mehmet aziret, ss-022

Dual mesh repair
for a large diaphragmatic hernia defect
Büyük Diyafram Hernisinde
Dual Meshli Onarım
Metin Ercan, Mehmet Aziret, Kerem Karaman, Necattin Fırat, Erdal Birol Bostancı, Musa Akoğlu
Sakarya University Medicine of Faculty, Department of General Surgery, Sakarya Turkey
Giriş
• Diyafram hernisi intraperitonel organların
intratorasik kaviteye heniasyonudur.
• Travmatik diyafram rüptürü (TDR) ve takiplerinde
oluşan Diyafram Hernisi sıklıkla intraabdominal
basıncın arttığı künt batın travmalarında veya
delici/kesici alet yaralanmalarından sonra
oluşmaktadır.
• İzole künt TDR insidansı % 0.2-1.9’ dur.
–
Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizzoli S. Update on managing diaphragmatic rupture in blunt
trauma: a review of 208 consecutive cases. Cam J Surg 2009;52(3):177-81.
Olgu Sunumu
• Şikayet: Nefes darlığı, sağ yan ağrısı
• Öykü: 66 yaşında erkek hasta 10 yıl önce trafik
kazasına bağlı gecikmiş büyük diyafram hernisi
nedeniyle yatırıldı.
• Özgeçmiş: KOAH
• FM: Sağ akciğer alt kısımlarda solunum sesi ↓
• PA- Akciğer Grafi: Sağ tarafta diyafram
elevasyonu mevcuttu.
• Batın ve toraks BT
– Karaciğer sağ lobu sol loba göre posterior
yerleşimli olup sol lobu kalp apeksi ve mide
arasında toraks sağ yarımına uzanım
göstermektedir.
– Sağ diyafram herniasyonu
Batın Eksplorasyonu
• Operasyon kararı alındı (ASA 3)
• Mide, omentumun, karaciğer ve safra kesesi
normal anatomik yerine konmasından sonra
geniş diyafram hernisi dual-mesh kullanarak
tamir edildi.
• Hasta takiplerinde sıkıntısız olarak taburcu
edildi.
Tartışma
• TDR akut dönemde tanı konulmadığında
ilerleyerek geniş diyafram herniasyonuna
neden olabilmektedir.
• Sağ taraflı kombine karaciğer, safra kesesi,
mide ve omentum herniasyonu oldukça nadir
görülmektedir.
• Künt travmaya diyafragmatik herni
insidansı % 0.8-3.6
– Hwang SW, Kim HY, Byun JH. Management of patients with traumatic rupture of the
diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2011;44(5):348-54
Tartışma
• Travmatik diyafram rüptürlerinin büyük bir
çoğunluğu sol tarafta gelişirken, karaciğerin
koruyucu etkisinden dolayı sadece %5-19’u sağ
tarafta gelişir.
• Tanı
– Anamnez
– Akciğer grafisi
– Toraks ve Batın BT
•
Watson DI et al. Laparoscopicrepairofvery largehiatushernia with suturesversusabsorbable mesh versus
nonabsorbable mesh: a randomized controlled trial. Ann Surg (2015)261:282–9
Tartışma
• ANA TEDAVİ YÖNTEMİ
• Organ veya dokuların normal anatomik pozisyonuna
konulması
• Diyaframın onarımı
• Literatürde çoğunlukla diyaframın primer onarıldığı çalışmalar
bildirilmiştir.
• Diyafram pimer onarılamayacağı durumlarda greftli tedavi
yöntemleri de kullanılabilmektedir.
– Al-Nouri et al. Diaphragmatic rupture: is management with biological mesh feasible?
JSLS (2011) 15:546–9.
• Yapılan çalışmalarda büyük defektli diyafram
hernilerinde grefli onarımın daha etkin olduğu
bildirilmiştir (Rekürrens ↓)
• Greftler
– Sentetik
– Biyolojik
• Human acellular cadaveric dermis (HACD)
• Porcine small intestine submucosa (SIS)
– DeBoard JD: The historical development of prosthetic in hernia surgery. The Surg. Clinic
N.Amer 1998;78:973
SENTETİK GREFTLER/MESHLER
1. Absorbe Edilemeyen Greftler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dual Mesh: e-PTFE den özel bir
teknoloji ile üretilmiştir (e-PTFE,GORETEX , Expanded
Polytetrafluoroethylene)
Paritex(Sofradim): Bir tabakası
polyester diğer tabakası kollagen
membrandan yapılmıştır.
Bard Composix: Üst yüzü Propylene alt
yüzü e-PTFE olan çift tabakalı grefttir.
Marlex: Monoflaman polypropylene
Mersilene (Dacron): Bu greft 1940'larda
geliştirildi.
Polyester sheeting (Mylar)
Nylon mesh
Acrylic cloth (Orlon)
Polyvinyl sponge (Ivalon)
2. Absorbe Edilebilen Greftler
• Vicryl (Polyglycolic acid-910)
• Dexon (Polyglycolic acid)
3. Mixt Greftler
•
•
Vypro (Polypropylene ve vicryl)
Sepramesh
•
Üst tabakası polypropylene, alt tabakası
Seprafilm (Hyaluronic acid/Carboxymethylcellulose içermektedir.
Bauer JJ. et al: Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetrafluoroethylene (PTFE). Ann.Surg. 1987;206:765
Ercüment Kuterdem, Ankara Üniversitesi, UCD, 2005:21;2
Sonuç
• Sağ taraflı geniş diyafram hernilerinde
laparotomiyle greft (dual mesh) kullanarak
başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.
TEŞEKKÜRLER