Anormal Hemoglobinler - Talasemi Federasyonu

Anormal Hemoglobinler - Talasemi Federasyonu

5. Uluslararası Talasemi Yazokulu
5th International Thalassemia Summerschool
ANORMAL HEMOGLOBNLER
Doç. Dr. Canan Vergin
Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eitim Aratırma Hastanesi, ZMR
e-mail: [email protected]
Normal hemoglobin zincirlerindeki amino asitlerdeki yer deiiklii, çesitli füzyon
ve mutasyonlarla ortaya çıkan anormal hemoglobinler Türkiye'de -talasemi'den
sonra en sık görülen hemoglobinopatilerdir.
Normal erikin bir insanda hemoglobinin %95-97'sini meydana getiren HbA
molekülü, yapısında iki alfa () ve iki de beta () globin zinciri (22) zincirinden
meydana gelen tetramer yapıda bir metaloproteindir. Fetal hayat ve yenidoanın
major hemoglobini olan HbF (22)ise iki alfa ve iki gama () zincirinden
meydana gelmekte olup normal erikin insanda düzeyi %1'in altındadır. Yapısında
iki alfa ve iki delta () zinciri bulunan HbA2 (22) normal erikinde %2-3 oranında
bulunur. Embriyonik hayatın erken dönemlerinde sentezlenen Hb Gower [Hb
Gower I (22) ve Gower II (22)] ve Hb Portland'ın [Portland I (22) ve
Portland II (22)] yapısında yer alan alfa benzer zinciri zeta (), beta benzer
zincirleri ise epsilon () ve gama () dır. nsan hemoglobinlerinin yapısı, fetus ve
erikindeki miktarı tablo 1'de verilmitir.
Tablo 1: Normal insan hemoglobinleri (* Total hemoglobinin %'si )
Hb cinsi
Yapısı Erikindeki miktarı Fetusta bulunan miktar ve yapım
zamanı
lk üç ayda
22
Hb Gower 1
lk üç ayda
22 Hb Gower 2
lk üç aydan sonra ve kordon
22
Hb Portland
kanında
1
lk üç aydan sonra
22 HbH ve talasemi
Hb Portland
taıyıcılarında az
2
miktarda
ntrauterin 10-12.haftada
22
Üçüncü trimestirde
22 %1-2*
6-8. haftada yapımı balar
22 % 2-3*
Hb F
% 95*
Hb A2
Hb A
Hemoglobin sentezindeki kalıtsal anormallikler bir ya da daha fazla Hb polipeptid
zincirlerinin azalmı sentezine veya yapısal olarak anormal Hb varyantlarına balı
47
DOÇ. DR. CANAN VERGN
geliir. Hemoglobinin yapısında bulunan globin zincirlerinin yapılarındaki aminoasit
deiiklii ile anormal hemoglobinler veya Hb varyantları olumaktadır. Bu deiim
pek çounun fonksiyonunu deitirmedii gibi klinik bir semptom da
göstermemektedir. Bazı anormal hemoglobinler ise yapısal özelliklerine balı
olarak polimerleme (HbS), kristalleme (HbC) veya dayanıksız olmaları nedeniyle
hemolitik anemiye neden olurlar. Oksijen afinitesinde artı gösteren anormal
hemoglobinler eritropoezi arttırırken, afinitede azalmaya neden olanlar ise siyanoz
ile kendini gösterir. Bazı hemoglobin varyantları da talasemik fenotip
göstermektedirler.
Anormal hemoglobinler fonksiyonel karakterlerine ya da yapısal anormalliklerine
göre sınıflandırılabilirler (Tablo 2). Yapısal özelliklerine göre bir veya iki aminoasit
deiimi, aminoasit eklenmesi veya çıkarılması ya da iki farklı polipeptidin
birlemesiyle meydana gelen hibrid zincirler (füzyon Hb) eklindedir. Günümüzde
total anormal Hb varyant sayısının 909'a ulatıı belirtilmitir. Çeitli Hb
moleküllerinin yapısında yer alan zincirler ve bunlar üzerinde meydana gelen
deiiklikler aaıda gösterilmitir (Tablo 3).
Tablo 2. Anormal hemoglobinlerin sınıflandırılması
A) Anormal hemoglobinlerin moleküler baza dayalı sınıflandırılması
1. Bir amino asitin yer deitirmesi
En sık görülenler: HbS, HbC, Hb D Los Angeles, Hb O Arab
2. Aminoasit delesyonu (Hb Freiburg)
3. Füzyon hemoglobinler (Hb Lepore)
4. Uzamı subünite (Hb Constant Spring)
B) Klinik önemlerine göre sınıflandırma
1. Orak Hücre Sendromu
a) Orak hücre taıyıcıları
b) Orak hücre hastalıı
(Hb S-S; Hb S-C; Hb S-D Los Angeles; Hb S-O Arab)
2. Unstable Hemoglobinler
3. Anormal oksijen afinitesi gösteren hemoglobinler
a) Yüksek afinite: Ailesel eritrositoz
b) Düsük afinite: ailesel siyanoz
4. M hemoglobinler
5. Talasemik fenotip gösteren yapısal varyantlar
Hb Lepore
Hb E
48
ANORMAL HEMOGLOBNLER
Tablo 3: Anormal hemoglobinlerin yapısında yer alan , , ve globin varyantları
Bozukluk
Toplam
zinciri
zinciri
zinciri
zinciri
_________________________________________________________________________
Bir a.a.deiimi
ki a.a. deiimi
Delesyon (çıkarma)
nsertion (eklenme)
Delesyon/insertion
Uzamı zincir
Füzyon (birleme)
Toplam
759
29
21
7
11
18
18
863
253
1
9
5
0
9
0
277
405
23
12
2
11
9
9
471
34
0
0
0
0
0
8
42
67
5
0
0
0
0
1
73
Bunlardan 277 tanesi alfa, 471 beta, 73 gama, 42 delta, 29 iki amino asit deiimi
aynı zincirde, 18 füzyon, 18 uzamı zincir ve 39 tanesinde delesyon, insertion veya
delesyon/insertionun birlikte bulunduu gösterilmitir.
Alfa, beta, gamma veya delta zincirlerindeki amino asitlerde yer deiiklii, çesitli
füzyon ve mutasyonlar sonucu ortaya anormal hemoglobinlerin dünyadaki daılımı
corafi bölgelere ve etnik gruplara göre deimektedir. Milyonlarca insanın
etkilendii anormal hemoglobinlerden en yaygın olanları S, C, D-Punjap ve E'dir.
Sık görülen HbS'nin Afrika kıtasındaki bazı yörelerde daılımı %40-50 civarındadır.
Anormal hemoglobin varyantlarından 33 tanesi ülkemizde gözlenmi olup
bunlardan 7 tanesi ilk olarak Türklerde gösterilmitir. Ülkemizde belirlenen anormal
hemoglobinlerden en önemlisi Hb S olup, daha az oranda Hb D Los Angeles (121) ve Hb O Arab (-121) görülmektedir. HbC ise birkaç vakada gösterilmi,
dier anormal hemoglobinler ise çok az sayıda olguda tanımlanmıtır (Tablo 4).
Bunlarin dıında Hb J Ankara (-10 (A7) Ala-Asp); Hb Ube II (-68 Asn-Asp) ve Hb
J Iran (-77 (EF1) His-Asp) gibi varyantlar; ilk kez Türkiye'de saptanmı anormal
hemoglobinlerden Hb Ankara, Hb Antakya, Hb Bakent, Hb stanbul, Hb Çapa, Hb
Adana, Hb Hakkari; yurtdıında çalıan Türk isçilerinde ilk kez bulunan anormal
hemoglobinlerden Hb J Anatolia, Hb Moabit bulunmutur.
49
DOÇ. DR. CANAN VERGN
Tablo 4. Türkiye’de belirlenen anormal hemoglobinler
Hb Adı
Hb Adana*
Hb Ankara*
Hb J Antakya*
Hb Beograd
Hb Brockton
Hb C
HbD-Los Angeles
Mutasyon
2-59 GlyAsp
-10 AlaAsp
-65 LysMet
-121 GluVal
-138 AlaPro
-6 GluLys
-121 GluGln
Hb E
-26 GluLys
Hb E Saskaton
Hb F-Bakent*
Hb G-Coushatta
Hb Hakkari*
Hb Hamadan
Hb City of Hope
Hb stanbul*
Hb J-ran
Hb Knossos
Hb Köln
HbLepore-Boston
Hb M-wate
Hb Moabit
Hb N-Baltimore
Hb O-Arab
-22 GluLys
128 AlaThr
-22 GluAla
-31 LeuArg
-56 GlyArg
-69 GlySer
-92 HisGln
-77 HisAsp
-27 AlaSer
-95 ValMet
Fusion Hb
-87 HisTry
-86 LeuArg
-95 LysGlu
-121 GluLys
Hb O-Padova
Hb Q-ran
Hb P-Nilotic
Hb Ube-2
Hb Summer Hill
Hb J-Anatolia
Hb Strumia
Hb Çapa*
Hb J-Meerut
Hb J-Paris I
-30 GluLys
-75 AspHis
- (-)2
-68 AsnAsp
-52 AspHis
-61 LysThr
-112 HisArg
-94 AspGly
-120 AlaGlu
-12 AlaAsp
Bulunduu yöre
Adana
Kastamonu
Antakya
Göçmen
stanbul
zmir, Adana
Birden
fazla
bölgede
Birden
fazla
bölgede
Kayseri
Ankara
Kastamonu, Denizli
Hakkari
Batı Trakya
Yazarlar
Çürük ve ark.
Arcasoy ve ark.
Huisman ve ark.
Arcasoy ve ark.
Ulukutlu ve ark.
Göksel/Kılınç/Özsoylu
Dinçer/Çavdar/Özsoyl
u
Aksoy/Arcasoy/Altay
Prozorova/Gürgey
Altay ve ark.
Dinçol/Sözmen
Gürgey ve ark.
Dinçol ve ark
Kutlar ve ark.
Göçmen
Aksoy ve ark.
Ankara
Arcasoy ve ark.
Kutlar ve ark.
Malaya
Gürgey ve ark.
Diyarbakır,K. Kıbrıs Çavdar ve ark.
Bursa
Özsoylu ve ark.
Denizli
Knuth ve ark.
Antalya
Bircan ve ark.
Kütahya,Kıbrıs,Trak Altay/Cin/Aksoy
ya
Adana
Kılınç ve ark.
Adana, Batı Trakya Aksoy ve ark
Orta Anadolu
Altay ve ark.
Kayseri
Bilgin ve ark.
Kuzey Kıbrıs
Cin ve ark.
Giardano ve ark.
Bursa
Akar ve ark.
Kars
Dinçol ve ark.
Yalçın ve ark.
Çukurova
Dikmen ve ark.
Hb S (6 GluVal) dünyada en sık görülen ve ilk belirlenen anormal Hb varyantı
olup, klinik açıdan çok önemlidir. Karakteristik bir corafi daılım gösteren varyant
50
ANORMAL HEMOGLOBNLER
en sık Afrika’da ve bu kıtadan göç eden siyahların yaadıı ülkelerde, daha az
sıklıkla Akdeniz Ülkeleri, Suudi Arabistan ve Hindistan’ın bazı bölgelerinde gözlenir.
Ülkemizin güneyinde yer alan Çukurova bölgesinde (Antakya, Adana ve çel) OHA
taıyıcılık prevalansı %25 olarak tespit edilmi olup, taıyıcılık oranı bazı köy ve
kasabalarda %44’e kadar ulamaktadır. Orak hücre anemisi ve taıyıcıları
elektroforez ile belirlendikten sonra taıyıcıların evlenmesi durumunda gebeliin
10-12. haftasında DNA analizi ile prenatal tanı yapılarak hasta çocukların doması
önlenmektedir.
Bu hastalık resesif olarak kalıtılan, 11. kromozomun kısa kolu üzerinde yer alan globin gen mutasyonları sonucu olumaktadır. Orak hücre anemisine neden olan
Hb S molekülü -globin zincirindeki bir aminoasit deiimiyle ortaya çıkmakta ve
-globin geninin 6. pozisyonundaki AT dönüümü ile glutamik asit yerine valin
(GAGGTG) geçmektedir. Bu aminoasit deiiklii ile oluan HbS’in deoksijenize
durumda çözünürlüü azalarak eritrositler içinde çökelmesi sonucu oraklama
meydana gelmektedir. Bu mutasyonun homozigot olduu bireylerde orak hücre
hastalıı (HbSS) görülmekte, bulgular yaamın altıncı ayından sonra ortaya
çıkmaktadır.
Bu hastalıı taıyanlar asemptomatik olup AT mutasyonu için heterozigot
(HbAS) olarak bilinmektedir. Taıyıcılar Hb elektroforezi ile kolayca tehis edilebilir.
Orak hücre taıyıcılıında HbA ve HbS birlikte bulunur. Ancak HbA oranı her
zaman HbS’ den fazladır. Taıyıcılarda klinik veya hemotolojik herhangi bir bulgu
yoktur. Ancak ciddi hipoksi olusturan kosullarda, vazooklusiv komplikasyonlar
ortaya çikabilir.
Hastalarda orta derecede normositik, normokromik anemi vardır. Hb
konsantrasyonu genellikle 5-9 g/dl (ortalama 7.5g/dl) arasındadır. Periferik
yaymada tipik olarak hedef hücreler, poikilositoz, orak hücreler, ovalositler,
çekirdekli eritrositler ve Howell-Jolly cisimcikleri görülür. Retikülosit sayısı %5-15
arasindadir.
Klinik olarak, ciddi hemolitik hastalık tablosu ile seyreder. Bu klinik tablo,
eritrositlerin deformabilite özelliinin kaybolmasi ve yıkılması yanı sıra; oraklaan
eritrositlerin oluturduu tıkanıklıklar sonucu olusan iskemik deiikliklerle
karakterizedir.
HbE (26: GluLys), dünyada ikinci sıklıkla görülen Hb varyantıdır. Yeryüzünde
yaklaık 1 milyon homozigot ve 30 milyon heterezigot olgu bulunmakta ve bu
olguların %80’ni Güneydou Asya’da yaamaktadır. Tayland’ın bazı yörelerinde bu
oran %45’lere kadar çıkmaktadır.
HbE hafif -talasemi gibi ya da kronik transfüzyona baımlı homozigot talasemiden ayırdedilemeyen deiken bir klinik seyir gösterebilir. Birçok olguda
aır anemi, büyüme gerilii, bacak ülserleri, kemik deformitesi, enfeksiyona
yatkınlık, demir yükü ve hipersplenizm görülür.
Dier Hb varyantlarından farklı olarak eritrositlerde mikrositoz ve hipokromi
gözlenir. Elektroforezde (pH 8.6) mobilitesi HbC’ye çok benzer olup kesin ayırım
asit pH’da agar jel elektroforezi, HPLC ve mutasyon analizleri ile yapılmaktadır.
Heterozigot olgular sessizdir. Klinik olarak, hafif anemi olsun ya da olmasın
mikrositoz (MCV: 65 fl), ayrıca hafif eritrositoz gözlenir. Taıyıcılarda Hb
51
DOÇ. DR. CANAN VERGN
elektroforezinde %30-45 HbE bulunur. Homozigot olgularda ise belirgin mikrositoz
(MCV: 55-65 fl) ve morfolojik deiimler (hedef hücreler, leptositoz) görülür. Anemi
hafif seyreder.
HbC (6: GluLys), dünyada üçüncü sıklıkla gözlenen Hb varyantı olup, zincirinin altıncı pozisyonunda glutamik asit yerine lizin geçmitir. Batı Afrika
kıyılarında taıyıcılık oranı %25, Amerika Birleik Devletleri'ndeki siyah ırkta görülme
oranı %3’tür.
Heterozigotlarda klinik bulgu görülmez, Hb konsantrasyonu normal, eritrosit kitlesi
ve yaam süresi azalmı, retikülosit normaldir. Periferik yaymada %5-30 kadar
hedef hücre, elektroforezde %30-40 HbC, %50-60 HbA saptanır.
Hastalarda hafif hemoliz bulguları ve splenomegali vardır. Dolaımda normalden
daha rijid olan HbC içeren eritrositlerin parçalanması ile mikrosferosit oluumu ve
eritrositlerde HbC kristalleri görülür. Hastaların eritrositlerinin oksijene afinitesi
düük bulunmutur. Hb düzeyleri 8-12 g/dl arasında olup, periferik yaymada hedef
hücreleri ve özellikle eritrositlerin gece boyunca %3 sodyum kloridle inkübasyonu
sonrasında eritrosit içinde HbC kristalleri görülür. Osmotik frajilite azalmıtır. HbC,
elektroforetik tekniklerde (alkalen pH’da) HbA2 , HbE ve HbO Arab ile aynı
mobiliteye sahip olması nedeniyle ayrılamaz. Tam olarak ayırım kolon
kromatografisi ve HPLC ile yapılır.
HbD (121 GluLys): HbD- Los Angeles ve HbD- Punjap olarak da adlandırılır.
Hindistan da Punjap Sih’lerinde %2-3 oranında görülürken ran, Amerikalı siyahlar
ve beyaz ırkta da nadiren gözlenir. Ülkemizde Hb D nadir deildir. Tamamen
asemptomatik heterozigot ekli de tanımlanmıtır. Türkiye’de yapılan çalımalarda
bu oran %0.2 olarak bulunmutur. pH 8.6’da elektroforetik mobilitesi HbS ile aynı
olarak bulunmutur. HbS’ den ayırımı oraklama testi, asit pH’da yapılan agar jel
elektroforezi, HPLC ve mutasyon analizleri ile yapılır. Taıyıcılarda klinik,
hematolojik yada fizyolojik herhangi bir anomali gözlenmezken, homozigot
olgularda orta derecede hemolitik anemi ve splenomegali vardır. Periferik
yaymada hafif mikrositoz, poikilositoz, minimal hemoliz bulguları görülür. HbF ve
HbA2 düzeyleri normaldir.
Hb D Los Angeles (-121 Glu-Gln) ilk kez Penjap’da ngiliz ve Hintli karıımı bir
ailede kesfedilmi, kimyasal yapısı 1972'de gösterilmitir. Pakistan, Kuzey Batı
Hindistan, Penjap ve Çin’in belirli bölgelerinde yüksek sıklıkta olmak üzere
dünyanın pek çok bölgesinde görülmektedir.
Hb O: -globin zincirinin 121. kodonunda glutamik asit yerine lizin gelmesi ile
oluan Hb O Arab, Amerikan zencileri, Araplar, Sudanlılar, Bulgarlar gibi farklı etnik
gruplarda ve Türk halkı ile Kıbrıs Türklerinde bildirilmitir.
ANORMAL HEMOGLOBNLERN AYIRIMI
Anormal hemoglobinleri, dierlerinden ayırd edebilmek amacıyla tam kan sayımı
ve deiik Hb elektroforez yöntemleri kullanılmakta ve kesin ayırım yüksek
performans likid kromatografi teknii (HPLC) ile yapılmaktadır. Kolon
kromatografisi ile aynı prensipe dayanan reverse faz HPLC ile globin zincir ayırımı
52
ANORMAL HEMOGLOBNLER
mümkün olmaktadır. Hemoglobinopati programında katyon deitirici HPLC
kullanılır. Hemoglobinopati programında Hb F, Ao, A2/E, D, S ve C’ler için
belirlenen pencereler ile retansiyon zamanı kullanır. Retansiyon markerında 7
hemoglobin yer alır: A, F, S, C, D, E ve A2. Her örnek analizinden sonra
kromatogram kopyası otomatik olarak yazdırılır.
Unstable hemoglobin varyantları elektroforezde az veya hiç görülmeyebilir. Bu
varyantlar DNA analizi ile belirlenir. Hangi globin geni üzerinde mutasyonun
bulunabilecei tahmin edilerek PCR temeline dayalı DNA yöntemleri ile moleküler
defekt belirlenir.
Hemoglobin Elektroforezi
Elektroforez, genel olarak, bir çözelti içerisindeki elektrik yüklü partiküllerin
elektriksel alanda göç ettirilerek ayrıtırılması prensibine dayanan bir analiz
yöntemidir. Yüklü moleküller, çözelti içerisinde ortamın pH'sına balı olarak
deimek üzere (+) veya (-) elektrik yüklü birer partikül olarak davranırlar.
Elektriksel alanda (+) yüklü partiküller katota (negatif yüklü elektrot), (-) yüklü
olanlar ise anoda (pozitif yüklü elektrot) doru göç ederler.
Ayrıtırılmak istenen örnein uygulandıı ve üzerinde veya içerisinde göç ettii
ortam olarak kaıt, nisata, agar, poliakrilamit jelleri ve sellüloz asetat membranı
kullanılır. Niasta jelinin uygun hazırlanıı dierlerine göre daha zor olması
nedeniyle günümüzde yaygın deildir. Agaroz jel elektroforezi destekleyici ortam
olarak bileenleri agaroz ve agaropektin olan agarın kullanıldıı kullanılı bir
yöntemdir. Sellüloz asetat elektroforezinin avantajı ayrıtırma hızının yüksek oluu
ve effaflatırılan membranların uzun süre saklanabilmesidir. Poliakrilamid jel
elektroforezinde elektroforetik ayırımı salayan balıca faktör bileiklerin büyüklüü
olup, elektrik yüklerinin önemi daha azdır. Büyük bileikler göç sırasında küçük
olanlara göre daha fazla polimerde tutulurlar ve daha yava göç ederler.
Normal yetikin bir kiide sellüloz asetat üzerinde ( pH 8.6; 9.1) yapılan
elektroforezde %98 oranında Hb A gözlenir. Hb F %1’in altında olduu için
görülmez. Aplikasyon noktasına yakın bölgede eritrosit membran artıkları ve
karbonik anhidraz eser halde izlenebilir. Bu kısımda göç eden Hb A2 eser
miktarda bulunur. Kordon kanı ve yenidoan örneklerinde ise Hb A’nın hemen
yanında (katodik tarafta) Hb F gözlenir. -talasemi taıyıcılarda Hb A2 miktarı
artmı olup bazı vakalarda Hb F miktarında görülür.
Orak hücre anemisi taıyıcılarda Hb A yanısıra Hb A2 ile Hb F arasında göç eden
Hb S bandı görülür. Hastalarda ise Hb A gözlenmez, bantların büyük kısmı Hb S
olup deiik oranda Hb F bulunmaktadır.
Alfa talasemi olgularında kordon kanı incelenmesinde Hb A’dan daha hızlı göç
eden (daha anodik) Hb Bart’s izlenir. Bu Hemoglobin 4 globin zincirinden
olumutur. Yetikin hastalarda ise 4 globin zincirden oluan Hb H izlenebilir. Bu
hemoglobinde (HbH) A’dan daha hızlı olup elektroforezde HbA’nın önünde
görülür. Kolayca denatüre olduu için elektroforezde az miktarda veya bekletilmi
kan örneklerinde hiç görülmeyebilir.
53
DOÇ. DR. CANAN VERGN
Hb C ve Hb E selüloz asetat elektroforezde Hb A2 ile aynı yerde göç ederler. Hb
S, Hb D, Hb G aynı yerde bant verirler. Hb S ile dierlerinin ayrımı oraklama testi
ile yapılabilir.
Alkali pH’da hemoglobin molekülü negatif yüklüdür ve elektriksel ortamda anoda
doru göç eder. Yüzey yük deiiklii olan yapısal varyantlar ise farklı göç ederler.
Alkali ortamda selüloz asetat kaıdı üzerine uygulanan hemolizat elektriksel güç
uygulanarak basit ve seri bir ekilde hemoglobin tiplendirilmesi yapılır ve anormal
hemoglobinler tiplendirilebilir.
Elektroforez veya dier yöntemlerde farklılık olmakla beraber yöntem hatası olarak
düünülen ve kefedilmeyi bekleyen yeni anormal Hb moleküllerinin olabilecei
unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Benz EJ: Hemoglobin variants associated with hemolytic anemia, altered oxygen affinity, and
methemoglobinemias. Hematology Basic Principles and Practice. 4th edition. 2005, 645-652
Beutler E: The sickle cell diseases and related disorders. Williams Hematology. 6th edition 2001, 581-597
Lukens JN: Unstable hemoglobin disease. Wintrobe’s Clinical Hematology. 2th edition 2004, 1313-1318
Lukens JN: Abnormal hemoglobins: general principles. Wintrobe’s Clinical Hematology. 2th edition 2004,
1247-1262
Katsanis E., Luke KH., Hsu E, Yates JR: Hemoglobin E: a common hemoglobinopathy among children of
Southeast Asian origin. Canadian Medical Association Journal, 1987; 137(1): 39-42
Sanchaisuriya K, Fucharoen G, N. Sae-ung, Jetsrisuparb A. Fucharoen S. Molecular and hematologic
features of hemoglobin E heterozygotes with different forms of a-thalassemia in Thailand Ann Hematol
2003; 82(10): 612-616
Saunthararajah Y, Vichinsky EP, Embury SH: Sickle cell disease. Hematology Basic Principles and
Practice. 4th edition. 2005, 605-634
Wang WC: Sickle cell anemia and other sickling syndromes. Wintrobe’s Clinical Hematology. 2th edition
2004, 1263-1296.
54