müşteri anketi

Transkript

müşteri anketi

MÜŞTERİ BİLGİLERİ ANKET FORMU
Anket formunda yer alan bilgiler hiçbir şekilde başkasıyla paylaşılmayacaktır. Lütfen
ankette yer alan soruların tamamını doldurunuz. Bu bilgiler sizlere özel olarak hazırlanacak
olan egzersiz programlarının hedeflerinize uygun, güvenli ve etkili olmasına yardım
edecektir.
Adınız ve Soyadınız
Doğum Tarihi
Yaş
Cinsiyet
Boy Uzunluğu (cm)
Vücut Ağırlığınız (Kg)
Telefon I
Meslek
Adres
E-mail
Telefon II
(acil durumlar için)
Bireysel Antrenör İsmi
İlk Randevu Tarihi
www.perfectlife.com.tr
Perfect Life Health & Fitness, Training, Coaching and Consulting
MC Yaşam Koçluğu Spor Eğitim Danışmanlık Turizm İthalat ve İhracat Ltd.Şti.
1
1.
Lütfen aşağıdaki soruları evet veya hayır olarak işaretleyiniz.
SORULAR
a. Herhangi bir kalp rahatsızlığı geçirdiniz mi? Doktorunuz tarafından
önerilen egzersiz programınız var mı?
b. Fiziksel aktivite sırasında göğsünüzde sık sık ağrı hissediyor
musunuz?
c. Fiziksel aktivite yapmadığınız zamanlarda göğüs ağrısı hissediyor
musunuz?
ç. Baş dönmesi yüzünden veya farklı bir sebeple dengenizi
kaybettiğiniz oluyor mu?
EVET
HAYIR
d. Antrenman programınızı etkileyecek kemik, eklem veya size ağrı
verebilecek herhangi bir rahatsızlığınız var mı? (diyabet osteoporaisiz,
yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, arthiritis, anorexia, bulimia,
anemi, epilepsi, solunum güçlüğü, sırt problemi, vb.)
e. Yakın zamanlarda herhangi bir operasyon geçirdiniz mi?
f. Kalp krizi geçirdiniz mi?
g. Kalp ameliyatı oldunuz mu?
ğ. Kalp ritim bozukluğunuz var mı?
h. Kalp kapakçık sorununuz var mı?
ı. Kalp rahatsızlığı için ilaç tedavisi görüyor musunuz?
i. Sebebi bilinmeyen nefes darlığı çekiyor musunuz?
k. Nefes verirken gögüste ağrı hissi var mı?
l. Baş dönmesi, bayılma, göz kararması varmı?
m. Hamile misiniz?
n. Son 6 ayda doğum yaptınız mı?
2.
Eğer yukarıdaki sorulardan herhangi birini
aşağıya kısaca açıklayınız.
evet işaretlediyseniz lütfen detayını
3.
Herhangi bir ilaç tedavisi alıyor musunuz (reçeteli veya reçetesiz)? Evet/Hayır
Kullandığınız ilaçları belirtiniz.
Sağlıklı Yaşam ve Sportif Performans Eğitimi ve Danışmanlığı
2
4.
İlaç kullanıyorsanız, bu ilaçlar fiziksel performansınızı nasıl etkiliyor? Açıklayınız.
5.
Dikkate almamız gereken önemli bir sağlık durumunuz var mı?
6.
Aşırı kilolu olduğunuzu düşünüyor musunuz? Cevabınız evet ise ne kadar kilo
vermek istiyorsunuz?
7.
Aşağıda belirtilen durumların iki ya da daha fazlasına sahipseniz, egzersize
başlamadan önce doktorunuzla görüşmelisiniz.
a. Erkekler için 45 bayanlar için 55 yaş üzeri olanlar
b. Tansiyonu 140-190 mmHg’ den daha yüksek olanlar,
c. Tansiyon hastası olanlar,
ç. Kan Kolesterol seviyesi 200mg/dl’den yüksek olanlar,
d. 55 yaş öncesi kalp krizi veya kalp hastalığı geçiren yakını (baba ve kardeş için 55)
veya 65 öncesi öncesi kalp krizi veya hastalığı geçiren yakını (anne ve kız kardeşi) olanlar.
3
YAŞAM TARZINIZA İLİŞKİN SORULAR
1.
Sigara içiyor musunuz?
Evet
Hayır
Eğer içiyor iseniz günde kaç tane? ……………………………………………...........................
2.
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Eğer kullanıyorsanız ne sıklıkla? ……………………………………………………………..
3.
Genellikle günde kaç saat uyuyorsunuz?..............................
4.
İşinizi tarif ediniz.
Aktif
5.
Yüksek Fiziksel Efo
İnaktif
Değişen Yoğunlukta
İşiniz seyahat gerektiriyor mu?
Evet
Hayır
6.
Stres seviyenizi 1-10 (1= çok düşük; 10= çok yüksek) arasında bir ölçekte
belirleyiniz…………………………………………………………………………………………...
7.
Stresinizi tetikleyen başlıca 3 etkeni yazınız.
a.
b.
c.
8.
Düzenli olarak masaj yaptırıyor musunuz?
9.
Ailenizde aşırı kilolu birey var mı?
Anne
Baba
Kardeş
Anneanne
Evet Hayır
Büyükbaba
10. Çocukluğunuzda aşırı kilolu muydunuz?
Evet
Hayır
Eğer evet ise kaç yaşlarında? ……………………..
11. İşinizde veya okulda, genellikle nerede yemek yersiniz?
Dışarıda
Evde Hazırlarım
Her ikisi de
12. Haftada kaç kez dışarıda yemek yersiniz?................................................................
4
13. Kendi alışverişinizi kendiniz mi yapıyorsunuz?
Evet
Hayır
14. Kendi yemeğinizi kendiniz mi yapıyorsunuz?
Evet
Hayır
15. Açlık dışında hangi sebeplerden dolayı yemek yiyorsunuz?
Sıkıntıdan
Sosyal
çevre
Stress
Yorgunluk
Bunalım
16. Doyuncaya kadar mı yemek yersiniz?
Sık sık
Bazı zamanlar
Mutluluk
Nadiren
Sinirlilik
Hiçbir zaman
17. Beslenmeniz ile ilgili bir danışmana ihtiyaç duyuyor musunuz?
Evet
Hayır
18. Yaşamınız içerisinde formda olduğunuz dönemi yazınız…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
19. Günde kaç defa yemek yiyorsunuz? Hangi tip besinleri tüketiyorsunuz? Kısaca
açıklayınız.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
20. Kahvaltı yapıyor musunuz?
Evet
Hayır
21. Gece geç saatlerde yemek yiyormusunuz?
Bazen Sık Sık Hiçbir Zaman....
22. Gün içerisinde ne kadar su tüketiyorsunuz?.
…………………………………………………………………………………………………………
23. Gün içerisinde enerjinizin düştüğünü hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
Evet ise günün hangi bölümünde?
…………………………………………………………………………………………………………
24. Günde kaç kalorilik yemek yediğinizi biliyor musunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
25. Düzenli olarak aldığınız vitamin desteği var mı?
…………………………………………………………………………………………......................
26. Günde asgari 1 porsiyon meyve tüketiyor musunuz?
Evet
Hayır
5
27. Günde asgari 1 porsiyon sebze tüketiyor musunuz?
28. Günde asgari 2 porsiyon protein tüketiyor musunuz?
29. Doymuş yağ oranı, şeker oranı veya tuz oranı yüksek besinler tüketiyor musunuz?
Eğer evet ise lütfen neler olduğunu yazınız.
…………………………………………………………………………………………………………
30. Günde kaç bardak kahve veya çay tüketiyorsunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
31. Enerjiniz sabah nasil hissediyorsunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
32. Enerjinizi öğlen nasıl hissediyorsunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
33. Enerjinizi akşam nasıl hissediyorsunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
34. Stresten nasıl uzaklaşıyorsunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
6
Egzersizlere İlişkin Sorular
1.
Ne kadar sık spor yapıyorsunuz?
Haftada 5-7
Haftada 3-4
Haftada 1-2
2.
Antrenman süresi (haftada kaç saat)……………………………………………………..
3.
Egzersiz yapma seviyenizi işaretleyiniz.
Rekreatif
Hafif şiddette Orta şiddette
4.
Şiddetli
Egzersize katılım sayınız beklentinizin altında kalıyor ise sebepleri nelerdir?
İlgi azlığı
Hastalık
Zaman yetersizliği
Diğer
5. Vücudunuza şekil vermeye ne zaman karar verdiniz?
…………………………………………………………………………………………………………
6. Geçmişte yaptıysanız, sporu bırakma sebebiniz ne idi?
…………………………………………………………………………………………………………
7. Ne kadar süredir spor yapıyorsunuz? ………………………………….................................
8. Hali hazırda hangi aktivitelerle ne kadar sıklıkla ilgileniyorsunuz?
Dayanıklılık
Kuvvet
Sık Sık
Fitness
Hipertrofi
Ortalama Sıklıkta
Sağlıklı
Yaşam
Bodybuilding
Ara Sıra
10. Yapmış olduğunuz egzersiz programını kısaca özetleyiniz (ne kadar süre, nerede,
hangi tip program).
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
11. Kuvvet antrenmanlarınızı yapma sıklığınız nedir (haftalık)?
Sık Sık
Ortalama Sıklıkta
Ara Sıra
12. Kardiyo veya dayanıklılık egzersizlerini ne kadar sık yapıyorsunuz (haftalık)?
Sık Sık
Ortalama Sıklıkta
Ara Sıra
13. Esneklik ve gerdirme egzersizlerini ne kadar sık yapıyorsunuz (haftalık)?
Sık Sık
Ortalama Sıklıkta
Ara Sıra
7
14. Kas gelişimi, kardiyo, esneklik vb. antrenmanlarınızda yardıma ihtiyaç duyuyor
musunuz?
Evet
Hayır
15. Lütfen ilgilendiğiniz aktiviteleri işaretleyiniz.
Grup Antrenman
Bireysel Antrenman
Koşular
Yürüyüşler
Snowboard
Dağcılık
Bodybuilding
Triathlon
Kayak
Basketbol
Voleybol
Futbol
Yüzme
Fitness
Trekking
Boks
Tenis
16. Egzersiz programı tercihinizi işaretleyiniz.
a. Büyük Grup
Küçük Grup
b. Sabah
Öğle Arası
Yanlız
Kombine
Akşam
17. Antrenmanlarınızın nerede olmasını arzu edersiniz?
Evde
Spor Kulübünde
Doğal Yaşamda
Şehir Yaşamında
Stüdyoda
18. Bireysel danışmanınızla hangi sıklıkla bir araya gelmek istersiniz?
Haftada 3
Haftada 2
Haftada 1
Ayda 1
Diğer
19. Hafta içinde sizin için ideal olan egzersiz günleri hangileridir?
Pazartesi
Salı
Çarşamba
Perşembe
Cuma
Cumartesi
Pazar
20. Eğer kendi antrenman programınızı planlayacak olursanız, sizin için en ideal program
nasıl olmalıdır? Sevdiğiniz aktiviteleri, dinlenme günlerinizi, antrenman saati ve süresini
gerçekçi bir şekilde sıralayınız.
Pazartesi
Salı
Çarşamba
Perşembe
Cuma
Cumartesi
Pazar
8
21. Fitness seviyenizi 1 ile 10 arasinda orantılayacak olursak siz kendinizi hangi safhada
işaretlersiniz? (1 en zayif- 10 en mükemmel)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
22. Dayaniklilik seviyenizi benzer şekilde işaretleyiniz. (1 en zayif, 10 en mükemmel)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
6
7
8
9
10
5
6
7
8
9
10
7
8
9
10
23. Ne kadar güçlüsünüz?
1
2
3
4
24. Ne kadar esneksiniz?
1
25.
1
2
3
4
Koordinasyon seviyeniz ne durumda?
2
3
4
5
6
26. Ne kadar süre egzersiz yapabilirsiniz?
Günde Kaç Dakika (……..)
Haftada Kaç Gün (………)
27. Aşağidaki parametreleri 1 ile 8 arasinda bir rakamla önem sırasını belirtiniz.
Parametre
Önem sırası
Sağlıklı Yaşam
Fitnesss
Vücudun Yeniden Şekil Alması/ Kas Tonusunun Artması
Sportif Performansın Geliştirilmesi
Esnekliğin Geliştirilmesi
Kuvvetin Geliştirilmesi
Enerji Seviyelerinin Artması
Keyif veya Eğlence
9
Hedeflerin Belirlenmesi
Lütfen belirlediğiniz hedeflerin gerçekçi olmasına itina gösteriniz.
1.
Önümüzdeki 3-12 aylık fitness hedeflerinizde önceliklerinizi sıralayınız.(Yağ yakma,
kas oranı artırma, dayanıklılık,vb.)
a.
b.
c.
2.
Fitness hedeflerinize ulaşmak için ne kadar isteklisiniz?
Çok
3.
Orta
Hiç
Bilmiyorum
Bu hedeflere ulaşmayı ne kadar süredir düşünüyorsunuz?
…………………………………………………………………………………………………………
4.
Fitness hedeflerinize ulaşmak için bireysel antrenörünüzün en fazla katkı sağlayacağı
şey sizce ne olmalıdır?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5.
Hedeflerinize ulaşmanızı sağlayacak engelleri veya potansiyel aktiviteleri,
davranışları sıralayınız. (düzensiz antrenman, tatiller, yoğun iş temposu, programı takip
edememe, egzersizi ikinci plana atma vb.)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6.
Bireysel antrenörle çalışmaya neden karar verdiniz? Lütfen aşağıdaki ilgili bölümleri
daire içine alınız.
o Vücut Yağını Azaltmak
o Kas Tonusu Geliştirmek
o Rehabilitasyon
o Beslenme Eğitimi
o Egzersiz Programına Başlama
o Ileri Seviye Antrenman Programı
o Emniyetli Çalışma
10
o Spora Özel Antrenman
o Kas Çapını Büyütme
o Eğlence ve Keyif
o Motivasyon Sağlıklı Olmak
o Enerjik Olmak
o Fit Olmak
o Kilo Vermek
o Kilo Almak
o Diğer…………………………………………………………………………………………
YUKARIDAKI SORULARI DIKKATLE OKUDUM VE CEVAPLADIM.
ADI SOYADI :
IMZA
TARIH
11

müşteri anketi

Transkript

Benzer belgeler

MODERN LUXURY - Samer Mobilya

Mooi Sports Clubbing

TR - Aves Enerji

artform. - Mandee Astuti