının değişmesi gibi dâhilî faktörler yanında küreselleşme, rekabetin artması gibi uluslararası etkilere yanıt verebilmek için sağlık hizmetleri
de dahil olmak üzere birçok alanda yeniden yapılanma çalışmaları başlamıştır.
Türkiye’deki sağlık reform deneyimleri de, verimliliği yükseltme ve maliyetleri
düşürme şeklindeki bu uluslararası eğilime uygunluk göstermektedir.3
2003 yılında Hükümet tarafından uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm
Programı (SDP), Türk Sağlık Sistemi’ndeki tüm yapısal yetersizliklere ve sorunlara (örneğin genel sağlık sigortası, sağlık hizmetlerine erişim ve hizmet kalitesi) çözüm aramaktadır.4 Yönetim yapısının geliştirilmesi, verimliliğin yükseltil2
Liu, Xingzhu, Hotchkiss, David R., Bose, Sujata. 2008. The effectiveness of contracting-out
primary health care services in developing countries: a review of the evidence Health Policy and
Planning 23:1–13.
3
Agartan, T. I. , 2005. “Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics Health Sector
Reform in Turkey: Old Policies New Politics” Paper presented at the annual meeting of the The
Midwest Political Science Association, Palmer House Hilton, Chicago, Illinois.
4
Messrs. Juan Reig and Valverde, Jose. 2006. General Overview of the Public Health Sector in
Turkey in 2006. (manuscript) Eurepean Parliament. (IP/A/ENVI/NT/2006-31). Brussels.
10
mesi, hizmet sunum ve hizmetten yararlananların memnuniyetinin artırılması ve sağlık kurumlarında uzun dönemli finansal sürdürülebilirliğin sağlanması yoluyla sağlık sisteminin performansını yükseltmeyi amaçlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı, 2003 yılından bu yana uygulanmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm
Programının temel ögeleri şu şekilde sıralanabilir:
1) Planlayıcı ve düzenleyici Sağlık Bakanlığı yapılanması,
2) Tüm Türkiye vatandaşlarını tek bir çatı altında toplayan genel sağlık sigortası sisteminin kurulması,
3) Sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılarak, toplumun hizmetlere daha kolay
ulaşabilmesinin ve kolay kullanabilmesinin sağlanması,
4) Sağlık personelinin bilgi ve beceri düzeylerinin geliştirilmesi ve personel
motivasyonunun yükseltilmesi,
5) Etkili ve kaliteli bir hizmet sunumu için kalite güvence ve akreditasyon
sisteminin kurulması,
6) Sağlık sistemini destekleyecek bilim ve eğitim kurumlarının tesis edilmesi,
7) Akılcı ilaç kullanımının, tıbbi araç ve malzemelerin etkili kullanımının sağlanması,
8) Etkili bir sağlık bilgi sisteminin kurulması yoluyla veriye dayalı karar verme
sürecinin oluşturulması.5
2003 yılında başlayıp hâlen sürmekte olan SDP sürecinde programın alt bileşenleri kapsamında gerçekleştirilen ve reform ya da yenilik niteliğinde değerlendirilen uygulamalar kronolojik olarak aşağıdaki tabloda sıralanmıştır.
5
OECD AND IBRD/THE WORLD BANK. 2008. OECD Reviews of Health System – Turkey.
11
Tablo 1. Türkiye’deki Sağlık Sektörü Reformlarının Zaman Çizelgesi,
1989-2010
1989-1990
Temel (Nazım) Plan çalışması. Sağlık sisteminin ve gelecekteki amaçlarının analizi. Satın almacı-tedarikçi ayrımı, iç pazar, aile hekimleri ve genel sağlık sigortası gibi kavramlar ilk
kez kullanıldı.
1992
Yeşil Kart Sistemi’ne geçilmesi. Belirlenmiş bir yoksulluk düzeyinin altındaki vatandaşların yataklı tedavi hizmetlerinden
ücretsiz yararlanabilmesi.
1993
Ulusal Sağlık Politikası Belgesi. Mevcut durumu analiz eden,
sorunları ve geleceğe yönelik stratejileri belirleyen bir poltika belgesi.
Çalışan ve emekli devlet memurları özel hastanelerden yararlanmaya başladı.
Hasta haklarıyla ilgili yasal düzenlemeler kabul edildi ve hastaneler tarafından hasta hakları birimleri kurulmaya başlandı.
Kırsal ve az gelişmiş bölgelerdeki sağlık personeline yönelik
olarak sözleşmeye dayalı görevlendirmelere başlandı.
Vatandaşlarla iletişim kanalları açmak için İletişim Merkezi (SABİM) kuruldu. Hasta haklarına ilişkin düzenlemelerle,
hastaların haklarını arayabilecekleri merciler oluşturuldu.
2003
Kızamığa karşı ulusal bağışıklama kampanyası bağlamında
aşılama günleri organize edildi.
Ambulans hizmetleri ücretsiz verilmeye başlandı.
Ödeme yapılmadığı için hastaların hastanede rehin tutulması sisteminin ortadan kaldırılmasına yönelik mekanizmaların
uygulanması sağlandı.
Toplam Kalite Yönetimi (TKY), SB’de uygulanmaya başlandı.
Performansa dayalı ödemeler, 10 SB hastanesinde pilot olarak uygulandı.
12
Ülke çapında gebelere ücretsiz demir desteği sağlandı.
Genişletilmiş Bağışıklama Programı (EPI) başlatıldı; aşılama
programı (kızamıkçık, kabakulak, menenjit aşıları dâhil) oluşturuldu; bilinçli anneler ve sağlıklı bebekler projesi geliştirildi; bebek dostu hastane sayısı artırıldı; “Demir Gibi Güçlü
Türkiye” projesi başlatıldı; Raşitizm Önleme Programı başlatıldı ve Toplum Sağlığı Merkezleri oluşturuldu.
Koşullu nakit transferi başlatıldı. Toplumun mahrumiyetten
en fazla etkilenen %6’lık kesimine (gebelerin ve çocuklar) ilgili tıbbi denetimlerden geçmeleri kaydıyla nakit para yardımı yapılmaya başlandı.
2004
Fiyatlandırma ve KDV konusunda ilaç politikasında önemli değişiklikler yapıldı. Yurt dışı referans fiyat sistemi getirildi. Sonuç olarak ilaç fiyatları ciddi şekilde düştü ve devlet bu
politika değişikliği ile 1 milyar ABD Doları tasarruf sağladı.
İlaçta KDV % 18’den % 8’ indirildi.
Kamu sektörü hizmet tedarikçileri arasındaki rekabeti artırmak amacıyla hastalara hekim seçme imkânı verildi.
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ilk kez “hekim seçme hakkı”
uygulandı.
Geri ödeme kararlarına ilişkin olarak Maliye Bakanlığının yayımladığı bir genelge ile Geri Ödeme Komisyonu oluşturuldu.
Bireysel Performansa Dayalı Ödeme Sistemi, Sağlık Bakanlığı
kuruluşlarında uygulamaya geçirildi.
13
Ayaktan tedavi ve reçete giderleri Yeşil Kart kapsamına alındı. İlk başta katkı payı ödemesi olmamasına rağmen, artan
ilaç harcamalarından ötürü, daha sonra % 20’lik katkı payı
getirildi.
Savunma Bakanlığı ve üniversite hastaneleri dışında, tüm
kamu sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı’na devredildi. SSK
hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri ile satın almacıtedarikçi ayrımı gerçekleştirildi.
2005
Önceden Sağlık Bakanlığına bağlı olan Sağlık Meslek Liseleri, Milli Eğitim Bakanlığı’na devredildi. Böylelikle, Sağlık
Bakanlığı’nın kendi işleriyle meşgul olmasını sağlamak amacıyla gereken adımlardan biri daha atılmış oldu.
İlaçların lisanslanmasına dair yönetmelik Türkiye Büyük Millet Meclisinden geçti.
Kurumsal kriterler ve kalite kriterleri, Sağlık Bakanlığı kuruluşlarındaki Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemine eklendi.
SSK eczaneleri kapatıldı ve üyelerin özel kuruluşlara erişimine izin verildi.
Aile hekimliği, ilk olarak Düzce’de uygulamaya kondu.
2003’te yürürlükten kaldırılan hekimlere yönelik mecburi hizmet uygulaması geri getirildi. Değişikliğin temel amacı
özellikle kırsal alanlarda ve mahrumiyet bölgelerinde hekimlerin dağılımını dengelemekti.
5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının Birleştirilmesine
Dair Yasa yürürlüğe girdi.
Sağlık Bakanlığı hastaneleri için global bütçe, uygulanmaya
başlandı.
2006
5502 Sayılı Kanun’un (Sosyal Güvenlik Kurumlarının entegrasyonu) uygulanmasına başlanması.
Aile hekimliği, Eskişehir’de uygulamaya kondu.
SGK’de ilaç harcaması takip sistemi kuruldu ve SGK için MEDULA başlatıldı.
Sağlık İçin Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) Kanunu, Meclis’te kabul edildi.
Aile hekimliği; Edirne, Denizli, Adıyaman ve Gümüşhane illerinde uygulamaya kondu.
Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşıları, rutin aşılama programlarına alındı.
14
Sosyal güvenlik kapsamında olmasalar bile tüm vatandaşlara
birinci basamak hizmetlerinden ücretsiz yararlanma imkânı
verildi.
2007
Yeni Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), kabul edildi, bu tebliğ
şunları sağladı:
i) SSK ve Bağ-Kur için SB hastanesinden üniversite hastanesine sevk zorunluluğunun kaldırılması
ii) Kronik rahatsızlığı olan hastaların önce hekim onayı olmadan eczanede tekrar reçete yaptırabilmesi
iii) SGK ile sözleşmeli tüm SB hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel hastanelerde CPT ve ICD-10’a dayalı ayaktan
ve yatan hasta prosedürlerine yönelik toplu (sabit fiyat) ödemenin getirilmesi
iv) SGK ile sözleşmeli hastanelerin, yatan hastalar için ilaç ve
tıbbi malzemeleri (sigorta kapsamında) ücretsiz sağlaması ve
hastadan ücret alırsa cezalandırılması
v) SGK ile sözleşmeli tüm SB, üniversite ve özel hastanelerin talepleri MEDULA üzerinden bildirme zorunluluğu getirilmesi
Ambulans hizmetleri, kışın erişimi zor alanlarda daha erişilebilir hâle getirildi.
Aile hekimliği; Elazığ, Isparta, Samsun ve İzmir illerinde uygulamaya kondu.
Kış döneminde ulaşılması zor yerlerde yaşayanlara erişimi
iyileştirmek ve kolaylaştırmak amacıyla mobil sağlık hizmetleri ağına şu araçlar eklendi: 75 kar ambulansı, 4 deniz ambulansı ve 6 hava ambulansı.
Özel Ayaktan Tanı ve Tedavi Merkezleri konulu yeni SB Yönetmeliği, kabul edildi ve “İhtiyaç Ruhsatı” koşulu kondu ve yeni
ruhsatlandırma prosedürleri, Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edildi.
2008
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu değişiklikleri, TBMM tarafından kabul edildi ve Cumhurbaşkanı tarafından imzalandı.
GSS uygulaması başladı. Yeşil Kart programı, GSS kapsamına alındı. Yeşil Kart sahipleri, GSS kapsamındaki diğer sağlık
sigortası sistemindekilerle aynı teminatlardan yararlanmaya
başladı.
Pentavalan aşılar, rutin bağışıklama programına alındı.
Açık ve kapalı kamu alanlarında sigara içilmesini yasaklayan
Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun kabul edildi.
15
Rize, Trabzon, Tunceli, Uşak ve Bursa illerinde aile hekimliği
uygulamasına başlandı.
2009
Ayaktan tedavilere ilişkin hekim ve diş hekimi muayenelerinde katkı payı uygulaması başlatıldı.
Eş değer ilaç bedellerinin ödenmesinde, aynı endikasyon için
kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç bedelinin ödenmesinde dikkate alınan % 22 oranı %15 olarak
değiştirildi.
Devlet memurları ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin
sağlık ödemeleri SGK’ye devredildi.
2010
5497 sayılı “Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” kabul edilerek hekimlerin tam gün çalışmasına dair yasal zemin hazırlandı. Gerekli alt yapının hazırlanabilmesi için,
tam gün uygulamasının üniversitelerde 1 yıl, diğer kurumlarda altı ay sonra başlaması öngörülmektedir.
KURUM DIŞI KAYNAKLARDAN YARARLANMA KAVRAMI
Tanımlar
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma kavramı yönetim yazınında popüler
hale gelmiş olmasına rağmen hâlen daha tam ve kapsamlı bir tanımı geliştirilmemiştir. Dış kaynaklar terimi en basit anlamıyla kurumun normalde kendisinin ürettiği bir hizmeti, başka kurumdan anlaşma (kontrat) yaparak sağlamasıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, başka bir anlatımla, kurumun
geleneksel olarak kendi imkânları ile ürettiği hizmetleri bir başka hizmet sağlayıcısına anlaşma ya da ortaklık yoluyla aktarmasıdır.6
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, hastane yönetiminin ağırlıklı olarak temel faaliyetler (temel yetenekler) ve temel faaliyetlerinin tamamlayıcısı olan
hizmetlerin genişletilmesi için odaklanmasına olanak tanıyan, temel faaliyetler dışındaki hizmetlerle ilgili yönetim sorumluluğunun hastane dışındaki bir
organa ya da kuruluşa aktarılması yöntemidir.7
Maliyetleri düşürmek ve kaliteyi geliştirmek için kurum dışı kaynaklardan
6
Roberts, Velma. 2001. “Managing Strategic Outsourcing in the Healthcare Industry” Journal of
Healthcare Management. 46: 239-249.
7
Racheli Magnezi, Rachel S. Dankner, Ron Kedeme, Haim Reuveni 2006 “Outsourcing primary medical care in Israeli defense forces: Decision-makers’ versus clients’ perspectives”
Health Policy 78: 1–7.
16
yararlanma yolunu benimseyen hastane sayısı arttıkça, hangi hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması gerektiği ve ne zaman uygulamaya geçilebileceği soruları önem kazanmaya başlar. Uzmanlar, kısa dönemli tasarruf elde
etmek için dış kaynaklara başvurmanın uygun olmadığını düşünmektedirler.
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda karar alınırken, hangi hizmetlerin temel yetenekler içinde yer aldığına, hangi hizmetlerin ise yer almadığına bakılmalıdır.8
Temel yetenek terimi, ilk defa Prahalad ve Hamel tarafından kullanılmıştır.
Temel yetenek, özellikle farklı üretim yeteneklerinin eş güdümlenmesi ve değişik teknoloji akımlarının bütünleştirilmesi ile ilgili organizasyonlarda ortaklaşa öğrenme süreci anlamına gelmektedir.9 Temel yetenek; belirli bir alanda
gerekli bilgi, yetenek veya deneyimler kümesidir. Örneğin bir sağlık kurumu,
organ nakli konusunda diğer kurumlara göre daha fazla uzmanlaşmış olabilir.
Bu hastanenin bu özelliği, onun temel yeteneğini oluşturmaktadır. Temel yeteneklerin üç temel özelliği bulunmaktadır:10
1. Hizmet ya da ürün kullanımında algılanan kullanıcı faydasına önemli katkılarda bulunur.
2. Rakiplerin taklit etmesi güçtür.
3. Hastanenin daha geniş bir alana hizmet sunma potansiyelini artırır.
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Avantajları
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının asli hedefi sağlık kurumlarının temel süreçlerine ve hastalarına odaklanmasını sağlayarak, verimliliğin ve hizmet kalitesinin artırılmasıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın temel avantajları aşağıda sıralanmıştır:
Verimliliğin Yükseltilmesi: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin
en fazla değinilen amaçlarından birisi maliyetlerin azaltılmasıdır. Sağlık kurumları mevcut faaliyet maliyetlerinin azaltılıp azaltılamayacağını belirlemek için
kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğini değerlendirmelidirler. Kurum
dışı kaynaklardan yararlanma konusunda karar alabilmek için maliyet karşılaştırmaları yapılır.
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti > Kurum İçi Üretim
Karar: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna gidilmemelidir.
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti < Kurum İçi Üretim
Karar: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna gidilmelidir.
Shaffer Franklin A. 2000. “Outsourcing: A Managerial Competency for the 21st Century”
Nursıng Admınıstratıon Quarterly. 25(1): 84-88.
9
Prahalad, C. K., Hamel, G. 1990. “The Core competence of the Corporation” Harward Business Review 68(3): 79-90.
10
ibid . s. 79-90
8
17
Birçok çalışma, maliyet tasarrufu sağlamada kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin önemli bir potansiyeli olduğunu göstermektedir. Maliyet
tasarrufunun temel nedeni, bu stratejinin sağlık kurumlarında ölçek ekonomisi uygulamalarına yardımcı olmasıdır.
Diğer yandan, sağlık kurumları genellikle temel yeteneklerinden (klinik hizmetler) farklı birçok faaliyeti de bünyelerinde yürütmektedirler. Sağlık kurumları, temel olmayan hizmetleri kurum dışı kaynaklardan temin ederek temel
hizmetler için gerekli olan kıt kaynakları daha etkin yönetebilirler. Sonuç olarak sağlık kurumları, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla, dolaylı maliyetlerini (örneğin genel yönetim giderleri) ve sermaye (yatırım) maliyetlerini
azaltabilirler.
Hizmet Kalitesinin Geliştirilmesi: Sözleşmeyle temin edilen hizmetlerin
kalitesi, kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin önemli bir unsurudur. Dışardan temin edilen hizmetlerin kalitesinin, hastane tarafından üretilen aynı hizmetlerin kalitesinden yüksek veya onlarla en azından eşit olması
gerekmektedir.11
Rekabetçi Avantaj Yaratılması: Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın bir
diğer yararı, yöneticilerin klinik olmayan hizmetlerden ziyade temel faaliyet
ve işlevlere (yetenekler), yani klinik hizmetlere daha fazla zaman ayırıp odaklanmalarını sağlamasıdır. Talep değişkenliklerine cevap verebilmek için gerekli
esnekliğe kavuşma, maliyet tasarrufları, güçlü hasta-hastane ilişkileri ve risk paylaşımı gibi konular, sürdürülebilir rekabet avantajının sağlanmasında önemli rol
oynamaktadır.
Riskin Azaltılması: Sağlık sektöründe bilimsel ve teknolojik değişimler çok
hızlı seyretmektedir. Yeni ve pahalı teknolojiler ve tedavi biçimleri geliştirilmektedir. Örneğin, tıbbi ekipman (MR, BT) için yapılan yatırımlar büyük sermaye birikimini gerektirmektedir. Talepteki değişkenlikler veya talep yetersizlikleri, finansal riskler yaratmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma,
sağlık kurumları açısından finansal risklerin azaltılmasını veya bu riskin diğer
kurumlarla paylaşılmasını sağlamaktadır.
Yapısal ve Yönetsel Esneklik: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma sağlık kurumlarının yapısal esnekliklerini artırır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla yöneticiler; daha basık fakat daha duyarlı; zaman kaybettirici ayrıntılardan
yalıtılmış, değişen çevresel koşullara çabuk tepkide bulunabilen bir kurumsal
yapı oluşturmanın yanında, sağlık hizmetlerinin üretilmesi için gerekli olan kaynaklara ve uzmanlara da kolayca ulaşabilirler.
Hizmetin Sürekliliği: Sağlıkta Dönüşüm Programı’na göre, hizmetin sürekliliği;
hastaların, çok zorunlu olmadıkça ikinci ve üçüncü basamak hastanelere yönlendirilmesi yerine, hastalarının tüm ihtiyaçlarının hastane içinde sağlanması
Triulzi,Darrell J. 1997 “Advantages of Outsourcing the Transfusion Service” Transfusion.
Sciences . 18( 4): 559-563.
11
18
anlamına gelmektedir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma aracılığıyla sağlık
kurumları, büyük sermaye yatırımı ve eğitimli personel gerektiren uzmanlaşmış hizmetleri sunabilme imkânına kavuşabilirler.
Kutu 1. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Olumlu Yönleri
1. Genel yönetim giderlerini azaltır, kaynakları serbest bırakır.
2. Sermaye harcamalarını asgariye indirir.
3. Sabit altyapı yatırımlarını azaltır.
4. Temel olmayan işlevlerin yükünü ortadan kaldırır.
5. Enerji ve personelin temel hizmetlere yönlenmesini sağlar.
6. Günlük süreçlerle ilgili sorunlardan yönetim ekibini kurtarır.
7. Kıt kaynakları misyon odaklı projelere odaklar.
8. Uzmanlaşmış becerilere erişim olanağı kazandırır.
9. İş gücü ve eğitim maliyetlerinden tasarruf sağlar.
10. Faaliyet maliyetlerinin denetim altına alınmasını sağlar.
11. Verimliliği artırarak ölçek ekonomisini olanaklı hâle getirir.
12. Hızı ve hizmeti geliştirir.
13. Kadrolama sorunlarını çözer
14. Kaliteli ürün, hizmet ve insan sağlar.
15. Güvenilir ve yenilikçidir.
16. Katma değer hizmetleri sağlar.
17. Müşteri tatminini artırır.
18. Rekabetçi bir noktaya ulaşabilmek için dünya çapındaki hizmet sağlayıcılarla uzun dönemli ve stratejik iş birliklerinin kurulmasını sağlar.
19. Taktiksel ve stratejik avantajlar kazandırır.
20. Stratejik düşünmeyi, süreç dönüşüm mühendisliğini ve ortaklarla ticari ilişkilerin yönetilmesini sağlar.
21. Sağlayıcının benzer müşterilerde ortaya çıkan ortak sorunları ile ilgili deneyimlerinden faydalanılır.
http://www.mdfsystems.com/artman/publish/article_19.shtml
Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, birçok sağlık kuruluşu (özellikle hastaneler ve rehabilitasyon merkezlerinde) tarafından uygulanan kısmen yeni bir
yönetim stratejisidir. 1990’ların başlarında büyük ölçekli hastaneler; beslenme, ev idaresi ve güvenlik gibi temel olmayan hizmetleri kurum dışı kaynak-
19
lardan temin etmeye başlamışlardır. Bu uygulama, öncelikle temel olmayan
hizmetlerin (temizlik, yemekhane, güvenlik) temin edilmesinde tercih edilmesine rağmen, zamanla idari hizmetler (faturalama, veri girişi, bilgi teknolojileri, halkla ilişkiler) ve radyoloji gibi klinik hizmetleri de kapsayacak şekilde
genişlemiştir. Günümüzde kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisi, farklı
büyüklüklerdeki tüm sağlık kurumlarında kullanılmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma sağlık kurumlarının ihtiyaç duyduğu hizmetlerin temin edilmesinde, maliyet-etkili ve proaktif bir seçenek haline gelmiştir. Tablo 2’de ve
Şekil 1’de son 10 yıllık dönemde, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde kurum
dışı kaynaklardan yararlanma eğilimi verilmiştir.
Tablo 2. Yıllara Göre SB Hastanelerindeki Trendler
Yıllar
En Az Bir Hizmeti Kurum Dışı Kaynaklardan
Alan Hastanelerin Yüzdesi
Örneklem Büyüklüğü
200112
2006 13
2008
70,8 %
88 %
93,3 %
236
423
534
Şekil 1. Türkiye’deki DKY Trendi (2001 - 2008) 12 13
Tablo 2 ve Şekil 1’de görüldüğü üzere kurum dışı kaynaklardan yararlanma,
sağlık hizmetleri alanında oldukça çabuk gelişen bir sektör haline gelmiştir.
12
Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry
of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration
13
Yilmaz, 2006. Outsourcing in hospital services in Turkey and its evaluation from the perspectives of the managers who acquire these services. Unpublished PhD Dessertation. Trabzon
Karadeniz Technical University.
20
Bu çalışmada, en az bir hizmeti kurum dışı kaynaklardan temin eden hastane
sayısının 2001 ile 2008 yılları arasında %22,5 yükseldiğini göstermektedir. Çalışmalar aynı zamanda da kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin
kapsamının da değiştiğini göstermektedir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisi, temel olmayan işlevlerden, temel (klinik) işlevlere doğru genişlemektedir. Özellikle küçük ve orta ölçekli hastaneler farklı tanı hizmetlerini
(görüntüleme, biyokimya, mikrobiyoloji), hemşirelik ve tıp hizmetlerini kurum
dışı kaynaklardan temin etmektedirler. Kurum dışı kaynaklardan temin edilen
hizmetlerin türlerinin ve sıklıklarının teknolojik, idari ve finansal zorunluluklara bağlı olarak artması beklenebilir.
ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ
Evren ve Örneklem
Ülke çapında 20 ve daha fazla yatak kapasitesine sahip bulunan hastaneler (N= 725) araştırma evrenini oluşturmaktadır. Araştırma örneklemi, ülkenin kırsal ve kentsel alanlarında faaliyette bulunan 725 hastane ve diğer sağlık
kurumlarını içermektedir. 725 hastaneden 534’ü araştırmaya katılmış olup
yanıtlama oranı % 75 olarak gerçekleşmiştir.
Verilerin Toplanması
Verilerin toplanmasında anket yöntemi kullanılmıştır. Anket formu geliştirilirken, daha önce yapılan ulusal ve uluslararası çalışmalardan faydalanılmıştır. Sorular, Türkiye’nin mevcut durum ve koşullarına göre gözden geçirilmiş
ve tekrar düzenlenmiştir. Üç ana bölümden oluşan anket, yanıtlanmak üzere hastane yöneticilerine gönderilmiştir. Anketin birinci bölümünde, hastane
özellikleriyle ilgili 10 soru bulunmaktadır. İkinci bölüm ise, hastaneler tarafından temin edilen hizmet türleri ve bu hizmetlerle ilgili memnuniyet düzeyini
ölçmeye yönelik sorulardan oluşmaktadır. Anketin son bölümünde ise kurum
dışı kaynaklardan yararlanma nedenleriyle ilgili, çok önemsizden çok önemliye
doğru değişen 5’li Likert ölçekli sorular yer almaktadır. Anket uygulanmadan
önce Ankara’da yedi hastanede ön uygulamaya tabi tutulmuş ve gerekli revizyonlar yapılmıştır.
İstatistiksel İşlemler
Verilerin analizinde betimleyici istatistikler kullanılmıştır. Frekans dağılımları, ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. Gruplara göre farklılıkları görebilmek amacıyla, çapraz tablolama işlemleri yapılmıştır.
Maliyet Minimizasyon Yöntemi
Ekonomik değerlendirme, sağlık alanındaki yöneticilerin seçenekler arasında karar vermelerine yardımcı olan bir çerçevenin oluşturulması için yapılan
bir çalışmadır.14 Ekonomik değerlendirme yöntemleri, hizmet maliyetleriyle,
14
Robert J. Brent 2003 Cost-Benefit Analysis and Health Care Evaluations. Cornwall. Edward
Elgar Publishing, Inc.p,4.
21
hizmetin yarar ve sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için kullanılmaktadır.
Dört temel ekonomik değerlendirme yöntemi bulunmaktadır. Bunlar:
• Maliyet etkililik analizi
• Maliyet yararlanım analizi
• Maliyet fayda analizi
• Maliyet minimizasyon analizi
Ekonomik değerlendirme yöntemleri, genellikle birbirinden farklı girdilerle,
bu girdilerin yarattığı sonuçlar arasındaki ilişkinin analizine dayandırılmaktadır. Bu analizler, en verimli müdahalenin belirlenmesini, yani mevcut sınırlı
kaynakların en iyi biçimde kullanılmasını amaçlamaktadır. Farklı müdahalelerin niteliksel ve niceliksel sonuçları benzer ise ekonomik analizler, maliyetler
üzerine odaklaşacak; müdahale sonuçları göz ardı edilecektir.15 Bu çalışmada,
maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır. Maliyet minimizasyon yönteminin temel amacı, aynı sonucu veren farklı alternatiflerin maliyetlerini karşılaştırmak olduğundan, bu yöntemi uygulamak için ayrıntılı maliyet analizlerine
gereksinim duyulmaktadır.
Maliyet Analizi Metodolojisi
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından hizmet fiyatlarının sınırlandırıldığı, buna
karşılık maliyetlerin sürekli arttığı bir süreçte hastanelerin ekonomik performansının geliştirilmesi, yaşamsal öneme sahip bir konudur. Hastane yöneticileri, hangi hizmetlerin verimli sunulduğu, hangi hizmetlerin sunumunda
verimsizlik problemlerinin yaşandığını saptamak için maliyet verilerine gereksinme duyarlar. Hastane yöneticileri ayrıca, maliyetleri denetlemek ve hastane
bütçelerini oluşturmak için de hizmetlere göre maliyet verilerini bilmek zorundadırlar. Hastane maliyet analizi çalışmalarında genellikle üç yöntem kullanılmaktadır: Bunlar, Doğrudan dağıtım yöntemi, Kademeli dağıtım yöntemi ve
Çift dağıtım yöntemidir.16
Araştırmada kullanılan yöntem ise, kademeli dağıtım yöntemidir. Bu yöntem, iki aşamada maliyetlerin dağıtımını sağlayarak, doğrudan dağıtım yönteminin eksikliklerini gidermektedir. Kademeli dağıtım yönteminde, ilk adımda tüm maliyetler; yardımcı gider merkezlerine, yönetim birimlerine ve esas
üretim gider merkezlerine yüklenirler. İkinci aşamada ise yardımcı gider merkezlerinde ve yönetim merkezlerinde toplanan maliyetler, esas üretim gider
merkezlerine yüklenirler.17 Kademeli dağıtım yöntemi, Şekil 2’de verilmiştir.
Jefferson, Tom.; Demicheli, Vittorio.; Mugford, Miranda. 2000. Elementary Economic
Evaluation in Health Care. London. BMJ Books, p. 30
16
Nowicki, Michael,2008. The financial management of hospitals and healthcare organizations Chicago, Health Administration Press, pp. 163
17
Novicki, a.g.e s. 164
15
22
Şekil 2. Kademeli Dağıtım Yönteminin Aşamaları
Gider Merkezlerinin Belirlenmesi
Kademeli dağıtım yöntemiyle maliyet analizinde ilk adım, maliyet merkezlerinin belirlenmesidir. Maliyet merkezleri, hastanedeki tüm bölümleri ifade
etmektedir. Maliyet merkezleri şu şekilde sınıflandırılmaktadır:
1. Yardımcı gider merkezleri
2. Yönetim merkezleri
3. Esas üretim merkezleri
Yardımcı gider merkezleri, hastanenin tüm personeline ve bölümlerine yönelik destek hizmeti sağlayan klinik nitelikli olmayan bölümlerdir. Yardımcı
gider merkezleri hastanenin yönetimi ve işleyişi ile ilgili ihtiyaçları karşılamaktadır. Bu bölümler; ısınma, beslenme, temizlik, güvenlik gibi tıbbi olmayan hizmetleri üretmektedir.
Yönetsel merkezler, hastanenin idari bölümlerini kapsamakta olup hastanenin yönetim hizmetlerini sağlamaktadır. Bu bölümler; muhasebe, faturalama
ve benzeri yönetsel ve idari hizmetleri sunmaktadır.
Esas üretim gider merkezleri, aynı zamanda gelir merkezleri olarak da anılmakta olup ayaktan ve yataklı tedavi hizmetlerinin sunulması ile ilgili faaliyetleri yerine getirmektedir. Esas üretim merkezleri, hasta tedavisiyle ilgili hizmet
maliyetlerinin en son toplandığı bölümlerdir. Hastanelerde gelir merkezleri,
hastanenin nihai hizmetlerinin sunulduğu bölümler olup hastanenin hastadan
ve sigorta kurumlarından elde ettiği tüm gelirin kaynağını oluştururlar.
Maliyetlerin Belirlenmesi
Kademeli dağıtım yönteminin ikinci aşamasında, hastanenin tüm bölümlerinin (maliyet merkezlerinin) direkt maliyetleri belirlenmektedir. Direkt maliyetler, bir bölümün faaliyetleriyle doğrudan ilişkili olan ve belirli bölüme özgü
maliyetlerdir. Bu maliyetler aşağıda özet olarak açıklanmıştır.
23
a. Direkt personel maliyetleri (örneğin maaş ve ücretler, döner sermaye
ödemeleri)
b. Endirekt personel giderleri (örneğin ilaç ve tedavi giderleri)
c. İlaç giderleri
d. Tıbbi sarf malzeme giderleri
e. Genel üretim giderleri (örneğin, elektrik, su, ısınma giderleri)
f. Bina amortismanı
g. Sabit varlık amortismanı
h. Dışardan sağlanan mal ve hizmetler
Direkt Maliyetlerin Belirlenmesi (Birinci Maliyet Dağıtımı)
Yukarıda açıklanan maliyet kalemleri; yardımcı, yönetsel ve esas üretim gider merkezlerine “direkt yükleme” yoluyla dağıtılmaktadır. Maliyet merkezlerinde biriken bu maliyetlere, direkt maliyetler denmektedir.
Endirekt Maliyetlerin Belirlenmesi
Yardımcı gider merkezleri (örneğin ev idaresi, bakım onarım birimleri) ve
yönetim birimlerinin maliyetleri (örneğin hastane yönetimi, muhasebe) gelir
getiren esas üretim gider merkezlerine (genellikle tanı ve tedavi birimleri)
yüklenmelidir.18
Yardımcı gider merkezlerinde biriken maliyetler önce yönetim ve esas üretim gider merkezlerine dağıtılırlar (yüklenirler). Yönetim birimlerinde biriken
direkt ve endirekt giderler, daha sonra esas üretim gider merkezlerine dağıtılırlar. Maliyetlerin dağıtımında uygun maliyet taşıyıcıları veya maliyet dağıtım
kriterleri seçilmelidir. Genellikle kullanılan maliyet dağıtım kriterleri, Tablo
3’te sunulmuştur.
18
Gapenski, Louis C. 2005. Healthcare finance : An Introduction to Accounting and Financial
Management. Chicago: Health Administration Press, p. 159
24
Tablo 3. Dağıtım Kriterleri
Yardımcı Gider Merkezleri
Dağıtım Kriteri
Mutfak, yemekhane
Çamaşırhane
Öğün Sayısı
Personel sayısı veya hasta günü sayısı
Teknik bakım
Demirbaş amortismanı
Isı Merkezi
Alan
Eczane
İlaç giderleri
Morg
Ölen hasta sayısı
Santral
Personel sayısı
Ulaştırma
Uzman görüşü
Terzihane
Personel sayısı
Arşiv
Yatan hasta sayısı
Hasta kabul
Yatan hasta sayısı
Ev idaresi
Alan
BULGULAR
Katılımcıların Özellikleri
Ünvan, yaş, cinsiyet, mesleki kıdem bakımından yöneticilerin özellikleri ile
ilgili istatistiksel veriler Tablo 4’te verilmiştir. Tablo 4’te verildiği gibi yöneticilerin büyük bir kısmı, -başhekimin denetimi altına çalışan- hastanenin idari, mali
ve teknik işlevlerini gerçekleştiren hastane müdürleridir (% 63,7). Katılımcıların % 90,4’ü erkek olup, % 68,5’i de 45 ve altı yaş grubundadır.
Tablo 4. Araştırmaya Katılan Yöneticilerin Özellikleri (N= 534)
Yönetici Özellikleri
Unvan
Cinsiyet
Gruplar
n
%
Başhekim
190
36,3
Hastane Müdürü
334
63,7
Toplam
524
100,0
Erkek
471
90,4
Kadın
50
9,6
Toplam
521
100,0
25
Tablo 4. Araştırmaya Katılan Yöneticilerin Özellikleri (N= 534) (Devam)
Yaş
30 ve altı
29
5,5
31-35 yaş
76
14,5
36-40 yaş
122
23,2
41-45 Yaş
133
25,3
46-50 Yaş
77
14,7
51 ve Üstü
88
16,8
Toplam
525
100,0
210
41,2
300
58,8
510
100,0
Ön Lisans
33
10,9
Lisans
122
40,3
Yüksek Lisans
25
8,3
Doktora
61
20,1
Sertifika
49
16,2
Diğer
13
4,3
Toplam
303
100,0
1 yıldan az
75
14,0
1-5 yıl
220
41,2
6-10 yıl
93
17,4
11-15 yıl
41
7,7
16-20 yıl
27
5,1
21 ve üzeri
39
7,3
Toplam
534
100,0
1 yıldan az
30
6,1
1-5 yıl
115
23,2
6-10 yıl
74
14,9
11-15 yıl
92
18,6
16-20 yıl
57
11,5
21 ve üzeri
145
29,3
Toplam
523
100,0
Eğitim Alan
Yönetim Eğitimi Alma
Eğitim Almayan
Durumu
Toplam
Eğitim Türü
Mesleki Kıdem
Kurum Kıdemi
26
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Profili: Türlerine Göre
Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler
2008 yılı itibarıyla araştırma yapılan Sağlık Bakanlığı hastanelerinin %
93’ünün en az bir hizmeti kurum dışı kaynaklardan sağladığı gözlenmektedir
(Tablo 5). Daha önce değinildiği gibi, en az bir hizmeti kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlayan hastanelerin oranı, 2001 yılından 2008 yılına
kadar % 22,5 oranında artış göstermiştir. 2000’li yıllardan günümüze kadar,
sağlık sisteminde radikal değişimler yaşanmıştır. Sosyal Güvenlik Kurumu,
hizmet maliyetlerini denetim altına almak için hastaneleri sürekli yönlendirmektedir. Sağlık Bakanlığı, sağlık sektöründe rekabeti teşvik ederken, Sosyal
Güvenlik Kurumu da çok ciddi fiyat sınırlamaları getirmektedir. Bu gelişmeler
Sağlık Bakanlığı hastanelerini, maliyetleri düşürmek, kaliteyi geliştirmek ve sürekli değişen sağlık sektöründe etkili olabilmek için yeni stratejiler araştırmaya
zorlamaktadır.
Tablo 5. Hastanelerin Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Durumuna
Göre Dağılımı
Dış Kaynak Kullanımına Başvurma
Durumu
N
%
Başvuran
498
93,3
Başvurmayan
36
6,7
Toplam
534
100,0
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları Tip A ve Tip B modeli şeklinde iki grupta toplanabilir (Bakınız Şekil 3).
A Tipi düzenlemede, tedarikçi firmalar, kendi personel ve kaynaklarını kullanarak hastanenin içinde gerekli hizmetleri sunmaktadır. Destek hizmetleri ve
idari hizmetlerin çok önemli bir bölümü, A tipi model ile kurum dışı kaynaklardan temin edilmektedir. B tipi modelde ise A tipi modelin tersine, tedarikçi firmalar hastane içinde hizmet vermek yerine, kendi kuruluş yerlerinde hizmet
vermektedir. Şekil 3’te verildiği gibi, klinik hizmetlerin temin edilmesinde hastaneler, büyüklüklerine göre hem A hem de B tipi modeli tercih etmektedirler.
Ancak, hastanelerin büyüklüğü arttıkça, hastanelerde A tipi modelin daha da
yaygınlaşacağı söylenebilir. Destek ve idari hizmetler ise çoğunlukla A tipi modelle kurum dışı kaynaklardan sağlanmaktadır.
27
Şekil 3. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmada Hizmet Sunum İlişkileri
Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler
Klinik Olmayan Hizmetler
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kurum dışı kaynaklardan sağlanan destek
hizmetleri ve idari hizmetlerin dağılımı Tablo 6’da verilmiştir. Tablo 6’daki
dağılım, kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın hemen hemen tüm Sağlık
Bakanlığı hastanelerinde uygulanan ortak bir strateji haline geldiğini ortaya
koymaktadır.
28
Tablo 6. Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Klinik Olmayan Hizmetlerin
Türlerine Göre Dağılımı (N=498)
Destek Hizmeti Türleri
n
%
Temizlik
468
94,0
Otomasyon
462
92,8
Güvenlik
347
69,7
Yemek
314
63,1
Sekreterlik
246
49,4
Haşere Kontrol
222
44,6
Teknik Bakım
186
37,3
Çamaşırhane
158
31,7
Tıbbı Ekipman Bakım Onarım
154
30,9
Bahçe Düzenleme
128
25,7
Faturalama
124
24,9
Kafeterya
97
19,5
Terzihane
47
9,4
Personel Servisi
39
7,8
Otopark
36
7,2
Hemodializ Hasta Servisi
34
6,8
Ambulans
39
7,8
Hasta Danışma
16
3,2
Kalorifer Yakma
5
1,0
Sterilizasyon
5
1,0
Diğer
7
1,4
Toplam
3168
29
Şekil 4. Türlerine Göre Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Klinik Olmayan
Hizmetler (N=498)
30
Klinik Hizmetler
Sağlık Bakanlığı hastaneleri, sadece idari hizmetler ve destek hizmetleri değil, aynı zamanda klinik hizmetleri de kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlamaktadır. Kurum dışı kaynaklardan temin edilen klinik hizmetlerin
dağılımı, Tablo 7 ve Şekil 5’te sunulmuştur.
Tablo 7. Klinik Hizmetlerin Türlerine Göre Dağılımı (N=498)
HİZMET TÜRLERİ
N
%
Manyetik Rezonans (MR)
183
36,7
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
163
32,7
Biyokimya Lab.
113
22,7
Mikrobiyoloji Lab.
84
16,9
Radyoloji
82
16,5
Nükleer Tıp
60
12,0
Eczane
44
8,8
Hemşirelik
39
7,8
Tıp Hizmetleri
27
5,4
Kemik Dansitometri
10
2,0
Mammografi
9
1,8
Ultrason
6
1,2
Diş
5
0,94
Patoloji
5
0,94
Doppler
3
0,56
Hemodializ
3
0,56
Diğer
21
3,93
Toplam
857
31
Şekil 5. Klinik Hizmetlerin Türlerine Göre Dağılımı (N=498)
Sağlık Bakanlığı hastaneleri, özellikle tanısal hizmetlerin sunulması için kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğini tercih etmektedir. Manyetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi, nükleer tıp gibi dışarıdan temin edilen
hizmetler, büyük miktarlarda sermaye yatırımı gerektiren hizmetlerdir. Klinik
hizmetler, genellikle tip B modeliyle kurum dışı kaynaklardan sağlanmaktadır.
Hastaneler, hastalarını tedarikçi firmaya sevk etmekte; daha sonra bu firma
test sonuçlarını hastaneye göndermektedir. Ancak büyük hastanelerde klinik
hizmetler, hastane içinde tedarikçi firma tarafından sunulmaktadır.
Bütçe sınırlamaları nedeniyle küçük ve orta ölçekli hastaneler, bu hizmetleri
kendi imkânları ile sunmak için yapacağı yatırımların finansmanında sorunlarla karşılaşmaktadır. Hastaneleri, klinik hizmetleri kurum dışı kaynaklardan
sağlamaya yönlendiren bir diğer faktör, ölçek ekonomisi ile ilgilidir. Küçük ve
orta ölçekli hastanelerde yüksek yatırım gerektiren hizmetlere yönelik talep
düşük olduğu için, hastanelerin başa baş noktasına, yani toplam gelirin toplam
gidere eşit olduğu üretim düzeyine erişmeleri olanaklı görünmemektedir. Bu
nedenle klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması, küçük ve orta
ölçekli hastaneler için maliyet etkili bir seçenek hâline gelmiştir.
32
Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri
Hastanelerin temel olarak maliyetleri düşürmek amacıyla kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna başvurdukları kabul edilmektedir. Ancak, hastanelerin kurum dışı kaynaklardan yararlanmalarında rol oynayan farklı nedenler
de bulunmaktadır. Bu çalışmada, kurum dışı kaynaklardan yararlanma ile ilgili
literatür incelenerek en sık gözlenen nedenler anket formunda listelenmiştir.
Tablo 8’de kurum dışı kaynaklardan yararlanma nedenleriyle ilgili hastane yöneticilerinin görüşleri, önem sırasına göre sunulmuştur.
Tablo 8. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri (N=534)
Soru
No
Nedenler
Ort
St. Sapma
N
Yanıt
oranı
Önem Derecesi (1)
10
Hasta memnuniyetini
yükseltmek
4,33
0,58
477
0,89
Çok
Önemli
9
Sunulan sağlık hizmetlerinin
kalitesini artırmak
4,26
0,59
439
0,82
Çok
Önemli
11
Kurumsal imajımızı olumlu
yönde pekiştirmek
4,25
0,63
473
0,89
Çok
Önemli
2
Hastanenin personel
ihtiyacını karşılamak
4,20
0,75
449
0,84
Çok
Önemli
16
Hizmet sunumunun
sürekliliğini sağlamak
4,19
0,56
474
0,89
Çok
Önemli
5
Hastaneye modern
teknolojilerin girmesini
sağlamak
4,15
0,71
436
0,82
Çok
Önemli
8
Sabit yatırım maliyetlerini
azaltmak
4,12
0,65
432
0,81
Çok
Önemli
1
Hastane yönetimi olarak,
tedavi hizmetleri üzerinde
daha fazla odaklaşma imkânı
bulmak
4,11
0,79
465
0,87
Çok
Önemli
17
Diğer sağlık kurumları
ile rekabet etme gücünü
artırmak
4,10
0,72
471
0,88
Çok
Önemli
6
Hastane imkânlarıyla
sunulması büyük meblağlı
yatırım gerektiren hizmetleri
(örn. MR, BT), hastane içinde
sunmak
4,10
0,91
420
0,79
Çok
Önemli
33
Tablo 8. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri (N=534) (Devam)
7
13
14
15
12
19
3
20
18
4
Hizmetleri daha ekonomik
ve ucuz şekilde temin etmek
Hizmet maliyetlerini kontrol
etmek ve düşürmek
Hastanenin büyümesini
kolaylaştırmak
Yeni yönetim stratejilerinden
faydalanmak
Finansal riskleri tedarikçiyle
paylaşmak
Hastane organizasyon
yapısını sadeleştirmek, yalın
hale getirmek
Daha kalifiye personelin
hastaneye temin edilmesini
sağlamak
Yönetimde esnekliği
sağlamak
Politik etkilerden uzaklaşmak
Kadrolu çalışan personel
sayısını azaltmak
Çok
Önemli
Çok
Önemli
4,07
0,87
438
0,82
4,03
0,65
471
0,88
3,92
0,77
473
0,89
Önemli
3,92
0,69
471
0,88
Önemli
3,81
0,99
468
0,88
Önemli
3,71
0,91
470
0,88
Önemli
3,64
1,16
442
0,83
Önemli
3,54
1,05
471
0,88
Önemli
3,27
1,49
471
0,88
Önemli
2,46
1,35
439
0,82
Az Önemli
(1) Önem derecelendirmesi, her bir seçeneğin ortalama skorudur. Skoru 4-5 arasında olan
seçenekler çok önemli, 3-3,99 arasında olanlar önemli ve 1-2,99 arasında olanlar ise az önemli
olarak değerlendirilmiştir.
34
Şekil 6. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenlerinin Önem Derecelerine Göre Dağılımı
Tablo 8’de verildiği gibi, kalite ve maliyet konuları, hastaneleri kurum dışı
kaynaklardan yararlanmaya yönlendiren başlıca etkenlerdir. Hastane yöneticileri kurum dışı kaynaklardan yararlanmayı hizmet kalitesini yükseltmenin
(hasta memnuniyeti, hizmetin sürekliliği), hizmet maliyetlerini düşürme veya
denetim altına almanın bir aracı olarak tercih etmektedirler. Hastane kurumsal
yapısının yeniden tasarımı, yönetsel esnekliğin sağlanması, hastanenin olumsuz siyasal etkilerden korunması gibi hastane yapısı ve işleyişi ile ilgili nedenler
ise hastane yöneticileri tarafından orta düzeyde önemli etkenler olarak kabul
edilmektedir. Kadrolu personel sayısının azaltılması ise önemsiz bir faktör olarak görülmektedir.
Her ne kadar maliyetlerin azaltılması en temel ve en sık atıf yapılan kurum
dışı kaynaklardan yararlanma nedeni olarak kabul edilse de Sağlık Bakanlığı
hastane yöneticileri, hasta memnuniyeti ve hizmet kalitesinin yükseltilmesini
öncelikli neden olarak görmektedirler. Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın
bir diğer nedeni olan personel yetersizliği ise Türk Sağlık Sistemi için yeni bir
sorun değildir. İnsan kaynaklarının yetersizliği, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda
en önemli sorun olarak kabul edilmiştir.
İnsan kaynaklarının sayısal olarak yetersizliği, personelin bölgeler arasında
dengesiz dağılımı ve hizmet kalitesi, Türk Sağlık Sistemi’nin en önemli sorunlarıdır. Sağlıkta dönüşümün başarıyla tamamlanabilmesi, yeterli sayı ve nitelikte insan kaynağının mevcudiyetine bağlıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programında,
sağlık personelinin görev ve sorumlulukları, Avrupa Birliği ile uyum süreciyle
35
uyumlu biçimde belirlenecektir.19
Sağlık Sektöründe İnsan Kaynakları Mevcut Durum Analizi başlıklı raporda
da insan kaynakları ihtiyacının sürekli arttığına işaret edilmektedir:
Türk sağlık sektörünün en önemli problemi, başta hekim ve hemşire olmak
üzere sağlık personelinin yetersizliği ve bölgeler arasında dengesiz dağılımıdır.
Her ne kadar Sağlık Bakanlığı bazı politikalarla bu problemi azaltmayı başarsa da hekim ve hemşire yetersizliği hâlâ en önemli sorun olarak önemini
korumaktadır.20
Nitelikli personel yetersizliği, ayrıca mevcut personelin iş yükünü de artırmaktadır; bu da kalite sorunlarının artmasına yol açmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ayrı bir ilkesi olan hizmet sürekliliği ilkesi, özellikle klinik
hizmetlerde kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin uygulanmasını
hızlandırmıştır. Hizmet sürekliliği ilkesine göre, diğer kurumlara sevk etmek
yerine hastaların bütün ihtiyaçları kurum içinde karşılanmalıdır.
Bu çalışma bulguları, ulusal ve uluslararası araştırma bulguları ile paralellik
göstermektedir. Araştırmalar21 22 23 24 25 26, hastane ve diğer sağlık kurumlarının
kalite ve verimlilik amaçlarını gerçekleştirmek için DKY stratejisini uyguladıklarını ortaya koymaktadır.
Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Yöneticilerin Tatmin Düzeyleri
Türkiye’de kurum dışı kaynaklardan yararlanma profilini ortaya koymak için,
yöneticilerin kurum dışı kaynaklardan sağlanan hizmetlerle ilgili memnuniyet
düzeyleri de incelenmelidir. Yöneticilerin algıladıkları tatmin düzeyi, kurum
dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının sonuçlarının değerlendirilmesi
bakımından önem taşımaktadır. Hastane yöneticilerinin kurum dışı kaynaklardan sağlanan hizmetlerle ilgili memnuniyet düzeyleri Tablo 9 ve Şekil 7’de
sunulmuştur.
Ministry of Health. 2003. Health Transformation Project. Ankara. p 19, 35.
Mollahalilioğlu et al (editors). Analysis of Current Situation for Human Resources in Health
Sector. Ankara, 2007
21
Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry
of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administratio
22
Yilmaz Gokhan 2006: Outsourcing in the Hospital Sevices and Managerial Satisfaction. Unpublished Ph.D Dissertation Trabzon, KTU Sosyal Bilimler Enstitüsü.
23
Yigit V, Tengilimoglu D, Kisa A, Younis MZ. 2007 “Outsourcing and its implications for hospital
organizations in Turkey” Journal of Health Care Finance 33(4):86-92.
19
20
24
Cetinkaya, Melek 2005 Outsourcing in service organization :A survey on the problems facing
service firms in Afyon. Unpublished Master Thesis, Afyon Kocatepe University.
25
Meral, Yurdagul, 2006 The effect of outsourcing to patients’ satisfaction in health institutions and a related research. Unpublished Master Thesis, Istanbul University, Institute of Social
Sciences.
26
Ecerkale, Kubilay (2006). ”Outsourcing in the Health Sector” Journal of Istanbul Kultur University (3) 31-41.
36
Tablo 9. Hizmetlere Göre Hastanede Yöneticilerinin Algıladıkları Tatmin
Düzeyleri
TATMİN DÜZEYLERİ
Hiç
Memnun
Memnun
Değil
Değil
2
10
Temizlik Hizmetleri
0,4
2,2
Otomasyon
2
10
0,4
2,2
Hizmetleri
2
12
Güvenlik Hizmetleri
0,6
3,5
0
17
Yemek Hizmetleri
0
5,4
Sekreterlik
0
2
0
0,8
Hizmetleri
Haşere Kontrol
0
5
0
2,3
Hizmetleri
Teknik Bakım
1
6
0,5
3,2
Hizmetleri
Çamaşırhane
0
4
0
2,5
Hizmetleri
0
4
Tıbbi Ekipman
0
2,6
Bakım Onarım
Hizmet Türleri
Bahçe Bakım
Hizmetleri
Faturalama
Hizmetleri
Kafeterya
Hizmetleri
Terzihane
Hizmetleri
Personel Servisi
Otopark
Hemodializ Hasta
Nakli
Ambulans
Hasta Danışmanlığı
Isınma
Sterilizasyon
Diğer Hizmetler
2
1,6
2
1,6
2
2,1
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0,00
1
0,06
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
0,8
1
0,8
6
6,2
1
2,1
1
2,6
1
2,8
0
0,00
0
0,00
1
0,06
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Kararsız
Memnun
Çok
Memnun
27
5,8
27
5,8
28
8,1
26
8,3
6
2,4
7
3,2
14
7,5
11
7
16
342
74
342
74
250
72
218
69,6
196
79,7
178
80,2
138
74,2
124
78,5
117
87
17,5
81
17,5
55
15,9
52
16,6
42
17,1
32
14,4
27
14,5
19
12
17
10,4
76
11
14
10,9
4
3,2
19
19,6
8
17
15
38,5
11
30,6
3
0,09
6
0,15
2
0,13
0
0,00
1
0,20
2
0,29
97
75,8
95
76,6
65
67
34
72,3
22
56,4
23
63,9
20
0,59
8
0,21
6
0,38
4
0,80
2
0,40
3
0,43
14
10,9
22
17,7
5
5,2
4
8,5
1
2,6
1
2,8
11
0,32
25
0,64
6
0,38
1
0,20
2
0,40
2
0,29
Ort.
3,33
3,37
3,43
3,41
3,62
3,67
3,65
3,78
3,76
3,82
3,91
3,68
4,35
3,79
3,92
4,24
4,49
3,94
4,20
4,20
4,00
N
468
462
347
313
246
222
186
158
154
128
124
97
47
39
36
34
39
16
5
5
7
37
Şekil 7. Hastane Yöneticilerinin Klinik Olmayan Hizmetlerden Algıladıkları
Tatmin Düzeyleri
Çok Düşük
Düşük
Orta
Yüksek
Çok Yüksek
Kurum dışı kaynaklardan sağlanan tüm hizmetlere ilişkin hastane yöneticilerinin algıladıkları memnuniyet düzeylerinin yüksek ve çok yüksek olduğu
gözlenmektedir. Bu çalışma bulgularına dayalı olarak memnuniyet düzeyi yüksek yöneticilerin, tedarikçi firmalarla hizmet ilişkilerini muhafaza edecekleri
söylenebilir. Yüksek tatmin düzeyi ayrıca hastane yöneticilerinin kurum dışı
kaynaklardan temin ettikleri hizmetlerden, beklentilerinden daha yüksek düzeyde yararlandıklarını ifade etmektedir. Sonuç olarak, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamasının Türk Sağlık Sistemi’nde giderek yaygınlaşacağı
beklenebilir.
38
Tablo 10. Hizmetlere Göre Hastanede Yöneticilerinin Algıladıkları Tatmin
Düzeyleri
TATMİN DÜZEYLERİ
HİZMETLER
Hiç
Memnun
Değil
Memnun
Değil
Kararsız
Memnun
Çok
Memnun
MR
2
3
6
129
43
1,1
1,6
3,3
70,5
23,5
1
2
7
110
43
0,6
1,2
4,3
67,5
26,4
BT
Biyokimya
Laboratuvarı
Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
Radyoloji
Nükleer Tıp
Eczane
Hemşirelik
Tıp Hizmetleri
Kemik
Dansitometri
Mamografi
Ultrason
Diş Sağlığı
Patoloji
Doppler
Hemodializ
0
1
9
83
20
0
0,9
8
73,5
17,7
0
1
8
62
13
0
1,2
9,5
73,8
15,5
0
1
8
59
14
0
1,2
9,8
72
17,1
0
2
9
34
15
0
3,3
15
56,7
25
0
0
9
30
5
0
0
20,5
68,2
11,4
0
0
6
27
6
0
0
15,4
69,2
15,4
0
0
9
15
3
0
0
33,3
55,6
11,1
0
0
1
2
7
0,00
0,00
0,10
0,20
0,70
0
0
0
2
7
0,00
0,00
0,00
0,22
0,78
0
0
0
1
5
0,00
0,00
0,00
0,17
0,83
0
0
0
1
4
0,00
0,00
0,00
0,20
0,80
0
0
1
1
3
0,00
0,00
0,20
0,20
0,60
0
0
1
0
2
0,00
0,00
0,33
0,00
0,67
0
0
0
1
2
0,00
0,00
0,00
0,05
0,10
Ort.
N
4,14
183
4,18
163
4,08
113
4,04
84
4,05
82
4,03
60
3,91
44
4,00
39
3,78
27
4,60
4,78
4,83
4,80
4,40
4,33
4,67
10
9
6
5
5
3
3
21
39
Şekil 8. Hastane Yöneticilerinin Klinik Hizmetlerden Algıladıkları Tatmin Düzeyleri
Çok Düşük
Düşük
Orta
Yüksek
Çok Yüksek
DKY Kararlarının Ekonomik Değerlendirmesi
Bu araştırma projesinin ikinci amacı, belirli hastane işlev veya hizmetlerinin,
hastanenin kendi imkânları ile üretmesi seçeneği ile kurum dışı kaynaklardan
sağlaması seçeneğinin maliyetlerinin incelenmesidir. Maliyet minimizasyonu
yöntemiyle gerçekleştirilen ekonomik değerlendirmelerde sonuçlar eşit varsayıldığı için, yönetsel kararlar tamamen maliyet karşılaştırmalarına dayandırılmaktadır. Ankara’nın kırsal ve kentsel bölgelerinde bulunan yedi hastanede,
kademeli dağıtım yöntemi kullanılarak ayrıntılı maliyet analizleri yapılmıştır.
Maliyet analizlerinden sonra, kurum dışı kaynaklardan yararlanma maliyeti ile
bu hizmetin hastanede üretilmesi durumunda ortaya çıkacak maliyetler karşılaştırılmıştır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin hastane hizmet
birim maliyetlerine etkisi de poliklinik ve hasta günü maliyetleri dikkate alınarak değerlendirilmiştir.
Kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin toplam maliyeti, ihale
dosyaları incelenerek bulunmuştur. İhale şartnameleri, kurum dışı kaynaklardan sağlanan hizmetlere ilişkin teknik, idari ve mali ayrıntıları kapsamaktadır.
Yeterli maliyet verisi bulunmadığında, tahmini maliyetler kullanılmıştır. Basit
bir maliyet tahmini örneği, Kutu 2’de sunulmuştur.
40
Kutu 2. Güvenlik Hizmetlerinde Maliyet Karşılaştırması
Dışarıdan temin edilen güvenlik hizmetlerinin aylık maliyeti 271.990
TL‘dir. 2008 yılı ihale sözleşmesine göre emniyet hizmetlerinin etkili biçimde
sağlanabilmesi için 25 personel gerekmektedir. Ekonomik değerlendirme
amacıyla, ihalenin toplam bedeli ile güvenlik hizmetinin hastanenin kadrolu
elemanları tarafından (25 güvenlik elemanı) verilmesi durumunda katlanılacak
maliyetler karşılaştırılmıştır.
Eğer güvenlik hizmetleri hastane tarafından sunulmuş olsaydı hastanenin 25
güvenlik görevlisi (memur) istihdam etmesi gerekecektir. Hastanede güvenlik
görevliliği görevini yürüten ve memur statüsünde çalışan personelin (25 kişi)
ortalama maaş gideri (1550), döner sermaye katkı payı 450 TL’dir. Hastanede
bir personele sağlanan sosyal yardımlar ve hizmetlerin maliyeti ise 86 TL’dir.
Dolayısıyla güvenlik hizmetleri hastanede sunulmuş olsaydı, çalıştırılacak
personelin toplam yıllık maliyeti:
=(1550+450+86) x 12 ay x 25 personel
=625.800 TL olacaktır.
Güvenlik hizmetleri yıllık ihale bedeli, 291.990 TL olduğundan, hastanenin
net maliyet tasarrufu
625.800 - 271.990= 353.810 TL olacaktır.
Klinik Olmayan Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi
İnceleme yapılan yedi hastanede kurum dışı kaynaklardan en sık temin
edilen hizmetler, güvenlik hizmetleri, yemek hazırlama (malzeme hariç), otomasyon (bilgi sistemleri) ve ev idaresi hizmetleridir. Kurum dışı kaynaklardan
sağlama ve kurum içinde üretim seçeneklerinin maliyetleri Tablo 11’de sunulmuştur.
Tablo 11. Klinik Olmayan Hizmetlerin Toplam Maliyetleri (TL)
Hizmetler
Firma Tarafından
Çalıştırılan Personel
Sayısı
Kurum Dışı Kaynaklardan
Yararlanma Maliyeti
Kurum İçi Üretim Maliyeti
Ort.
Min
Max
Ort.
Min
Max
Ort.
Min
Max
Ev İdaresi
285
45
727
3.659.924
535.000
9.720.000
5.775.874
900.315
14.028.192
Güvenlik
72
18
180
968.495
196.862
2.286.000
1.532.219
384.750
3.380.400
Otomasyon
129
46
222
1.792.496
637.560
3.063.600
2.852.637
1.009.164
4.270.392
Beslenme
68
24
135
619.710
187.062
960.000
1.397.936
463.800
2.604.960
41
Tablo 12’deki veriler, kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın, kilinik olmayan hizmetlerin sunum maliyetlerinin düşürülmesini sağlayan bir strateji olduğunu ortaya koymaktadır. Klinik olmayan hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan
temin edilmesi suretiyle, Sağlık Bakanlığı hastanelerinin faaliyet giderlerinde
çok önemli miktarlarda tasarruflar sağlanmaktadır. Tablo 11’de verildiği gibi,
hastaneler, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla, % 45 ile % 60 oranında maliyet tasarrufu elde etmektedirler.
Tablo 12. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Suretiyle Sağlanan Maliyet Tasarrufları (TL)
Temin Edilen
Hizmetler
Maliyet Tasarrufları
Ort.
Min
Max
Toplam
Ev İdaresi
2.095.950
365.315
4.308.193
14.671.651
Güvenlik
563.724
187.188
1.094.400
3.946.068
1.060.141
371.604
1.669.315
7.420.986
837.683
110.800
1.644.960
5.863.782
Otomasyon
Beslenme
Maliyet tasarruflarının en önemli nedeni, kamu kesimi ve özel kesim istihdam maliyetleri arasındaki farklılıklardır. Örneğin saha araştırmasında klinik
olmayan hizmetleri üstlenen bir kamu görevlisinin aylık ortalama brüt maliyeti
(brüt maaş, döner sermaye katkı payı, sosyal yardımlar) 1600 ile 1900 TL arasında değişmektedir. Buna karşılık özel sektörde aynı işi yapan personelin aylık
brüt maliyeti 950 ile 1000 TL arasındadır.
Maliyet tasarruflarının ikinci nedeni, tedarikçi firmanın uzmanlaşma durumu ile ilgilidir. Belirli bir hizmet üzerinde uzmanlaşan tedarikçi firmalar, bu
hizmetleri, hastaneye göre daha verimli biçimde üretmektedirler. Tedarikçi firmalar -genellikle hizmet sunumu için- gerekli deneyim, uzmanlık ve modern
teknolojilere sahip, yetkin işletmelerdir. Ölçek ekonomisi de maliyet tasarruflarının bir diğer nedenidir. Ölçek ekonomisi, üretim miktarı arttıkça ortalama
maliyetlerin düşmesi anlamına gelir. Tedarikçi firmalar, birden fazla hastane
ve işletmeye hizmet verdikleri için, ölçek ekonomisi sağlayabilir; birim başına
düşen sabit ve değişken maliyetleri düşürerek fiyatları da aşağı çekebilir.
Klinik Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi
İncelenen yedi hastanede kurum dışı kaynaklardan en sık temin edilen kli-
42
nik hizmetler; manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi, kemik dansitometre,
mamografi, sintigrafi ve ultrason hizmetleridir. Ayrıca radyolojik (direkt grafiler) ve biyokimya test işlemleri de hastaneler tarafından kurum dışı kaynaklardan sağlanmaktadır. Bu hizmetlerin hastane içinde üretimi ile kurum dışı kaynaklardan temin edilmesi durumunda ortaya çıkan maliyetler, Tablo 13’de ve
Şekil 9’da sunulmuştur.
Tablo 13. Ortalama Maliyet Karşılaştırmaları (TL)
Kurum Dışı
Kaynaklardan Temin
Maliyeti
Kurum Maliyeti
SUT
Fiyatı
MR
42,8
81,8
72
BT
41,3
65
68
Kemik Dansitometri
11,5
16,5
20,8
Mamografi
7
26,5
17
Sintigrafi
51
129
80
Ultrason
10
19
18,5
Klinik Hizmetler
Şekil 9. Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Maliyet
Karşılaştırmaları
43
Tablo 14’te sunulduğu gibi, klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması, Sağlık Bakanlığı hastaneleri için ekonomik bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması yoluyla, hastaneler bu hizmetlerle ilgili giderleri azaltarak hastalara sunulan sağlık
hizmetlerinin maliyetlerini de aşağı çekebileceklerdir.
Tablo 14. Hizmetlere Göre Maliyet Karşılaştırmaları (TL)
SUT Fiyatı
Maliyet
Hastanenin
Net Kârı
TTB Asgari
Fiyat Tarifesi
Fiyatları
Schuller grafisi
(mukayeseli)
15,30
7,24
8,06
60
Akciger grafisi (çift yönlü)
12,80
6,06
6,74
84
Kafa grafisi (tek yönlü)
6,00
2,84
3,16
138
Bronkografı
29,70
14,05
15,65
300
Kemik incelemesi
74,60
35,30
39,30
138
Servikal vertebra grafisi
(Üç Yönlü)
15,30
7,24
8,06
114
I.V.P.
32,30
15,28
17,02
210
Oral kolesistografi
16,20
7,67
8,53
150
HPV
59,4
44,07
15,33
120
PCR
67,8
50,31
17,49
240
İşaretleme
47,5
35,24
12,26
240
PCR
47,5
35,24
12,26
240
Helikobakter PCR
84,8
62,92
21,88
240
Real time PCR
118
87,55
30,45
600
Sitogenetik, FISH
106,8
79,24
27,56
540
CMV PCR
101,7
75,46
26,24
240
HBV-DNA
101,7
75,46
26,24
375
HCV-RNA
101,7
75,46
26,24
420
Radyolojik Testler
Seçilmiş Biyokimya ve
Mikrobiyoloji Testleri
44
SONUÇLAR
Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, Türk sağlık sektöründe karşılaşılan verimlilik ve etkililik problemlerinin çözümüne yönelik olarak benimsenen bir yönetim
stratejisi haline gelmiştir. Son 10 yıllık dönemde, Türk sağlık sektöründe kurum
dışı kaynaklardan yararlanma eğilimi giderek yaygınlaşmıştır. 1990’lı yılların başlarında, Sağlık Bakanlığı hastaneleri klinik nitelikte olmayan ev idaresi, beslenme ve
güvenlik gibi hizmetleri kurum dışı kaynaklardan temin etmeye başlamıştır. Her ne
kadar kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisiyle klinik olmayan hizmetlerin
temin edilmesi amaçlanmış olsa da zaman içinde bu strateji hem idari hizmetleri
hem de klinik hizmetleri kapsayacak şekilde genişlemiştir. Günümüzde, kurum dışı
kaynaklardan yararlanma stratejisi, farklı büyüklüklerde tüm sağlık kurumları tarafından uygulanmaya başlamıştır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması
genişledikçe, bu uygulamanın maliyet ve sonuçları da önem kazanmaya başlamıştır.
Bu çalışmanın iki temel amacı bulunmaktadır: Birinci amaç, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlanan hizmetlerin genel bir profilini ortaya koymaktır. Kapsamlı saha çalışmasıyla,
• Hastanelerde hangi hizmetlerin, kurum dışı kaynaklardan temin edildiği,
• Hastane yöneticilerinin dış kaynaklara başvurma nedenleri ve
• Dışarıdan temin edilen hizmetlerle ilgili hastane yöneticilerinin algıladıkları
memnuniyet düzeyleri incelenmiştir.
Çalışmanın ikinci amacı; kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin, ekonomik açıdan değerlendirilerek, maliyet etkili olup olmadıklarının belirlenmesidir.
Bu amaçla, Ankara ilindeki yedi hastanede ayrıntılı maliyet analizi çalışması gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın temel bulguları şu şekilde sıralanabilir:
1. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, hemen hemen tüm hastaneler tarafından uygulanan yönetim/işletme stratejisi hâline gelmiştir ve bu stratejinin
daha da yaygınlaşacağı (birtakım destek ve idari işlevlerin ötesine geçerek)
tüm tıbbi hizmetleri kapsayacağı gözlemlenmektedir.
2. Hastane yöneticileri, öncelikli olarak “hasta memnuniyetini artırmak”, “hizmet sürekliliğini sağlamak”, “kurumsal imajı olumlu yönde pekiştirmek” ve
“hastanenin nitelikli insan kaynağı ihtiyacını karşılamak” amacıyla kurum dışı
kaynaklardan yararlanma yoluna başvurmaktadırlar. Bu bulgu, literatür ve diğer araştırmaların bulgularıyla uyumlu görünmektedir.
3. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, çok çeşitli tıbbi olmayan hizmetler kurum dışı
kaynaklardan temin edilmektedir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde en yüksek
sıklıkla gerçekleştirilen hizmet alımları, sırasıyla temizlik, otomasyon, güvenlik ve beslenme hizmetleridir.
4. Klinik hizmetler, klinik olmayan hizmetlere göre daha az sıklıkla kurum dışı
kaynaklardan temin edilmektedir. Ancak, Sağlık Bakanlığının hizmetin sürekliliği ilkesine verdiği önemden dolayı, klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklar-
45
dan temin edilme stratejisinin, hızla yaygınlaşacağı beklenmektedir. Bu ilkeye
göre hastaneler, hastaları genellikle il merkezlerinde bulunan ikinci ve üçüncü
basamak hastanelere -zorunlu hâller dışında- sevk etmek yerine, hastaların
tüm ihtiyaçlarını hastane içinde karşılamalıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma suretiyle hastaneler, uzmanlaşma gerektiren hizmetleri, hastane
içinde sunabilme imkânına kavuşacaktır.
5. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, Manyetik Rezonans, Bilgisayarlı Tomografi,
Biyokimya, Mikrobiyoloji ve Radyoloji hizmetleri, en sık temin edilen klinik
hizmetlerdir. Dışarıdan temin edilen bu hizmetler, yüksek sermaye yatırımı,
uzmanlık ve deneyim gerektiren hizmetlerdir. Bu hizmetlerin sabit maliyetleri
yüksektir ve bunlar, yeterli talep söz konusu değilse hastaneler için ciddi verimsizlik kaynağı olabilmektedir.
6. Hastane yöneticilerinin, kurum dışı kaynaklardan temin edilen tıbbi olan ve
tıbbi olmayan hizmetlerden, oldukça yüksek düzeyde memnuniyet algıladıkları ortaya çıkmaktadır. Artan tatmin düzeyi, hastane yöneticilerinin kurum
dışı kaynaklardan temin ettikleri hizmetlerden oldukça yüksek biçimde yararlandıklarını ortaya koymaktadır. Yöneticiler, kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisiyle günlük rutin faaliyetlerle ilgilenmek yerine, daha stratejik
ve değer yaratan faaliyetler üzerinde odaklaşma imkânı bulduklarını düşünmektedirler.
7. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda alınan kararların ekonomik
açıdan değerlendirilmesinde maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır.
Maliyet minimizasyon yöntemi, kurum dışı kaynaklardan sağlama ve kurum
içinde üretme seçeneklerinin maliyetini karşılaştırmaktadır. Yedi hastanede
gerçekleştirilen ayrıntılı maliyet analizleri, klinik olmayan hizmetlerin kurum
dışı kaynaklardan sağlanmasının, hastanelerin bu hizmetlerle ilgili maliyetlerini % 40 ile % 60 oranında azalttığını göstermektedir. Benzer şekilde, klinik
hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması da hizmet maliyetlerinde
önemli tasarruflar sağlamaktadır.
8. Sağlık Bakanlığı hastaneleri, tıbbi hizmetleri de oldukça maliyet etkili biçimde kurum dışı kaynaklardan temin etmektedirler. Hastanelerin temin ettikleri
MR, BT gibi hizmetler yatırım maliyeti yüksek hizmetlerdir ve bu hizmetlerin
verimli biçimde sunulabilmesi için, yatırımın teorik kapasitesine yakın düzeyde üretim yapılması gerekmektedir. Üretim miktarı arttıkça, birim başına düşen sabit maliyet azalacağı için, hizmet birim maliyeti de azalacaktır. Yeterli
düzeyde talep söz konusu değil ise tıbbi hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan
temin edilmesi hastaneler için uygun bir strateji olarak görülmektedir.
9. Hastane maliyet analizi çalışmaları, hastanelerin kurum dışı kaynaklardan
sağladıkları hizmetleri, birbirine yakın birim maliyetler (örneğin bir öğün maliyeti, bir metre kare alanın temizlik maliyeti vb.) ile temin ettiklerini ortaya
koymaktadır.
46
10. Sağlık Bakanlığı, Kamu-Özel İş Birliği (KÖİ) politikasını uygulamayı planlamaktadır. Bu politika, kamu kesimi ve özel kesim hastaneleri arasında iş birliği oluşturarak, yüksek kaliteli hizmetlerin minumum maliyetle sunulmasını
amaçlamaktadır. KÖİ politikasının, özellikle az talep edilen, ancak yüksek maliyeti olan hizmetlerin, kurum dışı kaynaklardan sağlanmasını kolaylaştıracağı
veya hızlandıracağı ileri sürülebilir. Diğer yönden, Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulama ile ilgili kanun taslağı da ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir,
verimli, kaliteli ve etkin şekilde sunulmasını sağlamak amacıyla kamu hastane birlikleri kurulması ve çalıştırılması ile ilgili esasları belirlemektir. Kamu
Hastane Birliklerinin oluşturulmasının, kurum dışı kaynaklardan yararlanma
uygulamalarını, oldukça yaygınlaştıracağı ifade edilebilir.
11. Hastanelerin organizasyon yapıları ve işleyişi ile ilgili gelişmelerin de kurum
dışı kaynaklardan yararlanma stratejisini yaygınlaştıracağı beklenebilir. Sağlık Bakanlığı, daha fazla karar alma yetkisi tanıyarak hastaneleri özerk sağlık
kurumları haline dönüştürmeyi amaçlamaktadır. Bu dönüşümle hastanelerin hizmet sunumu için gerekli donanımın teminini uzun süre beklemek
yerine, bu hizmetleri kurum dışı kaynaklardan sağlama imkânlarına kavuşmaları amaçlanmaktadır. Hastaneler ihtiyaç duydukları hizmetleri, büyük
yatırım yükü altına girmeksizin, kendi gelirleriyle, kurum dışı kaynaklardan
sağlayabileceklerdir.27
12. Literatür incelemelerinde, kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğinin,
maliyetleri azaltıcı etkisinin olduğu belirtilmektedir. Bu çalışma, bu genel hipotezi desteklemektedir. Türkiye’de giderek yaygınlaşan ve hastanelerin vazgeçilmez işletme stratejisi haline gelen kurum dışı kaynaklardan yararlanma
stratejisinin, oldukça önemli bir maliyet azaltma stratejisi olduğunu ortaya
koymaktadır. Bu çalışma, hastanelerin hizmet alım ihalelerinde birbirine yakın
ihale bedeli ile hizmet satın aldıklarını, hastaneler arasında kayda değer bir
varyasyonun bulunmadığını da ortaya koymaktadır. Homojenliğin sağlanması bakımından, Bakanlığın web uygulamaları modülü ile tüm ihale bedelleri
ve içeriklerini, tüm hastanelerin veri tabanına düzenli biçimde aktarmalarını
özendirmesi yararlı olacaktır.
13. Yedi hastanede gerçekleştirilen ekonomik değerlendirme çalışmalarında kullanılan metodoloji, Bakanlığın ihale bilgi sistemi içinde yer alan temizlik ve
yemek ihaleleri veri tabanına yüklenenmiş olan ve 2008 yılı içinde yapılan
temizlik ve yemek ihaleleri için uygulanmıştır. Bu inceleme sonuçlarına göre,
244 hastanede temizlik ihaleleri yoluyla hastaneler toplam 32.340.363 TL;
131 hastanede de yemek ihaleleri yoluyla 38.652.239 TL maliyet tasarrufu
sağlamışlardır.
27
Akdağ, Recep . 2009. Health Transformation Project: Progress Report. Ankara. MoH Publications
47
KAYNAKLAR
1.
Van de Ven. 1996, Market-oriented health-care reforms: trends and future options,
Social Science and Medicine 43 (5): 655–666.
2.
Liu, Xingzhu, Hotchkiss, David R., Bose, Sujata. 2008. The effectiveness of
contracting-out primary health care services in developing countries: a review of
the evidence Health Policy and Planning 23:1–13.
3.
Agartan, T. I. , 2005. “Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics
Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics” Paper presented at the
annual meeting of the The Midwest Political Science Association, Palmer House
Hilton, Chicago, Illinois.
4.
Messrs. Juan Reig and Valverde, Jose. 2006. General Overview of the Public Health Sector in Turkey in 2006. (manuscript) Eurepean Parliament. (IP/A/ENVI/
NT/2006-31). Brussels.
5.
OECD AND IBRD/THE WORLD BANK. 2008. OECD Reviews of Health System –
Turkey.
6.
Roberts, Velma. 2001. “Managing Strategic Outsourcing in the Healthcare Industry” Journal of Healthcare Management. 46: 239-249.
7.
Racheli Magnezi, Rachel S. Dankner, Ron Kedeme, Haim Reuveni 2006 “Outsourcing primary medical care in Israeli defense forces: Decision-makers’ versus clients’ perspectives” Health Policy 78: 1–7.
8.
Shaffer Franklin A. 2000. “Outsourcing: A Managerial Competency for the 21st
Century” Nursıng Admınıstratıon Quarterly. 25(1): 84-88.
9.
Prahalad, C. K., Hamel, G. 1990. “The Core competence of the Corporation” Harward Business Review 68(3): 79-90.
10. ibid . s. 79-90
11. Triulzi, Darrell J. 1997 “Advantages of Outsourcing the Transfusion Service” Transfusion. Sciences. 18( 4): 559-563.
12. Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of
The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration
13. Yilmaz, 2006. Outsourcing in hospital services in Turkey and its evaluation from
the perspectives of the managers who acquire these services. Unpublished PhD
Dessertation. Trabzon Karadeniz Technical University.
14. Robert J. Brent 2003 Cost-Benefit Analysis and Health Care Evaluations. Cornwall.
Edward Elgar Publishing, Inc.p,4.
15. Jefferson, Tom; Demicheli, Vittorio; Mugford, Miranda. 2000. Elementary Economic Evaluation in Health Care. London. BMJ Books, p. 30
16. Nowicki, Michael,2008. The fi nancial management of hospitals and healthcare
48
organizations Chicago, Health Administration Press, pp. 163
17. Novicki, a.g.e s. 164
18. Gapenski, Louis C. 2005. Healthcare finance: An Introduction to Accounting and
Financial Management. Chicago: Health Administration Press, p. 159
19. Ministry of Health. 2003. Health Transformation Project. Ankara. p 19, 35.
20. Mollahalilioğlu et al (editors). Analysis of Current Situation for Human Resources
in Health Sector. Ankara, 2007
21. Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of
The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration
22. Yilmaz Gokhan 2006: Outsourcing in the Hospital Sevices and Managerial Satisfaction. Unpublished Ph. D Dissertation Trabzon, KTU Sosyal Bilimler Enstitüsü.
23. Yigit V, Tengilimoglu D, Kisa A, Younis MZ. 2007 “Outsourcing and its implications
for hospital organizations in Turkey” Journal of Health Care Finance 33(4):86-92.
24. Cetinkaya, Melek 2005 Outsourcing in service organization: A survey on the problems facing service firms in Afyon. Unpublished Master Thesis, Afyon Kocatepe
University.
25. Meral, Yurdagul, 2006 The effect of outsourcing to patients’ satisfaction in health
institutions and a related research. Unpublished Master Thesis, Istanbul University, Institute of Social Sciences.
26. Ecerkale, Kubilay (2006). ”Outsourcing in the Health Sector” Journal of Istanbul
Kultur University (3) 31-41.
27. Akdağ, Recep. 2009. Health Transformation Project: Progress Report. Ankara.
MoH Publications

Untitled - SAGEM E

Transkript

Benzer belgeler

özel güvenlik görevlileri görev tanımı

Görsel Tasarım, Ses, Müzik, Efekt ilişkisi (SGT 223) Ders Detayları

Dış Kaynaklardan Yararlanma

Balıkesir Üniversitesi Personel Daire Başkanlığı

Altın Saat - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Ziyaret ve Refakat Bilgileri için tıklayınız

Your child`s visit to the outpatient department

Sağlıkta Dönüşüm

Yeni bir müziği uygulama topluluğu için basit Fırlatma planı

erciyes üniversitesi tıp fakültesi hastaneleri sosyal hizmet ünitesi