Elektrik Çarpmaları Hedefler Giriş Epidemiyoloji Epidemiyoloji

15.03.2012
Hedefler

Elektrik ve yıldırım çarpmasına bağlı
gelișen
Elektrik Çarpmaları
◦ Yaralanmaları tanımak
Dr. Mutlu Kartal
Acil Tıp AD
◦ Yaralanmaların uygun tedavisini yapmak
◦ Yaralanmalardaki yatıș ve takip kriterlerini
öğrenmek
Giriș

Yüksek voltaj yaralanmalar
Epidemiyoloji

◦ Elektriğe çarpılan kișilerin çoğu: yüksekten düșer, ölümcül
◦ > 1000 volt

Düșük voltaj yaralanmaları
◦ < 1000 volt
Gerçek insidans ? (özellikle minör)
ritim bozuklukları olur veya ölü bulunur; çarpıldığı
anlașılmaz

ABD’de 1998 yılında ölüm 550

Dade County, Florida çalıșması:

Isıl yaralanmalar.
◦ Bilinenden %50 daha fazla

Yanıklar
◦ Görünen yanık veya iz yok
Epidemiyoloji

Risk grubu – yaklașık her biri %20-25
◦ Yaklașık %50’si düșük voltaj (<1000 volt AC)
Elektrik Yaralanmasının Ciddiyetini
Belirleyen Faktörler

Akımın tipi
◦ Yeni yürümeye bașlayan çocuklar

Akıma karșı olan doku direnci
◦ Adölesanlar

Maruz kalınan enerjinin büyüklüğü
◦ Elektrik ișçileri (ABD’de yıllık ölüm 1/10,000)

Akım kaynağı ile temasın süresi

Voltaj

Akımın geçiș yolu

Temas süresi
1
15.03.2012
Elektrik çeșidi

Doğru akım – DC

Alternatif akım – AC
Doku Direnci
En az
Sinir
Kan damarları
◦ AC akım daha tehlikelidir
Kas
◦ Kalpten
p
geçen
g
akım kalbin rölatif refrakter dönemine
gelir ve VF bașlar. (R-on-T fenomeni benzeri)

Avrupa, Avustralya, Asya - AC 50 Hz,

ABD, Kanada – AC 60 Hz

Türkiye?
Cilt
Tendon
Yağ
En Fazla
Amper etkisi

60 Hz Akım Seviyesi
Kemik
Akımın Etkileri
Fizyolojik Etki
Etki
1 miliamper
10 miliamper
100 miliamper
Duyu eșiği
Ağrı eșiği, kas paralizi
dispne VF arresti
dispne,
ciddi yanıklar
Solunum durması
Akım Yolu
Minimum akım
60 Hz AC
Miliamper
Karıncalanma hissi, Minimal
algılama
Ciltten doğru geçen
0.5 - 2
Ağrı eşiği
Ciltten doğru geçen
1.0 - 4
Bırakamama;
Elde ve önkoldaki tetanik
kasılmalar sıkıca
kavramaya yol
açar, cilt direnci
düşer
Elden, önkol kasları ve
gövdeye doğru
6.0 - 22
Solunum arresti, uzarsa
ölümcül
Göğüsten doğru
18 - 30
1 amper
Kalbin durması
Ventriküler fibrilasyon
Göğüsten doğru
70 - 4000
10 amper
Defibrilasyon akımı
Ventriküler durma (asistoli);
Akım kesilirse sinüs ritmi
dönebilir
Göğüsten doğru
> 2000
Voltaj

Yüksek voltaj = 1000 V

Ölümcül yaralanmalar > 600 V

Yerleșim yerlerindeki elektrik hatları 7620 V

Evlerde 220 V

Metroda elektrik gerilimi 600 V

Telefon (65 V) ve diğer komünikasyon hatlarında (24 V)
kullanılan düșük voltaja uzun süre temas edilmesi
sonucunda herhangi bir ölüm olayına rastlanmamıștır
Yaralanma Mekanizmaları

Primer
◦ Yanıklar

Sekonder
◦ Künt travmalar sonucu olușan
 Yüksekten düșmeler
 Kendini elektrik kaynağından fırlatma șeklinde meydana
gelen kas kontraksiyonu sonucu olușan yaralanmalar
2
15.03.2012
Ark Yaralanmaları

Elektrik arkı
◦ Farklı elektrik potansiyelleri arasında hava yoluyla akımın
kıvılcım saçması (șerare)
◦ Șerare için gereken volt çok yüksektir ve 2500 ºC’ye kadar
ısı çıkabilir, termal doku hasarı belirgindir
◦ Elektrik çıkartan silahlar 10-15 Hz, istemsiz kas kasılması
ve etkisiz kalmaya yol açar
Baș Boyun Yaralanmaları

Baș ve Boyun
◦ Kafatası, en sık görülen temas noktasıdır
◦ Kafatasında ciddi yanıklar ile beraber nörolojik hasarlar da
ortaya çıkabilir
◦ Ortalama %6 hastada, katarakt gelișmektedir
◦ Nöbet

İkincil yaralanmalara dikkat
◦ Travmatik beyin hasarı
◦ Spinal kord yaralanmaları
Kardiyovasküler Sistem

Kardiyovasküler Sistem
◦ Kardiyak arrest
 Asistoli veya ventriküler fibrilasyon
◦ Elektrik çarpmalarında görülen diğer EKG bulguları;
 Sinüs tașikardisi,
İç Organlar
◦ Künt travmaya bağlı akciğer yaralanması
görülebilir fakat nadir.
◦ Solid organ
g yaralanmaları
y
nadirdir
 karaciğer veya pankreas yaralanması rapor edilmiștir.
◦ İnce barsak, kalın barsak, safra kesesi ve mesane
yaralanmaları da rapor edilmiștir.
Deri

Deri
◦ Temas noktası el ve kafatasıdır
◦ Ciddi elektrik yaralanması sonucu olușan yanıklar ağrısız, çökmüș, sarı – gri
renkte, santral nekroz gösteren punktat veya mumyalanmıș alanlar șeklinde
görülebilir
◦ Anormal görülen yanık tipleri “Öpücük Yanığı” olarak da tanımlanabilir
 Geçici ST segment elevasyonu,
◦ Elektriksel kıvılcım yanıkları sıklıkla, yüzeyel parsiyel kalınlıkta yanıklarıdır
 Geri dönüșümlü QT segment uzaması,
◦ 4 yașın altındaki çocuklarda en sık görülen elektriksel yaralanma, elektrik
 Prematüre ventriküler kontraksiyonlar,
kablosunun ağza sokulması sonucu meydana gelen yanıklardır.
 Atrial fibrilasyon
 Dal blokları

EKG ve monitörizasyon uygulanmalı
3
15.03.2012
Ekstremiteler
◦ Kompartman sendromu
◦ Arterler içinde kan yüksek bir akım hızı ile hareket ettiği
için sıcak, arterlerde bașlangıçta çok az hasar olușturabilir.
◦ Venöz yapılarda sıcak ile birlikte kanın daha fazla ısınması
tromboz ile sonuçlanır
◦ Uzun kemik kırıkları, tetanik spazm nedeniyle olușan omuz
çıkıkları ve rotator kaf incinmeleri görülmektedir.
Olay Yeri
Acil Servis

Akım kesilmelidir.

ABC ve travma resüsitasyonu

Kardiyak aritmiler

600 volt üzerinde kuru tahta geçirgendir.

Kardiyak monitörizasyon

Elektrik kesildikten sonra yardım
◦ Tüm yüksek voltaj yaralanmalarında
◦ Nöromusküler ve kardiyak semptomlar
 Bilinç kaybı, amnezi, bilinç değișikliği, tetani hikayesi, göğüs ağrısı,
çarpıntı
◦ En kısa sürede KPR

◦ Göğüsten akımın geçtiği durumlar
İkincil yaralanmalar açısından dikkatli

◦ Radyografi ve tam muayene yapılıncaya kadar
olunmalıdır.
Acil Servis

Acil Servis
Fizik muayene

◦ Doku hasarı aranmalı
Sıvı resüsitasyonu
◦ İzotonik kristaloid (SF veya RL)
◦ Vasküler ve nörolojik muayene
◦ İhtiyaç termal yanıktan fazla (Parkland formülü)
◦ İlk muayenenin normal olması ciddi yaralanmayı dıșlamaz

Spinal immobilizasyon
Laboratuar tetkikleri
◦ Bașlangıç: 20-40 mL/kg ilk saatte; idrar çıkıșı 1-1.5 mL/kg/st
◦ Yüksek voltaj yaralanmaları, büyük cilt yanıkları, sistemik yaralanma bulguları
olanlarda
◦ Klinik ve hemodinamik duruma göre devam
Elektrolit
Serum miyoglobin
Kreatinin
İdrar miyoglobin
BUN
◦ Rabdomiyoliz varsa sıvı yüklenmeli

komplikasyonlardan korumak için uygulanabilir.
Tam kan sayımı
Kreatinin Kinaz

EKG – monitörizasyonla aynı endikasyonlar

Görüntüleme yöntemleri
İdrarın alkalinizasyonu, furosemid veya mannitol - renal

Miyoglobinüri
◦ Dipstik test Hg +, mikroskobi eritrosit yok
4
15.03.2012
Gebelerde

Öneri:
◦ 4 saat fetal kalp hızı ve uterin aktivite takibi: >20-24 hf
◦ Bilinç kaybı, EKG değișikliği, kardiyovasküler hastalık
Yatıș--Taburculuk
Yatıș

İlk EKG normalse rutin kardiyak monitorizasyon gerekmez

Yatıș
◦ > 600 volt
◦ Belirtiler:
 göğüs ağrısı,
ağrısı çarpıntı
çarpıntı, bilinç kaybı
kaybı, konfüzyon
konfüzyon, güçsüzlük,
güçsüzlük dispne,
dispne karın
ağrısı
hikayesi varsa, annenin kardiyak, fetusun kalp hızı ve uterin
aktivite monitorizasyonu
◦ Fetal USG
◦ Bulgular:
 güçsüzlük, cilt altı doku hasarı olan yanık, vasküler yaralanma
◦ Tetkik:
◦ 2 hafta sonra USG ve fetal kalp doppleri
Yatıș Taburculuk

 anormal EKG, yükselmiș CK veya idrar miyoglobini
Yıldırım Çarpmaları
Taburcu
◦ Evde çarpılma ve asemptomatik normal EKG ve FM
bulguları
◦ Sadece el yaralanması olan çocuk (nörolojik ve kardiyak
tutulum bulgusu yok)

Evde güvenliği olmayan çocuklar yatırılmalıdır
Yıldırım Çarpmaları

Tanım
Epidemiyoloji

◦ Doğal atmosferik elektriğin net pozitif ve net negatif bölgesel
kadar)
farklılıklara bağlı olarak dolması ve boșalması

“Kümülonimbus” bulutları ile ilișkilidir

Amerika’da 300-600 ölüm/yıl

Hava koșullarına bağlı ikinci ölüm nedeni

Mortalite hızı - %30

Yașayanları %70’inde ciddi morbitide
◦ Nimbostatus bulutları,
◦ Toz-Kum-Kar fırtınası,
◦ Volkanik patlamalar,
Ani masif DC șoku (1,000,000 volt ve 200,000 ampere
◦ Nükleer patlamalar ile meydana gelebilir.
5
15.03.2012
Patofizyoloji

Patofizyoloji
Șimșek; Çok büyük ölçekte statik elektriktir

Olușan elektrik gücü 200.000 amperdir.

Saniyede 144,810 km hıza sahip

ȘȘimșek
ș kanalını bir milisaniyeden
y
daha kısa
◦ Șimșek çakmaları, buluttan buluta, buluttan yere veya yüksek
yapıların bulunduğu yerlerde yerden buluta sıçrar.

Yıldırım ise; Yer boșalmaları
ș
olarak tanımlanır
◦ Yer ile bulut arasında meydana gelen șiddetli ve ani elektrik
sürede 28.000 ºC kadar ısıtabilir ve bu
boșalması olup, zigzaklı bir yol takip ederek kollar halinde așağıya
ısınma ses enerjisine döner
doğru iner

Yaralanma mekanik-termal-akustik-görselelektriksel güce bağlıdır
Patofizyoloji

Patofizyoloji
Elektrikten farklı olarak akım vücudun üzerinden
akar

Akım vücudun içinden de seyredebilir ve ani kardiak-solunum-nörolojik
bozukluklara neden olur

Ölümün birincil nedeni – KARDİYAK AREST (primer VF veya asistoli)
◦ Masif doğru akım șoku, tüm miyokardı depolarize eder
◦ Flashover fenomeni

◦ Çoğu kez kardiyak otomatisite nedeni ile spontan düzenli ritim ve perfüzyon
sağlayan ritim bașlar
I l k vücut
Islak
ü
akımın
k
d
deri yüzeyinde
ü
d kalmasını
k l
ve iç

organlara iletilmesini önlemektedir
Solunum aresti – eș zamanlı
◦ Göğüs kaslarının spazmı ve solunum merkezinin baskılanması
◦ Spontan dolașım bașlasa da devam eder
◦ Ventilasyon desteklenmedikçe sekonder hipoksik kardiyak arest gelișir
Patofizyoloji
Yaralanma Mekanizması

Yüksek voltajlı doğru akımdır
1.
Direk vurma ile yaralanmalar

Sıklıkla vücudun yüzeyinden doğru yayılır, nadiren kalp veya
2.
Bir objeden sıçrama;
3.
Çarpılan obje temasa bağlı voltajın akması
kas yaralanmasına yol açar

Kısa süreli ısı olușturan
ș
bir enerjidir
j

Patlama/șok dalgası timpan zar perforasyonu ve iç organlarda
kontüzyona neden olur

Elbiseler yırtılır

Nemli vücutta buhara dönüșerek termal yaralanma ile
•
Evde telefon ile konușurken yıldırım çarpmaları bildirilmiștir.
bildirilmiștir
Avustralya 80/yıl
4.
Yere çarpma sonrası enerjinin yayılması
5.
Adımlı voltaj: Keraunoparalizi ile sonuçlanabilir (Geçici soğuk,
nabızsız ve duyusuz bacak)
yanıklar olușur
6
15.03.2012
Olay Yeri

Alan ve kurtarıcının güvenliği

Çok sayıda yaralanan olabilir

Öncelik solunum aresti olandır, fiziksel hasar minimaldir ve resusitasyon
◦ Aynı anda çarpılanlarda bile farklı çok yaralanmalar olabilir
șansı yüksektir (çoğu kez genç)
◦ Ventilasyon ve oksijenizasyon sağlamak gereklidir

Erken TYD - tıbbi yardım çağırılması, uygun KPR, OED

Tașıma sırasında omurganın immobilizasyonu

Sekonder termal yaralanmaya neden olacak elbiselerin çıkartılması
Hastanede

Kardiyak – așırı katekolamin salınımı ve otonom sitimülasyon
Hastanede

ABC

IV, Oksijen, Kardiyak monitorizasyon

Sıvı tedavisi

Hipotansiyon beklenmez – Hipovolemik Șok ?

İkinci değerlendirme:
◦ Havayolu açıklığını sağlamak zor olabilir –yanıklar, doku ödemi
◦ İdrar çıkıșını sağlamak
◦ Varsa nedeni araștırılmalıdır
◦ Cilt yanıkları
◦ Olası organ yaralanmaları
◦ Laboratuar
 TKS, elektrolitler, kreatinin, BUN, CK, TİT, EKG
 Grafiler, USG, BT
Hastanede

◦ Hipertansiyon ve tașikardi
◦ Bilinç kaybı ve geçici alt ekstremite paralizisi
◦ Spesifik olmayan EKG değișiklikleri
◦ Epidural-subdural hematom, intraserebral kanama
 QT uzaması, geçici T dalga negatifliği
◦ Kalıcı sekeller
◦ Miyokard nekrozu
 CK-MB salınımı
Nörolojik – periferik veya santral yaralanmalar

◦ Miyokard depresyonu, koroner arter spazmı, perikardiyal
effüzyon, aritmiler
Vasküler
◦ Vazomotor spazm; vazokonstriksiyon – nabzın alınamaması,
solukluk, soğukluk, duyu kaybı, paralizi
◦ MI nadirdir
◦ Kompartman sendromu takibi
Hastanede

Görme
Deri

◦ Katarakt: bilateral, haftalar yıllar sonra gelișebilir

◦ Lichtenberg șekillleri
◦ Hifema, vitröz kanama, korneal abrazyon, uveit, retina dekolmanı vs.
◦ Parlama yanıkları
İșitme
◦ Noktasal yanıklar
◦ Timpan membran rüptürü
◦ Kontakt yanıkları – metallere bağlı
◦ Kulak çınlaması, ișitme kaybı, ataksi, vertigo, nistagmus

◦ Yüzeyel
Yü
l eritem
i
ve büller
büll
Kas iskelet
◦ Lineer yanıklar
◦ Kırıklar, posterior omuz çıkığı, servikal omurga kırıkları
◦ Rabdomiyoliz nadirdir

Cilt
Spinal kord
◦ Spinal kırıklar – kasılma veya düșmeye bağlı
◦ Gerekli grafiler.
◦ Yara bakımı, tetanoz profilaksisi, temizlik, debridman, kapama

Gebelik
◦ Anne ölümü ve yaralanması olmadan fetal ölümü olabilir
◦ Plasenta ayrılması bildirilmiștir
◦ Uterin/fetal USG
7
15.03.2012
Yatıș--Taburculuk
Yatıș

Orta – ciddi yaralanmaları
Korunma

olanlar yatar

değerlendirmesi olanlar
◦ Acil serviste bir süre izlem;
Nöroloji ve göz polikliniği
takibi


Gebe: 4 saat maternal uterin
aktivite ve fetal kalp hızı
Yıldırım çarpması olabilecek günleri
tahmin et
normal kardiyovasküler
Minör yaralanmalar – izlem
için yatırılır

Nörolojik yaralanma olmayan,

Uygun,
yg güvenli
g
kapalı
p yyerlerde bulun

Tehlikeli yerlerden uzak dur:
◦ Anormal belirti bulgu
◦ Yüksek yapılar, açık alanlar, açık yapılar veya
gelișmezse taburcu
araçlar, su yanı veya içi, iletken maddelerle
monitorizasyonu
temas
Korunma
Özet

Sığınacak emin bir yer yoksa
așağıdakileri yapın:


Dıșarıda:
◦ Yıldırımdan korunaklı bir yer arayın
◦ Arabanız varsa içine girin
İçeride:
◦ Asla bir ağacın altına sığınmayın
◦ Pencere, kapı ve elektrikli
◦ Çevreden daha yüksek bir yerde
durmayın
aletlerden
l tl d uzakk d
durun
◦ Borularla temastan kaçının
◦ Acil durumlar dıșında telefonu
kullanmayın
◦ Bisiklet, çit vb metal objelerden uzak
durun


◦ Asla yere uzanmayın ve ellerinizi yere
değdirmeyin
Hastanede havayolu, solunum, dolașım
desteği.

Bașlangıçta kardiyak bulgulara dikkat.

Sıvı resüsitasyonu
◦ Uzun nesnelerin yanında durmayın
◦ Kendinizi huzursuz hissediyorsanız,
saçlarınız yukarı dikilmeye bașlamıșsa
hemen kulaklarınızı kapatın ve bacaklar
birleșik olarak yere çömelin.
Çarpılmadan daha önemlisi korunmak.
◦ Miyoglobinüriye dikkat.

İkincil yaralanmalardan koru
8