PDF - Solunum Hastalıkları

Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde
Üriner Sistem Tüberkülozu
Duyşen ORAN, Deniz KÖKSAL, Yasin KOCAMAN, Nermin ÇAPAN, Şeref ÖZKARA
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
1 Ocak 1999-31 Aralık 2003 tarihleri arasında hastanemizde yatarak tedavi gören üriner tüberküloz (TB)’lu hastaların retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya alınan 32 hastanın 24 (%75)’ü erkek, 8 (%25)’i kadın ve yaş ortalaması 43.8 ± 13.0 yıldı. Akciğer tutulumu olan 30 hastanın 25 (%83.3)’inde bilateral tutulum vardı. Yirmidört hastada
kavite mevcuttu ve 22 hastanın kavitesi 2 cm’nin üstündeydi. En sık görülen üriner semptomlar noktüri, pollaküri, dizüri,
oligüri, renal kolik ve ani idrar yapma isteğiydi. İdrar tetkiki sonuçları değerlendirildiğinde, hastaların %65.6’sında piyüri,
%43.8’inde hematüri mevcuttu. Abdominal ultrasonografi çekilen 15 hastanın dördünde böbrek parankim lezyonu mevcuttu. Abdominal tomografi çekilen 6 hastanın 5 (%83.3)’inde anormal bulgu saptanmıştı. Bunlar; kaliektazi (n= 1), böbrek parankim kalsifikasyonu (n= 1), inguinal lenfadenopati (n= 1), psoas apsesi ve kemik lezyonu (n= 1), perinefritik ekstansiyon, kortikal skar, parankim lezyonu idi. Batın grafileri normaldi. İntravenöz ürografi üç hastaya çekilmişti, bir hastada bifid pelvis vardı. Hastalara olgu tanımlarına uygun olarak standart tedaviler verilmiş, 1 (%3.1) olguya nefrektomi yapılmıştı. Balgamda (n= 19 hasta) ve idrarda (n= 8 hasta) TB kültür negatifleşmesi sırasıyla 3.2 ± 1.6 (0.9-7.2) ay ve 2.9 ±
1.8 (1.0-6.6) ay bulundu. İdrar mikroskobisinin düzelme süresi (n= 11 hasta) 1.7 ± 1.1 (0.2-4.0) ay, idrar ile ilgili yakınmaların geçme süresi (n= 2 hasta) bir ve üç aydı. Sonuç olarak, akciğer TB’li hastalarda idrar tetkiki ve üriner sistem semptomları değerlendirilmelidir. Üriner sistem semptomları olan ve tam idrar tetkikinde piyüri ve hematüri saptanan olgularda ayırıcı tanılar içinde üriner TB hatırda tutulmalıdır. İdrarda asidorezistan basil (ARB) teksif ve kültürünün yapılması ihmal edilmemelidir.
ANAHTAR KELİMELER: Üriner sistem, tüberküloz
SUMMARY
URINARY SYSTEM TUBERCULOSIS IN A CHEST DISEASES HOSPITAL
We aimed to investigate retrospectively the urinary tuberculosis (TB) patients who were hospitalized in our hospital between January 1, 1999 and December 31, 2003. Among the 32 cases who were included in the study, 24 (75%) were
male, 8 (25%) were female and the mean age was 43.8 ± 13.0 years. Among the 30 patients who had pulmonary involvement, 25 (83.3%) had bilateral disease. Twenty-four patients had cavities and 22 of them had cavities larger than 2 cm
in diameter. Nocturia, frequency, dysuria, oliguria, renal colic and urgency were the most common urinary symptoms.
When we evaluate the results of urine analysis, pyuria and hematuria were present in 65.6% and 43.8% of the patients.
Of the 15 patients who had undergone abdominal ultrasonography 4 had renal parenchymal lesions. Of the 6 patients
who had undergone abdominal tomography 5 (83.3%) had abnormal findings: caliectasis (n= 1), renal parenchymal calcification (n= 1), inguinal lymphadenopathy (n= 1), psoas abcess and bone lesion (n= 1), perinephrytic extension, cortical scar, parenchymal lesion, psoas abcess and bone lesion (n= 1). Abdomen X-rays were normal. Three patients under-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
71
Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş.
went intravenous urography and 1 of them had bifid pelvis. All the patients were treated with standart regimens according to the case definitions and 1 (3.1%) patient underwent nephrectomy. The conversion of TB culture in sputum (n=
19 patients) and urine (n= 8 patients) was 3.2 ± 1.6 (0.9-7.2) and 2.9 ± 18 (1.0-6.6) months. The improvement of urinary microscopy (n= 11 patients) was 1.7 ± 1.1 (0.2-4.0) months, the resolution of symptoms (n= 2 patients) was 1 and
3 months. In conclusion, urine analysis and urinary symptoms should be evaluated in pulmonary TB patients. Urinary TB
should be kept in mind in the differential diagnosis of patients with urinary symptoms and pyuria and hematuria on urine analysis. Evaluation of acid resistant bacilli (ARB) microscopy and culture must not be neglected.
KEY WORDS: Urinary system, tuberculosis
GİRİŞ
Tüberküloz (TB), halen hastalık ve ölümlerin en yaygın nedenlerinden biridir (1). Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri Mycobacterium tuberculosis ile infektedir. Her yıl 8 milyondan fazla insanda aktif TB gelişmekte ve yaklaşık 2 milyon insan ölmektedir (2).
TB, en fazla akciğerleri tutmaktadır ancak vücudun
herhangi bir organında da hastalık yapabilmektedir.
Düşük insidanslı yerleşik pazar ekonomisi olan ülkelerde akciğer dışı tüberküloz (ADTB), kayıtlı hastaların %20-25’ini oluşturmaktadır, bu oran çocuklarda
ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu
olan kişilerde daha fazladır (3). Ülkemizde yapılan
bir çalışmada 1999 yılı içinde 108 dispansere kaydı
yapılan hastalar değerlendirilmiştir. Saptanan 9179
hasta içinde ADTB oranı %22.7 bulunmuştur (4).
Genel olarak ADTB tanısı koymak akciğer tüberkülozu (ACTB) tanısını koymaktan daha zordur; sıklıkla örnek almak için girişimsel işlem ve bakteriyolojiye ek patolojik incelemeler gerekir. ADTB’li hastalar, ek olarak akciğer tutulumu olmadığı sürece genellikle bulaştırıcı değildirler ve bu nedenle halk
sağlığı açısından bir tehdit oluşturmazlar (3).
Genitoüriner TB, dünya genelinde ADTB’nin yaklaşık %20’sini oluşturur (5). Batı dünyasında ACTB’li
hastaların sadece %8-10’unda üriner TB gelişirken;
gelişmemiş ülkelerdeki hastaların %15-20’sinin idrarında M. tuberculosis bulunmaktadır (6). Oranlardaki bu farklılığın, gelişmemiş ülkelerde hastalara
daha geç tanı konmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Bu çalışmada, 1 Ocak 2001-31 Aralık 2003 tarihleri arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yatırılarak izlenen ve idrar incelemesinde teksif ile asidorezistan basil (ARB) pozitif olan ve/veya idrar kültü-
72
ründe M. tuberculosis üretilen hastaların klinik özelliklerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya, 1 Ocak 1999-31 Aralık 2003 tarihleri
arasında, hastanemizde ACTB veya lenf nodu TB
nedeniyle yatarak tedavi gören, bakteriyoloji laboratuvarında idrar ARB teksif ve/veya kültür pozitifliği
saptanan üriner TB’li hastalar alınmıştır. Bu özellikleri taşıyan 65 hasta saptanmış, 41 hastanın dosyasına ulaşılmış, bunlardan dokuzunun laboratuvar
kayıtlarının yanlış olduğu görülmüştür. Çalışmaya
alınan 32 hastanın dosyaları incelenmiş; olgu tanımları yapılmış, yaş, cinsiyet, tutulan organlar,
başvuru semptomları, ek hastalıklar, laboratuvar
bulguları, radyolojik bulgular ve verilen tedaviler
kaydedilmiştir. Olgu tanımları için “Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı”ndaki tanımlar kullanılmıştır (7).
Hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarında tüm örnekler N-asetil sistein ve %4’lük sodyum hidroksit
ile homojenizasyon ve dekontaminasyon yapıldıktan sonra santrifüj edilmekte, elde edilen süspansiyondan hem yayma hazırlanmakta hem de kültür
için Löwenstein-Jensen (LJ) besiyerine ekim yapılmaktadır. Tüm preparatlar Erlich-Ziehl Neelsen
yöntemiyle boyanıp mikroskobik olarak incelenmektedir. Her örnek iki adet LJ besiyerine ekildikten
altı-sekiz hafta sonra kültür değerlendirmesi yapılmaktadır. Kültürde üreme saptanırsa her hastanın
ilk üreyen kültüründen ilaç duyarlılık testi (İDT) yapılmakta ve test, klinisyenin isteğine göre tekrarlanabilmektedir. İDT’de indirekt proporsiyon yöntemi kullanılmaktadır. Kontrol tüpündeki koloni sayısına göre; izoniazid (INH), rifampisin (RIF) ve etambutol (EMB) için %1’den, streptomisin (SM) için
%10’dan fazla koloni varsa dirençli olarak kabul
edilmektedir.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu
İstatistiksel değerlendirmeler “Statistical Package
for Social Sciences (SPSS)” 11.0 versiyonu kullanılarak yapılmıştır. Değerlendirmede; tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, minimum ve
maksimum değerleri), iki ortalama arasındaki farkın
önemlilik testi (Mann-Whitney U testi) ve ki-kare
testi yapılmıştır. İstatistiksel olarak p< 0.05 anlamlı
kabul edilmiştir.
SONUÇLAR
Çalışmaya 15’i idrar ARB teksifi, 17’si kültürü pozitif olan 32 üriner TB hastası alındı. Hastaların 24
(%75)’ü erkek, 8 (%25)’i kadındı. Genel yaş ortalaması 43.8 ± 13.0 yıl (18-70) olup, erkeklerde 46.0
± 12.4 (29-70), kadınlarda 37.2 ± 13.4 (18-58) yıldı. Olguların %37.5’i 20-40 yaş grubundaydı. Olguların tanılarına göre dağılımı Tablo 1’de, tutulan
organlar Tablo 2’de görülmektedir.
Olguların 18 (%56.3)’inde bir veya daha fazla ek
hastalık vardı. Yedi (%21.9) hastada diabetes mellitus (DM), 1 (%3.1) hastada HIV pozitifliği, 6
(%18.8) hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH), 4 (%12.4) hastada hipertansiyon, 2
(%6.3) hastada ankilozan spondilit ve 2 (%6.3)
hastada amiloidoz mevcuttu.
Başvuru sırasındaki solunum sistemi semptomlarının
süresi ortalama 210 ± 406 (7-2190) gün iken, üriner
sistem semptomlarının süresi 39 ± 24 (7-60) gündü.
Genel ve solunumsal semptomlar tüm hastalarda
sorgulanmıştı ve 31 (%96.9) hastada mevcuttu. Üriner sistem semptomları 27 hastada sorgulanmıştı ve
12 (%37.5) hastada mevcuttu. Erkek ve kadın hastalar arasında üriner sistem semptomları varlığı açısın-
dan fark yoktu (p> 0.05). Hastaların solunumsal, üriner ve genel semptomları Tablo 3’te görülmektedir.
Olguların hepsine arka-ön (PA) ve yan akciğer grafisi çekilmişti. Hastaların büyük bir çoğunluğunda
kaviteli ve yaygın akciğer TB bulguları vardı. Akciğer tutulumu olan 30 hastanın 25’inde bilateral tutulum vardı. Yirmidört hastada kavite mevcuttu ve
22 hastanın kavitesi 2 cm’nin üstündeydi.
Üriner TB tanısına yönelik yapılan radyolojik tetkikler ve patoloji saptama oranları Tablo 4’te görülmektedir. Onbeş (%46.9) hastaya abdominal ultrasonografi (USG), 6 (%18.8) hastaya abdomen BT,
6 (%18.8) hastaya ayakta direkt batın grafisi
(ADBG), 3 (%9.4) hastaya intravenöz ürografi
(IVU) çekilmişti. Abdominal USG’de, 5 (%33.3)
hastada hepatomegali, 4 (%26.7) hastada splenomegali, 1 (%6.7) hastada abdominal lenfadenopati ve 4 (%26.7) hastada böbrek parankim lezyonu
mevcuttu. Böbrek parankim lezyonu olan hastaların
üçünde çapları 30-65 mm arasında değişen çok sayıda kortikal kist, birinde ise TB granülomu veya
apse varlığını düşündüren düzensiz sınırlı hipoekoik
görünüm vardı. Üriner TB’nin USG bulgularından
olan kaliektazi ve kalsifikasyon hiçbir hastada saptanmamıştı.
Abdomen BT çekilen 6 hastanın 5 (%83.3)’inde
anormal bulgu saptanmıştı: 1 (%16.7) olguda kaliektazi, 1 (%16.7) olguda böbrek parankim kalsifikasyonu, 1 (%16.7) olguda inguinal lenfadenopati, 1 (%16.7) olguda psoas apsesi ve kemik lezyonu, 1 (%16.7) olguda da perinefritik ekstansiyon,
kortikal skar, parankim lezyonu, psoas apsesi ve ke-
Tablo 1. Olguların tanılarına göre dağılımı (n= 32).
Tanı
n
%
Üriner TB + ACTB toplam
30
93.7
Yeni vaka yayma pozitif ACTB
18
56.3
Nüks ACTB
5
15.6
Çok ilaca dirençli kronik ACTB
4
12.5
Kronik ACTB
2
6.3
Tedaviyi terkten dönen ACTB
1
3.1
Üriner TB + diğer ADTB toplam
2
6.3
TB lenfadenit
1
3.1
TB lenfadenit + kemik TB
1
3.1
TB: Tüberküloz, ACTB: Akciğer tüberkülozu, ADTB: Akciğer dışı tüberküloz.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
73
Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş.
Tablo 2. Organ tutulumları.
Tutulan organlar
n
%
Akciğer + üriner
22
68.8
Akciğer + üriner + GİS
3
9.4
Akciğer + üriner + miliyer
2
6.3
Akciğer + üriner + GİS + miliyer
1
3.1
Akciğer + üriner + GİS + plevra
1
3.1
Akciğer + üriner + GİS +
miliyer + kemik
1
3.1
Üriner + lenf nodu
1
3.1
Üriner + lenf nodu + kemik
1
3.1
Toplam
32
100
GİS: Gastrointestinal sistem.
Tablo 3. Genel, üriner ve solunumsal semptomların dağılımı.
n
%
22
22
22
20
14
68.8
68.8
68.8
62.5
43.8
Üriner (n= 27)
Noktüri
Pollaküri
Dizüri
Ani idrar yapma isteği
Oligüri
Renal kolik
Suprapubik ağrı
Poliüri
Hematüri
9
6
5
5
5
5
2
2
2
33.3
22.2
18.6
18.6
18.6
18.6
7.4
7.4
7.4
Solunumsal (n= 30)
Öksürük
Balgam
Yan ağrısı
Göğüs ağrısı
Kan tükürme
26
20
8
3
2
86.6
66.6
26.6
10
6.6
Genel (n= 32)
Halsizlik
İştahsızlık
Kilo kaybı
Gece terlemesi
Ateş
mik lezyonu idi. Üriner TB’nin abdominal BT bulgularından olan nonfonksiyonel böbrek bulgusu
olguların hiçbirinde saptanmamıştı.
Altı hastaya çekilen ADBG’ler normal bulunmuştu.
IVU çekilen üç hastanın 1 (%33.3)’inde saptanan
74
tek anormallik bifid pelvisti. Olgulardan 4
(%12.5)’üne üroloji konsültasyonu istenmişti, bir
hasta muayeneyi kabul etmemiş, muayenesi yapılan üç olgu normal olarak değerlendirilmişti.
İdrar tetkiki sonuçları incelendiğinde, 21 (%65.6)
hastada piyüri, 14 (%43.8) hastada hematüri ve 4
(%12.5) hastada bakteriüri saptanmış, nonspesifik
idrar kültürü yapılan 17 hastanın 1 (%5.8)’inde
Staphylococcus üremişti. Böbrek fonksiyon testleri
incelendiğinde 2 (%6.3) hastada hafif derecede
kan üre azotunda (28 ve 36 mg/dL) ve kreatinin
(1.6 ve 2 mg/dL) değerlerinde artış mevcuttu.
Dört olguda tam idrar tetkiki (TİT) normal olmasına
ve üriner sistem semptomu bulunmamasına karşın
üriner TB araştırılmış ve idrar ARB teksif ve/veya kültürü pozitif bulunarak tanı konmuştu. Bu olguların
klinik özellikleri Tablo 5’te görülmektedir. Olguların
üçü yeni vaka yayma pozitif ACTB’ydi. Bir hastada 5
zon, iki hastada 6 zon tutulmuştu. Her üç hastada
da çapları 2 cm’nin üstünde olan çok sayıda kavite
mevcuttu. Ayrıca hastalardan birinde DM, diğerinde HIV pozitifliği bulunmuştu.
Hastaların 28’ine ilaç duyarlılık testi (İDT) çalışılmıştı. İDT, dört olguda idrarda, 24 olguda balgamda
çalışılmıştı. Hem idrar hem balgamda TB kültürü
pozitif olan olgularda İDT çalışmak için balgam tercih edilmişti. Onaltı (%57.1) hastada basil tüm ilaçlara duyarlıydı. İki (%7.1) hastada INH, 2 (%7.1)
hastada RIF, 1 (%3.6) hastada SM, 1 (%3.6) hastada INH ve RIF, 2 (%7.1) hastada INH ve SM, 3
(%10.8) hastada INH, RIF ve SM, 1 (%3.6) hastada
INH, RIF, SM ve EMB dirençli basil saptandı.
Hastalara olgu tanımlarına uygun olarak standart
tedaviler verilmişti. Üriner TB, TB lenfadenit ve kemik TB tanısıyla izlenen 1 (%3.1) olguya cerrahi tedavi yapılmıştı. Abdominal USG’de sağ böbrekte,
en büyüğü alt polde 30 mm çapında olan multipl
kortikal kist saptanmış ve medikal tedavi bitiminde
sağ nefrektomi yapılmıştı.
Balgamda (takip edilen 19 hastada) ve idrarda (takip edilen sekiz hastada) TB kültür negatifleşmesi
sırasıyla 3.2 ± 1.6 (0.9-7.2) ay ve 2.9 ± 1.8 (1.06.6) ay bulundu. Hem balgam ve hem idrar TB kültür negatifleşmesinin birlikte takip edildiği altı hastada ortalama negatifleşme süresi sırasıyla 3.8 ± 14
(2-4.3) ve 2.8 ± 2.0 (1-6.6) aydı ve aralarında ista-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu
Tablo 4. Üriner TB tanısına yönelik yapılan radyolojik tetkikler ve üriner patoloji saptama
oranları.
İncelenen hasta sayısı
n (%)
Patoloji saptanan hasta sayısı
n (%)
Ayakta direkt batın grafisi
6 (%18.8)
Tümü normal
IVU
3 (%9.4)
Tümü normal
Abdomen USG
15 (%46.9)
4 (%26.7)
Abdomen BT
6 (%18.8)
5 (%83.3)
Radyolojik inceleme
IVU: İntravenöz ürografi.
Tablo 5. Hiçbir semptom veya idrar tahlili bulgusu yokken üriner TB tanısı alan olguların
klinik özellikleri.
Olgular
Semptom
süresi
Ek
hastalık
Tutulan zon
sayısı
Kavite
varlığı
Olgu 1
1 ay
Yok
Yeni olgu
akciğer, üriner ve
GİS TB
6 zon
Çok sayıda
çap > 2 cm
Olgu 2
2 ay
HIV pozitif
Yeni olgu
akciğer ve üriner TB
6 zon
Çok sayıda
çap > 2 cm
Olgu 3
20 gün
DM
Yeni olgu
akciğer ve üriner TB
5 zon
Çok sayıda
çap > 2 cm
Olgu 4
1 yıl
Yok
Yeni olgu
lenf nodu ve üriner TB
tistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0.2).
İdrar mikroskobisinin düzelme süresi takibi yapılan
11 hastada 1.7 ± 1.1 (0.2-4.0) ay bulundu. İdrar ile
ilgili yakınmaların geçme süresi takibi yapılan iki
hastada bir ve üç aydı.
TARTIŞMA
Bu çalışmaya dahil edilen olgular hastanemize
ACTB veya TB lenfadenit tanılarıyla yatırılmış, idrar
ARB yayma ve/veya kültürü pozitif olan hastalardı.
Olguların hiçbirinde sadece üriner TB tanısı mevcut
değildi. Bu nedenle bu çalışmanın sadece üriner
TB’li hastaları temsil edemeyeceği bir gerçektir. Ayrıca hastanemizde tanı almış tüm üriner TB’li hastaların dosyalarına da ulaşılamamıştır.
Üroloji kliniklerinde yürütülen çalışmalarda, üriner
ve akciğer TB birlikteliği %9-24 arasında değişmektedir (8-11). Bizim çalışmamızda bu oran
%93.7’dir. Bu farklılık şüphesiz ki hastanemizin göğüs hastalıkları hastanesi olmasından kaynaklanmaktadır. Hastanemize başvuran hastalar genellikle solunumsal semptomları olan hastalardır ve bu
hastalarda öncelikle ACTB araştırılmaktadır. Üriner
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
Tanı
-
semptomların veya üriner TB’yi düşündürecek bulguların var olması durumunda, üriner TB’nin araştırılması yoluna gidilmektedir. Hastalarımızın büyük
bir çoğunluğunda kaviteli ve yaygın akciğer TB
bulgularının varlığı olguların immünolojik olarak
zayıf olduklarını ya da ACTB tanısının gecikmiş olabileceğini düşündürebilir.
Genitoüriner TB’li hastalarda erkek/kadın oranı 2/1
olarak bildirilmiştir (7). Bu oran farklı çalışmalarda
1.2-1.8 arasında değişmektedir (8-13). Bu çalışmada 3’tür. Erkek/kadın oranındaki bu farklılık birkaç
faktöre bağlı olabilir:
1. Çalışmamızdaki olgu sayısı azdır,
2. Hastanemizde erkek TB yatak sayısı, kadın TB yatak sayısından fazladır,
3. Göğüs hastalıkları hastanesi olmamız nedeniyle
saf üriner TB’li hastalar farklı hastanelerde tanı ve
tedavi almaktadır,
4. Yapılan çalışmalar genellikle genitoüriner TB’li
olguları kapsamaktadır. Bizim çalışmamızda ise genital TB’li olgu yoktur.
75
Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş.
Üriner TB’li hastaların çoğunluğu 20-40 yaş grubundadır (1). Gökalp ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %61.4’ü, Shammaa ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %56.2’si, Gökçe ve arkadaşlarının
çalışmasında olguların %47.7’si, bizim çalışmamızda
ise olguların %37.5’i 20-40 yaş grubundadır (8-10).
mıştır (10). Aynı çalışmada sadece 10 (%20.8) olguda idrar ARB teksif pozitif olduğu göz önünde
bulundurulursa ADBG’nin ihmal edilemeyecek bir
tetkik olduğu açık bir şekilde görülebilir. Ancak bu
çalışmada altı hastaya ADBG çekilmiş ve herhangi
bir patoloji saptanmamıştır.
Yapılan çalışmalarda en sık rastlanan üriner sistem
semptomları dizüri, pollaküri ve hematüridir
(8,9,12). Çalışmamızda üriner sistem sorgulamasının yapıldığı 27 olguda en sık görülen semptomlar,
noktüri, pollaküri, dizüri, ani idrar yapma isteği, oligüri ve renal kolikti.
Üriner TB tanısı varlığında yapılması gereken ilk
radyolojik inceleme IVU’dur. Üriner TB’nin IVU bulguları; kaliksiyel düzensizlik, striktür, fokal kalsifikasyon, parankimal kalsifikasyon, kavitasyon, infindibuler stenoz, jeneralize hidronefroz, fokal hidronefroz, nonvizüalizasyon ve otonefrektomidir. Bu çalışmada sadece 3 (%9.4) olguya IVU yapılmış ve bir
olguda bifid pelvis saptanmıştır.
Çalışmaya alınan hastaların solunum sistemi semptomlarının ortalama süresi 210 ± 406 gün iken, üriner sistem semptomları 39 ± 24 gündü. Solunum
sistemi semptomlarının üriner sistem semptom süresinden çok daha uzun olması iki nedene bağlı
olabilir: Birincisi, üriner sistem TB’nin geç dönemde
semptom vermesidir, ikinci neden ise hastalara geç
tanı konması ve bu arada hastalığın ilerlemesidir.
Shammaa ve arkadaşlarının çalışmasında üriner sistem yakınmalarının üriner TB tanısından ne kadar
süre öncedir var olduğu araştırılmıştır (10). Buna
göre bu süre 3 (%6.2) olguda 0-6 ay, 21 (%43.7)
olguda 6-12 ay, 11 (%22.9) olguda bir-iki yıl, 13
(%27) olguda iki yıldan fazla olarak saptanmıştır.
Yani, olguların %90’ından fazlası altı aydan uzun
süreli semptomu olan hastalardır. Bu çalışmada üriner sistem yakınmalarının ortalama süresi 39 ± 24
(7-60) gün bulunmuştur. Yani sorgulanan olgularımızın tamamının yakınmaları altı aydan kısa bir süredir mevcuttur. Bu durum adı geçen çalışmadaki
olguların %83.4’ünde saf üriner TB bulunması,
semptomların sinsi seyretmesi nedeniyle hekime
başvurmakta gecikmeden ya da hekime başvurduktan sonra tanı konulmasındaki gecikmeden
kaynaklanıyor olabilir. Bu çalışmanın retrospektif
oluşu da, semptom sürelerinin doğru değerlendirilmesini önlemiş olabilir. Ayrıca bizim çalışmamızdaki hastalar, akciğer veya lenf nodu TB tanısıyla izlenirken üriner TB tanısı alan hastalardı.
ADBG, üreter ve böbrek bölgelerine uyan kalsifikasyonları göstermede ve böylece klinisyeni yönlendirmede etkilidir. Bu nedenle üriner TB’den şüphelenilen olgularda rutin olarak ADBG çekilmesi
önerilebilir. Shammaa ve arkadaşlarının çalışmasında 48 hastanın tamamına rutin olarak ADBG çekilmiş ve 14 (%29.2) olguda anormal bulgu saptan-
76
IVU’da normal bulgular saptansa bile olguların tamamına abdominal USG ve abdominal BT yapılması önerilir. Prekumar ve arkadaşlarının 1987’de
yayımlanan çalışmasında ilerlemiş üriner TB’li olgularda BT ile USG karşılaştırılmıştır (14). Bu çalışmada erken dönemdeki üriner TB’de minör papiller ve
üreteryal anormalliklerin ne USG ne de BT ile gösterilemeyeceği; özellikle ilerlemiş üriner TB’de
BT’nin renal morfolojik anormallikleri ve üreteral
kalsifikasyonları abdominal USG’ye göre daha iyi
gösterdiği; sonuç olarak BT’nin USG’ye göre daha
üstün olduğu belirtilmiştir. Fakat 17 yıl önceki
USG’nin teknolojik gelişme düzeyini dikkate almakta yarar vardır. Bu çalışmada 15 (%46.9) olguya
abdominal USG, 6 (%18.8) olguya abdominal BT
yapılmıştır. Abdominal USG ile %26.7 oranında renal patoloji saptanmış iken, abdominal BT ile
%83.3 oranında renal patoloji saptanmıştır. Görülmektedir ki olanaklar uygun olduğunda abdomen
BT üriner TB tanısında önemli bir tanı aracıdır.
Çalışmamızda steril piyüri %65.6 oranında görülmüştür. İki çalışmada da bu oran %50.0 ve %76’dır
(11,15). Hematürinin görülme oranı ise %28.9 ile
%55.4 arasında değişmektedir (8-11,15). Bu çalışmada %43.8 olarak bulunmuştur. Buradan yola çıkarak TİT’de piyüri ve hematürisi olan olgularda üriner TB’nin mutlaka düşünülmesi ve araştırılması gerektiği söylenebilir.
Üriner TB’li olguların %20’sinde sekonder idrar yolu infeksiyonu görüldüğü ve bunun da %90’ının
Escherichia coli kaynaklı olduğu bildirilmesine rağmen, çalışmamızda nonspesifik kültür yapılan 17
olgunun 1 (%5.9)’inde Staphylococcus üremiştir
(6). Bu oranın düşük olması tüm hastalara başlan-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu
Çalışmamızda akciğer ve üriner TB yanı sıra miliyer
tutulumu olan dört hasta vardı (Tablo 2). Bu hastaların hepsi yeni tanı almış olgulardı ve ek hastalıkları yoktu. Ancak hepsinde üriner semptom varlığı
nedeniyle idrarda ARB teksif ve kültürü yapılmıştı.
gıçta nonspesifik idrar kültürünün yapılmamış olmasına bağlı olabilir.
Sonucu çabuk alınabilir bir tetkik olması ve klinisyeni yönlendirmesi bakımından idrarda ARB teksif çalışması önemlidir. Çalışmalarda idrar ARB teksif
pozitifliği %20.8 ile %91.6 arasında, idrar ARB kültür pozitifliği %33.3 ile %80.7 arasında değişmektedir (8-10,15). Bizim çalışmamızda ise idrar ARB
teksif pozitifliği %68.7, idrar ARB kültür pozitifliği
%53.1 olarak bulunmuştur. Tüm hastalarda idrarın
LJ besiyerine ekilmesine karşın, üremenin az olması, kanaatimizce laboratuvarda idrarın dekontaminasyon işlemine tabi tutulması ve tedavi başlandıktan sonra idrar kültürü alınmasına bağlı olabilir. Bu
çalışmaya mikroskobisi veya kültürü pozitif olan olgular alınmıştır. Tablo 6’da çalışmamızın verileri diğer çalışmalarla karşılaştırılmıştır.
Yaptığımız çalışmada sadece 8 (%25) olgunun takibinde idrar ARB teksif/kültür çalışıldığı görülmüştür ve bu oldukça düşük bir orandır.
Olguların dördünde İDT idrardan çalışılmıştır, çünkü bu olguların balgam ARB kültürlerinde pozitiflik
saptanmamıştır. Hem balgam ARB kültüründe hem
de idrar ARB kültüründe üreme olan olgularda ise
ilaç duyarlılık testinin balgam kültüründen çalışıldığı görülmüştür.
Üriner TB’de cerrahi tedavi iki amaçla yapılır. Birincisi TB’li dokunun çıkarılması amaçlı parsiyel veya
total nefrektomi, nefroüreterektomidir. İkincisi
striktür varlığında yapılan rekonstrüktif cerrahidir.
Nonfonksiyone böbrek, tüm böbreği kapsayan
yaygın hastalık ve beraberinde renal karsinom olması halinde total nefrektomi yapılır. Altı haftalık
tedaviye yanıt vermeyen, kalsifikasyon içeren üst
veya alt polde lokalize lezyon varlığında veya yavaş
büyüyen tüm böbreği harap etmeye başlayan kalsifikasyon varlığında parsiyel nefrektomi yapılır.
TİT normal olmasına ve üriner sistem semptomu
bulunmamasına karşın dört hastada üriner TB araştırılmıştır (Tablo 5). Bu olguların üçü, yaygın ve kaviteli hastalığı olan ACTB’dir. Ayrıca hastalardan birinde DM diğerinde HIV pozitifliği bulunmuştur.
Buna dayanarak TİT’i normal olan ve üriner sistem
yakınmaları olmayan olgularda yaygın hastalık varsa veya immüniteyi baskılayacak ek bir hastalık
mevcutsa rutin olarak idrar ARB tetkiki yapılabileceği söylenebilir.
Tablo 6. Değişik çalışmalardaki bulguların karşılaştırılması.
Gökçe ve
Gökalp ve
Shammaa ve
Allen,
Hemal ve
ark. (8)
ark. (9)
ark. (10)
de Kock (11)
ark. (15)
Bu çalışma
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
174
83
48
52
42
32
İdrar ARB teksif (+)
127 (72.9)
76 (91.5)
10 (20.8)
10 (23.8)
22 (68.8)
İdrar ARB kültür (+)
110 (63.2)
67 (80.7)
16 (33.3)
36 (69.2)
13 (30.9)
17 (53.1)
Histolojik tanı
34 (19.5)
20 (41.6)
8 (15.3)
11 (26.1)
26 (50)
32 (76.1)
21 (65.6)
15 (28.8)
19 (45.2)
14 (43.8)
Olgu sayısı
Piyüri
Hematüri
Nonspesifik kültürde
69 (39.6)
46 (55.4)
54 (31)
22 (26.5)
15 (31.2)
5 (9.6)
1 (3.1)
üreme
ESH yüksekliği
58 (69.8)
Proteinüri
46 (55.4)
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
42 (100)
29 (90.6)
2 (6.3)
77
Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş.
Tablo 7. Cerrahi tedavi oranları.
Rekonstrüktif
cerrahi
n (%)
Toplam
n (%)
Ülke
n
Ablatif cerrahi
n (%)
Gökçe ve ark. (8)
Türkiye
174
24 (13.8)
7 (4.0)
31 (17.8)
Gökalp ve ark. (9)
Türkiye
83
12 (14.4)
1 (1.2)
13 (15.6)
Suriye
48
20 (41.6)
8 (16.7)
28 (58.3)
G. Afrika
52
22 (42.3)
8 (15.3)
30 (57.6)
Tunus
60
El Khader ve ark. (16)
Fas
57
43 (75.4)
15 (26.3)
Benchekroun ve ark. (17)
Fas
80
42 (52.5)
34 (42.5)
Zwergel ve ark. (18)
Almanya
715
330 (46.1)
Fischer ve ark. (19)
Almanya
72
51 (70.8)
Wong ve ark. (20)
Çin
92
45 (48.9)
29 (31.5)
74 (80.4)
Ferrie ve ark. (21)
İskoçya
230
113 (49)
16 (7)
129 (56)
Bu çalışma
Türkiye
32
1 (3.1)
Çalışma (kaynak)
Shammaa ve ark. (10)
Allen, de Kock (11)
Mnif ve ark. (13)
Yapılan çalışmalarda cerrahi tedavi uygulama oranları %15 ile %90 arasında değişmektedir (Tablo 7)
(8-11,13,16-21). Oranların bu kadar farklı olmasının nedeni çalışmanın yapıldığı ülkelerden kaynaklanıyor olabilir. Çalışmamızda bir olguda TB’li dokunun çıkartılmasına yönelik cerrahi (sağ nefrektomi) uygulanmıştır. Rekonstrüktif cerrahi yapılan olgu yoktur. Diğer çalışmalara göre cerrahi tedavi
oranımızın az olmasının nedenleri:
1. Göğüs hastalıkları hastanesi olmamız nedeniyle
izole üriner TB’li olgu bulunmaması,
2. Diğer çalışmalarda izole üriner TB’nin fazla olması, bunun sonucunda da hastalık ilerleyinceye
kadar tanı konulamaması ve üriner sistemde daha
fazla hasar oluşmasına yol açması,
3. Genitoüriner sistemin değerlendirilmesine yönelik tetkiklerin yetersiz yapılması,
4. Çok az sayıdaki olgudan üroloji konsültasyonu
istenmiş olması olabilir.
Sonuç olarak, akciğer TB’li hastalarda idrar tetkiki ve
üriner sistem semptomları değerlendirilmelidir. Üriner sistem semptomları olan ve tam idrar tetkikinde
piyüri ve hematüri saptanan olgularda ayırıcı tanılar
içinde üriner TB hatırda tutulmalıdır. İdrarda ARB
teksif ve kültürünün yapılması ihmal edilmemelidir.
78
54 (90)
76 (95)
1 (3.1)
KAYNAKLAR
1. Dutt AK, Stead WW. Epidemiology and host factors. In:
Schlossberg D, ed. Tuberculosis and Nontuberculous
Mycobacterial Infections. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999;3-16.
2. Dye C, Scheele S, Dolin P, et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence and mortality
by country. JAMA 1999;282:677-86.
3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis:
Guidelines for national programmes. Geneva, World Health Organization, 2003. WHO/CDC/TB/2003.313.
4. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F, et al. Bölge verileriyle tüberküloz. Toraks Dergisi 2002;3:178-87.
5. Leder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1996;33:691-705.
6. Gow JG. Genitourinary tuberculosis. In: Walsh PC, Retik
AB, Stamey TA, eds. Campbell’s Urology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992;951-81.
7. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara: Rekmay Ltd. Şti.,
2003;7-52.
8. Gökçe G, Kılıçarslan H, Ayan S, et al. Genitourinary tuberculosis: a review of 174 cases. Scand J Infect Dis
2002;34:338-40.
9. Gökalp A, Gültekin EY, Özdamar S. Genito-urinary tuberculosis: a review of 83 cases. Br J Clin Pract 1990;44:
599-600.
10. Shammaa MZ, Hadidy S, Al-Asfari R, et al. Urinary tuberculosis: experience of a teaching hospital in Syria. Int
Urol Nephrol 1992;24:471-80.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu
11. Allen FJ, de Kock ML. Genito-urinary tuberculosis-experience with 52 urology inpatients. S Afr Med J 1993;83:
903-7.
12. Garcia-Rodriguez JA, Garcia Sanchez JE, Munoz Bellido
JL, et al. Genitourinary tuberculosis in Spain: review of
81 cases. Clin Infect Dis 1994;18:557-61.
13. Mnif A, Loussaief H, Ben Hassine L, et al. Aspects of evolving urogenital tuberculosis. 60 cases. Ann Urol (Paris)
1998;32:283-9.
14. Prekumar A, Lattimer J, Newhouse J. CT and sonography
of advanced urinary tract tuberculosis. AJR 1987;148:
65-9.
15. Hemal AK, Gupta NP, Rajeev TP, et al. Polymerase chain
reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology 2000;
56:570-4.
16. El Khader K, Lrhorfi MH, el Fassi J, et al. Urogenital tuberculosis. Experience in 10 years. Prog Urol 2001;11:62-7.
17. Benchekroun A, Lachkar A, Soumana A, et al. Urogenital
tuberculosis. 80 cases. Ann Urol (Paris) 1998;32:89-94.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 71-79
18. Zwergel T, Ziegler M. Surgical therapy of urogenital tuberculosis. Urologe A 1984;23:194-200.
19. Fischer M, Flamm J. The value of surgical therapy in the
treatment of urogenital tuberculosis. Urologe A
1990;29:261-4.
20. Wong SH, Lau WY, Poon GP, et al. The treatment of urinary tuberculosis. J Urol 1984;131:297-301.
21. Ferrie BG, Rundle JS. Genito-urinary tuberculosis in Glasgow 1970 to 1979: a review of 230 patients. Scott Med
J 1985;30:30-4.
Yazışma Adresi
Deniz KÖKSAL
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
ANKARA
e-mail: [email protected]
79