YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)

YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)

YENĠDOĞAN HASTA ĠLK
DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)
HASTANIN KĠMLĠK BĠLGĠLERĠ
■ Hasta ID No:
■ Adı, Soyadı:
■ Doğum Tarihi:
■ Cinsiyet:
⎕E
■ YaĢ: ________ gün
⎕K
■ Adres:
■ YatıĢ Tarihi:
■ Saat:
■ ÇıkıĢ Tarihi:
■ Tel:
NAKĠL BĠLGĠLERĠ
■ Geldiği Bölüm/ Kurum ⎕ YDÜ Hastanesi Doğum Ünitesi ⎕ DıĢ
Merkez:_________________________________
(Eğer YDÜ’nde doğan bebek ise Doğum Dosyasını ekleyip sistem sorgulaması bölümüne geçiniz)
■ Nakil ġekli
⎕ Ailesi ile
⎕ Dr./HemĢire ve transport küvözü ile
⎕ Dr. eĢliğinde kot yatak ile
ÖN TANI:
ÖZGEÇMĠġ
____ yaĢında, G___P____A____K____Y____sağlıklı/________anneden SAT’a göre____hft, USG’ye göre_____hft,
Ballarda göre____hft, gram, C/S / NSVY ile doğan bebek_______________________________ön tanısı ile
YDYBÜ’ne yatırıldı.
SON GEBELĠKTEKĠ SORUNLAR
⎕ Bebek Değerlendirme Formu’nda Son Gebelik Sorunları not edilmiĢti.
⎕ Kronik hipertansiyon
⎕Preeklmapsi
⎕ Eklampsi
⎕ Ablasyo plasenta
⎕ Plasenta previa
⎕ Gestasyonel DM
⎕ DM
⎕ Uteroplasental yetmezlik
⎕ Sigara (miktarı)
⎕ Alkol (miktarı)
⎕ x-ray
⎕ Koryoamniyonit
⎕ Kalp hastalığı
⎕ Anemi
⎕ Otoimmun hastalık
⎕ ĠYE
⎕ Vajinit
Anne serolojisi:
HBV:
Toksoplazma:
HCV:
HIV:
CMV:
Rubella:
HSV:
Annenin kullandığı ilaçlar ve süresi:
⎕ Ca ⎕ Fe ⎕ Vitamin ⎕ Mg ⎕ Ritodrin ⎕ Antibiyotik
Diğer:
Anenin diğer sağlık sorunlar: ⎕ yok ⎕ var:
Düzenli izlem: ⎕ yok ⎕ var: nerede?
Antenatal kanama:
Serklaj
⎕ yok ⎕ var, zamanı:
⎕ yok ⎕ var, zamanı:
Erken doğum tehdidi:
Erken Membran Rüptürü
⎕ yok ⎕var, zamanı:
⎕ yok ⎕ var, zamanı:
Tokoliz:
⎕ yok ⎕ var, kullanılan ajan:
Hospitalizasyon:
⎕ yok ⎕ var, nerede, ne zaman, neden
Antenatal steroid
⎕ yok ⎕ var, kaç doz?
, kaç kür?
, kaçıncı hafta(lar)?
Üçlü tets:
⎕ yok ⎕ var, sonucu:
Amniyosentez :
⎕ yok ⎕ var, sonucu:
Koryon villüs biyopsisi:
⎕ yok ⎕ var, sonucu:
Biyofizik profil skoru:
⎕ yok ⎕ var, sonucu:
Doppler sonucu:
⎕ yok ⎕ var, sonucu
Ġnfertilite tedavisi:
⎕ yok ⎕ var: nedeni:
ne yapıldı:
Amniyotik sıvı volümü:
⎕ bilinmiyor ⎕ normal ⎕ oligohidramnios ⎕ polihidramnios
■ Natal
► Gebelik YaĢı:
________________ hafta
► Doğum Ağırlığı: _________________ gr. Doğum Boyu: _________ cm.
Doğum BaĢ Çevresi: _________cm.
► Doğum ġekli:
⎕ Vajinal ⎕ Sezaryen
⎕ Apgar Skoru: 1.dk: _____
5.dk: ______
10.dk: _____
► Mekonyum
⎕ Yok
⎕ Var
► Ġdrar: ⎕ Yok
⎕ Var :___________
► Resüsitasyon: ⎕ Yok
⎕ Aspirasyon ⎕ Taktil uyarı ⎕ O2 ⎕
PBV* (Balon+maske)
⎕ Kalp masajı PBV(EE)*
⎕ Ġlaç
HD_F06_RV03
1/4
17.11.2015
YENĠDOĞAN HASTA ĠLK
DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)
► Profilaktik Surfaktan Tedavisi:
► Ġnvazif GiriĢim: ⎕ Yok
⎕Parasentez
■ Postnatal
► Beslenme:
► VA* artıĢı
►Sarılık
⎕ Yok
⎕ Var:_________________________
⎕ Umb. Ven kateterizasyonu
⎕ Transfüzyon
⎕Torasentez
⎕ Diğer: _______________
⎕ Yok
⎕Yok
⎕ Yok
⎕ Emzirilme
⎕ Biberon: Anne sütü/ Formüla
⎕ Var :____________________________________________
⎕ Var
► Fototerapi ⎕ Yok
⎕ Var
■ ÖzgeçmiĢ Özeti:►Kullandığı Ġlaçlar:
⎕ Yok
⎕ Var: ______________________________
► Geçirdiği Hastalıklar: ⎕ Yok
⎕ Var: ______________________________
► Operasyon/Travma : ⎕ Yok
⎕ Var: ______________________________
► Alerji:
⎕ Yok
⎕ Var: ______________________________
► Rh Uygunsuzluğu:
⎕ Yok
⎕ Var ise Rhogam: ⎕ Yapıldı ⎕Yapılmadı
► K Vit:
⎕ Yapıldı
⎕Yapılmadı:_________________________
► AĢı:
⎕ Yapılmadı ⎕ Yapıldı:_________________________
► TANDEM:
⎕ Alınmadı
⎕ Alındı: sonucu:……………………………..
►YDYBÜ yatıĢı:
⎕ Yok
⎕ Var: ………………………………………….
YatıĢ hikayesi var ise not bölümüne kısa öykü yazınız ve epikrizi hasta dosyasına ekleyiniz
■ NOT:
Not:
PBV: Pozitif Basınçlı Ventilasyon, EE: Endotrakeal entübasyon, GK: Göğüs Kompresyonu, NCPAP:
Nazal CPAP, VA: Vücut Ağırlığı
SOYGEÇMĠġĠ
■ Anne Baba Akrabalığı: ⎕Yok
⎕
Var:_________________________________________________________
■ KardeĢ :
⎕Yok
⎕
Var:_________________________________________________________
■ Aile Hastalık Öyküsü:
⎕Yok
⎕
Var:_________________________________________________________
■ KardeĢ Ölüm Öyküsü:
⎕Yok
⎕
Var:_________________________________________________________
■ KardeĢlerde tedavi gerektiren yenidoğan sarılığı/herhangi bir hastalık oldu mu? ⎕Yok
⎕ Var:_________________________________________________________
SĠSTEM SORGULAMASI
■ YaĢam Bulguları : ►Vücut Isısı: _____ͦ C
►KTA:______/dk
_______/dk
►Kan Basıncı:______/______mmHg
► SPO2 :%
►Rengi: _________ Döküntü/lezyon
Ek bulgular:
■ BaĢ- Boyun ► Gözler
Akıntı:
► KBB
Burun pasajları
► Ağız
Moniliazis:
⎕ Yok
■ Deri
⎕ Yok
⎕ Açık
⎕ Yok
⎕ Entübe
►Solunum Sayısı:
►Vücut Ağırlığı:_______gr
⎕ Var:__________________
⎕ Var:__________________
⎕ Kapalı
⎕ Var:__________________
⎕ Entübe Değil
Ek bulgular:
■ Göğüs
► Solunum Sistemi:
⎕ Normal
► Kardiyovasküler Sistem:
⎕ Bradikardi (100/dk) ⎕ TaĢikardi
HD_F06_RV03
2/4
⎕ Ġnleme
⎕ Çekilme
⎕ Çekilme
17.11.2015
YENĠDOĞAN HASTA ĠLK
DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)
Ek bulgular:
■ Karın
⎕ Normal
⎕ Normal
► Görünüm:
► Göbek:
⎕ Distandü
⎕ Sarı-yeĢil renkli
⎕ Çökük
⎕ Enfeksiyon Bulgusu (kızarıklık,akıntı)
Ek bulgular:
■ Ürogenital
► Genital Organlar:
► Anüs:
⎕ Normal
⎕ Açık
⎕ Ġdrar Yaptı
⎕ Ambigus genitale
⎕ Atrezi
⎕ Mekonyum Yaptı
Ek bulgular:
■ Ekstremiteler
Ek bulgular:
⎕ Normal
⎕ Deformite/anomali:_______________
⎕ Femoral nabızlar: ______/_______
■ Nörolojik M: 1. Konvülziyon
⎕ Yok
2. Ġrritabilite
⎕ Yok
3. Tonüs Değerlendirmesi ⎕ hipotonik
4. Ağrı:
⎕ Yok
■ Yeri- Niteliği:________
Ek bulgular:
⎕ Var
⎕ Var
⎕ Hipertonik
■ Ağrı Puanı*:_____________
* Hastanın ağrısı Ağrı Yönetimi Prosedürü Doğrultusunda Uygun Skala Kullanılarak Puanlanır.
UYGULANMIġ TEDAVĠLER
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________
BAKIM VE TEDAVĠ PLANI
⎕ Kot/ Açık yatak
⎕ Küvöz
⎕ Küvöz Isısı : ______ ͦ C
⎕ IĢık ve sesten korunma
■ Küvöz/ Açık yatak (kot) ⎕ Nemlendirme: % _____
⎕ Naylon film/ torba ile kapatma
⎕ Ağız aspirasyonu
⎕ Burun aspirasyonu
⎕ Mide aspirasyonu
⎕ Endotrakeal aspirasyonu
⎕ Deri/ bakımı ve temizliği
⎕ Göz Bakımı
⎕ Göbek Bakımı
■ Katater Bakımı
⎕ Periferik damar yolu ( )
⎕ Santral venöz kakater ( )
⎕ Umbilikal arter katateri (________cm)
⎕ Umbilikal ven katateri(
_____cm)
■ Beslenme Planı
⎕ Enteral beslenme
⎕ Yok
⎕ Var
⎕ Emzirilme/Anne Sütü ⎕ Biberon/Anne sütü
⎕ Biberon/Formüla
⎕ OG/NG -Anne sütü:
⎕ OG/NG- Formüla
⎕ Biberon/OG/NG- Özel formüla:_______________
⎕ Gastrostomi/ Jejunostomi:
■ Tedaviler
► K vitamini 1mg
⎕ Yapıldı
⎕ Yapılmadı:________________
► Göz pomadı/damlası
⎕ Uygulandı
►Hepatit B aĢısı
⎕ Yapıldı
⎕ Yapılmadı:________________
Kullanılan IV sıvılar :
■ Hasta Ġzlem Yeri:
____________________________________________________________________________________________
HD_F06_RV03
3/4
17.11.2015
YENĠDOĞAN HASTA ĠLK
DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)
TPN
:___________________________________________________________________________________________
Antibiyotik
:___________________________________________________________________________________________
Dopamin/Dobutamin
:___________________________________________________________________________________________
NaHCO3
:___________________________________________________________________________________________
Midazolam/ Fentanil
:___________________________________________________________________________________________
Diğer
:
____________________________________________________________________________________________
______
Solunum Desteği:
⎕ Var
⎕ Yok
⎕ Mekanik Ventilatöre Bağlı Değil
⎕ Küvöz içi %___O2
⎕ Hood %____O2
⎕ Mekanik Ventilatöre Bağlı
⎕ SIMV*
⎕ AIC*
FiO2: %_______*
⎕ Nazal Kanül % __O2
⎕ CPAP*
PĠP:________*
PEEP:_______*
T ins/Exp:_____/_____*
Soluk Sayısı:___
Psup: _______ *
Komplians: _________Entübasyon Tüpün Yeri:_____________cm
*SĠMV: Senkronize Aralıklı Zorunlu Mekanik Ventilasyon, A/C: Yardımlı /Kontrollü, CPAP: Sürekli Hava Yolu
Basıncı PĠP: Zirve Ġnspirutuvar basınç, PEEP: Expiryum Sonu + Basınç, T.ins: Ġnspiryum Zamanı, Psup:
Basınç Deteği
GÜVENLĠK ÖNLEMLERĠ
⎕ Pembe kod önlemleri alındı (Ebeveyn birlikteliği, uyumsuzluk vb sorgulama)
⎕ Hasta kol bandı takıldı
⎕Küvöz frenleri ve kapakları kapalı
⎕ Katater uygun mesafede sabitlendi, arter ve ven iĢaretlenmesi var
⎕ Ġntravenöz infüzyon pompası çalıĢır durumda, infüzyon ayarı doğru
⎕ Mekanik ventilatör setleri ve nemlendiricisi kontrol edildi
⎕ Gerekli Değil
⎕ Gerekli Değil
⎕ Gerekli Değil
⎕ Gerekli Değil
DĠĞER NOTLAR
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
BĠLGĠ VEREN KĠġĠ
FORMU DOLDURAN HEMġĠRE
Hasta Yakını (Belirtiniz):_________________
⎕ Diğer (Belirtiniz):______________________
Tarih:_____________________________
Saat: _____________________________
■ Adı, Soyadı:__________________________
■ Ġmza:
■ Adı, Soyadı:________________________
■ Ġmza:
HD_F06_RV03
4/4
17.11.2015