Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!

Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!
Tolga TAYMAZ
Amerikan Hastanesi, Acil Servisi, Ýstanbul,
Özet
Abs­tract
Has­ta­la­rýn çok sa­yý­da dok­tor ta­ra­fýn­dan iz­-
The tre­at­ment pro­cess co­uld be dis­con­nec­-
len­me­si te­da­vi­de ko­puk­luk­la­ra yol aça­bi­lir. Ya­-
ted if the pa­ti­ents are fol­lo­wed by num­bers of
þýn ar­tý­þý ile ek­le­nen ye­ni has­ta­lýk­lar ve sa­yý­sý ar­-
doc­tors. In ca­se of el­der pa­ti­ents, in­cre­asing
tan ilaç­lar du­ru­mu da­ha zor­laþ­tý­ra­bi­lir. Böy­le bir
num­ber of drugs and di­sa­ses wo­uld ma­ke this
du­rum­da ba­sit bir re­pe­te iþ­le­mi bi­le, dok­to­run
si­tu­ati­on mo­re dif­fi­cult. In ad­di­ti­on with the
art­mýþ iþ yü­kü ve dok­tor-has­ta ara­sýn­da­ki ile­ti­-
in­cre­ased work lo­ad of the doc­tors and mis­-
þim bo­zuk­lu­ðu da ek­le­nir­se cid­di yan­lýþ­lýk­la­ra
com­mu­ni­ca­ti­on bet­we­en the doc­tor and the
ze­min ha­zýr­la­ya­bi­lir. Sü­rek­li iz­le­yen tek bir dok­-
pa­ti­ent, even a simp­le re­pe­ti­ti­on pro­cess may
to­run var­lý­ðý bu tip ha­ta­la­rý as­ga­ri­ye in­di­re­bi­lir.
pre­dis­po­se to se­ri­ous mis­ta­kes. Con­sis­tent and
per­ma­nent fol­low up of a sing­le doc­tor can re­-
Anah­tar­ke­li­me­ler:­Ka­na­ma di­ya­te­zi, po­li­-
du­ce this type of er­rors.
far­ma­si, war­fa­rin, has­ta gü­ven­li­ði, ilaç ha­ta­sý.
Key­words:­ He­morr­ha­gic di­at­he­sis, poly­phar­macy, war­fa­rin, pa­ti­ent sa­fety, me­di­ca­ti­on
er­ror.
Gi­riþ
ði ön­le­ne­bi­lir ni­te­lik­te­dir.
Has­ta­la­rýn çok sa­yý­da sað­lýk pro­fes­yo­ne­li
Se­be­bi ne olur­sa ol­sun ilaç kul­la­ným ha­-
ta­ra­fýn­dan ta­kip edil­me­si, ilaç­lar hak­kýn­da
ta­la­rý hem uy­gu­la­nan te­da­vi­den is­te­ni­len
ye­ter­li bil­gi ve­ril­me­me­si ve ilaç ya­zýl­dýk­tan
so­nuç­la­rýn alýn­ma­sý­ný en­gel­le­mek­te, hem
son­ra ta­ki­bi­nin ya­pýl­ma­ma­sý bir ta­kým ola­sý
bi­re­yin sað­lý­ðý­ný ge­ri dö­nü­þüm­lü ve­ya dö­-
ha­ta­la­rý da be­ra­be­rin­de ge­ti­re­bi­lir. Has­ta­nýn
nü­þüm­süz teh­li­ke­ye at­mak­ta, hem de sað­-
ya­þý­nýn ile­ri olu­þu, yaþ­la bir­lik­te kul­la­ný­lan
lýk ku­rum­la­rý­nýn ge­rek­siz þe­kil­de kul­la­nýl­-
ilaç sa­yý­sý­nýn ar­tý­þý ve dok­to­run has­ta­sý­na
ma­sý­na yol aça­rak, za­ten zor­lu olan sað­lýk
ayý­ra­ca­ðý vak­tin az­lý­ðý bu ha­ta­la­rý da­ha da ar­-
ba­kým sis­te­mi­mi­ze da­ha da yük ge­tir­mek­-
tý­ran et­ken­ler­dir, ve bu ha­ta­lar do­ða­la­rý ge­re­-
te­dir.
Cilt:2 Sayý:1
www.turkishfamilyphysician.com
17
Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!
Ol­gu
Acil ser­vis­te has­ta­nýn de­ðer­len­dir­me­si ve te­da­vi­-
El­li do­kuz ya­þýn­da er­kek has­ta. Yük­se­ko­kul me­zu­nu, baþ­ka bir þe­hir­de eþiy­le bir­lik­te ya­þý­yor, dok­-
si de­vam eder­ken has­ta­nýn eþin­den, ev­le­rin­den ilaç­la­rý­ný ge­tir­me­si is­ten­di.
tor ba­ba­sý. Beþ gün ön­ce di­þet­le­rin­de ka­na­ma, üç
Ev­den ge­ti­ri­len ilaç­lar ara­sýn­da da­ha ön­ce kul­lan­-
gün ön­ce de id­rar ren­gin­de ko­yu­laþ­ma baþ­la­yýp ma­-
ma­dý­ðý sað­lýk kar­ne­sin­den de te­yid edi­len war­fa­rin
ka­týn­dan kan ge­lin­ce bu­lun­du­ðu­muz þe­hir­de ya­þa­-
(co­uma­din®) bu­lun­du. Yir­mi gün ön­ce, ya­þa­dýk­la­rý
yan dok­tor olan oð­lu­nu ara­mýþ. Acil ser­vi­si­mi­ze gel­-
þe­hir­de ilaç­la­rý­nýn re­pe­te edil­me­si es­na­sýn­da am­lo­di­-
di­ðin­de ge­nel du­ru­mu iyi, ak­tif, ko­ope­re, bi­lin­ci
pin 5 mg ye­ri­ne war­fa­rin 5 mg ya­zýl­dý­ðý ve has­ta­nýn
açýk, ateþ 37.5º C idi.
o gün­den be­ri, bu ila­cý kul­lan­dý­ðý, tan­si­yo­nu­nun
So­lu­num do­ðal, kar­di­yo­vas­kü­ler sis­tem mu­aye­ne­-
yük­sel­me eði­li­min­de ol­ma­sý üze­ri­ne has­ta­nýn am­lo­-
sin­de kan ba­sýn­cý 170/110 mm/Hg, na­býz da­ki­ka sa­yý­-
di­pin do­zu­nu ar­týr­mak adý­na war­fa­rin do­zu­nu 10
sý: 80, S1-S2 do­ðal­dý. Öy­kü­sün­de has­ta­nýn, da­ha ön­-
mg'a çý­kar­dý­ðý öð­re­nil­di.
ce dü­zen­li sey­re­den kan ba­sýn­cý­nýn bir sü­re­dir yük­sek
Ya­ta­rak te­da­vi­ye alý­nan has­ta­ya PT ve APTT de­-
sey­ret­ti­ði öð­re­nil­di. Ka­rýn mu­aye­ne­sin­de özel­lik yok­-
ðer­le­ri yük­sek ol­du­ðun­dan ka­rý­þým tes­ti ya­pýl­dý.
tu. Fa­rinks ve oral ka­vi­te mu­aye­ne­sin­de di­þet­le­rin­de
Fak­tör ek­sik­li­ði le­hi­ne so­nuç gel­di. Ya­tý­þýn­da ate­þi
kan pýh­tý­la­rý gö­rül­dü. Acil mu­aye­ne oda­sýn­da 1 kez
39.5º C ol­ma­sý ne­de­niy­le kan kül­tü­rü alýn­dý (so­nuç
da­ha diþ et­le­rin­de ak­tif ka­na­ma ol­du. Has­ta­nýn öy­kü­-
ne­ga­tif gel­di), war­fa­rin'in ke­sil­me­si­ni ta­ki­ben kan
sün­de hi­per­tan­si­yon ve as­tý­mý ol­du­ðu için Am­lo­di­pin
de­ðer­le­ri dü­zel­me­ye baþ­la­dý. Ay­ný gü­nün ak­þa­mý
5 mg, Ýr­be­sar­tan/Hid­rok­lo­ro­ti­azid 150/12.5 ve Sal­me­-
APTT 115 sn'ye, prot­rom­bin za­ma­ný 45.3 sn'ye, INR
te­rol/ Flu­ti­ka­zon kul­lan­dý­ðý öð­re­nil­di. Has­ta­nýn la­bo­-
4.68, prot­rom­bin ak­ti­vi­te­si %14.9'a ge­ri­le­di, er­te­si
ra­tu­ar tet­kik­le­rin­de He­mog­ram: Nor­mal, APTT:177
sa­bah APTT 67.6 sa­ni­ye, prot­rom­bin za­ma­ný 38.9
sa­ni­ye (re­fe­rans de­ðer­ler 31-40), Kon­trol Plaz­ma 33
sa­ni­ye, INR 2.95, prot­rom­bin ak­ti­vi­te­si %20.1 ol­du.
sa­ni­ye, Prot­rom­bin Za­ma­ný 120 sa­ni­ye üze­ri, Kon­trol
Te­da­vi­sin­de 8 sa­at aray­la üç am­pul K vi­ta­mi­ni ve
Plaz­ma 12 sa­ni­ye, Prot­rom­bin Ak­ti­vi­te­si %10'un al­-
dört üni­te Ta­ze Don­muþ Plaz­ma uy­gu­lan­dý. Has­ta­-
týn­da (nor­mal: %65-100), INR 12'nin üze­rin­de, D-
nýn ka­na­ma­la­rý dur­du, id­rar ren­gi açýl­dý. 2 gün son­ra
Di­mer 0.41 (nor­mal sý­nýr­lar­da), Fib­ri­no­jen 9.4 g/L
ayak­tan ta­kip edil­mek üze­re ta­bur­cu edil­di. Ta­kip­le­-
(nor­mal: 2-4 ara­sý), Se­di­man­tas­yon 50 mm/sa­at, 2.
rin­de has­ta­nýn bir so­ru­nu ol­ma­dý­ðý öð­re­nil­di.
sa­at­te 91mm idi. Tam id­rar tah­li­lin­de de bol erit­ro­sit
var­dý. Üre, kre­ati­nin, AST, ALT, GGT, ami­laz, pro­te­-
Tar­týþ­ma
in, elek­tro­lit­ler, ürik asit nor­mal­di.
War­fa­rin ve­nöz trom­bo­zun prof­lak­si ve te­da­vi­si,
Acil ser­vis­te has­ta­ya 2 adet ta­ze don­muþ plaz­ma
2 sa­at­te gi­de­cek þe­kil­de plan­lan­dý.
em­bo­lik olay­lar­la sey­re­den at­ri­al fib­ri­las­yon, pul­mo­ner em­bo­li prof­lak­si ve te­da­vi­sin­de kul­la­ný­lan, et­-
Has­ta­nýn al­dý­ðý ilaç­lar tek­rar sor­gu­lan­dý, yu­ka­rý­-
ki­si prot­rom­bin za­ma­ný üze­rin­den gös­te­ren bir ajan­-
da be­lir­ti­len­ler dý­þýn­da ilaç kul­lan­ma­dý­ðý ai­le ta­ra­fýn­-
dýr. Kul­la­nýl­dý­ðý za­man kan de­ðer­le­ri­nin ya­kýn­dan
dan tek­rar bil­di­ril­di, yan­lýþ­lýk­la her­han­gi bir ilaç, ze­-
iz­le­mi­ni ge­rek­ti­rir. Bo­zul­muþ ka­na­ma-pýh­tý­laþ­ma
hir, ya­ban­cý içe­rik­li bir mad­de alý­mý­nýn söz ko­nu­su
me­ka­niz­ma­sý yük­sek mor­ta­li­te ne­de­ni­dir. Ame­ri­-
ol­ma­dý­ðý söy­len­di.
ka'da Ocak 2004-Ara­lýk 2005 ta­rih­le­ri ara­sýn­da, 63
18
Cilt:2 Sayý:1
www.turkishfamilyphysician.com
Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!
has­ta­ne­nin acil ser­vis­le­rin­de ya­pýl­mýþ bir ça­lýþ­ma­da
ti­þim alan­la­rý prob­lem­le­ri, ilaç isim­le­rin­de ka­rý­þýk­lýk
ilaç yan et­ki­si ne­de­niy­le te­da­vi gör­müþ ki­þi­ler­de ka­-
ve ek­sik bel­ge­le­me, ya/ya da has­ta hak­kýn­da ye­ter­li
na­ma pýh­tý­laþ­ma me­ka­niz­ma­sý­na ait yan et­ki­ler 5.
bil­gi­ye sa­hip ol­ma­ma, iþ yü­kü ve in­füz­yon pom­pa­-
Sý­ra­da­dýr (%9.8).1
la­rý sa­yýl­mýþ­týr4.
Böy­le bir du­rum­da ba­sit bir trav­ma ya da trav­ma
Has­ta gü­ven­li­ði­nin sað­lan­ma­sý ve týb­bi ha­ta­la­rýn
ol­mak­sý­zýn sa­de­ce týb­bi yar­dým ara­mak­ta ge­ci­kil­me­-
ön­len­me­si, sað­lýk­ta ka­li­te­nin te­mel un­sur­la­rýn­dan bi­-
si de ka­lý­cý or­gan ha­sa­rý­na yol aça­bi­lir ya da ölüm­le
ri ola­rak or­ta­ya çýk­mak­ta­dýr. Sað­lýk­ta ka­li­te­yi sað­la­-
son­la­na­bi­lir.
mak için, sað­lýk po­li­ti­ka­la­rý­nýn; sað­lýk ba­ký­mý alan­-
Ýn­gil­te­re'de has­ta­ne­de eði­tim ve­ren ec­za­cý­lar, 88
lar, sað­lýk ça­lý­þan­la­rý ve sað­lýk ba­ký­mý ve­ren ku­rum­-
po­tan­si­yel cid­di re­çe­te ha­ta­sý ta­ným­la­mýþ­lar­dýr.
la­rýn, uy­gu­la­ma­la­rý­ný dü­zen­le­mek, ge­liþ­tir­mek için
Araþ­týr­ma­cý­lar bir­çok ha­ta­nýn dik­kat ek­sik­li­ði ya da
uy­gun þe­kil­de oluþ­tu­rul­ma­sý ge­rek­ti­ði bil­di­ril­miþ­tir5,6
ge­çer­li ku­ral­la­rý uy­gu­la­ma­ma ne­de­niy­le oluþ­tu­ðu­nu
Has­ta­nýn de­ðer­len­dir­me­sin­de de­tay­lý öy­kü ve
ile­ri sür­mek­te­dir. Risk fak­tör­le­ri, iþ yü­kü, sað­lýk eki­-
özen­li kon­trol ha­yat kur­ta­rý­cý ola­bil­mek­te­dir.
bi için­de­ki ile­ti­þim prob­lem­le­ri, fi­zik­sel ve men­tal
Has­ta­yý sü­rek­li ta­kip eden bir ai­le he­ki­mi­nin ol­ma­-
prob­lem­ler ve te­da­vi hak­kýn­da bil­gi ek­sik­li­ði­ni içer­-
sý, bu he­ki­min has­ta­nýn geç­mi­þi­ni, ai­le ya­pý­sý­ný, var
mek­te­dir. Ye­ter­siz eði­tim, ha­ta­lar­da bi­rey­sel far­kýn­-
olan has­ta­lýk­la­rý­ný ve kul­lan­dý­ðý ilaç­la­rý­ný bil­me­si,
da­lý­ðýn yok­lu­ðu ve te­da­vi­nin re­çe­te edil­me­si­ne az
has­ta­nýn bek­le­nen ve­ya bek­len­me­yen her­han­gi bir sý­-
önem ve­ril­me­si gi­bi ör­güt­sel fak­tör­ler, týb­bi ha­ta­la­rýn
kýn­tý­sýn­da he­ki­mi­ne ko­lay­lýk­la ula­þa­bil­me­si hem ha­ta
oluþ­ma ris­ki­ni art­týr­mak­ta­dýr.2,3
ola­sý­lý­ðý­ný mi­ni­mu­ma in­di­rir, hem de ya­pýl­mýþ da ol­-
Fon­tan ve ar­ka­daþ­la­rý týb­bi ha­ta­la­rýn çe­þit­li kay­-
sa bir ha­ta­dan ge­ri dö­nü­þü da­ha müm­kün ký­lar. Özel­lik­le bel­li ya­þýn üze­rin­de­ki has­ta­lar­da sýk­lýk­la rast­la­-
nak­la­rý­ný açýk­la­mýþ­lar­dýr.
Bun­lar ara­sýn­da, ek­sik ya­zý­lan or­der­ler, ha­zýr­la­-
nan ko­mor­bi­di­te çok­lu­ðu ve po­li­far­ma­si yu­ka­rý­da ta­-
ma ha­ta­la­rý, he­sap­la­ma ha­ta­la­rý ve yö­ne­tim ha­ta­la­rý
ným­la­dý­ðý­mýz tip­te bir has­ta-he­kim iliþ­ki­si­ni da­ha da
bu­lun­mak­ta­dýr. Týb­bi ha­ta­la­ra kat­ký­da bu­lu­nan fak­-
ge­rek­li ha­le ge­ti­rir. Bu tip has­ta­la­rýn ken­di­le­ri­ni ta­ný­-
tör­ler ara­sýn­da; ta­ri­hi geç­miþ ilaç­lar, ye­ter­siz ya da
yan ai­le he­kim­le­ri ta­ra­fýn­dan iyi ta­ki­bi is­ten­me­yen
dik­kat çek­me­yen eti­ket­le­me gi­bi bil­gi­len­dir­me/ ile­-
du­rum­la­rýn olu­þu­mu­nu ön­le­me­de önem­li bir et­ken­dir.
Kay­nak­lar
1- Budnitz DS, et al. National Surveillance of Emergency Department Visits
For Outpatient Adverse Drug Events. JAMA 2006;296(15):1858-1866.
Distribution System, Pharmacy World & Science, 2003;25(3):112-117.
5- Þen S, Er S, Sevil Ü. Hasta Güvenliði ve Týbbi Hatalar, T.C. Saðlýk Bakan-
2- Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Causes of Prescribing Errors in
lýðý Performans Yönetimi ve Kalite Geliþtirme Dairesi Baþkanlýðý, Ulus-
Hospital Inpatients: A Prospective Study, Lancet 2002;359(9315):1373-1378.
lar Arasý Saðlýkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabý içinde.
3- Mrayyan MT, Shishani K, Al-Faouri I. Rate, Causes and Reporting of Medication Errors in Jordan: Nurses' Perspectives, Journal of Nursing Management,
2007;15(6):659-670.
4- Fontan JE, Maneglier V, Nguyen VX, Loirat Cl, Brion F. In Medication Errors In
Ed.Kýrýlmaz H. 19-21 Mart 2009, Antalya, 2009:24-32.
6- Zorlutuna Y. Saðlýk Kurumlarýnda Hasta Güvenliði http://www. saglikyoneti mi kon gre si.org/On li ne We bE di tor/user fi les/SYK_Su num lar/YZSKHG.pdf (11.10.2008) adresinden 08.04.2011 tarihinde eriþilmiþtir.
Hospitals: Computerized Unit Drug Dispensing Systems Versus Ward Stock
Cilt:2 Sayý:1
www.turkishfamilyphysician.com
19