hıfzıssıhha mektebi müdürlüğü - SAGEM E

Transkript

REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI
HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ
AV R UPA’ DA
SAĞLIKTA İNSAN
KAYNAKLARI
Carl-Ardy Dubois
Martin Mckee
Ellen Nolte
ANKARA 2011
Sağlık Hizmetlerinde, Kapasite Planlama: Uluslararası Deneyimlerin İncelenmesi başlıklı bu
kitap, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi tarafından Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları
Gözlemevi adına 2006 yılında İngilizce olarak basılmıştır. Bu çeviri Dünya Sağlık Örgütü Avrupa
Bölge Ofisi ile Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü arasında yapılan anlaşma uyarınca yayımlanmaktadır.
© Dünya Sağlık Örgütü 2006, Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi adına
“Çevirinin doğruluğu, bu yayının çevirisini yapanlara aittir.”,
Telif Hakkı Sahibi:
© Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2011
Published in English by Open University Press on be half of the European Observatory on
Health Systems and Policies in 2006 under the title Human resources for healt in Europe (European
Observatory on Health Systems and Policies Series,2006)This translation is published in accordance
with the agreement made with WHO Regional Office for Europe and Republic of Turkey, Ministry
of Health, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, Turkish School of Public Health.”
© World Health Organization 2006, on behalf of the European Observatory on Health Systems
and Policies
“The translator of this publication is responsible for the accuracy of the translation.”,
and the copyright sign:
©The Ministry Of Health Of Turkey, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, School Of Public
health,2011
Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı
yapıldığında kaynak gösterimi: “editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam
Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı” belirtilmesi şeklinde
olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen
veya kısmen çoğaltılamaz.
ISBN : 978-975-590-395-8
Sağlık Bakanlığı Yayın No: 850
HMM Yayın No : HMM-2011-30
Baskı: Başak Matbaacılık Tanıtım Hizmetleri İthalat İhracat Tic. Ltd. Şti.
Macun Mahallesi Anadolu Bulvarı
No: 5/15 Gimat Yenimahalle/ANKARA
Tel: 0 (312) 397 16 17 • Faks: 0 (312) 397 03 07
e-mail: [email protected], [email protected]
web: www.basakmatbaa.com, www.basakmatbaasi.com.tr
Çeviri Başeditörü
Prof. Dr. Recep AKDAĞ
Çeviri Editörleri
Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU
Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL
Uzm. Elif İŞLEK
Danışma Kurulu
Prof. Dr. Nihat TOSUN
Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR
Prof. Dr. Sabahattin AYDIN
Dr. Yasin ERKOÇ
Yayına Hazırlayanlar
Eda GÜNEŞ
Uzm. Dr. Banu AYAR
Dr. Mustafa KOSDAK
Dr.Şenay ÖZGÜLCÜ
Redaktörler
Hüseyin GÜÇ
Ayşen OCAKTAN
Kitap ve Kapak Dizaynı
Hüseyin KOCAKULAK
V
Sunuş
Sağlık sistemleri için insan kaynaklarının kritik önem arz ettiği apaçık bir gerçektir. Sağlık sisteminde meydana gelen değişiklikler sonucu, sağlıkta insan kaynakları planlamasına duyulan ihtiyaç artmış ve sağlık sisteminin işleyişine uygun,
nitelikli ve gerekli insan kaynakları varlığının önemi zamanla daha iyi kavranmıştır. Sağlık ve kamu sektöründeki reformlar, sağlığın insan kaynakları yönüne çok
daha etkili bir şekilde hitap edilmesini zorunlu kılmıştır.
Sağlıkta dönüşüm Programı (SDP) vizyonundaki Sağlık Bakanlığı; Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesini,
finansmanının sağlanmasını ve sunulmasını hedeflemektedir. Bu doğrultuda sağlık
sistemimize uygun, ihtiyaca yönelik, yeterli nitelik ve nicelikte, donanımlı sağlık
insan gücü yetiştirmek, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim programlarını ihtiyaca
uygun yapmak ve bu sayede sağlık alanında etkin ve verimli hizmet sunabilmek
için bir süreç başlatılmıştır.
Sağlık hizmetlerini iyileştirme çalışmaları, sadece Türkiye’nin değil bir çok
gelişmiş ülkenin de temel ve öncelikli konusu olmaya devam etmektedir. Bu kitap
sağlıkta insan kaynakları konusundaki ulusal deneyimlerin; Avrupa Birliği ülkelerindeki ve eski Sovyetler Birliği ülkelerindeki deneyimler ile karşılaştırılması,
diğer ülkelerde uygulanan politika araçlarının incelenmesi, sağlık çalışanlarının
sorunlarının ve sağlık çalışanlarını etkileyen faktörlerin kavranması konusunda
politika yapıcılara, yöneticilere, akademisyenlere ve araştırmacılara bir imkân
sunmaktadır.
Sağlık Bakanlığımız tarafından uygulanmakta olan SDP kapsamında yapılacak çalışmalarda kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Bakanlığımız ihtiyaç duyulan konularda, bu tür yayınları Türkçeye
kazandırmaya devam edecektir.
Prof. Dr. Recep AKDAĞ
Sağlık Bakanı
VII
Türkçe Baskıya Ön Söz
Tüm dünyada sağlık hizmetlerini iyileştirme çalışmaları temel ve öncelikli
konu olmaya devam etmektedir. Yapılan çalışmalar gerçek anlamda bir iyileştirmenin sağlanabilmesi için insan faktörüne önem ve öncelik verilmesi gerektiğini
göstermektedir. Bu nedenle son yıllarda sağlıkta insan kaynakları planlamasına
duyulan ihtiyaç artmış ve sağlık sisteminin işleyişinde uygun, nitelikli ve gerekli
insan kaynaklarının varlığının önemi zamanla daha iyi kavranmıştır.
Değişen koşullarla beraber kamu ve özel sektör kurumlarında istihdam edilen
personel yeni uzmanlıklar ve yeni beceriler ile karşı karşıya kalacaklardır. Bunun
yanı sıra, etkili ve verimli bir sağlık hizmeti sunulabilmesi için yeterli nicelik ve
nitelikte sağlık personelinin doğru zamanda ve doğru yerde istihdam edilmesi gerekir. Bu bağlamda sağlık sektöründe çalışanların hizmet kalitesi, insan yetenekleri ve değişen koşullara uyum sağlayabilme esnekliği açısından yeterli olmaları
gerekmektedir. Böylece halka sunulan sağlık hizmetlerinin daha iyi planlanması
ve organize edilmesi, var olan eksiklerin giderilmesi ve aksaklıkların hızlı bir şekilde çözülmesi sağlanacaktır.
Bu kitap, sağlıkta insan kaynakları konusunda hedeflere ulaşılması ve politika oluşturma sürecine sağlık çalışanlarının yapabileceği katkıları incelemekte ve
daha çok katkının ihtiyacın olduğu konuların acil olarak ele alınması bakımından
yol gösterici bir rol üstlenmektedir. Kitap, sağlıkta insan kaynakları konusunun
değerlendirilmesi açısından politika yapıcılara, sağlık örgütleri yöneticilerine, uzmanlara, politika analizcileri ve öğrencilere farklı bir bakış açısı sunmaktadır.
Sağlık Reformu ile ilgili çalışmalar yürütmekte olan Sağlık Bakanlığımız ve
ilgili sektör çalışanları tarafından kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın
faydalı olacağına inanıyoruz. Bu kitabın yayına hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkür eder, çalışmalarında başarılar dileriz.
Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü
IX
Teşekkür
Bu eserin Türkçeye uyarlanması ve yayımlanmasına teşvik ve katkılarından
dolayı;
Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı
Prof. Dr. Nihat TOSUN, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ,
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Prof. Dr. Mustafa ERTEK ve Proje
Yönetim ve Destek Birimi Koordinatörü Celaletin TARHAN’a;
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür
Yardımcısı Hasan Gökhun ÖNCÜL ve Mektep Genel Sekreteri Uzm. Dr. Banu
AYAR’a;
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Dr. Mustafa KOSDAK, Uzm.
Elif İŞLEK, Eda GÜNEŞ, Hüseyin KOCAKULAK, Hüseyin GÜÇ ve Ayşen
OCAKTAN’a;
ayrıca bu çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder, başarılı çalışmalarının
devamını dileriz.
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü
X
Seri Editörlerinin Giriş Yazısı
Avrupalı ulusal politika yapıcılar, sağlık sistemlerinin izlemesi gereken başlıca
hedefler üzerinde ortak bir mutabakata varmışlardır. Oldukça açık olan bu hedefler; bütün vatandaşların hizmete yaygın olarak erişimi, daha iyi sağlık sonuçları
için etkili bakım, kaynakların verimli kullanımı, kaliteli hizmet ve hastaların ihtiyaçlarına yanıt verebilirlikten oluşmaktadır. Bu durum, siyasi yelpazede yankılanan bir formül olmuş ve en son Avrupa ulusal seçim kampanyalarında kimi zaman
yenilikçi yapılanmalar gibi çeşitli şekillerde bir rol üstlenmiştir.
Bu açık fikir birliği henüz sadece politika düzeyinde somut olarak gözlemlenebilmektedir. Karar vericiler kendi hedeflerini, sağlık sistemi organizasyonunun
çalışmasını sağlayan mekanizmalar haline dönüştürmenin yollarını aradıkça ortak
ilkeler yerlerini hızlı bir şekilde muhalif ve hatta bazı durumlarda birbiri ile çakışan yaklaşımlara terk etmektedir. Tabi ki bu, sağlık sektöründe ortaya çıkan yeni
bir durum değildir. Farklı geçmişlere, kültürlere ve siyasi deneyimlere sahip farklı
uluslar, uzun süredir sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunulması açısından oldukça farklı kurumsal düzenlemeler inşa etmektedir.
Sağlık sistemindeki yapılanmalar, genel olarak ortak olan hedeflere yanıt vermek için geliştirildiğinden çok çeşitlidir. Bu çeşitlilik doğal olarak farklı düzenlemelerden kaynaklanan avantaj ve dezavantajlarla ilgili sorulara ve belirli bir
konu ve politika öncelikleri içerisinde hangi yaklaşımın “daha iyi” ya da “en iyi”
olduğu yönünde soruların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu kaygılar son on
yıllık süreçte daha da artmıştır. Çünkü politika yapıcılar Avrupa çapında bir sağlık
sistemi reformları dalgası aracılığıyla sağlık sisteminin performansını artırmanın
yollarını aramaya başlamışlardır. Karşılaştırmalı avantaj için yapılan araştırmalar
–klinik tıpta olduğu kadar sağlık politikasında da– bilgi birikimi temeline ve daha
fazla kanıtlara dayalı sağlık politikalarının yapılması sureti ile mevcut kurumsal
farklılıkların en azından bir kısmının üstesinden gelebilme konusuna daha fazla
ilgi gösterilmesini sağlamışlardır.
Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları İzleme Kurumu serisi kapsamında
yayımlanan kitaplar, bu tür uluslar arası sağlık politikaları analizlerini gerçekleştirmeyi hedeflemektedir. Bu çalışmalar, akademik ve idari pozisyonlarda çalışan
kapsamlı bir uzman ve politika yapıcılar ağını kullanarak sistematik bir metodoloji aracılığı ile anahtar niteliğindeki sağlık sektörü konuları üzerine mevcut kanıtları sentezlemenin yollarını aramaktadır. Her bir kitap, Avrupa genelinde daha
eşitlikçi, daha etkili ve daha verimli sağlık sistemlerinin geliştirilmesi ile ilgili
kavramsal geçmişi, sonuçları ve öğrenilen dersleri incelemektedir. Bu odak noktasından yola çıkarak bu seri, sağlık sektöründe politika oluşturulması açısından
kanıta dayalı bir yaklaşımın geliştirilmesine daha çok katkıda bulunmayı ve ülkeler arasındaki kültürel, sosyal ve normatif farklılıklara duyarlı kalarak gelecekte
karar verme süreçlerine kullanılabilecek bir dizi politika alternatifleri belirlemeyi
hedeflemektedir. Farklı politika yaklaşımlarının hem avantajlarının hem de de-
XI
zavantajlarının yakından incelenmesi sureti ile bu kitaplar, İzleme Kurumunun
esas görevlerinden olan akademik araştırmalar ve politika yapıcıların ihtiyaçları
arasında bir köprü oluşturulmasını ve sağlık sektörü reformunun hayata geçirilmesi zorunlu olan gerçek siyasi dünyaya uygun stratejik yanıtların geliştirilmesinin
teşvik edilmesini yerine getirmektedir.
Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları İzleme Kurumu, üç uluslararası kurumu, altı ulusal hükümeti, İtalya’nın bir bölgesini, üç araştırma enstitüsünü ve bir
uluslararası sivil toplum kuruluşunu bir araya getiren bir ortaklıktır. Kurumun ortakları aşağıda belirtilen şekildedir: İzleme Kurumu için sekreterlik görevini üstlenen Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Ofisi; Belçika, Finlandiya, Yunanistan,
Norveç, İspanya ve İsveç hükümetleri; Veneto Bölgesi; Avrupa Yatırım Bankası;
Açık Toplum Enstitüsü; Dünya Bankası; CRP-Sante Lüksembourg; Londra Hijyen ve Tropik İlaç Okulu ve Londra İktisat ve Siyasi Bilimler Okulu.
Bu Open University Press serisi içerisinde yayımlanan analitik ve milletler
arası karşılaştırmalı çalışmalara ek olarak İzleme Kurumu, Avrupa ülkeleri için
Geçiş Dönemindeki Sağlık Sistemleri (HIT) profilleri, EuroHealth dergisini ve
EuroObserver gazetesini hazırlamaktadır. İzleme Kurumu yayınları ve aktiviteleri
hakkında daha fazla bilgi, aşağıda adresi belirtilen web sitesinden elde edilebilir:
www.euro.who.int.observatory
Josep Figueras, Martin McKee, Elias Mossialos ve Richard B. Saltman
XII
Ön Söz
Sağlık sistemleri için insan kaynaklarının kritik önem arz ettiği apaçık bir gerçektir. Buna rağmen bu konu üzerinde gerçek anlamda uluslar arası tartışmalar
çok kısa bir zaman önce başlamıştır. Avrupa ve Eski Sovyetler Birliği (FSU) ülkeleri, toplumda meydana gelen derin dönüşümün yanı sıra son 15 yıl zarfında siyasi ve ekonomik sistemlerde meydana gelen geniş kapsamlı değişiklikler -Avrupa
Birliği’nin (AB) genişlemesi ve Sovyetler Birliği’nin dağılması- nedeni ile ciddi
güçlükler yaşamaktadır. Çok sayıda politika yapıcı, sağlık sistemlerinde meydana
gelen paralel değişiklikler ile başa çıkabilmek için, sağlık ve kamu sektöründeki
reformlar kapsamında sağlığın insan kaynakları yönüne, çok daha etkili bir şekilde
hitap edilmesinin zorunlu olduğuna inanmaktadır.
Bu kitap, Avrupa genelinde, Avrupa Birliği’nde, Avrupa Birliği’ne yeni üye
olan ülkelerde ve eski Sovyetler Birliği ülkelerinde insan kaynakları gelişimi
açısından anahtar niteliğindeki konuların çoğuna kapsamlı bir biçimde eğilen ilk
kitaplardan biridir. Ayrıca yazarlar, sağlıkta insan kaynakları becerilerinin, uzmanlığının ve analizinin güçlendirilmesi ve sağlık profesyonellerinin sağlık politikalarına entegrasyonunun güçlendirilmesi için Avrupa’da stratejik, bölgesel ve yerel
seviyelerde gerçekleştirilmesi gereken eylemleri de incelemişlerdir. Yazarlar, hastalardan gelen yeni taleplerin yanı sıra değişen epidemiyolojik ve demografik bağlamlara hitap edilebilmesi için bölgesel ve yerel seviyelerde yeni insan kaynakları
sistemlerinin, geliştirilmiş yönetimin ve kanıta dayalı eğitim kurumlarının gerekli
olduğunu ileri sürmektedir.
Pek çok ülkede Avrupa entegrasyonu, Avrupa Birliği Müktesebatının bütün
yönlerine uyum sağlayabilmek için, kamu sektöründe gerçekleşen reformlar ve
yasal düzenlemeler ile karakterize edilmektedir. Buna paralel olarak, pek çok ülkede sağlık sistemleri iş gücünün yeni teknolojiler için yeni becerilerle donanmasını gerektiren oldukça önemli değişimler geçirmiştir ve piyasa ekonomisinde
işverenlerle başvuranlar arasında yeni ilişkiler oluşturan yeni davranışlar benimsemiştir.
Sağlık bakanlıklarında ve sağlık sigortası kurumlarında olduğu kadar kamu
sektörü ve özel sektör hizmet sunucu kurumlarında da istihdam edilen personel, az
sayıda yetenek gerektiren işler için çok daha fazla rekabet ortamı ile karşı karşıya
kalacaktır. Aynı zamanda, yeni uzmanlıklar, yeni beceriler ve yüksek performanslı personel için artan bir taleple de karşılaşılacaktır. Avrupa ve Orta Asya Bölgesi (ECA)’nde (Orta ve Doğu Avrupa ile eski Sovyetler Birliği ülkeleri) sağlık
sektöründeki reform çabalarının çoğu, performansı ödüllendirmeyi ve personele
yetki vermeyi hedeflerken aynı zamanda küçülme ve işten çıkarma politikalarını hayata geçirme paradoksunu içermektedir. Çünkü çok sayıda FSU ülkesinin
sistemlerinde, önemli ölçüde kapasite fazlası ve uygun olmayan insan kaynakları
beceri karması bulunmaktadır. Bu değişikliklerin negatif yönleri, kurumsal hafızanın kaybını ve mali tasarrufta bulunmak için idari bir reform yapılması yerine
XIII
kurumsal küçülme yoluna gidilmesini ifade etmektedir. Bu durum, bölge açısından önemli bir kalkınma zorluğu ile sonuçlanmaktadır. Doktorların, hemşirelerin,
yöneticilerin ve yetkin analizcilerin gittikçe evrim geçiren bu ortam içerisinde
sorumluluklarını icra edebilmeleri için yeterli şekilde donanması gerekmektedir.
(Bölge genelinde hastanelerin yeniden yapılandırılmasına yönelik güçlükler bunun bir kanıtıdır.) Bunlara eklenen diğer bir güçlük ise nitelikli personelin bölgede
bulunan düşük gelirli ülkelerde kalmasının nasıl sağlanacağı ile ilgilidir. Sağlık
profesyonellerinin beyin göçü, bölgede bulunan pek çok ülkenin karşılaştığı bir
gerçektir ve bu durum, Avrupa entegrasyonu ve AB içerisinde dolaşım serbestliği
ile daha da hızlı bir hâle gelmiştir.
Bu kitap, sağlık çalışanlarının performans yönetimi, sözleşme yönetimi ve reformdan geçmiş sistemlerde çalışabilmenin yeni yollarını içeren sürekli mesleki
gelişime gereksinim duymalarının üzerinde durmaktadır. ECA bölgesinden çıkan
yüksek eğitim sahibi ekonomistler ve politika uzmanlarından oluşan yeni bir nesil
mevcut iken bölge hâlâ kamu sağlığı uzmanları, yöneticiler ve nitelikli uzmanların
yanı sıra modern ve kanıta dayalı tıp kapsamında eğitilen hekimlerin eksikliğini
çekmektedir. Pek çok ülkede sosyal çalışmacılar ilk defa, fakat sadece az sayıda bulunmaktadır. Merkezi hükümetin rolü, güçlendirilmiş bir insan kaynağı için
mesleki uygulamalar için standartlar geliştirmek ve insan kaynakları politikalarının, tescil işlemlerinin ve düzenlemelerin karşılıklı olarak destekleyici olmasını
sağlayacak şekilde yasal gereksinimlerin yerine getirilmesini sağlamaktır.. Kırsal
veya uzak bölgelerde deneyim kazanılmasını da içeren tescil gereklilikleri, sağlık
hizmeti çalışanlarının dengesiz dağılımı sorununa da çözüm sunabilecektir.
Son olarak, Avrupa’da hızla değişen siyasi ortamın sağlık mesleği açısından
neleri gerektireceği hâlâ belirsizliğini korumaktadır. Şimdiye kadar meydana gelen değişimler, genellikle iyi gelişmelerdir. Kullanıcılar artık daha fazla ve daha
iyi bilgilere erişim sağlayabilmekte; uluslararası anlamda en iyi uygulamalar daha
iyi bir şekilde yaygınlaşmakta ve daha fazla sayıda uluslararası eğitim imkânı
mevcut olmaktadır. Bütün bunlar, nihayetinde hastanın yararına olacak unsurlardır. Ancak, hâlâ hastaların ve sağlık profesyonellerinin daha geniş kapsamlı hareketliliği ile ilgili riskler ve farklı ekonomilerde farklı sağlık sistemleri arasında
standartların uyumlandırılması gibi kendini hissettiren bazı kaygılar da bulunmaktadır. Bu kitabın Avrupa ve eski SSCB ülkelerinde bahsi geçen tüm bu güçlüklerin
üstesinden nasıl gelinebileceği konusundaki gerçek anlamda politik bir tartışmaya
katkıda bulunmasını temenni ediyoruz.
Armin Fidler
Sağlık Sektörü Yöneticisi
Avrupa ve Orta Asya Bölgesi
Dünya Bankası
İçindekiler
bir
Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları
1
Carl-Ardy Dubois, Ellen Nolte ve Martin McKee
iki
Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi
19
Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte
üç
Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu?
Politik Çözüm mü?
49
James Buchan
dört
Mesleki Sınırların Değişimi
41
Martin McKee, Carl-Ardy Dubois ve Bonnie Sibbald
beş
Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri
89
Elizabeth K. Kachur ve Karl Krajic
altı
Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi
109
Charles Shaw
yedi
Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık
Yöneticileri
129
Ann Mahon ve Ruth Young
sekiz
Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan
Açığa Dönüşmesi
155
Alan Maynard
dokuz
Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi
171
Sigrún Gunnarsdóttir, Anne Marie Rafferty
on
Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin
Yeniden Şekillendirilmesi
189
Carl-Ardy Dubois, Anna Dixon ve Martin McKee
onbir
Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde (CEE)
ve Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Ülkelerde (NIS) Değişim
Güçlükleri
211
Carl Afford ve Suszy Lessof
oniki
AB Yasasının ve Politikasının Etkisi
235
Rita Baeten ve Yves Jorens
onüç
Daha İleriye Gitmek: Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin
Stratejik Çerçeve Oluşturulması
257
XVI
Tablolar Listesi
2.1.
Gelecekteki Eğilimlerin Analiz Edilmesi Yaklaşımları
23
2.2.
Avrupa’da Emeklilik Süresinin Çalışma Yaşamı İle Karşılaştırılma Oranları, 1950
ve 1990
29
2.3.
Pratisyen Hekimlerin Elektronik Teknoloji Kullanımı (%)
33
3.1.
Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamında Etkili Başlıca Faktörler
52
3.2.
Göçmen Sağlık İşçilerinin Tipolojisi
53
3.3.
AB Üye Ülkelerinde Bulunan ve 2000 Yılında Diğer AB Ülkelerinde Mesleklerini
İcra Etme Yetkisi Alan Doktorlar ve Hemşireler
54
3.4.
Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamına İlişkin Anahtar Göstergeler
56
3.5.
Uluslararası İstihdamda Olası Politika Uygulamalarının Örnekleri
68
4.1.
Beceri Karmasında Değişikliklere Yol Açan Faktörler ve Olası Yanıtlar
73
4.2.
Sağlık Sektöründeki Nitelik Gruplarının Değişimi Üzerine Bilimsel Sınıflandırma
74
4.3.
Hemşirelik Rolleri İçin Olası Vekiller
79
5.1.
Avrupa’daki Hekimlik ve Hemşirelik Eğitimi İçin Yöntemler.
96
5.2.
Öğrenci Seçme Stratejileri
102
5.3.
Disiplinleri ve Ulusal Sınırları Aşan Müfredat Konuları
107
6.1.
Performans Üzerine Belirgin Ulusal Politikalar
111
7.1.
Farklı İngiliz Profesyonellerin Sağlık Modernizasyonuna Karşı Tutumları
133
8.1.
Tıbbi Uygulamalarda Teşvik Türleri
160
8.2.
Hizmet Sağlayıcı Ödeme Sistemleri
165
9.1.
Çalışma Bağlamı ve Kalite Koşulları
176
9.2.
İnsan Yönetimi ve Kalite Koşulları
180
9.3.
Sağlık Profesyonellerinde Olumlu Nitelikleri Destekleyen Faktörler
183
10.1.
Mikro ve Makro Düzenlemelerin Kısaca Karşılaştırılması
194
11.1.
Özelleştirme Şekilleri: Personelin Sosyoekonomik Güvenliğinin Üzerindeki
Etkileri
219
11.2.
1990-2002 Yılları Arasında, Seçilen Ülkelerde, 1000 Kişiye Düşen Hemşire ve
Doktor Sayıları
227
XVII
Şekiller Listesi
2.1.
SAİK konusunda gelecekteki eğilimlerin analizine yönelik çerçeve
2.2.
1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Toplam Sağlık İş Gücünün Yüzdesi Olarak
Kadın İş Gücünün Oranındaki Eğilimler (Almanya, 1989-1994) (Gupta ve ark.,
2003’ten uyarlanmıştır.)
26
24
2.3.
1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Mesleklerini İcra Eden Bütün Hekimler İçinde
Kadın Hekimlerin Yüzdesi (Belçika, 1990-1998; İsveç, 1990-1999) (OECD, 2003
raporundan)
27
2.4.
1970–1975 ile 1993/4-1998/9 Arasında Bazı Avrupa Ülkelerinde Meslekten
Çekilmeye İlişkin Tahmini Ortalama Yaşta Görülen Değişiklikler (OECD,
2002a’dan uyarlanmıştır.)
28
3.1.
An Bord Altranais Tescilli Yeni Yeterliliklerin Menşei (An Bord ve Buchan ve ark.,
2003)
3.2.
Onay Başvurularının Sayısıyla Ölçülen İrlanda ve İngilktere Arasındaki Hemşire
Akışı, 1994-2002
58
3.3.
1996-2002 Yılları Arasında Norveç’e Başvuran ve SAFH Tarafından Kaydedilen
Uluslararası Hemşirelerin Sayısı (2002 verileri geçici olarak düzenlenmiştir.) Diğer
İskandinavya Ülkeleri: Danimarka, Finlandiya ve İsveç (denizaşırı istihdam SAFH
istatistikleri ve Buchan ve ark., 2003)
59
3.4.
Doktorlar: AEB Ülkelerinden, İngiltre’den ve Diğer Ülkelerden Gelen Yeni
Tescillilerin Sayısı, 1993-2003
61
3.5.
AB Ülkelerine Göç Etmeyi Tasarlayan Hekimlerin Yüzdesi, 2002 (Açık Toplum
Enstitüsü, 2003).
63
5.1.
SPE’nin Etki Yaratan Çıktıları: Sağlık Sektöründeki Karar Vericilerin Karşılaştıkları
Güçlükler
91
5.2.
Sağlık Sektöründeki Bir Mesleğin Yenilenmesinin Zincirleme Etkileri
97
5.3.
SPE’deki Metodolojik Değişiklikler
103
5.4.
Tıp Eğitimindeki Temel/Klinik Bilimlerin Dağılımındaki Farklar
104
7.1.
Sağlık Yöneticilerinin Rolleri
135
7.2.
Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal
Model
142
7.3.
Örgütlerdeki değişimi hızlandıran faktörler
143
10.1.
Mesleki Düzenlemeye Devlet Müdahalesi
190
10.2.
Düzenleme Türleri
193
11.1.
Seçilen Ülkelerde En Büyük Kaygılarından Bir Tanesinin Maaşları ile Yaşamak
Olduğunu Kabul Eden Personelin Oranı (Orta ve Doğu Avrupa’da sağlık hizmetleri:
2001 yılında dört ülkede reform, özelleştirme ve istihdam, telif hakkı © 2002
Uluslar Arası Çalışma Örgütü).
229
58
Kutular Listesi
6.1.
Seçilen Ülkelerde Harici Gözden Geçirme Sistemleri
118
7.1.
Yeni Kamu Yönetiminin Temel Özellikleri
139
bir
bölüm
Avrupa’da Sağlıkta İnsan
Kaynakları
Carl-Ardy Dubois, Ellen Nolte ve Martin McKee
Giriş
Pek çok ülkede, mükemmel bir sağlık hizmeti modeli elde etmek için girişilen
güç macera sonucunda, konuyla ilgili yapılabilecek reform hareketlerini içeren
oldukça kabarık bir öneriler listesi ortaya çıkmıştır. Bu sonsuz gibi görünen öneriler listesi siyasi partiler arasındaki gel gitleri yansıtmakla birlikte, genel olarak
sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme ve sunum yöntemlerinde temel ve çoğunlukla
karmaşık dönüşümleri içermektedir (Saltman ve Figueras, 1997). Daha çok finansman ve yapısal dönüşüme odaklanan bu konuya, değişen çevre koşullarında
sağlık hizmetlerini kimin sunacağına ilişkin kaygılar da eşlik etmektedir. Sağlık
iş gücünün istihdam edilme, eğitilme, ödüllendirilme, düzenlenme ve yönetilme
şekilleri, sağlık sistemlerinin karşı karşıya kaldığı değişen taleplere ayak uydurma
sürecinde çoğunlukla başarısız kalmıştır (Healy ve McKee, 1997; Buchan, 2000;
Filmer ve ark., 2000; McKee ve Healy, 2001). Yine de sağlık hizmetleri, oldukça
yoğun bir iş gücüne sahip bir sektördür ve toplumda diğer pek çok hizmet sektöründen çok daha fazla istihdam gücüne sahiptir. Bu nedenle başarılı bir reform,
sağlık hizmetlerinde çalışan iş gücünün çalışma koşullarının da reform sürecine
dahil edilmesine bağlıdır (Martineau ve Martinez, 1997; Dussault, 1999).
Bu konuya olan dikkat son yıllarda artış göstermiştir. Politika yapıcılar sağlık
sistemlerinin karşılaştırmalı performans niteliğine gittikçe daha fazla ilgi göstermekte ve bu durumun personelin becerileri, motivasyonu ve bağlılığı ile yakından
bağlantılı olduğunun farkına varmaktadırlar. Bu tartışmanın bir parçası ve sağlık sistemlerinin performansına katkıda bulunan birincil işlev olarak yöneticilik
(stewardship), kavramı ortaya çıkmıştır. Sağlık çalışanlarının verimli bir şekilde
kullanımı, etkili bir yöneticilik için anahtar niteliğinde bir öğe ve sağlık sisteminin
sağlığın iyileştirilmesi ve toplumun beklentilerine yanıt verilmesi yönündeki hedeflerine ulaşılması için ise olmazsa olmaz bir şart olarak dikkate alınabilir (Dünya Sağlık Örgütü, 2000). Aynı zamanda hem örgütsel hem de hasta için doğurduğu sonuçlar açısından daha etkili bir insan kaynakları yönetiminin olası faydaları
üzerine gittikçe artan sayıda kanıt bulunmaktadır.
2
İngiltere’de bulunan 61 hastaneyi kapsayan büyük bir çalışma, insan kaynakları yönetiminin kalitesi ile hastaların ölüm oranı arasında güçlü ilişkiler bulunduğunu göstermiştir. Özellikle, kendi iş yerinde verilen eğitimin yeterliliği, personel
uzmanlıklarının kapsamı ve karmaşıklığı ve takım çalışmasının düzeyi hasta sağlığına etki eden faktörler olarak tanımlanmıştır (West ve ark., 2002). Yakın zamanda
gerçekleştirilen uluslararası bir çalışma, hemşirelerin istihdamını, hemşire doktor
ilişkilerini ve hemşirelerin özerkliğini de içeren profesyonel hemşirelik uygulamalarının, hastalarda görülen sağlık sonuçlarını etkilemede anahtar nitelikte katkıları olduğunu gözler önüne sermiştir (Sochalski ve Aiken, 1999; Aiken ve ark.,
2002). ABD’de, bir dizi çalışma ile çekici (magnet) hastaneler tanımlanmıştır. Bu
hastaneler, aşamalı istihdam politikaları uyguladıkları ve hemşireler için örgütsel
destek sağladıkları için hemşire personeli etkilemeleriyle bilinirler. Bu hastaneler
üstün hasta sonuçları, daha iyi hasta tatmini ve yüksek iş yeri güvenliği seviyelerinin yanı sıra hemşireler açısından daha fazla iş tatmini sergilemektedir (Aiken ve
ark., 1994-1997; Aiken ve Sloane, 1997).
Ne yazık ki sağlık hizmetleri çalışanları geleneksel olarak sağlık politikası
gündeminde alt seviyelerdedir (Narasimhan ve ark., 2004). Sağlık hizmetlerinin
sunulması sürecine dâhil olan insan kaynakları, gelecek açısından bir yatırım teşkil eden sabit varlıklar olarak görülmek yerine, çoğunlukla bir yük olarak dikkate
alınmaktadır. Bunun bir sonucu olarak çok sayıda ülke, başarısız insan kaynakları yönetimi ve düzenlemeleri sebebiyle arz-talep ilişkisinde, sağlık çalışanlarının
dağılımında, sağlık çalışanlarının beceri karmasında görülen dengesizliklerinin
ve kötü çalışma koşullarının neden olduğu kronik sorunlar ile mücadele etmek
zorundadır.
Avrupa’da bulunan bazı ülkeler spesifik güçlüklerle karşı karşıyadır. Eski
SSCB’den bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerde (NIS), özellikle modern sağlık
sistemlerinin karşı karşıya olduğu gibi mevcut sağlık hizmeti talebi için uygun
olmayan bir iş gücüne sahip olma durum mevcuttur.. Çok sayıda doktor eğitim
görmüş, fakat bu doktorlardan çoğu, sınırlı ve çoğunlukla dar bir kapsamda uzmanlık eğitimi almış ve kanıtlara dayalı sağlık hizmetleri ya da modern sağlık
hizmetlerindeki gelişmelerin çoğu hakkında ise az deneyime sahiptirler (Andreev
ve ark., 2003). Bu ülkelerde bulunan hemşire iş gücü ise düşük beceri seviyesine
sahip olup Batı Avrupa’daki meslektaşları tarafından üstlenilen rolleri üstlenmeye
yeterli olacak şekilde donatılmamıştır. Kısa zaman öncesinde Avrupa Birliği’ne
(AB) katılan Orta ve Doğu Avrupa (CEE) ülkelerinde de benzer bir durum söz konusudur. Bu ülkeler, bu durumun sonucunda ortaya çıkan sorunların çoğunun üstesinden gelmiş olsa da bu ülkeler de meslek sahiplerinin gittikçe artan uluslararası
dolaşımı ile karakterize bir ortamda çeşitli zorluklar ile karşı karşıyadır (Nicholas,
2002). 2004 yılından önce 15 üye ülkedeki duruma benzer bir şekilde, bu ülkeler
de Avrupa yasasının mesleki düzenlemeleri ve çalışma koşulları kapsamında oluşan fırsatları ve güçlükleri paylaşmaktadır (McKee ve ark., 2002).
Sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerinin değişen mizacına etkili bir şekilde
3
yanıt verebilmelerinin sağlanmasına ilişkin konular oldukça geniş kapsamlı ve ayrıntılı bir gündem olarak ele alınmalıdır. Bu gündem, sağlık personelinin işe alınmasını, elde tutulmasını/korunmasını, ücretlendirilmesini, eğitilmesini, geliştirilmesini ve performans değerlendirmesini içermektedir. Yapılacak değişiklik, sağlık
sistemlerinin karşısındaki çok kapsamlı güçlüklerin ve insan kaynakları yönetiminin çeşitli bileşenlerinin karmaşık ve karşılıklı etkileşimleri nedeni ile bir dizi birbirine bağımlı aktiviteyi zorunlu kılacaktır. Açık bir şekilde, geleneksel personel
yönetimi modelinden insan kaynakları yönetimine geçişte kullanılabilecek bütün
araçları içine alan daha stratejik bir modele ihtiyaç duyulmaktadır (Biscoe, 2000).
Bu kitapta, Avrupa’da sağlık hizmeti çalışanlarının karşı karşıya kaldığı bazı
önemli konular, olası yanıtlar, ile güncel süreçlerin ve uygulamaların bu yanıtların
gelişimini nasıl kolaylaştırmakta veya engellemekte olduğu incelenmektedir.
Ortaya Çıkan Güçlükler
Belki de herhangi bir sağlık sisteminin karşı karşıya olduğu en büyük zorluk
gittikçe artan değişime nasıl ayak uydurulacağıdır. Hastalık tabloları değişmektedir ve bu durum, -yaşlanan nüfusların sağlık hizmetlerinin, her ne kadar bazı
durumlarda uzun vadeli tedavi gerektirse de- geçmiş zamanlarda hastalıktan ölebilecek kişileri hayatta tutma gibi uygulamaları yansıtmaktadır. Hastalar için yapılabilecek şeyler yeni farmasötik ajanların geliştirilmesi ve gittikçe daha da karmaşık
bir hâle gelen teknoloji ile ayrıca değişmektedir. Bu gelişmelerden bazıları, yeni
becerilerin edinilmesini gerektirirken hastalar tarafından kullanılabilecek test işlemleri ise, daha az beceri gerektirir hale gelmektedir. Sağlık profesyonellerinin,
hangi prosedürlerin kullanılacağı ve kullanılacak olan kaynakların belirlenmesi
gibi teşhis ve tedavi ile ilgili olarak verdikleri çok sayıda karar bütün bu zorluklara
karşılık verilmesi açısından hayati bir rol oynamaktadır. Hastalar da değişmekte
ve hastalıkları hakkında ister popüler kendi kendine yardım kılavuzları, isterse
internet aracılığı ile gittikçe daha fazla bilgi sahibi olmaya başlamaktadır. Tüketim
kültüründe gittikçe artan bir büyüme ile birlikte bu durum, hastaların beklentilerini artırmış ve artık kendilerini, tedavinin konusundan çok ortağı olarak görmelerine yol açmıştır.
Aynı zamanda, sağlık hizmeti çalışanları da değişmektedir. Yeni roller geliştirilmekte, eski roller terk edilmektedir ve yeni çalışan kategorileri ortaya çıktıkça
eskiden belirli olan mesleki sınırlar bulanıklaşmaktadır. İş ve aile yaşamı arasında
değişen bir denge bulunmasından dolayı hem mali hem de çalışma koşulları açısından beklentiler ve talepler artmaktadır. Bütün bu değişikliklerden bazıları, sağlık hizmeti çalışanlarının değişen yüzünü yansıtmaktadır. Çok sayıda Batı Avrupa
ülkesinde kadın doktorların oranı gittikçe artmakta olup bu durum da ailelerde
değişen cinsiyet rolleri ile ilişkili hale gelmektedir. Bütün bu değişikliklere bağlı olarak sağlık harcamalarındaki artış engellenirken sağlık hizmetlerinin sağlık
sonuçlarını nasıl iyileştireceği ve kullanıcılara yanıt verme durumunu artıracak
4
şekilde nasıl sunulacağına ilişkin kanıtlara karşı talep artmaktadır (Darby, 1998;
Schneider ve ark., 1999; Dudley ve ark., 2000). Yeterince karmaşık olan bu duruma ek olarak, sağlık çalışanlarının genel iş gücünün bir parçası olduğunu ve
bundan dolayı da ekonomiyi ve genel çalışma koşullarını şekillendiren durumlardan etkilendiklerini göz önünde bulundurmak da önemlidir. Bu durumlar, Çalışma
Süresi Direktifi (WTD) gibi çalışma koşulları ile ilgili mevzuatı ve sağlık hizmetlerinin bir kariyer seçeneği olarak cazip hale gelmesini gündeme getirmektedir.
Yukarıda bahsedilen tüm bu faktörler, sağlık hizmeti çalışanlarının, özellikle
de doktor ve hemşire gibi sağlık profesyonellerinin hâlihazırda çalıştığı geleneksel yöntemleri sorgulayan tezlerin ortaya atılmasına neden olmaktadır. Ortaya çıkan konular arasında: ikinci basamak sağlık hizmetleri ile birinci basamak sağlık
hizmetleri veya sosyal hizmetler arasındaki geleneksel arabirimler boyunca koordinasyon yapılmasına vurguda bulunulması; hastalıkların önlenmesi ve bakım
hizmetlerinin sunulması kapsamında halka dayalı bakış açılarının geliştirilmesi;
farklı bilim dalları arasındaki takım çalışmasının yeni şekillerinin belirlenmesi;
klinik yönetişim sistemlerinin uygulanmaya başlanması bulunmaktadır. Bu konular, sağlık çalışanlarını değişim sürecinin yani sağlık sistemi reformlarının tam
merkezine yerleştirmektedir. Bundan dolayı da sunulan sağlık hizmetinin kalitesi,
erişilebilirliği ve maliyeti konuları ile sağlık iş gücünün etkili bir şekilde yönetimi arasındaki bağlantısı kurulmalıdır (Özcan ve ark., 1995; Bennett ve Franco,
2000; Pan Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO, 2001). Elbetteki, sağlık hizmetlerinde
çok sayıda grup daha yüksek beceri seviyeleri gerektirmektedir ve bu durum da
yaşam boyu öğrenmeyi sağlayan bir sistem ile sağlanabilir. Ayrıca, sektörel sınırlar boyunca, uzmanlıklar ve meslekler arasında iş birliği sağlanmış şekilde takım
çalışmasını cesaretlendiren (engellemek yerine) sistemlere yönelik bir gereklilik
de bulunmaktadır. Sunulan bakımın kalitesi, herkese kendi potansiyelini en üst seviyeye getirme şansının tanınması suretiyle temin edilebilir. Kabul edilebilir standartların altına düşen kişiler tanımlanmalı ve mümkün olduğu durumlarda gelişim
süreçlerine yardım edilmelidir.
Bu iş gücünün açık bir şekilde önemli olmasına rağmen çarpıcı raporların
çoğu, sağlık hizmeti çalışanlarının katkısını optimize etmek için uygulanan mevcut sistemlerin sağlık sistemlerindeki gelişmelere ayak uyduramadığını ileri sürmektedir (Kohn ve ark., 1999; NHS, 2000). Bu durumun önemli olarak addedildiği bir alan bakım kalitesinin yönetimidir. Pek çok ülkede mesleki özgürlük, tıbbi
uygulamaların kalite işareti olarak kabul edilmeye devam etse de bu bağımsızlık
gittikçe daha fazla bir şekilde hızla artan giderlerin tüketicilere ve bakım hizmetini
satın alan kişilere yanıt verememe durumunun bir kaynağı olarak vurgulanmaktadır (Light, 1997). Kötü tıbbi yönetime ilişkin yüksek profilli davalara dair bazı
raporlar, denetim sisteminin kamuyu etkili bir şekilde koruyamayabileceği veya
sürekli yeterliliği garanti edemeyeceğine dair bazı kaygıların oluşmasına yol açmıştır (Özcan ve ark., 1995; Wilson ve ark., 1995; Smith, 1998; Beecham, 2000).
Sağlık profesyonellerinin aldığı temel eğitim, özellikle de kanıta dayalı uygu-
5
lama ve yaşam boyu öğrenme konuları açısından bir esas oluşturabilecek eleştirel
analiz kültürünü barındırması hakkında da bazı endişeler bulunmaktadır (Sackett
ve ark., 1996-1997). Potansiyel açıdan başarısız mesleki performans durumlarının
ele alınması için, uygulanan mekanizmaların çoğu ya güncelliğini kaybetmiş ya
da uygun olmayan mevzuata dayalı olup geçici, parçalara bölünmüş ve prosedür
açısından oldukça dolambaçlıdır (Donaldson, 1998). Değişim imkânlarının tanımlandığı ve kabul edildiği durumlarda bile, uygun olmayan bir şekilde tasarlanan
sağlık mevzuatı ve yönetmeliği, farklı bilim dalları arasındaki çalışmaları, yeterliliklerin optimal bir şekilde kullanımını ve bakım hizmetinin en etkili şekilde
sunulmasını teşvik eden politikaların önünde mantıksız engeller oluşturmaktadır
(Pong ve ark., 1995).
Özet olarak, sağlık hizmeti çalışanlarının sağlık sistemlerinde meydana gelen
değişikliklere olumlu bir şekilde yanıt vermesini engelleyen bir yönetim anlayışının varlığı ve ilgili mevzuatta eksiklikler bulunduğuna dair oldukça fazla sayıda
kanıt bulunmaktadır. Bu nedenden dolayı sağlık çalışanlarının yönetimi açısından
bu amaca en uygun yeni politikaların ve uygulamaların teşviki, sağlık reformunun
hayati önem taşıyan bir yönüdür. Bu durum iyileştirilmiş sağlık hizmeti sunulmasına, toplumun daha fazla korunmasına ve esnek, etkin maliyetli bir sağlık sisteminin yaratılmasına katkıda bulunabilir; sağlık hizmetlerinden elde edilen sonuçları
mükemmelleştirebilir ve hizmet sunucular ile hizmeti satın alanlar arasında koordinasyonu kolaylaştırabilir.
Bu Kitapta İzlenen Yaklaşım
İzleme Kurulu’nun hastanenin rolü veya AB’nin genişlemesi gibi daha önceki
çalışmaları kullanılarak bu kitapta, iki aşamalı bir analiz süreci sonunda ortaya
çıkmıştır. Birinci aşamada, ilgili teoremler ve sanayileşmiş ve orta gelir seviyeli
ülkelerden elde edilen deneysel kanıtlar üzerinde gerçekleştirilen bir analize dayalı olarak bir dizi ortak konu incelenmiştir. İkinci aşamada ise belirli konuları
gözler önüne sermek için seçilen bazı ülkelerdeki vaka analizleri aracılığı ile spesifik temalar ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu vaka analizleri ayrıca yayınlanacaktır. Ülkeler, sağlık çalışanlarının yönetimine ilişkin geniş bir yaklaşım yelpazesi
sağlamak için seçilmişlerdir ve bu ülkelerden bazıları, sağlık çalışanları ile ilgili
olarak siyasi ilgi gerektiren özellikle zorlayıcı bazı unsurlara sahiptir ve bazıları da
yakın zaman öncesinde sağlık sistemlerinde ve sağlık çalışanlarına ilişkin düzenlemelerde açık bir reform süreci geçirmiştir. Seçilen bu ülkeler Fransa, Almanya,
Litvanya, Malta, Norveç, Polonya, Rusya Federasyonu, İspanya ve İngiltere’dir.
Fransa’da doktorlar arasında gittikçe artan bir hoşnutsuzluk olduğuna dair gittikçe daha fazla kanıt bulunmakta ve sağlık profesyonelleri ile sözleşmeler düzenlenmesi gittikçe daha da zor bir hâle gelmektedir (Sandier ve ark., 2002). Tıp
mesleğinin demografisi ayrıca kritik bir konudur. Hâlihazırda ortama egemen olan
fazlalık durumu, bakım hizmetlerine nispeten kolay erişilebilirliği garanti etmeye
6
devam etse de çok sayıda kişi tıp fakültelerine kota uygulanması gibi geçmiş kararların bir sonucu olarak doktor sıkıntısı çekmekten korkmaktadır.
Almanya’da ise siyasi sistem hastalık fonlarını, hastaneleri ve doktor birliklerini bir araya getiren yapılar tarafından kendi kendine denetlenen sağlık sistemi yönetimi içerisinde güçlü bir kamusal yapı ile karakterizedir. Sunulan bakım
hizmetinin şablonlarının değiştirilmesini oldukça güçleştiren çok sayıda katı ve
esnemez kural bulunmaktadır. Bu kuralların en belirgini ise ayaktan ve yatarak
hastanede sunulan sağlık hizmetleri arasındaki katı ayrımdır. Ayaktan hasta bakımı neredeyse sadece kendi muayenehanelerindeki doktorlar tarafından sunulmaktadır (Busse, 2000).
Litvanya hem SSCB’den ayrılmanın hem de AB üyeliğine kabul edilmenin
getirdiği çifte zorluklarla yüzleşen bir ülke örneğini gözler önüne sermektedir.
Genişleyen Avrupa Birliği’nin en fakir ülkelerinden bir tanesi olan Litvanya, özellikle uluslararası hareketlilik anlamında çok daha fazla niteliğe sahip sağlık profesyonellerini kaybetme tehdidi ile karşı karşıyadır (Krosnar, 2004).
Norveç, oldukça dağınık bir nüfusa sahiptir. Norveç, kırsal alan olan kuzey
bölgelerine sağlık profesyoneli sağlamanın yanı sıra, buralara atanan kişilerin
mesleki açıdan izole bir hâle gelmemesini sağlamak açısından da oldukça önemli
güçlükler ile karşı karşıya kalmıştır.
Polonya, Avrupa Birliği’ne yeni kabul edilmiş bir ülke olarak diğer bir örnektir. Bunun bir sonucu olarak sağlık profesyonellerinin aldığı eğitim oldukça büyük
bir reform sürecinden geçmiştir (Zajac, 2002). Ancak, iş gücünün daha fazla hareketliliğinin olası etkisi olan anahtar niteliğindeki personelin diğer üye ülkelerde
daha iyi ücret ödenen işler tarafından cezbedilmesi riski ile yüz yüzedir.
Rusya Federasyonu mesleki eğitim açısından Sovyetler dönemindeki tıp alanında lisans uzmanlığı ve hemşireler için sadece temel eğitim içeren modelden
bir geçiş süreci içerisindedir. Her ne kadar Rusya Federasyonu, bağımsız mesleki
birliklerin ortaya çıkışını yaşamış olsa da bu tür mesleki birliklerin hâlen açıkça odaklanılmış roller geliştirmesi gerekmektedir. Gerekli olan değişim sürecinin
önündeki denetim ve mali engeller ile birlikte personel alımı ve beceri karması
açısından oldukça önemli dengesizlikler bulunmaktadır.
İspanya’da, tıp personelinin büyük çoğunluğu devlet memuru olarak çalışmaktadır. Merkezi olarak görüşülen çalışma koşulları, çalışanlarına teşvikler sunmak
ve sağlık profesyonellerini belirli bir kurumun hedeflerine bağlı kalmaya zorlamak açısından yöneticilerin oldukça sınırlı bir yetkiye sahip olmasına neden olmaktadır (Rico ve Sabes, 1996). Doktor fazlalığı kritik bir konudur ve bu durum
doktorlar arasında işsizlik de dâhil olacak şekilde bazı sorunlara yol açmaktadır.
Malta’nın sağlık sistemi; kamu ve özel sektör hizmetlerinin genişletilmesi,
çeşitli hizmet sunucular arasında süreklilik ve iletişim eksikliği, yetersiz maaşlar, aşırı çalışma saatleri ve doktorların çoğunun yüksek eğitim için deniz aşırı
7
ülkelere taşınması nedeni ile alt ve orta seviyede doktor eksikliği ile ilişkili belirgin sorunlar ile karşı karşıyadır. Oldukça merkezi ve denetlenen sağlık sistemi
içerisinde, personel alımı süreci merkezi olarak kontrol edilmekte ve katı çalışma koşulları egemen olmaktadır. Avrupa Birliği üyeliğine kabul ile ilişkili olarak
ortaya çıkan diğer gündem konuları arasında Çalışma Süresi Direktifine uyum,
sağlık profesyonellerinin ülkede tutulması ve mesleki mevzuatın güncellenmesi
bulunmaktadır.
İngiltere’de, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) anahtar niteliğindeki bazı alanlarda özellikle yenilikçi olmuştur. Bu gibi yeniliklerden bir tanesi, devamlı mesleki
gelişimin teşvik edilmesi ve geniş bir performans yönetimi yelpazesinin hayata
geçirilmesi için uygulanan karmaşık bir sisteme sahip performans yönetimidir.
Performans yönetimi meslek sahiplerinin yeniden onaylanması ve dernek tablolarının yayınlanması gibi girişimlerin ortaya çıkmasına yol açmıştır. NHS sağlık çalışanlarının durumunun güçlendirilmesi ve sağlık profesyonellerine ilişkin yönetmeliklerin modernize edilmesi için bir dizi iddialı hedefler belirlemektedir (NHS,
2000). Bunun yanı sıra, İngiltere sağlık profesyonelleri açısından ortaya çıkan bir
açığa, mesleki sınırların ve beceri karmalarının değiştirilmesinin yanı sıra diğer
ülkelerden sağlık profesyonellerinin istihdam edilmesi suretiyle oldukça yenilikçi
bir şekilde yanıt vermiştir. Bu durum, gittikçe artan uluslararası hareketlilik konusuna ilişkin hem sağladığı imkânlar hem de doğurduğu zorluklar açısından çok
sayıda örnek oluşturmaktadır.
Kaçınılmaz bir şekilde, sağlıkta insan kaynakları ile ilgili sorunlar potansiyel olarak neredeyse hiç sınır tanımamaktadır. 2000 yılı Dünya Sağlık Raporu
içerisinde, sağlıkta insan kaynakları (SAİK) toplumun sağlık durumlarının teşvik edilmesi, korunması veya iyileştirilmesi konuları ile uğraşan bütün bireyler
olarak tanımlanmıştır. Bu gibi bir tanım sadece sağlık profesyonellerini değil,
aynı zamanda şoförler, temizlikçiler, aşçılar, muhasebeciler, yöneticiler ve ekonomistler gibi sağlık sistemlerinin farklı alanlarında katkıda bulunan bir dizi diğer
meslek grubunu da içerisine almaktadır. Bu tanım, ayrıca sadece kapsamlı formal
bir eğitim almış tıbbi görevliler üzerine odaklanma eğilimindeki geleneksel bakış
açısından da ayrılmakta olup resmî olmayan sağlık hizmetleri sektörünü de içine
almaktadır: kişisel bakım hizmeti sunucuları, geleneksel yöntemlerle iyileştiren
şifacılar ve gönüllü hasta bakıcılar ile toplum bakıcıları.
İnsan kaynaklarının belirtilen bu geniş kapsamını ve formal sağlık çalışanlarını
oluşturan uzmanlık dallarının ve mesleklerin sayısını (bazı sınıflandırmalara göre
birkaç yüz adet) göz önünde tutarak sağlıkta insan kaynaklarının tüm kapsamının
tek bir çalışma ile ayrıntılı bir şekilde incelenmesi oldukça gerçek dışı olacaktır.
Bu hususta, bazı açık sınırlar koyulması gerekmektedir. Pragmatik olarak bu proje, öncelikli bir şekilde başlıca iki sağlık profesyonellerine odaklanmaktadır: hekimler ve hemşireler. Bunun için çok sayıda neden vardır. Doktorların sağlık çalışanlarının bağlı olduğu hiyerarşi içerisindeki önceliği, kaynakların tahsis edilmesi
ve kullanımı açısından oynadıkları rol ve doktorların verilecek sağlık hizmetinin
8
organizasyonunun şekillendirilmesindeki etkisi, doktorları sağlık hizmetlerinin
sunumunda ve genel anlamı ile sağlık politikalarında merkez nokta haline getirmektedir. Hemşirelik gibi hasta bakımı uzmanları ile yakından ilişkili diğer meslekler (ebeler, yardımcı hemşireler, vb.) herhangi bir sağlık sistemi içerisinde sayısal olarak en önemli grubu teşkil ederler ve sağlık hizmetlerinin bütün alanlarında
görevler üstlenirler. Hasta bakıcılık, sağlık sistemlerinde gerçekleşen son gelişmelerden en çok etkilenen mesleki gruplardan bir tanesi olmuştur ve işin değişen
organizasyonu ile ilişkili süreçlerin ve sağlık zayıf insan kaynakları yönetiminden
kaynaklanan sorunların incelenmesi için oldukça iyi bir imkân sağlamaktadır.
Sağlık profesyonelleri arasında mesleki olarak birbirine oldukça güçlü bir
bağımlılık bulunmaktadır. Bunun bir sonucu olarak hekimlerin ve hemşirelerin
uygulamaları ve sundukları hizmetlerin sonuçları, sağlık hizmetlerinin sunulması
kapsamında önemli işlevleri yerine getiren diğer pek çok uzmanlık alanının ve
mesleğin çalışmalarından etkilenmektedir. Genellikle, beceri ikamesi gibi konular, bakım hizmetlerinin mükemmelleştirilmesi ve hekim ve hemşire açıklarına
yanıt verilmesinin bir yolu olarak ileri sürülmektedir. Bu durum, diğer uzman
grupların oynadığı rollerin de incelenmesini gerekli kılmaktadır. Bundan dolayı
bu araştırma, hekimlere ve hemşirelere odaklanırken, aynı zamanda ortaya çıkan
diğer sağlık meslekleri ile ilgili konuları da ele almayı amaçlamaktadır. Bunun
yanı sıra, hizmetlerin sorunsuz bir şekilde sunulması ve sağlık çalışanları üzerinde
etkisi olan çok sayıda politikanın hayata geçirilmesi açısından kritik bir rol oynayan sağlık yöneticilerine (hekimler ve hemşireler de dâhil) özel olarak dikkat
çekilmiştir.
Anahtar Niteliğindeki Konulara Hitap Edilmesi
İnsan kaynakları, çok çeşitli konu yelpazesini çevreleyen geniş bir alandır. Bu
kitap, insan kaynağı yönetiminin insan kaynaklarının tek tek tüm yönlerinin birbiri ile olan ilişkisinin yaratmış olduğu sinerjiyi tam olarak hesaba katamayan
geleneksel bütüncül olmayan yaklaşımından uzaklaşmanın yollarını aramaktadır
(Martinez ve Martineau, 1998). Bu kitap, sağlık çalışanlarının sağlık sisteminin
hedeflerine ulaşılması için yapabileceği katkıları araştırmakta, buna karşılık olarak da Avrupa’da sağlıkta insan kaynaklarının yetiştirilmesi, geliştirilmesi, düzenlenmesi ve yönetimi ile ilgili bir dizi işlevi incelemektedir.
2. Bölüm’den başlayarak bu kitap, sağlık sistemlerini etkileyen güncel gelişmeleri ve bu gelişmelerin sağlık çalışanları için sonuçlarını daha ayrıntılı bir şekilde araştırmaktadır. Bu bölüm, yaşanılan ortak güçlüklerin ve politika yanıtlarının
altını çizmekte, fakat aynı zamanda da düzenlemeler ile politika transferine ilişkin
çeşitli zorluklar olabileceği uyarısında bulunmaktadır.
3. Bölüm, hem bir sorun hem de bir çözüm olarak dikkate alınan göç konusunu incelemektedir. Uluslararası istihdam, bazı ülkelerde yaşanan personel açıkları
açısından gittikçe daha fazla bir çözüm olarak görülürken hemşirelerin, doktor-
9
ların ve diğer uzmanların aktif bir şekilde istihdam edilmesi, bireylerin bir dizi
kişisel nedenden dolayı sınır ötesine geçtiği doğal göç akışlarını artırmaktadır.
Aynı zamanda, bu göç diğer ülkeler açısından personel açıkları yaratabilmektedir.
Bu nedenlerden dolayı, sağlık profesyonellerinin göç konusu, son yıllarda siyaset
gündeminde üst sıralara yerleşmiştir.
4. Bölüm, sağlık profesyonelleri tarafından üstlenilen işleri ve özellikle de
farklı gruplar arasındaki görev dağılımını incelemektedir. Bu bölüm pek çok görüşü yansıtmaktadır, fakat kimin bu konuda en iyisi olacağına dair kesin kanıtların
olmaması da bu görüşlerden biridir. Reçete yazma hakkı gibi görevlerin hangi
uzman grubu ile sınırlandırılacağını açıkça belirten yönetmelikler olabilir veya bu
konuda her ne kadar yazılı olmasa da oldukça büyük bir etkisi olan kültürel normlar olabilir. Bütün bu faktörlerin altında farklı mesleklerin sahip olduğu güç kapsamında bir farklılık içeren bir dizi konu bulunmaktadır; bu da genellikle toplum
içerisinde cinsiyet ilişkilerinin bir yansıması olabilir: ağırlıklı olarak erkeklerin
egemen olduğu bir tıp mesleğinin ağırlıklı olarak kadınların yaptığı hastabakıcılık
mesleğini kontrol etmesi bir örnektir. Ancak, geleneksel kısıtlamaların bakım hizmeti sunulmasına ilişkin en uygun yolları desteklemediği ve sağlık hizmetlerinin
pek çok yönünün sunulmasına dâhil olan beceri karmasında değişime yönelik bireysel uygulama modelinden birden fazla mesleğin dâhil olduğu takım çalışmasına dayalı bir modele doğru gidildiğine dikkat çekilmektedir.
Sağlık reformunun hedeflerine ulaşması bekleniyorsa gerekli becerilere sahip uygun personel kategorilerinden yeterli miktarda bulunması gerekmektedir.
Beşinci Bölüm, sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu gittikçe evrim geçiren
güçlüklerin, geleneksel olarak sunulan eğitimlerden farklı olarak beceri paketleri sunan öğretimler veren eğitim programları üzerinde nasıl bir baskı kuracağını
araştırmaktadır. Örnek olarak paylaşılan karar verme süreçleri hakkında değişen
toplum beklentilerine yeterli ve uygun şekilde yanıt vermek istiyorlarsa sağlık
profesyonelleri gelişmiş iletişim becerilerine ihtiyaç duyacaktır. Sağlığın bilimsel
tanımının dinamik olarak genişlemesi, sağlık profesyonellerinin bilgi birikiminin
yönetilmesi kapsamında yeni beceriler elde etmesini ve klinik karar verme sürecini destekleyebilen etkili araçları kullanımını gerektirmektedir. Birden fazla
uzmandan oluşan ekipler tarafından daha fazla bakım hizmeti sunuldukça sağlık
profesyonellerinin müşterek çalışma süreci tarafından sunulan imkânları optimize eden yöntemleri yaratması ve bu yöntemleri sürdürmesi gerekecektir. Sağlık
bakımının gittikçe artan karmaşıklığı, klinik olarak eğitilen personelin girdilerin
doğru zamanda doğru yerde bir araya getirtilmesini sağlamak için gelişmiş yönetim becerilerine sahip olmasını gerektirecektir. Bu becerilerin geliştirilmesi eğitimin veriliş yönteminde, müfredat programında, eğitim finansmanında ve sağlık
mesleklerinin yönetiminde değişiklikleri de birlikte getirecektir ve bu da sağlık
sistemlerinin ötesine geçerek yüksek öğretim ve araştırma konularını etkileyecek
boyutta olacaktır.
Eğitimli işgücünün yaratılmasını sağlamak ve kimin neyi yapacağını tanımla-
10
mak sadece ilk adımlardır. Anahtar niteliğindeki bu kaynakların en uygun sağlık
sonuçları elde etmek için kullanılmasının sağlanması gerekmektedir. 6. Bölüm,
sağlık profesyonellerinin en etkili şekilde olası en iyi sonuçları elde etmesine neyin imkân sağladığını incelemektedir. 6. Bölüm, farklı türlerde performans izleme
kriterlerinin etkileri hakkında kanıtlara dayanmaktadır. Bu bölüm, performans yönetiminin aralarında iş dağıtımının organize edilmesini, uygulama standartlarını,
ödeme yöntemlerini, bilgi dolaşımını, yönetim uygulamalarını ve araçlarını, değerlendirme sürecini ve sorumluluk mekanizmalarını da içerecek şekilde geniş bir
konu grubunu kapsamaktadır.
Bu kitabın büyük bir kısmı, sağlık profesyonellerine odaklanmıştır; ayrıca ek
olarak; aynı zamanda sağlık profesyoneli olan sağlık yöneticileri tarafından oynanan anahtar rol vurgulanmıştır. 7. Bölüm, sağlık hizmetlerinin sorunsuz bir şekilde
işlemesinden sorumlu olan sağlık yöneticilerinin (hekim ve hemşire yöneticiler
de dâhil olacak şekilde) can alıcı rolünü gözler önüne sermektedir. Bu Bölüm,
Avrupa’da sağlık yönetimi çalışanlarına ilişkin son gelişmeleri değerlendirmekte, gerçekleştirilen son reformların iş gücünün bu bileşeni üzerindeki etkilerini
araştırmakta ve sağlık sisteminde uygun yönetim anlayışı ve liderlik seviyelerini
sağlamak için hitap edilmesi zorunlu olan güçlükleri incelemektedir. Avrupa genelinde yeni kamu yönetimi ile ilişkili son gelişmeler, yeni mesleki örgüt şekillerinin
ortaya çıkışı ve yöneticilik ve klinik rollerin oluşturduğu melez karışım, sağlık yöneticilerinin mesleklerin yeniden yapılandırılması ve sağlık sektöründeki yönetim
konuları ile sağlık çalışanları için yeni zorlukların ortaya çıkışı konularına olan
katkılarının değerlendirilmesi açısından incelenmiştir.
Sağlık politikası yapıcıları, sağlık sisteminin hedeflerine ulaşmak için bir dizi
aracı kullanabilirler. Burada önemli olan anahtar niteliğindeki bir konu, sistem
içerisinde bulunan teşviklerin sağlık çalışanlarının sistemin hedeflerine ulaşılmasını kolaylaştıracak kararları verme hususunda onları engellemek yerine destekleyecek nitelikte olmasının sağlanmasıdır. 8. Bölüm, ekonomik literatürü kullanarak
sağlık profesyonellerinin uygulamaları üzerine hareket eden farklı güdülere ilişkin
kanıtları incelemektedir.
Ekonomik teşvikler önemli ancak, sağlık sistemi hedeflerine ulaşılması açısından uygulanacak tek yöntem değildir. Çalışma koşulları ve kültür de motivasyona ilişkin önemli belirleyici faktörlerdir (Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998). 9.
Bölüm, pek çok ülkede sağlık profesyonellerinin motivasyon bozukluğuna dair
gittikçe artan sayıdaki kanıtları ve sağlık profesyonellerinin çalışma koşullarının
yaptıkları işin gittikçe artan karmaşıklığına ayak uydurmakta başarısız olması
durumunu yansıtan moral yıkıntısı oranlarını gözden geçirmektedir. Personelin
istihdam edilmesi ve sürekliliğinin ıslah edilmesi, hizmet karşılığı ödeme yöntemlerinin ve seviyelerinin yeni gereksinimlere uyarlanması, kariyer yönetimi
mekanizmalarının iyileştirilmesi ve daha genel bir anlamda personelin motivasyonunun korunması açısından önemli ve kayda değer yenilikler yapılması gerekli
olabilir. Her ne kadar sağlık bağlamında motivasyonun birden fazla tanımı olsa da
11
ortak bir içerik Martinez ve Martineau (1998) tarafından özetlenmiştir: ‘Bireysel
ile örgütsel amaçlar arasında bir uyum bulunduğu ve çalışanların görevlerini icra
edebildiklerini algıladıkları durumda iş motivasyonu bulunmaktadır.’
10. Bölüm, önceki bölümlerin üzerine inşa edilmiştir. Bu Bölüm, toplumu zarardan koruyan ve kaliteli bakım hizmetinin sunulmasını gözeten düzenleyici kuralları değerlendirmekte, sağlık profesyonellerine ilişkin yönetmelik kapsamında
yeni ortaya çıkan eğilimleri gözden geçirmekte ve sağlık profesyonellerinin çalışmalarını hem mikro hem de makro seviyede etkilemek için kullanılan dayanak
noktalarını tanımlamaktadır.
Daha önceden de belirtildiği gibi, Avrupa içerisinde belirli özellikler bazı ülke
gruplarını etkilemektedir. Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ve eski SSCB’den bağımsızlıklarını yeni kazanan ülkeler bu grupları oluşturmaktadır. (Ki bunlardan
bazıları yakın zaman önce Avrupa Birliği üyeliğine kabul edilmiştir.). Bundan
dolayı, 11. Bölüm Sovyet eğitim, öğretim, mesleki roller ve yönetimsel sistemler modelinden gelecekteki ihtiyaçların karşılanması açısından çok daha uygun
olacak şekilde yapılandırılan bir modele geçiş sürecinde uzun yıllar boyunca karşı
karşıya kalınacak önemli kaynak sıkıntılarını ve güçlükleri de açığa kavuşturmaktadır. Diğer bir spesifik zorluklar grubu ise Avrupa Birliği içerisindeki bu ülkeler
ile ilgilidir. Her ne kadar Avrupa Birliği, sağlık hizmetlerinde resmî olarak hiçbir
yeterliliğe sahip olmasa da Avrupa Yasası mevcut üye ülkeler ve aday ülkelerde
sağlık profesyonellerine ilişkin yönetmelikler ve çalışma koşulları alanında gittikçe daha da önemli bir rol oynamaktadır. 12. Bölüm, mesleki yönetmeliğin evrim
geçiren mekanizmasını, özellikle mesleki uzmanların ve hizmetlerin serbest dolaşımı üzerine devam eden münakaşaların çıkarımlarını incelemektedir.
Son Bölüm, en iyi uygulamalara dair başlıca bulguları sentezlemekte ve mesleki uygulamaları geliştirecek ve iş gücünün en uygun kullanımını sağlayacak bu
bulguları desteklemesi muhtemel stratejileri gözler önüne sermektedir. Henüz
çözüme ulaştırılmamış başlıca soruların bir dökümünün çıkartılması, gelecekte
Avrupa’da sağlık çalışanlarının daha iyi anlaşılması açısından önemli bir katkıda
bulunacak araştırmalara ilişkin alanların tanımlanması açısından bir imkân sağlayacaktır.
Ortak Bir Tehdit
Sağlık çalışanları ile ilgili konuların incelenmesi esnasında karşımıza çıkan
ortak bir tehdit mevzuat sürecidir. Personel tedariki, iş gücünün eğitimi ve öğretimi, personel performansının yönetilmesi ve işçi-işveren ilişkileri açısından yapılan planlamalarda hüküm süren uygulamalar, yönetmeliklerde ve mevzuatlarda
değişiklik yapılmadan önemli ölçüde değişiklik sergileyemez.
Sağlık kurumları profesyonelleşmiş örgütlerdir ve bundan dolayı da sağlık
sistemlerine katılan çeşitli meslek gruplarının yönetimi ve düzenlenmesi, yapılan
12
reformların başarısına veya başarısızlığına katkıda bulunan en önemli faktörlerden
bir tanesi haline gelmiştir (Martineau ve Martinez, 1997).
Mesleklerin temel örneği olarak tanımlanan tıp, genel olarak son iki yüzyıl
içerisinde ortaya çıkan mesleki denetim yapılarının yaratılmasına yol açmıştır.
Bu yapılar, sağlık personelinin yönetimi ile ilişkili bütün yönleri etkilemektedir
ve günümüzde sağlık mesleklerinin düzenlenmesi açısından hayati önem taşıyan
bileşenler olarak dikkate alınmaktadır. Bu bileşenler arasında: mesleki temel eğitim, uygulamaya giriş gereksinimleri, mesleki unvanlar ve uygulama kapsamları,
disiplin mekanizmaları, mesleki denetim organlarının tertibi, işlevleri ve güvenilirliği, kamu bilgileri ve sürekli eğitim sistemleri bulunmaktadır (Freidson, 1970a,
b, 1994). Ortaya çıkan sisteme, mesleğin eğitimin tasarlanması üzerindeki etkisi,
mesleki uygulama kriterleri, uygulama kapsamlarının tanımı ve mesleki uygulamanın gözetim sistemi hâkim olmuştur.
Pek çok ülkede, denetime ilişkin bu profesyonel modelin hastalar ve doktorlar
arasında uygun bir ilişki sağlanması açısından en uygun yöntem olduğu varsayılmaktadır. Ancak, son on yıllık süreçte yeni faktörler ortaya çıkmıştır. Daha fazla
dış denetim için yapılan çağrılar, özellikle sağlığın ekonomi içerisinde gittikçe
artan önemine, maliyetlerin artmasına yönelik baskının muhafaza edilmesi çabalarına ve bu çabaların sonucunda ortaya çıkan daha fazla verimlilik araştırmalarına
bağlı olarak ortaya çıkmıştır (Fein, 1982). Bazı ülkelerde, örneğin İngiltere’de
Bristol şehrinde kalp ameliyatı geçiren çocuklara sunulan bakımın kalitesi hakkında ortaya çıkan konuları müteakip iç denetim mekanizmalarının başarısızlığı
hakkındaki kaygılar da dile getirilmektedir (Street, 2002). Sağlık hizmetlerinde
gittikçe artan bir rol üstlenen hükümetler, ayrıca yeni sorumluluk şekilleri de talep
etmektedir (Sullivan, 1995; Krause, 1996).
Profesyonel modele alternatif bir yaklaşım ise sağlık hizmeti sunucularına
güvenilirlik ve yanıt verme zorunluluğu gibi şartların uygulanması aracılığı ile
rekabete dayalı piyasadır (Ferlie ve ark., 1996). Bu bakış açısına göre, hastalar
(tüketiciler ve rasyonel kurumlar olarak) mevcut bilgilere ve her bir seçeneğin algılanan değerine dayalı olarak önlerindeki seçenekler arasından seçim yapacaktır.
Diğer bir yaklaşım ise sağlık hizmetlerinin sunulmasının siyasi bağlamına vurguda bulunmaktadır ve bu yaklaşım hem temsilci hem de katılımcı demokrasilerin
prosedürlerine dayalıdır. Bu yaklaşım, hekimlerin ve diğer sağlık profesyonellerinin topluma, seçimle gelmiş görevlilere, hükümete ve çeşitli paydaşları da kapsayan çeşitli bileşenlerine yanıt vermesi gerekliliğini vurgulamaktadır. Özellikle
eski komünist rejim ülkeleri ile ilişkili üçüncü bir sistem, kurallara ve hiyerarşik
açıdan üst düzeyde bulunan kişiler tarafından yakından izlemeye dayalı denetimin
bürokratik süreçlerine vurguda bulunmaktadır. Bu sistem, pek çok klinik kararın
Sovyet Prikaz benzeri standart işletim prosedürleri içerisinde bir sisteme bağlanabileceğini önceden varsaymaktadır. Bu sistemler, Doğu Avrupa ülkelerinde terk
edilirken bazı Batı Avrupa ülkelerinde yeni şekilleri yaratılmaktadır. Bu ülkeler,
kılavuzları ve performans karşılaştırmalarını yaygın bir şekilde kullanmakta ve
13
mesleki bağımsızlık modeli ile zıtlık oluşturacak şekilde sağlık profesyonellerini
kurumsal ve tüzel bir yapı içerisinde bir araya getirmektedir (McKinlay ve Stoekle, 1988; Brame, 1994).
Bundan dolayı denetim konusu, yeni sağlık örgütü şekillerinin yaratılması ve
sağlık çalışanlarının yönetilmesi için yeni yöntemler geliştirilmesi açısından oldukça kritik bir bileşendir. Çoğu sağlık sisteminde hâkim olan profesyonel denetim mekanizmaları, bu sistemlerin yaşadığı dönüşüm nedeni ile gittikçe daha
da fazla zorlanmakta ve diğer denetim yöntemleri ile tamamlanmadıkları sürece,
güncel bağlamlar açısından yetersiz olarak dikkate alınmaktadır. Avrupa genelinde uygulanan farklı sağlık sistemleri, politika yapıcılara sağlık çalışanlarının üretimini, sağlık çalışanlarının istihdamına ilişkin şekilleri ve sağlık çalışanlarının
performansının yönetimini etkileyecek farklı dayanak noktaları sunan siyasi ve
bürokratik denetim bileşenleri sergilemektedir. Yine de bu eğilimler, çoğunlukla
sağlık çalışanlarının yönetimine ilişkin çok sayıda bileşenin olası etkileşimleri ya
da bunlar üzerindeki etkileri çok az dikkate alınarak ortaya çıkmıştır.
Değişimin hayata geçirilmesi basit olmaktan çok uzaktır ve politikaların yapılmasından sorumlu olan kişiler çok sayıda karmaşık seçenekler ile karşı karşıyadır.
Bu kitabın politika yapıcıların görevlerini biraz daha kolaylaştırmasını temenni
ediyoruz.
Okuyucular
Bu kitabın bazı okuyucu kitlelerine çekici gelmesini umuyoruz. Bunlardan
birincisi, uygun becerilere sahip sağlık çalışanlarının toplumun ihtiyaçlarını karşılayacak kaliteli hizmetler sağlamak açısından doğru teşvikler ile en uygun şekilde organize olmasını, doğru sayılarda sürekli olarak mevcut olmasını ve uygun
düzenlemelerde ortak/karma bir şekilde çalışmalarını sağlamak yönünde zorlu
bir göreve sahip politika yapıcılar topluluğudur. Bu durum, iş gücünün boyutunu,
eğitim ve öğretim alanlarında yatırımı, çalışma koşullarını, iş dağılımını ve kaynakların tahsis edilmesini de kapsayan bazı temel konular üzerinde bir dizi kararın
alınması ihtiyacına işaret etmektedir. Gözlemler yelpazesinin ulusal deneyimlerin yerel sınırlarının ötesine genişletilmesi kapsamında, bu kitap deneyimlerini
mukabele etme, diğer ülkelerde uygulanan politika araçlarını inceleme ve sağlık
çalışanlarının sorunlarını ve sağlık çalışanlarını etkileyen faktörleri anlamalarını
sağlama konusunda politika yapıcılara bir imkân sunmaktadır.
İkinci okuyucu kitlesi ise her gün bir dizi iş gücü ile ilgili sorunları ele almak
zorunluluğunda olan sağlık örgütlerinin yöneticileridir. Bu kitap yöneticilere bir
öneriler listesi veya bütün insan kaynakları sorunlarının çözüme ulaştırılması için
tek bir yöntem sunmamaktadır. Bunun yerine, farklı bağlamlar kapsamında yöneticilerin, insan kaynakları süreçlerine ilişkin genel fikirlerine katkıda bulunabilecek; kavramlar, çerçeveler, yaklaşımlar ve ilkeler sunulmaktadır. Farklı bilim
dallarından gelen katkılar aracılığı ile bu kitap, iş gücü yönetim sürecine dâhil olan
14
kişilere insan kaynağı konularını farklı bakış açılarından bakmayı ve bu sayede de
bu kişilerin karşılaştıkları zorluklar ile başa çıkarken kullanabilecekleri seçeneklerin sayısını artırmayı hedeflemektedir.
Bu kitabı kullanabilecek üçüncü okuyucu kitlesi, sağlıkta insan kaynakları konusunun farklı yönlerine hitap eden geniş bilgi birikimi tabanına giriş yapmak isteyen araştırmacılar, politika analizcileri ve öğrencilerdir. Bu kitap, modern sağlık
politikası tartışmalarının kalbinde yer alan insan kaynakları konularını incelemektedir. Aynı zamanda bu kitap, kanıt temelini güçlendirmek ve politika oluşturma
sürecine yol göstermek için acil olarak daha fazla katkının ihtiyaç duyulduğu çok
sayıda konunun altını çizmektedir.
15
Kaynaklar
Aiken, L.H., Clarke, S.P. and Sloane, D.M. (2002) Hospital staffing, organizational support, and quality of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care,
14(1): 5-13.
Aiken, L.H. and Sloane, D.M. (1997) Effects of organization innovations in AIDS care on burnout
among urban hospital nurses. Work Occupations, 24(4): 453-77.
Aiken, L.H., Sloane, D.M. and Klocinski, J.L. (1997) Hospital nurses’ risks of occupational exposure
to blood: prospective, retrospective and institutional reports. American Journal of Public
Health, 87: 103-7.
Aiken, L.H., Smith, H.L. and Lake, E.T. (1994) Lower Medicare mortality amongst a set of hospitals
known for good nursing care. Medical Care, 32: 771-87.
Andreev, E.M. ve ark. (2003) The evolving pattern of avoidable mortality in Russia. International
Journal of Epidemiology, 32: 437-46.
Beecham, L. (2000) Milburn sets up inquiry into Shipman case. British Medical Journal, 320: 401.
Bennett, S. and Franco, L.M. (2000) Health worker motivation and health sector reform. PHR primer
for policy makers. Washington, DC, PHR Project.
Biscoe, G. (2000) Human resources: the political and policy context. Human Resource Development
Journal, 4(3) (www.moph.go.th/ops/hrdj/).
Brame, R.G. (1994) Professionalism, physician autonomy, and the new economics of medicine. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 171: 293-7.
Buchan, J. (2000) Health sector reform and human resources: lessons from the United Kingdom. Health Policy and Planning, 15: 319-25.
Busse, R. (2000) Health care systems in transition: Germany. Copenhagen, European Observatory on
Health Care Systems.
Darby, M. (1998) Health care quality: from data to accountability. Academic Medicine, 73(8): 843-53
Donaldson, M.S. (1998) Accountability for quality in managed care. The Joint Commission Journal on
Quality Improvement, 24(12): 711-25.
Dudley, R.A., Bowers, L.V. and Luft, H.S. (2000) Reconciling quality measurement with financial
risk adjustment in health plans. The Joint Commission Journal on Quality Improvement,
26(3): 137-45.
Dussault, G. (1999) Human resources development: the challenge of health sector reform. Prepared
for the Latin America and the Caribbean Department, Human Development Division,
World Bank.
Fein, R. (1982) What is wrong with the language of medicine? New England Journal of Medicine,
306: 863-4.
Ferlie, E. ve ark. (1996) The new public management in action. Oxford, Oxford University Press.
Filmer, D., Hammer, J.S. and Pritchett, L.H. (2000) Weak links in the chain: a diagnosis of health
policy in poor countries. World Bank Research Observer (International), 15(2): 199-224.
Freidson, E. (1970a) Profession of medicine. New York, Mead and Company. Freidson, E. (1970b)
Professional dominance: the social structure of medical care. New York, Atherton Press.
Freidson, E. (1994) Professionalism reborn. Theory, prophecy and policy. Chicago, University of Chicago Press.
Healy, J. and McKee, M. (1997) Health sector reform in central and eastern Europe: theprofessional
dimension. Health Policy and Planning, 12(4): 286-95
International Labour Organization (1998) Terms of employment and working conditions in health
sector reforms. Report for discussion at the joint meeting on terms of employment and
working conditions in health sector reforms. Geneva, International Labour Organization.
Kohn, L., Corrigan, J.M. and Donaldson, M.S. (1999) To err is human: building a safer health care
system. Washington, DC, Institute of Medicine, National Academy Press.
Krause, E. (1996) Death of the guilds: professions, states and the advance of capitalism, 1930 to the
16
present. New Haven, CT, Yale University Press.
Krosnar, K. (2004) Could joining the EU club spell disaster for the new members? British Medical
Journal, 328: 310.
Light, D.W. (1997) The rhetorics and realities of community health care: the limits of countervailing
powers to meet the health care needs of the twenty-first century. Journal of Health Politics, Policy and Law, 22(l):105-45.
McKee, M. and Healy, J. (2001) The changing role of the hospital in Europe: causes and consequences.
Clinical Medicine, 1: 299-304.
McKee, M., Mossialos, E. and Baeten, R. (2002) The impact ofEU law on health care systems.Brussels, Peter Lang.
McKinlay, J. and Stoekle, J. (1988) Corporatization and the social transformation of doctoring. International Journal of Health Services, 18:191-205.
Martineau, T. and Martinez, J. (1997) Human resources in the health sector: guidelines for appraisal
and strategic development. Brussels, Avrupa Komisyonu.
Martinez, J. and Martineau, T. (1998) Rethinking human resources: an agenda for the millennium.
Health Policy and Planning, 13: 345-58.
Narasimhan, V. ve ark. (2004) Responding to the global human resources crisis. Lancet, 363:1469-72.
National Health Service (2000) The NHS Plan. A plan for investment. A plan for reform. London, NHS.
Nicholas, S. (2002) Movement of professionals: trends and enlargement. Eurohealth, 8(4): 11-12.
Ozcan, S., Taranto, Y. and Hornby, P. (1995) Shaping the health future in Turkey - a new role for
human resource planning. International Journal of Health Planning and Management,
10(4): 305-19.
Pan American Health Organization (PAHO) (2001) Development and strengthening of human resources management in the health sector. 128th Session of the Executive Committee. Washington, DC, PAHO
Pong, R.W ve ark. (1995) Health human resources in community-based health care: a review of the
literature. Health Canada on Line, Health Promotion and Programs Branch(www.hcsc.
gc.ca/hppb/healthcare/pubs/foundation/componentl.htm).
Rico, A. and Sabes, R. (1996) Health care systems in transition: Spain. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe.
Sackett, D.L. ve ark. (1996) Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical
Journal, 312: 71-2.
Sackett, D.L. ve ark. (1997) Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York,
Churchill Livingstone.
Saltman, R.B. and Figueras, J. (1997) European health care reform: analysis of current strategies.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Sandier, S. ve ark. (2002) France. In: Dixon, A. and Mossialos, E., eds, Health care systems in 8
countries: trends and challenges. Copenhagen, European Observatory on Health Care
Systems.
Schneider, E.C. ve ark. (1999) Enhancing performance measurement - NCQA’s road map for a health
information framework. Journal of the American Medical Association, 282(12):1184-90.
Smith, R. (1998) All changed, changed utterly. British medicine will be transformed by the Bristol
case. British Medical Journal, 316: 1917-18.
Sochalski, J. and Aiken, L. (1999) Accounting for variation in hospital outcomes: a cross-national
study. Health Affairs, 18(3): 256-9.
Street, A. (2002) The resurrection of hospital mortality statistics in England. Journal of Health Services
Research and Policy, 7:104-10.
Sullivan, W. (1995) Work and integrity: the crisis and promise of professionalism in North America.
New York, Harper Collins.
West, M.A., Borrill, C. and Dawson, J. (2002) The link between the management of employees and
patient mortality in acute hospitals. International Journal of Human Resource Manage-
17
ment, 13(8): 1299-310.
Wilson, R.M., Runciman, WB. and Gibberd, R.W (1995) The quality in Australian health care study.
Medical Journal of Australia, 163: 458-71.
World Health Organization (2000) What resources are needed? In: World Health Report 2000. Health
systems: improving performance. Geneva, WHO.
Zajac, M. (2002) EU accession: implications for Poland’s health care personnel. Eurohealth, 8(4):
13-14.
iki
bölüm
Eğilimlerin, Fırsatların ve
Güçlüklerin Analizi
Giriş
Sağlık sistemi oldukça yoğun, hatta diğer kamu sektörlerinden çok daha yoğun
bir iş gücüne sahiptir. Altı milyonu aşkın çalışanı ile birlikte, sağlık ve yardım AB
ekonomisinin en önemli sektörlerinden bir tanesini teşkil etmekte olup Avrupa
Birliği iş gücü içinde %9,7 oranında istihdam sağlamaktadır (Avrupa Komisyonu, 2002). Batı Avrupa ülkelerinde sağlık, gayri safi yurt içi hâsılanın (GSYİH)
%7 ila %11’ini tüketirken sağlık bütçelerinin yaklaşık olarak %70’i maaşlara ve
doğrudan istihdam ile ilgili diğer ücretlere tahsis edilmiştir. Orta ve Doğu Avrupa
ülkelerinde ve eski SSCB’den bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerde ise sermaye
açısından nispeten yetersiz yatırım nedeni ile oluşan hizmet sunumunda yoğun iş
gücü modeli, sağlık sektörünün istihdam alanında çok daha fazla rol oynamasına
yol açmıştır.
Aynı zamanda, Avrupa’daki sağlık sistemleri yenilikçi çözümler gerektiren,
gittikçe daha karmaşık hâle gelen güçlükler ile karşı karşıyadır. Daha uzun yaşam
süresi; yaşam biçimlerinin “modernizasyonu” ve buna eşlik eden kronik hastalık
riski faktörlerine maruz kalma durumu; daha önceki zamanlarda ölebilecek kişileri hayatta tutabilme açısından gittikçe artan müdahale yeteneği bir araya gelerek
sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu hastalık yükünü değiştirmekte ve sağlık
hizmetlerinin sunumunda önemli değişiklikler yapılmasını zorunlu kılmaktadır.
Ancak, bu zorlukların ortaya çıkmasına yol açan güçler, sağlık sisteminin sınırlarını oldukça aşmakta ve Avrupa’yı etkileyen ve çoğu küresel seviyede etkili olan
20
bir dizi temel faktörleri içermektedir. Sağlık hizmetleri yoğun bir iş gücü içermektedir, bundan dolayı da dış ortamda meydana gelen değişikliklerin iş gücü
üzerinde kaçınılmaz yankıları olmaktadır. Bu durum, sağlıkta insan kaynaklarının
yönetilmesine dair güncel yöntemlerin, sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerinin
organizasyonu ve sunulması kapsamında meydana gelen hızlı değişikliklere ayak
uydurabilmesini sağlamak açısından yeniden değerlendirilmesinin zorunlu oluşu
gittikçe artan düzeyde vurgulanmaktadır.
Hızlı bir gelişim sergileyen Avrupa’da gelecekteki sağlık peyzajının alacağı
şekil hakkında hâlen çok fazla belirsizlik mevcut olsa da politika yapıcıların gelecekteki ihtiyaçların tanımlanması ve uygun politikaların geliştirebilmesi için
bunların temelini teşkil eden eğitimleri ve itici güçleri analiz etmeleri gerekmektedir. Bu Bölüm, Avrupa’da şimdi ve gelecekte sağlık çalışanlarını etkileyen
başlıca faktöre ilişkin genel bir açıklama sunmaktadır. Bu bölüm içerisinde, a)
Sağlık ve sağlıkta insan kaynakları ile ilgili eğilimlerin analiz edilmesine dair yaklaşımlar; b) Avrupa’da sağlık ortamını etkileyen başlıca faktörler; c) Bu faktörlerin
Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları açısından sonuçları incelenmektedir. Bu Bölüm Avrupa’da uygulanan sağlık sistemlerinde anahtar niteliğindeki gelişmelere,
bu gelişmeler sonucunda ortaya çıkan sağlık çalışanları için fırsatlara ve tehditlere odaklanmaktadır.. Ek olarak Avrupa’da sağlığın yeniden yapılandırılmasının
–demografik, teknolojik, ekonomik ve kurumsal değişiklikler ile birlikte– sağlık
çalışanlarının nitelikleri ve amaçlarına, sağlık çalışanlarının işlerinin kapsamına
olan etkisi ve sağlık çalışanlarının sağlık üretimindeki katkılarını gözler önüne
sermektedir.
Avrupa genelindeki ulusal konu ve faktörlerin çeşitliliğini, değişimi ve belirsizliği tetikleyen güncel konuları oluşturmakta ve bütün gelişmelerin öngörülmesine ilişkin imkânsızlığı göz önünde bulundurarak, sağlıkta insan kaynaklarının
geleceğine ilişkin analizin geleneksel tahmin yaklaşımlarının ötesine geçmesinin
zorunlu olduğuna inanıyoruz. Bilinen olguları ve mevcut eğilimleri gelecek hakkında bir tahmin yapılması için kullanmak yerine, yapılacak olan analizin daha
geniş bir senaryo yelpazesini incelemesi gerekmektedir. Bu gibi stratejik ve inisiyatifi ele alan bir yaklaşım çok daha çekici bir gelecek tasarlanması ve bu sayede
de sağlık çalışanları için uygun senaryoların aktif şekilde desteklenmesi için bir
politika aracı sunacaktır.
Sağlık ve Sağlıkta İnsan Kaynaklarındaki Eğilimlerin Analiz
Edilmesi Yaklaşımları
İnsanlık tarihi boyunca, geleceğin tahmin edilmesine yardımcı olacak faktörlerin tanımlanmasına yönelik toplumsal bir ilgi her zaman mevcuttur. Ancak,
modern toplumda, uzun vadeli eğilimlerin şablonlarının analiz edilmesi için yaklaşımlar, başlıca üç yolun izlenmesi ile çok daha sistematik bir hâle gelmiştir: tahmin, araştırma, tercih ve seçenekler (Henchey, 1978; Garrett, 1994; Bell, 1997).
21
Tahminî olarak gelecek yaklaşımı, sosyoekonomik sistemlerin geleceğinin
somut ve tahmin edilebilir bir şekilde bilinebileceği ve bilinen geçmiş, güncel ve
ortaya çıkan eğilimlerin bilinene dayalı olarak tahmin kullanılarak tanımlanabileceği inanışına dayanmaktadır (Berkhout ve Hertin, 2002). Bundan dolayı, sağlık
alanındaki değişikliklerin; teknolojik yenilikler, ortaya çıkan beklentiler, küreselleşme ve demografik değişimler yoluyla tahmin edilebilir bir şablon izlediği
varsayılmaktadır. Kullanılan yöntemler, aslında değişen eğilimlerin izlenmesi ve
kestirimler yapılması için matematiksel projeksiyonlar ve modellemeler kullanan
tanımlayıcı ve bilinene dayalı olarak tahmin edilebilirdir. Bu tür bir bilinene dayalı
tahmin işlemi ile hedeflenen genel amaç, en olası gelişmeleri tahmin etmek ve bu
suretle de belirsizlik durumunu azaltmaktır. Bu yaklaşım, kaynak ihtiyaçları, nüfus bileşimi ve hizmetlerin kullanımında gözlemlenen eğilimlerin tahmin edilmesi
için en uygun dayanak olarak üstü kapalı bir varsayıma sahip olsa da geleneksel iş
gücü planlamasının çekirdeğini oluşturmaktadır.
Araştırma olarak gelecek yaklaşımı, belirleyici tahminlerden uzaklaşan bir
hareketi temsil eder. Bu yaklaşım, yeni bir teknolojinin geliştirilmesi,ekonomik
bir kriz veya siyasi bir dönüşümden kaynaklanan değişiklikler gibi öngörülmeyen
ve beklenmeyen önemli değişiklikler olması ihtimalini kabul eder (Godet, 1987;
Berkhout ve Hertin, 2002; Wehrmeyer ve ark., 2002).
Bu yaklaşımda vurgu, gelecekle ilgili tek bir en iyi tahmin yapılmasından daha
çok, olası ve akla yakın gelecekler açısından farklı politikaların keşfedilmesindedir. Yöntemler, oldukça tanımlayıcı olarak kalmaya devam etmektedir; fakat
hedeflenen geleceğe ilişkin gerçekleşmesi mümkün gözükmeyen imgeleri veya
güncel eğilimler açısından bir kopukluk yansıtan imgeler de dâhil olacak şekilde
çeşitli imgeler inşa etmektir. Bu yaklaşım, güncel eğilimlerin sağlık hizmetlerinin
ihtiyacı, arzı, talebi, ikmali, tertibi ve dağıtımı içerisinde olduğunu ve sağlıkta
insan kaynaklarının sabit kaldığının varsayılamaz olduğunu kabul etmektedir.
Bundan dolayı, geçmiş ve gelecek eğilimlerle bilinene dayalı bir tahmin uygun
ve yeterli bir projeksiyon sağlamak açısından yeterli olmayacaktır (Gelecekteki
Sağlık Senaryoları Yönetim Kurulu, 1995; Bezold ve Mayer, 1996; Fackelmann,
1997; Coile ve Brett, 1999). Burada, senaryo analizi hâlâ gelecek ile ilgili bir çıkar üzerinden gerçekleştirilmektedir. Fakat artık bir kestirimde bulunma işlevini
yerine getirmenin ötesine geçerek araştırmanın daha açık bir şeklini desteklemeye
başlamıştır ve bir dizi olası tehditler ve imkânlar ile ilgili bir uyarı sağlamakta ve
kapasite geliştirme açısından ilgili alanları tavsiye etmektedir.
Tercih ve seçenek olarak gelecek yaklaşımı, etkili yönetim (stewardship)
aracılığı ile tercih edilen bir gelecek vizyonunu geliştirme ve hayata geçirme yönünde bir girişimi temsil etmektedir. Sağlık ve sağlıkta insan kaynakları açısından,
değişim için daha geleneksel teknolojik ve ekonomik itici güçler yerine ideolojik,
kurumsal ve sosyo–kültürel faktörlere odaklanılmaktadır. Gelecek, üzerinde ortak
olarak uzlaşmaya varılmış ve istenilen sonuçlara yönelik olarak sağlık sistemleri
arayışında olan çeşitli paydaşların muhtelif ve birbiri ile muhalif görüşlerinden
22
kaynaklanan sosyal bir yapı olarak algılanmaktadır. Bu yaklaşım hem arzu edilen
bir gelecek ile tutarlı stratejiler öngörür hem de anahtar niteliğindeki paydaşların
kendi geleceklerini seçmesini ve seçtikleri geleceğin hayata geçirilmesine katkıda
bulunmalarını sağlar. Bu sebeple normatif ve katılımcı bir yöntemleri kullanan bir
yaklaşımdır. (DSÖ, 2000). Bir dizi öngörünün yer aldığı örnekte görüldüğü gibi
bu yaklaşım, öncelikli olarak dönüşümsel faydalar yoluyla harekete geçirilmekte
ve ardından ve sağlığın geleceğine ilişkin bir vizyon yaratılması için, paydaşların
katılımını teşvik etmektedir. Tasarlanan bu süreçleri kullanarak teknik uzmanlardan meydana gelen geleneksel küçük çember anlayışının ötesine geçmektedir
(Dunning, 1992; Honingsbaum ve ark., 1995; İsveç Parlamentosu Öncelikler Komisyonu, 1995; Sağlık Bakanlığı, 2003; Romanow, 2002).
Yukarıda açıklanan hususlardan dolayı, Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları
konusunun geleceğinin incelenmesinde, farklı bakış açılarından faydalanılabilinir
(Tablo 2.1). Farklı yöntemler kullanmak ve çeşitli faktörlerden oluşan gruplara
vurguda bulunmak, politika yapıcılara şu konularda imkân sağlayabilecektir: a)
Geçmiş, güncel ve ortaya çıkan eğilimlere dayalı olarak sağlıkta insan kaynaklarının en olası gelecek profili tahmin edilebilir b) Sağlık ortamında meydana gelen
beklenmeyen değişiklikleri hesaba katarak sağlıkta insan kaynakları açısından alternatif senaryolar araştırılabilir c) Sağlıkta insan kaynakları açısından toplumsal
beklentileri tanımlayabilir ve bu beklentilerin uygulamaya dönüştürülmesi için
uygun adımlar atılabilir.
Bu bölümün tek başına tahmin, senaryo geliştirme ve katılımcı eylem açısından yukarıda anılan üç bakış açısı tarafından sunulan birden fazla fırsatı tam anlamı ile kullanması pek mümkün değildir. Avrupa sağlık sistemlerinde yaşanan son
gelişmeler üzerinde tartışılmaz bir etkisi olan bütün bu faktörlere odaklanan bu
bölüm, sağlık çalışanlarının geleceği açısından bu faktörlerin çıkarımlarını incelemekte ve gelecekteki iş gücünün daha iyi bir vizyonuna katkıda bulunabilecek
senaryo gelişimi ve görüş birliği oluşturulması açısından ilgili durumların ve keyfiyetlerin altını çizmektedir.
23
Tablo 2.1. Gelecekteki Eğilimlerin Analiz Edilmesi Yaklaşımları
Tahmini olarak gelecek
Araştırma olarak gelecek
Tercih ve seçenek olarak
gelecek
Değişimin başlıca
itici güçleri
Mega eğilimler:
teknoloji,
demografi,
piyasalar
Beklenmeyen önemli
olaylar
İdeolojik,
kurumsal ve
sosyo–kültürel faktörler
Gelecek türleri
En olası gelecekler
Olası ve akla yakın bütün
gelecekler
İstenen gelecekler
Yöntemler
Tanımlayıcı yöntemler,
kestirim teknikleri
Senaryo gelişimlerine
vurguda bulunarak
tanımlayıcı yöntemler
Normatif ve katılımcı
yöntemler
Geleceğin analiz
edilmesindeki
fayda
İleriye dönük fayda:
En olası geleceği
bilineni kullanarak
tahmin edilmesi
İleriye dönük fayda:
Geleceğe ilişkin bir dizi
resimlerin çizilmesi
Dönüşümsel
fayda: Tercih edilen bir gelecek
yarat
Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Geleceğinin Haritası: Sağlık
Çalışanlarını Etkileyen Faktörlerin Analiz Edilmesi
Bir önceki bölümde incelenen sağlık ve sağlıkta insan kaynakları eğilimlerinin
analizine yönelik farklı yaklaşımlar, Avrupa’daki gelecek eğilimlerin keşfedilmesi
için de katkıda bulunabilir. Ancak, tek bir disiplinin bu üç bakış açısını eş zamanlı olarak insan kaynaklarının bütün yönlerine hitap edemeyeceği de oldukça
aşikârdır. Bunun yerine, sağlıkta insan kaynaklarını etkileyen bütün kuvvetler dizisini incelemek ve bu güçlerin neden ve nasıl geliştiği hakkında fikir sahibi olmak
için çok disiplinli bir yaklaşım gereklidir.
Şekil 2.1 sağlık çalışanlarının eğilimlerinin analiz edilmesi için kullanılabilecek bir çerçeveyi resmetmektedir. Bu çerçeve, sağlık üretim döngüsünün birbiri
ile oldukça yakından ilişkili dört bileşeni üzerine inşa edilmiştir ve ABD Ulusal
Araştırma Konseyi (1999) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmadan uyarlanmıştır.
1 İş gücü, sağlık çalışanlarının profilleri ve mesleklere dağılımları ile ilgilidir.
2 İş kapsamı, sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerini sunmak için kullandığı
çok çeşitli tekniklere, teknolojilere ve becerilere işaret etmektedir.
3 İş yeri, sağlığın gerçekleştirildiği örgütsel, sosyal ve kurumsal yapıları ifade etmektedir.
4 İş sonuçları, üretilen sağlık hizmetlerinin niteliğini ve niceliğini, sağlık
hizmeti sunucularının performansını, sağlık açısından sonuçlarını ve sağlık
çalışanlarının işleri esnasında kazandıkları çeşitli ödülleri içerir.
24
Şekil 2.1. SAİK Konusunda Gelecekteki Eğilimlerin Analizine Yönelik Çerçeve
Bu anahtar bileşenler bir dizi etkilere tabidir. Demografik, teknolojik, ekonomik, siyasi ve kurumsal güçler, makro seviyede sağlığın üretilmesini şekillendiren
faktörlerdir. Ancak, bu belirleyici faktörler, genellikle sağlık çalışanlarını istihdam eden örgütlerde hüküm süren bir dizi strateji, yapı ve süreç aracılığı ile işler.
Bunun sonucu olarak sağlık ve sağlıkta insan kaynaklarının gelecek eğilimlerinin
tam olarak keşfedilmesi, ayrıca örgütsel reformların etkisinin analiz edilmesini
de gerektirecektir. Bu farklı öğeler, ayrıntılı olarak aşağıdaki bölümlerde incelenmektedir.
Demografik Eğilimler
Demografik eğilimler, SAİK optimizasyonunu sağlamadaki en önemli güçlüklerden biridir. Çünkü gelecekteki sağlık iş gücü piyasasını, sağlık çalışanlarının
arzını ve bileşimini doğrudan, hizmet üretimi için talebi de dolaylı olarak etkilemektedir.
Doğrudan Etkiler
Sürekli düşük doğurganlık oranları ile birlikte ortalama yaşam süresinin artması sonucunda Avrupa’da nüfusun yaşlanması durumu hem sağlığın doğasını
hem de sağlık hizmetlerini sunacak iş gücünü etkileyecek kritik öneme sahip bir
politika konusu ortaya çıkarmıştır. Birleşmiş Milletler, Avrupa nüfusunun (Rusya
federasyonu da dâhil olacak şekilde) 2003 yılında 726 milyon kişiden 2025 yılında
696 milyon kişiye düşeceğini tahmin etmektedir. Bu durum, Avrupa’nın dünya
nüfusundaki oranının %11,5’ten %9’a gerilemesi ile sonuçlanacaktır (Birleşmiş
Milletler, 2003). Mayıs 2004 tarihinden önce Avrupa Birliği’ne üye olan 15 ülke
25
içerisinde, nüfusun ortalama yaşının 1995 yılında 38,3’ten, 2015 yılında 41,8’e
artacağı tahmin edilmektedir ve bu da mevcut iş gücü açısından belirli sonuçlar
doğuracaktır. Bundan dolayı, 1990’lı yılların başlarına kadar sürekli olarak artan
çalışan nüfusun, önümüzdeki 25 yıl içerisinde azalması tahmin edilmektedir (Avrupa Komisyonu, 2000).
Bu eğilimlerin etkisi, hâlihazırda sağlık sektöründe görülebilir. Danimarka,
İzlanda, Norveç, İsveç ve Fransa gibi ülkeler, hasta bakımı iş gücünde bir yaşlanmaya şahit olmaktadır. İstihdam edilen hemşirelerin ortalama yaşı 41-45 yaş arasındadır (DREES, 2002; Uluslararası Hemşireler Konseyi, 2002a). İngiltere’de,
her beş hemşireden bir tanesi 50 yaşındadır veya daha yaşlıdır (Buchan, 1999)
ve neredeyse yarısı 40 yaşının üzerindedir (Finlayson ve ark., 2002). Önemli bir
kaygı, genç hemşirelerin sayısında azalma gözlemlenmesidir. İngiltere’de, 1988
ve 1998 yılları arasında 30 yaşın altındaki hemşirelerin oranı %30 oranından %15
oranına düşmüştür (UKCC, 1998). Tıp mesleğinde de benzer eğilimler gözlemlenmektedir. Bundan dolayı, 1985 yılında Fransız doktorların %55’i 40 yaşın altında iken 2000 yılı itibari ile bu oran, sadece %23’e gerilemiştir (DREES, 2002).
İngiltere’de gerçekleştirilen bir nüfus sayımı göstermiştir ki 2001 yılında danışman (tıbbi uzmanlar) iş gücünün sadece %19’u 40 yaşının altında iken, 50 yaşın
üzerindeki danışman iş gücünün yaklaşık olarak %40’ının önümüzdeki 10–15
sene içerisinde emekli olması oldukça muhtemeldir (RCP 2002). Bu rakamlar, tıp
ve hemşirelik eğitimine getirilen kota sınırlamaları gibi daha önceki politikalar ile
birlikte, yaşlanan nüfus değerleri ve Avrupa işgücü piyasasında istihdam açısından
gittikçe azalma olması ihtimalleri, sağlık iş gücü açısından arz ve talep arasında
ciddi dengesizlikler yaratacaktır.
Nüfusun yaş yapısına olan ilgi bu kadar odaklanmışken diğer demografik
değişiklikler de ayrıca iş gücünün bileşimi üzerinde etkiye sahip olacaktır. Bu
demografik değişiklikler arasında cinsiyet dengesinde yaşanan değişimlar, daha
yaşlı işçilerin katılımı ve göç bulunmaktadır. Bundan dolayı, kadınların iş gücüne
katılımının daha da artması tahmin edilmektedir. Avrupa Birliği dahilinde, 25–49
yaş arası kadınların iş gücüne katılımı1 1970’li yıllarda %40 iken, 2000’li yıllarda %70 oranlarının üzerine keskin bir artış sergilemiştir (Avrupa Toplulukları
Komisyonu, 2002). Avrupalı OECD ülkelerinde, 15–64 yaş arasındaki kadınların
iş gücüne katılımı ortalama olarak 1990 yılında %55 iken 2001 yılında bu oran
%60’a yükselmiştir ve buna karşın, aynı dönem içerisinde erkeklerin katılımı %80
oranından %78’e gerilemiştir (OECD, 2002b). Bu rakamlar, istihdam sürecindeki
cinsiyet farklılığının azalmakta olduğunu ve kadınların Avrupa içerisinde iş gücünü sağlamada başlıca kaynak haline gelebileceğini öne sürmektedir.
Sağlık, kendi mizacı gereğince her iki cinsiyeti de yüksek oranda barındırmaktadır. Kadınlar, Avrupa’da bulunan sağlık iş gücünün %77 oranını teşkil etmektedir; diğer tahminlere göre ise dünya genelinde bütün ülkelerde kadınlar, sağlıkta
insan kaynaklarının en azından %60’ını oluşturmaktadır (Gupta ve ark., 2003).
Ancak, Almanya’da bu durum, genel olarak sağlık iş gücünde çalışan kadın sayısı
nispeten statik olduğu için istisnadır (Şekil 2.2).
26
Cinsiyet dengesi, tıp gibi geleneksel olarak erkeklerin hakim olduğu sağlık
hizmeti rollerinde dahi kadınlar açısından daha avantajlı hâle gelmektedir. Pek
çok Avrupa ülkesinde, kadın hekimlerin (pratisyen hekimler ve uzmanlar da dâhil
olmak üzere) oranı, 1990’lı yıllarda kararlı bir şekilde artış sergilemiştir (Şekil
2.3). Benzer bir şekilde, tıp fakültelerine kayıt yaptıran kadınların yüzdesi pek
çok ülkede artmaya devam etmektedir ve bazı durumlar da kadın adayların sayısı,
artık erkek adaylardan sayıca daha fazladır. Örnek olarak İngiltere’de günümüzde
tıp fakültelerinin %60’ını kadınlar doldurmaktadır. Aynı zamanda İngiltere’de kadınlar, 30 yaşın altındaki pratisyen hekimlerin %75’ini teşkil etmektedir (Sağlık
Bakanlığı, 2003). Bunun aksine hasta bakımı, tarihte her zaman bir kadın mesleği
olarak ele alınmıştır ve hâlen kadınların egemenliğinde kalmaya devam etmektedir (Uluslararası Hemşireler Konseyi, 2002a). Hemşire açıklarına rağmen, erkeklerin Avrupa’da hasta bakımı iş gücünde daha fazla pay üstleneceğine dair açık bir
gösterge bulunmamaktadır.
Şekil 2.2. 1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Toplam Sağlık İş Gücünün Yüzdesi Olarak Kadın İş
Gücünün Oranındaki Eğilimler (Almanya, 1989-1994) (Gupta ve ark., 2003’ten uyarlanmıştır.)
Tıp mesleğinin gittikçe artan bir şekilde kadınlaşmasının iş gücü planlaması
açısından önemli sonuçları bulunmaktadır. Hamilelik ve doğum gibi durumlarda
yaşanan fiziksel kısıtlamalar ve bir ailede dominant bakıcı olarak annenin geleneksel rolünden kaynaklanan kültürel kısıtlamaların birleşimi, kadınların kariyerlerine ara vermesi veya yarı zamanlı çalışması ihtimalinin daha yüksek olduğu
anlamına gelmektedir. Bunun yanı sıra, pek çok ülkede uygulanan yapısal katı
kurallar, kadınların iş gücüne katılımına devam etmesine izin verebilecek esnek
çalışma kalıplarına engel olmaktadır. Bu kısıtlamalar, çoğunlukla kadınların “cam
27
bir tavana” yaklaşması durumunda kariyerlerinde ilerlemelerini engellemektedir
(Kadınların daha önceki kariyerleri, erkek mukabillerinin sahip olduğu deneyimin
genişliği ile aynı deneyimi barındırmak için daha az imkân sunmuş olabilir.). Ancak bu durum, evrensel bir fenomen değildir ve her ne kadar kadınlar çoğunlukla
pediatri ve kadın doğum gibi belirli uzmanlık alanlarında yoğunlaşmış olsalar da
bazı ülkelerde, tıp uzmanı haline gelen kadınların oranında önemli bir artış meydana gelmiştir. (Gjerberg, 2001).
Ancak, pek çok ülkede çocuk bakımı açısından sorumluluk üstlenme gibi geleneksel cinsiyet rolleri değişmektedir (Clearihan, 1999). Bunun bir sonucu olarak
sağlık iş gücünde yer alan erkekler, uzun ve genellikle anti sosyal çalışma saatlerini içeren geleneksel kültürü reddederek daha kabul edilebilir bir iş–eğlence dengesi kurmanın yollarını arayabilir. İhtiyaç duyulacak hekim sayısı açısından gerçekçi
tahminlerde bulunulabilmesi için, bu faktörlerin hesaba katılması gerekmektedir.
Sağlık iş gücünün bileşimini etkileyen diğer bir önemli faktör, doğrudan yaşlanan nüfuslardır. İş gücünün tüm çalışma ömrü boyunca kullanılabilirliği oldukça
dikkat çekmiştir ve özellikle AB içerisinde aktif yaşlanmanın teşvik edilmesi ve iş
gücünden erken yaşta ayrılmanın sınırlandırılması açısından, çeşitli politika girişimleri başlatılmıştır.
Şekil 2.3. 1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Mesleklerini İcra Eden Bütün Hekimler İçinde Kadın
Hekimlerin Yüzdesi (Belçika, 1990-1998; İsveç, 1990-1999) (OECD, 2003 raporundan)
28
2000 yılında oluşturulan Lizbon Stratejisi üzerine, 2001 yılında Stockholm
şehrinde toplanan Avrupa Konseyi, üye ülkelere daha fazla sayıda yaşlı çalışanın (55–64 yaş arası) iş gücünde kalmaya devam etmesini sağlama tavsiyesinde
bulunmuş ve 2002 yılında Barselona şehrinde toplanan Avrupa Konseyi ise 2010
yılı itibari ile emeklilik yaşının beş yıl artırılmasını teklif etmiştir (Hâlihazırda
emeklilik için ortalama yaş 58’dir.). Yine de 2001 yılında, yaşlı işçilerin istihdam
oranı 2004 yılı öncesinde Avrupa Birliği’ne üye olan 15 ülke içerisinde sadece
%38 oranındadır ve Avrupa Birliği’nin genişlemesinden sonra bu rakam %37 olarak belirlenmiştir (Avrupa Komisyonu, 2002). Bu rakam, örnek olarak Fransa,
İtalya, Belçika ve Lüksemburg’da çok daha düşük oranlardadır ve bunun başlıca
nedeni olarak da Orta ve Doğu Avrupa’da istihdam imkânlarının bulunmamasına
zıt olarak avantajlı erken emeklilik planlarıdır. Genel anlamda, erken emeklilik
yönünde bir eğilim bulunduğu gözlemlenmektedir (Şekil 2.4). Bunun bir sonucu
olarak çalışma ömrü süresinin emeklilik süresi ile karşılaştırıldığında, Avrupa’nın
bütün bölümlerinde arttığı görülmektedir. (Tablo 2.2). Bundan dolayı da yaşlı işçilerin iş gücüne katılımında herhangi bir artış yaşanması emeklilik planlarında
ve işverenlerin örgütsel uygulamaları ve çalışma koşulları da dâhil olacak şekilde
istihdam ve işçileri elde tutma politikalarında kökten değişiklikler yapılmasını gerektirecektir.
Karşılaşılan zorlukların özellikle büyük olduğu sağlık sektöründe, erken emekliliğe yönelik eğilimlerin tersine çevrilmesi ve yaşlı çalışanları iş gücü dâhilinde
tutmaya yönelik girişimler bulunmaktadır. Her ne kadar medikal iş gücü yaşlansa
da bazı çalışmalar, 60 yaşının üzerinde çalışmaya devam eden hekimlerin oranının
geçtiğimiz son 10 yıllık süre zarfında pek çok Avrupa ülkesinde düşüş sergilediğini göstermektedir (Royal College of Radiologists, 2001; Denetim Komisyonu,
2002; Gupta ve ark., 2003; OECD, 2003; Sibbaldetal, 2003)
Şekil 2.4. 1970–1975 ile 1993/4-1998/9 Arasında Bazı Avrupa Ülkelerinde Meslekten Çekilmeye
İlişkin Tahmini Ortalama Yaşta Görülen Değişiklikler (OECD, 2002a’dan uyarlanmıştır.)
29
Tablo 2.2. Avrupa’da Emeklilik Süresinin Çalışma Yaşamı İle Karşılaştırılma Oranları, 1950 ve 1990
1950
1990
Kuzey Avrupa
0.24
0.43
Güney Avrupa
0.19
0.49
Batı Avrupa
0.26
0.53
Orta ve Doğu Avrupa
0.27
0.48
Kaynak: Observatoire des retraites (2000).
Bu durum, hasta bakımı konusunda da gözlemlenmektedir. Bazı ülkelerde, 55
yaş kadar erken bir yaşta çalışma hayatından çekilme seçeneği bulunmaktadır.
Bu seçenekten faydalanan hemşirelerin sayısı 1990’lı yılların başlarından itibaren
gittikçe artmaktadır (Uluslararası Hemşireler Konseyi, 2002b). Bunun bir sonucu
olarak 55 yaşın üzerindeki hemşireler arasında iş gücüne katılım oranları düşüş
sergilemiştir (Lader, 1995; Buchan, 1999; RCN, 2003) ve bu durum, ailenin talepleri gittikçe “verimli” hâle gelen sağlık sistemlerinde gittikçe artan iş yükü ve
hasta bakımı sürecinin fiziksel açıdan talepleri gibi diğer faktörler tarafından ivme
kazandırılan bir eğilim olmuştur.
Son olarak göç konusu da Avrupa’da hem genel demografik durum hem de iş
gücü üzerinde dikkate haiz bir etkiye sahip olmaktadır. Çok sayıda Avrupa Birliği
üye ülkesinde doğurganlık oranlarının düşmesi nedeni ile önümüzdeki on yıllık
süreç zarfında Avrupa Birliği nüfusunda meydana gelebilecek herhangi bir artışın
büyük ölçüde Avrupa Birliği’ne doğru gerçekleşecek net göçler sonucunda gerçekleşmesi beklenmektedir. Örnek olarak 2001 yılında Avrupa Birliği nüfusunda
meydana gelen artışın %70 oranından fazlası, sınırlar ötesi göç durumuna atfedilmiştir (Eurostat, 2001c). Buna karşıt olarak göç, Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinin
nüfuslarında düşüş yaşanmasına neden olmuş ve aralarında Bulgaristan, Slovenya,
Polonya ve Baltık ülkelerinin bulunduğu bazı ülkeler, son on yıllık süre zarfında
negatif göç akımları yaşamıştır (Avrupa Komisyonu, 2002).
İş gücünün hareketliliğinin teşvik edilmesi, AB politikalarının anahtar bir
özelliğidir ve tek bir Avrupa pazarının ihtiyaç duyduğu kişilerin serbest dolaşımı
ilkesine dayanmaktadır. Gittikçe artan iş gücü hareketliliği, aynı zamanda ulusal
iş güçlerinin etnik açıdan gittikçe daha da çeşitli bir hâle geleceği anlamını da
taşımaktadır. Bundan dolayı, örgütlerin farklı kültürel geçmişlerden gelen kişileri barındıracak şekilde kendilerini adapte etmeleri ve işyerinde sosyal etkileşim,
iletişim ve takım çalışmasının sorunsuz bir şekilde devamlılığını sağlamaları gerekmektedir.
Sağlıkta sınır ötesi göç, her ne kadar sağlık politikasında uzun zamandır bir rol
oynamış olsa da bölgesel bir işgücü piyasasının tesis edilmesi ve sağlık profesyonelleri açığına ilişkin yakın zamanda gerçekleşmesi olası kriz hem bazı imkânları
hem de bazı tehditleri beraberinde getirecektir. Bu durum Avrupa’nın bölgelerine
doğru, bölgeleri arasında ve bölgeleri içerisinde mesleki hareketliliğe daha da hız
vermiştir. Bu konu 3. Bölüm içerisinde daha ayrıntılı olarak incelenecektir.
30
Dolaylı Etkiler
Nesilsel değişimler hem sağlık istihdamı için uygun olan kişileri hem de gerekli olan işin doğasını etkilemiştir. Gittikçe artan uzun yaşam süresi, geçtiğimiz
yüzyıl içerisinde Avrupa’da ekonomik ve sosyal politikanın en büyük başarılarından bir tanesi olarak dikkate alınırken, aynı zamanda sağlık sistemleri için önemli
bir baskı da oluşturmaktadır. Sağlık maliyetlerinin yaşlanmanın bir sonucu olarak
arttığı yönündeki geleneksel görüş, günümüzde çok basit olduğu için artık pek
dikkate alınmamaktadır ve ölüm oranı, günümüzde büyük ölçüde azaltıldığı için
birbirini izleyen nesiller daha sağlıklı olarak yaşlanmaktadır (Fries, 1980-1993;
Fries ve ark., 1989; Hubert ve ark., 2002). Aynı zamanda daha uzun bir yaşam
süresi, sağlık sorunlarının yaşlanma ile daha da karmaşık bir hâle gelmesinin bir
sonucu olarak karşımıza yeni zorluklar çıkartmaktadır ve gittikçe daha fazla sayıda insan birden fazla sayıda kronik hastalıklar geçirmektedir. Önemli bir şekilde,
bilişsel azalma ve yaşlanma arasındaki ilişki, geleneksel aile destek yapılarının
zayıflamaya başladığı günümüzde, sosyal bakım talep etme yönünde sonuçlara yol
açmaktadır. Yapılan son tahminler, 65 yaşında ve üzerinde olan kişilerin oranının
2010 yılı itibari ile Avrupa Birliği nüfusunun yaklaşık olarak %20 oranına ulaşacağını öne sürmektedir; benzer bir şekilde 80 yaş ve üstü olan kişilerin 1995 yılında
%3,9 olan oranının 2015 yılı itibari ile %5,2’ye yükseleceği tahmin edilmektedir (Avrupa Komisyonu, 2000). Bundan dolayı, sağlık sektörüne olan talebin ve
istihdamın, özellikle sağlık ve sosyal bakım arasındaki arabirimde çalışan, evde
hasta bakımı gerçekleştiren hastabakıcılar, hemşireler, toplum sağlığı hemşireleri
ve fizyoterapistler gibi kişiler açısından artacağı tahmin edilmektedir. Bunun yanı
sıra, maaşlı istihdam sürecinde kadınların gittikçe artan oranı, yaşlıların yalnız
yaşayacağına ilişkin artan olasılıklar ve yaşlılar ile karşılaştırıldığında orta yaşlı
kişilerin oranında yaşanan düşüş gibi sosyo-demografik eğilimler, ücretsiz bakım
açısından daha az sayıda kişinin uygun olacağını göstermektedir. Bu durum da
kurumsal ve profesyonel sağlık hizmetlerinin üzerine daha fazla yükün binmesine
yol açmaktadır (OECD, 1996).
Özetle, demografik değişimlerin gelecekte Avrupa’daki sağlık iş gücü üzerindeki beklenen etkisi bir paradoks olarak gözükmektedir. Bu değişiklikler, sağlık
hizmetleri açısından gittikçe artan bir talebe yol açarken yaşlanan nüfuslar ve demografik daralma, çalışma yaşındaki nüfusun boyutlarını azaltmaktadır ve bu da
sağlık iş gücünün bulunması açısından olumsuz etkilere sahip olacaktır. Bundan
dolayı, sağlıkta insan kaynakları açısından arz ve talep arasındaki boşluğun daraltılması amacı ile potansiyel işçilerin, özellikle de kadınların, yaşlı işçilerin ve göçmenlerin istihdam sürecine katılımını artırmak için, yenilikçi politikaların hayata
geçirilmesi hiç bu kadar gerekli olmamıştır.
Teknoloji
Teknolojik yeniliklerin de sağlıkta insan kaynakları üzerinde oldukça güçlü
bir etkisi bulunmaktadır. Tabi ki teknoloji ve çalışma, ekonominin bütün sektör-
31
lerinde birbiri ile bağlantılı iki konudur. Çalışma, insanların öz kaynakları çıktılara dönüştürdüğü bir dizi süreci içerirken teknolojiler, söz konusu dönüşümün
gerçekleştirilmesi için ilgili yöntemleri sağlar (Ulusal Araştırma Konseyi, 1999).
Teknolojilerin sağlık alanında iş gücünün geleceğini şekillendireceği bazı yollar
sırası ile aşağıda incelenmiştir.
İş ve Mesleklerin Karması
Bilim ve teknoloji alanlarında meydana gelen gelişmeler, yeni prosedürler
ve düzenlemeler, sağlık hizmetlerinin sunulma şeklini ve yelpazesini değiştirerek, teşhislerin ve tedavi edilebilir hastalıkların kapsamını genişleterek, sürekli
olarak sağlık hizmetlerinin bilgi birikimini ve teknik potansiyelini genişletmeye
devam etmektedir. Bunun bir sonucu olarak mevcut bazı mesleklere karşı olan
talebin, yeni mesleklerin ortaya çıkması sonucunda değişmesi oldukça muhtemeldir. Örnek olarak biyoteknoloji alanındaki gelişmeler, biyomühendislik ve genetik
alanlarında yetenekli sağlık çalışanlarına karşı olan talebi arttırırken yeni enformasyon teknolojileri, bazı sekreterliklere olan talebin azalmasına neden olmuştur.
Danimarka’da gerçekleştirilen bir çalışma, büyük oranda yeni elektronik iletişim
yöntemlerinin uygulanması sureti ile eczanelerin personel sayısında %6,3 oranında bir düşüşe gidebileceğini göstermiştir (Silber, 2003). Aynı zamanda yeni enformasyon teknolojilerinin kullanımı; bilgisayar mühendisleri, veritabanı yöneticileri
ve programcılar gibi yeni kariyer seçenekleri açısından bazı imkânlar yaratmıştır.
Teknolojik yenilikler, başlıca sağlık uzmanlıkları kategorilerinden hiçbirisinin konumunda henüz değişikliğe neden olmamış ancak geleneksel mesleksel rollerin
statüsü ve kapsamını etkilemiştir.
Sağlık Hizmetlerinin Tesisi
Cerrahi, görüntüleme, invazif kardiyoloji, transplantasyon, onkoloji ve genetik gibi alanlarda meydana gelen ve gittikçe daha karmaşık bir hâl alan teknolojik gelişmeler, uzmanlık konusu birkaç merkezde odaklanacak şekilde yukarıda
anılan alanlarda daha fazla ihtisaslaşmaya doğru bir hareketlenmenin başlamasına yol açacaktır (Goldsmith, 1986; Robert, 1999). Aynı zamanda, özellikle Batı
Avrupa’da teletıp alanında meydana gelen gelişmeler, bakım sürecinin hastanelerden uzağa taşınması yönünde bazı imkânlar sunmaktadır. Teşhis ve tedavi için
yeni nesil akıllı sistemler ve taşınabilir donanımlar, birinci basamak ve ikinci basamak tedavi süreçleri arasındaki ayırımı gittikçe bulanıklaştırmaktadır.
Bütün bunlar, gerekli olduğu durumlarda teletıp aracılığı ile uzman merkezlerle bağlantılı küçük birimler aracılığı ile çok sayıda hizmetin hastaya daha yakın
olarak sağlanmasına imkân tanımaktadır (Silber, 2003). Endoskopik ve intravasküler müdahalelerdeki gelişmelerin yanı sıra, hızlı hareket eden intravenöz anestezikler, oftalmoloji, üroloji ve jinekoloji gibi tüm cerrahi disiplinlerde bir dönüşü-
32
me yol açmaktadır. Bir hastane ortamında gerçekleştirilmesi gereken tanısal veya
tedavi edici müdahaleler, günümüzde artık ayaktan hizmet düzenlemeleriyle icra
edilebilmektedir. Norveç’te son zamanlarda uygulamaya konulan girişimlerden
bazıları örnek teşkil edecek şekilde, teletıp ve sağlık profesyonelleri ile hastaları
birbirine bağlayan ilgili gelişmelerin, profesyonel hizmetlerin menzilini artırmak
sureti ile bakım süreçlerine ve uzakta kalan kırsal bölgelerde uzman donanıma
erişimin geliştirilmesi potansiyeline sahiptir.
İşin Uygulamasının ve Becerilerin Doğası ve Kapsamı
Teknolojide meydana gelen gelişmeler ve hizmetlerin gittikçe artan bir şekilde ihtisaslaşması, aynı zamanda sağlığa ilişkin pek çok alanda bilgi birikimi için
talebin de artmasına neden olmuştur. Son teknolojik gelişmelerin iş gücünün becerilerini artırdığı mı yoksa becerilerini kaybetmesine mi neden olduğu yönündeki
süregelen tartışmalar ışığında mevcut kanıtlar, sağlık çalışanlarının, özellikle de
klinisyenlerin, görevlerini yerine getirebilmek için gittikçe daha fazla yeni yeterlilikler elde etmesinin gerekli olduğunu gözler önüne sermektedir. Bundan dolayı
da bilgi birikimi yönetimi, klinik karar verme sürecinin entegre bir parçası haline
gelmiştir ve sağlık profesyonelleri, uygulamalarını mevcut en iyi kanıtlara dayandırmak açısından, bilgilerin yeterli ve uygun kullanımı açısından zorluklarla karşı
karşıya kalmaktadır.
Etkili elektronik tıbbi kayıt sistemleri, sağlık hizmeti sunucularının bu sistemlerin geliştirilme, bakım ve yorumlanma süreçlerine doğrudan katılımını gerektirmektedir. Bilgi işlem sistemlerinin hem idari hem de klinik amaçlar doğrultusunda
kullanımı, Avrupa’daki pek çok ülkede gittikçe daha da önemli bir hâle gelmiştir.
Örnek olarak Avrupa Birliği’nde bulunan pratisyen hekimlerin %80’i uygulamaları esnasında bilgisayar kullandıklarını rapor etmiştir (Tablo 2.3). Altı Avrupa ülkesinde, pratisyen hekimlerin en az %55’i, elektronik kayıt kullanmaktadır ve 2001
yılında Avrupa Birliği’nde bulunanların %60’ı bir internet bağlantısına sahiptir
Hizmet Sunucu–Hasta İlişkisi
Her ne kadar internet aracılığı ile bilgi kullanımında yaşanan patlama gelişen
tüketici toplumu, artık kendileri için temin edilen bakım modelini eleştirmeden
kabul etmeyen daha yetkili bir hasta grubu yaratıyorsa da bilgi asimetrisi, sağlığın
anahtar niteliğindeki bir özelliği olarak kalmaya devam etmektedir. Dünya çapında toplam 404 milyon kullanıcı ile karşılaştırıldığında ve ABD’deki rakamlara
benzer bir şekilde, 2002 yılı içerisinde AB genelinde internet erişimi olan evlerin
oranının %40 olduğu, web kullanıcılarının sayısının ise yaklaşık olarak 150 milyon civarında olduğu rapor edilmiştir (Avrupa Komisyonu, 2004). Ayrıca, Doğu
ve Orta Avrupa ülkelerinde de bu hususta gittikçe yükseliş izleyen bir kullanım
suretiyle 2006 itibari ile tahmini olarak %27 oranında bir artış gerçekleşmiştir
33
Tablo 2.3. Pratisyen Hekimlerin Elektronik Teknoloji Kullanımı (%)
Uygulamada
Bilgisayar
Kullanımı
Uygulamada
PDS
Kullanımı*
Internet veya
Pratisyen
Hekim Ağı
Kullanımı
Elektronik
Tıbbi Kayıt
Kullanımı
Web Sitesi
Uygulaması
Finlandiya
100
4
100
56
63
Hollanda
100
31
100
88
47
İsveç
98
3
93
90
42
Almanya
95
10
53
48
26
İngiltere
95
18
87
58
27
Fransa
89
11
80
6
11
Avusturya
82
2
64
55
18
İrlanda
72
6
48
28
6
İspanya
71
17
43
9
6
Danimarka
70
1
62
62
13
Lüksemburg
68
0
46
30
12
İtalya
66
0
48
37
6
Belçika
66
7
51
42
9
Yunanistan
52
3
27
17
4
Portekiz
37
3
19
5
2
EU ortalaması
77
8
61
42
19
Kaynak: Eurobarometer (2001), Taylor ve Leitman (2002). * Kişisel dijital yardımcı
(Silber, 2003). Aynı zamanda, internet gittikçe sağlık üzerine daha popüler
bir bilgi kaynağı haline gelmeye devam etmektedir (Larner, 2002; Panes ve ark.,
2002; Tuffrey ve Finlay, 2002). Daha iyi bilgilendirilen bir toplum, kendi algıladıkları ihtiyaçlarına daha uygun olan bakım paketlerini talep eden bireyler olarak
sağlık hizmeti sunucularından daha gelişmiş hizmetler alabilirler..
Özet olarak teknolojik değişikliklerin, sağlık çalışanlarının gerçekleştirebileceği hizmet türlerinin, sağlık çalışanlarının bu hizmetleri sunduğu düzenlemelerin
ve uygulama yapılarının belirlenmesi suretiyle sağlıkta insan kaynakları üzerinde
önemli bir etkisi bulunmaktadır. Ancak, teknoloji tek başına bir kuvvet değildir ve
etkisi oldukça karmaşıktır. Teknoloji maliyetleri azaltabilir veya artırabilir; bakım
sürecinin koordinasyonunu destekleyebilir veya engelleyebilir; bakım sürecine
erişimi geliştirebilir veya azaltabilir ve hasta sonuçlarını iyileştirebilir veya kötüleştirebilir.
Küreselleşme ve Ticari Liberalizasyon
Küresel süreçlerin ve piyasaların birbirine bağımsızlığının daha yoğun bir hâle
gelmesi, çağdaş toplumların ekonomilerinde yer alan neredeyse evrensel bir özellik olarak ortaya çıkmaktadır. Bu gelişmelerin sağlık ve sağlık hizmetlerini sunan
insan kaynakları üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır.
34
İlk olarak insan kaynakları yetiştirme ve belgelendirme süreçlerine bakalım.
Küreselleşme ile ilgili önemli bir gelişme, sağlık meslekleri de dâhil olmak üzere
pek çok alanda ortak uluslararası standartların ortaya çıkmasıdır. Sınır ötesi ticaretin önündeki engellerin azaltılması için tasarlanan uluslararası anlaşmalar, üretimi
ve sağlık profesyonellerinin uluslararası dolaşımını yöneten yeni yasal çerçeveler
temin etmiştir. Ortak eğitim standartlarının geliştirilmesi, ülkeler arasında mesleki niteliklerin uyumlu hâle getirilmesi veya karşılıklı olarak tanınması ve meslek
sahiplerinin mesleklerini tatbik etmelerini engelleyen süreçlerin liberalizasyonu,
örneğin Avrupa Birliği içerisinde olduğu gibi etkili bölgesel piyasaların kurulması
için ön koşullar olarak ortaya çıkmıştır. Bu durum 12. Bölüm’de Baeten ve Jorens
tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Küreselleşmenin temel bir unsuru olarak ortaya çıkan telekomünikasyon altyapısı, sağlık mesleklerine dâhil olan kişilerin temel ve devam eden eğitimi için yeni
yaklaşımlar şekillendirmektedir. Dijital kütüphaneler, tele-eğitim, uzaktan öğrenme müfredatı ve çevrim içi eğitim programları küresel çağda bilgi birikiminin
iletimi ve eğitimin yeni şekillerinin örneklerini sunmaktadır.
Küreselleşme, ayrıca sağlık iş gücü açısından boyut ve beceri karmasının yanı
sıra, sağlık çalışanlarının gerçekleştirdikleri işlerin kapsamı ve mizacı açısından
da doğurduğu sonuçlar ile sağlık sistemlerinde önemli reformların gerçekleştirilmesini de harekete geçirmiştir. Piyasanın küreselleşmesi, rekabet edebilirlik
yeteneğinin geliştirilmesi amacı ile maliyetlerin düşürülmesini ve verimliliği gerektirecektir. Ancak bu da yoğun iş gücü istihdamı olan sağlık sektörü açısından
belirli sonuçlar doğuracaktır. İngiltere’de piyasa tarafından yönlendirilen sağlık
reformları, yardımcı personel sayısında önemli ölçüde azalmalara neden olurken
idari ve yönetimsel personel alımını ise %25 oranında artırmıştır; fakat, bazı işlerin yeniden adlandırılması nedeni ile kesin rakamların değerlendirilmesi oldukça
zordur. Orta ve Doğu Avrupa ekonomilerinin tek bir Avrupa işçi piyasasına ve
küresel piyasaya entegrasyonu, sağlık iş gücü açısından geniş kapsamlı çıkarımlar
ile birlikte bir dizi yapısal düzenlemeler gerektirmektedir. Bu yapısal düzenlemeler arasında sağlık dengesinin hastanelerden birinci basamak sağlık hizmetlerine
kaydırılması, hemşireler gibi belirli meslek grupları için yeni roller yaratılması ve
hastane uzmanlarının genel uygulamalar açısından yeniden eğitilmesi bulunmaktadır.
Son olarak küreselleşme, sağlık mesleklerine ilişkin yeni denetim formları şekillendirmektedir. Geleneksel olarak tıp mesleği, kendi kendine denetlenmektedir
ve ulusal mesleki birlikler, mesleki eğitim ve ruhsatlandırma süreçlerinin izlenmesi ve üyelerinin kontrol ve disiplin edilmesi imtiyazlarını himaye etmektedir.
Yine de küresel ekonomiler ve sağlık çalışanlarının serbest dolaşımı bağlamında
mesleki yargılama yetkisi ve sağlık emek piyasaları, günümüzde devlet sınırlarının ötesine uzanmaktadır. Bunun bir sonucu olarak dâhili denetim formları ve
pazarlık, artık ister mesleki standartların etkin şekilde kontrol edilmesi, isterse
mesleki çıkarların korunmasının temin edilmesi açısından yeterli görülmemekte-
35
dir (Evetts, 1998). Avrupa yasama süreci içerisinde bir sözcü bulunmaması hakkındaki kaygılar ve diğer kurumların rollerinin ve sorumluluklarının daha iyi idrak
edilmesi açısından, Avrupa seviyesinde mesleki kurumların organize edilmesine
yönelik bir hareketlenme bulunmaktadır (Evetts, 1999).
Küreselleşme, birliklerin sendikal rolü ile mücadele etmesi sureti ile mesleki
erki de ayrıca etkilemektedir. Gittikçe artan rekabet, fiyat serbestisi, emek piyasasının uluslararası kontrol altına alınması, esneklik arayışları, çalışma ortamlarının
bölünmesi ve toplu iş sözleşmeleri süreçlerinden uzaklaşılması, sendikaların ulusal seviyelerde pazarlık güçlerini koordine etme yeteneğini muhtemelen aşındıracaktır. Sadece İskandinavya istisna olacak şekilde hem Batı Avrupa (özellikle de
İngiltere, Fransa ve Almanya)’da hem de Orta ve Doğu Avrupa’da bulunan sendikalar, geçtiğimiz on yıllık süreç içerisinde üyeliklerinde oldukça önemli düşüşler
kaydettiler (Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998b).
Özet olarak küreselleşme ve ticaretin liberalizasyonu, sağlıkta insan kaynakları
üzerinde oldukça ciddi etkilere sahiptir ve sağlık profesyonellerinin yetiştirilmesi
(eğitim, ruhsatlandırma, sürekli eğitim), küresel, bölgesel ve ulusal dağıtımı, uygulamaları ve organizasyonunun çeşitli yönlerini etkilemektedir. Bundan dolayı,
gelecekteki sağlık iş gücünün karşı karşıya olduğu çok sayıda anahtar konu hem
ulusal hem de uluslararası seviyede politika yapıcılar tarafından dikkate alınması
gereken küresel bir boyuta sahiptir.
Kurumsal Değişiklikler
Sağlık profesyonellerinin geleceği, sosyal aktörlerin ve karar veren kişilerin
kullanabileceği seçenekleri belirleyen kurumsal faktörlerden ayrılamaz. Sosyal
kurumlar, sağlık iş gücünün anahtar kısımları ile bu iş gücünün sağlık sisteminde
bulunan diğer aktörleri, yani devlet bakım hizmetini alan kişiler, tüketiciler ve
vatandaşlar ile olan ilişkileri arasındaki güç dengesini şekillendirirler. Kurumsal
özellikler, örnek olarak sağlık politikası sürecinin merkezileşme derecesi, devletin
rekabet eden çıkar gruplarına karşı özerklik derecesi ve çeşitli aktörler ve sektörler
arasında sorumluluğun dağıtılmasını içermektedir. Bu kurumsal özelliklerin, işverenler ve çalışanlar arasındaki ilişki, sorumluluk yapıları, farklı mesleklerin sağlık
politikası sürecindeki rolleri, farklı mesleki gruplar arasındaki etkileşim şekilleri
ve sağlık meslekleri ve devlet arasındaki ilişki üzerinde kaçınılmaz bir etkisi bulunmaktadır.
İşçi işveren ilişkilerinin karşılaştırmalı bir analizi, Avrupa’daki farklı tüzel
modellerin ve emek piyasalarının, farklı yönetim yapılarının, farklı kurumsal gelenekler içerisinde nasıl derin bir kök saldığını gözler önüne sermektedir (Poole,
1986; Crouch, 1993; Ebbinghaus, 1999-2001a; Thelen, 2001). Örneğin, merkeziyetçi bir devlet geleneğinden gelişen ve aralarında Fransa, İtalya ve İspanya’nın
bulunduğu çok sayıda Güney Avrupa ülkesinde hüküm süren yapısal denge, devlet
ve sosyal ortaklar arasında politika oluşturma ve taraflar arasındaki ilişkilerin
36
anahtar nitelikleri üzerindeki devlet kontrolü ile karakterize edilmektedir. Devlet,
sağlıkta insan kaynaklarının başlıca vekilharcı olarak çalışır ve sağlıkta insan kaynaklarının yönetimine ilişkin olarak önemli konuları etkileme yönünde taktiksel
bir yeteneğe sahiptir (Wilsford, 1995).
Bunun aksine, Almanya tipi yasal tüzel güç dağılımı kamu ve özel örgütler
arasındaki etki ile karakterize edilmektedir. Devlet, sağlık konusunda genel çerçevenin tanımlanmasından sorumludur. Ancak, yönetişimin can alıcı yönlerini sivil kurumlar gerçekleştirmektedir. İskandinav kurumsal geleneğindeki yönetişim
modelinin karakteristik bir özelliği, devlet bünyesinde bulunan organize grupların
oldukça entegre bir şekilde hareket etmesi ve sosyal ortaklar arasındaki yüksek
işbirliği seviyesidir. Sağlık kaynaklarının başlıca vekilharcı olarak devlet, bünyesindeki kurumsal mekanizma içerisinde tayin edilen farklı grupların katkısından
faydalanmaktadır (Erichsen, 1995; Blom-Hansen, 2000).
Okma (2002), belirli bir biçimde sağlık finansmanı ve sosyal paydaşların sağlık politikası oluşturma sürecine katılım derecesi arasındaki ilişkiyi incelemiştir.
Okma, sosyal sağlık sigortası sistemlerine sahip Batı Avrupa ülkelerinde, sendikalar ve sağlık politikası işveren birlikleri tarafından her zamanki gibi oynanan güçlü
rolün altını çizmiştir. Bunun aksine bu gruplar, çoğunlukla vergi tabanlı sistemlere
sahip ülkelerde karar verme süreçlerine sadece dolaylı olarak dâhildir. İdari merkezileşmenin (sorumluluğun dağıtılması) farklı gelenekleri de ayrıca karar verme
süreçlerinin yapısal dengesinin şekillendirilmesinde önemli olarak tanımlanmıştır.
Örnek olarak Almanya, İskandinav ülkeleri ve Hollanda gibi ülkeler, sağlık sisteminin yönetişimine dâhil olan farklı seviyelerdeki bir dizi aktörün de dâhil olmasına imkân veren bir yerel özerk idare geleneğini paylaşmaktadır. Bunun aksine
Fransa, Akdeniz ülkeleri ve İngiltere gibi ülkeler, devlete sağlık politikası alanında
oldukça yüksek bir özerklik derecesi veren ve sağlık hizmetlerinin üretilmesini
etkilemek ve hatta anahtar yönlerini dönüştürmek açısından gerekli olan yapısal
dayanak noktalarını temin eden merkezileşmiş bir yönetişim geçmişine sahiptir.
Bazı yazarlar, denetim aktivitelerinin, istihdam rejimlerinin ve endüstriyel
ilişki sistemlerinin kapsamında ve mizacında yansıtılan şekli ile farklı hukuki
geleneklere sahip ülkelerin, farklı denetim stilleri benimsemeye nasıl yatkın olduklarını gözler önüne sermişlerdir (La Porta ve ark., 1997, 1998; Djankov ve
ark., 2002, 2003; Botero ve ark., 2003). İngiltere gibi içtihat hukuku ülkeleri, tipik
olarak takdir yetkisini (kanun halinde derlemenin karşıt olduğu) ve özellikle hükümet engellemelerine karşı bireysel hakların korunmasını vurgulayan kurumsal
bir geleneği izlemektedir. Bunun aksine Fransa ve Almanya’da farklı yollar izleyen medeni hukuk sistemleri, tipik olarak hiyerarşilere dayanan ve kanun halinde
derleme sistemini vurgulayan kurumsal bir gelenekten gelişmiştir. İçtihat hukuku
sisteminin uygulandığı ülkeler ile kıyaslandığında, medeni hukuk sistemlerinin
uygulandığı ülkeler, hükümetten bağımsız denetim kurumlarını tertipleme açısından daha isteksiz davranma eğilimindedir.
Avrupa’daki son deneyimler, gelişmiş demokrasiler bünyesindeki yönetişim
37
sınırlarını tanımlayan kurumsal çerçevenin uzun vadede oldukça sabit kalacağını
öne sürmektedir. Ancak, sürekli düzenlemelere ve reformlara tabi tutulan kurumlar, kamu politikalarının değişen bağlamlarını barındıracak şekilde tasarlanmıştır.
Kurumsal değişiklikler, sağlık hizmetlerinin sunulması ve kaynakların kullanımına ilişkin çok sayıda yetersizliklerin giderilmesi, sağlık hizmeti sunucularının sorumluluklarının artırılması ve çok daha esnek ve hassas bir karar verme sisteminin
oluşturulması için bir ön koşul olarak savunulmaktadır.
Sovyetler birliğinin dağılmasından sonra, Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri, oldukça merkeziyetçi olan yapılardan uzaklaşılması, hükümetin alt kademelerine
ve sivil toplum örgütlerine daha fazla sorumluluk devredilmesi sureti ile siyasi
kurumlarında reform yoluna gitmenin yollarını aramıştır. Avrupa Birliği’nde, ekonomik ve maddi birlik için kriterler, ekonomik çıkarımlarının ötesinde sağlık hizmetleri ve sağlıkta insan kaynakları üzerinde, oldukça önemli bir etkisi bulunan
bir dizi kurumsal reformun gerçekleştirilmesini tetiklemiştir (Ullrich, 1997).
1990 yılından itibaren Hollanda hükumeti, karar verme sürecinin daha verimli bir hâle getirilmesi ve hızlandırılması için bir dizi girişim içerisinde, mevcut kurumsal düzenlemeleri değiştirmek ve sosyal politikaların şekillendirilmesi
kapsamında organize durumdaki paydaşların doğrudan temsil edilmesini ortadan
kaldırmak için adımlar atmaktadır (Okma, 2002). Çeşitli ülkelerde açık bir şekilde sağlık sektöründeki yapısal dengeyi yeniden modellemeyi ve geleneksel tüzel
yapıyı daha açık ve daha hassas yapılar ile ikame etmeyi hedefleyen benzer girişimler de bulunmaktadır (bk. 10. Bölüm).
Merkezileşmiş toplu iş sözleşmelerinin geleneksel modeli, sorumluluğun dağıtılması ve daha fazla esneklik sağlanması açısından yapılan çağrılar ile gittikçe
daha da baskı altına girmektedir. Yeni tesis edilen iç piyasalara piyasa tabanlı mekanizmaların takdim edilmesi, bazı sağlık sistemlerinde kullanılan yönetim araçlarının karmasını önemli ölçüde değiştirmiştir.
Bundan dolayı, her ne kadar sağlık iş gücünün geleceğine ilişkin seçenekleri
tanımlayan kurumsal çerçeve sağlam olsa da değişmez nitelikte değildir. Mevcut uygulamaların korunmasına yönelik kurumsal baskılar, radikal değişiklikler
yapılmasını güçleştirse de pek çok ülkede sosyal kurumların reform sürecinden
geçmesi açısından atılan adımlar, iş gücü üzerinde geniş kapsamlı çıkarımlara sahip olacaktır.
Örgütsel Reformlar
Şekil 2.2 içerisinde resmedildiği gibi, demografik değişim, teknolojik yenilikler ile piyasa ve kurumsal değişimlerin sağlıkta insan kaynakları üzerine doğrudan
bir etkisi olacaktır. Ancak, önceki bölümlerde geliştirilen argümanlar, pek çok vakada söz konusu bu faktörlerin sağlık çalışanlarını istihdam eden örgütlerin stratejileri, yapıları ve süreçleri aracılığı ile işlediğini göstermektedir. Bu Bölüm, sağlık
38
sistemlerinin reform sürecine tabi tutulması için uygulanan sistematik çabaların,
aynı zamanda sağlık iş gücü ve bu iş gücünün çalışma uygulamaları üzerinde nasıl önemli ve bağımsız etkiler kullandığını göstermektedir. Bu Bölümde, örgütsel
reform ile ilişkili dört farklı değişim türünü incelenecektir: işin organizasyonu ve
iş bölümü, istihdam koşulları, sağlık çalışanlarının sağlığı ve güvenliği ile hizmet
sunucularına yapılan ödemeler.
İşin Organizasyonu ve İş Bölümünde Meydana Gelen Değişiklikler
İş uygulamalarının yeniden organize edilmesi, sağlık reformlarının kritik bir
bileşeni olarak öne sürülmektedir. Avrupa’da, çok sayıda politika, masrafların kısılmasına ilişkin önlemlere, evde bakım süreçlerini teşvik eden bakım modellerinin takdim edilmesine ve birinci basamak bakım hizmetlerinin geliştirilmesine
vurguda bulunmaktadır. Bu sayılanların her birisinin işin örgütlenmesi, iş bölümü
ve özellikle de mesleki gruplar arasındaki sınırlar üzerinde çıkarımları bulunmaktadır. Bundan dolayı, bazı ülkelerde çeşitli hemşirelik uygulamalarının sunulması,
acil durum bakımında, önleyici bakımda ve kronik hastalıkların tedavisinde teşhis
ve tanı açısından gittikçe artan sorumluluğa sahip olan ve çoğunlukla doktorlardan
daha iyi sonuçlar elde eden hemşirelerin bağımsız sağlık profesyoneli olarak rolünü güçlendirmektedir (Vrijhoef ve ark., 2000, 2003; Sharpies, 2002). Bu durum 4.
Bölüm’de McKee ve arkadaşları tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Sağlık hizmeti sürecinin değişen şekli, ayrıca sağlık profesyonellerinin birbirleri ile etkileşim yöntemlerine de yansımaktadır. Meydana gelen değişiklikler
arasında çok disiplinli takımların yaratılması, bireysel uygulamaların yerine geçen
takım uygulamaları ve mesleki uygulamaların gittikçe genel hâle gelmesi bulunmaktadır. Sağlık maliyetlerinde daha etkili sağlık hizmetleri aracılığı ile gittikçe
artan baskılara yanıt verme ihtiyacı, daha fazla yönetimsel sorumluluk gerektirmektedir ve geleneksel mesleki takdir açısından doğrudan bir meydan okuma arz
etmektedir.
İstihdam Koşullarındaki Değişiklikler
Belki de sağlığın örgütsel reformlarından kaynaklanan en etkili değişimlerden
bir tanesi, daha esnek istihdam alanlarının geliştirilmesi olmuştur. 24 saatlik hizmet sunumunun sağlanmasına yönelik bir sorun, her zaman mevcutken karmaşık
tedavi süreçlerine müdahale edilmesine yönelik gittikçe artan imkânlar nedeni ile
işler gittikçe daha derin bir hâl almaktadır. Örnek olarak 20 yıl önce kalp krizi
geçiren bir hasta, bir yatağa yatırılır ve doğal süreç işlerken izlenirdi. Günümüzde
ise bu hasta, yoğun ve ayrıntılı bir tetkik sürecinden, potansiyel açıdan tehlikeli
tromboliz ve muhtemelen de anjiyoplasti işleminden geçirilmektedir. Doğumda
kilosu az olan bebeklerin bakım süreçleri de teknolojide meydana gelen ilerleme
sayesinde benzer bir şekilde dönüşüm sergilemiştir.
39
Vardiyalı iş, sağlık sürecinin anahtar niteliğindeki bir özelliği olarak öne çıkmaktadır. Belçikalı hemşirelerin %83’ü, İngiliz hemşirelerin %75’i ve Almanya’daki hastane çalışanlarının %48’i vardiyalı sistemlerde çalışmaktadır (Verschuren ve ark., 1995). Fazla mesai, ücretsiz uzatılmış çalışma saatleri Avrupa çapında
çalışma saatlerine önemli derecede katkı sağlamakta; çalışma süresi esneklik ve
hizmet sürekliliği için sağlık personelinin işe alımında hayati unsur olarak dikkate
alınmaktadır. 1999 yılında İngiltere’de gerçekleştirilen bir ankette, hemşirelerin
%59 oranı bir önceki hafta içerisinde sözleşme ile belirlenmiş çalışma saatlerinden daha fazla çalıştıklarını bildirmişlerdir (Robinson ve ark., 1999). Örgütsel esneklik arayışı, esnek sözleşmelere ve personelin alternatif işlere yönelmesine ilişkin yeni modeller yaratmıştır. Bunun bir sonucu olarak iş düzeni ve güvenliği artık
kamu hizmetlerini yönetmemektedir. Bunun yerine tek bir organizasyon bünyesinde ömür boyu süren bir kariyer süreci gittikçe yarı zamanlı istihdam, kısa vadeli
sözleşmeler, çağrı üzerine çalışma, birden fazla istihdam, bağımsız sözleşmeler
ve istihdamın diğer birçok şeklini de kapsayan bir dizi standart olmayan çalışma
düzenlemeleri tarafından ikame edilmektedir. Bundan dolayı bazı AB ülkelerinde (Belçika, Danimarka, Hollanda, İsveç, İngiltere) kamusal medikal ve sosyal
hizmetlerde çalışanların %40 oranının yarı zamanlı olarak çalıştığı belirlenmiştir.
Sadece dört ülkede (Yunanistan, İtalya, Portekiz, İspanya) %10 oranının altında
yarı zamanlı çalışan bulunmaktadır (De Troyer, 2000). Her ne kadar doktorların
işleri, geleneksel olarak tam zamanlı veya serbest çalışma ile ilişkilendirilmiş olsa
da İngiltere’de gittikçe daha fazla sayıda pratisyen hekimin birden fazla sayıda
yarı zamanlı işte çalışmaya başladığına dair kanıtlar bulunmaktadır (Allen, 1992).
Benzer bir şekilde, hastanelerde, birinci basamak sağlık hizmetlerinde ve sosyal
hizmetlerdeki yardımcı işlerin başkalarına ihale edilmesi pek çok ülkede, özellikle de İngiltere’de ve İskandinav ülkelerinde, gittikçe daha da yaygın bir hâle
gelmektedir.
Genel anlamda, sağlık örgütlerinin yeniden yapılandırılmasına ilişkin anahtar
bir bileşen olan daha fazla esneklik arayışının büyük ölçüde çalışma zamanına ve
sözleşmelere getirilen yeni yaklaşımlara dayandığı görülmektedir. Bu yaklaşımlara daha önceden ana hatları ile belirtilen bazı sosyo-demografik değişiklikler, özellikle de pek çok sağlık mesleklerinde değişen cinsiyet dengesi, iş ile aile arasındaki dengenin iyileştirilmesine yönelik baskılar ve WTD alanında genç doktorların
çalışma saatlerinin azaltılması (12. Bölüm) tarafından meydan okunacaktır. Eğer,
bakım hizmetlerine ilişkin yüksek bir kalite ve süreklilik seviyesinin elde edilmesi
ve korunması isteniyorsa geleneksel iş bölümü, beceri karması ve teşviklerin üstesinden gelinmesi açısından daha yenilikçi modeller gereklidir.
Sağlık Çalışanlarının Sağlıklarına Yönelik Tehditler
Demografik durumda, teknolojide ve piyasalarda meydana gelen değişiklikler
ile birlikte örgütsel reformlar, aynı zamanda sağlık sektöründe çalışan kişilerin
sağlıklarına ilişkin önemli sorunların ortaya çıkmasına da yol açmıştır. Daha ön-
40
ceki bölümlerde de ifade edilen şekilde, iş gücünün yaşlanması, yaşlı işçilerin
çalıştırılması, modern sağlık sektörünün getirdiği talepler ile başa çıkabilmelerini
sağlayan örgütsel koşulları gerektirmektedir.
Teknolojik gelişmelerin ve yönetim yöntemlerinin yanı sıra vardiyalı çalışma,
antisosyal ve tahmin edilemeyen çalışma saatleri ve benzeri spesifik özellikler
nedeni ile işlerin yoğunlaşması, sağlık alanında çalışmak ile ilgili geleneksel fiziksel risklere ek olarak mesleki stres seviyelerini artırmıştır (Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998a). Son veriler, sağlık sektöründe iş ile ilgili yaralanmaların AB
ortalamasına göre %34 daha fazla olduğunu göstermektedir. Sağlık sektöründe iş
ile ilgili kas-iskelet sistemi hastalıkları en yüksek seviyededir (Eurostat, 2001a,
b). Gittikçe artan tatminsizlik seviyeleri, iş ile ilgili stres, çalışanların moralinin
azalması, devamsızlık ve mesleki özerkliğin kaybedildiğine yönelik algılamalar 9.
Bölüm’de incelenen diğer konulardır.
Hizmet Sunuculara Yapılan Ödeme Yaklaşımlarındaki Değişimler
Ödeme yöntemleri, sağlık çalışanlarının performansını etkilemekte ve verimlilik, hakkaniyet, kalite ve hasta tatminini geliştirme veya azaltma potansiyeline sahip güçlü teşvikler üretmektedir. Bundan dolayı ödeme yöntemleri, sağlık
hizmetlerinin yeniden yapılandırılması açısından merkezi bir rol üstlenmektedir.
Avrupa’da bulunan pek çok ülke, uzmanlara ödeme yapmak için gittikçe artan
çeşitlilik ve esneklik getirilmesi, ödeme ile performansın ilişkilendirilmesi, ödeme sorumluluğunun merkezden alınıp dağıtılması, ödeme yöntemlerinin dengelenmesi, sağlık hizmetleri ile ilgili satın alma ve provizyon süreçlerinin ayrılması
ve hizmet sunucuların sağlık kaynaklarının kullanımı açısından sorumluluklarının
artırılması gibi yeni yollar arayışındadır. Ancak, ödeme planlarının tasarlanması,
maaş kadrolarının ve ücret farklarının düzenlemelerine ilişkin hatırı sayılır zorluklar arz etmektedir. Ödeme sistemlerinde, hizmet sunucularının veya kullanıcılarının davranışlarını değiştirebilecek tutarsızlıklardan kaçınılması ve sunulan
teşviklerin faydalarının istenmeyen yanıtlara ilişkin potansiyel durumlar ile dengelenmesi önemlidir. Bu konular, ayrıntılı olarak 8. Bölüm’de ele alınacaktır.
Özetle, bu bölüm demografi, teknoloji, ticaret ve piyasalar, kurumsal yapı ve
örgütsel reformlar ile ilgili değişikliklere ilişkin birden fazla faktörün Avrupa’da
sağlıkta insan kaynaklarının geleceğini, aşağıda belirtilen başlıca değişiklikler ile
nasıl şekillendirdiğini göstermektedir.
• Bakım Hizmeti Sunan İş Gücünün Nitelikleri: Hüküm süren sosyo–
demografik eğilimler, gelecekteki sağlıkta insan kaynaklarının gittikçe
artan talep karşısında arz ihtiyacını karşılamak açısından, gittikçe daha
fazla bir şekilde kadınların, yaşlı işçilerin ve göçmenlerin katılımına dayanacağını göstermektedir. Sağlık çalışanlarının dolaşımı konusundaki
engellerin tek bir Avrupa piyasası oluşturulması aracılığı ile ortadan
kaldırılmasının hem etnik açıdan çok daha çeşitli bir iş gücünün hem
41
de bu iş gücünün coğrafi dağılımı üzerinde etkisi olacaktır. Teknolojik
yenilikler ve örgütsel reformlar, iş gücünün karakteristik niteliklerini
değiştirmekte; bazı meslekler ortadan kalkmakta; diğer meslekler için
yeni imkânlar yaratılmakta ve bazı işlerin gerçekleştirilmesi için gerekli
olan bilgi birikimleri, beceriler ve yetenekler değişmektedir. Yaşlanma,
ortaya çıkan yeni beklentiler, aile yapıları ve yaşam düzenlemeleri ile
ilişkili olarak nüfusun değişen ihtiyaçları; bölgeler, meslekler ve bakım
hizmeti düzenlemeleri arasında iş gücünün tertibi, beceri karması ve
dağılımı açısından ciddi düzenlemeler gerektirmektedir.
• Sağlık Hizmetlerinin İçeriği: Nüfusun yaşlanması, kronik hastalıklara
sahip hastaların gittikçe artan oranı disiplinler arası uygulamaları daha
da fazla gerektirmektedir. Bu durum, zaman içerisinde ve düzenlemeler
boyunca bir dizi karma hizmetlerin sağlanmasını gerektirmektedir. Teknolojik yenilikler, sağlık hizmetlerinin yapılandırılması açısından ortaya çıkan seçenek yelpazesini genişletmektedir. Ancak aynı zamanda,
sağlık çalışanlarının kanıtlar ile tutarlı mevcut yöntemleri kullanmasını
ve becerilerini sürekli olarak gözden geçirmesini de gerektirmektedir.
Enformasyon teknolojisi, bakım hizmetlerinin sunulması ile ilgili olarak hasta bilgilerinin depolanması ve geri alınması için bir araç veya
klinik karar verme sürecinde bir yardımcı olarak gittikçe daha entegre
bir bileşen haline gelmektedir. Örgütsel reformlar bağlamında, sağlık
hizmetlerine ilişkin geleneksel iş bölümü de değişmekte ve çok sayıda
sağlık mesleği, yeni becerilerin geliştirilmesini gerektiren yeni roller ve
sorumluklar üstlenmektedir. Çalışma ile ilgili yeni yaklaşımlar, meslekler arasındaki geleneksel sınırları gizlemekte ve sağlık hizmetlerinin
geleneksel hiyerarşik yapısına meydan okumaktadır. Hekimler ve hastalar arasındaki değişen ilişkiler, ayrıca iletişim becerilerinde de değişiklikler yapılmasını gerekli kılmaktadır.
• İş Yeri Özellikleri: Diğer pek çok endüstri kolunda olduğu gibi, sağlık
örgütleri esneklik, verimlilik ve üretkenlik hususlarının geliştirilmesi
için iş yerlerinde yeniden tasarım sürecine ve değişen çalışma koşullarına maruz kalmıştır. İşverenler ve işçiler arasında bir dizi karşılıklı yükümlülükler ve beklentiler olarak tanımlanan istihdam ilişkileri, gittikçe daha da belirsiz bir hâle gelmekte ve daha geçici şekiller almaktadır.
Gittikçe daha yaygın bir şekilde kariyer planlamaları, standart olmayan
bir dizi istihdam sözleşmeleri çevresinde inşa edilmektedir (portföy kariyerler). İş uygulamalarında gözlemlenen vardiyalı iş, geçici, yarı zamanlı veya çağrı üzerine çalışma gibi yeni şekiller, yeni teknolojilerin
etkileri ve işin gittikçe yoğunlaşması, iş yerinde yeni sağlık tehlikeleri
yaratmakta ve sağlık sektöründe çalışma yaşantısının mizacını değiştirmektedir. Hasta bakımı ile uğraşan bazı profesyonel gruplar, mesleki
stres, azalan iş tatmini ve moral açısından artan sorunlar gibi gittikçe
artan kaygılarını dile getirmektedir.
42
Eninde sonunda sağlıkta insan kaynakları, sağlık hizmetlerinin en önemli stratejik varlığı olmasından dolayı, sorunların tanımlanması ve hangi hizmetlerin ne
zaman, nerede ve kim tarafından sağlanacağının belirlenmesi ile sağlık sistemlerinin performansı, sağlık çalışanlarının performansına dayalı olacaktır (Dussault,
1999). Yukarıda anılan bir dizi etkinin insan kaynakları sistemlerinde neden olduğu dengesizlikler, sağlık çalışanlarının çıktıları ve bunun sonucu olarak da sağlık
sisteminin performansı üzerinde negatif etkilere sahip olabilir.
Çeşitlenen ve Değişen Avrupa İçin Alternatif Senaryolar Geliştirilmesi
Önceki bölümlerde sözü edilen genel eğilimler, Avrupa bazında açıkça görülebilir; ancak her ülkeyi aynı derecede etkilemeyecekleri de açıktır. Dahası, ifade
edilen eğilimler, değişen Avrupa’nın karşılaşacağı bütün olasılıkları kapsamaz.
Gerçekte, Avrupa’da sağlıkta insan kaynaklarının spesifik özellikleri olan ulusal
emek güçlerinin toplamı içinde var olacağı fikri, hâlâ güçlü bir argümandır. Avrupalı iş gücünün yaşlanacağı ve artan oranda çeşitlilik göstereceği beklenebilirse de
ülkeler arasında nüfusların yaş grup yapıları, kadınların iş gücüne katılım oranları
ve göçmen işçilerin oranları gibi konularda dikkate değer farklar kalacaktır. Avrupa bazında, Avrupa Birliği kanunlarının sağlık hizmetleri üzerinde artan bir etkisi
olsa da en azından 25 üye ülkede ve aday ülkelerde Avrupa sağlık servisi, ulusal
bir husus olmaya devam etmektedir.
Avrupa sağlık hizmetleri finansman kaynakları, organizasyon ve yönetişim
açılarından farklılık gösterir. Her biri, Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları yönetimi için hizmet ödemesi, performans yönetimi, çalışma koşulları ve iş ilişkileri ile
ilgili olarak kendine özgü bir bağlam, spesifik yapı ve pratikler geliştirir. Yakınlaşma baskılarına rağmen, ekonomik koşullardaki önemli farklılıklar ve politika
seçimleri iş gücü üzerinde farklı etkiler yarattığı gibi, sağlık hizmetlerine ayrılan
kaynakların değişkenliğinde de görülmeye devam etmektedir. Bunlar, örneğin değişik iş gücü piyasası düzenlemeleri ve endüstriyel ilişki yapılarında görülür. Geçtiğimiz son 20 yıllık süre zarfında İngiltere, emek piyasasının serbestleştirilmesi
için çaba harcamaktadır. Oysa İsveç, koordineli bir çoklu endüstri pazarlığı için
daha esnek bir model yaratılmasına, ulusal pazarlık sisteminin temelden yeniden
müzakere edilmesine yol açacak çok daha zeki değişiklikler içermektedir (Thelen,
2001). Daha sistematik olarak Crouch (1993) ve Ebbinghaus (2001a), Avrupa endüstri ilişkilerinde çıkar uzlaşması tarzlarını ayırt etmişlerdir. Ayrıca görülmüştür
ki Avrupa refah devleti modelleri, değişik emeklilik düzenlemelerine bağlı olarak yaşlı işçilerin korunması üzerine değişik etkiler göstermektedir (Ebbinghaus,
2001b). Bu farklılıklar devam edeceği için ulusal iş güçlerini değişik yönlere taşıyabilir.
Varolan eğilimler ve onların belirleyicileri sabit kalmayabilir. Bu eğilimlerden
ne kadar anlam çıkarılırsa belirsizlik o kadar artacaktır. Değişim gücünün nereye
varacağı ve ortaya çıkan karşıt güçlere direnişinin boyutlarını tahmin etmek güç-
43
tür. Örneğin, küreselleşmiş pazara yeni direniş yolları ve Birinci Dünya Savaşı’nı
takip eden küresel ekonominin parçalanması veya tarihsel deneyiminin belirttiği
gibi ekonomik ve siyasi sarsıntıların yeterince büyük olması durumunda, küreselleşme oluşumunun tersine çevrilme süreci göz ardı edilemez (Bertrand ve ark.,
1999). 1890’larda uluslararası ticaretin toplam küresel ticarette şimdi olduğundan
daha büyük bir paya sahip olduğu genellikle unutulmaktadır.
Teknolojik gelişme ve sağlık hizmetlerinde bilgi tabanının genişlemesi durdurulamaz bir eğilim olarak görünse de özellikle bu teknolojilerin insanoğlunun
geleceğini değiştirmek üzere kullanımı söz konusu olduğunda, ortaya çıkacak ahlaki ve etik ikilemleri içeren büyük belirsizlik alanları vardır (Goldsmith, 1986).
Bu şu demektir, bu fazla karmaşık ve belirsiz sağlık sistemleri ortamında, sağlık
hizmetleri iş gücünün geleceğini tahmin etmek ve buna göre mükemmel bir strateji düzenlemek çok zordur. Olası senaryolar, çeşitliliği geliştirip yalnızca Avrupa
içindeki farklılığı değil aynı zamanda siyasi, ekonomik, teknolojik, kurumsal ve
sosyal boyutlarıyla değişen Avrupa’daki belirsizliği dikkate almak daha anlamlı
bir yaklaşım olacaktır. Bu aynı zamanda, insan kaynakları sorunlarına etkin yanıtlar verilmesinin yalnızca geçmiş ve şimdiki trendlere ait öngörülere bağlı olmayıp
insan kaynaklarının değişen durumlara uyum gösterme becerisine de dayandığı anlamına gelmektedir. İş gücü için alternatif senaryolar geliştirirken dikkate
alınması gereken ana faktörler şunlardır: Çeşitli Avrupa bölgelerinde kadınların
iş gücüne katılma seviyesi, sağlık çalışanlarının iş zamanı ve iş-aile dengesine
ilişkin fikirlerinin açılımı, erken emeklilikle ilgili yargılar, yaşlı işçilerin iş gücüne
katılma seviyeleri, göç akışlarının evrimi, yeni ortaya çıkan teknolojilerin yayılma
ve uyarlanması, vekâletin rolü ve mesleğin icrası konularının evrimi, sağlık politikası ve sağlık hizmeti gereksinimlerinde çeşitlilik.
Arzu Edilen Bir Geleceğe Doğru
Sonuç olarak bu bölüm’de gelecekte sunulacak sağlık hizmetlerine sağlık iş
gücünün hazırlanmasının önemine değinilmiştir.. Belirtilen eğilimler, gelecekte
Avrupa genelinde önemli ve sürekli değişimlerin sağlık hizmetleri sistemlerini etkilemeye devam edeceğini göstermektedir. Sağlık hizmeti sunmak sağlıkta insan
kaynaklarının pozisyonunu çok önemli değişikliğin kesişim noktasına taşımaktadır.
Sonuç olarak sağlık politikası yapanlar için birincil sorunlardan biri, sağlık
işgücü piyasasını sağlık hizmeti sunumunda değişen koşullara uyarlamak ve sağlık sistemlerinin gereklerine uygun bir iş gücü yaratmaktır. Sağlık hizmetlerinin
karşılaştığı çok yönlü sorunlar karşısında, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi gerekiyorsa bu ancak, uygun eğitim almış, adil ücretlendirilmiş, yeterli kaynaklara
sahip ve yüksek kalitede bir iş ortamında çalışan iş gücü sayesinde olabilir.
Neyin yeterli, uygun ve adil olduğunu farklı olasılık grupları içerisinde tanımlamak, neyin arzu edildiğine dair anlaşmayı gerektiren normatif bir sorundur. Bu-
44
rada açıklanan şekli ile değişim açısından birden fazla faktörün etkisinin ötesinde
sağlıkta insan kaynakları, aynı zamanda daha geniş bir toplumsal boyut ve örneğin
sağlığa ayrılan kaynaklar, yeni ve pahalı teknolojilerin uyarlanması, rakip öncelikler arasındaki tercihler ve yeni teknolojilerle ilgili ahlaki ikilemlerin çözümü gibi
konularda yapılan politika seçimleri tarafından da belirlenecektir. Dolayısıyla, politika yapıcılar için tek sorun, olabileceklerle karşılaşmaya hazırlıklı olmak değil,
aynı zamanda mevcut olanı arzu edilenle uzlaştırmak için inisiyatifi ele almaktır.
Her ülke gerçekçi bir sağlık hizmetleri ve sağlıkta insan kaynakları vizyonu oluşturmalı ve bunu uygulamak için uygun adımları atmalıdır. Çoğu durumda, geçerli
eğilimler ve en olası gelecek düşünceleri, bu vizyon ile uyuşmuyor gibi görünebilir ve politik müdahalelere gerek duyulabilir. Diğer durumlarda, belirsizliğin
büyük bölümü sürecektir ve arzulanan amaçları gerçekleştirmek ve faydalı olacak
değişikliklere ön ayak olmak için sağlam stratejiler gerekecektir.
Ancak, sağlık hizmetlerinde bir paradoks vardır. Değişimin mevcut sistemleri
sorgulayan, çok katmanlı güçler tarafından desteklenen baskın bir tema olmasına
karşın, yeni politikaların uygulanması çoğunlukla yapısal eylemsizlik ve çatışan
çıkarlar nedeniyle yoğun direnişlere yol açar. Bu da insan kaynaklarının sağlık
sistemlerindeki can alıcı rolünün altını çizmektedir (İş gücü, sağlık sisteminde
arzu edilen değişiklerin gerçekleştirilmesinde anahtar role sahiptir ve bu nedenle
değişim sürecine tamamen angaje olmalıdır.).
Son olarak bu analiz, sağlıkta insan kaynakları sorunlarının çok yönlü ufkunu
göstermiştir. Sağlık iş gücünde güçsüzlük ve dengesizlikler pek çok kaynaktan
doğabilir, sağlık sisteminin pek çok alanına etki edebilir ve çeşitli sonuçlar üretebilir. Dolayısıyla, arzu edilebilir bir sağlık hizmetleri iş gücü vizyonu oluşturmak
ve uygulamak, sağlık hizmetlerinin sunulduğu daha geniş sistemi ve yukarıda belirtilmiş bağlamsal etkenlerin etkisini dikkate alan kapsamlı bir gündemi gerekli
kılar. Bu etkilerin büyük ölçüde sağlık sektörünün direk kontrolü dışında kalması
nedeni ile karşılaşılacak diğer bir zorluk, ittifakların kendi sınırlarının ötesine taşınması ve sağlıkta insan kaynakları politikalarının tasarlanması ve hayata geçirilmesi kapsamında daha geniş bir paydaş yelpazesinin kullanılması olacaktır.
Not
1. İş gücüne katılım oranı, iş gücü kapsamında bulunan herhangi bir gruptaki kişilerin (çalışmayanlar, çalışamayacak durumda olanlar ve iş aramayan kişiler haricinde istihdam edilmiş veya
işsiz) sayısıdır ve söz konusu grup içerisinde 15 yaş ve üstü nüfusun bir yüzdesi olarak ifade
edilir.
45
Kaynaklar
Allen, I. (1992) Part-time working in general practice. London, Policy Studies Institute.
Audit Commission (2002) A focus on general practice in England. Portsmouth, Holbrooks Printers.
Bell, W. (1997) The foundations of futures studies, Volumes 1 and 2. New Jersey, Transaction Publications.
Berkhout, F. and Hertin, J. (2002) Foresight futures scenarios: developing and applying a participative
strategic. Journal of Corporate Environmental Strategy and Practice, 37: 37-52.
Bertrand, G., Michalsski, A. and Pench, L.R. (1999) Scenarios Europe 2010. Five possible futures for
Europe. Brussels, Avrupa Komisyonu, Forward Studies Unit.
Bezold, C. and Mayer, E. (1996) Future care: responding to the demand for change. New York, Faulkner
and Gray.
Blom-Hansen, J. (2000) Still corporatism in Scandinavia? A survey of recent empirical finding. Scandinavian Political Studies, 23(2): 157-81.
Botero, J. ve ark. (2003) The regulation of labor. Working Paper Series 9756. Cambridge, MA, National
Bureau of Economic Research.
Buchan, J. (1999) The greying of the United Kingdom nursing workforce: implications for employment
policy and practice. Journal of Advanced Nursing, 30(4): 818-26.
Clearihan, L. (1999) Feminisation of the medical workforce. Is it just a gender issue? Australian Family
Physician, 28(6): 529.
Coile, R.C.J. and Brett, E.T. (1999) Health care 2020: technology in the new millennium. Health Management Technology, 20(11): 44-8.
Commission of the European Communities (2002) Report from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions.
Report requested by Stockholm European Council: ‘Increasing labour force participation
and promoting active ageing’. Brussels, Commission of the European Communities.
Crouch, C. (1993) Industrial relations and European state traditions. Oxford, Clarendon Press.
Department of Health (2003) Statistics for general medical practitioners in England: 1991-2001. Bulletin,
2002/03 (February).
De Troyer, M. (2000) The hospital sector in Europe. Introductory report. TUTB-SALTSA Conference,
Brussels, 25-27 September.
Djankov, S. ve ark. (2002) The regulation of entry. Quarterly Journal of Economics, 111: 1-37.
Djankov, S. ve ark. (2003) Courts. Quarterly Journal of Economics, 118: 457-522.
DREES (Direction de la recherche, des etudes, de 1’evaluation et des statistiques) (2002) Les acteurs
et les structures. In: Donnees sur la situation sanitaire et sociale. Paris, La Documentation
francaise.
Dunning, A.J. (1992) Choices in health care: a report by the Government Committee on Choices in
Health Care. Rijswijk, the Netherlands, Ministry of Health, Welfare and Cultural Affairs.
Dussault, G. (1999) Human resources development: the challenge of health sector reform. Prepared for
the Latin America and the Caribbean Department, Human Development Division, World
Bank.
Ebbinghaus, B. (1999) Does a European social model exist and can it survive? In: Huemer, G., Mesch,
M. and Traxler, F., eds, The role of employer associations and labour unions in the EMU.
Aldershot, Ashgate.
Ebbinghaus, B. (2001a) European labour relations and welfare-state regimes: a comparative analysis of
their elective affinities. In: Ebbinghaus, B. and Manow, P., eds, Comparing welfare capitalism: social policy and political economy in Europe, Japan and the USA. London, Routledge.
Ebbinghaus, B. (2001b) When labour and capital collude: the political economy of early retirement. In:
Ebbinghaus, B. and Manow, P., eds, Comparing welfare capitalism: social policy and political economy in Europe, Japan and the USA. London, Routledge.
46
Erichsen, V. (1995) Health care reform in Norway: the end of the profession state? Journal of Health
Politics, Policy and Law, 20: 719-37.
Eurobarometer (2001) Flash eurobarometre 126 ‘Les medecins generalistes et Vlnternet’. Realise par Eos
Gallup Europe a la demande de la Commission Europeenne Direction Generate ‘Societe de
l’lnformation’. Brussels, Avrupa Komisyonu.
Avrupa Komisyonu (2000) People in Europe: Demographic change: the regional dimension. Trends and
policy issues. Brussels, Avrupa Komisyonu.
Avrupa Komisyonu (2002) Employment in Europe 2002: recent trends and prospects. Brussels, Avrupa
Komisyonu, Directorate-General for Employment and Social Affairs, Unit EMPL/A.1.
Avrupa Komisyonu (2004) Committee of senior officials on public health. Statistical tables in relation to
the migration of nurses responsible for general care in the Community from 1977 to 2000.
DGXV. Brussels, Avrupa Komisyonu.
Eurostat (2001a) Statistics in focus. Theme 3, population and social conditions, 16/2001. Accidents at
work in the EU1998-1999. Luxembourg, Office for Official Publications of the European
Communities.
Eurostat (2001b) Statistics in focus. Theme 3, population and social conditions, 17/2001. Work-related
health problems in the EU 1998-1999. Luxembourg, Office for Official Publications of the
European Communities.
Eurostat (2001c) Statistics in focus. Theme 3, population and social conditions, 19/2001. First demographic estimates for 2001. Luxembourg, Office for Official Publications of the European
Communities.
Evetts, J. (1998) Professions beyond the nation-state: international systems of professional regulation in
Europe. International Journal of Sociology and Social Policy, 18(11/12): 47-64.
Evetts, J. (1999) Regulation of professions in global economies: dimensions of acquired regulation.
SASE, 11th Annual Meeting on Socio-economics, Globalization and the Good Society.
Joint session of professions and knowledge, economy and society networks, Madison, Wisconsin, 8-11 July.
Fackelmann, K. (1997) Future health, future choices. Science News Online 75th Anniversary Essay,
151(9): S17.
Finlayson, B. ve ark. (2002) Mind the gap: the extent of the NHS nursing shortage. British Medical
Journal, 325: 538-41.
Fries, J.F. (1980) Aging, natural death and the compression of morbidity. New England Journal of Medicine, 303: 130-5.
Fries, J.F. (1993) Compression of morbidity 1993: life span, disability, and health care costs. Facts andResearch in Gerontology, 7:183-90.
Fries, J.F., Green, L. and Levine, S. (1989) Health promotion and the compression of morbidity. Lancet,
1: 481-3.
Garrett, M.J. (1994) An introduction to national futures studies for policymakers in the health sector.
World Health Statistics Quarterly, 47(3/4): 101-17.
Gjerberg, E. (2001) Medical women - towards full integration? An analysis of the speciality choices made
by two cohorts of Norwegian doctors. Social Science and Medicine, 52(3): 331-43.
Godet, M. (1987) Scenarios and strategic management. London, Butterworth.
Goldsmith, J.C. (1986) 2036: a health care odyssey. Hospitals, 60(9): 68-9, 74-6.
Gupta, N. ve ark. (2003) Assessing human resources for health: what can be learned from labour force
surveys? Human Resources for Health, 1(1): 5.
Henchey, N. (1978) Making sense of future studies. Alternatives, 7: 24-9.
Honingsbaum, F. ve ark. (1995) Priority setting processes for health care in Oregon, USA; New Zealand;
the Netherlands; Sweden and the United Kingdom. Oxford, Radcliffe Medical Press.
Hubert, H.B. ve ark. (2002) Lifestyle habits and compression of morbidity. Journal of Gerontology Series
A: Biological Sciences and Medical Sciences, 57: M347-M351.
Uluslar arası Hemşireler Konseyi (2002a) Nursing workforce profile 2002 (www.icn.ch/ SewDatashe-
47
etO2.pdf).
Uluslar arası Hemşireler Konseyi (2002b) Overview paper. ICN Workforce Forum, Reykjavik.
International Labour Organization (1998a) Terms of employment and working conditions in health sector
reforms. Geneva, ILO.
International Labour Organization (1998b) World Labour Report 1998-9. Industrial relations, democracy
and social stability. Geneva, ILO.
Lader, D. (1995) Qualified nurses, midwives and health visitors. London, HMSO.
La Porta, R. ve ark. (1997) Legal determinants of external finance. Journal of Finance, 52: 1131-50.
La Porta, R. ve ark. (1998) Law and finance. Journal of Political Economy, 106: 1113-55.
Larner, A. (2002) Use of Internet medical websites and NHS Direct by neurology outpatients before
consultation. International Journal of Clinical Practice, 56(3): 219-21.
National Research Council (1999) The changing nature of work: implications for occupational analysis.
Washington, DC, National Academy Press.
Observatoire des retraites (2000) Retirement pensions: a statistical analysis. La Lettre de VObservatoire
des Retraites, May, No. 2.
OECD (1996) Caring for frail elderly people: policies in evolution. Paris, Organisation for Economic
Co-operation and Development (Social Policy Studies No. 19).
OECD (2002a) Age of withdrawal from the labour force in OECD countries. Paris, Organisation for
Economic Co-operation and Development (Labour Market and Social Policy Occasional
Papers No. 49).
OECD (2002b) OECD employment outlook 2002: statistical annex. Paris, Organisation for Economic
Co-operation and Development (www.oecd.org/dataoecd/29/42/1939233.-pdf).
OECD (2003) Factors shaping the medical workforce. Paris, Organisation for Economic Cooperation
and Development.
Okma, K.G.H. (2002) What is the best public-private model for Canadian health care? Policy Matters,
3:2.
Panes, J. ve ark. (2002) Frequent Internet use among Catalan patients with inflammatory bowel disease.
Gastroenterologia y Hepatologia, 25(5): 306-9.
Poole, M. (1986) Industrial relations: origins and patterns of national diversity. London, Routledge and
Kegan Paul.
RCN (2003) More nurses, working differently? A review of the UK nursing labour market 2002-2003.
London, Royal College of Nursing.
RCP (2002) Census of consultant physicians in the UK, 2001. Data and commentary. London, Royal
College of Physicians.
Robert, G. (1999) Science and technology: trends and issues. Forward to 2015. London, Nuffield Trust.
Robinson, D., Buchan, J. and Hayday, S. (1999) On the agenda: changing nurses’ careers in 1999. Warwick, Institute of Employment Studies, Warwick University.
Romanow, R. (2002) Building on values: the future of health care in Canada. Ottawa, Commission on the
Future of Health Care in Canada.
Royal College of Radiologists (2001) Clinical radiology: a workforce in crisis. Board of Faculty of Clinical Radiology. London, Royal College of Radiologists.
Sharpies, L.D. (2002) A randomised controlled crossover trial of nurse practitioner versus doctor led
outpatient care in a bronchiectasis clinic. Thorax, 57(8): 661-6.
Sibbald, B., Bojke, C. and Gravelle, H. (2003) National survey of job satisfaction and retirement intentions among general practitioners in England. British Medical Journal, 326: 22-4.
Silber, D. (2003) The case for eHealth. Presented at the Avrupa Komisyonu’s first high-level conference
on eHealth, Brussels, 22-23 May.
Steering Committee on Future Health Scenarios (1995) The Hemingford scenarios: alternative futures for
health and health care. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers.
Swedish Parliamentary Priorities Commission (1995) Priorities in health care: ethics, economy, imple-
48
mentation. Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs.
Taylor, H. and Leitman, R. (2002) European physicians, especially in Sweden, Netherlands and Denmark, lead US in use of electronic medical records. Harris Interactive Health Care News,
2: 16 (www.harrisinteractive.com/news/newsletters/healthnews/ HI_HealthCareNews2002Vol2_Issl6.pdf).
Thelen, K. (2001) Varieties of labor politics in the developed democracies. In: Hall, PA. and Soskice D.,
eds, Varieties of capitalism: the institutional foundations of comparative advantage. Oxford,
Oxford University Press.
Tuffrey, C. and Finlay, F. (2002) Use of the Internet by parents of paediatric outpatients. Archives of
Disease in Childhood, 87(6): 534-6.
Ullrich, G. (1997) Labour and social dimensions of privatization and restructuring: health care services.
Geneva, ILO.
United Kingdom Central Council for Nursing Midwifery and Health Visiting (1998) Annual Report.
London, UKMCC.
United Nations (2003) World Population 2002. New York, United Nations Population Division, Department of Economic and Social Affairs.
Verschuren, R., de Groot, B. and Nossent, S. (1995) Working conditions in hospitals in the European Union. Dublin, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions.
Vrijhoef, H.J., Diederiks, J.P. and Spreeuwenberg, C. (2000) Effects on quality of care for patients with
NIDDM or COPD when the specialised nurse has a central role: a literature review. Patient
Education and Counselling, 41: 243-50.
Vrijhoef, H.J. ve ark. (2003) Undiagnosed patients and patients at risk for COPD in primary health care:
early detection with the support of non-physicians. Journal of Clinical Nursing, 12: 366-73.
Wehrmeyer, W., Clayton, A. and Lum, K. (2002) Foresighting for development. Journal of Corporate
Environmental Strategy and Practice, 37: 24-36.
WHO (2000) Health futures: scenarios based development guidelines. Report commissioned by WHO
Regional Office for Africa.
Wilsford, D. (1995) States facing interests: struggles over health care policy in advanced, industrial
democracies. Journal of Health Politics, Policy and Law, 20(3): 571-613.
bölüm
üç
Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının
Göçü: Politik Sorun mu? Politik
Çözüm mü?
James Buchan
Giriş
Uluslararası istihdam, sağlık profesyonellerinde görülen açığa bazı ülkelerde
çözüm olmuştur. Hemşire, doktor ve diğer uzmanların sınır ötesi istihdamı çeşitli
kişisel nedenlerle sınır geçen bireylerin doğal göç akışlarına eklenmektedir.
Uluslararası göç ve istihdamın bir takım olumlu yanları bulunmaktadır: Bazı
ülkelerdeki personel açığına bir çözüm olabilir; personel fazlası olan kaynak ülkelere yardım edebilir ve bireysel sağlık çalışanları için hayat standardını yükseltmek ve beceri geliştirmek için bir yöntem olabilir. Öte yandan personel açığı olan
ülkelerde sorunları artırabilir ve bu ülkelerin sağlık sistemlerinin verimliliğini
olumsuz etkileyebilir. Bu durum, Dünya Sağlık Asamblesi Mayıs 2004 kararlarında da belirtilmiştir(WHO, 2004).
Bu nedenle geçtiğimiz birkaç yılda sağlık profesyonellerinin göçü, uluslararası sağlık politikaları tartışmalarının giderek daha da önemli bir özelliği olmaya başlamıştır (Buchan, 2001; Chanda, 2002; Pang ve ark., 2002; Tjadens, 2002;
Stilwell ve ark., 2003) ve 2004’te Avrupa Birliği’ne yeni üyelerin katılım ile de
artan bir önem kazanmıştır (Krieger, 2004). İngiltere gibi bazı Avrupa ülkeleri,
diğer ülkelerden personel istihdam etmektedir. 2005 yılı başında ciddi bir sorun
haline gelmemiş gibi görünse de katılımı takiben Polonya gibi diğer ülkeler, sağlık
profesyonellerinin dış göçü ile ilgilenmişlerdir.
Bu Bölüm Avrupa’daki sağlık çalışanı göçünün sonuçlarının, personel alımı
ihtiyaçlarına ne dereceye kadar sorun ya da çözüm olacağını değerlendirmektedir.
Sağlık çalışanlarının ulusal sınırların ötesindeki hareketine ve uluslararası göçe
odaklanmaktadır. İç göç (örneğin: ulusal sınırlar içindeki hareket), bazı ülkeler
için önemli bir faktör olmasına rağmen, çoğunlukla var olan coğrafi dağılım sorunlarını artırmaktadır ve bu bölümde de ele alınmamıştır.
Bu Bölüm üç alt başlığa ayrılmıştır: a) Göç ve sağlık çalışanlarının uluslara-
50
rası aktif istihdamı ile ilgili genel konular b) Sağlık çalışanlarının Avrupa içinde,
Avrupa’ya doğru ve Avrupa’dan başka bölgelere olan akışlarına bakarak Avrupa’daki sağlık çalışanlarının mevcut göç durumu c) Göçün politik sonuçları, özellikle genişleyen Avrupa Birliği’nde sağlık çalışanlarının göçü.
Uluslararası Göçte Genel Eğilimler
Son araştırma bulguları, genel göç ile ilgili beş ana eğilimi göstermektedir:
• Artan oranda uluslararası göç (Castles, 2000; OECD, 2000): 1965’te
yılında “doğdukları ülke dışında bir ülkeye, bir yıldan fazla süredir
yerleşmiş kişiler” olarak tanımlanan uluslararası göçmenlerin sayısı 75
milyon iken , bu sayı 2000 yılında ikiye katlamış ve tahmini 150 milyon
kişiye ulaşmıştır (Uluslararası Göç Örgütü/International Organization
for Migration (IOM), 2000). Bunların 80-97 milyonu göçmen işçiler ve
aile üyeleridir (IOM, 2000).
• Nitelikli ve kalifiye işçilerin göçünde bir artış olmuştur (Uluslararası
Çalışma Örgütü -ILO-, 2000; OECD, 2000, 2002).
• Küresel farkındalık, artan bilgi alışverişi (Stalker, 2000), daha iyi ulaşım bağlantıları (Castles, 2000) sayesinde karmaşıklaşan göç akışları:
Bu sebeple 1970 ve 1990 yılları arasında göçmen işçi alımıyla öne çıkan ülkelerin sayısı 39’dan 67’e çıktı ve göç vermesiyle öne çıkan ülkelerin sayısı 29’dan 55’e çıktı (ILO, 2000).
• Göçmen kategorilerinin daha az belirginleşmesi: örneğin, işe girme nedeniyle planlanmış göç ile sığınmacılar (Stalker, 1997). Geçici/kalıcı
göçmenler ve yasal/yasadışı göçmenler arasında artan oranda bir karışma (Timur, 2000) ve son zamanlarda açıklanan kalıcı göçten geçici
göçe geçiş (Findlay ve Lowell, 2002).
• Eşlerinden ya da ailelerinden bağımsız olarak göçen kadın sayısındaki
artış (Timur, 2000).
Krieger (2004), Avrupa Birliği üyeleri ve AB genişlemesi hakkında yeni
üye ülkelerin 2004’teki kabulünden önce tamamlanan, Avrupa Yaşama
ve Çalışma Koşullarını İyileştirme Vakfı için hazırladığı genel taslakta
aşağıdakileri belirtmiştir.
• 2000 yılında 15 AB üyesi ülkede, yarısı diğer AB ülkelerinden birinin
uyruğunda olan on üç milyon yabancı uyruklu vatandaş yaşamaktadır.
• Avrupa Birliği’ne 2000 yılındaki göçmenlerin net iç akışı 680.000
kişidir (1000 kişide 2,2).
• Merkez ve doğu üye ülkeleri ve üye ülkeler arasında Avrupa Birliği’nin
daha önceki genişlemesinden çok daha yüksek olan %60’lık bir gelir
uçurumu vardır.
Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü?
51
• Yeni üye ülkelerden ve aday ülkelerden gelen göçmen sayısı 2030 yılında bir milyondan dört milyona çıkacaktır. Avrupa Birliği, Doğu ve
Akdeniz üye ve aday ülkelerinden düzensiz bir göçmen dalgası beklememelidir.
• Yeni üye ülkelerden gelen göçmenler, göreceli olarak daha genç ve eğitim yönünden daha kalifiye olma eğilimindedir. Kadınlar, kaynak ülkelerden bir “gençlik göçü” potansiyeli yaratarak toplamın %40-45’ini
oluşturacaktır.
• Bu göçmenler için ana hedef ülkeler Almanya ve Avusturya olacaktır.
Stilwell ve arkadaşları, (2003) göç çeşitlerini şöyle özetlemiştir:
• Kalıcı göçmenler: Bir ülkeye yerleşmesi beklenen, yasal olarak kabul
edilmiş göçmenleri ifade eder ve ailelerini yeniden birleştiren kişileri
de içerir.
• Kayıtlı göçmen işçiler: Geçici sözleşmeli işçileri ve profesyonel geçici
işçileri içerir. Geçici göçmen işçiler, bir ajansla bireysel iş anlaşması ya
da servis sözleşmesi yapmak suretiyle göç alan ülkede sınırlı sürelerde
kalacak olan kalifiye, yarı-kalifiye ya da eğitimsiz işçilerdir. Profesyonel geçici işçiler, bir ülkeden diğerine genellikle uluslararası şirketlerle
giden profesyonel ya da kalifiye işçilerdir.
• Kayıtsız göçmen işçiler: Yasadışı giriş veya yasal süreyi aşma gibi
nedenlerle göç alan ülkede, hiçbir yasal statüsü olmayan işçilerdir.
• Sığınmacılar: Kendi ülkelerinde eziyet görmekten korktuklarından dolayı, mülteci statüsü için başvuranlardır.
• Kabul edilmiş mülteciler: Kendi ülkelerine döndüklerinde eziyet
görecekleri varsayılanlardır. Mülteci ve sığınmacı statüsü hakkında
verilen kararlar, Birleşmiş Milletler’in Mültecilerin Statüsüne İlişkin
Sözleşmesi’ne (1951), dayanır.
• Yerlerinden edilmiş insanlar: Mülteci olarak tanınmamalarına rağmen, ülkelerinden kaçmak için geçerli nedenleri olan kişilerdir (kıtlık
ya da savaş gibi).
AB içinde hareket eden çoğu sağlık profesyoneli, çoğunlukla tipolojideki ilk
iki kategoriden birine girecektir. AB dışından, dünyanın diğer yerlerinden gelenlerin bazıları sığınmacı, mülteci ya da yerinden edilmiş insanlar olacaktır.
Eldeki verilerle doktor, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının akışındaki eğilimlerin ne Avrupa genelinde ve uluslararası düzeyde detaylı bir resmini çizmek
ne de geçici ve kalıcı göçmenlerin dengesini değerlendirmek mümkündür. Göçilişkili belgelerin uluslar arası standardizasyonu çok azdır ve bu nedenle ülkeler
arası genel göçün seviyesini karşılaştırmak zordur (Auriol ve Sexton, 2002). Sağlık profesyonellerine ilişkin özgül verilerin eksikliği, ilgili kaynak ve hedef ül-
52
keleri içerecek şekilde temel araştırmaların koordine edilmesini gerektirmektedir
(Mejia ve ark., 1979).
Bununla birlikte, sağlık profesyonellerinin içe ve dışa akışlarının ülke bazında
örneklerini vermek mümkün olduğundan, uluslararası istihdam ve göçün dinamikleri irdelenebilir ve politik kaygılar aydınlatılabilir.
Göç Faktörleri
Bireylerin göç etmek istemelerini sağlayan faktörler genellikle itici ve çekici
faktörlerdir. Tablo 3.1 ilgili bazı olası ana faktörleri özetlemektedir.
Tablo 3.1. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamında Etkili Başlıca Faktörler
İtici Faktörler
Düşük ücret (mutlak veya görece)
Çekici Faktörler
Yüksek ücret
Döviz fırsatları
Kötü çalışma koşulları
Verimli çalışma için kaynak eksikliği
Sınırlı kariyer imkânı
Sınırlı eğitim imkânı
HIV/AIDS’in etkisi
İstikrarsız/tehlikeli iş ortamı
Ekonomik istikrarsızlık
Daha iyi çalışma koşulları
Daha iyi kaynaklandırılmış sağlık sistemleri
Kariyer fırsatları
Temel üstü eğitim olanakları
Siyasi istikrar
Gezi fırsatları
Yardım işi
Kaynak: Buchan ve ark., 2003’ten adapte edilmiştir.
Bir dereceye kadar bunlar kaynak ve hedef ülkelerdeki ücret farkı, kariyer olanakları, çalışma koşulları ve ortamı konularında bir yansıma sunar. Karşılaştırmalı
(ya da algılanan) uçurumun belirgin olduğu yerlerde, hedef ülkenin çekiciliği hissedilebilir.
Ancak, diğer faktörler de spesifik ülkelerde spesifik zamanlarda önemli itici
faktörler olarak görev yapabilirler. Örneğin HIV/AIDS’in sağlık sistemi ve sağlık çalışanları üzerindeki etkisi, çatışma ve ekonomik istikrarsızlık bölgelerinde
kişisel güvenlik kaygıları gibi. Diğer çekici faktörler, gezi fırsatları ya da yardım
işinde destek de bazı bireyler için etken olacaktır.
Uluslararası denizaşırı hemşirelerle ilgili itici ve çekici faktörleri ve bireysel
durumları hesaba katan değişik kategorilerden oluşmuş bir tipoloji geliştirilmiştir
(Buchan ve ark., 1997) (Tablo 3.2). Bu tipoloji, değişik itici ve çekici faktörleri
betimlemeye yardım eder ve sağlık çalışanlarının Avrupa ülkelerine hareket tiplerine uygulanabilir. Farklı bireyler, taşınmak için farklı gerekçelerle motive olacaklardır ve birbirinden farklı tiplerde göçmen sağlık çalışanlarının karışımı, değişik
ülkelerde değişik zamanlarda farklılık gösterebilir. Bazı geçici taşınmalar kalıcı
olabilirken kalıcı olması planlanan taşınmalar kısa ömürlü olabilir.
Coğrafi yakınlık, ortak dil, gelenekler ve eğitim içeriği gibi diğer faktörler de
hedef ülkenin seçimini etkileyebilir. Sömürgecilik sonrası bağlantılar da (genellikle kaynak ülkenin, sömürgeci ülkeyle benzer eğitim içeriği ve dilini kullanmaya
53
devam ettiği durumlarda) Britanya ve Portekiz gibi bazı AB ülkeleri için bir faktör
olabilir.
Profesyonel ve kültürel adaptasyon sorunları göz önüne alınmalıdır.Bir ülkeden diğerine taşınan doktorlar ve hemşireler, dili konuşabilir ve gerekli uzmanlığı
taşıyor olabilirler; ama doktor ve hemşirelerin klinik süreç ve prosedürlere ve daha
geniş kurumsal kültüre alışmaları için bir adaptasyon süresinin geçmesi gerekecektir. Bu sorun az araştırılmıştır (yine de bk. Yi ve Jezewski, 2000; Daniel ve ark.,
2001; Buchan, 2003).
Tablo 3.2. Göçmen Sağlık İşçilerinin Tipolojisi
Kalıcı Taşınma
Ekonomik göçmen
Kariyer hareketi
Göçmen eşi
Geçici Taşınma
İş tatili
Eğitim turu
Öğrenci
Sözleşmeli işçi
Daha iyi bir yaşam standardı için göç eden
Gelişkin kariyer fırsatları için göç eden
Planlanmamış taşınma, eş ya da partner taşınmasının sonucu
Sağlık profesyonelinin kariyeri seyahati finanse etmekte
Kendi ülkesinde kullanılmak üzere yeni bilgi ve tekniklerin araştırılması
Temel üstü becerilerin kendi ülkesinde kullanılmak üzere edinilmesi
Sabit süreli bir sözleşme ile işe alınmış; genellikle kendi ülkesinde iş olanaklarının
iyileşmesini beklemektedir
Avrupa’da Sağlık Çalışanı Göçü
Bu Bölüm, sağlık çalışanlarının bazı kategorilerinin Avrupa içinde ve başka
yerlerden Avrupa ülkelerine akışını değerlendirmektedir. Bunlardan özellikle ikincisi, yakın zamanlı politik ilgilinin çoğunun odağı olmuştur. Bu Bölüm, daha çok
doktorlar ve hemşireler üzerine yapılmış; ülke vaka analizi incelemelerinde ve
raporlarında sunulan bilgi ve verilerden düzenlenmiştir.
Bu Bölüm’de her biri için farklı veri kaynaklarının kullanıldığı üç konu ele
alınmaktadır: a) Avrupa Komisyonu XV. Genel Müdürlüğü (DGXV) tarafından
derlenen verilere dayanarak AB ülkeleri içinde sağlık personeli sınır ötesi göçü b)
Ülke vaka analizi çalışmaları bulguları c) Ülkeler arası sağlık çalışanları akış dinamiklerine ilişkin açıklayıcı örnekler içeren, seçilmiş AB ülkelerinden ek veriler.
Göçün ve uluslararası istihdamın bir ülke için önemini belirleyen iki ana indikatör vardır: İşçilerin diğer kaynak ülkelerden ülkeye iç akışı (veya başka ülkelere
dış akışı) ve belirli bir zamanda ülkedeki mevcut uluslararası sağlık çalışanları
stoğu. Sağlık profesyonellerinin uluslararası göçü üzerine hazırlanmış bazı yakın zamanlı politika dokümanları ve raporları, sınır ötesi akışların gözlenmesinin geliştirilmesine olan ihtiyacı göstermiştir. Şu anda, mevcut en iyi veriler bile,
herhangi bir ülke için tamamlanmış ve ülkeler arasında karşılaştırmalara olanak
tanıyacak durumda olmadığından, sağlık çalışanlarının kapsamlı uluslararası ve
küresel net bir resmini çizmek için, herhangi bir denemeyi engellemektedir. Ancak, ulusal bir odaklanma ve herhangi bir ülkenin mevcut verilerini uluslararası
dinamik içinde sabitlemekte kullanmak ve diğer ülkelerle bağlantıları işçi akışları
bağlamında değerlendirmek de mümkündür.
54
AB İçinde Sınır Ötesi Akışlar
DGXV doktor ve genel hemşirelerin AB içerisindeki göçü ile ilgili 1977 ve
2000 yılları arasında yıllık olarak hazırlanmış istatistikleri birleştirmektedir (Avrupa Komisyonu, 2004a, b).
Ne yazık ki pek çok AB ülkesi için hiçbir veri bulunmamaktadır ya da mevcut veriler tamamlanmamıştır. Tablo 3.3, AB direktifleri hassasiyeti doğrultusunda
2000 yılında, başka bir AB ülkesinde çalışma izni almış doktor ve genel hemşire
sayılarını gösterir. Erişilebilen en yakın tarihli veriler bunlardır. Ancak, AB içindeki doktor ve hemşirelerin sınır ötesi akışlarını değerlendirecek bir matris olarak
kullanılamaz.
Ülke Vaka Analizleri
Sağlık profesyonellerinin iç göçü üzerine verilerin sınırlı olması, AB katılımı
ile ilgili önemli sorular ortaya atmaktadır. Polonya ve Litvanya gibi bazı yeni üye
devletler, genişlemeden sonra belirgin sayıda sağlık profesyonelinin istikrarlı AB
ülkelerine taşınmayı düşündüklerini belirtmektedir. Yükseltilmiş gözlem kapasitesinin yokluğunda esas akışları, sistematik ve karşılaştırmalı şekilde değerlendirmek zor olacaktır.
Ülke vaka analizleri, İngiltere gibi bazı ülkelerin sağlık profesyonellerinin
iç ve dış akışlarına ait DGXV’de erişilenden daha fazla veriye sahip olduğunu
göstermiştir. En azından kısmen geliştirilmiş gözlem, yeni veri üretimindense var
olan ülke bazında verilerin derlenmesine ve daha kolay erişimine dayandırılabilir.
Ülke vaka analizlerinde belirtilen veri ve bilgiler her bir ülkedeki sağlık profesyonelleri stoğunun ve ana kaynak ülkelerin belirlenmesinde kullanılabilir. Tablo 3.4
AB’ye üye ülkeler ve Rusya Federasyonu’na ait ülke bilgilerini gösterir.
Tablo 3.3. AB Üye Ülkelerinde Bulunan ve 2000 Yılında Diğer AB Ülkelerinde Mesleklerini İcra
Etme Yetkisi Alan Doktorlar ve Hemşireler
2000 yılında (ülkede) mesleklerini icra etme yetsi alan kişilerin toplam sayısı
Almanya
Fransa
İtalya
Hollanda
Belçika
Lüksemburg
İngiltere
İrlanda
Danimarka
Yunanistan
İspanya
Portekiz
Avusturya
Finlandiya
İsveç
Temel mesleki
yetkinliğin verdiği
yetkiye dayanan
doktorlar
*
*
72
215
*
*
*
*
50
*
257
A
72
29
174
Kaynak: (Avrupa Komisyonu, 2004a, b).
* Veri yok
Genel tıbbi uygulamalar
üzerine özel eğitimlerin
verdiği yetkiye dayanan
doktorlar
4019
*
12
*
*
*
*
*
68?
*
61-63
*
5
22
9
AB yönetmeliklerinin
verdiği yetkiye
dayanan genel
hemşireler
88
*
138
126
*
*
*
1097
17
*
128-133
1611
99
4
231
55
Bu veriler, şimdiki AB üye ülkelerinin karma görüntüsünü ortaya koyar. İngiltere, özelikle AB üyesi olmayan ülkelerden belirgin bir doktor ve hemşire içe
akışı bildirmektedir. Göçün Fransa üzerinde etkisi ihmal edilebilir olsa da Norveç
de aktif istihdam bildirilmektedir. İspanya, hemşirelerin İngiltere ile yaptığı ülkeden ülkeye anlaşma (country to country agreement) yoluyla gidenleri de içeren
dış akışından söz etmektedir. Bazı yeni üye ülkelerde (Malta, Polonya, Litvanya)
kabulün doktor ve hemşirelerin dış akışında bir artışa yol açabileceği beklentisi
vardır. Polonya ve Litvanya, çok sayıda genç doktor ve hemşirenin batıya doğru
taşınmayı düşündüklerini iddia eden araştırmalardan söz etmektedir.
Avrupa’daki Sağlık Çalışanlarının Akış Dinamikleri: İrlanda, Norveç ve
İngiltere’den Örnekler
Kaynak Ülkenin Hedef Ülke Haline Gelişi: İrlanda’daki Hemşireler
Geçmişte İrlanda, İngiltere, Amerika Birleşik Devletleri ve Suudi Arabistan
gibi diğer İngilizce konuşan ülkeler için ana hemşire kaynağı olmuştur. İngiltere’ye
hemşirelik yapmak ya da eğim almak için giden bazı İrlanda uyruklu hemşireler, uzmanlık aldıktan sonra orada kalmışlardır. Bu geleneksel hemşire dış akışı, 1990’ların ortasından itibaren İrlanda ekonomisinin istikrarlı bir hızlı büyüme
gösterdiği, sağlık sektörünün genişlediği dönemde ve özellikle başkent Dublin’de
yaşanan artan hemşire açığı ile birlikte çarpıcı bir şekilde değişti (Sağlık ve Çocuk
Bakanlığı, 2002).
Dış göçmen veren bir ülke olan İrlanda, başka ülkelerden aktif olarak hemşire
istihdam eden, İrlandalı hemşirelerin geri dönüşünü destekleyen, İngiltere, Güney
Afrika ve Filipinler gibi diğer İngilizce konuşan ülkelerden aktif istihdamda bulunan bir ülke olmuştur (Şekil 3.1). Bu yüzden 1990 yılında İrlanda’daki her dört
yeni hemşire kaydından yaklaşık üçü, İrlanda’da (An Bord Altranais) eğitim almıştı; sadece %27’si başka kaynaklardan geliyordu. Ancak, İrlanda’da kaydolanların sayısı yılda 1500-1700 arasında sabit kalırken takip eden on yıl içinde İrlanda
dışı kaynaklardan alınan kayıtlar üçe katladı. 2000 yılında ana kaynak ülke İngiltere olmak üzere İrlanda dışı kaynaklar, tüm yeni kayıtların yarısından fazlaydı.
İrlanda’dan İngiltere’ye ve aksi yönde hemşire akışının bir ölçüsü, her iki ülkenin zaman içinde değişen dinamikleri gösteren kayıt verilerinden çıkarılabilir
(Şekil 3.2). 1990’ların ortasında kayıt verilerinden ölçülen net hemşire değişimi,
az da olsa İngiltere lehineydi. Ancak, on yılın sonunda bu durum çarpıcı bir şekilde değişti, bugünlerde İngiltere’den İrlanda’ya çok daha fazla hemşire taşınıyor.
Kayıt verileri asla tam ve kesin bir resim çizemese de eğilimi açıkça göstermektedir.
2002/3 yılında 12.000 hemşire (yeni
içe akışın %43’ü).
2003 yılında 10.000 doktordan fazlası
(tüm yeni toplam içe akışın %70’i).
32 hekim (aktif istihdam İş İdaresi
tarafından, 2002).
260 hemşire (aktif istihdam İş İdaresi
tarafından, 2002).
Diğer Kuzey denizi ülkeleri, Almanya,
bazı Baltık ülkeleri, Polonya içe akış.
Hemşireler
İç akış: Filipinler, Güney Afrika,
Avusturya, Hindistan.
Dış akış: Avustralya, İrlanda,
Amerika Birleşik Devletleri.
Doktorlar
İç akış: Hindistan, Güney Afrika,
Avustralya, AB(örn. Almanya).
Kayıtlı hemşirelerin %8’i(2002).
70.000’lik NHS hastane tıbbi
personelinin toplamın yaklaşık üçte
biri başka ülkelerdendir (2002).
Başka ülkede eğitim gören
Norveçlileri de içeriyor. 2623 hekim
(stoğun %15’i)
Norveç
Eski Sovyetler Birliği, İran,
Yunanistan, Türkiye.
İngiltere
Doktorlar: 15.143 Hemşireler
hakkında veri yok.
Almanya
Belçika’dan içe akış (hemşireler)
Ana kaynak/hedef ülkeler
Arjantin’den hekim içe akışı.
Portekiz, İsveç, Fransa’ya dış akış .
İngiltere’ye hemşire dış akışı.
Doktorlar: 7000-8000 (%3)
Fransa
Uluslararası içe akış
(toplam içe akışın %’si)
İspanya
Ülkedeki uluslararası işçi stoğu
(toplam stoğun %’ si)
Ülke
Tablo 3.4. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamına İlişkin Anahtar Göstergeler
Uluslararası istihdam NHS’nin
artan iş gücüne destek olmayı
amaçlayan açık bir politikadır.
Hekim ve hemşirelerin hedeflenen
istihdamı. NHS için “etik” işe alım
yasası. Belirlenmiş gelişmekte olan
ülkelerden aktif istihdam yoktur.
İngiltere’nin aktif hemşire istihdamı
için İspanya İngiltere Anlaşması.
“Tarihsel olarak büyük miktarda
Norveçli hekim eğitimini yabancı
ülkelerde yapmıştır.”
“İhmal edilebilir” sayıda doktor dış
akımı vardır.
Göçün etkisi “minimal”dir.
“AB”deki hiçbir ülke Fransa’da
çalışan sağlık profesyonellerine
1000’de birden daha fazla katkıda
bulunmamaktadır.Bu konuda hasta
bakıcılık alanında 1000 kişide 2
kişilik katkıda bulunan Belçika bir
istisnadır.
AB’den gelen iç göç henüz “belirgin”
değil “çok az” Fransız hekimi
eğitimlerini başka bir AB ülkesinde
görüyor.
Genel yorumlar
56
Kaynak : Ülke vaka analizleri (bk. Bölüm 1).
Rusya
Federasyonu
Almanya, İtalya. Hollanda, İspanya,
Norveç, İsveç ve Danimarka’dan
(hekim) ; ABD, İtalya, İngiltere,
Suudi Arabistan’dan (hemşire) da
teklifler geldiği belirtiliyor.
Polonya
1995 yılından bu yana 16 000 hekim
çalışmak için yurtdışına çıktı. 50
hemşire Hollanda’ya (2002); 100
hemşire İsveç’e (2002).
Hekim dış akışı ABD ve İngiltere’ye;
Doğu Avrupa’dan içe akış.
Hemşire içe akışı Sırbistan, Karadağ
ve gelişmekte olan ülkelerden.
Ana kaynak/hedef ülkeler
Malta
Uluslararası içe akış
(toplam içe akışın %’si)
Doktorların dış akışı: İskandinav
ülkeleri, İngiltere, Almaya.
Hemşire dış akışı: İskandinav ülkeleri,
İngiltere, Almaya, İrlanda.
Ülkedeki uluslararası işçi stoğu
(toplam stoğun %’ si)
Litvanya
Ülke
Başka ülkelerden istihdam edilen
doktorlarla ilgili hiçbir rapor yok.
Birinci sınıfa giden hemşirelik
öğrencilerinin %40’ı yurt dışında
yaşamayı düşünüyor. Dil hareketlilik
için bir engel. Norveç ve Polonya İş
Kurumları Leh sağlık çalışanlarının
Norveç’te çalışabilmesi için 2001
yılında bir anlaşma yaptı.
Yüksek oranda hekim uzmanlıktan
sonraki 3-5 yılda göçüyor... %70-80.
“İhmal edilebilir” sayıda hemşire
göçmekte.
Katılım sonrası beyin göçü ... yerel
sağlık hizmetleri sektörünü ciddi
şekilde etkileyebilir. Kaynak fazlası
durumunda, içe akışı durdurmak için
AB ile yedi yıllık bir dönem üzerinde
görüşmeler yapılmıştır
Tıbbi personelin %60’ı ve hekimlerin
%27’si diğer AB ülkeleri için ülkeden
ayrılıyorlar.
Genel yorumlar
57
58
Şekil 3.1. An Bord Altranais Tescilli Yeni Yeterliliklerin Menşei (An Bord ve Buchan ve ark., 2003)
Şekil 3.2. Onay Başvurularının Sayısıyla Ölçülen İrlanda ve İngiltere Arasındaki Hemşire Akışı,
1994-2002
İrlanda’dan gelen içe akış verilerinde öne çıkan nokta şudur ki son zamanlarda
İrlanda, uluslararası istihdama fazlasıyla bağımlıdır. Aslında, görünen o ki gelişmiş diğer ülkelere göre daha fazla uluslararası hemşire emek pazarına dayanmaktadır. Açıktır ki İngiltere, İrlanda’daki hemşirelerin ana kaynağı olmuştur. Benzer
şekilde İngiltere, İrlandalı hemşireler için potansiyel göç hedefi olarak önemini
yitirmiştir.
Bu dinamiğin iki ana sonucu vardır. Birincisi, verilere göre hemşirelik eğitimi
için İngiltere’ye giden İrlandalılar, İrlanda’ya geri dönmektedir. Bazıları uzmanlıklarını alır almaz dönerken bir kısmı, İngiltere veya başka bir yerde çalıştıktan
sonra dönüyorlar. Sonuç olarak İngiltere, içe akışı artırmayı hedefleyen çabaları
artırsa da İrlanda’ya kayıtlı hemşire net dış akışında kayda değer bir artış yaşamaktadır.
59
Değişen bu dinamiğin bir benzeri de Finli hemşirelerin İngiltere’de istihdamıdır. Finlandiya’daki geçici fazla hemşire iş gücü, kaynağı nedeniyle 1990’ların
sonlarından itibaren birkaç yıldır önemli bir öğedir. Birkaç yüz hemşire istihdam
edilmesine rağmen, Finlandiya’da hemşirelik yapma olanakları ortaya çıktığında
İngiltere’ye göç düşmüş ve pek çok Finlandiyalı hemşire ülkesine dönmüştür.
Bu ayrıca ikinci bir ana noktayı göstermektedir. Eğer memleketinde istihdam
olanaklarında zamanla bir iyileşme olacağına dair bir beklenti yoksa sağlık çalışanları, taşınmalarını uzun vadeli ya da kalıcı olarak planlamaktadırlar. Öte yandan, kendi ülkesinde bir gelişme bekleniyorsa göç, daha çekici kariyer olanakları
ortaya çıktığında geriye dönmek üzere geçici bir çözüm olarak görünmektedir.
İstihdam Kaynaklarının Genişletilmesi: Norveç’te Filipinli Hemşireler
AB üyesi olmayan Norveç’in, diğer İskandinav ülkeleri ile yakın bağlantıları
vardır. İskandinav ülkelerinde yaklaşık 20 yıldır devam etmekte olan ve hemşirelerin serbest dolaşımını öngören bir anlaşma bulunmaktadır. Norveç’te çalışmak
için başvuran diğer ülke vatandaşı hemşireler, devlete bağlı bir tescil organizasyonu (SAFH) tarafından kayıt altında tutulurlar. Şekil 3.3’te SAFH tarafından kayıtlı
hemşire sayısının son yıllardaki eğilimi gösterilmektedir.
Şekil 3.3. 1996-2002 Yılları Arasında Norveç’e Başvuran ve SAFH Tarafından Kaydedilen Uluslararası Hemşirelerin Sayısı (2002 verileri geçici olarak düzenlenmiştir.) Diğer İskandinavya Ülkeleri:
Danimarka, Finlandiya ve İsveç (denizaşırı istihdam SAFH istatistikleri ve Buchan ve ark., 2003)
Bu tabloya göre, İrlanda’da not edilen hızlı artışla karşılaştırıldığında, 1996
yılından bu yana Norveç’e yıllık hemşire girişi göreceli olarak sabit kalmıştır. Ancak, kaynak ülkelerin sayısındaki artışa rağmen, İskandinavya ülkelerinden gelen
60
hemşirelerin sayısı azalmakta ve diğer Avrupa ülkelerinden gelen hemşirelerin sayısı artmaktadır. 2002 verilerine göre İsveç, Danimarka, Finlandiya, Almanya ve
Filipinler, istihdam edilen hemşirelerin geldiği beş ana kaynağı oluşturmaktadır.
Norveç Kamu İstihdam Servisi Aetat, 1998 yılından bu yana Norveçli işverenler adına, diğer ülke vatandaşı hemşireleri istihdam etmektedir. Bu servis, işe alınacak hemşireler için yıllık bir hedef sayı belirlemiştir: 2001 yılı için 228 ve 2002
yılı için 260. Aetat aktif istihdam prosedürleri için belli bazı ülkeleri hedef alır,
görüşmeler düzenler ve dil eğitim programları hazırlar. Hemşirelerin işe alınma
sürecinde odak noktası, başlangıçta Finlandiya ve Almanya gibi “işbirliği yapan
ülkeler”den oluşan AB ülkeleriydi. Yakın geçmişte istihdam etkinlikleri, Polonya
ve Filipinler gibi diğer ülkelere yönlendirilmiştir. Aetat devlet destekli ana sponsor
kaynağı olsa da özel sektördeki aracılar da Norveçli işverenler adına hemşireleri
istihdam etmektedir..
Aetat’ın hedef belirlemesine göre, Norveç’e yapılan denizaşırı istihdam yöntemlerinde, diğer birçok ülke ile karşılaştırıldığında, çok daha fazla düzenleme bulunmaktadır. Norveç’te aynı zamanda, diğer ülkelerden gelen hemşirelerin hemen
hepsi için, bir dil eğitim programı uygulaması sorunu yaşanmaktadır. Bu sorun
(giriş izni kolay alınan ve dil farklılıklarının büyük sorun teşkil etmediği), diğer İskandinavya ülkelerinden getirtilen hemşire stoğunun, giderek daha geniş bir ülke
yelpazesine yayılması ile daha da önemli hâle gelmiştir.
Bu örnek, başka ülkelerden sağlık çalışanları ithal etmeyi düşünen devletlerin
göz önünde tutmaları gereken sorunları ortaya koymaktadır. Hangi ülkeler hedef
seçilmelidir? Uluslararası istihdamında “etik” yaklaşımlar uygulanmalı mıdır? Diğer ülkelerden gelen sağlık çalışanlarının adaptasyonu nasıl kolaylaştırılabilir? Dil
eğitimi sağlanmalı mıdır? Aracılara güvenilebilir mi? Bu planlama sorunları, bu
bölümün son kısmında tartışılacaktır.
Belirgin Bir Politika Olarak Uluslararası İstihdam: İngiltere’nin Aktif
Doktor İstihdamı
İngiltere, NHS’deki çalışan genişletme hedeflerini desteklemek için uluslararası istihdamı, temkinli bir politika yürüterek uygulayan ülkelere bir örnektir.
Tescil kayıtlarından ve çalışma izinlerinden elde edilen, ülkeye giriş yapmış sağlık
çalışanlarının tahmini, son yıllarda önemli bir artış olduğunu doğrulamaktadır.
2003 yılında, İngiltere’nin medikal kayıtlarına yazılan 15.000 yeni tescilli kişinin üçte ikisi yabancı uyrukludur. Sağlık Departmanı (The Department of Health
(DoH)), 2002 yılında NHS’de görev yapan 71.000 hastane çalışanının üçte birinin, temel medikal eğitimlerini, başka ülkelerde tamamlamış olduklarını vurgulamaktadır. İşe alınanların ana kaynağı, Güney Afrika ve Hindistan gibi AB üyesi
olmayan ülkelerdir. Şekil 3.4’te İngiltere, Avrupa Ekonomi Birliği ülkeleri ve bu
birliğin dışında kalan ülkelerdeki tescilli doktorların yıllık yüzdesi verilmektedir.
61
Şekil 3.4 Doktorlar: AEB Ülkelerinden, İngiltre’den ve Diğer Ülkelerden Gelen Yeni Tescillilerin
Sayısı, 1993-2003
Bu tabloya göre, son iki yıl içerisinde AEB’ye üye olmayan diğer ülkelerden
tescil alan doktorların sayısında hızlı bir artış görülmektedir.
Bu artış eğilimi, bir bakıma politika müdahalelerinin bir sonucu olarak doğmaktadır. İngiltere Sağlık Bakanlığı uluslararası istihdam politikalarına sağladığı
destekte, belirgin kararlar almaktadır: “Uluslararası istihdam, NHS iş gücünün
geliştirilmesine katkıda bulunan, sarsılmaz meşru bir yapıdır” (DoH, 2001). Bu
destek, ülke temelli istihdamları destekleme ihtiyacından kaynaklanmaktadır ve
NHS’nin çalışan sayısını artırma planı başarılı olursa yapılan girişimleri geri döndürebilir. Ancak, bu stratejinin bazı olası sonuçlarını öngören Sağlık Bakanlığı,
Ekim ayında “uluslararası istihdam” üzerine bir “Uygulama Kararname”si düzenlemiş (DoH, 2001) ve aksi bir çift taraflı anlaşma sağlanmadığı sürece, NHS işverenlerinin gelişmekte olan ülkelerden aktif olarak istihdam gerçekleştirmemesini
şart koşmuştur (Buchan, 2004). Yasaklı ülkelerin ve resmi istihdam kurumlarının
tam listesi, 2003 yılının başlarında açıklanmıştır.
Bu durumun bazı önemli çıkarımları bulunmaktadır. İstihdam ajansları, uluslararası istihdam sürecinde ara bulucu olarak genellikle kilit bir rol oynamaktadırlar. Bazıları, işe alınacak kişilerin vatandaşı olduğu ülkelerde çalışma hayatını sürdürüp diğer ülkelerdeki istihdam fırsatlarını araştıran bir aracı gibi hareket
ederler. Diğer ajanslar da hedef ülkelerde yer alırlar (Ya da çok uluslu bir şirket
gibi çalışırlar.) ve sağlık çalışanı arayan işverenler için aracı rolünü üstlenirler.
İngiltere’deki bazı ajanslar, hedef ülkelerdeki istihdam koşulları hakkındaki yanlış
bilgilendirmeler ve muhtemel çalışanlardan talep ettikleri yüksek kayıt ücretleri
yüzünden, ağır eleştirilerin odak noktası olmaktadırlar. Bu sebeple Kararname’nin
içeriği, tüm etik yaklaşımları bünyesinde barındıran, resmi istihdam kurumlarının
bir listesini de sunacak şekilde genişletilmiştir.
62
İngiltere son yıllarda uluslararası çalışanlara, özellikle de İngilizce konuşan
diğer ülkelerden gelen kişilere, daha fazla bağımlı hâle gelmiştir. Sağlık çalışanlarının, AB üye ülkeleri içerisindeki serbest dolaşım haklarına rağmen, İngiltere’de
son yıllarda gerçekleştirilen uluslararası istihdam aktiviteleri Commonwealth (İngiliz Milletler Topluluğu) ülkeleri ile gerçekleşmiştir.
Bu duruma bir istisna olarak Alman doktorların, Almanya’daki istihdam fazlasının sona ermesine rağmen, bir süre daha İngiltere’ye gelmeleri gösterilebilir
(Simmgen, 2004).
Diğer AB ülkelerinden İngiltere’ye yapılan göreceli olarak düşük seviyedeki
doktor göçü, bize bu durum hakkında bir başka noktayı da belirtmektedir. Daha
önce de belirtildiği gibi, sağlık çalışanlarının göç yönünü ve miktarını belirleyen
çok fazla faktör bulunmaktadır. AB’ye girmek, serbest dolaşım hakkının tanındığı bir bölgeye girmeye benzetilebilir. Ancak dil, mesleki eğitimdeki benzerlikler,
tarihsel bağlar ve etki-tepki gibi faktörler, sağlık çalışanlarının giriş-çıkışlarının
dengesi, dinamiği ve yönü üzerinde büyük rol oynayacak temel faktörler olacaktır.
Katılımın Etkileri: Doktorlar Batı’ya mı Yönelecek?
Mayıs 2004 tarihinde yapılacak olan AB genişlemesine doğru ilerlerken yeni
üye ülkelerdeki doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının kaçının, gelişmiş AB
ülkelerine ve İskandinavya’ya doğru göç edeceğinin tartışmaları yaşanmaktaydı.
Bu metin hazırlanırken olası hareketlerin ayrıntılarının değerlendirilmesi mümkün
olmamaktadır. Ancak, göçü doğuracak ve destekleyecek bazı etki-tepki mekanizmalarının ve dengelerinin olduğu açıktır. Batıya yönelen doktorların belirgin bir
biçimde daha yüksek kazançlar elde etmeleri beklenmektedir. Aynı zamanda bu
doktorlar, yeni üye ülkelerde daha az rastlanan öğrenim ve kariyer fırsatlarını da
değerlendirebilirler.
2002 yılında Çek Cumhuriyeti, Macaristan, Litvanya ve Polonya’da hekimler arasında yapılan bir araştırmaya göre, katılımcıların %25’i ila %50’si diğer
AB ülkelerine göç edebileceklerini söylerken, %4 ila %10’luk bir kesim ise kesinlikle diğer ülkelerde çalışacaklarını vurgulamışlardır (Açık Toplum Enstitüsü,
2003) (Şekil 3.5). Litvanya’daki temel nedenler arasında yüksek maaşlar, daha iyi
mesleki fırsatlar ve daha iyi yaşam kalitesi bulunmaktadır. İskandinavya ülkeleri,
İngiltere ve Almanya tercih edilen ülkelerin başında gelmektedir (Açık Toplum
Enstitüsü, 2003).
Ancak, göç etme isteği ile gerçek anlamda göç etmek aynı sonuçları doğurmamaktadır. Ne kadar hekimin gerçekten göç edeceğini ancak zaman gösterecektir.
Daha iyi fırsatlar temeline dayalı göç etme motivasyonlarının olduğu bir gerçektir; AB üyeliği, bu hekimlerin diğer ülkelere göç etmesini kolaylaştıran bir faktör
olacaktır.
63
Sağlık Çalışanlarının Hareketliliği: Genel Politika Uygulamaları
Bu Bölüm’de, sağlık çalışanlarının hareketliliği nedeniyle ortaya çıkan genel
politika sorunları, daha ayrıntılı bir biçimde tartışılmakta ve eldeki veri eksikliklerinin altı çizilmektedir. Sağlık çalışanlarının AB içerisindeki ülkeler arası göçlerin
olması ve AB üyesi olmayan ülkelerden birliğe giriş yapması (bazı ülkelerin aktif
bir biçimde istihdam politikaları uygulaması), hükümetler ve uluslararası ajanslar
için bir takım sorunlar doğurmaktadır.
Şekil 3.5. AB Ülkelerine Göç Etmeyi Tasarlayan Hekimlerin Yüzdesi, 2002 (Açık Toplum Enstitüsü,
2003).
“Kaynak” Ülkeler
Sağlık çalışanları sayısında belirgin bir dışarı akış yaşayan ülkelerin, bu duruma yol açan nedenleri değerlendirmeleri ve sağlık hizmeti desteklerinin etkilerini
hesaplamaları gerekmektedir. Hazırda bir veri tabanının bulunması, politika yapıcılarının, özel sektörde, diğer iş kollarında veya başka ülkelerde çalışmak üzere
sağlık sektöründen çalışan kaybının içeriye olan göçe oranını değerlendirebilmeleri açısından önemlidir. Bazı durumlarda uluslararası dış göç ile aynı ülke içerisinde kamu sektörünü bırakıp diğer istihdam kaynaklarına yönelen çalışan sayısı
karşılaştırıldığında, göreceli olarak çok düşük rakamlar elde edilmektedir.
Bazı ülkelerde, belli bir sektördeki aşırı istihdamın azaltılması ya da çalışanların ek beceriler ya da nitelikler kazanması için, dışarı göç desteklenebilmektedir.
Ancak, sağlık sisteminin düzenli işleyişini sağlamaya çalışan bu planlı göç, sağlık
çalışanlarının kayıtsız dışarı çıkışları yüzünden zedelenebilir ve gelecekteki bilgi
tabanını çökertebilir. Sağlık çalışanlarının ülkeden ayrılmasını önlemek için getirilebilecek finansal ya da düzenleyici engeller, bir politika çözümü olabilir ancak
bu durum, çalışanları göçe iten nedenleri ortadan kaldırmamakta ve aynı zaman-
64
da bireylerin serbest dolaşım hakkını da tehlikeye düşürmektedir. Dışarı çıkışları
azaltmanın diğer politika çözümleri arasında, itici faktörlerin doğrudan azaltılması
yer almaktadır. Örneğin, yetersiz ücretlerin artırılması ve kariyer politikalarının
gözden geçirilmesi, düşük çalışma koşullarının, ağır iş yükünün ve yetersiz öğrenim fırsatlarının iyileştirilmesi.
Bir başka politika çözümü de kişisel bağımsızlıkların ön planda tutulduğu koşullarda dışarı göçün önüne geçilemeyeceği gerçeğine dayanarak bu tür göçlerin
kontrol altına alınmasını ve düzenlenmesini öngören müdahalelerin geliştirilmesidir. Karayipler’deki “planlı göç” girişimi, bu süreç içerisinde az da olsa bir çıkar
elde etmeyi amaçlayan ve bölgesel olarak kontrol altında tutulan bir müdahale
örneğidir (Yan, 2002; Buchan ve Dovlo, 2004).
Sağlık çalışanlarının uluslararası dış göçünün etkilerinin, daha geniş bir açıyla,
emek piyasası bakımından ele alınması gerekmektedir. Örneğin bazı ülkelerde,
aynı ülke içerisinde kamu sektörünü bırakıp diğer istihdam kaynaklarına yönelen
çalışan sayısı ile karşılaştırıldığında, diğer ülkelere yapılan dış göçün etkilerinin
ayrıntılı değerlendirmeleri gerçekleştirilmelidir. Dış göçü engellemek ve yurda
dönüş yapanları ödüllendirmek amacıyla yürütülen politikaların nasıl sonuçlar
doğurduğu, ayrıntılı bir biçimde incelenmelidir. Durum çalışması araştırmaları,
“neyin işlediği” (ve uygun olduğu) hakkında daha fazla ayrıntı sağlayabilir ve sağlık çalışanlarının işe alımlarını geliştirmek için yapılan müdahalelerin incelenmesinde yardımcı olabilir. Bu durum aynı zamanda kapasite, idare şekli ve politika
sorunlarını ilgilendirmektedir.
Konuyla ilgili bir diğer önemli yaklaşım da sağlık sektöründeki iş gücünün
cinsiyet dağılımıdır: Bu durum, sadece göç eden sağlık çalışanlarının cinsiyetleri
üzerine yapılacak bir araştırma olarak değil, aynı zamanda söz konusu grupların
cinsiyetleri yüzünden farklı muamele görüp görmediklerinin anlaşılmasını içeren
bir çalışma olarak yürütülmelidir. Özellikle bazı ülkelerde hemşirelik mesleğinin
“kadın işi” olarak algılanması, o ülkedeki hemşirelerin dış göçüne doğrudan neden
olan bir faktör ve bu dış göçe yapılacak müdahalelerin etkisiz kalmasına, dolaylı
da olsa neden olan bir faktör olmaktadır.
“Hedef” Ülkeler
Hedef ülkelerin politika güçlükleri, kaynak ülkelerin sorunlarını da yansıtmaktadır (bk. Buchan ve Dovlo, 2004). Eğer bir ülke, gerçekleştirilen istatistiki bilgileri politika süreçlerine entegre etmeyi amaçlıyorsa iç göçün denetlenmesi (hem
rakamlar hem kaynaklar) eğilimi önemli bir hâl almaktadır. Aynı ölçüde önemli
diğer bir sorun ise neden sağlık çalışanlarının istihdamında bir açık yaşandığıdır:
Bunun sebebi, kötü politika ya da çekici olmayan ücretler ve kariyer fırsatları
ya da erken emeklilikler midir? Herhangi bir ülkede yaşanan istihdam açıklarını
etkileyen faktörlerin bir ön değerlendirmesi yapılmalı ve bu değerlendirme diğer
sektörlere ya da bölgelere giden sağlık çalışanı “israfını” da içermelidir.
65
Yurt içinde yapılan işe alımlar, ileri müdahaleler ve çalışmayan sağlık sektörü
çalışanlarının yurda geri dönmesi gibi diğer kilit müdahaleler ile karşılaştırıldığında, uluslararası istihdam süreçlerinin göreceli katkılarının da değerlendirmelere
katılması, en etkin müdahale dengesinin nasıl sağlanabileceğinin anlaşılabilmesi
açısından oldukça önemli olmaktadır. Bu değerlendirmenin geçerli olması amaçlanıyorsa sağlık sektöründeki çalışma gücü sorunları ile beraber yürütülen diğer
politika süreçleriyle entegre olması gerekmektedir.
Hedef ülkelerin karşılaştığı ikinci güçlük ise “verimlilik” sorunu olarak açıklanabilir. Eğer farklı bir kaynaktan gelen bir sağlık çalışanı iç göçü varsa bu iç göç,
sağlık sisteminin verimliliğini artırmak için nasıl etkin bir biçimde değerlendirilebilir? Politika çözümleri arasında: iş izni başvurularındaki “hızlı tarama” çalışmaları; istihdam süreçlerinde dengeli bir ekonominin korunması için koordine edilmiş, düzenli bir istihdam yaklaşımının geliştirilmesi; sağlık çalışanlarının ülkeye
girişlerinden sonra uygun bir dağılımla yerleştirilmelerini sağlayacak, çok ajanslı
bir yaklaşımın geliştirilmesi; yeni çalışanların ülkeye, kültüre ve çalışma koşullarına uyumunu sağlamak için verilecek dil eğitimi, kültürel yönlendirme ve sosyal
desteğin yanı sıra, uyum ve denetimli çalışma süreçleri için verilecek ek zaman
politikaları yer almaktadır. Konuyla ilgili bir diğer güçlük ise uluslararası çalışanların ek desteğe ihtiyaç duyan coğrafi ya da özel bölgelere aktarılması sorunudur.
Son olarak hedef ülkeleri bekleyen üçüncü güçlük etik sorunudur. Gelişmekte
olan ülkelerden sağlık çalışanlarının ithal edilmesi, etik ve ahlaki değerler temelinde haklı gösterilebilir mi? Diğer ülkelerin beyin gücünün yok edilmesine neden
olan bu duruma verilecek en basit yanıt, kesinlikle haklı gösterilemeyecek olmasıdır. Ancak bu sorunun daha ayrıntılı incelenmesi daha karmaşık ve bulanık bir
tabloyu ortaya çıkarmaktadır. Hedef ülkelerde işverenler ya da devlet tarafından
yapılan aktif işe alımlar, çalışanların kendi istekleri doğrultusunda göç etmeleri
durumuyla çelişmektedir. Çift taraflı ve toplu sözleşmelerin gelişimi ve bireylerin
serbest dolaşım hakkı da göz önünde tutulması gereken diğer faktörlerdir.
Farklı ülkeler tarafından, farklı çift taraflı ve toplu istihdam sözleşmeleri geliştirilmektedir ve bu sözleşmelerden bazılarının açıkça belirtilen etik boyutları
ve kaynak ülkenin süreç içerisinde kaybetmemesini sağlayan, “kazanım-kazanım”
senaryoları yaratmaya yönelik amaçları bulunmaktadır.
Politika Uygulamaları
Ülke hükümetleri ve uluslararası ajansların ortak sorunlarından biri, sağlık
çalışanlarının ülkeler arasında ve AB içerisindeki serbest dolaşım seviye ve dinamiklerinin kavranması için geliştirilecek bir yöntemdir. Bu sorun, AB’nin 2004
yılındaki genişleme sürecinden sonra daha da göze batmaya başlamıştır. Bir ülkedeki iç ve dış doktor ya da hemşire göçünün, en iyi analizler doğrultusunda bile
kusursuz ölçülebilmesi genellikle imkânsızdır. Ülkede yürütülen durum çalışmaları, farklı seviyelerdeki sınır geçme akımlarını aktarabiliyor olsa da sağlık çalı-
66
şanlarının uluslararası aktif işe alımları, İngiltere ve İrlanda gibi ülkelerdeki genel
insan kaynakları stratejilerinin düzenlenmesinde büyük bir rol oynamaktadır. Polonya ve Litvanya gibi ülkelerde, çoğu sağlık çalışanının fırsatlar yakalandığında
batıya doğru göç etmeleri öngörülmektedir. Genişlemiş AB içerisinde göçleri denetlemek için, kaynak ve hedef ülkelerdeki yardımcı çalışmalar desteklenmelidir.
Bu durum, söz konusu sorunla ilgilenen diğer ajansların da katkılarıyla ortaklaşa
giderilmelidir (OECD, WHO, ILO).
Bir diğer olasılık da göçlerin denetlenmesinden öteye geçilip bu göçleri düzenleyecek ve kontrol altında tutacak yeni politika müdahalelerinin geliştirilmesidir.
İngiltere ve İrlanda arasında yapılan anlaşmaya benzer olarak sağlık çalışanlarının
göçlerini kolaylaştırmayı amaçlayan ülkelerin çift taraflı imzalayacakları anlaşmalar bir çözüm olarak sunulabilir.
Verimli ve etik uluslararası istihdamlar için kuralları açıklayan, evrensel ya
da toplu sözleşmelerin geliştirilmesi, ileride sunulabilecek bir çözüm olarak gösterilebilir. Örneğin, daha önce de açıklanan Sağlık Bakanlığı Kararnamesi gibi.
Bu durum, NHS işverenlerinin hükümetler arası bir anlaşma sağlanmadığı sürece,
gelişmekte olan ülkelerden aktif olarak çalışan talep etmemesini gerektirmektedir.
Sağlık çalışanlarının uluslararası işe alımını düzenlemeyi amaçlayan ayrıntılı bir
uygulama kararnamesi çıkaran tek ülke, şimdiye kadar sadece İngiltere olmuştur.
Buna ek olarak AB de Birleşmiş Milletler’de olduğu gibi, genel olarak benzer
yönergeler, kararnameler ya da yapılar oluşturabilir (Commonwealth Secretariat,
2002). Ancak, İngiltere, Avustralya ve Kanada gibi ülkelerin de içinde bulunduğu
bazı Commonwealth ülkeleri, hâlâ bu kararnameyi onaylamadıkları için, bu çözümün de fazla bir etkisi olmayacaktır. Bazı uluslararası sağlık çalışanı kurumları da
uluslararası işe alımlar için kararnameler ve kurallar geliştirmektedir (Uluslararası
Hemşireler Konseyi (ICN), 2001; WONCA, 2002).
Böylesine bir yapının ya da kararnamenin kaynağı her ne olursa olsun, verimliliği üç faktöre bağlıdır. İçeriği nedir? Uluslararası işe alımları yönlendirecek temeller ve uygulamadaki ayrıntılar nelerdir? Kuvertürü nedir? İlgili tüm işverenleri
ve ülkeleri kapsamakta mıdır? Uyum temini var mıdır? Sınır ötesi işe alım aktivitelerini denetlemek için sistemler var mıdır ve buna uyum göstermeyen tarafların
cezaları nelerdir?
Sonuçlar
Bu bölümde sağlık çalışanlarının göçleri ve uluslararası işe alımları ile ilgili
sorunlar incelenmiştir. Bu göçlerin, bazı ülkeler için sadece marjinal önemi olduğu savunulmaktadır. Ancak yine bu bölümde göçün, sağlık çalışanı istihdam gereksinimleri iç göçlere bağlı olan AB ülkeleri için ne kadar önemli olduğu ve bazı
yeni AB üye ülkeleri gibi, diğer ülkeler için planlanmamış dış göç sorunu yarattığı
üzerinde durulmaktadır.
67
Yaşlanan bir nüfusa ve sağlık çalışanı iş gücüne sahip bazı AB ülkelerindeki
demografiler, bu ülkelerin geride bıraktığımız birkaç yıl içerisinde aktif iç göçleri
desteklediklerini göstermektedir.
Sağlık çalışanlarının iç ya da dış göç sorunuyla karşı karşıya kalan karar alıcıların ve uluslararası yapıların önünde, aslında temel olarak sadece iki seçenek bulunmaktadır. Bu yapılar, göçlere sadece düzenleyici bazı müdahalelerde bulunma
yolunu seçebilirler ya da “kazanım-kazanım”a yakın bir durum yaratmak ya da en
azından “kazanım-kayıp” durumundan mümkün olduğunca uzaklaşmak için göç
sürecini aktif bir biçimde kontrol etme yoluna gidebilirler.
Tablo 3.5’te yerel düzeyde, devlet düzeyinde ve uluslararası düzeyde politikalar için bazı seçenekler açıklanmaktadır. Bu seçeneklerin bazıları kaynak ülkeler
ve bazıları da hedef ülkeler ile ilgili olup ancak, çok azı tam olarak hesaplanıp
uygulamaya konabilmektedir. Bir sonraki politika araştırması, göçün diğer iki
yönünü ele almalıdır. Bunlardan ilki, uygulanabilir verilerin fazlalaştırılması sorunudur ve bu yüzden sağlık çalışanlarının dolaşım eğilimleri daha ayrıntılı incelenmelidir. İkincisi, çeşitli olası politika müdahalelerinin geçerliliği ve verimliliği
üzerine araştırmaların düzenlenmesi ve hangilerinin ortak çıkar konusunda daha
fazla potansiyel gösterdiğinin tespit edilmesidir.
Sağlık çalışanlarının uluslararası istihdam seviyeleri değişiklik göstermektedir. Bu değişkenlik, farklı ülkelerdeki etki-tepki mekanizmalarının devam etmesi
dolayısıyla sonlanacak gibi durmamaktadır. Ancak, demografik değişimler ve AB
genişlemeleri, bu faktörlerin dengesini sarsacağından AB seviyesinde, sağlık çalışanı göçünün toplam etkisinin gelecek yıllarda daha fazla hissedilir olacağı görülmektedir. Yeni üye ülkeler, sağlık çalışanları için belirgin bir biçimde daha az
ücret ve kariyer fırsatı sunmaktadır. AB’nin genişlemesi, ortada olmayan bazı itici
faktörleri ortaya çıkarabilir ve bu da Batı Avrupa ülkelerinin hekimler, hemşireler
ya da diğer sağlık çalışanlarını aktif olarak istihdam süreçlerini başlatmaları ile
daha da kamçılanabilir. Sağlık çalışanı göçünün, önümüzdeki yıllarda Avrupa’da
daha çok sorun yaratan ve aynı zamanda çözümler üreten bir konu olacağı beklenmektedir. Bu yüzden, hükümetlerin ve uluslararası ajansların bu politikalarla ilgili
duruşlarının belirgin olması gerekmektedir.
68
Tablo 3.5. Uluslararası İstihdamda Olası Politika Uygulamalarının Örnekleri
Seviye
Özellikler/örnekler
Örgütsel
Eşleştirme
Kaynak ve hedef ülkelerdeki hastaneler, çalışan değişimi, çalışan desteği ve
kaynakların el değiştirmesi üzerine kaynak ülke ile bağlantılar kurmalıdır.
Çalışan değişimi
Kariyer ve kişisel gelişim fırsatları/örgütsel gelişim temelinde, geçici yapısal
çalışan değişimi.
Eğitsel destek
Hedeften kaynak örgütlere geçici hareketler sırasında eğitmenler veya eğitim
kaynakları veya ödenekler.
Çift taraflı sözleşme
Hedef ülkedeki işverenler, kaynak ülkedeki işverenler ya da eğitmenler ile ek
çalışanların eğitimi ya da belli bir süre boyunca çalışanların işe alınması ve
kaynak ülkeye geri dönme halinde gelişimin tamamlanması hakkında düzenlenen
anlaşmalar.
Ulusal
Hükümetler arası
gerçekleştirilen çift taraflı
anlaşmalar
Hedef ülke, kaynak ülke ile ek çalışanların eğitimi ya da belli bir süre boyunca
çalışanların işe alınması ve kaynak ülkeye geri dönme halinde gelişimin
tamamlanması ya da kaynak ülkedeki fazlaların işe alınması üzerine bir
anlaşmaya imza atar.
Etik istihdam kararnamesi
Hedef ülke, kaynak ülkeleri hedefleyen işverenleri kısıtlayan ya da kalma
sürelerini azaltan bir kararname çıkarır. Kuvertür, içerik ve uyum sorunlarının
hepsi çözülmüş olmalıdır.
Tazminat
Çok tartışılan ancak uygulamada kanıt bulunamayan konu: hedef ülke kaynak
ülkeye tazminat öder (para ya da diğer kaynaklar). Kalma süresi veya eğitim
masrafları ya da hedef ülkedeki istihdam masrafları üzerine yapılan anlaşmalar
doğrultusunda talep edilebilir. Uluslararası bir ajans tarafından komisyonu alınır.
Kontrollü göç
(bölgesel olabilir)
Çalışan dış göçü olan ülke (ya da bölge), kısmen itici faktörleri azaltma yolunu
kullanarak, kısmen planlı göçü destekleyen diğer örgütsel ve ulusal müdahaleleri
benimseyerek, planlanmamış göçleri azaltmak için bir program geliştirir.
İhracat eğitimi
Hükümet ya da özel sektör, sağlık çalışanlarının ihracat piyasasında daha fazla
havale ücreti talep etmeleri için, eğitim altyapıları geliştirme kararları alır
(Kontrollü göçün bir alt başlığı olarak algılanabilir.).
Uluslararası
Uluslararası kararname
Yukarıdaki gibi, ancak başka ülkeleri de kapsamaktadır; geçerliliği içeriğe,
kuvertüre ve uyuma bağlıdır. Commonwealth Kararnamesi buna bir örnektir.
Toplu sözleşmeler
Yukarıdaki gibi, ancak başka ülkeleri de kapsamaktadır (AB). Uluslararası
ajanslar için olası komisyon ve denetleme rolleri mümkündür.
Kaynak: Buchan ve Dovlo (2004).
69
Kaynaklar
Açık Toplum Enstitüsü (2003) Physician planning in Lithuania in 1990-2015. Kaunas, Kaunas
University of Medicine Press.
Auriol, L. and Sexton, J. (2002) Human resources in science and technology: measurement issues and
international mobility. In: International mobility of the highly skilled. Paris, Organisation
for Economic Co-operation and Development.
Avrupa Komisyonu (2004a) DGXV. Committee of Senior Officials on Public Health. Statistical tables
relating to the migration of doctors in the Community from 1977 to 2000. Brussels,
Avrupa Komisyonu.
Avrupa Komisyonu (2004b) DGXV. Committee of Senior Officials on Public Health. Statistical tables
relating to the migration of nurses responsible for general care in the Community from
1977 to 2000. Brussels, Avrupa Komisyonu.
Buchan, J. (2001) Nurses moving across borders: brain-drain or freedom of movement? International
Nursing Review, 48: 65-7.
Buchan, J. (2003) Here to stay? Royal College of Nursing. London, Royal College of Nursing
(www.rcn.org.uk/publications/pdf/heretostay-irns.pdf).
Buchan, J. (2004) International rescue? The dynamics and policy implications of the international
recruitment of nurses to the UK. Journal of Health Services Research and Policy, 9(1):
10-16.
Buchan, J. and Dovlo, D. (2004) International recruitment of health workers to the United Kingdom:
Report for the Department for International Development. London, DFID HSRC
(www.dfidhealthrc.org/shared/publications/reports/int_rec/exec-sum.pdf).
Buchan, J., Parkin, T. and Sochalski, J. (2003) International nurse mobility: trends and policy
implications. Geneva, Royal College of Nursing/World Health Organization/Uluslar
arası Hemşireler Konseyi (www.icn.ch/Int_Nurse_mobility%20final.pdf). Buchan, J.,
Seccombe, I. and Thomas, S. (1997) Overseas mobility of UK based nurses. International
Journal of Nursing Studies, 34(1): 54-62.
Castles, S. (2000) International migration at the beginning of the twenty-first century: global trends and
issues. International Migration, 165: 269-83.
Chanda, R. (2002) Trade in health services. Bulletin of the WorldHealth Organization, 80(2): 158-63.
Commonwealth Secretariat (2002) Code of practice for international recruitment of health workers.
London, Commonwealth Secretariat.
Daniel, P., Chamberlain, A. and Gordon, F. (2001) Expectations and experiences of newly recruited
Filipino nurses. British Journal of Nursing, 10(4): 254-65.
Department of Health (2001) Code of practice for NHS employers involved in international recruitment
of health care professionals. London, Department of Health.
Department of Health (2003) Hospital, public health medicine and community health services medical
and dental staff in England: 1992-2002. Statistical Bulletin 2003/04. London,
Department of Health. Sağlık ve Çocuk Bakanlığı (2002) Nursing Policy Division, final report of the
steering group. Dublin, Sağlık ve Çocuk Bakanlığı.
Findlay, A. and Lowell, L. (2002) Migration of highly skilled persons from developing countries:
impact and policy responses. Geneva, International Labour Organization (International
Migration Papers, No. 43).
International Labour Organization (2000) Migration: a truly global phenomenon. Geneva, ILO (www.
ilo.org/public).
International Organization for Migration (2000) World Migration Report 2000. Geneva, IOM.
Krieger, H. (2004) Migration trends in an enlarged Europe. Dublin, European Foundation for the
Improvement of Living and Working Conditions.
Mejia, A., Pizurki, H. and Royston, E. (1979) Physician and nurse migration: analysis and policy
implications. Report on a WHO study. Geneva, World Health Organization.
Organisation for Economic Co-operation and Development (2000) Trends in international migration.
70
Paris, OECD.
Organisation for Economic Co-operation and Development (2002) International mobility of the highly
skilled. Paris, OECD.
Pang, T., Lansang, M. and Haines, A. (2002) Brain drain and health professionals. British Medical
Journal, 324: 499-500.
Simmgen, M. (2004) Why German doctors enjoy British medicine. Clinical Medicine, 4: 57-9.
Stalker, P. (1997) Refugees and migration. London, One World International.
Stalker, P. (2000) Workers without frontiers: the impact of globalization on international migration.
Boulder, CO, Lynne Rienner.
Stilwell, B., Diallo, K. and Zurn, P. (2003) Developing evidence based ethical policies on the migration
of health workers: conceptual and practical challenges. Human Resources for Health, 1:8.
Timur, S. (2000) Changing trends and major issues in international migration: an overview of the
UNESCO programmes. International Migration, 165: 255-69.
Tjadens, F. (2002) Health care shortages: where globalisation, nurses and migration meet. Eurohealth,
8(3):33-5 (www.lse.ac.uk/collections/LSEHealthAndSocialCare/pdf/eurohealth/vol8no3
.pdf).
Uluslar arası Hemşireler Konseyi (2001) Position statement on ethical nurse recruitment. Geneva, ICN
(www.icn.ch/psrecruit01.htm).
WONCA (2002) A code of practice for the international recruitment of health professionals: the
Melbourne manifesto. World Organization of National Colleges, Academies and Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians (www.globalfamilydoctor.com/
aboutWonca/working_groups/rural_training/melbourne_manifesto.htm).
World Health Organization (2004) International migration and health personnel: a challenge for
health systems in developing countries. Agenda item 12.11. Fifty-seventh World Health
Assembly: Health Systems Including Primary Care. 22 May. Geneva, World Health
Organization.
Yan, J. (2002) Caribbean nurses develop strategy for nurse shortages. International Nursing Review,
49: 132-4.
Yi, M. and Jezewski, M. (2000) Korean nurses’ adjustments to hospitals in the USA. Journal of
Advanced Nursing, 32(3): 721-9.
dört
bölüm
Martin McKee, Carl-Ardy Dubois ve Bonnie Sibbald
Giriş
2000 yılı Dünya Sağlık Raporu’nda, sağlık hizmetlerinin sunumu için uygun
personel uyumunu sağlamakta karşılaşılan güçlükler tartışılmaktadır (WHO-DSÖ,
2000). Bu uyum, birçok faktöre bağlıdır. Bir sağlık hizmeti sistemi ile sunulan
sağlık hizmeti sadece sağlık personelini değil, aynı zamanda teknoloji, bilgi ve organizasyon yapılarını da içermektedir. Bu girdilerin kombinasyonu, aynı zamanda
bu değerlerin göreli maliyet, kalite ve stok miktarına bağlıdır. Kısaca özetlemek
gerekirse sağlık hizmetlerinin kalitesini arttırmayı ya da bu masrafları karşılamayı
amaçlayan kanun koyucuların şu soruyu sorması gerekmektedir: Verilen şartlar
içerisinde ve elde olan imkânlarla bu işi en iyi yapabilecek kişi kimdir?
Farklı sağlık çalışanları arasındaki görev dağılımı konusunda, birçok faktörün
göz önünde tutulması gerekirken gerçekte en iyi kimin bu işleri yapabileceği konusu çok az önem taşımaktadır. Tek bir profesyonel grupla sınırlı görevleri açıklayan düzenlemeler (örneğin, reçete yazma hakkı) ya da bazı kültürel standartlar
olabilir (Ancak, yazılı kurallar olmasa da bu kültürel standartlar da aynı etkiyi
gösterebilmektedir.). Bu faktörler dışında farklı mesleklerdeki güç ilişkisi farklılıkları ve tıp sektörüne hâkim olan erkeklerin, hemşirelikte hüküm süren kadınları
kontrol etmelerine dayanan, toplumdaki cinsiyet ilişkilerinin farklı yansımaları
sorunları da mevcuttur.
Farklı grupların üstlendiği roller statik değildir. Bu durum, bir bakıma sürekli
olarak değişen sağlık hizmetlerinin de bir yansımasını oluşturmaktadır. Teknolojideki gelişmeler ve yeni iş alanları, yeni roller yaratmakta ya da uzun süredir var
olan rolleri değiştirmektedir. Bunun en güzel örneği, hastanelerde yirmi ya da otuz
yıl önce var olmayan bilgi teknolojisi uzmanlarının şimdi zorunlu olmasıdır. Resüsitasyon (canlandırma) teçhizatlarındaki gelişmeler, yeni bir acil çalışan ya da
sağlık görevlisi grubunun oluşturulmasını gerektirmiştir. Tedavi ve rehabilitasyon
gibi karmaşık sağlık hizmeti sorunlarının üstesinden gelebilmek için, çoklu profesyonel çalışmalardan yararlanılması, sağlık hizmeti takımlarının dinamiklerini
değiştirmektedir. Artık geleneksel tıbbın baskın olduğu hiyerarşiden uzaklaşılıp
sağlık sektöründeki mesleklerin her birinin kendi başlarına birer pratisyen gibi
davranarak takıma yarar sağladığı bir düzene geçilmektedir.
72
ABD ve İngiltere’deki doğum uzmanlığı ve anestetik karşılaştırılmasında vurgulandığı gibi, bu görev dağılımı aynı zamanda sağlık hizmeti sisteminin içinde
var olan teşvikleri de yansıtmaktadır. ABD’de nitelikli hemşirelerin üstlendiği
ebeliğin gelişmesi yavaş olduğundan, bebeklerin çoğu doğum uzmanları tarafından dünyaya getirilmektedir. İngiltere’de ise bebeklerin büyük çoğunluğunu ebeler dünyaya getirir. Buna karşılık, ABD’de anestezi için hemşireler kullanılırken
İngiltere’de bu hak sadece hekimlere tanınmıştır. Bunun en basit açıklaması paradır. Hizmet başına ücret sisteminin geçerli olduğu ABD’de piyasaya hâkim olan
hekimlerin, bu kazançlı pazardan vazgeçmeleri anlamsızdır. Maaşlı hizmet verilen
İngiltere’de bu tür faktörler söz konusu olmamaktadır.
Bu aynı zamanda stoklardaki farklılıkları da yansıtmaktadır. SSCB’deki sağlık
sistemi, düşük ücretlere çalışan, az eğitimli hekimlerden çok sayıda yetiştirmiştir.
Bu yüzden hemşireler tarafından görülen bazı sağlık hizmetlerinin bu hekimlerce
karşılanması garip kaçmamaktadır. Teçhizat noksanlığı ve farmasötiklerin sınırlarının kısıtlı olması, bu hekimlerin hemşirelik hizmetlerinden öteye gidememelerindeki bir diğer faktördür. Buna karşılık, Batı Avrupa’daki bazı faktörler sonucunda (bunlara Avrupa WTD’leri ve daha akılcı bir çalışma dengesi kurmaya
çalışan kariyer planlamaları da dâhil olmak üzere) kadın medikal çalışan sayısının
artması, hekimlerin sayısında ciddi bir düşüşe neden olmaktadır. Bunun bir çözümü geleneksel medikal rollerinin, özellikle de hemşireliğin, diğer sağlık çalışanları arasında dağıtılması ve buna ek olarak çoğu temel hemşirelik görevlerinin, daha
az eğitim almış (ve bu yüzden daha az ücretle çalışabilecek) sağlık çalışanlarına
devredilmesidir.
Her ülkedeki sağlık çalışanlarının türleri de farklı olmaktadır. Örneğin,
SSCB’deki temel sağlık hizmetleri, tıp eğitimleri kırsal kesimlerde tek başlarına
hizmet etmelerine olanak sağlayan hekimler tarafından düzenlenmektedir. Farklı
sağlık hizmetlerinin sunulmasında katkısı olan birçok profesyonel grubun eşdeğeri, ülkeden ülkeye değişmektedir. Bu grupların olmadığı durumlarda, bu hizmetler
kısıtlı olarak hemşireler tarafından verilmektedir.
Herhangi bir sağlık hizmeti sistemindeki görev dağılımı asla değiştirilemez
olarak kabul edilmemeli ve bu görev dağılımını etkileyen bir çok faktör olduğu
göz önünde tutulmalıdır. Bu faktörler (Tablo 4.1’de) özetlenmektedir. Ancak yine
de bu değişiklikler kanıtlara dayandırılmalıdır. Bu Bölüm’de farklı ülkelerdeki
görev dağılımı yapılarının nasıl değiştiği ve hangi yöntemlerin çalışıp çalışmadığının araştırma raporları incelenmektedir. Bu çalışma, şu anda sağlık hizmetlerini
sunan kişilerin niteliklerinin ille de optimum olan nitelikler olmadığını da göz
önünde tutmaktadır; daha dar ya da kesin tanımlı nitelikler tercih sebebi olmaktadır. Aynı zamanda bu çalışma, sağlık hizmeti sistemlerinin karmaşık, dinamik
ve adapte edilebilir (uyarlanabilir) olduğunu da belirtmektedir. Bir iş tanımının
sorumlulukları, bir profesyonel gruptan diğerine geçtiğinde her iki grubun yapıları da değişmekte ve böylece göreceli güç dengeleri ve ekonomik taleplerinde
de farklılıklar olmaktadır. Bu yüzden, nitelik gruplarının değiştirilmesi masraf-
73
larda azalmalara yol açsa da bu ekonomik taleplerdeki değişikliklerin kaçınılmaz
olduğu gerçeğini değiştirmemektedir. Gerçekten de bir görev tanımı, bu görevi
isteksiz olarak gerçekleştiren profesyonel bir gruptan, sağlık kazanımı için daha
fazla çaba sarf etmeye hazır olan bir diğer gruba aktarıldığında, masraflar daha
fazla olmaktadır. Bunlara ek olarak nitelik gruplarındaki değişiklikler, genellikle
bu servislerin tekrar yapılandırılması için ek eğitimleri ve yapısal düzenlemeleri
de gerektirmektedir.
Son olarak burada bir uyarı yapmamız gerekmektedir. Sağlık sistemlerinin
uluslararası karşılaştırmalarında “doktor” ve “hemşire” terimleri sıklıkla kullanılıyor olsa da bu terimlerin bünyesinde bulunan çok sayıda görev tanımı anlaşılmaz
bir hâle gelmiştir. Bu karışıklık, özellikle hemşirelik için geçerlidir: Bazı ülkelerdeki hemşireler, temel eğitim veren yüksek okullarda öğrenim görürler (Hemşirelik bu ülkelerde tamamen kadınlara yönelik bir meslek konumundadır.) ve iş
tanımları medikal anlamda kısıtlı olmaktadır. Bunun aksine, diğer bazı ülkelerde
ise hemşirelik yeterliliği, bir üniversite eğitimini gerektirmekte ve bu hemşireler
bağımsız birer pratisyen olarak çalışabilmekte, uygun görülen yerlerde reçete yazıp tedaviler önerebilmektedir. Bu iki modelin ortak yanları yok denebilecek kadar
azdır ve bu sistemlerdeki rol değişimleri üzerine yapılan araştırmalar, imkânsız
görünen tabuların kaldırılmasında karşılaşılan güçlükler hariç, birbirleriyle uyumlu olmamaktadır.
Tablo 4.1. Beceri Karmasında Değişikliklere Yol Açan Faktörler ve Olası Yanıtlar
Faktör
Gereksinim
Olası müdahaleler
Nitelik eksiklikleri
Belli mesleklerdeki çalışan
sıkıntısına tepki olarak
Nitelik değişikliklerinin yapılması;
niteliklerden faydalanma
Maliyetlerin azaltılması
Organizasyon, özellikle de çalışma
gücü giderlerinin düzenlenmesi
Çalışma gücü giderlerinin
azaltılması veya çalışan ya da
nitelik değişimleriyle üretimin
arttırılması
Kalitenin artırılması
Hizmetlerdeki kalitenin artırılması
En iyi çözüme ulaşmak için çalışan
niteliklerinden faydalanma
Teknolojik gelişmeler
Yeni medikal teknolojilerin uygun
maliyetli kullanımı
Çalışanlara yeni becerilerin
öğretilmesi; yeni becerilerin ya da
farklı çalışanların tanıtılması
Yeni sağlık sektörü programları
ya da teşebbüsleri
Uygun becerilere sahip çalışanları
doğru yerlere yerleştirerek sağlık
programlarındaki faydaları en üst
düzeye çıkarmak
Çalışan rollerini yeniden
ayarlamak; yeni becerilerin ya da
Sağlık sektörü reformu
Gider yumuşatması, performans ve
hizmet kalitesinin artırılması, sağlık
sektöründeki organizasyonların
uyumlu hâle getirilmesi
Yasamaya ilişkin/düzenleyici
çevrelerdeki değişiklikler (olası
müdahaleler)
Farklı mesleklerdeki rol
değişimlerinin tanımları
Kaynak: Buchan ve Dal Poz, 2002
74
Analitik Bir Yapı
Sibbald ve arkadaşları (2004), sağlık sektöründeki nitelik gruplarının değişimi
hakkında bilimsel bir sınıflandırma düzenlemişlerdir (Tablo 4.2).
Bu Bölüm’de Sibbald ve arkadaşları (2004) tarafından düzenlenen çalışma göz
önünde tutularak farklı profesyonel roller ile ilişkili ilk değişiklik setleri açıklanmaktadır. Ancak buna geçmeden önce, bu Bölüm’de sürekli tekrarlanan bir konu
hakkında bilgi vermenin önemli olduğunu düşünmekteyiz: göreceli araştırma eksikliği. Profesyonel rollerdeki değişikliklerin çoğu, bazı gruplar yeni rolleri üstlenirken diğerleri bunları bıraktığı için, artan oranlarda gerçekleşmektedir. Bu kademeli değişiklikler, nadiren belirgin bir şekilde yenilik olarak tanımlanmaktadır.
Aslında bu değişikliklerin çoğu, sıklıkla yapısal bir yöntemle açıklanmamaktadır.
Bu yüzden bu değişiklikler üzerine yapılan değerlendirmeler, özellikle de iki farklı
profesyonel grup arasında yapılan şiddetli karşılaştırmalar, azdır. Tüm bunlara ek
olarak değerlendirmelerin olduğu durumlarda bile, farklı sistemlerdeki ve farklı zamanlardaki içerikler oldukça değişik olabileceğinden, sonuçlar ancak büyük
sakınmalar ile genelleştirilebilir. Aynı zamanda, değerlendirmeleri yapılan bu müdahaleler sadece doğdukları sistemlere özgü olmayabilir ya da kamusal önyargıya
açık kalabilirler. Bu yüzden, ilgili yasa koyucular için yayımlanmış literatürün en
büyük faydası, var olan sağlık hizmeti modellerine bir alternatif sunulabileceğini
göstermesi ve sadece bir gruba ait olduğu sanılan iş tanımlarının, gerekli görülen
yerlerde, farklı gruplar tarafından özümsenebileceğini belirtmesidir.
Tablo 4.2. Sağlık Sektöründeki Nitelik Gruplarının Değişimi Üzerine Bilimsel Sınıflandırma
Değişen roller
Geliştirme
Bazı çalışan gruplarının rollerini ya da becerilerini artırarak iş
derinliğinin geliştirilmesi.
Değiştirme
Bir tipte çalışan grubunu, diğer bir tiple değiştirerek ya da
profesyonel bölümlere ayırarak iş tanımının artırılması.
Yetki devri (delegasyon)
Geleneksel disiplinler arası merdivendeki iş tanımlarını yukarı ya
da aşağı çekmek.
Yenilenme
Yeni tip çalışanlar tanıtarak yeni iş sahaları yaratmak.
Hizmetler arasındaki arayüzlerin değiştirilmesi
Transfer
Bir servisin provizyonlarının, bir diğerine aktarılması (örneğin,
hastane hizmetlerindeki çalışanların değiştirilmesi).
Yer değiştirme
Bir servisin hizmet verdiği yetki dairesinin, çalışanları
değiştirilmeden, bir sağlık sektöründen diğerine aktarılması
(örneğin, bir hastane kliniğinin bir sağlık ocağında hizmet
vermesi).
Birleştirme
Bir sağlık sektöründe çalışan profesyonellerin, diğer bir sağlık
sektöründeki çalışanları eğitmesi (örneğin, temel alanlarda
hastanedeki tıbbi yardımcıları).
Kaynak: Sibbald ve ark., 2004
75
Değerlendirilen koşulların, ilgili yasa koyucuların modellerine uygulanıp uygulanamayacağı sorusu ise tamamen bir karar meselesidir.
Geliştirme
Profesyonel rollerdeki geliştirmelerin çoğu, resmî tanımlamalar olmadan gerçekleşmektedir. Profesyonel gruplar, yeni teknolojilerle tanıştıkça giderek artan
bu karmaşık rolleri üstlenmeleri için, özel eğitilmiş yeni çalışanlar yetiştirmektedirler. Rol gelişimi, en azında hekimler için, o kadar doğal gerçekleşmektedir ki
neredeyse bu gelişimler fark edilmemektedir. Buradaki çıkarım, hekimlerin çoğu
durumda, kendi kendilerine öğrenmelerini gerektirse de her tür beceriyi edinebilecekleri gerçeğidir.
Bu durum, hekim rollerinin değişimi, geleneksel olarak yüklenen sorumluluklarının dışına çıkmalarıyla özdeşleştirilen diğer sağlık çalışanları için, kaçınılmaz
olarak farklılık göstermektedir. Bunun sonucu olarak bu tür değişiklikler, açıkça
hekim rollerinin gelişimi olarak tanımlanmış ve akademik literatürde gelişim olarak gösterilmiştir.
Rol gelişiminde, gözle görülür bir ilgi kaynağı olan bir diğer alan da kronik rahatsızlıkları bulunan hastaların tedavisidir. Yaşlanan nüfus ile birlikte, daha etkin
(ancak daha karmaşık) uzun ömür çözümleri de sağlık hizmetlerinin artan talepleri
arasındadır. Geleneksel sağlık hizmeti modellerinin bu tür uğraştırıcı gereksinimleri karşılaması giderek zorlaşmakta, bu da sağlık hizmeti sunucularının yeni modeller üretmelerini gerektirmektedir.
Buna çözüm olabilecek bir yaklaşımda, hemşirelerin yönetiminde olan bir kliniğin, kronik hastalık tedavisinde temel ihtiyaçları karşılaması düşünülmüştür. Bu
sayede, hemşirelerin rolleri geliştirilmekte ve tedavi süreci hastanelerden sağlık
ocaklarına aktarılmaktadır. Farklı ülkelerden ve değişik hastalık süreçlerinden
elde edilen bilgilere göre, hemşirelerin yönettiği klinikler geleneksel hekim kontrolündeki kliniklerden daha başarılı olmaktadır (Vrijhoef ve ark., 2000). Ancak,
bu araştırmanın farklı ülkelerdeki değişik profesyonel grupların iş tanımları ve
söz konusu hastalıkların süreç aralıklarındaki olası farklılıklar yüzünden, genelleştirilebilmesi güçtür. Örneğin, bir Cochrane Araştırması’na göre kronik solunum
yolu hastalıklarının tedavisi, orta şiddette ve hemşirelerin kontrolündeki bir sağlık
kurumunda daha hızlı seyrederken, hastalık ciddi boyutlara ulaştığında bu tedaviler sonuç vermemektedir (Smith ve ark., 2001). Ancak yine de bu alanda yapılan
araştırmalar, göreceli olarak az olup bazı sistematik çalışmalar şu andaki tedavi
sistemlerini metodik yönden genellikle “zayıf” olarak derecelendirmektedir (De
Broe ve ark., 2001; Smith ve ark. 2001; Fay ve ark., 2002). Özellikle, hatırı sayılır
derecede çok araştırmaya göre, kronik hastalıkların tedavisinde hemşire rollerinin
geliştirilmesi etkin sonuçlar doğurabilirken çok az çalışma, bu gelişimi geleneksel
tedavi modelleriyle karşılaştırmaktadır.
76
Eczacıların rollerinin geliştirilmesi konusunda, daha fazla kanıta sahip bulunmaktayız: Hastaların ilaç tedavilerini gözden geçirme rolünü üstlenmeleri.
Sistematik bir araştırmaya göre, bu yöntemin uygun olmayan ilaç tedavilerini
azaltmada etkin olduğu belirtilmiş olsa da hekimler ile eczacılar arasında yapılan
doğrudan bir karşılaştırma bu sistemin etkinliğini gölgede bırakmaktadır (Beney
ve ark., 2000).
Araştırmacılar, bu konudaki diğer araştırmalar konusunda genelleme yapılırken ihtiyatlı davranılması gerektiğini savunmaktadırlar. Ancak, antikoagülan
kliniklerinin tedavisinde eczacıların hekimlerden daha etkin çözümler sundukları, farklı araştırmalara göre artık bir gerçek olarak kabul edilmektedir: ABD ve
Avrupa’da sürdürülen çalışmalara göre, bu sistemi uygulayan hastaneler ve sağlık
ocaklarında daha az masraf çıkarılmaktadır. (Radley ve Hall, 1994; Chiquette ve
ark., 1998; MacGregor ve ark., 1996).
Son olarak çoğu ülkenin ilk yardım ekibi rollerinde giderek artan bir geliştirme uygulaması göze çarpmaktadır. Bu çalışanlar, sağlık ekibi olmak için gereken
temel ilk yardım eğitimlerinin dışında, ileri resüsitasyon (canlandırma) teknikleri
ve miyokardiyal enfarktüs tedavi yöntemlerini de öğrenmektedirler. Yine karşılaştığımız güçlük, değerlendirme yapabilmek için çok az verimizin olmasıdır. Ancak,
ilk yardım ekipleri ile temel sağlık eğitimi almış ambulans şoförlerini karşılaştıran
bir araştırmaya göre, tedavi gören hastaların ölüm oranlarının ilk yardım ekiplerinde daha az olduğu vurgulanmaktadır. Araştırmayı düzenleyenler, bu oranın
ambulans şoförleri için yüksek olmasının nedenini, canlandırmanın uygulandığı
yerde daha fazla zaman harcanması ile açıklamaktadırlar (Nicholl ve ark., 1998).
Pratikte, rollerin geliştirilmesi işlemi ayrımcılık yapılmadan uygulanamamaktadır. ABD’nin çoğu kesiminde uygulanan kronik hastalık tedavi modelleri gibi,
bu geliştirme daha büyük bir programın kronik hastalık tedavi yöntemini tamamen
değiştirmesini gerektirmekte, bu da daha yapısal konsültasyonları, daha ayrıntılı verileri ve karar-destek sistemlerini şart koşmakta ve hemşirelerin, eczacıların
ve diğer sağlık çalışanlarının rollerini geliştirmektedir. (Wagner ve ark., 2001a).
Bu model, bazı kronik rahatsızlıkları bulunan hastalar için, acil konsültasyonları
azaltmakta ve tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir (Wagner ve ark., 2001b; Bodenheimer ve ark., 2002).
Değiştirme (İkâme)
Sağlık çalışanı modellerinin değiştirilmesi üzerine çalışmalar, sıklıkla hekimler ve hemşireler üzerine düzenlenmektedir. İlk tedavi sırasında hastalarla görüşen
hekimler ve hemşireler üzerine yapılan sistematik bir araştırmaya göre, hemşirelerin daha yüksek memnuniyet değerleri yarattıkları gözlemlenmiştir (Horrocks ve
ark., 2002). Ancak bu hemşireler, daha uzun süreli konsültasyonlar ve daha fazla
inceleme gerektiğini hastalara iletmişlerdir. Bu da düşük gelirli hastaların bütçelerini daha fazla zorlamaktadır. Temel sağlık takımlarına hemşirelerin eklenmesi,
hemşirelere ayrılan görevlerin yerine getirildiği durumlar haricinde, her durumda
77
hekimlerin çalışma koşullarını iyileştirmemektedir (Laurant ve ark., 2004). Bir
başka araştırmaya göre, pratisyen hemşirelerin rutin kronik hastalıklarda, şiddetli
olmayan rahatsızlıklarda ve sağlık destek uygulamalarında, en az hekimler kadar
kaliteli hizmet sundukları vurgulanmaktadır (Brown ve Grimes, 1995).
Açıkçası, ekonomik analizler özellikle şartlar doğrultusunda değişmektedir ve
Sibbald ve arkadaşları, bir hemşire eğitiminin doktor eğitiminden daha ucuz olmasına rağmen, bazı ülkelerde bu durumun hemşirelerin çalışma gücüne katkıda
bulunmayarak dengelendiğini savunmaktadır (Sibbald ve ark., 2004). Bu durum,
çoğu ülkedeki medikal çalışanlarının giderek kadınlaştırılması ve dolayısıyla toplumdaki cinsiyet rollerinin değiştirilmesi ile dengelenebilir.
Bir başka araştırmaya göre, temel sağlık ünitelerinde çalışan hemşireler için
yüksek seviyede hasta memnuniyeti, aynı zamanda ameliyathanelerde ve hastanelerin yoğun bakım ünitelerinde elde edilmektedir.
Bu durum, hemşirelerin daha iyi ikili ilişkilere sahip olduğunu ve hekimlerin
de teknik sorunları çözmede daha başarılı olduklarını ortaya koymaktadır (Hodson, 1998).
Kronik hastalıkların tedavisinde hemşirelik rollerinin geliştirilmesi ile paralel
yürütülen bir araştırmaya göre, diyabet tedavisinde hekimler yerine hemşirelerin
tercih edilmesi sonucunda, kan şekeri seviyelerinin kontrolünde hemşirelerin daha
başarılı oldukları gözlemlenmiş ve bu da hemşirelerin hasta tedavisinde daha büyük bir rol üstlenebileceklerinin bir kanıtı haline gelmiştir (Renders ve ark., 2001).
Hemşirelerin daha fazla müdahale yetkilerinin olduğu koşullarda, temel sağlık ünitelerindeki hastalıkların tedavileri üzerine yapılan çalışmalarda elde edilen
bulgular, doğum uzmanı hekimler ile pratisyen hemşireler ve ebelerin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçlar ile örtüşmemektedir. Bu karşılaştırmalara göre,
hemşirelerin yüksek seviyede hasta memnuniyeti ve karşılaştırmalı neonatal sonuçlar için, yeterince müdahalede bulunmadıkları ortaya konmaktadır (Brown ve
Grimes, 1995). Yeni doğan bebekler üzerine yoğunlaşmış, hekimleri ve ebeleri
karşılaştıran diğer araştırmalara göre, ebelerin daha etkin olduğu durumlarda annelerin memnuniyetinin, kalite değerlendirmelerinin ve harcamalardaki kısıtlamaların daha iyi seviyelerde olduğu gözlemlenmiştir (Townsend ve ark., 2004).
Hemşireler, diğer akut bakım alanlarında da geliştirilmiş roller üstlenmektedir. Bunun bir örneği de ilk yardım bölümlerinde pratisyen hemşire birimlerinin
oluşturulmasıdır. Yapılan bir araştırmaya göre, deneyimsiz hekimlerle karşılaştırıldıklarında, pratisyen hemşirelerin aynı sonuçları elde ettikleri, ancak hastalıkların belgelenmesinde ve hastaların bilgilendirilmesi konusunda, hasta memnuniyet
derecelerinde daha yüksek değerlendirildikleri vurgulanmaktadır (Cooper ve ark.
2002). İngiliz ilk yardım ünitelerinde görev alan pratisyen hemşireler üzerine düzenlenen bir araştırmaya göre, bu hemşirelerin röntgen filmlerini tahlil etmede
doktorlar kadar iyi oldukları saptanmıştır (Meek ve ark., 1998).
78
Bir diğer örnek ise cerrah asistanı hemşirelerin, hâlâ eğitim alan cerrahların
görevlerini üstleniyor olmasıdır. Cerrah asistanı hemşireler ile uzman cerrahların yanında eğitim alan deneyimsiz hekimler arasında yapılan bir karşılaştırmaya
göre, elde edilen sonuçlar arasında hiçbir fark yoktur. Ancak araştırmayı düzenleyen kişiler; cerrahi eğitimin önemine dikkat çekmekte, sağlık hizmeti sunumu
içerisinde sadece hasta tedavisi olmadığı, bunlara eğitim, araştırma ve geliştirme
birimlerinin de dâhil olduğunu hatırlatmaktadırlar.
Cerrahi müdahale uygulanacak hastaların ön operasyon değerlendirmelerini
yapan, uygun eğitim almış hemşireler ile yeni mezun doktorlar arasında yapılan
bir karşılaştırma, kalite değerlendirmesi konusunda bir farklılık olmadığını açıkça
ortaya koymuş ve iki model arasında bir ücret farkı olmadığını da vurgulamıştır
(Kinley ve ark., 2001).
Son olarak bazı araştırmacılar, hekimlerin diğer sağlık çalışanları ile değiştirilmesi ile ilgili yapılan çalışmaları değerlendirmişler ve kolesterol seviyelerinin
etkin bir biçimde düşürülmesi konusunda, diyetisyenlerin hekimlerden daha başarılı olduklarını ortaya koymuşlardır (Thompson ve ark., 2003). Temel bakım
ünitelerindeki hekimlerin, danışmanlar ile değiştirilmesi daha yüksek seviyelerde
hasta memnuniyeti yaratmış, sağlık değerlerinin kısa vadede daha iyiye gitmesini
sağlamıştır (Bower ve Sibbald, 2000).
Giderek yaygınlaşan bir diğer literatür konusu ise hemşirelerin daha az eğitim
almış, diğer sağlık çalışanları ile değiştirilmesidir. Bu değiştirme farklı şekillerde
olabilmektedir (Tablo 4.3) (Gardner, 1991; Krapohl ve Larson, 1996). Bazı ülkelerde, özellikle ABD’de, giderek artan eğitim seviyesi düşük sağlık çalışanı sayısı,
tartışmalara yol açmaktadır. Eleştirmenler düşük ücretle çalışan kişiler sayesinde
elde edilecek gelir getirisinin, toplam iş miktarındaki artış ve üretimdeki azalış yüzünden yeterli olmayacağını savunmaktadırlar (Orne ve ark., 1998). Uzmanların
bazıları da hemşire asistanı olarak çalışanların eğitim seviyelerinin düşüklüğünden
yakınmaktadırlar (Salmond, 1995). Ancak, bu ampirik veriler kesinlikten uzaktır.
Bazı araştırmalar, hemşire asistanlarının kullanılması sonucunda masraflarda bir
düşüş sağlanabildiğini (Hesterly ve Robinson, 1990) ve bunun hasta memnuniyetini etkilemediğini (Bostrom ve Zimmerman, 1993) ortaya koymaktadır. Diğer
çalışmalar ise sağlık hizmetlerindeki azalan kalite seviyelerini (Powers ve ark.,
1990) ve bunun sonucunda nitelikli hemşirelere düşen iş yükünün giderek arttığını
(Garfink ve ark., 1991) vurgulamaktadır.
Son olarak patoloji ve mikrobiyoloji gibi laboratuvar temelli uzmanlıkların ve
diğer bazı teknik alanların, giderek aynı özel eğitimleri alan ancak medikal anlamda profesyonel olarak tanımlanmayan sağlık çalışanları tarafından doldurulduğu
gözlemlenmektedir.
Yetki Devri (Delegasyon)
Rollerin geliştirilmesi gibi, sağlık sektöründeki delegasyon sistemi de geniş
alanlıdır. Ancak bu sistem üzerine yapılan yorumlara ve araştırmalara çok az rast-
79
lanmaktadır. İngiltere’de gerçekleştirilen bir araştırmada, sağlık hizmeti kalitesi
ile farklı seviyelerde hemşirelik meziyetleri bulunan çalışanlar (deneyim ve eğitim
temelinde) arasındaki bağlantılar karşılaştırılmış, yüksek kalitede hizmetin yine
yüksek seviyeli hemşirelik özellikleri olan çalışanlar tarafından sağlandığı ortaya
konmuştur.
Tablo 4.3. Hemşirelik Rolleri İçin Olası Vekiller
Unvanlar
Roller
Geleneksel yardımcılar / asistanlar / destekçiler
Kayıtlı hemşirelere yardımcı olmak için temel işlevleri
yerine getiren, pratik
Klinik olmayan asistanlar / yardımcılar
Klinik olmayan tıbbi yardımları ve ev işlerini
gerçekleştiren kişiler
Teknik asistanlar / operasyon asistanları
Özel teknik eğitimin gerektiği yerlerde hemşirelere
yardımcı olan kişiler
Temel uygulamalarda yardımcı hemşire
asistanları
Sağlık hizmetini sunan hemşirelerin yardımcıları
Mesleki eğitim almış bakıcılar
Birkaç haftalık ya da aylık mesleki eğitim almış ileride
bir hemşire gözetiminde hemşirelik yükümlülüklerini
alabilecek bakıcılar
Kaynak: Buchan ve Dal Poz,2002; Gardner, 1991 ve Krapohl ve Larson’un çalışmaları üzerine 1996.
Araştırmacılar kısaca şunu belirtmektedirler: “Kaliteli bir bakım için masraftan kaçınmamanız gerekmektedir.” (Carr-Hill ve ark., 1995) Benzer olarak, 46
araştırma üzerine yapılan sistematik bir değerlendirmeye göre, onkoloji uzmanları
ve uzman olmayan hekimler tarafından kanserli hastalara uygulanan tedavilerde,
uzmanlar tarafından daha iyi sonuçlar elde edilmiş olmasına rağmen, çalışmaların
çoğunda metodolojik zayıflıklara rastlanmıştır (Grilli ve ark., 1998).
Tıp uzmanlarının ve uzman olmayan hekimlerin karşılaştırılması oldukça karmaşık bir konudur. Hastalar uzman olmayan (ancak potansiyel olarak oldukça
deneyimli) pratisyen hekimler tarafından hastanelere sevk edilebilir ve burada uzman (ancak yeterince deneyimi olmayan) hekimler tarafından tedavi edilebilirler.
Bu durumun sıkça yaşandığı yerlerden biri de hastanelerin acil bakım üniteleridir.
İngiltere’de yapılan bir araştırmada, acil bakıma genel cerrahlar yerleştirilmiş ve
karşılaşılan vakalarda bu cerrahların deneyimsiz hastane doktorlarından daha iyi
performans sergiledikleri, daha az araştırmaya gerek duydukları ve uzman görüşlerine gerekmedikçe baş vurmadıkları gözlemlenmiştir (Dale ve ark., 1995).
Yenilenme
Modern sağlık hizmetlerinin gelişimi, gerek kişisel becerilerin artırılması, gerekse teknolojik gelişimlere ayak uydurulması ile sürekli bir yenilenme sürecini
ortaya koymaktadır. Rol geliştirilmesi bölümünde açıklanan uzmanlaşma süreci
de diğer mesleklerdeki gelişmelere benzer şekilde, bir yenilenme işlemi olarak
algılanabilir. Örneğin, günümüzde birçok alanda uzman olan hemşireler bulunmaktadır: Kronik rahatsızlıkları olan hastaları tedavi eden hemşireler, mastektomi
ve kolostomi gibi olan hastalara destek sağlamak için özel yetiştirilmiş hemşireler
80
ya da cerrahi prosedürlere yardımcı olan hemşireler. Kalite güvencesi gibi birçok
alanda profesyonel sağlık çalışanları için yeni roller yaratılmaktadır.
Bazı ülkelerde, yeni mezun doktorların iş tanımları, geçtiğimiz yirmi yıl içerisinde büyük ölçüde değişime uğramıştır; bu doktorların gerçekleştirdiği işlemlerin
çoğu artık medikal bir eğitim gerektirmemektedir (idari ve klinik olmak üzere).
Bunun bir sonucu olarak yeni çalışma alanları doğmaktadır (örneğin, rutin kan
örneği alan flebotomistler gibi). Yeni mezun doktorların çalışma saatlerine getirilen kısıtlamalarla birlikte, bu uygulamalar özellikle Batı Avrupa’daki ülkelerde
giderek yaygınlaşmaktadır. İskoçya’da gerçekleştirilen bir araştırmaya göre, yeni
mezun doktorlar tarafından geceleri gerçekleştirilmesi gereken görevlerin pratisyen hemşireler tarafından ele alınması, bu doktorların iş yükünü ortalama %50
civarında azaltmaktadır (Henderson ve ark., 1999).
Nitelik gruplarının değişimi, teknolojik yenilikler sonucunda da doğmaktadır.
Örneğin, bir zamanlar çok karmaşık gibi görünen çoğu laboratuvar araştırması,
şimdi basit aparatlar ile gerçekleştirilmektedir. Bunun en belirgin örneği, bir zamanlar potansiyel anne adayının idrarının kobaylara enjekte edilmesini takiben
ovulasyon ölçümlerine dayalı gebelik testlerinin, günümüzde çok basit bir hâle
getirilmiş olmasıdır. Bu tür teknolojik aparatlar hastanın kendi başına uygulayabileceği testleri yaratmıştır. Bu basit testlere ek olarak yine geleneksel laboratuvar
incelemeleri de kullanılabilmektedir (Rink ve ark., 1993).
Diğer Değişiklikler
Sibbald ve arkadaşları (2004), tarafından tanımlanan diğer değişiklikler, bu
bölümün konusu dışında kalmaktadır. Ancak yine de bazı durumlarda, sadece sağlık hizmetinin verildiği yeri değiştiren yenilikler bile bu işlemi uygulayan kişilerin
de değiştirilmesini öngörmektedir. Bunun bir örneği de hastaları acil merkezlerinden diğer basit sağlık ocaklarına ya da ilgili doktorlara yönelten, telefonla yardım
sistemlerinin geliştirilmesidir. Bu sistem, genellikle önceden tanımlanmış protokoller doğrultusunda tavsiyelerde bulunan hemşireler tarafından sürdürülmektedir. Bu yaklaşımın sağlık hizmetlerine duyulan talep üzerindeki etkisi tartışmaya
açık olsa da yapılan bir araştırmaya göre hizmet talebi azalmamakta, sadece yeniden yönlendirilmektedir (Mark ve Shepherd, 2004). Bu tür bir servis, telefon ile
kolayca iletişim imkânı gerektirmekte ve Avrupa’nın bazı bölgelerinde kullanılamamaktadır. Londra’da yapılan bir araştırmaya göre, İngiltere gibi göreceli olarak
zengin sayılabilecek bir ülkede bile, yoksul sayılabilecek bölgelerin çoğunda altyapı sorunlarıyla karşılaşılmaktadır (Burt ve ark., 2003).
Aciliyete göre sıralama (triaj) sistemleri, hastanelerdeki yığılmaları ve girişleri
azaltmayı tasarlarken diğer yenilikler, hastanede tedavi gören hastaların burada
geçirdikleri süreyi azaltmayı amaçlamaktadır. Özel eğitimli hemşireler ve diğer
profesyonel sağlık çalışanları, hastalara hastanelerde alacakları tedavi hizmetlerini
evlerinde sunmaktadırlar. Evde sunulan hastane koşulları üzerine yapılan sistema-
81
tik bir araştırmaya göre, evde bakılan hastaların tedavilerinde, hastanelerdeki hastalardan hiçbir fark olmadığı gözlemlenmiştir (Shepperd ve Iliffe, 2001). Yaygın
olan bir bulguya göre, hastalar özellikle bu sistemi tercih ederlerken bakıcılar, bu
sisteme pek de sıcak bakmamaktadırlar. Bu sistem sayesinde hastanede yapılan tedavi süresi azaltılmış olsa da iyileşme süreci beklenilenden daha uzun sürmekte ve
evde sunulan hastane modeli geleneksel hastane bakımı kadar pahalı olmaktadır
(Parkes ve Shepperd, 2003).
Başarı ve Başarısızlık
Önceki araştırmalara göre, bir işi gerçekleştiren kişilerin değiştirilmesi her zaman gider tasarrufu doğurmamaktadır. Nitelik gruplarının değiştirilmesi üzerine
yaptıkları araştırmaya dayanarak, Sibbald ve arkadaşları (2004), yapılacak değişikliklerin uygun olup olmayacağını anlamak için bir dizi gereksinimi göz önünde
bulundurmamız gerektiğini ortaya koymuşlardır.
İlk sorun, verilen hizmeti kim gerçekleştiriyor olursa olsun, etkin olup olmadığının araştırılmasıdır. İngiltere’de temel bakım ünitelerinde hemşirelerin gerçekleştirdiği denetleme kliniklerinin kullanılması, ölüm oranlarını azaltmada başarılı
olamamıştır. Hastaların yaşam biçimlerini değiştirmeleri için sadece denetleme
ve tavsiyeler yeterli olmamaktadır (Ebrahim ve Davey Smith, 2000). Bir görevi
kimin yapması gerektiği, o görevin gerçekten yapılıp yapılmaması gerektiğinden
sonra sorgulanmalıdır.
İkinci sorun ise yeni iş tanımlarına sunulan kişilerin yeterli eğitim alıp almadıkları konusudur. Örneğin, hemşirelerin kronik hastalık kliniklerinin yönetimini
devralmaları, yüksek eğitimli ve kendi başlarına medikal kararlar alabilen hemşireler yetiştiren ülkelerde daha kolay olmaktadır.
Ancak, bunun için sadece eğitim düzeyinin yüksek olması yetmemektedir. Bir
meslek grubundan diğerine aktarılan sorumluluklar ve görev tanımları, kanıt temeline dayalı önergeler ve protokoller ile desteklenmelidir (Thomas ve ark., 2000).
Üçüncü sorun ise değiştirilmesi gereken düzenleyici ya da yasal engellerdir.
Bu tür yasaların ya da düzenlemelerin olduğu yerlerde, görev tanımları genellikle
hekimler, diş hekimleri, kayıtlı hemşireler ya da ebelerin yapabileceği işlerle sınırlandırılmaktadır. Bazı durumlarda, örneğin ölüm belgesi gibi, bu koşullar göreceli
olarak tartışmaya kapalıdır. Ancak diğer koşulların, özellikle de reçete yazabilme
yetkilerinin, giderek tartışmaya açılması gündemdedir. Bu tartışmaların iki kaynağı bulunmaktadır. İlki, çoğu farmasötiğin sadece reçete ile satılır durumdan tezgah
üstü satış durumuna geçirilmesinden kaynaklanmaktadır. Ağrı kesiciler gibi çoğu
aktif bileşen, herkesin alabileceği bir konumda bulunurken bu bileşenler giderek
H2 antagonistleri gibi preparatlarla birleştirilerek sadece uzmanlar tarafından reçetelendirilmeye başlanmıştır. İkincisi ise hemşire kontrolündeki kronik hastalık
tedavilerinin artması ile bağlantılı bir fenomen olan, hemşire reçetelendirmesinin
82
artmasıdır. Bu durum son zamanlarda, mevzuatta bazı değişikliklere neden olmuştur ve bu değişikliklerin, bu durumu, kendi haklarına uzatılan bir el olarak gören
güçlü politik hekim lobilerinin olduğu bazı ülkelerde kabul ettirilmesi oldukça
güçtür. Yasama sistemleri hâlâ reform sürecinde olan, özellikle de 1990’ların politik geçiş döneminden kurtulamamış diğer ülkelerde de bu durum, bir sorun olarak
görülebilmektedir. Ancak, bu tür düzenlemeleri doğuran mantık süreçlerinin yürürlükte olmadığı ülkelerde, en açık çözüm bu kuralların kaldırılmasıdır.
Dördüncü sorun ise bir sağlık hizmeti sisteminde yer alan teşviklerin örüntüsü
ve farklı profesyonellerin aldığı ücretler ile ilgilidir. Genel olarak görev üstlenen
profesyonelleri ödüllendiren bir sistem, daha az eğitim almış diğer meslek çalışanlarını görev almaktan sıklıkla itmektedir. Öte yandan, ücret sistemini değiştirme kapsamı, bu görevlerin işleyişini kökten değiştirecek güçlü bir mekanizmanın
oluşturulmasını öngörmektedir.
Değişikliğin Oluşturulması
Başarıyı ya da başarısızlığı öngören faktörlerin incelenmesi, değişiklik oluşturulması için gereken temel bir gereksinim listesini de ortaya çıkarmaktadır. Bu
gereksinim listesi içerisinde düzenleyici engellerin kaldırılması, uygun finansal
teşviklerin oluşturulması (ve uygun olmayanların kaldırılması) ve rolleri değişecek olan kişilerin etkin eğitim ve destek almalarının sağlanması yer almaktadır. Bu
tür değişiklik talepleri giderek artan ve planlanmamış bir yapıda olduğundan ve
bu değişikliklerin toplamı, sadece şartların değişmesine ayak uydurmaya çalışan
kişisel değişikliklerden oluşuyor olsa da sağlık hizmet sistemlerinin değişikliklere
direnç göstermediği de bir gerçektir. Günlük klinik hizmetlerinden bir anlığına
sıyrılıp, stratejik bir bakış açısı yakalamak için, ne tür değişikliklerin yürürlüğe
konması gerektiği gerçeği anlaşılmalıdır. Örneğin, 3. Bölüm’de Buchan’ın da göstermiş olduğu gibi, çoğu Avrupa ülkesinde hekimler ve hemşireler gibi kilit sağlık
çalışanlarının azlığı yüzünden değişikliklere gidilmektedir. Eğitimin ve eğitimli profesyonellerin artırılması kararları arasındaki uzun zaman dilimleri ve yeni
rollerin desteklenmesi için gerekli değişikliklerin karmaşıklığı yüzünden, giderek
artan sağlık çalışanı eksikliğine odaklanılması gerekmektedir.
Stratejik planlama, yeni çalışma koşullarının benimsenmesini ve eskilerin gözden çıkarılmasını sağlayacak uygun eğitim ve mekanizlar ile birlikte, entegre bir
değişim programını gerektirmektedir. Ancak, hizmet kalitesini artırmayı amaçlayan yenilikler, her zaman eskilerin yerine yeni sistemler koymayı düşünmemelidir.
Buna bir örnek olarak İngiltere’de hemşirelerin yönetiminde olan kronik hastalık
kliniklerinin genişletilmesi, daha önce karşılanmayan bir ihtiyaca cevap vermiş
ancak genel cerrahların iş gücünü hafifletmeye yaramamıştır (Campbell ve ark.,
2003). Stratejik planlama, sorumluluklarından vazgeçen çalışanların ihtiyaçlarını
da göz önünde tutmalıdır.
Bir tasarı geliştirmek, elbette sadece ilk aşamadır. 7. Bölüm’de de vurgulandığı
83
gibi, değişim sürecini idare edebilmek de eşit derecede önemlidir. Ağır olmayan
insan kaynakları sorunlarının yaşandığı durumlarda, destekleyici ya da pozitif düşünen bir kültürde değişim çok daha kolay gerçekleşmektedir (Adams ve ark.,
2000). Bu sorunlar şunlardır: çalışan memnuniyeti; çalışanların geliştirilmesi; hizmet kalitesi; ana idare tarafından koordine edilen, nitelik gruplarının değişim stratejileri; çalışanların katkılarıyla şekillenen bir değişim metodunun geliştirilmesi.
Önemli sayılabilecek diğer faktörler arasında yöneticilerin desteği, ana paydaşlar ile fikir alış-verişi, iyi bir takım çalışması ve genellikle elde edilmesi zor bir
durum olan liderliğin devamlılığı gösterilebilir (Harris ve ark., 2000).
Tüm Resmi Görebilmek
Sağlık sistemleri mekanik makineler değil, bir alanda yapılan değişikliklerin
beklenilmeyen başka bir alanda değişiklikler doğurduğu, karmaşık, uyarlamalı
sistemlerdir. Hastanelerin kapatılması ya da yerlerinin değiştirilmesi gibi büyük
değişiklikler hem kalan hem de transfer edilen çalışanları istenmeyen bir biçimde
etkileyebilir (Armstrong-Stassen ve ark., 2001). Bu etkiler, yetersiz iletişim ve
eksik planlanmış değişiklikler ile alevlendirilebilir. Her şeye rağmen değişiklikler,
başarılı olabilir ve artan iş memnuniyetine ve azalan psikolojik çöküntülere yol
açabilir (Burke, 2002).
İdeal olarak değişimler her zaman kazanç-kazanç durumları doğurmalıdır, ancak uygulamada hem kazananlar hem de kaybedenler olmaktadır. Özerkliklerini
geliştiren hemşireler bu değişiklikleri olumlu olarak nitelendirirken bunları kısıtlama olarak gören hekimler, değişiklikleri olumsuz değerlendirmiştir (Degeling ve
ark., 2001). Bir profesyonel grubun iş tanımının belirgin bir biçimde değişmediği
durumlarda bile, bu iş tanımlarının en ufak değişimi var olan hiyerarşilerin tekrar
organizasyonunu gerektiriyorsa olumsuz tepkilere yol açabilmektedir. (Leverment
ve ark., 1998). Bu yüzden, hemşirelerin yeni roller üstlenmeleri, daha yüksek profesyonel özerklik beklentilerini de beraberinde getirmiştir. Bu durum, sadece tıp
konusunda körü körüne bağlılık algısını pekiştirmemelidir.
İş tanımlarındaki değişiklikler, genellikle sağlık sektöründeki çalışanlardan
oluşan yeni takımların oluşturulmasını içeren daha büyük bir sürecin bir parçası
olarak yürütülmektedir. Bu durum, hizmet kalitesinde bir iyileşmeye neden olabiliceği gibi, aynı zamanda daha büyük ve daha çok farklılık gösteren takımların
koordinasyonunda daha büyük riskler de doğurabilmektedir.
Bu tür değişiklikler, bu koordinasyonları besleyebilecek belirgin mekanizmaların geliştirilmesini de gerektirmektedir; bunlara, toplantılar için ayrılmış zamanların düzenlenmesi de dâhildir. Değişiklik politikasını düzenleyen yetkililerin, bu
durumu göz önünde tutmaları gerekmektedir. Aynı zamanda, daha büyük takımların yarattığı daha büyük işlem masraflarını da dengelemek zorundadırlar. Tek
bir merkezden yürütülen hizmetlerin, birçok bölgeye dağıtılmış olması daha fazla
84
sorunu da beraberinde getirmektedir. Modern bilgilendirme sistemlerinin, özellikle de elektronik hasta kayıtlarının giderek yaygın kullanımı, bu soruna bir çözüm
olarak görülmekte, ancak uygulamada sonuçlar hayal kırıklığı yaratmaktadır.
Sonuçlar
Bazı iş tanımlarının sadece bir mesleğe ait olup, diğer meslekleri ilgilendirmemesi genellikle tarihin bir oyunu olarak gösterilmektedir. Sağlık talepleri değiştikçe, yeni hastalık türleri ve bunları önlemek ve tedavi etmek için yeni fırsatlar
ortaya çıktıkça, değişen bu koşullara ayak uydurmak için insan kaynaklarının da
değişime katılması gerekmektedir. Sağlık sektöründeki kanun koyucuların bu değişiklikleri önceden tahmin etmeleri ve bunlara karşılık gelecek uygun düzenlemeleri gerçekleştirmeleri oldukça önemlidir.
Söz konusu bir görevi, kimin üstleneceği sorusuna genellikle basit bir cevap
verilememektedir. “Doktor” ve “hemşire” kelimeleri çoğu yerde aynı olsa da
anlamları değişiklik gösterebilir. Bir ülkede, bir profesyonel grup tarafından kolaylıkla üstlenilebilen bir iş tanımının, diğer bir ülkede önemli idari değişiklikler yapılmadan kabul edilebilmesi mantık dışı olarak görülebilmektedir. Sağlık
sektöründeki nitelik gruplarının değişimleri üzerine giderek artan bir araştırma
literatürü olsa da bağlamsal farklılıklar, bir konumdan diğerine geçişi oldukça güç
kılmaktadır. Bu durum, özellikle farklı girdi fiyatları yüzünden, gider etkinliği hesaplamalarının karşılaştırılması için doğrudur.
Bu araştırmanın yapabileceği ise önceden var olan peşin hükümleri sınamak ve
işlerin daha farklı yürütülebileceğini göstermektir. Değişim yapılması gerektiğinin
doğrulanması, söz konusu şartlara bağlıdır. Değişim kaçınılmaz olarak beraberinde masrafları da getireceğinden, bu durum için “bozuk değilse, onarma” vecizesi
oldukça uygun düşmektedir. Ancak var olan ya da öngörülen durumlarda bir sorun
yaşanıyorsa önlem alınmalıdır.
Bu Bölüm’de, değişiklik gerçekleştirilecekse göz önünde tutulması gereken
sorunların neler olduğu incelenmektedir. Bu sorunlardan ilki, gerçekleştirilen işlemlerin kimler tarafından yürütüleceğinden çok, yarar sağlayıp sağlamadığının
sorgulanmasıdır. Eğer bu işlemlerin yapılması uygunsa ve farklı bir çalışan grubuyla düzenlenmesi gerekiyorsa artık eğitim, değişiklikler için uygun finansal teşvikler ve düzenleyici engellerin kaldırılması için gerekli önlemler üzerinde durulmalıdır. Değişikliklerin daha geniş bir bakış açısından ele alınması gerekmektedir.
Böylece feshedilmiş aktiviteler yürürlükten kaldırılabilir, boşta kalan kapasite yeniden değerlendirilebilir ve etkin insan kaynakları politikaları kullanılarak sağlık
çalışanları üzerinde doğabilecek ters etkiler ortadan kaldırılabilir.
85
Kaynaklar
Adams, A. et al. (2000) Skill-mix changes and work intensification in nursing. Work, Employment and
Society, 14: 541-55.
Alex, J. et al. (2004) Surgical nurse assistants in cardiac surgery: a UK trainee’s perspective. European
Journal of Cardiothomcic Surgery, 25:111-15.
Armstrong-Stassen, M., Cameron, S.J. and Horsburgh, M.E. (2001) Downsizing-initiated job transfer
of hospital nurses: how do the job transferees fare? Journal of Health and Human Services
Administration, 23(4): 470-89.
Beney, J., Bero, L.A. and Bond, C. (2000) Expanding the roles of outpatient pharmacists: effects on
health services utilisation, costs, and patient outcomes. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 3: CD000336.
Bodenheimer, T., Wagner, E.H. and Grumbach, K. (2002) Improving primary care for patients with
chronic illness: the chronic care model. Part 2. Journal of the American Medical Association, 288:1909-14.
Bostrom, J. and Zimmerman, J. (1993) Restructuring nursing for a competitive health care environment.
Nursing Economics, 11(1): 35-41.
Bower, P. and Sibbald, B. (2000) On-site mental health workers in primary care: effects on professional
practice. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD000532.
Brown, S.A. and Grimes, D.E. (1995) A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in
primary care. Nursing Research, 44: 332-9.
Buchan, J. and Dal Poz, M.R. (2002) Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence.
Bulletin of World Health Organization, 80: 575-80.
Burke, R.J. (2002) Work experiences and psychological well-being of former hospital-based nurses now
employed elsewhere. Psychological Reports, 91(3/2): 1059-64.
Burt, J., Hooper, R. and Jessopp, L. (2003) The relationship between use of NHS Direct and deprivation
in southeast London: an ecological analysis. Journal of Public Health Medicine, 25:174-6.
Campbell, S. et al. (2003) Is the quality of care in general medical practice improving? Results of a longitudinal observational study. British Journal of General Practice, 53: 298-304.
Carr-Hill, R.A. et al. (1995) The impact of nursing grade on the quality and outcome of nursing care.
Health Economics, 4: 57-72.
Chiquette, E., Amato, M.G. and Bussey, H.I. (1998) Comparison of an anticoagulation clinic with usual
medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs. Archives of
Internal Medicine, 158:1641-7.
Cooper, M.A. et al. (2002) Evaluating emergency nurse practitioner services: a randomized controlled
trial. Journal of Advanced Nursing, 40: 721-30.
Dale, J. et al. (1995) Primary care in the accident and emergency department: II. Comparison of general
practitioners and hospital doctors. British Medical Journal, 311: 427-30.
De Broe, S., Christopher, F. and Waugh, N. (2001) The role of specialist nurses in multiple sclerosis: a
rapid and systematic review. Health Technology Assessment, 5:1-47.
Degeling, P., Kennedy, J. and Hill, M. (2001) Mediating the cultural boundaries between medicine,
nursing and management - the central challenge in hospital reform. Health Services Management Research, 14: 36-48.
Ebrahim, S. and Davey Smith, G. (2000) Multiple risk factor interventions for primary prevention of
coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2: CD001561.
Fay, J., Jones, A. and Ram, F.S. (2002) Primary care based clinics for asthma. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 1: CD003533.
86
Gardner, D.L. (1991) Issues related to the use of nurse extenders. Journal of Nursing Administration,
21(10): 40-5.
Garfink, CM., Kirby, K.K. and Bachman, S.S. (1991) The university hospital nurse extender program.
Part IV, what have we learned? Journal of Nursing Administration,21: 26-31.
Grilli, R. et al. (1998) Do specialists do it better? The impact of specialization on the processes and
outcomes of care for cancer patients. Annals of Oncology, 9: 365-74.
Harris, C, McBride, A. and Marchington, M. (2000) Developing the concept of the ‘good’ employer in
the NHS. Manchester, Health Organisations Research Centre, UMIST.
Henderson, N.C. et al. (1999) The influence of a nurse practitioner on out of hours work intensity for
surgical house officers. Scottish Medical Journal, 4: 2-3.
Hesterly, S.C. and Robinson, M. (1990) Alternative caregivers: cost-effective utilization of RNs. Nursing Administration Quarterly, 14: 18-23.
Hodson, D.M. (1998) The evolving role of advanced practice nurses in surgery. AORN Journal, 7:
998-1009.
Horrocks, S., Anderson, E. and Salisbury, C. (2002) Systematic review of whether nurse practitioners
working in primary care can provide equivalent care to doctors. British Medical Journal,
324: 819-23.
Kinley, H. et al. (2001) Extended scope of nursing practice: a multicentre randomised controlled trial
of appropriately trained nurses and pre-registration house officers in pre-operative assessment in elective general surgery. Health Technology Assessment, 5: 1-87.
Krapohl, G.L. and Larson, E. (1996) The impact of unlicensed assistive personnel on nursing care delivery. Nursing Economics, 14(122): 99-110.
Laurant, M.G.H. et al. (2004) Impact of nurse practitioners on workload of general practitioners: randomised controlled trial. British Medical Journal, 328: 927-30.
Leverment, Y., Ackers, P. and Preston, D. (1998) Professionals in the NHS - a case-study of business
process re-engineering. New Technology Work Employment, 13: 129-39. MacGregor, S.H.
et al. (1996) Evaluation of a primary care anticoagulant clinic managed by a pharmacist.
British Medical Journal, 312: 560.
Mark, A.L. and Shepherd, I.D. (2004) NHS direct: managing demand for primary care? International
Journal of Health Planning and Management, 19(1): 79-91.
Meek, S. et al. (1998) Can accident and emergency nurse practitioners interpret radiographs? A multicentre study. Emergency Medical Journal, 15: 105-7.
Nicholl, J. et al. (1998) The costs and benefits of paramedic skills in pre-hospital trauma care. Health
Technology Assessment, 2:17.
Orne, R.M. et al. (1998) Caught in the cross fire of change: nurses’ experience with unlicensed assistive
personnel. Applied Nursing Research, 11: 101-10.
Parkes, J. and Shepperd, S. (2003) Discharge planning from hospital to home (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software.
Powers, PH., Dickey, C.A. and Ford, A. (1990) Evaluating an RN/co-worker model. Journal of Nursing
Administration, 20: 11-15.
Radley, A.S. and Hall, J. (1994) The establishment and evaluation of a pharmacist-developed anticoagulant clinic. Pharmaceutical Journal, 252: 91-2.
Renders, CM. et al. (2001) Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care, 24: 1821-33.
Rink, E. et al. (1993) Impact of introducing near patient testing for standard investigations in general
practice. British Medical Journal, 307: 775-8.
Salmond, S.W. (1995) Models of care using unlicensed assistive personnel. Part II: Perceived effectiveness. Orthopaedic Nursing, 14: 47-58.
87
Shepperd, S. and Iliffe, S. (2001) Hospital at home versus in-patient hospital care. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 3: CD000356.
Sibbald, B., Shen, J. and McBride, A. (2004) Changing the skill-mix of the health care workforce. Journal of Health Services Research and Policy, 9(1): 28-38.
Smith, B. et al. (2001) Home care by outreach nursing for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD000994.
Thomas, L. et al. (2000) Guidelines in professions allied to medicine. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2: CD000349.
Thompson, R.L. et al. (2003) Dietary advice given by a dietitian versus other health professional or selfhelp resources to reduce blood cholesterol. Cochrane Database of Systematic Reviews,3:
CD001366.
Townsend, J. et al. (2004) Routine examination of the newborn: the EMREN study. Evaluation of an
extension of the midwife role including a randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior house officers. Health Technology Assessment, 8(14):
1-112.
Vrijhoef, H.J., Diederiks, J.P. and Spreeuwenberg, C. (2000) Effects on quality of care for patients with
NIDDM or COPD when the specialised nurse has a central role: a literature review. Patient
Education and Counselling, 41: 243-50.
Wagner, E.H. et al. (2001a) Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health
Affairs (Millwood), 20: 64-78.
Wagner, E.H. et al. (2001b) Chronic care clinics for diabetes in primary care: a system-wide randomized
trial. Diabetes Care, 24(4): 695-700.
WHO (2000) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World
Health Organization.
bölüm
beş
Avrupa’daki Mesleki Sağlık
Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri
Elizabeth K. Kachur ve Karl Krajic
Giriş
Avrupa’daki sağlık çalışanlarının eğitimlerinde neler yaşanmaktadır? Sağlık
profesyonellerinin eğitimi (SPE), bu kitabın giriş bölümlerinde açıklanan yeni
güçlüklere ayak uydurabilmekte midir? SPE bir reform aracı, sosyal ve ekonomik
değişiklikler ve yeni teknolojik bilgiler sonucu doğan zorlukların üstesinden gelebilecek iş gücüne yardımcı olan yeniliklerin bir başlangıcı olabilir mi?
Bu sorular, her ne kadar açıkça soruluyor olsa da SPE’deki Avrupa gelişimlerini açıklamak bu kadar kolay olmamaktadır. Homojenleştirme yolunda atılan
büyük adımlara rağmen, yüzyıllardır süren ve derinlere inen politik, ekonomik,
sosyokültürel ve tarihsel farklılıklar da göz önünde tutulmalıdır. Bu Bölüm’de
SPE’nin şimdiki durumunun bazı yönleri açıklanarak bu konuya açıklık getirilecektir; Avrupa’yı küresel değişiklikler çerçevesinde anlamaya çalışmak, büyük
resmi daha iyi kavrayabilmemizi sağlayacaktır. Karmaşıklığı en aza indirebilmek
için, şu anda daha şeffaf bir yapıya sahip olan hekimlik üzerine yoğunlaşacağız,
ancak uygun olan yerlerde hemşirelik konusuna da değineceğiz. Bu Bölüm, ilgili
çevreler ile etkileşime giren SPE sistemlerinin bazı temel özelliklerini açıklamak
için, kavramsal bir yapı ile başlamaktadır. Bölüm sonunda, diğer çalışmalar ve
dikkatli planlama ile çalışma sahasının ilerlemesine destek sağlayacak araştırmacılar ve kanun tasarlayıcılar için önergeler yer almaktadır.
SPE: Sürekli Değişen Bir Çevrede Özerk Bir Sistem
SPE’nin asıl fonksiyonu, sağlık sektöründeki mesleki rolleri doldurmaya istekli kişileri seçmek, eğitmek ve sosyalleştirmektir. Sağlık çalışanları, insan hayatları
ve bu hayatların iyileştirilmesi ile uğraşmakta olsa da ve bu görevler oldukça fazla
risk taşısa da durağan bir toplumda, bu sorumluluk oldukça basit bir görevdir.
Klasik çözüm, usta-çırak ilişkilerinde olduğu gibi temel yeterlikler üzerinden
eğitim sunmaktır. Teorik ve ideolojik temel, farklı enstitülerdeki klinik eğitimlerle
90
desteklenmektedir. Bu tür stratejiler, geçmişte işe yaramış olsalar da yeni gelişmeler, bu eğitim modelinin SPE için uygunluğunu değiştirmektedir.
SPE’nin değişim süreci, dâhili gelişimlere değil, büyük ölçüde harici baskılara
göre şekillenmektedir. Bu kitabın diğer bölümlerinde de açıklandığı gibi, SPE’nin
sosyal çevresinde bulunan sistemler, daha karmaşık yapılara bürünmekte ve dinamik değişim süreçlerinden geçmektedirler. Demografi (nüfus bilimi) ve epidemiyolojide yaşanan değişiklikler ile bilgi tabanı ve uygulanabilir teknolojideki
farklılıklar, sağlık sektörü çalışmalarının içeriğini etkilemektedir. Ekonominin
küreselleşmesi (rekabet ortamının ve yatırım fırsatlarının artması), sağlık refah
düzeyi politikalarının değişmesi ve Avrupa’daki politik entegrasyon süreçleri,
sağlık sektörünün organizasyon yapısını etkileyen faktörlerdir. Bu baskılar, temelde çelişkili görünüyor olsa da SPE’nin bu değişikliklere adapte olması ve ulusal
ya da AB temelinde yer alan sorunlara ve reformlara aktif olarak çözüm üretmeye
çalışması beklenmektedir.
SPE’nin etkin olabilmesi için, evrensel bilgi/bilimsel kanıt temeline dayalı, iyi
organize edilmiş bir kuruluş olması gerekmektedir. Sağlık çalışanlarının eğitimi,
deneyimli pratisyenlerin ve bilim adamlarının ikincil rolleri olmaktan çıkmalıdır
(Yine de bu meslekler etkinliklerini sürdürmelidir.). Öğretim ya da daha kesin
tanımıyla eğitimin kolaylaştırılması için özel profesyonel roller, özel tahsis edilmiş bölümler ve enstitüler ile daha geniş çaplı bilimsel ve profesyonel makaleler
gerekmektedir. Bu makaleler, özel basım dergilerde (örneğin, Medical Education,
Medical Teacher, Nurse Education Today), yıllık referanslarda (örneğin, Association for Medical Education in Europe (AMEE), European Federation of Nurse
Educators (FINE)) ve sunucu listelerinde (örneğin, MEDIMED) yayımlanmaktadır. Bu yayın ağları, ulusal hatta kıtasal sınırların dışına çıkmayı başarmaktadırlar.
SPE ile çok derin bağlantıları olan kişilerin geçmişleri, sağlık çalışanlarından eğitimcilere, bilim adamlarından biyoistatikçilerine kadar uzanmaktadır. Böylesine
bir çeşitlilik, bu alandaki yeniliklere de yön vermektedir.
Temel medikal eğitim ilk olarak sağlık sektöründeki sistemlerden daha fazla
bilim ve araştırmaya dönük işlevi olan, üniversitelerde başlar (Stichweh, 1994).
Bu durum, alınan eğitimin önemli bir kesimini geçersiz kılmakta, pratikteki uygulamalar ile akademik eğitim arasında farklılıklara neden olmaktadır. Erken klinik
çalışmaları ve klinik vakalarına odaklanan eğitim metodolojileri (örneğin, sorun
temeline dayalı eğitim), bu eleştirilerin kaynaklandığı noktalardır. Temel medikal eğitim, giderek klinik temelli bir duruma gelirken diğer meslekler için SPE
(örneğin, hemşirelik), üniversite mezunu olmayı şart koşarak daha da akademik
bir konuma yükselmektedir. Ancak bu hareket, klinik uygulamaya doğru gitse de
SPE, daha fazla özerklik elde etmeye doğru ilerlemektedir.
SPE Nasıl Etkilenmektedir: Kalite Hareketi Modeli
İnceleme konumuz olarak bir kalite yükseltme modelini temel almaktayız.
91
SPE’nin çıktısı durumunda olan insan kaynakları (profesyonel sağlık çalışanları),
aynı zamanda sağlık hizmeti sistemlerinin de merkezi girdisini oluşturmaktadır.
Sağlık sektöründeki karar verici otoriteler, sağlık hizmetlerini değiştirmek için bir
merkez girdiyi farklılaştırarak SPE’ye müdahalede bulunabilirler.
Donabedian (1982) tarafından geliştirilen temel yapıya dayanarak SPE, süreçler (seçim, öğretim, eğitim, değerlendirme, sosyalleşme ve profesyonellik) doğrultusunda çıktılar (kaynak tüketimi gibi konulara etki edebilen, belirli seviyede
eğitimi ve yeteneği olan, belirli sayıdaki profesyonel sağlık çalışanı) yaratan ve
geniş ölçüde özel yapılar (enstitüler, eğitim çalışanları, erişim kuralları, müfredat)
tarafından tanımlanan bir sistem olarak görülebilir (Şekil 5.1).
Sağlık sektöründeki karar verici otoriteler, sağlık sektöründeki ihtiyaçlar doğrultusunda, düşük ya da yüksek ve az ya da çok eğitimli çalışan gücünü önleyerek, belli bir eğitim, yetenek ve davranış seviyesine sahip uygun sayıda çalışan
yetiştirmek istemektedirler. Eğer eğitimi organize ve finanse etmekle görevliyseler, aynı zamanda kullanılan kaynakların yönetiminden de sorumlu tutulmaları
gerekmektedir.
Şekil 5.1. SPE’nin Etki Yaratan Çıktıları: Sağlık Sektöründeki Karar Vericilerin Karşılaştıkları
Güçlükler
92
SPE, resmi olarak kendi denetimlerinde olan organizasyonlarda yer alıyor olsa
dahi, karar vericiler sadece yapısal kuruluşlar üzerinde etki sahibi olabileceklerini unutmamalıdır. Çıktılar, süreçlerin sonuçlarıdır ve süreçler de günlük yaşamda
karşılaşılan eğitim ve öğrenim ortamlarında yaşananlardır. Yeni çıktılar gözle görülür hâle gelmeden önce, bazı gecikmelerin olacağı da göz ardı edilmemelidir.
Müdahaleleri tasarlarken karar vericiler, aşağıdaki eş zamanlı oluşan faktörleri
göz önünde tutmalıdır:
• Daha sofistike eğitim programları için, genel eğitim sistemindeki gelişimler.
Yeni teoriler (örneğin, erişkin eğitimi – Knowles, 1990) ve yeni teknolojiler, gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Stajyerlerin beklentileri giderek artmakta
ve toplum SPE’nin profesyonelleri seçerken, eğitirken ve sosyalleştirirken
en iyi eğitim koşullarını sağlamasını istemektedir. SPE kurtarılamayacak
kadar geriye düşmeden önce, genel eğitim gelişmelerinden faydalanmaya
başlamalıdır.
• Uluslararası politik gelişmeler, SPE’nin küreselleşmesini ve entegrasyonunu standart hâle getirmeyi amaçlamaktadır. Profesyonellerin uluslararası
dolaşımı, SPE’nin Avrupa’da tekrar şekillendirilmesi için itici bir rol oynamaktadır. Yeterlikler, ulusal sınırların dışına çıkabilmelidir. Ancak, yüksek
eğitimde birleşmeyi öngören Bologna Süreci ne SPE’de ne de sağlık sektöründe bir kalite artırımını savunmadığı için çözümlenemez etkilere yol açmaktadır. Bunun yerine, yasal düzenlemeleri, eşitliklerin belirginleşmesini
ve diğer idari sorunları konu edinmektedir. WHO (Dünya Sağlık Örgütü)
sponsorluğundaki Dünya Medikal Eğitim Federasyonu (World Federation
for Medical Education -WFME-), belirli kalite standartları oturtarak temel,
eğitim öncesi ve sonrası önergeler yaratarak medikal eğitim enstitülerini
etkilemeyi amaçlamaktadır.
• Bilimsel ilerlemeler ve sağlık sektöründeki teknolojik gelişmeler, pratisyenlerin en güncel bilgiye sahip olmalarını gerektirmektedir. Temel SPE,
gelecekteki profesyonel uygulamaları da göz önünde tutmalı ve öğrenciler
için önümüzdeki 50 yıla yayılabilecek bir kariyer planlaması yapmalıdır.
SPE’nin gereksinim koşullarını iyileştirecek olan bu durum, temel ve özel
eğitim programlarının sıklıkla güncellenmesini gerektirmektedir.
• Ekonomik fırsatlar ve kısıtlamalar, idari ve finansal bakış açılarını gerektirmektedir. Eğitim gereksinimleri kişisel, yerel, ulusal veya küresel seviyelerde olabileceğinden, finansal ödül ve kısıtlama olasılıkları büyük bir
rol oynayabilmektedir. Krediler ve burslar, eğitime olan erişimi kolaylaştırıp zorlaştırabilmekte ve yasamalı ödenekler ve bağış yetkileri, daha önceki
çalışmaların da ortaya koyduğu gibi, akademik programların açılıp kapanmalarını etkileyebilmektedir.
• Meslek grupları politik baskılar oluşturabilmektedir. Profesyonel organizasyonlar ve işçi birlikleri, girdi kararlarını (profesyonel eğitime hak
93
kazanan yıllık tavan öğrenci sayısı) doğrudan etkileyebilmekte ve akreditasyona karar verebilmektedirler. Bu kuruluşlar çalışanlardan oluştuğu
için, mesleki anlamda sorunların temelinde yatanları görebilmektedirler.
Bu nedenle, yeniliklerin her zaman ön saflarında yer almaları beklenemez.
• Kişisel sağlık mesleklerinin değişimi üzerine toplumsal beklentiler. Bir
mesleğin toplumdaki imajı, o mesleğin aday kadrosunu büyük ölçüde etkileyebilmektedir. Bilgi erişimindeki değişikliklerle birlikte kolaylaşan hasta
bakımı, SPE’yi daha fazla hasta odaklı etkileşim sistemlerini uygulamaya
yöneltmektedir.
Özetle, SPE çıktılarını kurallar, düzenlemeler ve örgütsel ve finansal hazırlıklar ile etkilemeyi düşünen sağlık sektöründeki karar vericilerin, SPE yapılarını ve
işleyişlerini ve çeşitli çevrelerden gelen baskıları, sistematik olarak takip etmeleri
gerekmektedir. Kalite güvenliği ve gelişimindeki aracılar olarak görev yapan bu
karar vericiler, bu etkilerin SPE sisteminde dengeli bir tepkiye yol açıp açmayacağını kontrol edebilmektedirler. Başka bir deyişle, SPE’nin toplumun taleplerine
verdiği tepkinin, sağlık sektöründeki endüstrilerin sunduğu yeni ürünlere verilen
tepki kadar güçlü olup olmadığını denetleyebilirler.
Çıktıların ve Süreçlerin Görüntülenmesi
SPE çıktıları, eğitimsel programları değerlendirmek için tasarlanmış olan ve
Harden ve arkadaşları tarafından geliştirilen, Kirkpatrick piramit modelinin yardımıyla incelenmektedir (1999).
• Katılım genellikle bir eğitim etkinliğine ya da bir kayıt programına olan
başvuru üzerinden değerlendirilmektedir. Bir eğitim programının amaçlarına ulaşıp ulaşamadığının en basit seviyedeki değerlendirmesidir.
• Tepkilerin toplanması, yaygın olarak yürütülen değerlendirme süreçlerinin ikincisidir. Bu yöntem, tipik olarak katılımcıların program hakkındaki memnuniyet derecelerini ölçen anketler yoluyla gerçekleştirilmektedir.
Kalite hakkında yapılan araştırmalara olan taleplerin giderek artan düzeylere gelmesi, daha kapsamlı çalışmaların üretilmesine neden olmaktadır.
• Bir sonraki adım, program yoluyla edinilen bilgilerin, becerilerin ve davranışların değerlendirilmesidir. Bu değerlendirmeler arasında çoktan seçmeli testler ve performans tabanlı araştırmalar bulunmaktadır (örneğin, yapısal klinik sınavları, OSCE’ler; Harden ve ark., 1975). Değerlendirmeyi
düzenleyen kişiler, aynı zamanda sıklıkla katılımcılara sorular yönelterek
ya da geniş kapsamlı araştırmalar düzenleyerek kişisel öğrenim kazançlarının raporlarına da başvurmaktadırlar.
• Sağlık politikası ile ilgili en anlamlı değerlendirme, hâlâ uygulama performanslarının denetlenmesidir (örneğin, grafik değerlerinin incelenmesi).
Ne yazık ki bu tür değerlendirmeler, lojistik zorlukları da beraberinde getir-
94
mektedir. Buna ilaveten, sadece özel bazı eğitim programlarına dayanarak
davranış değişikliklerini yorumlamak oldukça güçtür.
• Etkileri (hasta bakım çıktılarındaki değişiklikler) görüntülemek için, genellikle epidemiyolojik verilerden ve hasta uyumundan ya da memnuniyetinden yararlanılmaktadır. Müdahale yaratabilecek faktörlerin, son çıktıları
etkilemesi, sonuçları “bozması” ve böylelikle kesin nitelendirmeler yapılamaması olasıdır.
SPE’deki görüntüleme süreçleri, programlarda yer alan seçim, öğrenim, eğitim, değerlendirme, sosyalleştirme ve profesyonelleştirme yöntemlerini incelemektedir. Bu incelemeler, tipik olarak eğitim enstitülerinin kendi idari stratejileri
içerisinde yer almaktadır. Ancak, psikolojik ve sosyolojik fenomenlerin karmaşık
etkileşimleri yüzünden, eğitim süreci genellikle girdilere ve çıktılara odaklanan
bir “kara kutu” olarak değerlendirilmektedir. Süreçlerin yoğunluğunun ve bunları etkileyen faktörlerin eksiksiz anlaşılabilmesi için, bilimsel yöntemlerin uygulanması gerekmektedir ve bu da genellikle sadece araştırma projelerinde düzenlenmektedir. Eğitimde işleyen tüm mekanizmaları açıklamaya çalışmak, oldukça
fazla çaba gerektirse de eğitimsel araştırma yöntemleri giderek karmaşık hâle
gelmektedir. En iyi örnekleme medikal eğitimi (BEME) gibi girişimler, sıradan
insanların nasıl birer profesyonel sağlıkçı olduklarını anlamanın yöntemlerini
araştırmaktadır.
Etki Sahibi Yapılar
SPE’nin kalitesini ve miktarını geliştirmek için, sağlıkta insan kaynakları “yapımcıları” olan karar vericiler planlar, kanunlar, düzenlemeler, lisanslar ve akreditasyonlar ile aşağıdaki yapıları etkileyebilirler:
• Eğitim yöntemleri (temel, özel ve sürekli eğitim) ve bunlarla ilgili kuruluşlar;
• Toplama, seçme ve hak verme prosedürleri;
• Müfredat içeriği, eğitsel değerlendirme yöntemleri;
• Eğitmen seçimi ve öğretimi.
Bu Bölüm’ün geri kalanında, Avrupa’daki SPE (özellikle tıp ve düşük ölçekte
hemşirelik)’nin kilit yapılarının tanımları yer almaktadır. SPE’nin kendi başına
nasıl bir sisteme dönüştüğünü ve Avrupa’nın farklı bölgelerindeki diğer gelişimlere ve düzenlemelere göre nasıl değiştiğini kavramaya çalışmaktayız.
95
SPE’nin Kilit Elemanları: Güncel Durum
Eğitim Yöntemleri ve Kuruluşlar: Eğitimin Evreleri Nelerdir ve Bu Eğitim
Nerede Gerçekleşmektedir?
Avrupa’daki öğrencilerin profesyonel bir statüye ulaşabilmeleri için izlemeleri
gereken eğitimsel yollarda, belirgin farklılıklar göze çarpmaktadır. Bu farklılıklar,
eğitim kuruluşlarının türünden (örneğin, üniversiteler ya da üniversite harici kurumlar), bir sonraki seviyeye geçmek için gereken yıl sayısı ve akademik engellere
kadar değişiklik göstermektedir. Bu farklılıklar, AB uyum süreci kapsamında kademeli olarak azaltılmaktadır. Ancak, çeşitliliğin çok olması mobil sağlık çalışanlarının bu labirent içerisinde kaybolmalarını engelleyen kılavuz kitaplar sayesinde
gerçekleşmektedir (örneğin, Eysenbach, 1998; Darling, 2000). Tablo 5.1’de ilaç
ve hemşirelik eğitimi için güncel öğrenim yöntemlerine açıklık getirilmektedir.
Çok az özel eğitim kuruluşunun olduğu Avrupa’da temel medikal öğrenim,
ABD’nin aksine, genellikle devlet üniversitelerinde sağlanmaktadır. Orta seviyedeki profesyoneller için özel kuruluşların sayısı daha fazladır, ancak bu tür eğitimler de artık üniversitelere taşınmakta ve kamu sektörüne alınmaktadır. Günümüzde yeni öğrenim programları yaratılmaya başlanmıştır. Rappold’un (2003),
2004 yılından önce AB’deki 15 üye ülke hakkında yaptığı araştırmaya göre, hemşirelik eğitimi 11 ülkede ikinci seviye sonrasında, iki ülkede ikinci seviyede ve
kalan iki ülkede ortak olarak yürütülmektedir. Laboratuvar teknisyenleri ya da
hemşire asistanları gibi yardımcı çalışanlar,genellikle özel yüksek okullarda ya
da bir üniversite ile bağlantısı olmayan özel kurslar yoluyla eğitilirler. Yeni lisans
gereksinimleri, ulusal denetleme sorumluluklarını üzerine alan yeni kuruluşların
doğmasına neden olmuştur.
Meslek ya da eğitim seviyesinden bağımsız olarak farklı yerlerde geçerlikleri
olan sertifikalar ya da dereceler sunmak için, enstitülerin genellikle merkezi ya
da bölgesel hükümetlerden ya da profesyonel yapılardan akreditasyon almaları
gerekmektedir. Bu kısım, kalite güvenlik profiline girmekte ve yasal, sözleşmeli
ve profesyonel amaçlara hizmet etmektedir. Sadece bazı devletlerde değil, AB genelinde (ve hatta WFME gibi kuruluşlar sayesinde dünya çapında) akreditasyon
programlarının iyileştirilmesi amaçlanmaktadır. Düzenleyici yapılar; belirli sayıda eğitim saatleri, özel kurs türleri ve bir kurum tarafından sağlanan ya da aday
tarafından tamamlanmış bazı rotasyonlar isteyebilir. Bu tür aracıların minimum
gereksinimlere dayanarak giderek daha az onay mührü verdikleri gözlenmektedir.
Avrupa’daki SPE, dünyanın diğer bölgelerinde olduğu gibi özel kuruluşların
tekelinde değildir ve kanunlarla sıkı sıkıya denetlenmektedir. Bu durum, ülkelerin kendi içlerinde daha yüksek seviyede bir kararlılık yaratırken kanunların değiştirilme süreci yavaş olduğundan, ilerlemeyi de aynı oranda yavaşlatmıştır. AB
üyelik gereksinimleri, yeni yerel yasalara ve düzenlemelere olanak sağlayan yeni
standartlar getirmektedir.
96
Tablo 5.1. Avrupa’daki Hekimlik ve Hemşirelik Eğitimi İçin Yöntemler.
Temel (lisans)
eğitim
Lisans
sonrası eğitim
(uzmanlaşma)
Sürekli profesyonel
gelişim
Hekimlik
Tıp okulu 5-6 yıl
İlk yıllarda klinik öncesi/
temel bilimler, sonraki
yıllarda klinik rotasyonlar
(üniversite temelli)
İhtisas devresi 2-6 yıl
Uzmanlığa göre
değişmektedir (hastane ve
topluluk temelli)
Sürekli medikal eğitim (CME),
ömür boyu
Sürekli sertifikasyon ve kariyer
gelişimi için önerilmekte ya da
istenmekte; becerilerin artırılması ve
çapraz eğitim (özel ya da kamusal)
Hemşirelik
Hemşirelik okulu 3-4 yıl
İlk yıllarda temel dersler,
sonraki yıllarda klinik
rotasyonlar (üniversite içi
ve dışı)
Master süresi 1-6 yıl
Uzmanlaşma, master
ve doktora dereceleri
(üniversite temelli)
Sürekli hemşirelik eğitimi, ömür
boyu
Sürekli sertifikasyon ve kariyer
gelişimi için önerilmekte ya da
istenmekte; becerilerin artırılması ve
çapraz eğitim (özel ya da kamusal)
Temel ve Lisansüstü Eğitim (Uzmanlaşma)
AB Direktifi 93/16/EEC (Resmi Gazete L165, 07/07/1993, pp. 1-24), üniversite temelli teorik ve pratik eğitimden oluşan, altı yıllık (5500 saat) temel bir medikal öğrenim gerektirmektedir. AB üyesi ülkelerin çoğu, bu hedefi tutturmaya
çalışmaktadır. Bu gereksinime bir istisna, beş yıllık bir eğitim veren İngiltere ve
İngiltere modelini benimsemiş olan diğer ülkelerdir (örneğin, Malta, İrlanda). İngiltere, aynı zamanda ABD’de olduğu gibi, öğrencilerin bir üniversite programını
bitirdikten sonra başvurabilecekleri (örneğin, üniversite mezunları), dört yıllık bir
eğitim programını uygulamaya koymaktadır. Tüm ülkelerde benzer süreli eğitimler bulunmamaktadır. Çoğu ülke, bir medikal okuldan mezun olup uzmanlaşmak
istemeyen öğrencilere bile pratisyen lisansını vermeden önce, belirli bir süre çalışma zorunluluğu (staj) getirmektedir.
Tıp uzmanlarının eğitimi de yine AB Direktifi 93/16/ EEC tarafından düzenlenmektedir. Bazı ülkelerdeki uzmanlık tanımı ve iş kapsamı farklılık gösterse de
tüm ülkeler bir uyum sürecine doğru ilerlemektedir. Örneğin Litvanya’da, tıbbi
uzmanlık alanları 96’dan 19’a düşürülmüştür. Genel olarak ihtisas eğitimi, iki ila
beş yıl arasında sürmekte, cerrahi uzmanlıklar bu spektrumun en üst seviyesini
oluşturmaktadır. Genel uygulama, giderek kendi başına bir uzmanlık alanı haline
gelmiş ve bir hastane temelli uzmanlığa girebilecek akademik eğitimi ya da akreditasyonu olmayanların, doğrudan seçebilecekleri bir yöntem olmaktan çıkmıştır.
Kamu genelinde çalışan hekimler için genel cerrahi, altı aylık bir hastane çalışması ve yine altı aylık bir sağlık hizmeti uygulamasını içeren, en az iki yıllık mesleki eğitim gerektirmektedir. Birinci basamak sağlık hizmeti uzmanlıkları, göreceli
olarak yeni olduğundan, geleneksel olarak tıkanmamış olup ileri ve yenilikçi eğitimsel tekniklere daha açık durumdadır. Bir uzmanlık derecesi verilmeden önce,
çoktan seçmeli testlerden ve uygulamalı değerlendirmelerden oluşan, genel bir
sınavın verilmesi gerekmektedir. Son gelişmeler içerisinde, hasta odaklı çözümlerin sınanması için kaset görüntülerinin değerlendirilmesi yöntemi yer almaktadır
(Campion ve ark., 2002). Avrupa, hiç kimsenin lisansüstü eğitim almadan kamusal
97
çalışma hayatına giremediği, sigorta şirketlerinin ve sağlık sektöründeki firmaların eğitimsiz kişilerle çalışmadığı ABD’ye benzemektedir.
Lisansüstü eğitim için, tıp okulu mezunlarının ihtisas ve ek burs sürelerinde İngiltere ve ABD gibi ülkelere gidebildiği, zengin bir rotasyon geleneği bulunmaktadır. Bu tür rotasyonları kolaylaştırmak için, gidilen ülkelerdeki güven belgelerini ve standartları tanımlamaya çalışan ajanslar kurulmuştur. İngiltere’deki ilgili
temsilci Genel Medikal Konseyi (General Medical Council (GMC)), ABD’deki
kuruluş ise Yabancı Tıp Mezunlarının Eğitimsel Komisyonu’dur (Educational
Commission of Foreign Medical Graduates (ECFMG)). AB destekli ERASMUS
programları gibi temsilciler, temel akademik eğitim yılları içerisindeki değişim
programlarını düzenlemeye çalışmaktadır.
AB Direktifi 89/595/EEC’ye göre (Resmi Gazete L341, 23/11/1989, pp. 3032), temel hemşirelik eğitimi, üniversite temelli teorik ve pratik eğitimden oluşan,
en az üç yıllık (4600 saat) bir öğrenimden oluşmaktadır. Bu değişim, hâlâ çoğu
ülkede lise ve meslek lisesi ayarında eğitime denk gelen bir sistemin büyük değişikliğe uğraması anlamına gelmektedir. Şekil 5.2’de Avrupa’daki gerekli güncellemelerin yarattığı sonuçlar açıklanmaktadır. Yeni bir müfredat geliştirmeye, yeni
eğitmenler atamaya ve bazı programları açmaya, kapatmaya ya da yeni enstitülere
taşımaya ihtiyaç vardır.
Şekil 5.2. Sağlık Sektöründeki Bir Mesleğin Yenilenmesinin Zincirleme Etkileri
98
Başvuran kişilerin ve öğrenci yapılarının eğitim seviyesi, olgunluk ve kariyer
istemleri değişim gösterecektir. Yeni eğitimler, diğer mesleklerin iş tanımlarını ve
çalışma alanlarını da derinden etkileyebilecek, daha fazla iş sorumluluğu ve yeni
iş yapılandırmalarını doğurmaktadır. Mesleki kültürde büyük değişimler beklenebilir. Eski sistemde eğitim almış olan iş gücünün güncelleştirilmesi için, bağdaştırıcı kurslar geliştirilmektedir.
Hemşirelik uzmanlığı, birçok ülkede ilk kez tanıtılan bir olgudur; Avrupa
Hemşirelik Organizasyonları Ağı (European Network of Nurses’ Organizations
(ENNO)) bu tür bir eğitim için özel bir yapı oluşturmuştur. Her ülkedeki yeni
alanların eksiksiz geliştirilebilmesi için, yurt dışında hizmet verebilecek eğitmenlerin yetiştirilmesi şarttır. Bu konudaki doktora programları ve derecelerinin günümüzde çok az olsa da yakın gelecekte artması beklenmektedir. Karşılaşılacak
engellerin en büyüğü, gerekli araştırma kapasitesinin geliştirilme sürecidir (Cooke
ve Green, 2000).
Sürekli Mesleki Gelişim (CPD)
Temel ve lisansüstü eğitimden ve olası uzmanlık sertifikasyonundan sonra gelmesi beklenen eğitim, geçtiğimiz on yıl içerisinde büyük değişikliğe uğramıştır.
İlk olarak sürekli hekimlik ya da hemşirelik eğitiminin ismi, CPD (continuing
professional development) şeklinde değiştirilmiştir. Bu durum, iletişim ve liderlik yetenekleri gerektiren bir meslekteki basit yenilikler yerine daha kapsamlı bir
çalışmayı doğuran ve altı çizilmesi gereken, filozofik bir değişim getirmektedir
(Peck ve ark., 2000).
Sağlık sektöründeki sistemlerin değişen talepleri, CPD eğitim çabalarına da
değişiklik getirmiştir. Yenilenme, temel konferans ve basit derslerden, daha kapsamlı derecelere kadar değişmektedir (örrneğin, kısa eğitimler, bağdaştırıcı kurslar). Açıkçası, eğer ileri akademik çalışmalar bir anda bir iş tanımı için gereksinim
haline gelirse bu durum, daha çok uygulamaya dayalı bir iş için bu mesleği seçen
kişilere bir sorun yaratabilir. Çapraz eğitimde ise bir profesyonelin kapasitesi,
yeni diplomalar talep edilmeden, yatay olarak genişletilmektedir. Ancak bir kişinin mesleki rolünün genişletilmesi, diğerlerinin önünde bir engel teşkil edebilir.
Tanımlanmış sorumlulukların katılığına bağlı olarak diğer sağlık çalışanları ya da
idarecileri, bu yeni kazanılmış becerilerin uygulamaya konmamasını isteyebilirler.
Genel olarak bu durum, iş tanımlarının genişletilmesinde ciddi sorunlar doğuran
bir engeldir. Yeniden eğitim, uzmanlıkların değiştirilmesini amaçlamaktadır (örneğin, alt uzmanlıktan temel bakıma geçiş) ve her insanın kendi mesleğini seçerken göz önünde tuttuğu değerler farklı olduğundan, en çok zorlukla karşılaşılan
durumdur. Uzmanların temel bakıma geçmeleri için yapılan son denemeler, eğitim
alanların yeni bilgileri ve becerileri kavramasına rağmen, yeni bir mesleki tanımın
özümsenmesi gibi davranışsal değişikliklerin gerçekleştirilmesinin zor olduğunu
ortaya koymaktadır (Lember, 1996).
Hızlı bilgi değişimleri, yeni teknolojilerin kullanıma geçirilmesi ve becerilerin
99
kaybedilmesi üzerine yapılan araştırmalar, yeniden sertifikalandırma ve onaylama
süreçlerini de beraberinde getirmiştir. Bu onaylama süreci, belirli sayıdaki CPD
saatlerinin/kredilerinin doldurulmasıyla düzenlenen, CPD’ye bağlı bir gereksinim
haline gelmiştir. Bununla birlikte, Fransa gibi güçlü mesleki geleneklere sahip bir
ülkede bile, CPD organizasyonları plansız ve başı boş bulunmaktadır. Sürekli eğitim önerilmekte ancak şart koşulmamaktadır ve bu eğitimin gerektiği yerlerde,
karşılanamayan standartların oluşturacağı olumsuz koşullar yok denecek kadar
azdır. Kamuda çalışan profesyonel sağlık çalışanları, sürekli olarak bir denetim
altında tutulsalar da kişisel çalışma yöntemlerinin cezalandırıldığı çok az durum
söz konusudur. Ancak kısa zaman içerisinde, her çalışma koşulundaki profesyonelin yeteneklerinin kişisel olarak sınanacağı bir denetleme sürecinin oluşturulacağı
unutulmamalıdır.
Yaşam boyu öğrenime doğru ilk adım, belli miktarda sürekli eğitim kredilerinin toplanması yoluyla (temel olarak katılım ve uygulamada geçirilen zaman şeklinde) atılacak olsa da yeni gelişmeler, çoktan seçmeli testlerden uygulamalı denetlemelere kadar uzanan, periyodik bir değerlendirme sistemini öngörmektedir.
Uygulamalı denetlemeler sadece yeterlikleri değil, günlük hedef performanslarını
inceledikleri ve sürekli kalite iyileştirmesini sağladıkları için, özel önem taşımaktadırlar. Tıbbi hatalar çok yaygın olsa da önceden tahmin edilebilecek düzeydedir.
Ancak, bu yanlışların çoğu sistem hatalarından kaynaklansa da CPD’nin potansiyel etkisi gerektiğinden fazla övülmektedir.
SPE artık mezuniyetle birlikte biten, bir kereliğine mahsus bir olay olarak görülmemektedir. Tersine, eğitim sürekli güncelleme gerektiren, mesleki değerlerin
düzenli olarak artırıldığı, yaşam boyu devam eden bir süreç olarak tanımlanmaktadır. CPD, adım adım SPE’nin güçlü bir bileşeni konumuna gelmektedir. Akademik
kuruluşlar ve profesyonel organizasyonlar tarafından giderek daha sık organize
edilmeye başlanan eğitim kursları, akreditasyon sürecinde eğitimsel değerleri açısından ön plana çıkmaktadır. Farmasötik satışları ile olan bağlarını, kademeli bir
biçimde koparmaya başlasa da bazı ülkelerde CPD’nin büyük bir bölümü, hâlâ
farmasötik endüstrisi tarafından desteklenmektedir.
Çoğu ülkede CPD için kimin ücret ödemesi gerektiği bilinmemektedir. Bazı
hükûmetler, bu sorumluluğu üstlenmeye hazırdır ve yeniden sertifikalandırma
yöntemiyle birlikte bu masraflar, genellikle sağlık çalışanlarının kendilerine çıkarılmaktadır. Bu yüzden, sürekli eğitim kredileri değerli bir mal haline gelmekte ve
bu kredilerin ülkeler arasında dönüştürülebilir olması tartışılmaktadır. Avrupa ve
ABD arasındaki bir anlaşma, ortak tanımlamalara olanak sağlamaktadır; açıkçası
Avrupalılaştırma ve küreselleştirme desteklenmektedir.
Toplama, Seçme, Hak Verme Prosedürleri: Kimler Eğitim Almalı?
Çoğu ülkede, öğrenim kurumlarına, özellikle de sağlık sektöründeki enstitülere, ne kadar öğrenci alınacağı önceden belirlenmektedir. Bu tür giriş seviye sı-
100
nırları, profesyonel kuruluşlardan gelen girdilerin de yardımıyla eğitim ve sağlık
bakanlıklarının ortak çalışması sonucu belirlenir. Ancak, çoğu ülkede bu tür uygulamalar iş gücünde açıklara yol açmıştır. Bunun en büyük örneği, temel amacı
mesleki yeteneklere sahip yüksek sayıda mezun yetiştirmek ve iş gücünde daha
uzun süre yer alacak kimlikler oluşturmak olan, hemşirelik mesleğidir (Hasselhorn ve ark., 2003). Aynı zamanda, bazı ülkelerde hem kişisel hem de toplumsal
israfa yol açabilecek, sağlık çalışanına yapılan gereğinden fazla yatırımlar hakkında yasal kaygılar, dile getirilmektedir. Ancak, 1980 ve 1990’lardaki raporlarda sunulan sağlık çalışanı fazlası, günümüzde eksikliklere dönüşmüştür. Bu yüzden bu
tür varsayımlar, daha çok tek bir yöndeki artış ya da azalıştan çok, dengesizlikler
üzerine olmalıdır (WHO, 2002).
Ne yazık ki sağlık sektöründeki mesleklerin ihtiyaçlarını önceden tahmin
etmek mümkün olmamaktadır. Sektörün ihtiyaçları arasında, geçmişteki ve günümüzdeki çalışan kaynakları üzerine ayrıntılı veri analizleri; sadece ilgili grupların değil, tüm kurumsal ortakların eşit oranda katılımı ve standartların dışına
çıkıp daha önce düşünülmeyen fikirlerin ortaya konması yer almaktadır (örneğin,
WTD’lerin AB çapında kurumsallaşması, sağlık çalışanı rotasyonlarının belirgin
seviyeleri). İyi karar alma sürecinde yer alan bu tür temel gereksinimler, bir ülkedeki ilgili mesleklerin girdileri hesaplanırken her zaman göz önünde tutulmayabilir. Eğitim alanların sayısındaki büyük dalgalanmaların, öğrenim kurumları üzerinde doğrudan etkileri olabilmekte, bu da daha fazla ya da az sayıda eğitmen ya
da tesis oluşumunu tetiklemektedir. Bazı müfredatlar, büyük mesleki sınıf türleri
için kontrol altında tutulamaz olabilir ve yeni eğitim kurumlarının oluşturulmasını
gerektirebilir. Yeni bir okulun taslak durumundan, açılışına kadar yıllar geçebilmektedir. Özellikle hekimler için geçerli olan uzun eğitim döngüleri düşünüldüğünde, bu tür kararların etkileri ancak uzun yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir.
Eğitim programlarına kabul edilen öğrenci sayısı, genellikle temel eğitim sırasında açıklanmaktadır; ancak eğitim konumlarındaki sınırlı sayı yüzünden, lisansüstü programlara geçerken bir sınırlama uygulanmaktadır. Bu durum, bazı
ülkelerde hekimler için belirgin bekleme süreleri ve işsizlik anlamına gelmektedir.
Diğer ülkelerde, tıbbi uzmanlık eğitimi konumları ve pozisyonlarının dağılımı,
sınav sonuçlarına göre ayarlanmaktadır. Listelerin sonunda yer alan kişiler, sadece
temel bakıma girebilmektedir. Bu durumda ulusal stok ihtiyaçlarını kontrol altına alma çabası, bir kişinin yetenekleri doğrultusunda gerçekleşmemektedir. Daha
önce de belirtildiği gibi, uzmanlık tercihleri kişiliklere göre şekil almakta ve isteğe
bağlı uzmanlık seçimleri en iyi iş gücünün oluşturulmasına yardımcı olmamaktadır.
Seçim kararları çoğu durumda sınav sonuçlarına ve lise dönemindeki akademik başarılara dayandığı için, yüksek performanslı adayların aynı zamanda, sağlık
sektöründeki mesleklerde gereken kişiliklere ve insani değerlere sahip olmalarını beklemek iyimserlikten öteye gidememektedir. Çoktan seçmeli testler, ileride
uygulanacak diğer çoktan seçmeli testlerde de başarı gösterilebileceğinden fazla-
101
sını anlatamaz. Tekli sınavlar, sürekli performans seviyelerini vurgulayamaz ve
fırtınalı gençlik yıllarındaki akademik başarılar, gelecek yıllardaki yeteneklerin
anlaşılabilmesi için uygun bir bakış açısı yaratamaz. Her şeye rağmen, şu anda
kullanılan seçme sistemlerinin, şans faktöründen daha kötü olduğunu kimse savunmamaktadır. Kura sistemi uygulayan tek ülke olan Hollanda’da bile, en iyi lise
performansı sergileyen öğrenciler istedikleri tıp okuluna girebilmektedir.
Uyum tanımları ve öğrenci değişimlerindeki artış ışığında, ERASMUS Projesi, Avrupa Tıp Okulları Birliği (Association of Medical Schools of Europe
(AMSE)) ile birlikte çalışarak, Avrupa’daki Kabul prosedürlerini ve seçim yöntemlerini gözden geçirmektedir. AMSE, Avrupa içinde ve dışında yer alan tıp
okullarının dekanları ve idari personeli için bir forum oluşturmaya çalışmaktadır.
Bu amaç doğrultusunda, ABD tabanlı Amerikan Tıp Okulları Birliği’nin (Association of American Medical Colleges (AAMC)) modelini temel almaktadır (Ebach
ve Trost, 1997). Tablo 5.2’de temel modeler özetlenmekte ve bu modellerin artıları
ve eksileri açıklanmaktadır.
Geçtiğimiz yıllarda İngiltere’de, üniversite diploması olmayan öğrencilerin tıp
okullarına yönlendirilmesi söz konusu olmuştur. Bu durum ABD’de yerleştirilen
ve geçtiğimiz on yıl içerisinde Avustralya’da popüler olan modeli izlemektedir.
Bu modelin amacı, daha geniş ve daha yetişkin bir aday kadrosu oluşturmaktır.
Hemşirelikte eğitime başlama yaşı 17’dir ve çoğu AB üyesi ülkede 12 yıllık bir
eğitim gerektirmektedir (Rappold, 2003).
Çoğu sağlık sektöründeki meslekte kadınlaştırmaya doğru bir yol izlenmektedir. Sağlık sektörüne katılan kadınların sayısı, dünya çapında giderek artmakta ve
bu durum, bazı eleştirmenleri bu fenomenin iyi (örneğin, sağlıkçılar ve hastalar
arasında potansiyel olarak daha iyi iletişim) ve kötü (örneğin, prestij kaybı) yanlarını araştırmaya itmektedir. Hemşirelerin büyük çoğunluğu kadın olduğundan,
erkek hemşire adaylarının artması bazı temel toplumsal sorunları da beraberinde
getirmektedir (Stott, 2004).
Mesleki sağlık eğitimi alan öğrencilerin etnik ve ırksal dağılımları hakkında çok az veri bulunmaktadır. Avrupa’daki bu durum, sağlık sektöründe çok az
temsil edilen azınlıkların yıllardır büyük sorun olduğu ABD’de olduğundan daha
az önem taşımaktadır. Buradaki amaç, sağlık sektöründeki iş gücünün, hastaların etnik dağılımıyla uyumlu bir yön izlemesini sağlamaktır. AB üye ülkeleri ve
dünya çapında giderek artan mobilite ile birlikte bu konu, Avrupa’da da gelecekte
büyük önem taşıyacaktır. Akademilere giren öğrenci sayılarının artırılması, aday
kadrosunda daha fazla çeşitlilik anlamına gelmektedir. Ancak bu durumun daha
değişken bir iş gücüne yapabileceği katkı, sadece eğitim grupları öğrenimlerini
aynı oranda tamamlayabilirlerse gerçekleşebilir.
Gerekli akademik sicil belgelerine ek olarak sağlık sektöründeki bir mesleğe
adım atabilmek için finansal engeller de olabilir. Burs sağlayan devlet üniversitelerinde gerçekleşen bu tür eğitimler göz önüne alındığında, Avrupa’daki bu tür
102
finansal engeller dünyanın diğer ülkelerine göre çok azdır. Ancak, Avrupa’da bile,
yüksek yaşam standartları ve sınırlı kazanç potansiyelleri gibi çifte sorunlar bulunmaktadır.
İngiltere Medikal Birliği (British Medical Associ¬ation -BMA-) tarafından
yapılan bir değerlendirmeye göre, tıp öğrencilerinin borçları temel eğitim sonunda
yaklaşık 18 000 € olmaktadır (Carvel, 2002). Böylesine büyük bir finansal borçlanma, bazı kültürel gruplar için kabul edilemez boyutlarda olduğundan, tıp eğitimi bu grupların uzağında kalmaktadır.
İngiltere Medikal Birliği (British Medical Associ¬ation -BMA-) tarafından yapılan bir değerlendirmeye göre, tıp öğrencilerinin borçları temel eğitim sonunda
yaklaşık 18 000 € olmaktadır (Carvel, 2002). Böylesine büyük bir finansal borçlanma, bazı kültürel gruplar için kabul edilemez boyutlarda olduğundan, tıp eğitimi bu grupların uzağında kalmaktadır.
Tablo 5.2. Öğrenci Seçme Stratejileri
Eğitimden önce
Eğitim sırasında
Gelişigüzel/kura
Akademik başarı
öncesine ve görüşmeler,
psikolojik testler ve
sınavlardan çıkarılan
eğilime göre
Akademik başarılara
ve eğitim sırasında
gösterilen eğilimlere
göre.
Açıklama
Hak sahibi herkesin
okumak için eşit şansı
olmalıdır.
Giriş kriterlerini en iyi
yerine getiren kişiler
alınmalıdır.
Hak sahibi herkesin
eğitim almada eşit şansı
olmalıdır; akademik
engeller ilerlemeyi
belirler.
Avantajları
Maliyet efektif
Kurumsal kaynaklar
korunur.
Ülke çapında yapılan
testler masrafları kısıtlar.
Okul temelinde yapılan
kabul testleri kontrolü
artırır.
Kurumların kontrol
düzeyi en üst seviyededir.
Dezavantajlar
Adayların uygunluğu
hakkında hiçbir bilgi
yoktur.
Bilgi temeline dayalı
seçim, kişilik ve insani
değer kontrolünden daha
basittir.
Başlangıçta fazla öğrenci
sorunu. Kaynakların
harcanmasına yol açan
belirgin seviyedeki
sürtüşmeler.
Kaynak: Ebach ve Trost’tan alınmıştır (1997).
Müfredat Yöntemleri ve İçerik: Neler Öğretiliyor, Nasıl Öğretiliyor?
Şekil 5.3’te de özetlendiği gibi, günümüzde müfredatlarda ve eğitsel ve değerlendirmeye yönelik stratejilerde çok fazla değişiklik olmaktadır. Bazı ülkelerdeki
müfredatlar daha açık olsa da meslekler içerisindeki değişiklikler yüzünden, yeni
eğitimsel metotların izleri her yerde görülmektedir.
Bu değişikliklerin altında yatan nedenlerin başında, SPE’nin “yetişkin
eğitimi”ne doğru tutum değiştirmesi gelmektedir (Knowles, 1990). Bu teorinin
103
Şekil 5.3. SPE’deki Metodolojik Değişiklikler
temelinde yatan ilkeye göre yetişkinler (Sağlık eğitimi alan öğrenciler de bu gruba girmektedir.), eğitimsel işlevlerin gönüllü katılımcıları olmaktadır. Öğrenimin
teşvik edilmesi için, eğitimin bir amacı, anlaşılabilir hedefleri, çözülebilir ilişkileri
ve objektifleri olmalı, aktif katılımı şart koşmalı ve geri bildirim ve fikir içermelidir. Bu gereksinimler, geleneksel SPE yöntemleriyle (örneğin, öğrencilerin pasif
kaldığı konferanslar gibi) karşılanamaz.
Öğrenim fırsatlarını şansa bırakmak yerine, tasarlamak ve organize etmek yönünde gelişen bir eğilim bulunmaktadır. Eğitimciler de giderek özel öğeler üzerinde duran dersler ve kurumlar yoluyla (örneğin, sınavlar için seçilen içerikler)
bilinçaltına yerleşen, “gizli müfredat”ın farkına varmaya başlamışlardır (Hafferty,
1998).
Eğitimi özelleştirmeye yönelik bir hareket başlatılmıştır. Tüm programların
herkes tarafından tamamlanmasını şart koşan kör bir gereksinim yerine, özel eğitim ihtiyaçlarını (önceki bilgilere ya da kariyer ilgilerine dayanarak) değerlendirmeye yönelen ve daha sonra eğitim zamanının daha etkin kullanılmasını öngören
bir oluşum söz konusudur. Açıkçası, temel eğitimsel yöntemleri kapsayacak bir
gruba ihtiyaç duyulmaktadır; ancak müfredat, seçmeli ve zorunlu dersler aracılığıyla daha istenilir bir düzeye çekilebilir.
Bağımsızlığın ve bireyselleştirmenin diğer bir örneği de açık öğretimdir. Posta
yoluyla öğrenim, özellikle CPD’de, uzun bir süredir yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilgisayarların ve internetin gelmesiyle birlikte, yeni olasılıklar da artmaktadır. İngiltere’deki Açık Öğretim Üniversitesi, hemşirelik ve sosyal çalışma programları için lider bir eğitim sunmaktadır ve geçmişte bu model üzerinden çalışan
104
bir tıp okulu kurmayı denemiştir (Ancak başarılı olamamıştır.). Daha da yakın bir
tarihte, dünya genelindeki tıp enstitüleri Uluslararası Sanal Tıp Okulu (The International Virtual Medical School -IVIMEDS-)’nu geliştirmişlerdir. Okullar takas
temeline dayalı bir sistemle, web bazlı kaynaklarını ya da “eğitim materyalleri”ni
paylaşmaktadır. Tüm bunları bir müfredatta toplayıp karşılıklı öğretimi de eklemeyi düşünen girişimciler, klinik öncesindeki tıp okulları için ucuz ve kolay erişimli bir alternatif sunmayı tasarlamaktadırlar. Böyle bir program, harmanlama
eğitimi temeline dayandırılmakta ve en etkin yaklaşım olarak görülmektedir.
SPE’nin profesyonel kariyerlere doğru tutum değiştirmesi (ve bilimsel disiplinlerden uzaklaşması), SPE’ye nüfuz eden temel/klinik bilim ayrımını daha az
sürdürülebilir hâle getirmiştir. Şekil 5.4’te de gösterildiği gibi, müfredatlar kademeli olarak daha entegre hâle gelmektedir. “Erken klinik deneyimi”, Avrupa tıp
eğitiminde boş bir tabir olarak yerini almaktadır. Bazı okullar, öğrencilerini daha
ilk haftadan hastalarla buluşturdukları için gurur duymaktadırlar. Toplum temelli
eğitime doğru eş zamanlı bir yönelim olduğu için, bu tür karşılaşmalara, gezgin
hizmet ortamlarında, kliniklerde ve özel ofislerde daha sık rastlanmaktadır (Boaden ve Bligh, 1999). Erken klinik deneyimlerini etkin hâle getirmek için eğitim
programlarının uygun hazırlık, yapı ve soruşturma sunması gerekmektedir (Kachur, 2003).
Dikey entegrasyon olarak anılan, temel ve klinik bilimlerin entegrasyonuna bir
ekleme olarak yatay entegrasyonun da bulunduğunu belirtmemiz gerekmektedir:
Eş zamanlı öğretilen konuların birleştirilmesi. Bu birleşim başlangıçta, öğrencilerin vücudun bir yerine odaklandığı zamanlarda müfredat içerisinde ortaya çıkmıştır. Günümüzde temel, sosyal, kliniksel ya da toplum bilimlerinin tek bir hasta
üzerinde birleştiği, vaka (ya da sorun) temeline dayalı eğitim tercih edilmektedir
(PBL) (David ve ark., 1999). Öğrenciler genel olarak kişisel eğitimi vurgulayan
ufak gruplar halinde çalışmaktadır.
Bilginin kendisi yerine bilginin uygulanmasına yapılan odaklanma ve pratik
becerilerin önemi, OSCE gibi performans tabanlı değerlendirmelerin geliştirilmesine neden olmuştur (Harden ve ark., 1975). Öğrenciler, bir dizi “istasyon” üzerinde hareket ederler ve bu istasyonların her birinde önceden hazırlanmış performans
kriterleri doğrultusunda özel klinik görevlerini yerine getirirler. Bu yöntem, yeterliklerin standart koşullar altında örneklenmesini sağlamakta ve klinik yetenek
laboratuvarlarının gelişmesine yardımcı olmaktadır.
Şekil 5.4. Tıp Eğitimindeki Temel/Klinik Bilimlerin Dağılımındaki Farklar
105
İster başlangıç uygulaması ister başlangıç değerlendirmesi için olsun, standartlaştırılmış hastalardan bilgisayar bazlı makinelere kadar, simülasyonlar (benzetimler) giderek SPE’nin tüm derecelerinde birer standart haline gelmektedir (Tekian ve ark., 1999).
Güvenirlik ve geçerlilik gibi psikometrik özellikleri tamamlayan, daha karmaşık değerlendirmeler ortaya çıkmaktadır (Newble ve Cannon, 2001). Atama
kararlarını vermek için kullanılan sınavlara ek olarak geri besleme temeline dayalı
testler içeren ve farklı eğitsel araçlar olarak işlev gören programlar sunulmaktadır.
Tüm öğrencilere düzenli aralıklarla uygulanan testler, aşama testleri olarak kabul
edilmektedir (Van der Vleuten ve ark., 1996).
Geçtiğimiz yıllarda güncel ve gelecekteki uygulamalar için, kritik sayılabilecek bazı konular ortaya atılmıştır. Yoğunluk derecesi, konuma ve profesyonel
alanlara bağlı olarak değişse de Tablo 5.3’te verilen konular, çoğu kurumdaki müfredat değişikliğinin başında yer almaktadır.
Geçmişte eğitimin odak noktası, biyomedikal bilgiler ve becerilerin kazanımı
olmuştur. Ancak, müfredatların davranışları ve değerleri de içine alacak kadar genişletilmesi gerektiği giderek güçlenen bir gerçek olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bu değerler, profesyonelleşme ve yaşam boyu eğitimden, kaynakların korunmasına kadar çeşitlilik göstermektedir. Tipik olarak bu değerlerin aktarılması oldukça
zordur; ancak yine de SPE’nin başarısının büyük bölümü bu tür davranışsal amaçların yerine getirilmesine bağlıdır.
Sonuç: Gelecek İçin Gündem
SPE’deki gelişimlerin hem araştırmacılar hem de karar vericiler için bazı çıkarımları vardır. Araştırmacıların aşağıdaki konulara önem vermesi gerekmektedir:
• Program değerlendirmelerinin, basit katılım ve tatmin verilerinden öteye
taşınması. Araştırmacıların tatmin verilerinden öteye gitmeleri ve program
değerlendirme tasarılarına öğrenim, performans ve hasta bakım çıktılarını da eklemeleri gerekmektedir. SPE’nin yeni yapıları ve süreçlerinin tüm
paylaşımcılar üzerinde nasıl bir etki bıraktığının derinlemesine analizi için,
Kirkpatrick/Harden piramidini (Harden ve ark., 1999) büyütmeleri gerekmektedir.
• Daha karmaşık araştırma sorularına yanıt alabilmek için, daha karmaşık
yöntemlerin uygulanması. Tıp alanındaki araştırmalar daha sistematik ve
bilimsel içeriğinde daha zorlu hâle geldiğinden, SPE’nin daha titiz davranması gerekmektedir. Rastgele kontrol edilen deneyler, her zaman mümkün
olmayacağından, SPE tanımlayıcı denetlemelerini daha orantılı hâle getirebilir, bulguların uygulanabilirliğini açığa çıkarmak için içerikleri açıkça
tanımlayabilir ve eğitim, öğretim ve sosyalleştirme ile ilgili modellerini en
ileri teorik seviyelere taşıyabilir.
106
• Kurumlar, uluslar, diller ve meslekler arası araştırma yayınları. Konsültasyonlar, konferanslar ve yayınlar yoluyla giderek artan iletişim, mesleki alanların ilerlemesinde en büyük yere sahip olacaktır. Çoğu kişiyi ister
istemez zor durumda bırakan bir gelişme olsa da İngilizce temel dil olma
yolunda ilerlemektedir. Buna rağmen, ortak bir dile ihtiyaç duyulmaktadır.
Avrupa’nın her tarafından elde edilen kusursuz çalışmaların diğer profesyonellere ulaştırılması için yeni stratejiler geliştirilmelidir.
Bu konuda büyük bir rol üstlenen karar vericilerin, aşağıdaki hususlara önem
vermesi gerekmektedir:.
Kararları kanıtlara dayandırmak. SPE araştırmaları, kapsam ve derinlik açısından tartışmalı olarak sınırlı kalsa da daha etkin kararlar alma yolunda giderek
büyüyen bir kaynaktır. BEME gibi girişimler, neyin işe yarayıp neyin yaramadığını neticede ortaya koyacaktır. Karar vericiler, uygun kaynakları tahsis ederek ve
çıktı temelli bir yönelme talep ederek veri toplama sürecinin kalitesi üzerinde söz
sahibi olabilirler.
Uzun dönemli bir bakış açısı ihtiyacının onaylanması. Daha iyi bir iş gücü,
daha iyi bir hizmet ve daha iyi işleyen bir sağlık sisteminin bir an önce elde edilmesini engelleyen bir SPE gecikme süreci yaşanmaktadır. Buna rağmen, daha
fazla kaynağa ihtiyaç duysalar da toplumlar, ilerlemeleri erteleme lüksüne sahip
değillerdir. İdari inceliğin, çeşitli faktörleri hesaba katan uzun dönemli bir bakış
açısına ihtiyacı vardır. Avrupa’daki sistemlerin daha çok küreselleşmeye başlamasıyla birlikte, kara vericilerin de gelecekteki fırsatları ve tehlikeleri görebilmek
için uluslararası sahneye daha yakın durmaları gerekmektedir.
Tüm paylaşımcıların eklenmesi. Geçmişte sağlık sektöründeki iş gücünün kararları, genel olarak politik güçlerden ve güçlü meslek gruplarından etkilenmekteydi. Günümüzde de SPE’nin uygulamada son kullanıcıları olmalarına rağmen,
öğrencilerin ve hastaların fikirlerine çok az önem verilmektedir. Eğer kısa ve uzun
dönem ihtiyaçları göz önüne alınmayacaksa eğitim temeline dayalı insan kaynakları girişimleri istenmeyen yan etkiler doğurabilir, hatta başarısız olabilir.
107
Tablo 5.3. Disiplinleri ve Ulusal Sınırları Aşan Müfredat Konuları
Müfredat konusu
Güncel ve gelecekteki önemi için seçilme nedeni
Profesyonellik/iş ahlakı
Kamu ve medya kuruluşları, sağlık sektöründeki mesleklere daha eleştirel
yaklaşmaktadır (örneğin, kamu sağlığının tehlikeye atılması üzerine yapılan
haberler).
Eğer meslekler kendi düzenlemelerini getiremezlerse, harici aracılar devreye
girebilir (bazı mesleklerde olduğu gibi).
Sağlık sektörü ekonomisi
Sağlık sektöründeki sistemler değişirken (çalışmaların ortaya koyduğu gibi),
profesyonel meslek sahiplerinin de bu durumlara ayak uydurması beklenmektedir.
Tedarikçilerin masraf kısıtlamaları ve kaynak paylaştırması konusunda daha fazla
sorumluluğu vardır.
Hata giderimi ve sürekli
kalite artırımı
Tıbbı hatalar toplumun gündemine oturmaktadır.
Tıbbi enformasyon
Bilgisayarlar hızla artan bilgi tabanını düzenlemeye yardımcı olmaktadır. Elektronik
kayıt tutma giderek yaygınlaşmaktadır.
Sağlık çalışanları en iyi uygulamaları gerçekleştirme ve aynı zamanda standartlara
ve yönergelere uyma sorumluluğu altında gösterilmektedir; hareketlerinden sorumlu
tutulmaktadırlar.
Bilgisayar tabanlı öğretimler coğrafi engelleri ve zaman sınırlamalarını aşmaya
yardımcı olmaktadır.
Önlem
Önlemler masrafsızdır.
Toplum temelli fikirler giderek yaygınlaşmaktadır.
Davranış değişiklikleri (örneğin, sigaranın bırakılması, trafik güvenliği/kazalardan
kaçınma) ölüm oranlarını azaltmada büyük rol oynar.
Kültürel farklılıklar
Hasta ve sağlık çalışanlarının küresel rotasyonu söz konusudur.
Dil engelleri ve kültürel farklılıklar sağlık hizmetlerini etkileyebilir.
Tamamlayıcı/alternatif tıp giderek yaygınlaşmaktadır.
Geriatric care Genetics
Toplumlar hızla yaşlanmaktadır. Genome projesi gelecekteki sağlık hizmetlerine
yön verebilir. Etik karmaşıklıklar hakkında sorunlar yaşanmaktadır.
Temel bakım
Güçlü bir temel bakım sistemi daha etkin bir sağlık hizmeti sunulmasını
sağlayabilir.Temel bakım gelişen bir önleme sistemi olarak görülmektedir.
Takım çalışması
Çoğu klinik çalışma takım halinde gerçekleştirilir.
“Kötü yenilikler” ve otomasyon, bazı görevlerin düşük seviyedeki pratisyenlere
geçmesini önler (Christensen ve ark., 2000).
Çoğu hata sistem tabanlıdır.
Toplum temelli bakım
Pahalı, gereksiz ve potansiyel olarak risk taşıyan hastane bakımı giderek
azalmaktadır.
Ambulatuar ve ev bakımı giderek yaygınlaşmaktadır. Kırsal sağlık hizmetleri
genellikle az çalışanlı ve ihmal edilmiştir.
Elektronik tıp
Sağlık hizmetlerinin yeni sunumları ve şebekeleri düzenlenmektedir.
Kırsal kesimlere ve uzak bölgelere hizmet sağlama olanağı.
Teşekkürler
Yazarlar, Viyana Üniversitesi’nden sosyolog ve hemşirelik uzmanı Ms, Elisabeth Rappold’a yardımlarından dolayı teşekkürlerini sunar.
108
Kaynaklar
Boaden, N. and Bligh, J. (1999) Community-based medical education. Towards a shared agenda for
learning. London, Arnold.
Campion, P. et al. (2002) Patient centredness in the MRCGP video examination: analysis of large
cohort. Membership of the Royal College of General Practitioners. British Medical
Journal, 28(325, 7366): 691-2.
Carvel, J. (2002) BMA warns on debt of medical students. Guardian, 3 December. Christensen,
CM., Bohmer, R. and Kenagy, J. (2000) Will disruptive innovations cure health
care? Harvard Business Review, Sept/Oct: 102-11 (www.indymedia.org.uk/media/2003/10/279486.pdf).
Cooke, A. and Green, B. (2000) Developing the research capacity of departments of nursing
and midwifery based in higher education: a review of the literature. Journal of Advanced
Nursing, 32(1): 57-65.
Darling, K.E.A. (2000) Guide to working in Europe for doctors. Edinburgh, Churchill Livingstone.
David, T. et al. (1999) Problem-based learning in medicine: a practical guide for students and teachers.
London, Royal Society of Medicine.
Donabedian, A. (1982) Explorations in quality assessment monitoring. Vol II: The criteria and standards
of quality. Ann Arbor, MI, Health Administration Press.
Ebach, J. and Trost, G. (1997) Admission to medical schools in Europe. Lengerich, Pabst Science
Publishers.
Eysenbach, G. (1998) Medicine and medical education in Europe: the Eurodoctor. Stuttgart, Georg
Thieme Verlag.
Hafferty, EW. (1998) Beyond curriculum reform: confronting medicine’s hidden curriculum. Academic Medicine, 73(4): 403-7.
Harden, R.M. et al. (1975) Assessment of clinical competence using objective structured examination. British Medical Journal, 1(5955): 447-51.
Harden, R.M. et al. (1999) BEME Guide No. 1: best evidence medical education. Medical Teacher,
21(6): 553-62.
Hasselhorn, H.-M., Tackenberg, P. and Muller, B.H. (2003) Working conditions and intent to leave the
profession among nursing staff in Europe. Report No. 7, SALTSA and NEXT (www.next.
uni-wuppertal.de/index.html).
Kachur, E.K. (2003) Observation during early clinical exposure - an effective instructional tool or a
bore? Medical Education, 37(2): 119-25.
Knowles, M.S. (1990) The adult learner. A neglected species. Houston, Gulf.
Lember, M. (1996) Family practice training in Estonia. Family Medicine, 28(4): 282-6.
Newble, D.I. and Cannon, R.A. (2001) A handbook for medical teachers, 4th edn. Dordrecht, Kluwer
Academic.
Peck, C. et al. (2000) Continuing medical education and continuing professional development:
international comparisons. British Medical Journal, 320: 432-5.
Rappold, E. (2003) Ein iiberblick iiber europaische plegeausbildungen. Osterreichische Pflegezeitschrift, 12: 34-5.
Stichweh, R. (1994) Wissenschaft, universitat, professionen. Frankfurt am Main, Suhrkamp.
Stott, A. (2004) Issues in the socialisation process of the male student nurse: implications for retention in undergraduate nursing courses. Nurse Education Today, 24(2): 91-7.
Tekian, A. et al. (1999) Innovative simulations for assessing professional competence. Chicago, University
of Illinois at Chicago, Department of Medical Education.
Van der Vleuten, C.P.M., Verwijnen, E.M. and Wijnen, W. (1996) Fifteen years of experience with
progress testing in a problem-based learning curriculum. Medical Teacher, 18: 103-9.
World Health Organization (2002) Imbalances in the health workforce. Report of a technical consultation. Geneva: WHO (www.who.int/sağlıkta insan kaynakları/documents/en/consultation- _imbalances.pdf).
altı
bölüm
Sağlık Çalışanlarının Performans
Yönetimi
Charles Shaw
Giriş
Gerçekleştirilen son tartışmalarla sağlık sistemlerinde meydana gelen en
önemli gelişmelerden bir tanesi, sağlık hizmetlerinin kalitesi konusu üzerine gittikçe artan bir literatürün ortaya çıkmasıdır. Sağlık hizmetlerinin sunulması kapsamındaki açıklanmayan değişmelerin altını çizen erken çalışmalar, uzun zaman
önce tesis edilmiş bazı sağlık müdahalelerinin verimli olduğuna yönelik kanıtlar
içermediğinin ve bu müdahalelerin bazılarının etkili olmadıkları şartlar altında uygulandığının fark edilmesine yol açmıştır. Daha sonradan gerçekleştirilen çalışmalar ise hangi işlerin (müdahalelerin gittikçe artan sayıda resmi değerlendirmelerini
kullanarak) ve hangi şartların (kaliteli bakım hizmetlerinin sunulması ile ilgili olarak bir sağlık sistemi seviyesinde etkili olan imkânları ve kısıtlamaları tanımlayan
araştırmaları kullanarak) çok daha iyi anlaşıldığı bir ortamda gerçekleştirilmiştir.
Bunun yanı sıra bu çalışmalar, belirli bir sistem içerisinde en uygun bakım hizmetlerinin verilmesini sağlamak için, gerekli değişikliklere neden olacak yolları
tanımlamaktadır. Bu Bölüm, yukarıda anılan bu yollara odaklanmaktadır ve belirli
bir şekilde sağlık çalışanlarının bireysel ve birlikte çalıştığı sağlık ekiplerinin kaliteli bakım hizmetlerine olan katkısını incelemektedir.
Belirtilen bu odak noktasını muhafaza ederken bu süreçteki diğer elemanların
önemine de dikkat edilmesi zaruridir (Healy ve McKee, 2002). Sağlık çalışanları
ne kadar motive olursa olsun en uygun bakım hizmetini sağlama becerileri; bu
çalışanların gerekli öz kaynaklara, özellikle de iyi tasarlanmış tesisler, uygun teknoloji ve etkili ilaçlar gibi fiziksel kaynakların yanı sıra müdahalelerin etkinliğine
ilişkin gittikçe artan kanıtlar ve bu müdahalelerin sunulma yöntemleri gibi bilgi
birikimi kaynaklarına erişimleri aracılığı ile belirlenir.
Yayımlanmış literatürün çoğu, tüketiciler, yöneticiler ve hizmeti satın alan
kişiler ile ilgili olarak klinisyenlerin –özellikle de doktorların, fakat gittikçe artan
şekilde hemşirelerin ve diğer sağlık çalışanlarının- rollerinin tanımlanması çevresinde gezinmektedir. Profesyonel etkileşimler, geleneksel olarak güven esasına
dayalı bir şekilde işlemiştir. Fakat bu güven ilkesi, kabul edilebilir uygulama eşi-
110
ğinin altına düşen sağlık çalışanlarının neden olabileceği zararın gittikçe daha da
fark edilmesi suretiyle daha fazla inceleme altına alınmaktadır (Maynard ve Bloor,
2003).
Bundan dolayı, klinik mesleğinde bulunanlar da dâhil olacak şekilde pek çok
paydaş, sağlık hizmetlerinin sunulması sürecinin çok daha şeffaf olması, hastaların daha iyi bilgilendirilmesi ve doktorlar ve müşterileri arasındaki “sözleşmenin”
açık olmak yerine daha kapalı hâle getirilmesi gerektiği konusunda mutabık durumdadır.
Bu Bölüm, sağlık çalışanlarının kaliteli bir performans sergilemesini sağlamak
için kullanılacak mekanizmaların bazılarını açıklamaktadır. Verilen örneklerin
çoğu, Avrupa’da kalitenin ıslah edilmesi üzerine uygulanan ulusal politikalar üzerinde gerçekleştirilen son gözden geçirmelerden alınmıştır (Shaw ve Kalo, 2002).
Ancak, bu pratik mekanizmaların keşfedilmesinden önce mutlaka hedefler ve
bu hedefleri belirleyen taban değerlerin tanımlanması gerekmektedir. Politika konuları üzerine hazırlanmış ilk bölüm klinik performans yönetiminin tanımlarını,
hedeflerini ve bağlamını ele almaktadır. Örgütsel konular üzerine hazırlanan ikinci
bölüm iletişim ve sorumluluk ile ilgili yapıları ve yolları ele almaktadır. Üçüncü
bölüm, klinik ekip ve ev sahibi örgüt açısından harici veya dâhili olan mekanizmaları incelemektedir. Son olarak etkili performans yönetimi için zaman, bilgi,
yönetimsel destek ve fonlar gibi pratik gereksinimler tanımlanmaktadır.
Politika Konuları
Klinik Performans Yönetimi Nedir?
Martinez ve Martineau (2001) performans yönetimini “personelin performansının, personelin genel örgütsel performansa katkıda bulundukları ölçüde ölçülmesi, izlenmesi ve geliştirilmesi” olarak tanımlamaktadır. 15 ülkede (Portekiz, İspanya ve İngiltere’de dâhil olacak şekilde) performans konusunda gerçekleştirilen
önemli bir çalışma üzerine rapor sunan Martinez ve Martineau’ya göre: “Az sayıda
sağlık örgütü, özellikle de kamu sektöründe çalışan örgütler, performans yönetim
yaklaşımını kullanmaktadır. Performans ifadesi ile neyin kastedildiği veya performansın pratikte nasıl ölçülebileceği konusunda ortak bir kavrayış bulunmamaktadır” (Martinez ve Martineau, 2001). Martinez ve Martineau tarafından incelenen
sistemlerden sadece iki tanesi, performans yönetimini “personelin performansının
izlenmesine ve geliştirilmesine imkân sağlayan ve bir araya getirilen birbiri ile
ilişkili bir dizi politikalar ve uygulamalar” olarak kullanmaktadır.
Bu durum, pek çok ülkede değişim sergilemektedir (Tablo 6.1). Fakat bu gibi
yaklaşımların bazı amaçları olabilir. Bundan dolayı, İrlanda’da geliştirilen bir strateji, iş gücü gelişimi bağlamında performans yönetimine işaret etmektedir. Diğer
ülkeler ise bunu güvenlik ile ilgili şu konularla ilişkilendirmektedir: Toplumu tehlikeli uygulamalara ve yetersiz bireylere karşı korumak; bekleme süresinin azaltıl-
111
ması gibi verimliliğin arttırılması; birçok klinik kılavuzda resmedildiği gibi klinik
uygulamaların kalitesinin geliştirilmesi.. Bundan dolayı, performans yönetiminin,
performans yönetiminin hedeflerinin, en azından Martinez and Martineau tarafından aşağıda belirtilen şekli ile öncelikli olarak mutlaka açık hâle getirilmesi
gerekmektedir:
... tüm sağlık kurumları öncelikli olarak performans odaklı değildir
veya performans kriterlerine aynı şekilde değer vermezler. Örnek olarak,
bazı ulusal sağlık sistemlerinde istihdam veya iş güvenliğinin yüksek
seviyelerde tutulması, personel performansından hem daha öncelikli hedef
olabilir hem de olmayabilir... Gelişime odaklanma, performans yönetiminin
anlamını hızlı bir şekilde değiştirmiştir; “personelin işlerini doğru bir şekilde
yaptığının doğrulanması” ifadesinden daha olumlu olan “personelin işini iyi
yapması için gerekli yardımı almasının sağlanması” ifadesine dönüşmüştür.
İlk yaklaşım, kontrol ve ölçüm işlemlerini desteklerken ikinci yaklaşım,
olumlu denetim ve personel gelişimini vurgulamaktadır.
Tablo 6.1. Performans Üzerine Belirgin Ulusal Politikalar
Devlet
Yıl
Gereksinim
Çek Cumhuriyeti
2000
458/2000 sayılı kararname performans yönetimi, vaka karma yönetimi,
uygulama kılavuzları, tesislerin akreditasyonunu gerektirmektedir
Estony
1998
Kalite politikası çalışma grubu: klinik kılavuzlar, meslek sahiplerinin ve
kurumların (yeniden) ruhsatlandırılması, çalışanların belgelendirilmesi,
hastanelerin ve polikliniklerin akreditasyonu, hasta ve toplum
memnuniyeti
İrlanda
2001
Ulusal sağlık stratejisi (Sağlık ve Çocuk Hizmetleri Bakanlığı, 2001)
yüksek performans açısından açık hedefler belirler.
Litvanya
1998
Hastanelerde klinik denetim ve harici teftişler üzerine yönetmelikler
(Lituanya Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, 1998 a, b)
Norveç
1996
Sağlıkta kalitenin geliştirilmesi için ulusal strateji. Yerel yönetimler ve
mesleki kendi kendine denetim aracılığı ile yasal sorumluluk
İngiltere
1998
Birinci sınıf bir hizmet: yeni NHS kapsamında kalite klinik yönetişim,
yaşam boyu öğrenme ve mesleki kendi kendine denetim ve kanuni bir
kalite görevi teklif eder (Sağlık Bakanlığı n.d.)
Performansı Kim Yönetir?
Performans yönetim sistemlerinin tasarımı ve işletimi sadece “performansı” tanımlayan açık değerlere değil, aynı zamanda performansları değerlendirme altında olan kişiler ile yöneticiler arasındaki ilişkiye de dayanmalıdır. Özel bir klinikte
çalışan bağımsız bir cerrahın, bir devlet hastanesindeki bir kamu çalışanının ve bir
sağlık mercii tarafından sözleşmeli olarak işe alınan bir aile hekiminin tamamı yönetim ile ilişkilere sahiptir. Fakat bu ilişkiler, oldukça farklı ve çoğunlukla açık değildir. Kamu soruşturmalarından, medikal hatalar üzerinde yapılan çalışmalardan
112
ve hasta hakları sözleşmelerinden ortaya çıkan en merkezi konulardan bir tanesi
klinisyenlerin (özellikle de doktorların) hesap verebilirlikleridir. Bu klinisyenler,
kime ve hangi mekanizmalar aracılığı ile hesap vermektedir? Bu duruma, Bristol
kentinde kalp ameliyatı olan çocuklarda elde edilen kötü sonuçların açığa çıkmasını müteakip İngiltere’de gerçekleştirilen bir kamuoyu soruşturmasının sonuçları
örnek gösterilmektedir (Bristol Kraliyet Reviri, 2001). Bu sonuçlar İngiltere’deki
doktorlar ve diğer sağlık çalışanlarının denetlenmesinde bazı önemli değişiklikler
yapılmasını tavsiye etmektedir. Bunlar; sağlık çalışanlarının sürekli mesleki gelişimini, çalışmalarının yıllık değerlendirilmesini ve mesleklerini yapabilmeleri için
gereken ruhsatların düzenli olarak yeniden geçerlemesini sağlamaktır.
Bu durum, mesleki kendi kendine denetim konusu üzerindeki eski vurguya
istinaden önemli bir değişikliktir. İngiliz Tıp Jurnali’nin editörü tarafından 1999
yılında ifade edilen şekli ile “Çalışanların bilgilerini güncel tutması ve zayıf performans sergileyen meslektaşları hakkında bir şeyler yapmasına yönelik beklentiler ile birlikte kendi kendine denetim sürecinin bazı yarım kalpli sistemler ile
birleşimine dayalı eski sistem artık ölmüştür” (Smith, 1999).
İngiltere’de meydana gelen değişikliğin hızı, özellikle süratli olurken başka
yerlerde de benzer eğilimler belirlenebilir. Fransa’da, 1990’lı yılların sonlarına
doğru başlayan bazı girişimler, kalitenin geliştirilmesi ve masrafların kısılması
amacı ile sağlık sistemi dâhilinde denetim mekanizmalarının desteklenmesini hedeflemektedir (Or, 2002). Bu girişimler arasında, bakım hizmetlerinin kalitesi ve
maliyetleri üzerine verilerin toplanmasını kolaylaştırmayı hedefleyen yeni enformasyon sistemleri, hastaneler ve ayakta tedavi süreçleri için sistematik akreditasyon, devamlı tıbbi eğitim sürecinin güçlendirilmesi ve zorunlu klinik uygulama
kılavuzlarının veya “referanslarının” kabul edilmesi bulunmaktadır.
İngiltere’de olduğu gibi bu hareketler, bir mesleğin kendi kendine denetim ile
ilgili kapasitesine ilişkin geleneksel, karakteristik özelliklerinden ayrılışlar olarak
görülebilir. Bu durum, Batı Avrupa ülkelerinde klinisyenlere, (özellikle doktorlara) yakın zaman öncesine kadar yönetime karşı dokunulmazlık vermiştir. Günümüzde ise pek çok ülke hukuki, merkezi ve dış kontrol ile gönüllü, yerel ve kendi
kendine denetim arasında ideal bir denge bulmak için çabalamaktadır. Uygulamada performans yönetimi açısından çok sayıda yöntem, bu ekstrem uçlar arasında
bulunmaktadır.
Batı Avrupa’da doktorlar, değişken mertebelere kadar ve değişken başarılar
ile kendi kendine denetimi, kumanda ve kontrol açısından bir panzehir olarak benimsemektedir. Doğu ve Orta Avrupa ülkelerinin çoğu kısmında, sağlığın kontrolü
girdilere odaklanarak (çıktılar yerine) geleneksel açıdan çok daha hiyerarşik bir
yapıya sahiptir ve mesleki girişimlerde bulunulması tasvip edilmemektedir. Bu
durum, klinisyenler arasında performans yönetimine ilişkin genel anlamda olumsuz bir fikir oluşmasına neden olmuştur.
Uluslararası araştırmalardan elde edilen başlıca bir bulgu bağlamın önemidir.
113
Her bir ülkedeki durum, ülkenin geçmişinden ve diğer anahtar paydaşlar ile kıyaslandığında sağlık (ve özellikle de tıbbi) çalışanlarının nispi gücünden etkilenir.
Bundan dolayı, her bir ülkenin başka yerlerden alınan hazır çözümleri empoze
etmeye çalışmak yerine mevcut yapılarının ve süreçlerinin güçlü ve zayıf taraflarının incelemesi gerekmektedir. Ülkelerin ayrıca, uygun mekanizmalar geliştirmenin yollarını ararken sağlık hizmetleri sunan ve finanse eden kamu, meslekler
ve örgütler de dâhil çeşitli paydaşların tanımlarını, değerlerini ve önceliklerini de
incelemeleri gerekmektedir.
Politikayı Açık Bir Hâle Getirmek
Bu bölümde verilen ana mesaj, performans yönetimi üzerine politikaların açık
bir hâle getirilmesinin önemidir. Sistemin hedefleri ve bu hedeflere ulaşılmasından
kimlerin sorumlu olacağı hakkında açık olmak özellikle önemlidir. Buna ek olarak
performansın etkin bir şekilde yönetilmesi, başarının objektif bir şekilde ölçülmesine imkân sağlayan açık sistemler ve davranışların değiştirilmesi için pratik
mekanizmalar gerektirir. Düzenleyiciler, meslekler ve kurumların beklentileri gerçekçi, anlaşılabilir, ölçülebilir ve açık bir şekilde belirtilmiş olmalıdır.
Örgütsel Konular
Ulusal Yapılar
Pek çok ülke, performansın çeşitli elemanlarını tanımlamak, ölçmek ve hatta
yönetmek için Sağlık Bakanlığı bünyesinde veya bağımsız kurumlar olarak ulusal
kaynak merkezleri kurmuşlardır. Batı Avrupa’da gittikçe artan bir şekilde bu merkezler, paydaşların bağımsız temsilcileri tarafından yönetilmekte, devlet memurları veya klinik çalışanların hakimiyetine girmektedir. Sağlık sisteminin bölgesel
veya kentsel seviyede, federal yönetimin olduğu ülkelerde bile bu gibi kaynak
merkezleri, ölçek ekonomileri elde etmek için çoğunlukla ulusal seviyede çalışırlar. Bunun yanı sıra, Avrupa genelinde bu örgütler ve başka yerlerde, özellikle
de Kanada ve Avustralya’da bu örgütlerin mukabilleri arasında oldukça aktif bir
paylaşım bulunmaktadır.
Bu tür örgütler tarafından geniş bir rol yelpazesi üstlenilebilir. Herhangi tek
bir örgüt bünyesindeki kesin karma, çoğunlukla bu örgütün tarihsel gelişimini,
özellikle de söz konusu ülkede bu rollerin geliştiği kurumsal çerçeveyi yansıtır.
Bundan dolayı bütün Avrupa ülkelerinin, belirli sağlık çalışanlarının bir sicilini
tutmak için, bazı sistemleri bulunmaktadır ve bu sistemler, çoğunlukla beklenen
standartları karşılamakta başarısız olan kişilere karşı eylemde bulunulması için bir
mekanizma ile birleşmiştir. Bazı ülkeler, özellikle de çok sayıda sağlık tesislerine
sivil toplum örgütlerinin, özel sektörün veya yerel yönetimin sahip olduğu ülkeler, bu tesislerin belirli standartları karşılamasını sağlamak açısından akreditasyon
kurumlarına sahip olabilirler. Sağlık tesislerine merkezi hükümetin sahip olduğu
114
diğer ülkeler ise benzer bir rolün yerine getirilmesi için denetim kurumlarına sahip
olabilir.
Bütün ülkeler, kullanımda olan ilaçların kalitesini sağlamak için sistemlere sahiptir. Avrupa Birliği içerisinde ise bu görev, Avrupa İlaç Kurumu (EMEA) tarafından yerine getirilmektedir. Ayrıca, çoğu ülkede teknolojinin güvenliğini sağlamak için, sistemler de bulunmaktadır. Bazı ülkelerde, geleneksel olarak ürünlerin
güvenli olmasını sağlamakla sınırlı olan bu roller, farklı ilaçlar ile teknolojinin
ve bazı durumlarda da entegre bakım paketlerinin nispi etkinliği ve maliyet etkinliği ile ilgilenen kurumsal yanıtlar tarafından yerine getirilmektedir. Bu gibi
kurumların bir örneği, İngiltere’de bulunan Ulusal Klinik Mükemmellik Kurumudur (NICE). Farklı ülkelerde bu rollerin ve bu rollerin var olduğu çeşitli kurumsal yapılanışların karmaşıklığı, basit bir tanım yapılmasına karşı koymaktadır.
Örnek olarak 1994 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından Krakow’da oluşturulan
Ulusal Sağlıkta Kalite Değerlendirme Merkezi (Centrum Monitorowania Jakosci
w Ochronie Zdrowia (CMJ)) aşağıda belirtilen konulardan sorumludur: Sağlık çalışanlarına kalite ve performans konusunda eğitim verilmesi; örgütsel standartlar
belirlenmesi ve sağlık kurumlarının akreditasyonunun üstlenilmesi; hasta tatmini
ve klinik performansın izlenmesi; tıbbi prosedürler için ulusal kılavuzlar ve standartlar geliştirilmesi ve tıp teknolojisinin değerlendirilmesi (Strozik, 2005).
Yerel Yapılar
Her bir kurum veya ağ, aynı zamanda kıdemli ve genç personelin ve stajyerlerin klinik performansı için açık bir hesap verebilme gerektirir. Bu hesap verebilme yapısının şekli, genel yönetim kapsamında klinisyenlerin rollerini, tavırlarını
ve yeterliliğini yansıtır. Örnek olarak Norveç’te yürürlükte olan Sağlık Denetim
Yasası S3’e göre; “Ülkenin tıp memuru, sağlık hizmeti verenlerin çalışmalarında
oluşabilecek eksikliklerin meydana gelmesini engelleyecek bir iç kontrol ve gözetim sistemi kurulmasını sağlayacaktır (Sağlık ve Sosyal İşler Bakanlığı Norveç,
1999).
Bir kurum bünyesinde, klinisyenlerin performansı ya bireysel seviyede ya da
ekip seviyesinde yönetilebilir. Bu iki yaklaşımın entegrasyonu (örneğin, bireysel
değerlendirmenin bir kriteri olarak emsal taramalarına katılım), verilerin sadece
departmanlar arasında değil, fakat aynı zamanda komşu kurumlar (örnek olarak
tüm klinik deneyim) ve ulusal kurumlar (örneğin, tıp odası ile ruhsatlandırmanın
tasdik edilmesi için) arasında da paylaşımını gerektirir.
Performans Yönetimi ve Bireysel Klinisyen
Bu Bölüm, kapsamlı bir yerel performans yönetim sistemi oluşturacak elemanları belirler. Bu elemanlar, göreve ilk atanma zamanından istifa edene veya
115
emekli olana kadar kişisel gelişimin belgelendirilmiş bir bütününü içerir. Çoğu
sağlık örgütü, aşağıda listelenen elemanların bazılarını uygulamaktadır. İyi niyete
rağmen tamamı, sadece bazılarını uygulamaktadır.
İş Tanımı
İstihdam sürecinin işin içeriğinin spesifik bir şekilde belirtilmesinin (iş tanımı)
yanı sıra, en uygun adayın seçilmesi için kullanılacak zaruri ve istenen kriterlerin
bir listesine (kişi belirtme) de dayalı olması gerekmektedir. Bunların belirli bir
pozisyona ilişkin bilgi birikimini, nitelikleri ve becerileri de kapsaması gereklidir.
İş Programları
Belirli bir esneklik derecesinin korunmasına yönelik bir ihtiyaç mevcutken,
bu esnekliğin sağlanabildiği durumlarda bireysel bir klinisyen tarafından taahhüt
edilen kliniklere gitmek, tiyatro piyesleri, koğuş nöbetleri ve toplantıların yanı sıra
öğretim, araştırma ve yönetim gibi daha esnek oturumlar gibi planlı işlerin haftalık
veya aylık bir tanımının tesis edilmesi faydalı olabilir.
Hastane Tüzükleri
Hastane tüzükleri, yönetim kurulu tarafından kabul edilen ve tesisin işlediği
işletimsel kuralların genel bir bildiriminden meydana gelmektedir. Bu tüzüklerin
örgütsel politikalar, hassas klinik kayıtlar tutulmasına dair sistemler, yeni ilaçlar
ve teknolojiklerin sunulması için mekanizmalar, dakiklik, denetim düzenlemeleri,
eğitim sorumluluğu ve disiplin prosedürleri gibi klinik personelin çalışmalarını
içermesi gerekmektedir,
Her ne kadar yukarıda sayılanlar Kuzey Amerika ve Avustralya’da yaygın olsa
da Avrupa’nın çoğu kısmında klinisyenlerin çalışmalarına spesifik referansta bulunulma ihtimali düşüktür.
Seçim ve Atama Prosedürleri
Atamaların mevcut iş kanunu ile tutarlı olması gerekmektedir: Yeni pozisyonların reklamının yapılması, adayların yazılı başvurular sunması ve bireyin çalışması üzerine yorum yapabilecek referans kişilerden fikir alınması gerekmektedir.
Hem adil hem de yasal bir gereksinim olmasının yanı sıra en iyi adayın atanmasını
daha da kolaylaştıracağından dolayı eşit şans kuralları çerçevesinde şeffaflık ve
itaat sağlamak özellikle önemlidir. Atama oturumlarına dışarıdan bir değerlendirmeci dâhil etmek de iyi bir uygulamadır. Atamaların yerel “tüzükler” ve ulusal
koşulların kabul edilmesi üzerine koşullu olması gerekmektedir ve güncel ruhsatlandırma ve sigorta durumunun ilgili resmi kuruma referansta bulunarak tasdik
edilmesi gerekmektedir.
116
Sözleşme
Yazılı bir sözleşme akdedilmesi zaruridir ve bu sözleşmenin karşılıklı beklentileri (örnek olarak çalışanlar için bir çalışma planı, klinik imtiyazların -Kuzey
Amerika ve Avustralya’da “akreditasyon (credentialing)” olarak bilinen- kapsamı
ve sınırlandırılması), ilk atama süresini ve değerlendirme, gözden geçirme ve yeniden atamalar için kriterleri tanımlaması gerekmektedir. Klinik uygulama haklarının kapsamı ve sınırlarının açık tanımının özelin yanı sıra aleni bir şekilde
üstlenilen işe uygulanması gerekmektedir. Her ne kadar uygulamada çoğunlukla
meydana gelmese de çifte uygulama suistimal için çok sayıda teşvik yaratır.
İç Değerlendirme
Bireysel performansın üzerinde mutabık kalınmış ve belgelendirilmiş ölçütler
kullanarak bir bireyin amiri veya emsal grubu tarafından düzenli olarak gözden
geçirilmesi gerekmektedir. Bazı ülkeler, ayrıca taahhüt edilebilecek klinik prosedürler yelpazesinin teyit edilmesi veya değiştirilmesi için yeniden tasdik sistemleri (Shaw ve Kalo, 2002) veya mekanizmaları kabul etmişlerdir.
Değerlendirme, performans yönetiminin bir parçası olarak derleyici veya profesyonel eğitim ve kendi kendine yönetilen öğrenime katkıda bulunacak şekilde
biçimlendirici olabilir (Taylor ve ark., 2002). Conlon (2003), bu taksonomiyi genişleterek performansın gözden geçirilmesine ilişkin yöntemleri özetlemiştir.
• Değerlendirme (değerlendirmeyi yapan kişi odaklı), yansıtma dâhil: biçimlendirici, gelişimci, gizli.
• Takdir (kişisel), ölçüm dâhil: hedefler/denetimler/standartlar, şikayetler,
önemli olaylar.
• Performans yönetimi (örgüt), diğeri ile kıyaslama dâhil: örgütsel gündeme
karşın takdir.
• Yeniden onaylama (harici/kamu), ruhsatlandırma dâhil: derleyici, uygulamaya uygunluk bildirimi.
Her ne kadar Martinez ve Martineau (2001) tarafından belirtilen şekli ile bu
etiket altında meydana gelen şeylerin çoğu, fiili performanstan daha çok davranışsal konular ile ilgili olsa da sanayileşmiş ülkelerde değerlendirme sistemleri
gittikçe daha fazla bir şekilde hayata geçirilmektedir. Bunun yanı sıra Martinez
ve Martineau (2001), değerlendirme sistemlerinin hizmet planlama ve yönetim
süreçlerinin bir parçası olarak nadiren kullanıldıklarını bulmuştur. Martinez ve
Martineau (2001), personel değerlendirmesinin çoğunlukla personelin yönetimsel
ehliyetsizlik açısından suçlanması için kullanılan bir yöntem olduğunu belirtmiş
ve mevcut değerlendirme sistemlerinin çok daha karmaşık ve kapsamlı performans yönetim sistemlerine dönüştürülme potansiyelinin doğal karşılanmaması
gerektiğini savunmuşlardır. Çünkü bir sivil hizmet kültüründen performans odaklı
bir kültüre geçiş, çok karmaşık olacaktır ve uzun bir zaman gerektirecektir.
117
Devam Eden Mesleki Gelişim
Periyodik bireysel gözden geçirme sürecine dayalı finanse edilen bir eğitim
programına katılım, batı Avrupa’da istihdam edilen klinisyenler arasında yaygın
bir beklentidir. Yöneticiler, bu eğitimi gelecek için yapılan bir yatırım olarak görürken düzenleyiciler bu eğitimi, mesleğini icra etmek ve sürekli bir ruhsat için
temel bir gereksinim olarak görmektedir (bk. aşağıdaki harici yeniden belgelendirme bölümü).
Harici Emsal Taraması
Karşılıklı ziyaret, mesleki ve çoğunlukla tek disiplinli örgütler tarafından tetiklenir ve özellikle eğitim pozisyonlarının tanınması ile ilgili bir emsal taraması şekli olarak uzun bir geleneğe sahiptir. Karşılıklı ziyaret, ayrıca Hollanda’da
uygulanan hastane uzmanlıkları programında olduğu gibi hizmet gelişimine de
uygulanmaktadır (CBO Visitatie) (Klazinga ve ark., 1998).
Emsal taraması, genel olarak klinik meslekleri tarafından bir kendi kendine
denetim ve klinik ıslah yöntemi olarak desteklenmekte ve tasdik edilmekte; ayrıca lisans, uzmanlık ve süregelen mesleki gelişim ile ilgili gereksinimlerle iyi bir
şekilde entegredir. Fakat, emsal taraması tipik olarak uzmanlık tabanlıdır ve tüm
hastaneleri kapsamamaktadır. Sonuçlar, çoğunlukla gizlidir ve toplumun kullanımına sunulmaz.
Harici Yeniden Belgelendirme
Son yıllarda, pek çok ülkedeki mesleki denetim mercileri, pratisyen hekimlerin
becerilerini ve yeteneklerini sürekli olarak güncellemelerini sağlamak yönünde
zorlu bir süreç içerisine girmişlerdir (Southgate ve Dauphinee, 1998). Bu amaçla
denetim mercileri, hastaların korunması ve doktorların klinik performanslarının
artırılmasına yönelik çifte hedef ile performans değerlendirmeleri geliştirmişlerdir. Bu değerlendirme süreçleri, çoğunlukla pratisyen hekimlerin yeniden belgelendirilmesi veya yeniden onaylanması ile bağlantılıdır (Bashook ve Parboosingh,
1998).
Gerçekte, çok sayıda ülkenin (özellikle de eski SSCB’den bağımsızlığını yeni
kazanmış ülkelerin bazılarının) hemşirelerin veya benzer personelin ruhsatlandırılması için tutarlı bir sistemi bulunmamaktadır. Bu ülkelerde ayrıca ulusal ruhsatlandırma (örneğin yeniden onaylama) veya yerel hastane atamaları (örneğin
yeniden akreditasyon) açısından doktorların ve dişçilerin süregelen ehliyetlerinin
gözden geçirilmesi açısından nispeten zayıf mekanizmaları bulunmaktadır.
118
Kutu 6.1. Seçilen Ülkelerde Harici Gözden Geçirme Sistemleri
Rusya Federasyonunda Tasdik
Sürekli eğitim ve tasdik (hekimin durumunu tasdik eden veya güncelleyen bireysel
akreditasyon) Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı tarafından teşvik edilmektedir.
Hekimler her beş yılda bir gerçekleştirilen ve bir ay süren ve bir sınav ile sonuçlanan eğitim
süreçlerinden geçirilirler. Bu eğitimin başarılı bir şekilde tamamlanması üzerine, hekimler
ikinci kategoriye terfi ederler ve diğer bir beş yıllık sürenin sonunda bunu birinci kategori
izler ve en sonunda her beş yılda bir yeniden tasdik edilmesi gereken en yüksek kategoriye
ulaşırlar. En az beş yıllık bir süre için daha fazla tıp eğitimine sahip olmayan hekimlerin bir
kategorisi bulunmamaktadır. 2000 yılında hekimlerin sadece %19 oranı en yüksek sınıfa,
%22 oranı birinci kategoriye ve %7 oranı ikinci kategoriye dâhildir; hekimlerin %50 oranı ise
hiçbir kategoriye sahip değildir (Danishevski, 2005).
İngiltere’de Revalidasyon
Revalidasyon (Ayrıca yeniden onaylama/belgelendirme olarak da bilinmektedir.), mesleklerini
icra eden bütün doktorların bilgilerinin güncel olduğunu ve pratik tıp uygulamalarına uygun
olduğunu sergiledikleri olağan bir süreçtir (Catto, 2003). Yeniden onaylama, performans
değerlendirmesi girişimleri için uygulanan bir yöntemdir ve mesleği icra etmek için bir
ruhsat verilmesine yol açar. 1995 yılında, Genel Tıp Konseyi standartları belgesi olan İyi
Tıp Uygulamaları (GMC 2001) kılavuzunun ilk baskısı yayınlanmıştır. Her bir doktorun
mesleği icra etmek için, bir ruhsatı elinde tutabilmesi için yukarıda anılan belge içerisinde
belirtilen yedi ana başlık altında bilgi vermesi gerekmektedir: İyi mesleki uygulama; hastalar
ile ilişkiler; meslektaşlar ile çalışma; iyi uygulamaların korunması (güncel kalmak); eğitim
ve öğretim; sağlık; dürüstlük.
Almanya’da Ayakta Tedavi Bünyesinde Belgelendirme ve Yeniden Belgelendirme
Ruhsatlı uzmanların hizmet sözleşmeleri akdedebilmeleri için, aynı zamanda hizmet
sözleşmelerinin ekstra eğitime, deneyime, denetime ve özel prosedürlere (ayakta tedavi
hizmetlerinin katalogunun yaklaşık % 30 oranı) katılım esasına dayalı olarak belgelendirilmesi
gerekmektedir. Yeniden belgelendirme gereksinimleri, sözleşmeler içerisinde tespit edilmiştir
ve söz konusu hizmete dayalı olarak değişkenlik göstermektedir. Farklı yaklaşımlar arasında
bir yıl içerisinde gerçekleştirilen minimum prosedür miktarları (örneğin bir yıl içerisinde
200 adet kolposkopi) veya hekimin vaka soruşturması ve değerlendirilmesi bulunmaktadır
(örneğin, hassasiyet eşikleri ile birlikte)’ (Weinbrenner ve Busse, 2005).
Klinik Ekip
Sağlık hizmetlerinin sunulması sürecinde, sorunların bulunduğu durumlarda
ortaya çıkacak tutarlı mesajlardan bir tanesi, hatalara ve başarısızlıklara bilgisiz
veya çarpık bireylerin nadiren yol açtığı; ancak çoğunlukla hataların yapılmasına
izin veren yapıdaki ehliyetsiz ve yetersiz sistemlerin neden olduğu yönündedir.
Farmer ve arkadaşları (2002) tarafından belirtilen şekilde:
Doktorların klinik uygulama sürecinde ne kadar iyi bir performans gösterdiğinin değerlendirilmesine yönelik yolların belirlenmesine gittikçe daha da fazla ilgi
gösterilmektedir. Güncel yaklaşımlar, sadece bireylere yönelik stratejilere dayalı-
119
dır. Ancak, gerçek hayatta, doktorların çalışmaları birden fazla karmaşık mesleki
etkileşimler ile karakterize edilmektedir. Bu etkileşimler farklı türlerde takımları
içerir ve bakımın genel bağlamında ve sistemlerinde gömülü durumdadır.
Uzun yıllar boyunca, akreditasyon standartları departmanlar arasındaki ilişkilere odaklanmıştır. Performans yönetiminin günümüzde ayrıca takım çalışmasına,
iletişime ve bakım hizmetinin devamlılığına da odaklanması gerekmektedir. Klinik ekiplerin performansının yönetimine ilişkin yaklaşımlar, dâhili emsal taramasından harici teftişe değişen bir yelpazeye sahiptir.
Dâhili Emsal Taraması
Dâhili emsal taraması, kılavuzlara, bakım yöntemlerine ve yerel protokollere
dâhil edildikleri şekli ile kanıtlara dayalı standartlara karşın ölçülen güncel uygulamaların düzenli ve çok disiplinli olarak gözden geçirilmesini içerir. Pek çok
ülke, 1000 nüfus başına düşen doktorların sayısı gibi kaynak normlarına dayalı
planlama sistemlerini sonuçlara odaklanan hedefler lehinde terk etmiştir. Ancak,
pek çok vakada elde edilen sonuçların güvenilirliğini ölçmek oldukça zordur veya
değerlendirilmesi oldukça uzun zaman almaktadır. Örnek olarak kanser hastalığından hayatta kalmak tipik olarak beş yıl hayatta kalmak olarak değerlendirilir. Bu
gibi durumlarda performans, süreç açısından çok daha iyi bir şekilde ölçülebilir
(örnek olarak hangi önleyici, tanısal veya tedavi edici müdahalelerin uygulandığı).
Tabi ki bu ölçüm, söz konusu müdahalenin sağlanması ve başarılı bir sonuç elde
edilme ihtimali arasında gözler önüne serilebilecek bir ilişki gerektirir. Bundan
dolayı, “en iyi uygulamanın” geçmişten, siyasi dogmadan veya kişisel tercihten
daha çok iyi kanıtlara dayalı olması gerekir. Bu gibi klinik standartlar (hizmet
çerçeveleri, yollar, uygulama kılavuzları, protokoller) biçimlendiriciden derleyici
araçlara, genelden spesifiğe uzanan bir yelpazeye sahiptir. Ancak, kılavuzların kalitesi son on yıllık süreç zarfında oldukça gelişme kaydetmiştir. Bunun nedeni ise
kısmen Cochrane İşbirliği ve 2003 tarihli AGREE İşbirliği gibi girişimler aracılığı
ile iyi uygulamaların uluslararası anlamda yayılmasıdır (Burgers ve ark., 2003).
Dâhili gözden geçirme süreçlerinin etkinliği, sadece kullanılan standartların
(Pek çok kılavuz yetersiz ölçüde kanıtlara dayalıdır veya güncel değildir.) değil
aynı zamanda değerlendirme sürecinin (Pek çok klinik denetim sistematik değildir.) ve kullanılan verilerin (Veri toplama sistemleri çoğunlukla klinik uygulamalar ile ilintili olmaktan çok idari gereksinimler tarafından yürütülmektedir.) kalitesine dayalıdır.
Harici Değerlendirme
Pek çok ülkede denetim veya akreditasyon sistemleri bulunmaktadır ve bu
sistemlerden bazıları hastaneler gibi kurumlar ile ilgiliyken bazıları laboratuvarlar gibi spesifik aktiviteler ile ilgilidir. Gönüllü harici değerlendirme programları
120
(örneğin emsal taraması ve akreditasyon) klinik ekiplere, departmanlara veya tüm
kurumlara odaklanabilir (Shaw, 2003). Geleneksel olarak bu sistemler hastanelere odaklanmaktadır. Ancak aralarında Hollanda’nın, Polonya’nın (Walonczyk,
2002), Portekiz’in (MoniQuOr, 1998) ve İngiltere’nin de bulunduğu bazı Avrupa
ülkelerinde birinci basamak bakım ekipleri için programlar gelişmektedir.
Değişen Performans İçin Kaynaklar ve Teşvikler
Değişim Yönetimi
Klinik uygulama için kılavuzların yayımlanmasının bu kılavuzların kabul
edilmesini sağlamayacağı uzun zamandır bilinmektedir. Günümüzde, çoğunluğu
Cochrane İşbirliği’nden gelen ve değişen klinik uygulamalar üzerine araştırma
yapan kurumların sayısında önemli bir artış bulunmaktadır (Grimshaw ve Russell,
1993; Oxman ve ark., 1995; Grol, 1997; Mould¬ing ve ark., 1999). Bu araştırma,
değişim yönetiminin sorunlarının ve çözümlerinin ilgili teknik konulardan daha
çok kişilerin ve örgütlerin davranışları ile ilgili olduğunu ortaya çıkartmıştır. Bu
kanıta dayanarak hep birlikte değişimin başarılması ihtimalini artıran dört strateji
grubunun tanımlanması mümkündür (Woodward, 2000).
• Zemin hazırlayan stratejiler: Eğitim materyalleri, konferanslar, sosyal yardım ziyaretleri, yerel görüş liderleri, kendi kendine değerlendirme.
• İmkân sağlayan stratejiler: Uygulama provaları, klinik kılavuzlar, bakım
haritaları, anımsatıcılar, hasta araçlı müdahaleler, bilgisayara dayalı klinik
karar desteği.
• Davranıştaki değişikliklerin takviye edilmesi için stratejiler: Denetim ve
geri bildirim, emsal taramaları.
• Çok yönlü stratejiler: Yukarıda sayılan stratejilerin bir birleşimi.
Son madde hayati önem taşımaktadır, çünkü günümüzde müdahalelerin bir
birleşiminin klinisyenlerin davranışları üzerinde izolasyon içerisinde kullanılan
bir müdahaleden çok daha fazla etkisi olduğuna dair oldukça önemli kanıtlar bulunmaktadır (McKee ve Healy, 2002).
Değişimi kolaylaştıracak mekanizmalar dört kategoriye ayrılabilir: Bilgi, destek, teşvikler ve sistem değişimi.
Bilgi
Geri bildirim önceden tanımlanmış standartlar veya emsal grubu kıyaslamalarına karşın gelişimi takviye eder ve sürdürür. Kıyaslama klinisyenler ve yöneticiler arasındaki müzakereleri ve katılan hastaneler ile uygulamalar arasındaki
121
işbirliğini özendirebilir. Bilginin kullanılması süreci, çoğunlukla bilginin zayıflıklarını tanımlar ve bu suretle de veri kalitesinde gelişmelere yol açar. Tek başına
rutin bir şekilde derlenen bilgilerin bir sorunun doğasının veya bu sorun hakkında
ne yapılması gerektiğinin tanımlanması için kullanılması alışılmadık bir durum
iken daha ayrıntılı bir çalışmaya karşı hassas olan olası sorunların belirlenmesi
açısından çoğunlukla faydalıdır.
Bundan dolayı örneğin, İngiltere’de gerçekleştirilen ve İngiltere’deki klinik
uygulamalardaki çeşitliliği inceleyen bir çalışma genel cerrahi; üroloji, ortopedi
ve travmatoloji, kulak, burun, boğaz ve göz cerrahisi alanlarındaki aktivite seviyelerinde yaygın bir çeşitlilik bulunduğunu göstermiştir. Bu çeşitlilik olası açıklamalar hakkında tartışmalara yol açmıştır (Bloor ve Maynard, 2002).
Bilgi sadece bakımın sunulma şekli ile ilgili olarak değil, aynı zamanda bakım
hizmetinin nasıl sağlanması gerektiği konusunda bilgi edinmek için gerekli kanıtlar üzerine de gerekmektedir. Bu nedenden dolayı, sağlık çalışanlarının kütüphanelerde ve gittikçe daha artan bir şekilde internet aracılığı ile bilgi kaynaklarına
erişiminin bulunması zorunludur.
Destek
Değişim, ilgili olduğu durumlarda karşılaştırmalı performans üzerine geri bildirim sürecinin yardım ettiği denetim toplantılarına katılım gibi emsal grup baskısı aracılığı ile sürdürülebilir. Bu durum, Hollanda’da genel hareket tarzı kapsamındaki önleyici bakım kılavuzlarının hayata geçirilmesinde özellikle etkilidir
(Hulscher ve ark., 1998).
Bazı ülkelerde, özellikle de sağlık politikasının geliştirilmesi sürecinde kanıt
kullanma geleneğine sahip olmayan ülkelerde, emsal desteği bulunmamasından
dolayı sorunlar ortaya çıkabilir. Benzer bir durum, uluslararası danışmanların
yeni çalışma yollarına öncelik eden kişiler için destek sağlayabildikleri Rusya
Federasyonu’nda rapor edilmiştir (Tillinghast, 1998).
Destek özellikle stajyerler için önemlidir (Atherton ve ark., 1999). Eğitim
programlarının, bireylerin uygun eylemleri gerçekleştirmekte başarısız oldukları
pek çok olayın bilgi birikimi eksikliğindense daha geniş sistem faktörleri nedeni
ile ortaya çıktığını kabul ederek tanımlanan sorunların çözüme ulaştırılması için
bir yol içermesinin sağlanması gerekmektedir.
Uyumlu bir eğitim sürecinin klinik becerilerin geliştirilmesi ve kurumun performansının iyileştirilmesi için, klinisyenlerin kapasitesinin geliştirilmesini sağlayacak bilgi birikiminin ötesine uzanması gerekmektedir. Klinik performansın
ölçülmesi pek çok ülkede hâlen klinisyenlerin eğitim aldığı geleneksel lisans müfredatına dâhil edilmemiştir. Pek çok personelin kendi iş yerlerinde emsal taraması
ve yönetimi konularına sistematik bir takdimin yanı sıra, klinik becerilerin ve bilgi
birikiminin sürekli olarak geliştirilmesine ihtiyaç duyar.
122
Teşvikler
“Kalite Darboğazının Aşılması” başlıklı Tıp Enstitüsü raporu, ödeme politikalarının performans gelişimleri ile aynı hizaya getirilmesine yönelik gerekliliğe
vurguda bulunmaktadır (Tıp Enstitüsü, 2001). Uygun olmayan ödeme yöntemleri
tarafından yaratılan mali engeller, kaliteli bakım hizmetlerinin sunulması açısından önemli yıldırıcı faktörler yaratabilir. Pek çok teşvik sistemi, bireylerden daha
çok örgütlere odaklanmaktadır. Fakat eninde sonunda örgütler de ortaya çıkan dolaylı teşviklerden etkilenmektedir.
Mali Olmayan Teşvikler
Grindle ve Hildebrand (1995), düşük gelir seviyesine sahip olan ülkelerde bile
bir ödeme paketinin motivasyon sağlayan tek faktör olmadığını öne sürmektedir.
İnsanlar, bünyesinde bulundukları örgütün önemli ve açık bir görevi olduğunu
hissetmek ve bu örgütün içerisinde yapacakları işleri sevmek ve faydalı olduğunu
hissetmek isterler.
İnsanların kendilerini toplum içerisinde sosyal bir statüye sahip ve saygı gören
bir mesleğin veya işin bir parçası olarak görmesi gerekmektedir. İnsanlar, başarılı
ve iyi bir şekilde yaptıkları görevler için emsallerinden ve yöneticilerinden onay
ve saygı beklerler (Martinez ve Martineau, 2001).
Çok sayıda sağlık personeli işlerini daha iyi yapmak sureti ile kendileri açısından bir tatmin yaratırken, yüksek profilli kalite ödülleri, onay belgeleri ve para
gibi daha maddi teşvikler kullanılmıştır. Hekimlere yapılan ödemeler ve bakım
hizmetlerinin maliyetleri, süreci veya bakım hizmetleri arasındaki ilintiyi inceleyen bir Fransız araştırması (Chaix - Couturier ve ark., 2000) aşağıda belirtilen
hususları belirlemiştir:
• Fon kaynakları veya kişi başı ödeme, hizmet başı ödemeyle karşılaştırıldığında, reçetelerde %24 ve hastanede yatış süresinde %80’e varan oranlarda
azalmaya neden olmuştur
• Mali teşvikler, bakım hizmetlerine erişimi veya bakım hizmetlerinin sürekliliğini azaltabilir ve doktorlar ile hastalar arasında çıkar çatışmasının
ortaya çıkmasına neden olabilir;
• Doktorların gelirinde meydana gelen yıllık açık, hedeflenen gelir seviyesine ulaşılması durumunda, vakaların meslektaşlara havale edilmesi ile sonuçlanmıştır.
Yazarlar, mali teşviklerin kaynak kullanımını azaltabileceği, uygulama kılavuzlarına uyulmasını geliştirebileceği ve hedeflere ulaşılmasını kolaylaştırabileceği sonucuna
varmışlardır. Bu yaklaşım, İngiltere’de pratisyen hekimler ile sözleşme yapılması sisteminde açık bir şekilde kullanılmaktadır. Uygulamalar, performanslarına dayalı olarak aşağıda belirtilen dört bölümde değerlendirilmektedir: Klinik standartlar, örgütsel
standartlar, hasta deneyimi, ekstra hizmetler (NHS Konfederasyonu n.d.).
123
Başka yerlerde, klinisyenlerin sergiledikleri davranışların spesifik yönlerinin
değiştirilmesi için, çok daha az ihtiraslı yöntemler kullanılmıştır. Örnek olarak
Norveç’te bazı pratisyen hekimler, ücret için ödeme istihkakına ve hastaların ödemelerine ek olarak yerel belediyeden sabit bir blok hibe almaktadır. Listede bulunan hastaların sayısının artırılması ve uzman bakımına gittikçe daha fazla havale
etmek suretiyle her bir hasta için iş yükünün azaltılması açısından teşvikler yaratılması amacı ile baş vergisine dayalı yeni bir sistem hayata geçirilmiştir (Iversen
ve Luras, 1998).
Sistem Değişimi
İş sürecinin yeniden yapılanması, endüstriyel yönetimden ödünç alınmış bir
kavramdır. Bu yeniden yapılanma, spesifik bir hizmetin sunulması kapsamına
dâhil farklı bileşenlerin incelenmesini içerir. Bunun bir örneği, miyokardiyal enfarktüs tanısı ile bir hastaneye varmak ile trombolitik tedavi almak arasında geçen gecikmenin süresinin azaltılması için uygulanan yaklaşımdır. Bakım sürecine
ilişkin çalışmalar, ambulanslar ile yaşanan sorunlar, yetersiz kabul prosedürleri,
hastayı kabul eden doktorun beklenmesi ve kardiyoloji birimlerine doğru aktarım,
taşıyıcıların beklenmesi, koroner bakım birimine (CCU) ulaşılmasından önce radyoloji departmanları aracılığı ile sapmalar ve ilaçların depolanması için kullanılan ve kötü bir şekilde eyerleştirilmiş buzdolapları gibi çok sayıda olası gecikme
olduğunu ortaya koymuştur. Bu çalışmalar, hastaya ait kayıt formunun tedavi ve
hastaneye kabul sonrasında doldurulması ile CCU birimine kabul öncesinde tedaviyi uygulamakla yetkili acil servis departmanı personelini sıklıkla kapsayan yeni
klinik yolların gelişimi hakkında bilgi vermektedir.
Klinik yöntemlere ilişkin çalışmalar, çoğunlukla havale şablonlarının ve klinik uzmanlıkların yeniden yapılandırılmasına ilişkin yollar tavsiye etmektedir. Bu
yollar, bazı teknik prosedürlerin bu prosedürleri daha sık uygulayan kullanıcıların
ellerinde daha iyi sonuçlar ürettiğine dair kanıtlar üretebilir (yoğunluk–sonuç bağlantısı). Ancak yine de bu durumun uzmanlık merkezlerinin daha uzak merkezlere
taşınmasının bu merkezleri, daha az erişilebilir yapacağına dair riski de hesaba
katması gerekmektedir (Phillips ve Luft, 1997). Ancak, 1997 yılında yayımlanan
bir gözden geçirme tarafından aşağıda belirtilen sonuca ulaşılması nedeni ile her
bir vakayı bireysel olarak ele almak önemlidir:
Klinik faaliyet yoğunluğu ile klinik sonuçlar arasındaki bağlantılar
üzerine hazırlanan literatür, bazı prosedürler ve uzmanlıklar için
hastane veya hekim miktarının artması üzerine bazı kalite kazançları
olabileceğini öne sürmektedir. Diğer alanlarda yapılan araştırma
ise önemli hacim kazançlarının olmadığını savunmaktadır. Bu
sonuçlara dayalı olarak bir genelleme yapılması, açık bir şekilde
mümkün görülmemektedir. (Sowden ve ark., 1997)
124
Klinik Performansın Kamuoyuna Açıklanması
Şeffaflık konusunun geliştirilmesi, hastaların daha bilgili bir şekilde seçim
yapmasına yardımcı olunması ve düşük performanslı uzmanların kendilerini geliştirmeye özendirilmeleri amaçları ile sağlık hizmetinin performansının karşılaştırmalı ölçütlerine ilişkin çok sayıda örnek yayımlanmıştır. Ancak, bir yorumcu
tarafından açıklandığı şekli ile:
Toplumun görmek istediği, faydalı olduğunu düşündüğü veya gerçek anlamda
kullandığı performans bilgilerinin türü hakkında çok az bilgi bulunmaktadır. Aleni
bir şekilde erişilebilir performans ölçümlerinin sağlık hizmeti sunucularını, iyi bir
hasta bakımından daha çok iyi görünen bilgileri üretmeye odaklanmaya özendireceği konusunda bazı kaygılar bulunmaktadır (Buchan, 1998).
Yaşanan deneyimler, veriler ile ilgili önemli sorunlar bulunduğunu göstermektedir. Avrupa’da belirli uzman sicilleri dışında kullanılabilen sistemlerin oldukça
ötesine geçen enformasyon sistemlerine oldukça büyük yatırımların yapıldığı bazı
durumlar haricinde (Birleşik Devletlerde), pek çok vakada veriler yeterince tam,
hassas değildir veya önem açısından ayarlama yapılmasına imkân verecek kadar
ayrıntılı değildir. Bunun yanı sıra, pek çok vakada eldeki düşük rakamlar şans
faktörünün ortadan kaldırılmasını imkânsız kılmaktadır. Ancak, mevcut en büyük
sorunlardan bir tanesi, klinisyenlerin büyük risk altındaki hastaları tedavi etmekten kaçınmaları (ciddiyet durumu oldukça aşikar olan ancak enformasyon sistemi
tarafından yakalanamayan hastalar) veya komplikasyonların kayıt edilme sıklığını
artırmak için kendi takdirlerini kullanmaları ve bu suretle de ele aldıkları vaka yükünün olduğundan daha karmaşık görünmesine neden olmaları sonucu ile fırsatçı
davranışlar sunan kapsamıdır (Entwhistle ve ark., 1996; Marshall ve ark., 2000).
Bilgilerin açıklanmasına ilişkin Amerika’da gerçekleştirilen bir araştırma, bilgilerin açıklanmasının uzmanların ve örgütlerin klinik veya yönetimsel uygulamaları
üzerindeki etkisi veya sağlık hizmetinden faydalanan kişiler için kaliteli bir bakım
sağlanması üzerindeki etkisi hakkında sınırlı deneysel kanıt olduğu sonucuna varmaktadır (Leatherman ve McCarthy, 1999). Bu sonuç topluma bilgi açıklanması
Avustralya’da (Collopy, 1999), İsveç’te (Mebius, 1999) ve İngiltere’de (Coles,
1999) bir değişim yönetim aracı olarak gözden geçiren bir dizi açıklama tarafından da paylaşılmaktadır. Bu açıklamalar, performans bilgilerinin kamuoyuna
açıklanmasının faydalarının henüz kanıtlanmadığı; fakat bu tür açıklamaların tüketici, yönetimsel ve örgütsel davranışlarda meydana gelen değişiklikler aracılığı
ile sağlık hizmetlerini geliştirebileceği sonucuna varmıştır.
Performans Gelişimi İçin Kaynaklar
Sağlık hizmetlerinde kaliteyi en fazla neyin geliştireceği sorusu yöneltildiğinde,
pek çok klinisyen ve yönetici “daha fazla personel, daha fazla donanım ve daha fazla
para” yanıtını vermiştir. Yapılan incelemeler kapsamında bu yanıtı destekleyecek
oldukça az deneysel kanıt elde edilmiştir; fakat bazı temel ihtiyaçlar belirgindir.
125
Zaman
Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın sistematik klinik performans gözden
geçirmelerinin mutlaka hasta ile görüşme süresini göstermesi gerekmektedir. İş
planlarının ve sözleşmelerin bu süreyi hem bireyler hem de klinik ekipler için
meşru bir aktivite olarak tanıması gerekmektedir. İngiltere’de tıbbi denetimin hayata geçirilmesi, tam zamanlı olarak çalışan klinisyenlerin zamanının %5 oranının
düzenli sistematik gözden geçirme süreçlerine harcandığı tahmininde bulunmaktadır. Bu süre, daha geleneksel ve anekdotla ilgili klinik toplantılara harcanan zamanın bir kısmının yerine geçmektedir. Fakat aynı zamanda analiz için oldukça
fazla sayıda vaka kaydına erişmek ve yeniden dosyalamak açısından kayıt personeli için çok daha fazla iş üretmiştir.
Veri
Performansın geliştirilmesi için bireysel ve toplu hasta ve hizmet verileri oldukça fazla kullanılmaktadır. Bilgisayara dayalı klinik destek sistemlerinin tanı
ve tedavi süreçlerini geliştirdiği (Hunt ve ark., 1998) ve özellikle reçete yazılması
açısından hataları azalttığı gözler önüne serilmiştir. Klinisyenlerin tam, doğru ve
zamanında elde edilen verileri kullanan mutabık kalınmış standartlara karşı düzenli performans geri bildirimleri alması gerekmektedir. Ayrıca zaman içerisinde
ve benzer klinik birimler ile gerçekleştirilecek mukayeselerin bulunması ve bunların güvenilir olması gerekmektedir.
Pek çok tesis, özellikle de hastaneler, çoğunlukla uyumsuz kodlama ve işletim
sistemleri kullanan ve aslında kataloglanıp kalitenin geliştirilmesi için kullanılabilecek oldukça fazla sayıda parçalı manuel veya bilgisayar kayıtlarına sahiptir. En
fakir tesisler bile genellikle ayakta tedavi gören hastaların, acil servis vakalarının,
hasta kayıt kabullerinin, yazılan reçetelerin, tanısal testlerin, ameliyatların ve hasta bakım süreçlerinin ve medikal bakım süreçlerinin kayıtlarını tutmaktadır ve bu
kayıtlardan oldukça faydalı veriler elde edilebilir. İstatistiksel analiz, dokümantasyon ve lojistik ile teknik destek, klinik süre kaybını azaltacaktır.
Sonuçlar
Özellikle Avrupa’ya ait olan bu deneyim gözden geçirmesinden, klinisyenlerin
performanslarının yönetilmesi ile ilgili ilkeler olarak dört anahtar bileşen ortaya
çıkmaktadır. Birinci bileşen, performans yönetimi sürecine dâhil olan değerlerin,
hedeflerin, sorumlulukların ve paydaşların açıklığa kavuşturulmasına dair ihtiyaçtır. İkinci bileşen, mümkün olduğunca araştırılan kanıtlara dayalı açık performans standartlarının tanımlanmasına dair ihtiyaçtır. Üçüncü bileşen olarak üzerinde mutabık kalınan standartlara uyulması için, geçerli ölçütlerin tesis edilmesi
gereklidir. Son olarak hem örgütler hem de bireylerde uygun değişikliklere sebep
olmak için etkili sistemler bulunmalıdır.
126
Kaynaklar
Atherton, R, Mbekem, G. and Nyalusi, I. (1999) Improving service quality: experience from the
Tanzanian Family Health Project. International Journal for Quality in Health Care, 11:
353-6.
Bashook, P.G. and Parboosingh, J. (1998) Recertification and the maintenance of competence.
British Medical Journal, 316: 545-8.
Bloor, K. and Maynard, A. (2002) Consultants: managing them means measuring them. Health Service Journal,112:10-11.
Bristol Royal Infirmary (2001) Learning from Bristol: the report of the public inquiry into children’s
heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. CM 5207. London, Bristol
Royal Infirmary.
Buchan, H. (1998) Different countries, different cultures: convergent or divergent evolution for health care quality? Quality in Health Care, 7(suppL): S62-7.
Burgers, J.S. ve ark. (2003) Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18
clinical guideline programs. International Journal for Quality in Health Care, 15(1):
31-45.
Catto, G. (2003) Improving professional competence - the way ahead? International Journal of Quality Health Care, 15: 375-6.
CBO Visitatie (www.cbo.nl/algemeen/english/folder20030512164118/default_view).
Chaix-Couturier, C. ve ark. (2000) Effects of financial incentives on medical practice: results from a
systematic review of the literature and methodological issues. International Journal for
Quality in Health Care, 12:133-42.
Coles, J. (1999) Public disclosure of health care performance reports: a response from the UK. International Journal for Quality in Health Care, 11:104-5.
Collopy, B.T. (1999) Public disclosure of health care performance reports: what do we lose in giving
information? International Journal for Quality in Health Care, 11: 98-101.
Conlon, M. (2003) Appraisal: the catalyst of personal development. British Medical Journal, 327:
389-91.
Danishevski, K. (2005) Case-study: Russia. In: Dubois C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds,
Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları. Copenhagen, European Observatory on Health
Systems and Policies.
Department of Health (n.d.) A first class service: quality in the new NHS (www.dh.gov.uk/assetRoot/04/04/48/91/04044891.pdf).
Department of Health and Children’s Services (2001) New health strategy. November 2001.
Dublin, Department of Health and Children’s Services (www.doh.ie/hstrat).
Entwhistle, V.A. ve ark. (1996) Supporting consumer involvement in decision-making: what constitutes quality in consumer health information? International Journal for Quality in Health
Care, 8: 425-37.
Farmer, E.A. ve ark. (2002) Assessing the performance of doctors in teams and systems. Medical
Education, 36(10): 942-8.
General Medical Council (2001) Good medical practice. London, GMC.
Grimshaw, J.M. and Russell, I.T. (1993) Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet, 342: 1317-22.
Grindle, M. and Hildebrand, M. (1995) Building sustainable capacity in the public sector: what can
be done? Public Administration and Development, 15: 441-63.
127
Grol, R. (1997) Beliefs and evidence in changing clinical practice. British Medical Journal,315:
418-21.
Healy, J. and McKee, M. (2002) Improving performance within the hospital. In: McKee M. and
Healy J., eds, Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press.
Hulscher, M.E.J. ve ark. (1998) Tailored outreach visits as a method for implementing guidelines and
improving preventive care. International Journal for Quality in Health Care, 10: 10512.
Hunt, D.L., Haynes, R.B. and Hanna, S.E. (1998) Effects of computer based clinical decision support
systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review. Journal
of the American Medical Association, 280: 1339-46.
Institute of Medicine (2001) Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century.
Washington, DC, NAP (www.nap.edu/pdf/0309072808/pdf_image/193.pdf).
Iversen, T. and Luras, H. (1998) The effect of capitation on GPs’ referral decisions. Oslo, University
of Oslo, Health Economic Research Programme.
Klazinga, N.K., Lombarts, K. and van Everdingen, J. (1998) Quality management in the medical
specialties: the use of channels and dikes in improving health care in the Netherlands.
International Quality Review (Quality Review Bulletin), May: 240-50.
Leatherman, S. and McCarthy, D. (1999) Public disclosure of health care performance reports: experience evidence and issues for policy. International Journal for Quality in Health Care,
11: 93-8.
McKee, M. and Healy, J. (2002) Improving performance in the hospital. In: McKee, M. And Healy,
J., eds, Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press.
Marshall, M.N. ve ark. (2000) Public disclosure of performance data: learning from the US experience. Quality in Health Care, 9: 53-7.
Martinez, J. and Martineau, T. (2001) Introducing performance management in national health
systems: issues on policy and implementation. London, Institute for Health Sector
Development (www.hlspinstitute.org/files/project/15034/IN8-Martinez.pdf).
Maynard, A. and Bloor, K. (2003) Trust and performance management in the medical market place.
Journal of the Royal Society of Medicine, 96: 532-9.
Mebius, C. (1999) Public disclosure of health care performance reports: comments and reflection
from Sweden. International Journal for Quality in Health Care, 11:102-3.
Ministry of Health and Social Affairs Norway (1999) The national strategy for quality improvement
in health care. Oslo, Board of Health.
Ministry of Health of Republic of Lithuania (1998a) On regulations of internal audit [in Lithuanian].
Valstybes zinios, 89: document no. 2469.
Ministry of Health of Republic of Lithuania (1998b) On regulations of State Medical Audit Inspection at the Ministry of Health [in Lithuanian]. Valstybes zinios, 34: document no. 914.
MoniQuOr (1998) Assessment and monitoring of organisational quality in health centres. Lisbon,
Lisbon Instituto de Qualidade em Saude (IQS) (www.iqs.pt).
Moulding, N.T., Silagy, C.A. and Weller, D.P. (1999) A framework for effective management of change in clinical practice: dissemination and implementation of clinical practice guidelines,
Quality in Health Care, 8: 177-83.
NHS Confederation GMS contract negotiations (www.nhsconfed.org/gmscontract/).
Or, Z. (2002) Improving the performance of health care systems: from measures to action (a review
of experiences in four OECD countries). Paris, OECD (Labour market and social policy
occasional papers no. 57).
128
Oxman, A.D., Thomson, M.A. and Davis, D.A. (1995) No magic bullets: a systematic review of 102
trials of interventions to improve professional practice. Canadian Medical Association
Journal, 153:1423-31.
Phillips, K.A. and Luft, H.S. (1997) The policy implications of using hospital and physician volumes
as ‘indicators’ of quality of care in a changing health environment. International Journal for Quality in Health Care, 9: 341-8.
Shaw, C. (2003) Measuring against clinical standards, Clinica Chimica Ada, 333:115-24.
Shaw, C. and Kalo, I. (2002) A background for national quality policy in health systems. Copenhagen, World Health Organization (www.euro.who.int/document/e77983.pdf).
Smith, R. (1999) Managing the clinical performance of doctors. British Medical Journal,319: 131415.
Southgate, L. and Dauphinee, D. (1998) Maintaining standards in British and Canadian medicine: the
developing role of the regulatory body. British Medical Journal, 316:697-700.
Sowden, A., Aletras, V. and Place, M. (1997) Volume of clinical activity in hospitals and health care
outcomes, costs and patient access. Quality in Health Care, 6: 109-14.
Strozik, M. (2005) Case-study: Poland. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Avrupa’da
Sağlıkta İnsan Kaynakları. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and
Policies.
Taylor, CM., Wall, D.W and Taylor, C.L. (2002) Appraisal of doctors: problems with terminology and
a philosophical tension. Medical Education, 36(7): 667-71.
Tillinghast, S.J. (1998) Can Western quality improvement methods transform the Russian health care
system? Joint Commission. Journal on Quality Improvement, 24(5): 280-98.
Walonczyk, J. (2002) Program akredytacji praktyk lekarzy rodzinnych (Program of accreditation of
Family Physicians). Seventh Polish Conference on Health Protection, Krakow, 22-24
April.
Weinbrenner, S. and Busse, R. (2005) Case-study: Germany. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları. Copenhagen, European Observatory
on Health Systems and Policies.
Woodward, C.A. (2000) Strategies for assisting health workers to modify and improve skills. Developing quality health care - a process of change. Copenhagen, World Health Organization (WHO/EIP/OSD/00.1) (www.who.int/health-services-delivery/disc_papers/
Process_Chabge.pdf).
bölüm
yedi
Sağlık İş Gücünün Önemli Bir
Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri
Ann Mahon ve Ruth Young
Giriş
Sağlık kurumları her zaman yönetilmesi en zor olguların arasında yer almıştır.
Ancak sağlık sektörünün gittikçe artan karmaşıklığı, bugünün yöneticilerinin daha
önce hiç olmadığı kadar çok ve büyük mücadeleler ve daha büyük fırsatlarla karşılaşması anlamına gelmektedir (Barner, 1996; Adams ve Hirschfeld, 1998; Martinez ve Martineau, 1998; Baker, 2002; EİKT, 2002, 2003). Bu durum, özellikle
de Avrupa’da geçerlidir. Çünkü Avrupa kıtasında yöneticiler, hükûmetlerin sağlık
siteminde radikal ve hızla hareket eden değişimlere yol açan, geniş kapsamlı politik, sosyolojik ve ekonomik dönüşümlere cevap vermeyi amaçlayan farklı girişimleri bağlamında çalışmaktadırlar (Flynn ve Strehl, 1996; Lane ve Ersson, 1996;
Kanavos ve McKee, 1998; Figueras ve ark., 2004). Bu bölümün amacına yönelik
olarak yukarıda bahsettiğimiz bu değişimlere yol açan itici unsurlar, iki seviyede
görülebilir. Özellikle AB içindeki (ancak sadece AB ile kısıtlı değildir) gerçeğe
bakıldığında bireysel ülkeler, daha geniş yasama gelişmelerinin de etkisiyle sağlık
hizmetlerinin sevkiyatında ilk sorumlu taraflardır. Bunu takiben yöneticiler hem
ülke özel politika reformları hem de görünürde sağlık ile alakasız Avrupa ve genel
politikaların ek etkileri ile karşı karşıyadır ve bu etkiler, bireysel ülkelerde de görülmekte ve bu ülkelere tesir etmektedirler. Örneğin, Avrupa Birliği Antlaşmaları
(Avrupa Adalet Divanı tarafından bu şekilde ifade edilmektedir.) hastalara sınır
ötesi tüketiciler olma ve sağlık hizmeti çalışanlarına, eğitim ve niteliklerin karşılıklı tanınması temeline dayanarak uluslararası mobil çalışanlar olma fırsatları
açmaktadır (Busse, 2000). Diğer bir örnek ise WTD’nin (Çalışma süresi direktifleri) uzun zamandır bazı grupların uzun saatler çalışmasına dayanan, sağlık hizmetleri sunumunun önemli uygulamaları ile haftalık çalışma saatlerini azaltmasıdır
(Pickersgill, 2001). Bu karmaşık arka plana karşı bu Bölüm, sağlık yöneticilerini,
Avrupa’da daha geniş sağlık iş gücünün içinde bir grup olarak ele almakta ve onlarla ilgili aşağıdaki sorulara odaklanmaktadır.
• Avrupa’da sağlık yönetimi iş gücü hakkında ne biliyoruz?
130
• Sağlık yöneticileri ve rolleri hakkında ortak (genel) anlayış için ortak bir
çerçeve geliştirilebilir mi?
• Mevcut reformlardan kaynaklanan esas yönetim sorunları-mücadeleleri
nelerdir? Yöneticiler niçin önemlidirler?
• Gelecekte Avrupa’nın sağlık yöneticileri için bu değişimlerin çıkarımları
nelerdir?
Bu Bölüm’ün asıl amacı, değişen Avrupa’da sağlık yöneticilerinin rollerinin
tanımlanıp analiz edilmesi için, dinamik ve birleştirilmiş bir çerçeve geliştirmektir. Bölüm’de ayrıca, , sağlık reformunun çeşitli bileşenlerinden doğan sorun ve
fırsatları göstermek amacıyla, farklı Avrupa ülkelerinde sürmekte olan deneysel
çalışmalarla, bu teorik modelin yapısını uygulamalarıyla birlikte birleştirmeye de
gayret edilmiştir.
Avrupa’daki Sağlık Yönetimi İş Gücü İle İlgili Ne Biliyoruz?
Önemli bir gözleme göre Avrupa’da , sağlık yöneticileri, nadiren sağlık iş gücünün kritik bileşenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bunun yerine bu kişilerin rolleri, öncelikli olarak doktor, hemşire, terapist ve sağlık hizmeti veren diğer
profesyonel ya da profesyonel olmayan çalışanlarla ilişkilendirilerek tartışılmaktadır. İkinci bir önemli mesele ise Avrupa’nın sağlık yönetimi iş gücü hakkında,
yeterli deneysel verinin bulunmamasıdır. Bu da hizmeti etkili ve yeterli şekilde
sunabilmek için gereken nerede, ne becerilere sahip ne kadar sağlık yöneticisine
ihtiyaç duyulduğu gibi bilgilerin bariz şekilde eksikliği anlamına gelmektedir. Ve
yönetim masraflarının kabul edilebilir düzeyi nedir? Bu soruların tümü, modelleme ihtiyacı geleneği olan ve sağlık çalışanlarında talep ile arzı (örneğin doktor
ve hemşire gibi) dengelemeye çalışan Belçika, Fransa, Norveç, İsveç ve Birleşik
Krallık ve iş gücü düzenlemelerinin basitçe piyasaya bırakıldığı Avusturya, Almanya, İspanya ve eski Sovyetler Birliği’nin ardından kurulan devletlerde de aynı
şekildedir (Bloor ve Maynard, 2003; Young ve ark., 2003).
Bu açıklıklar kısmen tanımlama güçlükleri ile açıklanmaktadır. Tanımlama
güçlükleri yönetim -genel olarak kamu yönetimi, özel olarak ise sağlık yönetimi- ile ilişkilidir. Verilerin yetersiz olmasına rağmen Avrupa’da hem yüksek hem
de orta düzeylerde, genel olarak iş gücünün arz ve talebi arasındaki bu açıklığın
gittikçe farkına varılmaktadır (Davies, 2001). Tabii en temel soru Avrupa’nın sağlık yöneticilerini başlı başına bir iş gücü grubu olarak düşünmenin mümkün olup
olmadığıdır. Bu Bölüm’ün geri kalanında bu esas konuya değinilecektir.
Sağlık Yöneticileri ve Rolleri Hakkında Ortak Anlayış İçin Ortak Bir
Çerçeve Geliştirilebilir mi?
Bu kısımda, sağlık yönetimi iş gücünü analiz etmek için aşağıdaki hususlara
odaklanarak üç çerçeve taslağı çizeceğiz.
Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri
131
• Yöneticiler, rolleri ile iki farklı şekilde sosyalleşirler
• Birey yöneticinin günlük rolünün detaylı içeriği
• Geniş sağlık sistemi bağlamında yöneticiler
Başlangıçta üç ayrı ve kesin çerçeveler halinde sunulsalar da bir arada olduklarında bu üç çerçeve, Avrupa’nın farklı sağlık sistemleri içerisinde sağlık yöneticilerinin rolünü ve deneyimlerini tanımlamak ve açıklamak için dinamik ve birleşik bir model oluştururlar. Her bir çerçeve tek bir birleştirici kavramsal modele
dönüştürülmeden önce sırasıyla farklı Avrupa ülkelerinden alınan özel örnekler
ile sunulur.
Çerçeve 1:Yöneticiler, Rolleriyle İki Farklı Şekilde Sosyalleşirler
Bu objektiften bakıldığında Avrupa’da sağlık sistemlerine farklı şekillerde yayılmış üç tür sağlık yöneticisi belirlemek mümkündür.
Tip A: Profesyonel yönetici kavramı, daha çok Batı Avrupa’ya özgüdür. Bu,
sağlık yönetimini ayrı bir mesleki rol olarak gören bir görüştür. Yani yöneticiler
(kamu veya özel sektörde) kabul edilmiş, uzman yönetim eğitimi ve niteliklerinden gelen statü ve beceri serisine sahiptirler ve bu şekilde kabul görürler. Bu tür
profesyonel yöneticiler, en çok Birleşik Krallık (Buchan ve Maynard, 2005) gibi
ülkelerde gelişmiştir; ancak başka yerlerde de yayılmaktadır. (Örneğin, İspanya ve
Almanya: Lopez-Valcarcel ve ark., 2005; Weinbrenner ve Busse, 2005).
Amaçlarımız kapsamında, reformun pek çok ülkede sağlık yönetimini bir meslek olarak yaymada esas etken olduğunu belirtmek mühimdir. Örneğin, devam
eden devir ve sorumluluğun dağıtılması ile yalnızca idaresel olan mevkiler (yani
büro ya da sekreterya işleri) gittikçe artarak yönetim beceri ve nitelikleri gerektirmektedir. Aynı durum, belli klinik pozisyonları için de geçerlidir (Leat, 1994;
Forbes ve Prime, 1999). Ortaya çıkan diğer bir eğilim ise tıp ve hemşirelik gibi
başka alanlardan profesyonel yönetime geçiştir (Harrison ve Smith, 2003; LopezValcarcel ve ark., 2005). Bu örnekte bahsedilen geçiş, klinik uygulama ve statüden
tamamıyla ayrılmaya yöneliktir. A Tipi’nin başlıca özelliği yöneticilerin başlı başına bir grup olması ve diğer sağlık meslekleri ile eşit statü istenmesidir.
Tip B: İdareci/yönetici, resmiyeti daha az, çoğunlukla 2004 sonrasında katılan
üye devletlere özgü. Pek çok Doğu Avrupa ülkesinde, çelişkili olarak sağlık yönetimi üzerinde hakimiyet kuran tıp alanıdır (muhasebeciler ve ekonomistler de
dâhil). Bu durum hem geleneksel hastane sektörü hem de 1990’larda kurulan sağlık sigortası kurumları için de geçerlidir (Karski ve ark., 1999; Busse ve Wisbaum,
2000; Hlavacka ve ark., 2000). Doktor, hemşire ve diğer çalışanlar arasındaki statü
farkı, komünizm düştükten sonra ilk defa duyulan bir disiplin ile açığın kapatılması sonucu yeniden ortaya çıkmıştır. Tıbbın hakim olduğu aynı durum, Malta gibi
yeni üye devletler için de geçerlidir (Azzopardi, Muscat ve Grech, 2005). Tüm bu
132
ülkeler için mesele, sağlık sektörünün içinde ve dışında sağlık yönetiminin daha
geniş nitelikli bir iş boyutuna nasıl taşınabilineceğidir. Görevi icra etmeye kimin
uygun olduğu ve geleneksel kamu sektörü idaresi paradigmasından, dönüşüm konuları açısından bakmak gerekirse nispeten yeni bir kavram olan sağlık yöneticisi,
ayrı rol ve sorumluluklara sahiptir ve gelişmeye devam etmektedir.
Tip C: Klinisyen/yönetici, büyüyen bir eğilim, özellikle Batı Avrupa’da. Bu tip,
bazılarının “yeni bir tür” kamu/sağlık yönetimi üretmek ya da “melez” (hibrid)
kamu sağlık yönetimi diye adlandırdığı bir süreç ile yönetim ve idarenin ayrı alanlarını klinik uygulamalarla bir araya getirir (Leat, 1994; Forbes ve Prime, 1999;
Llewellyn, 2001). Teşvik, klinisyenlerin faaliyetlerini -özellikle de hekimlerinkini- sağlık kurumlarının hedeflerine yaklaştırmaya çalışan hemen hemen tüm sağlık sistemlerindeki bir dizi politika girişiminden kaynaklanmaktadır (Llewellyn,
2001). Sıkı finansman yönetimi sistemlerinin ve tıbbi ve klinik faaliyetleri yönetimsel bir yaklaşım ile çerçeveleyen hareketlerin geliştirilmesi de bu girişimlere
dâhildir. Kıdemli doktorlar, bölüm başkanları, kliniksel-yönetimsel kesişim noktasını aşan bir rol geliştirmişlerdir (Hasselbladh ve Kallinikos, 2000). Bunun yanı
sıra yeni klinik roller (Birleşik Krallık’taki uzman hemşireler ve hemşire gibi),
artan hizmet gereklerine cevap vermek için özel bir yönetim gündemi ile oluştururlar (Walshe ve ark., 1999). Bu tip bir yöneticinin geliştirilmesinin a) Sağlık
yöneticisinin tanımını ve ortak rolleri/faaliyetlerinin geliştirilmesi b) Memurlar
için gerekli örgütsel desteğin gözetilmesi c) Hem klinik hem de yönetimsel mesleklerin transformasyonu için büyük sonuçları bulunmaktadır. Genele bakıldığında, Çerçeve 1’in yaklaşımı Avrupa çapında sağlık yönetimi kavramının potansiyel
olarak ülkeden ülkeye farklı olduğunu gösterir.
Birey sağlık yöneticilerinin rolleri ile sosyalleşme yöntemleri de aynı şekilde
farklıdır. Farklı yönetici tiplerinin üstünlüğü, ülkelerin bireyleri yönetim rolü için
hazırlamada kullandıkları yatırım düzeyleri ve yaklaşımlarına yansır. Esas itibariyle, daha uzmanlaşmış yöneticiler maruz kaldıkları yoğun eğitim ve gelişimin
sonucunda daha iyi statüler elde etmişlerdir. Bunu takiben, pek çok Batı Avrupa
ülkesi ilk başta sadece uzman yöneticiler için, uzman sağlık yönetimi programları
geliştirmiştir. Ancak bu programlar şimdi klinisyenleri de kapsamaktadır. Ayrıca,
sağlık yöneticileri gittikçe artarak uzmanlık dışı programlarda (işletme mastırı ve
kamu yönetimi mastırı gibi) temsil edilmektedir. Bu uzmanlık dışı programlar, geleneksel olarak kıdemli yöneticileri hedef alırken orta düzey yöneticilerin ihtiyaçlarına da artan bir ilgi göstermektedirler (Livian ve Burgoyne, 1997). Yöneticiler,
ayrıca gelişen ihtiyaçları karşılamak için dizayn edilen uzaktan eğitim ve ev-içi
yönetim ve liderlik programlarına da katılabilirler.
Buna karşın Batı Avrupa’nın çoğunda yöneticilik eğitimi sonradan, genelde
AB ve daha büyük uluslararası topluluktan gelen teknik ve finansman destek ile
gerçekleşmiştir (Cerniauskas ve diğerleri 2000; Jesse ve diğerleri 2000; Albrecht
ve diğerleri 2002; Azzopardi Muscat ve Grech 2005).
Buradaki asıl soru, mevcut kursların sistemin ihtiyaçlarını sağlayıp sağlama-
133
dığıdır. Örneğin Polonya ve Macaristan’da, kamu sağlığı ve hastaneler ile diğer
sektörler arasında ortak çalışmalar yürütmek gibi gelecekteki öncelikler olarak
görülen alanlardan ziyade, hastane yönetimine (azaltılmakta olan bir sektör) önem
verilmektedir (Gaal ve ark., 1999; Bobak ve ark., 2002). Dahası pek çok ülke yurt
içinde veya dışında elde edilen yönetim niteliklerini resmi olarak kabul etmelidir
(Hlavacka ve ark., 2000).
Bu tür faktörler (uzmanlaşma/statü, eğitim ve öğrenim türleri, klinisyenler ve
yöneticilerin geri planları arasındaki farklar), bizim Avrupa çapındaki sağlık yönetimi tetkiklerimizle son derce ilişkilidir. Anlayışa, tutuma ve sonuç olarak günlük
temellerde yönetim işinin nasıl işlediğine etki ederler. Özel bir örnek vermek gerekirse, farklı tiplerdeki sağlık profesyonellerinin Birleşik Krallık’taki sağlık hizmetleri modernleşmesinin esas unsurlarına karşı zıt tutumlarına dikkat edilebilir
(Tablo 7.1). Bu modele göre, hemşire yöneticileri modernleşmeyi en çok destekleyenlerdir ve önemli değişim aracıları ve rol modelleri olarak görülmektedirler.
Buna karşın, hekimlerin tutumları, değişim uygulamak isteyen yöneticilere karşı,
kayda değer bir mücadele niteliğindedir.
Diğer bir örnek ise WTD’nin (Çalışma Saatleri Direktifleri) İngiliz hastanelerindeki uygulamaları (özellikle eskiden büyük oranlarda hastane bakımı veren
yeni mezun doktorlarla ilgili uygulamaları) yönetimsel yaklaşımlarda farklılıklar
ortaya koymaktadır. Bazıları için -özellikle doktorlar- direktif, bürokratik bir noktadan gelen, hoş karşılanmayan fuzuli bir olaydır ve çok bir meşruluğu yoktur. Bu,
direnişe neden olmuş ve bazı yerlerde girişimlerin etkileri ile uğraşılması yavaşlatılmış ya da bloke edilmiştir (Mahon ve ark., 2003). Önemli olan böylesi bulgular,
sağlık yönetimi iş gücü içinde büyümekte olan bir grup oldukları gerçeği ile orantılı olarak klinik yöneticilerin pozisyonları ile ilgili soruları gündeme getirmektedir. Degeling ve arkadaşlarının gözlemlediği gibi (2003) “öncelik çelişkileri...
ortak hedefleri olanlar arasında bile vardır”; ancak klinik yöneticilerden mesleki
kültürlerini birleştirmeleri ve “çeşitli meslekler politika girişimlerini (farklı) yorumlayabilirler” anlayışı içinde çalışmaları istenmektedir. Bu durum hem meslek
hem de rol kimliklerinde problemlere neden olabilir.
Tablo 7.1. Farklı İngiliz Profesyonellerin Sağlık Modernizasyonuna Karşı Tutumları
Modernleşme Yönü
Doktor
Klinisyenler
Hemşire
Klinisyenler
Doktor
Yöneticiler
Genel
Yöneticiler
Hemşire
Yöneticiler
Klinik Kararlar ve
Kaynaklar Arasındaki
Bağların Teşhisi
Karşı
Karşı
Destek
Eşit
Destek
Şeffaf güvenilirlik
Karşı
Karşı
Destek
Destek
Destek
Düzenleme
Karşı
Eşit
Karşı
Destek
Destek
Disiplinler arası
takımlar
Karşı
Destek
Karşı
Eşit
Destek
Kaynak: Degeling’den adapte edilmiştir (2003).
134
Özet olarak işe taşıdıkları kültürel ve sosyal özellikleri bakımından Avrupalı
yöneticiler, heterojen bir grup olsalar da daha geniş bir sınıflandırma getirmek
mümkün olabilir. Anahtar soru, Avrupa’daki farklı sağlık sistemleri içinde üç farklı yönetici tipinin ne ölçüde tanımlanabileceğidir. Eğer, göründüğü gibi, bu bir
önem atfetme sorusu ise birbirini dışlayan kategorilerden ziyade, o zaman farklı
ülkeler arasında ve kıtanın tamamında, daha büyük bir birbiri ile değiştirilebilirlik
ve karşılaştırmalı analiz mümkün olur.
Çerçeve 2: Bireysel Olarak Yöneticinin Günlük Rolünün Detaylı İçeriği
Sağlık yönetimi iş gücünü analiz etmenin ikinci bir yolu, kurum düzeyinde
oynadıkları rol bakımından, yani günlük temellerde içinde çalıştıkları bağlamdır.
Birleşik Krallık NHS (Ulusal Sağlık Hizmeti) yetkilisi Appleby’ın (2001) bildirdiği gibi “yöneticinin genel tanımı....(sağlık bağlamında) denetleme sorumluluğu olan ya da destek fonksiyonu sergileyen biri, örneğin, klinik ya da operasyonel
fonksiyondan ziyade planlama vb.” bunun içinde kurumsal düzeyde aşağıdaki
yönetim tiplerini ayırmak mümkündür (Maliqi ve ark., 2003).
• Stratejik yönetim, diğerlerinin yanı sıra, kurumın rolü ve amacının belirlenmesi ve dış çevresi ile ilişkisini içerir. Bu, sırası ile kurumun yüksek-düzey vizyon ve hedeflerinin belirlenmesini, örneğin, genel yönü ve bunları
başarmak için stratejilerin ve amaçların formüle edilmesini içerir.
• Hizmet (ya da operasyonel) yönetimi, bir kurumun hedeflerine ulaşması için yerine getirmesi gereken temel görevleri kapsar. Bunun yanı sıra
kaynakların dağıtımını ve iç yapıların, sistem ve süreçlerin yönetilmesini ve geliştirilmesini içerir. Tek bir örnek olarak yöneticilerin yeni tıbbi,
eczacılık ve bilgi teknolojilerinin etkisine hazırlıklı olması, hastalara ve
kurumlarına en iyi maliyet-yararı sağlama olasılığı olanları seçmeleri gerekir. Ayrıca karmaşık bütçeler ve sözleşme/hizmet anlaşma düzenlemeleri,
önceliklerin belirlenmesi, kaynaklara erişim ve kaynaklardan yararlanma
konularının üstesinden uzun vadeli finansal kapasiteyi riske etmeden gelebilmelidirler (Ham ve Honigsbaum, 1998; Savaş ve ark., 1998).
• İnsanlar aracılığıyla yönetmek, örneğin yöneticiler, farklı meslek grupları
ve uzman olmayan çalışanlarla irtibat kurmalı ve ara bulmalı, çalışan bireylerle onların temsilci kurulları ve ticaret birlikleri ile temasa geçmelidirler.
Geleneksel olarak bu insan kaynakları yönetiminin işidir. Ancak, yönetim
rollerinin gittikçe artarak esasen insan kaynaklarına bağlı pek çok konuyu
kendilerine dâhil ettiğini belirtmek önemlidir.
Başka bir düzeyde, yöneticilerin üstlendiği, farklı kurumlar ve aynı kurumun
içindeki farklı bölümlerdeki faaliyetlerin skalası ve kapsamındaki çeşitlilikleri
ayırt etmek mümkündür (Sağlık Yönetimi Enstitüsü, 1999).
Tipik yöneticinin faaliyet skalası, nispeten küçük birinci basamak bakım uy-
135
gulamasından, yüzlerce çalışan ve milyonlarca Euroluk bütçenin olduğu büyük
bir hastaneye kadar değişebilmektedir. Sorumluluk kapsamı, ek eğitim gerektiren
daha özel-uzmanlık rolleri ile birlikte, genel idare ve yönetimi de içerir. Ek eğitim
gerektiren özel-uzmanlık rolleri bilimsel, terapi ile ilgili ya da teknik destek; insan
kaynakları/personel; finans; tıbbi kayıtlar; kalite; tesisler ve hatta bazı ülkelerde
mülk yönetimini de içerir. Bundan ötürü yöneticiler, farklı kurumsal düzeylerde
(ileri ya da orta düzey yönetim) ve farklı fonksiyonel alanlarda çalışır, kurumlarında ve çıktılarında hem kısa hem de uzun vadeli etkiler yaratması mümkün olan
karmaşık kararlar alırlar. Son olarak az önce bahsedilen farklı yönetim görevlerini
(stratejik, hizmet ya da insan kaynakları yönetimi) yerine getirmek için, gerekli beceriler açısından sağlık yöneticilerinin ne yapmaları gerektiğini tarif etmek
mümkündür. Mintzberg’in klasik modeli, yöneticilerin ne yaptığını anlamak için
yararlı bilgiler sağlar (Mintzberg, 1990). Bu bakış açısından sağlık yöneticilerinin
kişiler arası, bilgi ve kararsal roller üstlendiği görülür (Tablo 7.1). Yine, bu rollerin kombinasyonu, söz konusu yöneticinin resmi/resmi olmayan statüsü, kurum
içindeki düzeyi ve içinde çalıştığı bağlama göre çeşitlilik gösterebilir. Bunların
tamamı ilerleyen yerlerde daha detaylı olarak verilmiştir.
Yukarıda sayılan bütün roller arasında bir yöneticinin en esas görevi, kendilerinin ve kurumlarının sorumlu olduğu çok sayıdaki ilgi gruplarının potansiyel
olarak rekabetçi taleplerini dengeleyebilmektir. Bu sadece diğer kıdemli ve orta
düzey yöneticileri ve insan kaynakları yönetimi bağlamındaki klinik çalışanı değil
(stratejik yönetim ve servis yönetimine dönerek) hastaları, yerel toplulukları ve
genel kamuyu da içerir (Calnan ve ark., 1998). Belki daha da önemlisi, yöneticiler
hükûmetlerin etkisi ile ilgilenmeli ve sağlık reformlarını etkileyen, fon sağlayan
ve düzenleyen diğer kurumlar (örneğin, mesleki) ile çalışmalıdırlar (Kokko ve
ark., 1998). Aslında, hükûmet tarafından teşvik edilen çeşitli reform girişimlerini
uygulama ve yönetme sorumluluğu işlerinin içeriği ne kadar detaylı olursa olsun
sağlık yönetiminin bir parçasıdır.
Şekil 7.1. Sağlık Yöneticilerinin Rolleri
136
Çerçeve 3: Genişletilmiş Sağlık Sistemi Bağlamında Yöneticiler
Son olarak Avrupa düzeyinde sağlık yönetimi iş gücü tartışmamızın amaçları için, farklı sağlık ve sosyal refah sistemlerini politik ekonomi perspektifinden
görmek önemlidir. Bu nedenle üçüncü çerçevemizde yöneticilerin kimler olduğu
(Çerçeve 1) ve neler yaptığı (Çerçeve 2) konularında etkili olan bazı daha geniş tarihi, ekonomik, politik, kültürel ve çevresel faktörlerin taslağını çizeceğiz. Avrupa
çapında devam eden farklılıkların altını çizen özelliklere (genelde özel milli tarihe
dayanırlar) ve olası yakınsama alanlarına (örneğin, tüm ülkelerin daha geniş Avrupa ve küresel güçlere cevap vermesi gereğinden ortaya çıkan, çoğunlukla benzer yönde sağlık reformları aracılığıyla gerçekleşen yakınsamalar) odaklanıyoruz.
Çerçeve 1 ve Çerçeve 2’ye pek çok “farklılık faktörü” etki etmektedir. Örneğin,
esasen vergiye dayanan veya sosyal sigorta sistemli (sırasıyla Beveridge ve Bismarck modelleri olarak bilinirler) farklı ülkelerde önemli çeşitlilikte fon sağlama
modeli bulunmaktadır (Ham, 1997). Hizmet teslimi modellerinin sınırlarının yeniden müzakeresinde de (ülke ve ülke içi) çeşitlilikler bulunmaktadır. Bu hastane,
birinci basamak ve topluluk temelli sağlık ve sosyal hizmetlerinin dengesini içerir;
pratisyen hekimlere (aile hekimleri) karşı uzman birinci basamak sağlık sunucularına daha çok önem ve kamuya karşı bağımsız sektörler. Özel sektör içinde de
kâr amaçlı özel, gönüllü ve kâr amaçsız sunucular arasında önem farkı bulunmaktadır. Bunlar birey pratisyenlerden kiliselere, yardım derneklerine ve ulusal
ve uluslararası şirketlere kadar sıralanmaktadır (Forder ve ark., 1996; Kendall ve
Anheier, 1999; Bartlett ve Blackman, 2001). O hâlde, bu tür gelişmeler; örneğin
sendikalaşma süreci, kamunun hükûmete karşı tutumu, anayasal düzenlemeler,
kazanılmış haklar ve milli kültür tarafından etkilenen tarihsel gelişimden ülkenin
geniş ekonomik, sosyal, politik içeriğinden. etkilenir ya da zorlanır (EİKT, 2003).
Bu tartışmaları, burada amacımıza uyduğu müddetçe sürdürmemiz mümkündür. Bu açıdan sağlık faaliyetleri için platform teşkil eden politik ve kurumsal
bağlamları değiştirerek özel sistem konfigürasyonları ve evrimsel yörüngeler, şu
ana kadar bahsettiğimiz tüm faktörlere etki edeceklerdir. Bu, yöneticilerin statüsü,
rollerinin genel doğası ve algılanması ve yöneticilerin içinde çalışmaları ya da
günlük görevlerini gerektiren kurumsal bağlamı içerir (Pettigrew ve ark., 1992;
Andrews ve ark., 2003). Özellikle etno-sosyal demokratik sağlık hizmeti, liberal piyasa, devlet hiyerarşisi ve diğerleri ile ilgili soruların yönetimsel görevler
(sağlık reformu dâhil) ve nasıl yürütüldükleriyle güçlü bağları vardır (Flynn ve
Strehl, 1996; Osterle, 2001; Le Grand, 2003). Yani örneğin, kapasite kısıtlaması
çeken bazı sistemlerdeki yöneticiler (örneğin, Birleşik Krallık), yönetim bekleme
listeleri ile meşgul olabilirler. Buna zıt olarak diğerleri de sözleşme sürecinin yönlerine odaklanmış olabilirler. Örneğin Doğu Avrupa’daki Sovyet sonrası sistemler,
büyük bir hastane sektörü miras almışlardır. Bundan dolayı daha çok topluma dayanan sağlık (evde hemşirelik hizmetleri, zihinsel sağlık hizmetleri gibi) ve sosyal
bakım (gündüz bakım evleri ve yatılı bakım gibi ) modellerine kaymayı yönetmek
esas yönetim görevleridir (Gaal, 1999; Karski ve ark., 1999; Cerniauskas ve ark.,
2000; Hlavacka ve ark., 2000; Jesse ve ark., 2000; Albrecht ve ark., 2002).
137
Son olarak sağlık reformu bağlamında (ve daha geniş kamu sektöründe), ülkelerin farklı öncelikler ve farklılık alanları olacağını bildirmek önemlidir. Çünkü
tarihi veya kültürel nedenlerden, iddialı bir eylem alınması olası değildir (EİKT,
2003). Basitçe söylenirse bir ülkede iyi işlemiş yönetim girişimleri bir başka ülkeye transfer edilemeyebilir.
Genel olarak sistem yörüngelerindeki çeşitliliklere rağmen, tüm Avrupa ülkelerinin ortak baskılarla yüzleştiği belirtilmelidir. Öte yandan, harcamaları kontrol
etmeleri gerekmektedir; öte yandan hızla artan sağlık taleplerini (demografik nedenlerden ötürü) karşılamak için mücadele etmelidirler. Sorumlulukların daha çok
dağıtıldığı bir yönetim için, artan baskılar açıkça bir itici etken daha eklemekte ve
böylece kamu alanındaki yöneticiler artan düzensiz (fırtınalı) gelecek için planlar
yapmaya zorlanmaktadırlar. Tabii ki bu, AB’yi başlangıcından beri destekleyen,
ekonomik ve sosyal modellerin gözden geçirilmesini zorlayan küresel ve artarak
rekabetselleşen dünya ekonomisinden gelen, çok daha geniş bir sürecin sadece
bir bileşenidir. Sağlık yönetimi bağlamına daha büyük güçlerin tesirinin diğer bir
örneği de tek bir ülkenin gücünü aşan, uzmanların artan mobilitesini düzenleyici
çerçeveye ihtiyaç duyulmasının neden olduğu yüktür (Evetts, 2002).
Sağlık meselelerine Avrupa düzeyinde değinme eğilimindeki artış da ayrıca uluslararası trendler göz önüne alındığında konu ile ilgilidir. Bu, Avrupa
Hukuku’nun sağlık alanına yayılması (Avrupa Komisyonu, 2002, 2004); ulus içi
araştırmalardan elde edilen fikirlerin yayılması (Saracci ve ark., 1998) ve profesyonel eğitimi uyumlulaştırma çabalarını içerir (Brearley, 1995). Yöneticilerin
içinde olduğu muhtelif bağlamları anlamak gibi, “Avrupa entegrasyonu ile şekillendirilen ve yansıtılan değişim için artan yakınsanmış baskılar dizisi (Martin,
1997)”nin gerçekleştiği yöntemlerde eşit derecede önemlidir. Örneğin, eski modellerin farklılıklarından çok, çağdaş baskıların ortak noktalarına dayanan yeni
yönetimsel yapıların ortaya çıkışına mı şahit oluyoruz? Eğer böyleyse, “Avrupa
sağlık yönetimi” diye adlandırılabilinecek bir şeyin oluştuğu tartışmaları olabilir.
En azından sağlık yöneticilerinin işlerinde, kendileri için ve kurumları için uygulamalarında gittikçe artan Avrupa boyutlarının farkında olmaları gerekir (Kanavos ve ark., 1999). Ayrıca, politik, ekonomik ve kültürel tarihleri ne olursa olsun,
çoğu Avrupa ülkesinin başlı başına birleştirici bir özellik olan daha geniş güçlere
cevap vermek için, sağlık sistemlerini aktif şekilde modernleştirdikleri ve reformlar yaptıkları gerçeği de ele alınabilir. Batı Avrupa’da en azından 1970’lerden bu
yana reformlar gerçekleşmektedir; Orta ve Doğu Avrupa’da en büyük değişimler
1980’lerin sonlarından ve komünizmin çöküşünden bu yana gerçekleşmektedir
(Ham, 1997; Figueras ve ark., 2004).
138
Temel Birleştirici Özellik Olarak Sağlık Sistemi Reformları?
Her Avrupa ülkesi kendi sağlık sistemlerinde değişimlere neden olan çeşitli iç
ve dış faktörlere, farklı şekilde karşılık verecektir. Ortak birleştirici özellik, savaş
sonrası dönemde gerçekleşen reformların piyasa odaklı bir yaklaşım içinde olma
eğilimi sergilediği ve sağlık ile birlik içinde olmadıklarıdır. Diğer bir deyişle, iş
ve özel sektörde geliştirilen yönetim teori, kavram ve uygulamaları sağlığa ilave
edilmiş, kamu idaresine dayanan daha geleneksel modellerden uzaklaşılmıştır. Bu
yeni trend için global terim, Yeni Kamu Yönetimi’dir (YKY) ve esas özellikleri 7.1
kutusunda gösterilmiştir (Hood, 1995; Ferlie ve ark., 1997) .YKY için eleştiriler
vardır. Tartışmalardan biri bu modelin, doğrudan kâr amaçlı kurumlardan finansal
etkinlik nosyonları alması ve genel olarak kamu sektörü kurumlarının, özel olarak
ise sağlık kurumlarının ayırıcı özelliklerini dikkate almamasıdır (Flynn ve Strehl
1996; Stewart, 1998). Diğer bir tartışma konusu ise küresel bir kavram olarak
YKY’nin sağlık politikası ve reform uygulamalarında yapay bir yakınsama hissi
yaratabilecek olmasıdır. Gerçekte ise skalada, kapsamda ve hatta farklı değişim
formlarının varlığında bile ülke içi ve ülkeler arası farklar çok büyüktür (Lynn,
1998). Yinede YKY, kullanışlı bir çerçeve sunmaktadır. İlk olarak farklı Avrupa
ülkelerindeki genel reform kapsamını açıklamak; ikinci olarak sağlık yöneticilerinin rollerini ve Avrupa çapında yöneticilerin neden önemli olduğu konularında
daha iyi bir anlayış geliştirmektir.
Daha özel olarak sağlık reformları yürüten (en azından başlangıç olarak) ülkelerin YKY’nin sadece bir modeline odaklandığı gözlenmektedir: etkinlik ölçütleri
(YKY1). Örneğin talep yönetimi maliyetleri, ilaçlar için eş ödeme ve belirli prosedürleri kontrol etme çabalarında kullanılmıştır. Birleşik Krallık ve İspanya’daki
gibi diğer sistemler, kamu ve bağımsız sektör sağlık ve sosyal bakım sunucuları,
kurumlar ve bireysel olarak hekimler ile sözleşme kullanımı aracılığıyla sezilmiş
etkinlik dışı durumlara değinmeye çalışmışlardır. Yukarıda bahsedilen her bir yöntem, ayrıca CEE’de kullanılmaktadır; ancak düzeyleri faklılaşmaktadır. Buna rağmen, etkinlik açıkça, reform gündemlerinin göze çarpan bir özelliği olarak kalsa
da -Avrupa çapında sağlık ve sosyal refah sistemlerinde temel finansal mücadelelere değinme gereği nedeniyle- YKY’nin diğer modelleri ile bağlantılı pek çok
değişiklik de olmuştur. Bunlar şöyledir:
• Yönetmelik ve yönetim (YKY4), çoğunlukla, Fransa ve Birleşik Krallık’taki gibi, yeni ulusal kurumların yaratılması ve Çek Cumhuriyeti ve
Polonya’daki hem birey hem de kurumsal sunucular için planlanmış ve
geliştirilmiş olduğu gibi, tamamıyla yeni akreditasyon ve düzenleyici sistemler ile dâhil edilir ;
• Sorumluluğun dağıtılması (YKY2), çoğu Doğu Avrupa ülkesinde en son
uygulanan reformların bir özelliğidir;
• Kurum kültürü (YKY3), Birleşik Krallık’ta NHS (Ulusal Sağlık Sistemi)
Planı’nın esaslarından biri olarak kabul edilir, örneğin;
139
• kullanıcıların sesinin daha çok fark edilmesi (YKY4), örneğin hasta temsilcileri gruplarının kurulmasıdır. Bu grupların Estonya, Macaristan, Litvanya
ve Slovenya’da sağlık öncelikleri ile ilgili tartışmalara kattıkları girdiler ile
bu durum, kanıtlanmıştır.
Genele bakıldığında, bu farklı YKY modellerinin uygulanması, farklı ulusal
reform gündemlerinden doğan tema ve meselelerin çeşitliliğine işaret etmektedir.
Ayrıca Avrupalılar farklı ekonomik ve politik çevreler, kurumsal yapılar ve kültürlere sahip bir dizi sağlık sisteminde çalışıyor olsalar da bu durun aynı zamanda,
sağlık yöneticilerinin mücadelesinin ortak olduğunu da gösterir.
Kutu 7.1. Yeni Kamu Yönetiminin Temel Özellikleri
Yeni Kamu Yönetimi Model 1: Etkinlik İticisi (Etkeni)
Bu model bürokratik yapılı kamu sektörü kurumlarını daha etkin, rasyonel ve
“iş”e benzer yapmaya çalışır. YKY’nin bu modeline ortak sekiz çekirdek tema
vardır.
• Finans kontrolüne artan dikkat; para değeri ile ilgili güçlü bir endişe; kurumların
finans fonksiyonunu güçlendirme; daha ayrıntılı maliyet ve bilgi sistemlerinin
artırılması.
• Daha güçlü genel yönetim sistemleri; hedeflerin açıkça belirlenmesi ve
performansın izlenmesi; gücün üst düzey yönetime kaydırılması.
• Hem finansal hem de mesleki denetlemenin artırılması; daha şeffaf performans;
protokol; standart görüşleri için ısrar.
• Sunucuların tüketiciye olan sorumluluklarının üzerinde daha çok durulması;
kamu sektörü dışındaki sunucular için büyük rol; daha çok piyasa odaklı
zihniyet.
• İş piyasasının yeniden düzenlenmesi; ulusal ödeme anlaşmalarının; kısa süreli
sözleşmelerin erozyonu.
• Mesleklerin kendini düzenleyen gücünde kısıtlamalar; uzmanlardan yönetime
güç kayması; uzmanları yönetime çekmek; daha şeffaf mesleki düzenleme
yöntemleri.
• Daha az bürokratik daha çok girişimciliğe ait yönetimin güçlendirilmesi, ancak
sıkı ve geriye dönük sorumluluklar ile.
• Yeni müşterek yönetim formları; seçilmiş temsilcilerin ve ticaret birlikçilerinin
bırakılması.
Yeni Kamu Yönetimi Model 2: Azaltma (Bırakma) ve Sorumluluğun
Dağıtılması
Kamu sektörü kurumları büyük, bürokratik, hiyerarşik, fazla merkeziyetçi, esnek
olmayan, duyarsız ve idaresi güç diye algılanırlar. Bu modele ortak, yedi
çekirdek tema vardır.
• Piyasa odaklı zihniyete olan eski önemi daha düzenli ve gelişmiş piyasabenzerlerine verme; kaynakların dağılımı için, planlamadan piyasa-benzeri
mekanizmalara kayma.
• Hiyerarşik yönetimden sözleşmeli yönetime dönme. Yerel düzeyde daha
gevşek bağlantılı kamu sektör kurumları yaratma.
▬►
140
• Küçük stratejik bir çekirdek ile büyük operasyonel çember arasında paylaşma
(bölünme).
• Geciktirme ve azaltma (bırakma); kurumsal yapıları düzleştirme hareketi;
yüksek ve düşük tabakalarda personelin azaltılması.
• Kamu fonları ve bağımsız sektör tedarikleri arasında bölünme.
• YKY Model 1 ile ortak yönetme ve kontrolden, etki ile yönetim gibi,
yeni yönetme stillerine geçiş; kurumların ağ formları için artan bir rol;
koordinasyonun yeni bir formu olarak kurumlar arasında stratejik ittifaklara
önem verme.
• Standardize formlu hizmetten daha esnek ve çeşitlilik gösteren hizmete geçme
çalışması.
Yeni Kamu Yönetimi Model 3: Mükemmellik Arayışında
Bu model içerisinde kurumsal kültüre büyük önem atfedilir (Deal ve Kennedy,
1981; Peters ve Waterman, 1982; Senge, 1990). Oldukça fazla rasyonalist
yaklaşımlar için çaba gösterilir ve değerler, kültür ve rollere de dikkat edilir. Bu
nedenle bu modelde yapıların üzerinde daha az durulmakta, bunun yerine yer
ve kurumsal bağlamlardaki rolleri ile ilgilenilmektedir. Bu model, kendi içinde
aşağıdan yukarıya ve yukarıdan aşağıya yaklaşımlar olarak ikiye ayrılabilir. Bu
modele ortak iki çekirdek tema vardır.
• Aşağıdan yukarıya form: Kurumsal gelişme ve öğrenme üzerinde durur.
Aşağıdan yukarıya üretim şampiyonları için yukarıdan aşağıya destek; sonuçlar
tarafından performansın değerlendirilmesi ile sorumlulukların radikal dağıtımı.
• Yukarıdan aşağıya form: Kültür değişikliklerini korumak için açık teşebbüsler;
yukarıdan aşağıya bir vizyonun projeksiyonu; yönetilen kültür değişim
programları; yukarıdan aşağıya liderliğinin karizmatik yapılarına önem verme.
Yeni Kamu Yönetimi Model 4: Kamu Hizmeti Yönelimi
YKY’nin Dördüncü Modeli, özel ve kamu sektörü yönetim fikirlerinin -özel
sektörden fikirleri alıp bunları kamu sektöründe uygulayarak- bir birleşimini arz
eder. Model, hizmetin tüketici/müşteri ve vatandaşlara karşı sorumluluklarını
güvence altına almaya odaklanmayı içerir (Osbourne ve Gaebler, 1992). Bu
modelde ortak beş çekirdek tema vardır.
• Hizmet kalitesi ile ilgili ana kaygılar.
• Yönetim süreci, hizmet kullanıcılarının kaygı ve değerlerini yansıtır.
• Gücü, atanmış kurumlara değil seçilmiş kurumlara kaydırma arzusu.
• Rutin hizmetlerin sunumu ile ilgili (ve bunun ötesinde) toplumsal öğrenimi
geliştirmeye önem verme.
• Ayırt edici bir dizi kamu hizmeti görevleri ve değerlerinin devam ettirilmesi;
kamu sektöründe yönetimin meşru kaygıları olarak katılım ve güvenilebilirliğin
güvence altına alınmasına önem verme.
141
Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik ve
Birleştirici Bir Çerçeveye Doğru
Daha önce sağlık yönetimi tanımlamasındaki güçlüklere değindik ve bunu takiben tartışmalarımız, Avrupa sağlık iş gücü içindeki yöneticilerin çok çeşitliliğini: mesleki (profesyonel) ve klinik geri planlarını; sergilemekte oldukları rolleri;
içinde çalıştıkları ortamı ve karşılaştıkları en esas yönetim mücadelelerini bize
gösterdi. Bu çeşitliliğe rağmen, en geniş düzeyde ve bazı esas analitik çerçevelerin
kullanımı ile Avrupa çapında genel bir sağlık yönetimi anlayışı belirleyebildik.
Esas olarak:
• Sağlık kurumlarının amaç ve hedeflerini geliştirme ve yerine getirme yolundaki faaliyetler;
• Reform girişimlerini uygulamak ve yönetmek için sorumluluk alma;
• Bunları formal bir sağlık sistemi içinde üstlenme.
Sağlık yöneticilerinin rolünün anlaşılması için üç çerçeve ortaya konulmuştur.
Birinci çerçeve sosyalleşme süreci ve ortak norm ve değerlere odaklanır; ikinci
çerçeve Mintzberg’in geliştirdiği yaklaşımı benimser ve yöneticilerin ne yaptığı
ile ilgilenir, örneğin işlerinin boyutu ya da içeriği gibi; üçüncü çerçeve ise bir
şekilde yöneticinin rolünü belirleyen daha geniş bir politika içeriği ile ilgilenir.
Bu üç çerçeve ile hepsini saran, sağlık yöneticilerinin rolünün değişen doğasını
vurgulayan ve potansiyel olarak tüm sağlık sistemlerinde uygulanabilir kavramsal
bir model yapılabilir.
Bu modelde sağlık iş gücü yönetimini analiz etmek için üç yaklaşımımız bulunmaktadır: Sağlık sistemlerinin mevcut ve önerilen özelliklerini içeren, sosyalleşme süreçlerinden ve deneyimlerinden hem etkilenen hem de sosyalleşme süreçlerini ve deneyimlerini etkileyen, sürekli değişen politika içeriği (Çerçeve 3) ve
yöneticinin işinin içeriği (Çerçeve 2) arasındaki ilişkinin dinamik doğasını vurgulamak isteğindeyiz. Avrupa çapında reform ve sağlık yöneticilerinin rolü arasındaki etkileşimin detaylı ve tam hesabını sağlamak, bu Bölüm’ün kapsamı dışındadır. Bunun yerine bir sonraki Bölüm’de genel olarak reform bağlamında Avrupalı
yöneticilerin yüzleştiği mücadelelerin (ve fırsatların) özel tanımlayıcı örneklerini
vereceğiz. Genelde yöneticileri, Avrupa iş gücünün kritik bir bileşeni olarak ele
alırken diğer yorumcularla birlikte (Adams ve Hirschfeld, 1998; Martínez ve Martineau, 1998) politika yapıcıların, yöneticilerin reformun uygulanmasındaki rollerini hafife aldıklarını bildirmek özellikle önemli gözükmektedir. Aslında, değişimler, “sıklıkla yöneticilere danışmadan ya da yönetimin, değişimin aktif bir parçası
olma ve önderlik etme gerekliliği hesaba katılmadan” gerçekleştirilir (Maliqi ve
ark., 2003). Bu bölümün kalanında amacımız, neden yöneticilerin bu kadar önemli olduklarını ve reform sürecinde yöneticilere neden önem verilmesi gerektiğini
vurgulamaktır. Ayrıca Şekil 7.2’de belirlenen modeli kullanarak farklı boyutlar
arasındaki etkileşimleri ölçmek mümkündür.
Şekil 7.2. Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal Model
142
Şekil 7.2. Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal Model
Reformlardan Doğan En Önemli Yönetim Güçlükleri Nelerdir:
Yöneticiler Neden Önemlidir?
Reformların sağlık yönetiminde çok büyük çıkarımları vardır. Değişim, kurumsal performansta güdülen iyileşmeleri ve Avrupa çapında sağlık sistem performansını tedarik etmek için çok gerekli, daha geniş toplumsal baskılara cevap
verilmesi için çok kritiktir. Bu kısım, zorunlu olarak seçicidir ve yöneticilerin kritik rollerini örneklemek için esas alanlara odaklanmaktadır, buna şunlar dâhildir:
• Kendiliğinden değişim unsuru olarak yöneticilerin rolü;
• Reform bağlamında yönetme bilgisi;
• İnsan Kaynakları Yönetimi aracılığıyla değişim ve iyileşme için kurumsal
kapasite geliştirme.
Değişim Unsuru Olarak Yöneticinin Rolü
Sağlık yönetimi çok karmaşık bir sahadır. Gösterdiğimiz gibi, bir kurumun
hem iç hem dışındaki çok büyük bir dizi çevresel faktörler, kurumun performansına etki edecektir. Bu personel gelişimi yatırımı düzeyinden, çalışma çevreleri,
kültürler ve bilgi sistemlerinden bütçe ile ilgili süreçlerdeki değişikliklere, sivil
hizmet ve sağlık sistemlerine ve değişikliklerin tüm sistem ve parça parça temellerde teşvik edilip edilmediğine kadar dağılır (EİKT, 2003).
143
Şekil 7.3. Örgütlerdeki değişimi hızlandıran faktörler
Araştırma için farklı faktörlerin etkilerini ayırmak ve hangilerinin eğer var ise
başarı için esas olduğunu belirlemek güç olsa da bilginin büyüyen bir kesimi, yöneticilerin bu bağlamdaki rolünü kabul eder (Pettigrew ve ark., 1992; Andrews ve
ark., 2003; Gould-Williams, 2003). Yöneticiler, kurumlarını etkileyen faktörler
üzerinde az kontrollü olsa da faktörleri tahmin etmek ve uygun kurumsal cevaplar müzakere etmek için iyi tayin edilmişlerdir. Özellikle, bu tür bir liderlik başlı
başına reform bağlamında çok önemli bir bileşendir; değişimi kolaylaştırmak için
etkileşen ve hizmet iyileştirmesini yaratan, bu aynı çevresel faktörlerin koşulması
için çok önemlidir (Şekil 7.3). Açıkça, hiçbir yönetim mücadelesine tek ve en iyi
denilecek bir çözüm bulunmamaktadır. Ancak, farklı paydaşların rekabet eden ve
144
potansiyel olarak zıtlaşan çıkarlarını dengeleme ve eldeki tüm kaynaklardan faydalanarak en uygun seçeneğe ulaşma gereği vardır (DSÖ, 2000). Aslında, bir sağlık örgütünün amaç ve hedeflerini yerine getirdiği bağlam öyle karmaşıktır ki sıkı,
açık liderlik ve güçlü, etkili yönetim uygulamaları olmadan yönünü kaybetmesi
neredeyse kaçınılmazdır. Önemli olan, YKY bakımından Avrupa’daki en son sağlık reformlarının birçoğunun bilhassa (geleneksel kamu idaresinin tersine) güçlü
yönetimsel liderlik fırsatları sunmasıdır. Çünkü tam olarak tek başına iyileşmiş süreç yerine, çıktı, girdi ve sonuç ihtiyaçlarına dikkati çekmektedirler. Aynı zamanda
çoğu ülkede görülen çoklu politika hedeflerinin, bu hedefler arasında kaçınılmaz
bir gerginlik yaratacağı açıktır. Bu koşullar altında yöneticiler, kurumlar reform
hedeflerine etkili şekilde öncelik verdikleri sürece çok önemlidirler. Uygulama
zorluklarının (Hizmet temini ile sorumlu klinisyenler gibi diğer gruplar bunu daha
zor bulabilirler.) üstesinden gelmek için, gerekli işe özellikle odaklanmak için,
müsaade edilebilen bir kaynak olarak da önemlidirler. Bu, sonuçları elde etmek
için iyileştirilmiş süreçlerin ne kadar önemli olduğunun da önemini vurgulamaktadır; yöneticilerin bu bağlamdaki rolleri aşağıda örnekleri ile gösterilmiştir. Genel
olarak, reformda değişim unsuru olarak yönetici kavramının Avrupa çapında, sağlık yönetimi ile ortak, tüm beliren rolleri ayıran bir kavram olduğu açıktır.
Değişen Paydaşlar ve Kurumsal İlişkileri Ele Almak
Reformun bir ana nedeni esas sağlık paydaşları arasındaki ilişkilerin, özellikle:
Devlet ve klinik meslekler arasındaki ilişki (özellikle tıp); sağlık sektörü içindeki
farklı kurum türleri; klinik ya da yönetimsel meslekler ve sağlık sektörü, yani meslekler ve hastalar ile sürekli yeniden müzakeresidir (McKinlay ve Arches, 1985;
Coburn ve ark., 1997; Evetts, 2002). Bu bağlamda yönetimsel rollerin kritik doğasını keşfetme amaçları için, bu değişimler üç düzeyde incelenebilir (Harrison ve
Ahmad, 2000).
• Mikro düzey: Tedavi ve iş modelleri de dâhil olmak üzere, doktorların işlerinin içeriği üzerinde kontrolü kaybetmiş görüldüğü düzeydir. Bu bağlamda yöneticiler, nüfuz kazanmış görünmektedir; çünkü değişim, klinik kılavuzlar tanıtılması (Dowswell ve ark., 2001) ve WTD’nin (Çalışma Saatleri
Direktifi) uygulanması (Mahon ve ark., 2003) gibi ölçüler sayesinde ortaya
çıkmıştır.
• Orta düzey: Kurumlar, meslekler ve durum arasında değişen müşterek ilişkilere, esasen dışsallaştırılmış kontrol mekanizmaları için artan talep aracılığıyla odaklanır. Doktorları örnek olarak alırsak profesyonellerin denetim,
kanıt temelli uygulama, emsal incelemesi vb.-ahlaki akide girişimleri diye
adlandırılır- yapmaları istendiğini gösterebiliriz (Degeling ve ark., 2003).
Devlet ve sağlık alanı arasında gerilim ve zıtlık geçmişine sahip yerlerde
(Fransa, Almanya, İsveç ve Birleşik Krallık gibi) bu tür gelişmeler, uygulamaları ile ilgili mücadelelerle karşılaşabilirler. Bu durum özellikle sert
145
metotların kullanıldığı ülkelerde görülür, klinik performansı yönetmede
“düzenleyici yaklaşım”a sebebiyet verir.
• Makro düzey: Esas tema, sağlık sisteminin farklı kısımlarının nasıl bağlantılı olduğu ve bütünleştiğidir. Koruyucu yaklaşımların önemine karşı,
tedavi edici bakımın kısıtlılıklarının giderek daha fazla farkedilmesi, bu
duruma özel bir örnektir. Ayrıca doktorlar, yöneticiler ya da diğer profesyoneller tarafından alınan esas kararlardan ziyade hasta ve kamu güçlendirmesi ve kurumsal karar alımına dâhil edilmesine verilen ve artan önem
de bununla ilişkilidir (Glendinning ve ark., 2002). Son olarak makro düzey
ilişkilerdeki değişiklikler, yeni kurum modellerinin (örneğin, ağ oluşturulmuş) çıkması, kamu ve özel sektörde mevcut kurumlar ile yeni ilişki tipleri
(sözleşmeli) arasındaki ortaklıktan daha da çok faydalanılması gibi gelişmeler tarafından ortaya konmuştur (Forder ve ark., 1996; Goodwin ve ark.,
2003).
Üç düzeyin hepsinde bu değişen ilişkiler, eğer kurumlar etkili (en azından)
kalacaksa ya da daha da önemlisi, performansı iyileştirecek ise daha dikkatle ele
alınmalıdırlar. Tıp ile mikro ve orta düzey yeniden müzakereler bağlamında, örneğin, güç dengesi kanıtlanabilir derecede kayacak ise radikal kurumsal, kültürel
ve davranışsal değişimin gerekli olduğu açıktır (Pickin ve ark., 2001). Bu yüksek
düzey yöneticiler için, belirgin bir liderlik rolü yaratır. Yukarıda açıklanan makro
düzey değişiklikler bağlamında çıkarımlar da o kadar geniştir ki ortaya koyabilmek için çok çalışmak gerekir. Ağların tek kurumsal yapılar ile tanımlanma eğiliminde olduğunu ve güvenilirlik ve eşitlikçilik gibi değerler ile desteklendiğini
vurgulamak da ayrıca önemlidir. Hasta ve kamu katılımı için de aynı durum geçerlidir. Bundan dolayı, kişiler arası beceriler ve müzakereleri vurgulayan yönetim yaklaşımları esastır. İşbirliği ve koordinasyon içindeki gelişmeler, sadece daha
geniş topluma odaklanma ile ortaya çıkan gündemlere hitap etmek için gerekli
değildirler. Gittikçe küreselleşen dünyanın kavramları ile birleştirildiğinde “eğer
bu bin yılın sağlık gerekleri karşılanılmak isteniyor ise ortak işe daha radikal yaklaşımların bulunması gerekecektir” anlayışı belirginleşir (O’Brien-Pallas ve ark.,
2001). Tabii böylesi yeni çalışma yollarının, yönetim uygulamaları açısından, ciddi mücadeleler yaratabileceğini akılda tutmak önemlidir. Daha önceki sağlık yönetimi, hastaneleri odak noktası olarak görmüş ve ortak stillerden ziyade “yönetme
ve kontrol” uygulamışlardır (Goodwin ve ark., 2003).
Reform Bağlamında Bilgi Birikiminin Yönetilmesi
Literatürdeki diğer bir sürekli tema (ve aslında bu çalışmalar için yapılan vaka
çalışmaları) ise kanıt ve kanıt-temelli klinik uygulamalara vurgunun artmasıdır.
Buna rağmen, sağlam yönetim kararları alma ve tahminlerde bulunmak için,
özellikle profesyonel iş gücü ile ilişkili olarak bilgi ile eşleştirilmemiştir. Önemli
olan reform gündeminin kendisinin de yeterli bilgi ve araştırma kanıtına dayanan,
146
bilgili seçimlere gerek duymasıdır. Bu girişimler genellikle süreklilikten yoksun
olduğundan ve yeterli fon bulamadığından ve kaynaklar geri çekildiğinden zarar
görmektedir ve kurumların bilgileri kaybetmemek için belgelemesi daha önemlidir. Bunun tersine sağlık reformu çalışmaları, sıklıkla kurumların iyi uygulamaların izlenilmesi, değerlendirilmesi ve aktarılmasına yeteri kadar önem atfetmediğini göstermektedir (Glendinning ve ark., 2002; Hyde ve ark., 2003). Diğer yandan,
sağlık kurumları içinde ve kurumlar ile paydaşlar arasında artan miktarda bilgi
mevcuttur. Sağlık reformlarının pek çok yönü, finansal akımları, faaliyet ve üretkenlik verilerini, kalite göstergeleri ve diğerlerini yansıtan yeni bilgi sistemlerinin
konulmasını içerir. Ancak, bu sistemlerin iyi şekilde uygulandığı yerlerde bile,
kurum için güvenilirlikleri, geçerlilikleri ve kullanışlılıkları çeşitlilik gösterebilir. Yöneticiler, verilerin kullanılabilir bilgiye dönüştürülüp dönüştürülmediğini
ve nasıl dönüştürüldüğünü belirlemede ve çıkarımlarına açık bir kurum kültürü
geliştirmede esas rolü oynarlar. Bu bağlamda, 20 EİKT ülkesinden 132 merkezi
hükûmet kurumlarında yürütülen en son araştırma, Avrupa kamu sektöründe stratejik-düzey faaliyet olarak bilgi yönetimindeki gelişmeye uygun bir bakış sağlar.
Önemli bir bulgu ise stratejik yönetim rollerinin özellikle, yayılmakta olduğudur.
Yöneticiler, klinisyenler gibi (bazı alanlarda) “daha bilgili” çalışanların işini artarak denetlemekte; var olan “belgelenmemiş bilgi”nin çalışanlardan alınmasının
önemini anlamakta ve bunları yapmak için konulmuş yeni sistemlere ve süreçlere
direnişin (örneğin, orta düzey yöneticilerin direnişi) üstesinden gelmeye çabalamaktadırlar. Son zamanlarda yapılan bir İngiliz araştırmasınagöre “Bristol’da
birçok veri mevcuttur. 1980’lerin sonundan bu yana gelen yeterli sayıda veri bulunmaktadır. Bu verilerle hem Bristol’de hem de başka bir yerde ölüm oranları
ile ilgili sorular çıkabilir ve bu anlayış da zaten mevcuttur. Bilgi yönetimi bağlamında, bu nedenle, personelle ilişkiler ve tabii İnsan Kaynakları Yönetimi ile çok
önemlidir (EİKT).”
İnsan Kaynakları Yönetimi Aracılığıyla Değişim ve İyileştirme İçin
Kapasite Artırılması
Çoğu Avrupa ülkesindeki sağlık reformlarının esas özelliği, geleneksel olan
mevcut personel türlerinin dağılımı ve üretime vurgunun, personeli daha sorumlu,
kullanıcı odaklı sağlık hizmeti sunmak için uyarlama çabaları ile eşleşmesini talep
etmesidir. Diğer bir deyişle mevcut becerileri (takımların ve bireylerin), personel
davranışını değiştirmek ve yeni profesyonel ve profesyonel olmayan (ikisinin karışımı) beceriler geliştirmek, sunulan hizmetlerin kalitesini artırmak için önemli
görülmektedir. Bundan ötürü, eğer reform hedefleri gerçekleştirilecek ise sağlık
kurumlarının personellerini uygun şekilde geliştirmeleri bariz bir ihtiyaç ve neredeyse bir ön koşuldur.
Belki de daha da açığı, personelin değişime taahhüdünü garanti etmek için
etkili iletişim ihtiyacıdır. Açıkçası, hiçbir kurum iyi bir İKY olmadan değişiklik
yapamaz, performansı iyileştiremez ve bu yüksek düzeylere erişemez. Merkezi
147
düzeyde, reform süreci boyunca sistemin önemli kısımlarının etkili işlemesinin
devam etmesini emniyete almak için, yöneticilerin kurum yapısında ve personel
düzeyinde gerçekleşen değişimleri idare etmesi gerekir. Ayrıca yöneticiler, ticaret
birlikleri ve mesleki kurullarla müzakere süreçleri ve iyi ilişkiler kurmalıdırlar.
Bu, personel rollerini ya da koşul ve durumlarını etkileme olasılığı olan, hizmeti yeniden tasarlama projelerinin olabildiğince rahat uygulanmasını garanti eder.
Son olarak yöneticiler, sonuç ve çıktılara dayanan bilir kişi tarafından yapılan personel incelemesine, kariyer yönetimine, İK planlamasına ve (uygun olan yerlerde)
kurumun stratejik hedef ve amaçlarını gerçekleştirmesine nasıl katkıda bulunabileceklerinin açık bir görüşüne dayanan yerel ödeme pazarlığı düzenlemeleri gibi
pratik sistemlere yer vermelidirler.
Bir kurumun tüm düzeylerindeki yöneticilerin, kendi personellerini günlük
yönetirken bu bilgiyi en etkili ve zamanlı şekilde kullanması gerekir (Martínez ve
Martineau, 1998). En azından etkili yönetime ihtiyaç vardır. Böylece klinik personel, özellikle, nasıl bir değişiklik olacağı konusunda çok az bilgi sahibi olduğunu
hissetmez. Pek çok Avrupa ülkesindeki kamu sektöründe yüksek kaliteli çalışanların, özellikle klinik profesyonellerin, işe alınması ve işte tutulması sorunları bakımından çalışma ortamının kalitesi ve çalışanların ihtiyaçlarına hitap etmek çok
daha önemli hâle gelmiştir (EİKT, 2002).
Genel olarak İKY bağlamında açıkça gözüken, kurumları içindeki yeteneklerden tam yararlanma sağlamak da yine yöneticilere düşmektedir. Daha geniş bir
düzeyde (yerel, ulusal ve belki Avrupa düzeyinde) İK yönetimi ve geliştirilmesi,
sağlık politikaları ve planlama süreçlerine daha iyi entegre edilmelidir. Bu pek çok
ülkeyi, reform sürecinin bir parçası olarak İK uygulamalarını iyileştirme çabasına
odaklanmaya çağırmaktadır.
Bu da pek çok ülkenin reform süreçlerinin bir parçası olarak insan kaynakları
uygulamalarını geliştirmek için, odaklanmış bir çaba sarf etmelerini gerektirmektedir. Burada da yöneticiler profesyonel organlar, sendikalar, eğitim ve uygulamalı
eğitim sağlayıcıları ve hükûmet ile tartışmaya çok önemli katkılarda bulunabilir.
Sonuçlar: Avrupa’nın Sağlık Yöneticileri Üzerindeki Etkileri Nelerdir?
Bu Bölüm “Avrupa sağlık yöneticisinden bahsetmek uygun mudur?” sorusu
ile başlamıştı. Kanıtlamaya çalıştığımız şey, içerideki bazı uyumlu grupların tam
bir tanımı yapılamazken, sadece basitçe bu soruyu sormak verimli bir tartışmanın
giriş noktası olacaktır . Öncelikle, sağlık yönetimini etkilediği için, Avrupa’nın
çeşitliliğini şekilendiren birincil boyutları ortaya koyan bazı çerçeveler ile işe koyulduk. Ardından, bu çerçeveler arasındaki, örneğin sağlık sistemleri ile bunların farklı reformcu gündemleri (Çerçeve 3), sosyalleşme (Çerçeve 1) ve yönetici
görevinin alanları (Çerçeve 2) arasındaki, farklı yenikçi gündemleri tanımlamak
ve analiz etmek için dinamik ve birleşmiş kavramsal model önerdik. Sağlık yöneticilerini aynı yöne çekebilecek faktörlerin bazılarına işaret eden ortak görev ve
148
sistemlerde ortaya çıkabilecek (özellikle de reformla ilgili olan) özellikler üzerinde durduk. Ancak, Avrupa’daki farklılığın bu ortak güçlerinin, tarihin, konumun
ve kültürün belirsiz koşullarına karşı kullanılacağından, bunun bir norm olmaya
devam edeceğinden eminiz. Bu çeşitlilik içinde, sağlık yöneticilerinin görev biçimi, değişimin dinamik sürecine karşılık olarak tekâmül etmektedir. Bu görevin
olmadığı yerlerde, koşullar bunun oluşumuna doğru gitmekte; bu görevin uzun
zamandır var olduğu yerlerde de tanımladığımız baskılar bu görevin yapılanış ve
önemini artırmaktadır. Bu yeniden yapılanmanın en belirgin özelliklerinden biri,
klinik ve idari meslekler ile uygulama arasındaki sınırın giderek daha da silik hâle
gelmesidir. Sağlık yöneticileri, en azından ulusal istatistiklerin gösterdiği kadarıyla, açıkça iş gücünün önemli bir parçası olarak düşünülemese de kendilerinden
giderek daha fazla icra etmeleri beklenen görevleri önemlidir ve ortak olarak daha
net unsurları vardır.
Dış çevreden gelen benzersiz baskılar (özellikle de bakıma olan ihtiyacı ve
‘iş gücü açığını’ etkileyen demografik değişiklikler) göz önüne alındığında, ani
değişiklikleri absorbe edici olarak sağlık hizmetleri yöneticilerinin en önemli görevlerinden biri, kaliteli hizmet sunumunun günlük devamlılığını korumak için
değişimi dengelemektir. Bu da sağlık hizmetleri yöneticilerini reaktif faaliyetlere
ve kriz yönetimi faaliyetlerine çekmektedir. Orta ve uzun vadeli strateji uzmanları
olarak yöneticilerin önemini vurguladık. Önemli olan diğer bir nokta da Avrupa
genelindeki yöneticilerin bu şekilde değişim ile baş edebilme görevi için, uygun
bir şekilde eğitilmeleri gerektiğidir. Ayrıca, sağlık sistemlerindeki temel değişikliklerin, sağlık hizmeti kuruluşlarını ve bunların iş güçlerini dönüştürdüğünün de
altını çizdik. Bu da görevde ve kurumlar bünyesinde çalışan yöneticilerin yetkinliklerinin değişimine yönelik bir ihtiyaç doğurmaktadır. Uygulama süreci, aktif
liderlik ve müdürlük gerektirdiği için, yöneticilere başka bir önemli görev daha
düşmektedir. Bu da reform sürecinde ajanların değiştirilmesidir. Bu bağlamda,
değişimi yönetmek ve yönlendirmenin kişiler arası, siyasi, uzlaşma ve bağlantı
kurma becerisi gibi kişisel yetenekler gerektirdiğini vurguladık. Genel olarak bakıldığında, ulusal seviyede ve Avrupa seviyesinde in kendilerinin (bireysel olarak
kendi sağlık kuruluşları ve temsilci grupları yolu ile) profesyonel yöneticilere olan
ihtiyacın artmasında ve bu kişilerin gerekli araçlara sahip olmalarını sağlamada
önemli rol oynadığı açıktır. Kuşkusuz, yönetme eğitiminin uyumlaştırılması ve
gelişimin ne kadar istendiği ve bunun ne kadar olanaklı olduğu konusunda tartışmalar mevcuttur. (Brearley, 1995). Bizim görüşümüze göre bu durum, burada ortaya konduğu gibi, bu görevin karmaşıklığının tamamen bilincinde olarak
Avrupa’nın sağlık yönetici iş gücünün geleceğe hazır olmalarından daha az önem
arz etmektedir. Başka bir yerde de ele alındığı gibi (Warden ve Griffith, 2001),
ortaya çıkan ihtiyacı karşılamak üzere, uygun becerilere (liderlik ve teknik) sahip
yöneticiler yetiştirmek için, gerekli olan hem istihdam hem de eğitim ve öğretim
için uzun vadeli bir planlamaya ihtiyaç duyulduğu açıktır. Kendi uzmanlık alanlarındaki talepleri karşılamak için mevcut iş gücünü tutmak, rol ve görevlerini daha
etkili bir şekilde ayarlamak da bir önceliktir. Sıra planlaması ve kariyerde ilerle-
149
mek, sağlık yöneticisi görev kapsamını tanımlamasıyla gelen doğal sonuçlardır.
Son olarak bu kitapta olduğu gibi Avrupa perspektifinden bakıldığında, en iyi
uygulamanın ögelerini tanımlamak ve profesyonellerin hareketlerinden ve karşılıklı etkileşimlerinden doğan faydaları artırmak için üye ülkelerin daha fazla işbirliği içinde olması gerektiği açıktır. Aynı zamanda doktorlar, hemşireler ve terapistler gibi sağlıktaki iş gücünün diğer elemanları gibi Avrupa’nın, en iyisi için
rekabetçi bir ihalenin kazan ya da kaybet politikasını uygulamaktan kaçınması
gerekmektedir. Bu pek az şey için yararlı olabilirken pek çok şey için de olumsuz
olabilir.
150
Kaynaklar
Adams, O.B. ve Hirschfeld, B. (1998) Human resources for health – challenges for the 21st century
World Health Statistics Quarterly, 51: 28–32.
Albrecht, T. ve diğerleri (2002) Health care systems in transition – Slovenia. Copenhagen,European
Observatory on Healthcare Systems
Andrews, R., Boyne, G.A. ve Walker, R.M. (2003) Strategy content and organizational performance:
an empirical analysis. National Public Management Research Conference Washington,
8–11 October
Appleby, J. (2001) Management costs – cut and run Health Service Journal 5 July: 33–4.
Azzopardi Muscat, N. ve Grech, N. (2005) Case-study: Malta. In: Dubois,, C.-A., McKee, M. ve Nolte,
E., eds, Human resources for health in Europe. Copenhangen,European Observatory on
Health Systems and Policies
Baker, G.R. (2002) Healthcare managers in the complex world of healthcare Frontiers of Health Services Management, 18(2): 23–32.
Barner, R. (1996) The new millennium workplace: seven changes that will challenge managers – and
workers. Quoted in Ninemeier, J., The changing role of managers in the health workplace
The Futurist, 30(2): 14–18 (ww.iahcsmm.com/basic_man_0998.htm).
Bartlett, H. ve Blackman, T. (2001) Models of care In:Blackman, T., Brodhurst, S. ve Convery, J., eds,
Social care and social exclusion: a comparative study of older people’s care in Europe
Basingstoke, Palgrave.
Bloor, K. ve Maynard, A. (2003) Planning human resources in health care: towards an economic approach – an international comparative review. York/Ottawa,CAnadian Health Services Research Foundation (www.chsf.ca).
Bobak, M. ve diğerleri (2002) Advancing public health: 10 years of transition in central and eastern
Europe and the newly independent states of the former Soviet Union. Background paper
for USAID Conference,Washington, 29–31 July
Brearley, S. (1995) Harmonisation of specialist training in Europe: is it a mirage? British Medical
Journal, 311: 297–9.
BRI Inquiry Secretariat (1999) BRI inquiry paper on commissioning, purchasing, contracting and
quality of care in the NHS internal market.London, BRI Inquiry Secretariat
Buchan, J. ve Maynard, A. (2005) Case-study: United Kingdom In:Dubois, C.-A., McKee, M. and
Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems
Busse, R. (2000) Health care systems in transition – Germany.Copenhagen, European Observatory
on Health Care Systems
Busse, R. ve Wisbaum, W. (2000) Health care systems in transition – Czech Republic Copenhagen,
European Observatory on Health Care Systems
Calnan, M., Halik, J. and Sabbat, J. (1998) Citizen participation and patient choice in health reform
In:Saltman, R.B.’de, Figueras, J. ve Sakellarides, C., eds Critical challenges for health
care reform in Europe Buckingham, Open University Press.
Cerniauskas, G., Murauskiene, L. ve Tragakes, E. (2000) Health care systems in transition – Lithuania. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems
Coburn, D., Rappolt, S. ve Borugeault, I. (1997) Decline versus retention of medical power through restratification: an examination of the Ontario case: Sociology of Health and Illness,
19(1): 1–22.
Davies, J. (2001) What does it all add up to? Health Service Journal,5 July:28–31.
Deal, T.E. ve Kennedy, A.A. (1981) Corporate cultures; the rites and rituals of corporate lifeReading,
MA, Addison-Wesley.
Degeling P. Et al. (2003) Medicine, management and modernisation: a ‘danse macabre’? British Medical Journal, 326: 649–52.
151
Dowswell, G., Harrison, S. ve Wright, J. (2001) Clinical guidelines: attitudes, information processes
and culture in English primary care International Journal of Health Planning and Management, 16: 107–24.
European Commission(2002) Decision No. 1786/2002/EC of the European Parliament and of the Council of 23 September 2002 adopting a programme of Community action in the field
of public health (2003-2008)- Commission Statements.Offical Journal of the European
Communities,L 271,09/10/2001:1-12
European Commission (2004) New EU centre for disease prevention and control adopted.
Press release:IP/04/427 (http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.
gettxt=gtanddoc=IP/04/427\0\RAPIDandlg=ENanddisplay=).
Evetts, J. (2002) New directions in state and international professional occupations: discretionary decision-making and acquired regulation. SASE 13th Annual Meeting on Socio-economics
Knowledge: The Wealth of Nations University of Amsterdam,28 June to 1 July
Ferlie E. Ve diğerleri. (1997) The new public management in action Oxford, Oxford University Press.
Figueras, J., McKee, M. ve Lessof, S. (2004) İnceleme. In: Figueras, J. Et al, eds Health systems in
transition: learning from experience , Copenhagen, European Observatory on Health
Care Systems and Policies
Flynn, N. And Strehl, F. (1996) Public sector management in Europe London, Prentice Hall.
Forbes, T. ve Prime, N. (1999) Changing domains in the management process: radiographers as managers in the NHS . Journal of Management in Medicine, 13(2): 105–13.
Forder, J., Knapp, M. ve Wistow, G. (1996) Competition in the mixed economy of care Journal of
Social Policy, 25(2): 201–21.
Gaal, P., Rekassy, B. ve Healy, J. (1999) Health care systems in transition – Hungary Copenhagen,
European Observatory on Health Care Systems
Glendinning, C. Ve diğerleri (2002) National evaluation of notifications for use of the Section 31 partnership flexibilities of the Health Act 1999: final report, NPCRDC, Manchester Üniversitesi ve Nuffield Enstitüsü, Leeds Üniversitesi.
Goodwin, N. et al. (2003) Managing across diverse networks of care; lessons from other sectors.Policy
REport, NHS Service Delivery and Organisation Programme.
Gould-Williams, J. (2003) The importance of HR practices and workforce trust in achieving superior
performance: a study of public-sector organisations International Journal of Human Resource Management, 14(1): 28–54.
Ham, C. (1997) Health care reform: learning from international experience Buckingham, Open University Press.
Ham, C. and Honigsbaum, F. (1998) Priority setting and rationing health services. In:Saltman, R.B.,
Figueras, J. ve Sakellarides, C., eds, Critical challenges for health care reform in Europe
.Buckingham, Open University Press.
Harrison, S. and Ahmad, W.I. (2000) Medical autonomy and the UK state 1975 to 2025 .Sociology of
Health and Illness, 34(1): 129–46.
Harrison, S. and Smith, C. (2003) Neo-bureaucracy and public management: the case of medicine in
the National Health Service. Competition and Change, 7(4): 243–54.
Hasselbladh, H. and Kallinikos, J. (2000) The project of rationalization: a critique and reappraisal of
neo-institutionalism in organisation studies. Organisation Studies , 21(4): 697–720.
Hlavacka, S. et al. (2000) Health care systems in transition – Slovakia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.
Hood, C. (1995) Contemporary public management: a new global paradigm? Public Policy and Administration, 10(2): 104–17.
Hyde, P. et al. (2003) A catalyst for change? A national evaluation of the Changing Workforce Programme. Final report to the Department of Health . Manchester, MCHM and MSM,University
of Manchester
Institute of Healthcare Management (1999) Healthcare management careers information.London:
IHM (www.ihm.org.uk/content.asp?pageID=185).
152
Jesse, M. et al (2000) Health care systems in transition – Estonia.Cophenhagen, European Observatory
on Health Care Systems.
Kanavos, P. and McKee, M. (1998) Macro-economic constraints and health challenges facing European health systems. In: Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., editörler, Critical
challenges for health care reform in Europe Buckingham, Open University Press.
Kanavos, P., McKee, M. and Richards, T. (1999) Cross-border health care in Europe . British Medical
Journal, 318: 1157–8.
Karski, J.B., Koronkiewicz, A. and Healy, J. (1999) Health care systems in transition – Poland. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.
Kendall, J. and Anheier, H.K. (1999) The third sector and the European Union policy process: an initial
evaluation Journal of European Public Policy, 6(2): 283–307.
Kokko, S. et al (1998) The role of the state in health reform. In: Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., editörler, Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham,
Open University Press.
Lane, J.E. and Ersson, S.O. (1996) European politics: an introduction.London, Sage.
Leat, P. (1994) Physicians in health care management: 1. Physicians as managers: roles and future
challenges Canadian Medical Association Journal, 150(2): 171–6.
Le Grand, J. (2003) Motivation, agency and public policy: of knights and knaves, pawns and Queens .
Oxford, Oxford University Press.
Livian, Y.F. ve Burgoyne, J.G. (1997) Middle managers in Europe. London, Routledge and Kegan Paul.
Llewellyn, S. (2001) ‘Two-way windows’: clinicians as medical managers. Organisation Studies ,
22(4): 593–623.
Lopez-Valcarcel, B.T., Quintana, C.D.D. and Cocorro, E.R. (2005) Case-study:Spain. In: Dubois, C.A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe.Copenhagen,
European Observatory on Health Systems and Policies.
Lynn, L.E. (1998) The new public management: how to transform a theme into a legacy.Public Administration Review, 58: 231–7.
McKinlay, J.B. and Arches, J. (1985) Towards the proletarianisation of physicians. International Journal of Health Services, 15(2): 161–5.
Mahon, A. et al. (2003) European working time directive pilots: an early evaluation. Manchester,
Manchester Centre for Healthcare Management.
Maliqi, B., Dorros, G.L. and Adams, O. (2003) Management matters: coping with the crises of management and managers in the health system. Evidence and information for policy.GEneva,
World Health Organization
Martin, B. (1997) Reform of public sector management. A relevant question for unions in the public
sector? Background paper prepared for EPSU/ETUI Conference, Brussels, 23–24 October.
Martínez, J. and Martineau, T. (1998) Rethinking human resources: an agenda for the Millennium.
Health Policy and Planning, 13(4): 345–58.
Mintzberg, H. (1990) The manager’s job: folklore and fact. Harvard Business Review, 68(2): 163–76.
O’Brien-Pallas, L. et al (2001) Integrating workforce planning, human resources, and service planning.
Human Resources for Health Development Journal , 5 (Dec/Jan): 1–3.
OECD (2002) Public service as an employer of choice. OECD Policy Brief . Paris, Organization Economic Co-operation and Development.
OECD (2003) Public sector modernisation .OECD Policy Brief. Paris, Organization Economic Cooperation and Development
Osbourne, D. and Gaebler, T. (1992) Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector. Reading, MA, Addison-Wesley.
Osterle, A. (2001) Equity choices and long-term care policies in Europe. Aldershot, Ashgate.
Peters, T.J. and Waterman, R. (1982) In search of excellence: lessons from America’s best run Companies. New York, Harper and Row.
153
Pettigrew, A., Ferlie, E. and McKee, L. (1992) Shaping strategic change. London, Sage.
Pickersgill, T. (2001) Editorial: the European Working Time Directive for doctors in training. British
Medical Journal, 323(1): 1266.
Pickin, C. et al. (2001) Promoting organisational capacity to engage with active lay communities; developing a model to support organisational change for health. Journal of Health Services
Research and, 7(1): 34–42.
Saracci, R., Olsen, J. and McMichael, A. (1998) Europe’s health research: getting the right Balance.
British Medical Journal, 316: 795.
Savas, S., Sheiman, I. and Maarse, H. (1998) Contracting models and provider competition. In: Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., eds, Critical challenges for health care reform
in Europe. Buckingham, Open University Press.
Senge, P. (1990) The fifth discipline: the art and practice of the learning organization. New York,
Doubleday.
Stewart, J. (1998) Advance or retreat: from the traditions of public administration to the new public
management and beyond. Public Policy and Administration, 13(4): 12–27.
Walshe, A., Crumbie, A. and Reverley, S. (1999) Nurse practitioners: clinical skills and Professional
issues. London, Elsevier.
Warden, G.L. and Griffith, J.R. (2001) Ensuring management excellence in the healthcare System.
Journal of Healthcare Management, 46(4): 228–37.
Weinbrenner, S. and Busse, R. (2005) Case-study: Germany. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte,
E., eds, Human resources for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on
Health Systems and Policies.
WHO (2000) Public service reforms and their impact on health sector personnel. Critical questions: a
tool for action (WHO/EIP/OSD/01.2).
Young, R. et al. (2003) The international market for medical doctors: perspectives on the positioning
of the UK. Report to Department of Health. Manchester, MCHM and NPCRDC, University of Manchester
bölüm
sekiz
Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler:
Vurgunun Kapalıdan Açığa
Dönüşmesi
Alan Maynard
Giriş
Sağlık hizmetlerindeki tüm kurumsal yapıların eyleme geçme ya da geçmemeyi teşvik gibi özendirici yönleri vardır. Sağlık sistemlerinde eyleme geçmenin
amacı, bütçe kanıta dayalı sağlığı etkili, eşit ve bütçe kısıtlamaları dâhilinde sunmaktır. Bu da hastanın durumunu teşhis edecek klinik kapasiteye sahip olmasını
ve (hiçbir şey yapmamak da dâhil olmak üzere) olası bir dizi müdahale arasından
hasta için ve finansmanı üstlenen kurumun kapasitesi için, maliyeti en etkin olanı
sunmasını gerektirmektedir.
Tıptaki gelenek, klinik uygulamaların sessiz emsal gözden geçirmeleri ile bireysel ve izole olmasıdır. Gözden geçirmenin söz konusu olduğu durumlarda bu
daha çok, doktorun kişisel seviyesindeki klinik faaliyet ve hasta çıktıları hakkındaki karşılaştırılabilir verinin sistematik bir şekilde toplanması ve yönetiminden
çok düşünceye dayalıdır. Bu gelenek güven, görev ve mesleki kendini yönetme
gibi bazı dâhili teşvikler ile sürdürülmüştür. Ancak, bu dâhili mekanizmaların yeterli olmayabileceği yönünde kaygılar bulunmakta ve harici teşvikler, mali ve mali
olmayanlar şeklinde bakımın kalitesini sağlamak için, giderek daha fazla kullanılmaktadır.
Bu tür teşvikler, orta ve nihai sonuçlara erişmede kullanılabilir. Örneğin bunlar,
sağlık çalışanlarının ulusal ve yerel işe alımının iyileştirilmesi ile bir klinik veya
hastane gibi bir sağlık sistemi ya da yerel bir kurumda bu çalışanların devamlılığının sağlanması için kullanılabilir. Teşvikler ayrıca, yüksek seviyede faaliyete ve
iyileştirilmiş hasta bakımı kalitesine sevk etmek gibi sağlıkta çalışanların davranışlarını yönetmek içinde kullanılabilir. Bununla birlikte eski Sovyetler Birliği’nin
bağımsızlığını yeni kazanmış bazı ülkelerinde (NIS) kimi yeni aday ülkeler ve geri
kalan aday ülkelerde, bazen personele ödeme yapmak için yeterli fon bulunmamaktadır. Ödeme yapılsa bile bakım koşulları resmî olmayan ödeme sistemlerince
değişmektedir (örneğin, Bulgaristan, Macaristan, Polonya ve Romanya’da). Bura-
156
da öncelik, finansmanı sağlamak ve sonra yavaşça ve tedbirli bir şekilde kenarda
bulunana teşviklerin yeniden yapılandırılması olabilir (örneğin, Macar birinci basamak hizmet deneyleri). Pek çok düşük ve orta gelirli ülkenin bu tür sistemlerindeki zorluk, temel seviyedeki bir bakımı etkili ve eşit bir şekilde sunmaktır.
Bu aynı zamanda Batı Avrupa’nın yüksek gelirli ülkelerinin de bir sorunudur.
Bu ülkeler, sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık hizmetlerinden faydalanmadaki
eşitsizlikler konusunda daha az sorun yaşasalar da bu sorunlar önemlidir. (Jones ve
van Doorlaer, 2004) Ortalama yaşam süresinin düştüğü eski Sovyetler Birliği’nin
bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri (NIS) ve Alt Sahra Afrika’nın aksine Batı
Avrupa ülkeleri, yaşam süresi ve kalitesinde artış göstermeye devam etmektedir
(Nolte ve McKee, 2004). Diğer taraftan bu durum, bir bakıma bu ülkelerin kendi
sağlık sistemlerinden kaynaklanırken, bu ülkelerin finansmanını verimsiz kullanmalarından da kaynaklanmaktadır. Bu yüzden, finansman kullanımının teşvik reformlarının dikkatli bir şekilde kullanımı ve değerlendirilmesi ile iyileştirilmesine
ihtiyaç vardır.
Bu Bölüm, teşviklerin Avrupa sağlık sistemindeki kullanımını ve etkilerini
incelemektedir. Bölüm, öncelikle sağlık hizmeti piyasasının dâhili ve harici teşviklerinin özellikleriyle ilgili kısa bir tartışmayla başlamakta ve bunu da sağlık
hizmeti sektöründeki eksikliklerin gözden geçirilmesi takip etmektedir. Örneğin,
teşvik yapılarını yeniden oluşturan problemler azaltılmalı.
Arka Plan
Sağlık hizmeti piyasası, belirsizlikler ile doludur. Sağlık hizmeti sisteminde
bir hasta doktora geldiğinde teşhis, tedavi ve rehabilitasyon ile ilgili konularda
belirsizlikle karşılaşmaktadır. Bu da Arrow’un (1963) şu sonuca varmasına sebep
olmuştur:
Belirsizlik söz konusu olduğunda bilgi ve birikim bir mal haline
gelir. … Alıcı, çoğu zaman bilginin ne anlama geldiğini yani
değerini bilmemektedir. Gerçekten bilginin değerini ölçebilecek
kadar bilgi sahibi olsaydı zaten bu bilgiye kendisi sahip olmuş
olurdu. Bundan dolayı nitelikli bakımın şekli ile ilgili bilginin,
çoğunlukla doktordan satın alındığı bir gerçektir.
Doktorlar, tıp alanında teşhis ve tedavi seçeneklerini birbiri ile kıyaslama
avantajına sahiptirler. Bu bilgi nedeniyle hastalar, karar verme yetkisinin bir kısmını kendilerinin temsilcisi haline gelen doktorlara bırakırlar. Eğer bu temsilcilik ilişkisi kusursuz olsaydı doktorun hastaların menfaati için en uygun seçeneği
seçmesi gerekirdi. Fakat, genellikle bu ilişki kusursuz olmadığından buna bağlı
olarak doktorlar, hastaları, sadece hastaların menfaatleri için değil; aynı zamanda
kendi gelirleri, boş vakitleri ve profesyonel tatmin tercihleri doğrultusunda ikna
ederler (Evans, 1984). Doktorların hastaların bakımında arz oluşturma gücü; pro-
Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi
157
fesyonelleşmeyi, kendi kendini denetlemeyi, son zamanlarda da hastaları istismardan korumak için performans yönetiminin gelişimini sağlamıştır.
Sağlık hizmetleri piyasasının çoğu işlemleri, sadece doktorları ve hastaları değil; kamu kurumlarını ve özel finansman kurumları ve sağlık hizmeti sunucularını
da içinde barındırır. Bu bağlı olarak doktorlar, “çift taraflı temsilci”olarak kabul
edilebilir (Blomquist, 1991). Doktorların sadece hastalarına karşı değil; aynı zamanda, sağlık sistemlerine karşı da sorumlulukları vardır. Doktorlar; kritik karar
vericiler olarak klinik ekibin ve kendilerinin geliri ve bakımı yönünden hastanelerin ve içinde çalıştıkları kliniklerin, kamu ve özel finansman kurumlarının temsilcisidirler.
Sağlık Hizmetleri Sunumundaki Eksiklikler
Büyük ölçüde bakımın etkinliği konusunda kanıtların artması nedeniyle sağlık
bakımıının ulaştırılmasında paranın değeri konusunda, uluslararası kaygı giderek
artmaktadır. İlk çalışmalar, Birleşik Devletler ve Avrupa’da Wennberg ve arkadaşlarının Birleşik Devletler’de Dartmouth Tıp Fakültesindeki çalışmasını örnek
alarak, tıp uygulamasındaki farklılıkları inceliyordu. New Haven ve Boston’daki
tıp bakımı hastaları (yaşlı) için bakım süreçlerinin faaliyetleri ve sonuçlarını karşılaştırdılar ve benzer demografik özelliklere rağmen, iki ülke arasında, taburcu
etme (%47), tekrar hastaneye yatırma (%29), hastanede kalma süresi (%15) ve
geri ödeme (%79) dengeli oranlarında farklılıklar olduğunu gösterdiler. Boston’da
harcamalar, New Haven’daki harcamaların neredeyse iki katıyken ölüm oranları,
neredeyse aynıydı (Wennberg ve ark., 1987, 1989, 2004).
Daha yakın zamanda Dartmouth grubu, Manhattan’da 2000 yılında, kayıtlı
başına 10.550 Dolar olan kişi başına tıp bakımı harcamasının, 4823 Dolar olan
Portland, Oregon’la karşılaştırıldığında, iki katından daha fazla olduğunu ortaya
koymuştur. Bu fark hastalık, sosyoekonomik durum ya da hizmetlerin ücretinden çok, hizmetlerin hacmindeki farklılıklardan kaynaklanıyordu. “Harcamaların
yüksek olduğu bölgelerdeki vatandaşlar, %60 daha fazla bakım aldılar; ama daha
düşük ölüm oranları, daha iyi işlevsel durum ya da daha yüksek memnuniyet söz
konusu değildi” (Fisher ve Wennberg, 2003).
Bir çalışmada, yüksek harcama yapanların masraflarını, daha düşük tedavi
oranları sunan bölgelerin düzeyine düşürmeleri halinde, %30 olası tasarruf edecekleri hesaplandı (Fisher, 2003). Bu çalışmaya göre, aynı zamanda, ek uzman
bakımının sıfır ya da negatif olabileceğini de gösterdi. ABD’nin doğusunda yüksek düzeyde bu gibi sunucular, sağlığı bu çalışmada olduğu gibi geliştirmiyor. Bu
durum, personel alımının artırılması ve personel faaliyetinin artırılmasının faydalarını (hayat kalitesinin ve süresinin artması açısından) göz önünde bulundurma ihtiyacı konusunda, sağlık iş gücü planlayıcılarını uyarmalıdır. Daha belirgin
biçimde, klinik uygulamadaki bu farklılıklar; yöneticiler, uzmanlar, genel pratisyenler ve hemşireler tarafından elde edilen sonuçlara odaklanma zorunluluğunda
158
bırakır. Hasta sonuçları açısından, bu rekabetçi beceri gruplarında ek yatırımdan
en az masrafla en büyük kazanç nereden elde edilebilir?
Wennberg, tutarlı olarak 30 yıl boyunca bu farklılıkların, israfın önemli göstergeleri olduğunu ve hem aktif düzeyin hem de karma durumun doktor seçimine ilişkin olduğunu savunmuştur. Bir toplumda, hastane tedavisinin miktarı ve
masrafının, vatandaşların sağlığından çok, oradaki doktorların sayısıyla, uzmanlık
alanlarıyla ve tercih ettikleri prosedürle ilişkisi vardır (Wennberg ve Gittelsohn,
1973). Uygulama uzun kanıt farklılıklarını sıralayan benzer literatür, Birleşik
Krallık’ta ve diğer Avrupa ülkelerinde belgelenmiştir (McPherson ve ark., 1982;
Yates, 1987, 1995; Bloor ve Maynard, 2002).
Buna ilişkin bir konu da Amerikan Tıp Enstitüsü’nün, tıbbi hataların her yıl
44.000 ila 98.000 Amerikalının ölümüne neden olduğunu belirttiği raporunun ardından, tıbbi hatalara olan ilginin tazelenmesidir (Kohn ve ark., 1999). Birleşik
Krallık’ta hataların retrospekif bir incelemesi, %10’un üzerinde bir hata oranı
tespit etti (Vincent ve ark., 2001). Avustralya’da benzer bir çalışma, Amerikan
metodolojisinin bu oranı %10 azaltmasına rağmen, %16’nın üzerinde hata oranı
olduğunu gösterdi (Wilson ve ark., 1995).
Bu gibi hatalar, cerrahide (örneğin, cerrahın hastalıklı böbrek yerinde sağlıklı
böbreği aldığı bir Galler vakası) ilaç kullanımında (yanlış ilacın kullanımı ya da
doğru ilacın yanlış dozda kullanımı) ve hastane enfeksiyonlarının yetersiz kontrolünde (özellikle, yetersiz el hijyeni nedeniyle) gerçekleşebilir (Pittet ve Boyce, 2001). Bazı hatalar kaçınılmazdır. Ancak, yapılması gereken hatalardan ders
almak ve etkili risk yönetimi stratejilerine yatırım yapmaktır. Ancak, genellikle
bu gibi stratejiler ne kanıta dayalıdır ne de değerlendirilmiştir. Etkili hata oranının sıfır olabileceğinin ve çok hasta insanların hayatını birkaç gün uzatmak için
mücadele etmenin, yüksek masrafla düşük sağlık getireceğinin bilincinde olarak
gerçekçi olmalıdır.
Aynı zamanda, başarıyı ölçmeye (örneğin, hasta sonucu) belirgin isteksizlik
olduğu görülmektedir. Geçtiğimiz on yılda, yatan hasta ölüm oranı ya da müdahaleden 30 gün sonra ölüm oranı gibi, başarısızlığın ölçümünde bir literatürün
ortaya çıktığı görülmektedir. Bu da risk yönetiminin karmaşıklığını göstermiştir.
Ayrıca bu tür verilerin yayımlanmasının klinik tutumdaki etkileri, özellikle hastalara fayda sağlamaktan ziyade, başarısızlık riskini azaltmak için hastaların teşhis
ve tedavilerinde beklenen fırsatçı davranış değişikliklerine yol açmıştır (Dranove
ve ark., 2002).
Ancak, hastaların çoğu, hastaneden iyileşmiş ayrılmakta ve hastaların işlevsel
hayat kalitesini artırmada göreli başarının sistematik ölçümü, pratikte bulunmamaktadır. Bu durum, şaşırtıcı görünmektedir. Avrupa’daki istisnalardan biri, Birleşik Krallık’taki özel sigortacı İngiliz Birleşik Tasarruf Derneği (BUPA)’dir. Belli
bir kötü cerrahi uygulama vakasına karşılık BUPA, 1998’den beri, performansı
gözlemenin bir yolu olarak hastaneye girişte ve yetişkin seçmeli cerrahiden sonra,
159
sağlık durumundaki değişimleri gözlemek için müdahaleden üç ay sonra, bir hayat
kalitesi ölçümü kullanmaktadır (Vallance-Owen ve Cubbin, 2002).
Genel olarak klinik faaliyette ve sonuçlarındaki değişimlerin göstergeleri,
Cochrane’in (1973) ve Cochrane İş Birliği’nin (Maynard ve Chalmers, 1997)
çalışmasıyla birlikte, klinik uygulamanın ve pratisyenlerin daha fazla sorgulanmasına neden olmuştur. Politika yapıcılar, performans yönetimini geliştirmeyi
hedeflerken, şu zorluklarla karşılaşırlar: a) Mevcut iş gücü verimli bir şekilde kullanılmadığı için, personel yatırımının artması durumu şüpheli olabilir b) Bu gibi
artan yatırımlarla sağlık sonuçları arasındaki ilişkilerin dikkatle değerlendirilmesi
gerekir. Bazı ülkelerde, birinci basamak sağlık hizmeti doktor ve hemşire sayısının artması, nüfusun sağlığını iyileştirebilecekken, artan uzman doktor sayısının,
ölüm oranları sonuçları üzerinde çok fazla etkisinin olmaması mümkündür. Ancak
bu, sağlık kapasitesinin israf edilmediğinin ve görülebilir maliyet etkinlik temelinde, bakımdaki ek yatırımların hedeflendiğinin garanti edilmesi için, hasta sonuçları açısından “başarı”nın ölçülmesinin geliştirilmesini (Kind ve Williams, 2004) ve
dikkatli ekonometrik soruşturma (Mark ve ark., 2004) gerektirecektir.
Teşvik Türleri
Kapalı (Gizli) Teşvikler
Tablo 8.1, farklı teşvik türlerini ayırt etmek için bir yaklaşımı gösterir. Biri iç
biri dış olmak üzere, her ikisi de güvene dayalı iki tür teşvik söz konusudur. Bu
nedenle, tıp uygulayıcıları (doktorlar, hemşireler ya da diğer sağlık meslekleri),
tıp pratisyenlerinin hastalarına zarar vermemesini gerektiren Hipokrat yeminiyle
(“Becerim ve hükmüme göre, hastanın yararına diyetetik önlemlere başvuracağım, hastaları zarar ve adaletsizlikten koruyacağım. İsteyen kimseye ölümcül bir
ilaç vermeyeceğin, buna yol açacak bir öneride bulunmayacağım.” Hippocrates,
1849) örneklendiği gibi, hastaları için bakım görevi yükümlülüğüyle eğitim-öğretim görürler. Sağlık hizmetlerinin ulaştırılması, Hippocrates’tan bu yana, yüzyıllardır güven üzerine kuruludur. Güven, pratisyenin “dürüstlük, doğruluk, adale ve
dayanıklılığa sıkı sıkıya inancı”dır. Güvenin bir cazibesi, potansiyel olarak alternatifinden, yani detaylı ve kesin sözleşme ve faaliyetin ve doktorun performansının kontrolünden, daha maliyet etkin olmasıdır.
Güvenin değişimin belirleyicisi olarak kullanımının, rekabetçi piyasaların işlemesi açısından bazı önemli göstergeleri vardır. Olağan ekonomik paradigma;
piyasaların, tüketici refahının, alıcı ve satıcı ağında malların ve hizmetlerin serbest
değişimiyle geliştirildiğinin garanti edilmesinin verimli bir yoludur. Bu durum;
Reagon, Thatcher, Bush ve Blair’in siyasi retoriğiyle ve bu politikacıların onaylayarak “Akşam yemeğimizi, kasabın, biracı ve fırıncının kibarlığından değil, kendi
çıkarlarına bağlılıklarından bekleriz. Bizler, kendimizi onların insanlığına değil,
öz sevgilerine veririz ve onlarla gereksinimlerinden değil, yararlarına olandan
160
bahsederiz” (Smith, 1776) alıntısını yapmaktan hoşlandıkları, Adam Smith’in en
ünlü kitabı Ulusların Zenginliği’nde örneklenmiştir. Ancak Smith, daha önceki bir
kitabında, ekonomik büyümenin güçlenmesini sağlayan piyasanın gizli elini ve öz
çıkarın bu tanıdık savunuculuğunu kabul etmemiştir:
Davranışsal reflekslerle aklımızda sabitlendiklerinde bu genel
davranış kuralları, bizim durumumuzda neyin yapılmasının uygun
ve doğru olduğu konusunda, öz sevginin yanlış gösterilmesini
düzeltmede çok kullanışlıdır. Bu genel davranış kurallarına saygı,
görev duygusu diye nitelendirdiğimiz, insan yaşamında çok büyük
sonuçlara götüren ve insanlığın eylemlerini yönlendirebildikleri tek
ilkedir (Smith, 1757).
Tablo 8.1. Tıbbi Uygulamalarda Teşvik Türleri
Kapalı
Açık
İç
Güven: Hipokrat yemini
Düzenleme (ör: mesleki örgütler ve satın alma kurumları
tarafından)
Dış
Tüketicilerin duyduğu güven
Tedarikçilerin duyduğu güven
Ödeme
Smith, çoğu piyasada, satın alıcılar ile tedarikçiler arasındaki değişimde, güvenin ve vazifenin baskın olduğunu kabul etmiştir. Sağlık piyasasında tıp mesleğinin
öz düzenlemesi, verimli ve etik uygulama sağlamak için geleneksel yöntem haline
gelmiştir.
Kapalı Teşvikleri Geliştirme
Piyasanın tedarik tarafının verimliliğiyle ilgili kaygı, aşınan güvendir ki bu
çoğu sağlık piyasasındaki satın alıcılar arasında artarak görülmektedir. Konfüçyüs, “güvensiz, ayakta kalınmaz” savını öne atmıştır. Daha yakın dönemlerde de
O’Neill (2002), bu savı geliştirmiştir: “Her birimizin ve her mesleğin ve de her
kurumun güvene ihtiyacı vardır. Buna ihtiyacımız var; çünkü, diğerlerinin söyledikleri gibi hareket edeceklerine güvenebilmeliyiz ve diğerlerini de bizim söylediğimiz gibi hareket edeceğimize inandırmalıyız.” Sağlık hizmetlerinden yararlananlar ile tıp mesleğini yürütenlerin arasındaki güven yıkımı, tüketiciye daha
yüksek düzeylerde koruma sağlamanın ve kısıtlı kaynakların en verimli biçimde
kullanılmasının bir yolu olarak yönetime yapılan yatırımların artmasıyla sonuçlanmıştır (Maynard ve Bloor, 2003a). Böylece, Birleşik Krallık’ta, tıp mesleğinden
ve Ulusal Sağlık Hizmetinden (NFS) gelen artırılmış sorululuk talebi, sağlık ve
sosyal bakım sisteminde hem kamu hem de özel kurumları kapsayan, zahmetli ve
maliyeti yüksek bir düzenleme, araştırma, hedef belirleme ve denetim sisteminin
161
geliştirilmesiyle sonuçlanmıştır. Margaret Thatcher Hükümeti, sınırlı bir başarıyla
hastane uzman hekimleri için tıbbi denetleme ve iş planları geliştirmeye çalışmıştır. Mevcut işçi partisi hükûmeti, iş planlarını yeniden getirmiş, yıllık uzman hekim
değerlendirmesini ve beş yıllık bir döngüde tüm doktorların uygulamaya geçmeleri için uygunluklarının yeniden değerlendirilmesini tamamlamıştır. Bu hükûmet
aynı zamanda, kamu ve özel sektörlerdeki kurumsal kalite ve performansı denetleyen Sağlık Komisyonu (eskiden Sağlık Gelişim Komisyonu)’nu ve ispata dayalı
uygulama standartlarını oluşturmak için NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence: Ulusal Sağlık ve Klinik Üstünlük Enstitüsü)’i oluşturmuştur.
Her ne kadar bunun gibi politikalar, verilerin toplanmasında ve bunların klinisyen
(uzmanlaşmış hekim) olanlarla olmayanlar tarafından yönetimde kullanılmasında önemli ilerlemeler gerçekleştirilmesini gerektirmektedir. Bu görevin, ölçüm
ve faaliyetin yönetimi ile başarısızlık (özellikle ölüm) ve başarıyı (sağlıkla ilgili
yaşam kalitesi ilerlemeleri) ayırt etmesi gerekmektedir. Ancak, önemli kaynaklar, özellikle klinisyenler için hizmet başına ödeme sistemlerine sahip olan sağlık sistemlerindeki klinik faaliyetle ilgili idari verilerin toplanmasına yatırılırken,
böyle veriler genellikle sadece araştırmacılar tarafından kullanılır (Wennberg ve
ark., 1987; Bloor ve Maynard, 2002; Fisher ve Wennberg, 2003; Bloor ve ark.,
2004). Klinik performansın ölçümü ve yönetimi, metodolojik konular tarafından
karmaşıklaştırılmaktadır; bireysel pratisyenler düzeyinde, ölüm verilerinin kullanılmasındaki gibi vaka-karışık şiddeti (vaka-karışıklık şiddeti) düşük rakamlarına
ve uyumuna ilişkin konularla ilgili metodolojiler gibi. Hastane kullanımını ölüm
belgesi bilgisiyle bağlayan veri mekanizması gibi böyle karmaşık metotlar, uzun
süre hayatta kalma araştırmalarını giderek daha fazla esnekleştirirken (Roberts
ve Goldacre, 2003), en azından bunların veri koruma yasalarınca engellenmediği
ülkelerde temel odak, hastaların durumlarını ilerletmede, başarıdan ziyade başarısızlık göstergelerinde kalmıştır.
Hastaların işlevsel sağlık durumlarındaki başarının ya da ilerlemelerin rutin
ölçümü, olağan dışılığını sürdürmektedir. Daha önce bahsedilen BUPA örneği,
esnekliği ve zorlukları ve aynı zamanda da maliyetin az olduğunu (hasta başına 5 kadar) göstermektedir. Ancak, böyle ölçümlerin kullanımı uzun dönemden
beri savunulsa da hiçbir kamu sağlık sistemi böyle verilerin toplanmasına yatırım
yapmamıştır (Kind ve Williams, 2004). Sağlık ile ilgili verilerin mevcut olduğu
sağlık sistemlerinde bile, bunlar genellikle kullanılmamakta ve artışı gerektirmektedir. Gerekli ilerlemelerin içinde hem kamudaki hem de özeldeki rollerinde, her
meslek uygulayıcısı için faaliyet verilerinin bilinen bir formatta sistematik toplanması vardır. Yine ihtiyaç duyulan diğer bir şey, ayakta bakım hizmeti veren ve
hastanede çalışan doktorların işlerinin iyi tanımlanmasını sağlayan ortak görüşle
birlikte, ölçüm birimlerinin dikkatli tanımlanmasıdır. Hastalara bariz biçimde etkili ve verimli sağlık hizmeti verme açısından klinisyenlerin kendi çıkarları, onları karşılaştırmalı işlemleri ve sonuç özellikleri ile ilgili verileri sistematik olarak
toplamaları için teşvik etmelidir. Bu klinisyenlerin ve idari meslektaşlarının, temel
kaynak dağıtımına ilişkin dört temel soruya ihtiyaçları vardır:
162
• Faaliyet ve sonuç anlamında ne üretildi? (özellikle hasta sağlığı gelişiminde)
• Faaliyet ve sonuç anlamında emsalleri tarafından ne kadar üretildi ve ölçek
ekonomilerinin olduğuna dair kanıtın olduğu yerlerde, meslek uygulayıcıları iyi sonuçlarla tutarlı faaliyet seviyeleri üretiyorlar mı?
• Bakım nasıl üretiliyor? Eski teknolojileri terk edip, yeni teknolojileri kabul
etmek için hangi kriterler ve kanıtlar kullanılıyor?
• Bakım hizmetinin kime verildiği: Kim bakımı sosyal gelir sınıfına göre
alıyor?
Değişiklik için bir hareket, bu bilginin profesyonel ve düzenleyici ajanslar
tarafından artan kullanımıdır. Böylece, Londra Uzmanlar Kraliyet Okulu (www.
rcplondon.ac.uk) web sitesine bir sağlık bilişim bölümü koymuştur. Bu bölüm,
hastane faaliyet verilerinin üyeler tarafından onaylanmasını savunmanın yanı sıra,
üyelerin verilere erişmelerini, verileri kontrol edip kullanmaları için var olan kapasitenin geliştirilmesini desteklemektedir. Klinisyenlerin profesyonel anlamda
böyle verilere sahip olmasının gerçekleştirilmesi gereklidir ve düzenleyici ajanslar
teşvikleri tedarik edebilir. Örneğin, Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı, İngiliz hastaneleri için yıldız sınıflandırmaları kullanır. Bunun temel unsuru, Hastane Bölüm
İstatistikleri (HES) verilerinin geçerliliğinde bir ilerleme olmasıdır. Bağımsız bir
düzenleyici kurum olan
Denetleme Komisyonu da geliştirilmiş veri kalitesi için baskı yapmaktadır
(Denetleme Komisyonu, 2004). Yıllık hedefler koyan iş planlarının gelişimi ve
bunların nasıl başarılacağı, özellikle hastane sektöründe, tıp pratisyenlerini yıllık değerlendirmelere bağlamaktadır. Hem değerlendirmeler hem de iş planları,
yavaş yavaş daha açık ve daha nitelikli hâle gelmektedir. Büyük oranda bu yıllık
değerlendirmelere dayanarak Genel Tıp Konseyi, uygulama yapma uygunluğunun yeniden onaylanmasını 5 yıllık sürelerde gözden geçirecektir. Genel olarak
doktorlar için yönetişim geliştirme ve performans yönetimindeki ilerleme yavaş
ve düzenli değildir. Avrupa çapındaki meslek uygulayıcıları hâlâ, gelişimi ve gerekli nitelikli bilginin kullanımını yavaşlatmak için klinik bağımsızlık gerekçesini
kullanmaktadırlar.
Güven ve vazife içten gelen ve kapalı teşviklerdir. Bu teşvikler, tıbbi uygulamanın dışında olan ancak, profesyonellerin kendilerine güvenildiğine olan inançlarını destekleme anlamında önemli bir kapalı teşvik olan tüketicinin güveni ile
tamamlanmaktadır. Sağlık tedarikinin bazen verimsiz ve yetersiz olduğuyla ilgili
kanıtlara rağmen, toplumun güven seviyesi yüksek değerini korumakta ve bilgece
reformu daha zorlaştırmaktadır. Tüketici bilgisini artırmaya ve meslek uygulayıcıları ile uygulama müdahalelerinin bilgi alma seçeneğini ilerletmeye yönelik girişimler, tüketici davranış ve tutumlarını yumuşatmış görünüyor (Marshall ve ark.,
2000). Buna karşın, sağlık hizmetlerinden yararlananlar olan güvenin yıkılması,
daha müdahaleci açık teşvik sistemlerinin gelişiminin temel nedenidir.
163
Açık Teşvikler
Düzenleyici Denetimler
Kapalı teşviklere benzer olarak açık teşvikler de iç ve dış olmak üzere ayrılabilir (Tablo 8.1). İç açık teşvikler, mesleki grupların -profesyonel tıp birlikleri gibi
sendikalar- kural ve düzenlemeleri içerisinde yer almaktadır. Bunlar, bir pratisyenin uygulamada bulunmaya uygun olarak kaydedilmesiyle oluşan iyi profesyonel
davranış beklentisine dayalı olması anlamında iç teşvik özelliği taşırlar. Avrupa’da
genellikle böyle düzenleyici organlar, üyelerinin davranışları ve performansları
hakkında fazla bilgi edinmemeye ve nispeten faal olmamaya eğilimlidir. Sağlıkta meslek kariyeri üzerinde sistemli bir yeniden akreditasyonun geliştirilmesiyle
birlikte, bu açık düzenleme sistemlerinin dışlanacağına dair işaretler vardır. Bu
durum, geçmişte pek yaşanmadı; çünkü düzenleyici “ele geçirme”, pasifliği ve
meslek gruplarının içselleştirilmesini sağlamaya eğimli olmuştur. (Stigler, 1971).
( Bölüm 10’da konuyla ilgili ayrıntıya girilmiştir.)
Mali Teşvikler
Ödeme sistemlerinin temel ekonomik analizleri, ücret düzey ve yapısını firmaların yönlendirmesi durumunda, çalışanların istenen faaliyet niceliği ve niteliğini
sağlaması yönünden teşvik edilebileceğini öngörür (Elliott, 1991). Ödeme yapılarının bir sürekliliği vardır. Bu süreklilik, çalışanlara çalıştıkları birim zamana
göre ödeme yapıldığı, zaman başına ücret haddinden, ödemenin çıktı birimleriyle
ilgili olduğu parça başına ücret haddine değişmektedir. Genellikle zaman ve parça
ücret hadleri birleştirilir. Sağlıkta, temel ödeme yöntemleri maaş (zaman hadleri),
hizmet başına ödeme (parça ücret haddi) ve kişi başına ücrettir (yani pratisyene,
hasta listesindeki her kişi için ödeme yapılması) (Tablo 8.2).
Sağlık piyasalarındaki bilgi asimetrisi, daha önce bahsedilen kurum ilişkisini
sürdürür. Gelirin bu şekilde sağlanabilmesi, uygun olmayan bakım bile olsa doktorların hizmetleri için talep yaratmasını mümkün kılar. Ancak, bu verimsizlik,
klinisyenlerin “daha fazla daha iyidir’’e inanma eğilimleriyle gizlenebilir. Aşırı
faaliyet, hastalar için en iyisini yapmak olan iyi niyetli isteklerinin bir parçası olabilir; ama aynı zamanda, bunların teşhis ve tedavisi etrafındaki belirsizliği azaltmak için zararlı bir girişim olabilir. Geliri artırma isteği ile daha fazla bilgi edinme
isteğini ayırt etmek güçtür. Farklı ödeme yöntemleri, sağlık sisteminin daha geniş alanlarda yarar elde etmesini sağlayacak bir şekilde, faaliyeti hareketlendirme
yolu sağlayabilir. Doktorlara ve diğer sağlık çalışanlarına 3 temel yöntemle ödeme
yapmanın etkileri, Tablo 8.2’de özetlenmiştir.
Hizmet başına ödeme sistemi, faaliyeti artırmak için var olan doğrudan bir
teşviktir. Doktorları, daha fazla hastaya bakmaları ve ücret tarifesinin ilgili ücret
yapısına bağlı kalarak daha karmaşık prosedürleri yerine getirmeleri için teşvik
eder. Ancak, bu fazla mesai uygun olmayabilir. Zorluklar, son maliyet enflasyo-
164
nunu kaplayacak ve hastalara sadece, etkin bakım hizmetinin verilmesini sağlayacaktır. Hizmet başına ödemeler, parçalanmalara ve etkisiz uygulamalara sebep
olabilir. Birleşik Krallıktaki uzmanlara, vasektomiler (meni kanalı ameliyatı) için
bu yolla ödeme yapılmaktadır. Bu politika, 1970’lerin sonlarında getirildi ve artan
bir faaliyetle sonuçlandı. Ancak, prosedürün iyi eğitimli bir cerrah tarafından uygulanmasına gerek yokken, teşvik yapısı nedeniyle bu şekilde uygulamaya devam
edilmektedir. Böyle bir ücretin, bir kere getirildiği takdirde kaldırılması zordur.
Ücret sistemleri, gereksiz faaliyeti teşvik edebilir ve öz düzenleme ile bütçe
üst sınırının olmadığı kötü yönetilen sistemlerde, faaliyet ile maliyeti çarpıtabilir.
Bu nedenle Almanya gibi bazı ülkeler, hizmet başına ücret sistemini bir bütçe üst
sınırıyla birlikte kullanırlar. Bu, maliyeti kontrol ederken faaliyeti etkin biçimde
yönetmez ve özellikle, hastaya az yarar sağlayan ya da hiç yarar sağlamayan bakım hizmetinin verilmesini engellemez. Hizmet başına ücret sisteminde, teşvik
edilmeyenin marjinalize edildiğini (merkezden uzaklaştırıldığını) belirtmek de ayrıca önem taşıyor. Doktorlar, ilgili ücret seviyelerini karşılamaya eğilim gösterirler
ve uygun olan yerlerde, en fazla sermaye getirisini oluşturacak faaliyetlerin altını
çizebilirler.
Kişi başına ödemeleri, hizmet başına ödemeden farklı olarak fazla çalışmayı teşvik etmeyip düşük çalışma oluşturabilir. Doktorlar, hastaları çekmek ve ellerinde tutmak için, bakım kalitesini sürdürmek için çaba sarf edebilirler. Böyle
sistemlerde, hastaların pratisyen hekimler arasındaki hareket edebilirlikleri düşük
olduğu için, bu teşvik yumuşatılabilir.
Kişi başına ödeme, birinci basamak sağlık hizmetinden, ikinci basamak sağlık
hizmetine ve yüz yüze görüşme sürecinden, reçetenin bir viziti sonlandırmanın
bilinen bir yolu olduğu farmasötiklerin kullanımına doğru olan maliyet değişimini
teşvik edebilir.
Pratisyen hekimler, tedavi etmesi daha kolay olan daha sağlıklı hastaları seçmeye çalışacakları için, kişi başına ödeme aynı zamanda, “kaymağını alma” ( en
pahalı hastaya yönelme) etkisine yol açabilir. Kişi başına düşen maaş ödemeleri,
maliyet kontrolünün sürdürülmesini kolaylaştırır; çünkü hem ücretler hem de bunların hacimleri bilinir ve sınırları bellidir.
Kişi başına düşen ödemede olduğu gibi, maaş ödeyen sistemler de düşük muameleye ve maliyetlerin değişkenliğine sebep olabilir.
Örneğin, İngiliz hastanelerindeki uzmanlar, karmaşık görevleri yürütmeleri
için daha genç personeli ve hemşireleri kullanarak maliyetleri kaydırabilmektedirler.
Her tıbbi müdahale için
hizmet başına ödeme
Birim zaman girdisi başına
(örneğin, ay başına) maaş
ödemesi
Verilen süre içinde
(örneğin, bir yıl) bakım
için hasta başına düşen
kişi başına ödeme
Servis için ücret
Maaş
Kişi başına
düşen
Hayır
Hayır
Evet
Faaliyeti artırmak
için teşvik
Teşvik etkileri
Evet
Evet
Hayır
Faaliyeti azaltmak
için teşvik
Evet
Evet
Hayır
Hastaların maliyetini
diğerlerine aktarmak
için teşvik
* Eğer, yoksul hastaları tedavi etmek için alınan hizmet başına ödeme orta sınıfınkini geçerse, a geçerlidir.
Tanım
Ödeme Şekli
Tablo 8.2. Hizmet Sağlayıcı Ödeme Sistemleri
Hayır
Hayır
Olabilir
Yoksullar için
teşvik
Evet
Evet
Hayır
Doktor istihdam
maliyetinin kontrolü
165
166
Genellikle doktorların ödeme sistemleri karışıktır. Örneğin, Ulusal Sağlık
Hizmetinin (NHS) oluşturulmasından itibaren, çoğu pratisyen hekime büyük
oranda kişi başına ödeme yapılmaktadır. Böylece, ortalamada, kişi başına uygun
ücret alan pratisyen hekimler, ödemelerinin yaklaşık %60’ını onlara kayıtlı
hastaların sayısı ve yaşına göre alırlar. Ödemelerinin geri kalanı ise hizmet başına
ücretten (örneğin, aşılama) ve bir maaş unsurundan ( örneğin, kıdemlilik ödemesi)
gelir. Bununla birlikte, 2004 yılı itibariyle pratisyen hekimlerin %35’ten fazlası,
özellikle aile sorumlulukları olanlar açısından daha esnek çalışma koşulları olduğu
için, tamamen maaş temeline dayanan yapıya geçmişlerdi.
Amerika yönetimindeki bakım kuruluşları, doktor ödemeleri için çeşitli “birleşik” ya da karıştırılmış sistemler kullanmaktadır.
Genel olarak kişi başına ödeme ve maaş sistemleri, politika yapıcılara, maliyet
denetimini verirken, mikro-ekonomik faaliyet seviyeleri üzerinde hiçbir güç vermez. Hizmet başına ödeme ne uygun ne de etkin olduğunu garanti ederek faaliyeti
teşvik eder ve bu durum, maliyet enflasyonu yaratabilir. Böyle mali teşvikler, dikkatli ölçüm ve yönetim gerektiren önemli eylemler ve eylemsizliklerle sonuçlanabilir (Tablo 8.2)
Maaş, kişi başına ödeme ve hizmet başına ücret kullanan karışık ödeme sistemlerine ek olarak performansa dayalı ek ücret mekanizmaları da kullanılabilir.
Burgess ve Metcalf (1999), teşvik ödemesi sistemlerinin, İngiliz kamu sektöründe, özel sektörde görüldüğünden daha az olduğunu göstermişlerdir. Performansa
dayalı ödeme, çıktının daha kolay ölçüldüğü yerlerde sık kullanılmaktadır. Çıktıyı
ölçmenin zor olduğu durumlarda, daha genel olan başarıya dayalı ödeme sistemleri kullanılmaya çalışılmaktadır.
Bunun bir örneği, İngiliz hastaneleri uzman doktorlarının sistemi olan başarı
ya da ayrıma dayalı ödeme sistemidir. Bu sistemde yüksek ücretler, genellikle
sistematik olarak ölçülen bireysel çalışmaya, çalışmanın ortak hedeflere uymasına
ve hasta sonuçlarının karşılaştırmalı değerlendirmesine bakılarak değil de büyük
oranda, ayrım yapan kişisel yargılar temeline göre tahsis edilmektedir.
Pratisyen hekimleri harekete geçirmede bir diğer önemli unsur, maaş kadrosudur (maaş cetveli). Burgess ve Metcalf’ın belirttiği gibi (1999), “Performansa
dayalı prim almayan pek çok bireyi, güçlü şekilde yine de motive eden şey, kurum
içerisinde terfi alma ya da dışarıdaki bir şirketten daha iyi bir iş teklifi alma ihtimalidir.”
Birleşik Krallık’ta ya da herhangi bir yerde, doktorlara ödeme sistemlerinin
dikkat çeken bir özelliği, bunların oluşturduğu baskıdır.
Birleşik Krallık’ta uzman doktorlar, genellikle tedarik eksikliklerinden dolayı
30’lu yaşlarının başında atanırlar ve kısa artımlı ölçekte yüksek konuma getirilirler. Pratisyen hekimler, uygulama alanında yaşamları boyunca nispeten tekdüze
olacakları için, maaşlarla ilgili benzer sorunlarla karşılaşabilirler.
167
Maaş yapı modellerinin, yaşam boyu kazançlar üzerindeki etkisini test eden
çok az deneysel bulgu bulunmaktadır. Bulgular, özel sektör çalışanları için çelişkiliyken kamu çalışanları için herhangi bir bulgu bulunmamaktadır (Burgess ve
Metcalf, 1999).
Genel Bakış
Son yıllarda teşviklerin kullanımında meydana gelen önemli değişiklikler içerisinde, kapalı teşviklerin yeniden tanımlanması ve açık teşviklerde görülen değişimler yer almıştır.
Kapalı teşvikler, özellikle de Hipokrat yemini geleneği ve tüketicilerin güveni,
mesleki davranışın önemli belirleyicileri olarak yerlerini korumaktadır.
Bağımsız bir klinisyen (uzmanlaşmış hekim), kanıta dayalı temelden faydalanır ve hastalara klinik anlamda etkili bir bakım sunar. Karşılığında da hastalar,
klinik ihtiyaçlarına uygun bakımı sağlaması için doktora güvenirler. Bu güven
ilişkilerindeki son dönemlerdeki karmaşada, ister özel sigortacı, ister sosyal sigortacı ya da ister hükûmet kurumu olsun, daha çok satın alıcının rolü vardır.
Bunlar, “hastaların cüzdanlarının koruyucuları” olarak ve sağlık hizmeti vermede
belgelendirilmiş yetersizlikler ışığında, sağlık hizmeti sunucularına olan güveni
artan biçimde sorgularlar.
Sonuç olarak satın alıcılar kendilerini, pasif “fiyat kabullenici” konumundan,
atılgan konuma ya da en azından “fiyat yapıcıları” giderek artan biçimde sorgulayan; onların düzenleyici rollerini geliştiren ve mali teşvikleri daha yenilikçi ve
daha güçlü biçimde kullanan bir konuma getirmektedirler.
Güvenden ve kapalı teşviklerden, tüzüğe ve mali açık teşviklere doğru gerçekleşen bu artan ayrılmanın iki odak noktası vardır:
a) Performans hedeflerini tanımlama ve bunların daha iyi başarılmasını
sağlama
b) Performans hedeflerini izlemeleri için, pratisyenleri teşvik etme adına,
karışık ya da karıştırılmış mali ücret sistemleri kullanma
Performans göstergelerinin tanımına; bekleme süreleri, kalma uzunlukları ve
klinisyenlerin ilgili çalışmaları gibi kısıtlı erişim ve çalışma önlemleri baskı oluşturmaya devam etmektedir.
Önceki Bölüm’de de tartışıldığı gibi, başarısızlıkların ölçümünde (örneğin,
pratisyenlere bağlı ölüm oranları, hastaneye yeniden kabul düzeyleri ve enfeksiyon, tıbbi hata oranları ve ispatlanmış, maliyet etkin hasta bakımı sağlamadaki
başarısızlık) marjinal bir değişme gerçekleşmiştir. Ancak, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçülerinde çok az ya da hiç gelişme olmamıştır. Performans, hasta bildirimli
sağlığa ilişkin yaşam kalitesi açısından ölçülüp (özellikle, dağıtıcıların sıralarına
odaklanan “6 sigma” emniyet mühendisliği tekniklerinden öğrenen) klinisyenler
168
tarafından yönetildiğinde, daha iyi uygulamaların kabulünü ve yetersiz bakımın
aşınmasını kolaylaştırabilir.
Açık teşvikin bir diğer çeşidi olan mali ödüller, değişimi ve klinisyenlerin daha
etkin uygulamalar yapmasını motive etmektedir.
Politika odağı, örneğin, Almanya’nın sadece ayakta tedavi için yapılan hizmet
başına ödemeden ayrılması ve Birleşik Krallık’ın hizmet başına ödeme servisinde
daha bağımsız hâle gelmesinin bir arada olması gibi karışık ödeme sistemleridir
(Maynard ve Bloor, 2003b; Buse, 2004).
Sonuçlar
Doktorlar için, bazıları iyi bazıları kötü, pek çok ödeme mekanizması
vardır. En kötü üç tanesi; hizmet başına ödeme, kişi başına ödeme ve
maaştır (Robinson, 2001).
Bu Bölüm, sağlık çalışanları ile sağlık sektöründeki kurumlar için verilen mali
teşviklerin, tecrübesizce kullanımının getireceği potansiyel tehlikelere dikkat çekecektir. Birleşik Krallık’ta ve ABD’de teşvik sistemlerinin birlikte ya da karışık
kullanımı ortaya çıkmaktadır. Fransa, ayakta tedavi sisteminde kullanılan, masraflı ve zararlı olduğu düşünülen, hizmet başına ödeme sisteminde reform yapmaya
çalışmaktadır (Wait, 2005). Almanya, faaliyeti azaltmak için, kişi başına ödeme ve
maaşlı sistemleri kullanmayı düşünmektedir. Birleşik Krallık, maaş ve masrafları içeren ancak, klinik çalışma ve sonuçların mikro-yönetimini kolaylaştırmayan,
kişi başına ödeme teşvik sistemleri tarafından sarılan bir sistem içinde, faaliyeti
artırmak için hizmet başına ödeme sistemini geliştirmektedir.
Hangi teşvik sistemi kullanılırsa kullanılsın, mali olsun ya da olmasın, fırsatçı
davranış ya da kumar var olacaktır. Kanadalı bir sağlık ekonomisti olan Evans
(1984), 3 seneden sonra sistemlerin hileyle zayıflatılması nedeniyle doktorların
ödeme sistemlerinin her üç yılda bir değiştirilmesi gerektiğini savunmuştur.
Tüm teşvik sistemlerinin, makroekonomik maliyet kontrolünü ve faaliyet ile
hasta sonuçlarının mikroekonomik yönetimini gerçekleştirmek için, dikkatli bir
yapılanmaya ve gizli ve açık sözleşmelerin bir karışımına ihtiyacı vardır. Bunların
yönetimi, pratisyen hekimlerin sahip olduğu ve geçerli kıldığı ölçümü sağlayan
bilgi sistemlerine dikkatli yatırım gerektirmektedir. Pek çok sağlık sisteminde,
mali teşvikleri böyle bilgi sistemlerine bağlamak zorunludur. Faaliyetin ve hasta
bölümleri ile sağlık ve sosyal bakım sistemindeki “parçalanmalara” bağlı olan sonuçların geçerli ölçülmesi yapılmadan, klinisyen olanlar ve olmayanların gerçekleştireceği yönetim imkânsızdır.
Yönetim ölçümsüz imkânsızken ölçüm de dikkatli bir yönetim gerektirir. Kurumsal ve bireysel teşviklerle edinilen sürekli uluslararası deneyimler, dikkatli ve
özenli bir değerlendirme gerektirir. Bu önemli politika alanında, sağlam çalışmanın azlığı dikkat çekmektedir. Örneğin, Gosden’in, birinci basamak sağlık hizmeti
169
teşviklerini sistematik olarak değerlendirmesi (Gosden ve ark., 2001) ile Bloor’un
(2003) hastane bakım teşviklerini araştırması, binlerce yayın oluşturdu; ancak, çalışmaların yarım düzineden azı, bilimsel standartları karşıladı. Teşvikler, sağlık
sistemlerinde eylem ve eylemsizlik yaratmaktadır. Klinisyenlerin sorumluluklarını sosyal hedeflere göre uyarlamak, politika yapıcıların neredeyse unutkan, dalgın
yaptıkları çalışmaları kadar ilkel bir beceri değildir. Sonuç olarak uzun süren, iyice
araştırılmış verimsizlikler uluslararası çapta varlığını sürdürmektedir. Hastaların
yararına hizmet etmeyen sendikaların kısıtlayıcı uygulamalarını görmezden gelmekten ziyade, kaynak dağılımını geliştirmek için, karışık teşvik sistemleriyle (ve
değerlendirmeyle) sistematik olarak tecrübe etme zamanı gelmiştir.
Kaynaklar
Arrow, K. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review,
53: 941–73
Audit Commission (2004) Information and data quality in the NHS. London, Audit Commission
Blomquist, A. (1991) The doctor as double agent: information asymmetry, health insurance and medical care. Journal of Health Economics, 10: 411–32.
Bloor, K. (2003) An analysis of the performance of NHS consultants in England. PhD thesis, University of York,York.
Bloor, K.and Maynard, A. (2002) Consultants: managing them means measuring them. Health Service
Journal, 112: 10–11.
Bloor, K., Maynard, A. and Freemantle, N. (2004) Variation in activity rates of consultant surgeons
and the influence of reward structures in the English NHS. Journal of Health Services
Research and Policy, 9(2): 76–84.
Burgess, S. and Metcalf, P. (1999) The use of incentive schemes in public and private sector: evidence from British establishments. Bristol, Leverhulme Centre for Market and Public
Organisations(CMPO Working Paper Series 00/15).
Busse, R. (2004) Disease management program in Germany’s statutory health insurance System. Health Affairs, 23(3): 56–67.
Cochrane, A.L. (1973) Effectiveness and efficiency.London, Nuffield Provincial Hospital Trust.
Dranove, D. et al. (2002) Is more information better? The effects of report cards on health care providers. National Bureau for economic Research (working paper 8697, January.)
Elliott, R. (1991) Labour economics: a comparative text. Maidenhead, McGraw-Hill.
Evans, R.G. (1984) Strained mercy: the economics of Canadian health care . Toronto, Butterworth.
Fisher, E. (2003) Is more always better? New England Journal of Medicine, 349: 166507.
Fisher, E.S. and Wennberg, D.E. (2003) The implications of regional variations in Medicare spending,
two parts Annals of Internal Medicine, 138: 273–87, 288–98.
Gosden, T. et al. (2001) Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review. Journal of Health Services Research and Policy, 6(1): 44–55.
Hippocrates (1849) The oath written by Hippocrates (trans. F.C. Adams). London, n.p.
Jones, A. and van Doorlaer, E. (2004) Income-related inequity in health and health care in the European
Union. Health Economics , 13(7): 605–8.
Kind, P. and Williams, A. (2004) Measuring success in health care: the time has come to do it properly.
Health Policy Matters, 9 (www.york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm).
Kohn, L., Corrigan, J.M. and Donaldson, M.S. (1999) To err is human: building a safer health care
system. Washington, DC, Institute of Medicine, National Academy Press.
McPherson, K. et al. (1982) Small area variations in the use of common surgical procedures: an in-
170
ternational comparison of New England, England and Norway.New England Journal of
Medicine, 307: 1310–14.
Mark, B.A. et al. (2004) A longitudinal examination of hospital registered nurse staffing and quality of
care. Health Services Research, 39(2): 279–300.
Marshall, M.N. et al (2000) Dying to know: public release of information about quality in health care
London, Nuffield Trust.
Maynard, A. and Bloor, K. (2003a) Trust and performance management in the medical market place.
Journal of the Royal Society of Medicine, 96: 532–9.
Maynard, A. and Bloor, K. (2003b) Do those who pay the piper call the tune? Health Policy Matters,
8 (www.york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm).
Maynard, A. and Chalmers, I (1997) Non-random reflection on health services research: 25 years after
A.L. Cochrane’s Effectiveness and Efficiency. London, British Medical Association Press.
Nolte, E. and McKee, M. (2004) Does health care save lives? Avoidable mortality revisited London,
Nuffield Trust.
O’Neill, O. (2002) A question of trust . BBC Reith Lectures 2002. Cambridge, Cambridge University
Press.
Pittet, D. and Boyce, J.M. (2001) Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis Legacy.
Lancet Infectious Diseases, 1: 9–20.
Roberts, S.E. and Goldacre, M. (2003) Case fatality rates after admission to a hospital with stroke:
linked database study. British Medical Journal (, 326: 193–4.
Robinson, J. (2001) Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Memorial Fund Quarterly, 79: 2.
Smith, A. (1757) A theory of moral sentiments. Oxford, Oxford University Press (1976).
Smith, A. (1776) An inquiry into the nature and causes of the wealth of nations. Oxford, Oxford University Press (1976).
Stigler, G.J. (1971) The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics and Management
Science, 2(1): 3–21.
Vallance-Owen, A. and Cubbin, S. (2002) Monitoring national clinical outcomes: a challenging programme. British Journal of Health Care Management , 8(11): 412–16.
Vincent, C., Neale, G. and Woloshynowyck, M. (2001) Adverse events in British hospitals: a preliminary retrospective record review. British Medical Journal, 322: 517–19.
Wait, S. (2005) Case study: France. In: Dubois, C.-A., McKee, M. ve Nolte, E., eds, Human resources
for health in Europe.Copenhagen, European Observatory on health Systems and Policies.
Wennberg, J.E. et al (2004) Use of hospitals, physician visits and hospice care during the last six
months of life among cohorts loyal to highly respected hospitals in the USA. British
Medical Journal, 328: 607–10.
Wennberg, J.E., Freeman, J.L. and Culp, W.J. (1987) Are hospital services rationed in New Haven or
over-utilised in Boston? Lancet, 1: 1185–8.
Wennberg, J.E. and Gittelsohn, A. (1973) Small area variations in health care delivery: a population
information system can guide planning and regulatory decision making Science, 182:
1102–8.
Wennberg, J.E. et al (1989) Hospital use and mortality among Medicare beneficiaries in Boston and
New Haven. New England Journal of Medicine, 321: 1168–73.
Wilson, R.M., Runciman, W.B. and Gibberd, R.W. (1995) The quality in Australian health care study.
Medical Journal of Australia, 163: 458–71.
Yates, J. (1995) Private eye, heart and hip: surgical consultants, the National Health Service and private medicine . Edinburgh, Churchill Livingstone.
Yates, J. (1987) Why are we waiting: an analysis of hospital lists. Oxford, Oxford University Press.
bölüm
dokuz
Çalışma Koşullarının
İyileştirilmesi
Sigrún Gunnarsdóttir, Anne Marie Rafferty
Giriş
İmalat ve perakende sektörlerinde yapılan bir araştırma, insan kaynakları yönetimi (İKY) uygulamaları ve üretkenliği arasında bir bağ olduğunu göstermiştir.
Araştırmacılar; çalışanların yeteneklerini, motivasyonunu ve imkânlarını artıran
uygulamaları teşvik eden kurumların, daha iyi sonuçlar aldığını göstermiştir.
Sağlık sektörü içerisinde de buna benzer ilişkilerin var olduğu öne sürülmüş ve
bunlar, farklı kurumlar arasındaki, sağlık sonuçları ve performans çeşitliliklerini
açıklamak için kullanılmıştır (West ve ark., 2002). İyileştirilmiş sonuçlardan sorumlu kesin mekanizmalar farklılık gösterebilir. West ve arkadaşları, sonuçlardaki
çeşitliliğin nedenini açıklamak için, çalışanın değerlendirilmesi, eğitim ve takım
çalışmasından oluşan bir model ileri sürdü. Özellikle değerlendirme ve takım çalışmasındaki kapsamlılık, daha düşük ölüm oranlarıyla bağdaştırıldı. Amerikan
araştırması, çeşitliliği açıklamak için diğer İKY faktörlerini önemli olarak tanımlamıştır; bunlar hemşireleri istihdam düzeyleri ve hemşirelerin eğitim anlamında
hazırlanmalarıdır (Aiken ve ark., 2002b, 2003). İşe yeterli alımı ve eğitime, takım çalışmasına, çalışanın özerkliğine ve çalışanı güçlendirmeye yatırım yapmayı
sağlama yükümlülüğüne sahip belli İKY uygulamalarının, iyileştirilmiş kurumsal
sonuçlar ve performansla ilişkili olduğuna yönelik, gittikçe büyüyen bir görüş birliği vardır.
Bu Bölüm’ün amacı; iş yaşam kalitesi ve bunun mümkün olduğu yerlerde,
sağlık çalışanları ve hastalar açısından çıkan sonuçlar üzerindeki etkisi arasında
bir ilişki olduğuna dair bazı bulguların temel kaynaklarını ortaya koymaktır.
Bu Bölüm’ü yapılandırmak için, insan kaynak girdilerini, kurumsal ve hasta
sonuçlarına bağlayan İngiliz araştırmasından yola çıkarak bir model uyguladık.
Michie ve West (2002); Birleşik Krallık Sağlık Komisyonu için yürüttükleri kadro
araştırmasında iş bağlamı, insanların yönetimi, kadro tutumları ve kurumsal performans arasındaki ilişkiyi inceleyen, üç taraflı bir model ileri sürerler.
172
İş bağlamının etkisini, iş gücü ve ortam açısından; insan yönetiminin etkisini yönetim, liderlik ve kadro tutumları açısından incelemeyle başlıyıp iş yerinde,
sağlıklı ortamlar oluşturma sırasında karşılaşılan zorluklarla sonuçlandırıyoruz.
Araştırmamız, temel olarak, hemşireliğe odaklanmaktadır; konuları ve temaları
kanıtlar çerçevesinde izlemek için, bunu bir araştırma olarak kullanıyoruz. Bu
yaklaşımı, büyük oranda pragmatik (uygulamacı) gerekçelerden dolayı benimsedik. İlk olarak çalışmaların çoğunluğu hemşireliği konu alır. Hemşireler sağlık iş
gücünün en büyük dilimini oluştururlar. Bu nedenle deneyler ile hastaların bakım
kalitesini önemli pek çok şekilde etkilemeleri olasıdır. Hangi etkenlerin birleşiminin, çalışma koşullarının kalitesi için mükemmel bir sistem oluşturacağı ve bunun
nasıl tanımlanacağı konusunda bir anlaşmazlık; ayrıca böyle ölçülerin, sonuçlar
üzerindeki genel etkileri üzerinde gittikçe artan bir ortak görüş vardır. Literatürde
hâlâ, böyle ölçülerin uygulamada nasıl işlediği üzerine çelişen bakış açıları arasında canlılığını koruyan bir tartışma vardır. Bunlardan bir tanesi, İKY’ye bağlı
modelle evrensel model arasındaki farktır (Guest ve ark., 2004).
Üniversalist bakış, ne bağlamda olursa olsun, kabul edilmesi halinde, üst performansla sonuçlanacak çok sayıda insan kaynağı uygulamasının olduğunu ileri
sürer. Örneğin, insan kaynağı uygulamalarının birlikte kabul edildiği yoğunluğun
etkisi, kurumsal uygunluğun etkisinden daha büyüktür (Huselid ve Becker, 1997).
Buna karşın bağlı model, farklı bir kombinasyonun, sadece özel koşullar altında ya da özel kadro gruplarıyla çalışacağını savunur. Biz de bunun sadece kadro
grupları için değil; aynı zamanda, farklı sağlık sistemleri ve sağlığın götürüldüğü kaynak çevreler için de geçerli olduğunu savunuyoruz. Çoklu profesyonel bir
gündeme odaklanan veya yüksek nitelikli çalışma ortamlarının özelliklerinin ve
faydalarının, tüm işçi grupları arasında ne derece paylaşıldığını ya da bir grubu diğerine göre ne derece kayırdığını araştıran bir çalışmaya ihtiyaç vardır. Bir
sonraki Bölüm, daha iyi kalitedeki çalışma koşulları ve ortamları ile bunların sonuçlar üzerinde sahip olduğu çeşitli etkilerini pekiştirdiği düşünülen, araştırma
literatüründe yer alan temel faktörlerin haritasını çizecektir. Çoğu zaman, konu
bağlamında çakışan alanlara sahip ve terminolojinin kullanımında tutarlılığın pek
olmadığı literatür, çok geniş ve karmaşıktır. Araştırma planının topografyasını açığa çıkarmak için, konuların ve terimlerin bir planını sunuyoruz.
Arzu Edilen Tasarımlar
“Sağlıklı” ve yüksek performanslı kurumların tasarım özellikleri üzerine oluşan araştırma literatürünün büyük bir kısmı, gözlemlenen kuruluşlara dayanmaktadır. Bu kurumların tanımlayıcı özellikleri ile bunların arzu edilen niteliklerini
tanımlamada, etkisi güçlüdür. Nedensellik mekanizmaları ve uygun müdahalelerin getirilmesi yoluyla kurumsal dönüşüm sürecinin nasıl en iyi anlaşılabileceği
hakkında bilinenler daha azdır. Sağlık alanında, sağlıklı bir iş organizasyonu tasarlamanın hasta sonuçları, finans ve sağlıklı bir iş gücü açısından bir dizi kurumsal
yarar sağlayabileceğini biliyoruz. İş yeri, sağlıklı bir iş gücü teşvik etmek için, teh-
173
likeleri azaltmak, kullanışlı tasarım uygulamak ve meslek memnuniyetini ve refahı artıran çalışma koşulları sağlamak zorundadır (Sainfort ve ark., 2001). Sağlıklı
bir organizasyonda insanlar, temel ihtiyaçlarının karşılanması gereken gelişmiş
varlıklar; genel anlamda da yüksek insan sermayesi olarak algılanır (Noer, 1998).
Mükemmellik, yenilik, dirençlilik ve iyimserlik ile karakterize edilen; dinlemeye hevesli ve kendini etik değerlere ve açık oturumlara adamış liderleri olan; iş
yönetim ilişkilerinin, karşılıklı sorumluluk, esneklik ve anlamlı iş çıkarmaya olan
inançla belirlendiği başarılı bir kurumdur (Rosen, 1998). Sağlıklı çalışma koşullarına olan ilgi, sadece, hareketlilik ve göç süreci yoluyla yönetilen sağlığa yönelik
iş piyasalarının rekabetçi yapısıyla değil; aynı zamanda, yeniden yapılanmanın
farklı derecelerini içeren yeniden yapılanma işlemlerinin sözde ters etkileriyle de
harekete geçirilmiştir. Böylesi bir yeniden yapılanma, dünya çapında ortak bir fenomen olarak kabul edilir ve sıklıkla, azaltılan fona bir tepki olarak kadro sayılarında yapılan azaltmayı da içerir. Açıkçası, tüm sağlık sistemlerinin evrensel bir
belirtisi olmamasına rağmen, ortaya çıktığı yerlerde, personel ve yönetim arasında
stresin artması, sağlanan hasta bakımının kalitesi kapsamında oluşacak risklere
temel oluşturur.
Eleştirmenler, sistemi tasarlarken sağlık alanındaki çalışma ortamının sağlığını iyileştirmeye, iş yüklerine, personele, yeterli yönetim desteğine, profesyonel
ilişkilere, özerkliğe ve kurumsal ortama hak ettiği ilginin verilmesi gerektiğini
belirtmişlerdir (Laschinger ve Havens, 1997; Aiken ve ark., 2002a). Sağlık çalışanlarının refahıyla ilgili kanıtlar, doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık grupları
arasında, stres ve meslek memnuniyetsizliğinin arttığını göstermektedir. Bunlar,
kötü kalitedeki klinik bakıma bağlanmıştır (Arnetz, 1999; Aiken ve ark., 2001).
Yine araştırma göstermiştir ki sağlık hizmeti çalışanları, genel nüfustan daha
fazla psikolojik stres yaşamaktadırlar (Harrison ve Loiselle, 2002). Bu durum,
böyle çalışmaların, içinde yürütüldüğü bağlamlara dikkat etmeyi gerektirir. İngiliz
Ulusal Sağlık Hizmetinde (USH) yer alan personelle ilgili yapılan son araştırma, iyimser olmaya ortam oluşturmaktadır. Çünkü araştırma, iş yaşam kalitesinin arttığını ve USH personelinin çoğunluğunun işlerinden ve yöneticilerinden
memnun olduğunu göstermektedir (Sağlık Bakanlığı, 2004). Araştırmanın büyük
bir kısmı, yüksek gelirli ülkelerin önceliklerini ve uygulamalarını yansıtmaktadır.
Bağlı modeli destekleyerek farklı ülkelere, farklı sağlık sistemleriyle, kaynak düzeyleriyle ve mali yönetim rejimleriyle yapılan İKY müdahalelerinin hiyerarşisinin olabileceğini iddia ediyoruz. Bu cilt için üstlenilen vaka çalışmalarından elde
edilen malzemeye bakıldığında, açıkça görülen pek çok sağlık sistemi, optimum
performansla sonuçlanabilecek ölçülerin, bırakın tamamını, bir kısmını dahi yürütebilecek konumda değildir. Bunlardan bazıları, ödeme oranları etrafındaki çok
temel kaynak sorunlarıyla ve genelde de zayıf mesleki organizasyonla mücadele
ediyor. Moral yıkıntısı ve dirençlilikle ilgili sorunlar, zaman geçtikçe daha yüksek
düzeylerde stres ve baskı altında da kalan ülkeler ve sistemlerde daha fazla önem
teşkil edebilir. Örneğin, CEE’deki (Merkezi ve Doğu Avrupa Ülkeleri; MDAÜ)
sağlık ekonomilerinin kökten yeniden yapılanması ve kamu gelirleri ile vergilerin
174
kesilmesiyle ortaya sonuç olarak çıkan aksamalar, nüfusların sağlığını ve daha
genel olarak da sağlık çalışanlarını ters yönde etkilemiştir (Afford, 2003). Makro
düzeyde yerinden yönetim, özelleştirme ve birinci basamak bakım hizmetinin yeniden yapılanması, bakımla ilgili ödeme ve tedarik düzenlemelerini değiştirmiştir.
İş güvenliği de uygulamalarını, AB’nin uygulamalarıyla uyumlu hâle getirmek
için dönüşüm girişiminde bulunan CEE ülkeleri gibi bundan nasibini almıştır (Afford, 2003). Personel düzeylerinin aşırı olduğuna ve personelin motivasyonunun
ve kalitesinin reformların başarısının merkezi olduğuna dair varsayımlar, reform
stratejilerinin, personel ve hasta sonuçları üzerindeki etkisinin dikkate alınmasıyla
eşleşmemektedir.
İşsizliğin, kötü sağlık risklerini artırdığı bilinmektedir ve politika hedefi, daha
az insan yoğunluklu hizmet teslim türlerinden, daha çok sermaye yoğunluklu hizmet teslim türlerine geçmek olan ülkelerde bunun düşünülmesi gerekmektedir. Bu,
sağlığın genellikle korku ortamı içinde verilmesinin önemli bir özelliğidir (Afford,
2003). Gerçekten, bazı ülkelerdeki işsizlik korkusu, personelin iş yükünü karşılaması için çok uzun saatler çalışmasına ve “presenteeism” (işten çıkarılma riskini
göze almamak için, çalışanın hastayken bile işe gelmesi) kültürünün oluşmasına
neden olmuştur. Ülkeler arasındaki politika transferleri üzerindeki sınırların anlamı; politikaların genellikle, kültürel özgünlüğü dikkate alarak yineleyici, yansıtıcı
ve karşılıklı olarak uyumlu bir tavır içerisinde uyumlanmayı gerektirmesidir.
Çalışma Ortamının Kalitesi
İş ortamında, fiziksel çevre tehlikelerinden gelebilecek tehditler hep var olsa
da sağlıkta, çalışma ortamının sosyal ve psikolojik yönleri, sağlık çalışanlarının
sağlığını ve iş yaşam kalitesini ilerletmek için en büyük mücadeleleri vermektedir. Gereksiz bedensel duruşlarını ve hareketlerini engelleyen ve görev performanslarının gereksiz efor sarf etmeden gerçekleştirilmesini sağlayan; gürültü,
güvensizlik, iş yerinin soğuk sıcak olması, yetersiz aydınlatma ve koku olması
gibi dikkat dağıtıcı ve hoş olmayan çalışma koşullarından uzak bir ortam, fiziki
anlamda sağlıklı bir çalışma ortamıdır. Ergonomik koşullar, çalışanlara eğitimlerini aldıkları görevleri yürütmeleri için en iyi koşulları sağlamalıdır (Schabracq
ve Cooper, 1996). Bu durumların, iş üzerinde kontrol sağlama ve bir kimsenin
becerilerini kullanabildiğini gösterme amacının olduğu; çalışmanın teşvik edildiği; uygun kararlar alma özgürlüğünün olduğu; diğerleriyle etkileşimin olduğu
ve destekleyici bir ortamın olduğu yerlerde görülmesi daha olasıdır (Marmot ve
Wilkinson, 2000). Talep kontrol destek modelini oluşturan öncü kurumsal çalışmaların biri tarafından da gösterildiği gibi, sosyal faktörlerin yanı sıra işteki
psikolojik faktörler de sağlığa (özellikle kalp-damar sağlığına) önemli katkılar
sağlamaktadır (Karasek ve Theorell, 1990). Sağlık hizmetinin verildiği fiziksel
düzenlemelerdeki değişiklikler, örneğin telamatiğin kullanımı gibi yeni ve istenmeyen baskılar, böylelikle işçilerin sağlığı için tehlikeler oluşturabilir. Daha fazla
üretkenlik için gelen talepler karşısında, sağlık hizmeti vermenin hızını artırmak,
175
bir performans kültürü içerisindeki standartları hızlandırma sonucu sebep olacağı
baskılarla birlikte, farklı düzeydeki işçiler üzerinde farklı şekillerde etki yaratabilir. Yöneticilerin zorbaca davranışları ya da tacizleri, temelini, ulaşılmaz hedefler
peşinde olmaktan alan bir kültür tarafından daha da şiddetlendirilebilir ( İstihdam
Çalışmaları Enstitüsü, 2004).
Sağlık ve Sosyal Hizmet Çalışanlarının Karşılaştırılması
İş gücünün demografik yapısı ve oluşumu, iş yaşam kalitesini etkileyebilir.
Örneğin, özellikle Hollanda ve Birleşik Krallık gibi ülkelerde, kadınların yarı zamanlı işçi olarak çalışmaları çok daha olasıdır.
Bunun, eğitime erişme açısından ve iş yeri içindeki bilgiyi basamaklama süreci için (Avrupa Komisyonu, 2004) önemli anlamları vardır ve sosyal hizmet
çalışanları, diğer sektörlerde çalışanlarla kıyaslandıklarında, çok sayıda özel riskle
yüzleşirler. AB’de iş ve sağlık üzerine yapılan bir çalışma, sağlığının tehlikede
olduğunu rapor eden (%32) sağlık ve sosyal hizmet sektöründeki işçilerin sayısı,
inşaat çalışanlarının üçte ikisini oluşturuyordu (%49) ki bu grubun yüksek risk
taşıdığı kabul edilmektedir (Avrupa Komisyonu, 2004). Hastalık nedeniyle işe gitmeme oranları açısından en yüksek değerlere sağlık ve sosyal hizmet çalışanları
sahipti (Avrupa Komisyonu, 2004). Nedenlerden bir tanesi, sadece otel ve yiyecek
servisi endüstrilerince aşırıya kaçılan, vardiyalı ve gece işini bu işçilerin daha çok
üstlenmeleridir. Aynı zamanda bu işçilerin, doğrudan yaralanma riskine yüksek
oranlarda maruz kaldıkları (%8); ancak, işte karşılaştıkları riskler hakkındaki bilgileriyle ilgili olarak da en yüksek memnuniyet seviyelerine sahip oldukları rapor
edilmiştir. Sağlık ve sosyal hizmet çalışanlarının kas-iskelet sorunlarının, özellikle de sırt ağrılarının (%40), en yüksek düzeyde olduğu ve işle bağlantılı alerji
sorunları, deri sorunları ve solunum sorunları risklerinin olduğu rapor edilmiştir.
Sağlık ve sosyal hizmet çalışanlarının fiziksel şiddete uğrama ya da korkutulma
olaylarının görülme olasılıklarının en yüksek düzeyde olduğu (Avrupa Komisyonu, 2004), bunun yanında yine cinsiyet ayrımının ve istenmeyen cinsel ilgi çekme
düzeylerinin de yüksek olduğu rapor edilmiştir. AB, WTD (Çalışma Zamanı Yönergeleri) gibi, çalışma koşulları için minimum güvence ve standartlar sağlamaya
çalışmıştır (Avrupa Birliği, 1993).
İş Yükü ve İş Çevresi
Sağlık tesisleri; kısa süre kalan, daha çok hasta olan ve teknolojik anlamda
daha yoğun bir sağlık hizmeti alan hastaları tedavi etmektedir. Fakat sağlık tesislerinde, personel sayıları azaltılmaktadır. Dolayısıyla, özellikle uzun saatler ya da
vardiyalı çalışan sağlık personelinin psikolojik sağlığının daha kötü olma, daha
fazla hastalanma ve mesleklerinden memnuniyetsiz olma riski daha fazladır (Petterson ve Arnetz, 1998
176
Yüksek iş yükü ve uygunsuz personel karışımları, aleyhte olaylara ve yeniden
kabul oranlarının azalmasına neden olan faktörler arasındadır; ki aşırı stresli hemşirelerin hasta güvenliği için ciddi bir tehdit oluşturduğuna yönelik kanıtlar bulunmaktadır (Aiken ve ark., 2002b). Yine bazı ülkelerdeki kurumsal değişikliklerdeki
artan hız, artan iş yüküne ve stres ihtimaline neden olmaktadır. İşlerini koruyan
çalışanlar arasında hastalıklar ve buna bağlı olarak işe gelememeler arttığı için, çalışanları işten çıkararak büyük bir küçülmeye gidildiğine dair kanıtlar vardır (Vahtera ve Kivimaki, 2004). Karasek (1979) modelinin ileri sürdüğü gibi, iş denetimi
ve işteki sosyal destek, sağlık çalışanlarına, yüksek talepleri korumaları için giderek artan öneme sahip bir yol sunmaktadır. Mesleki özerklik ve çalışma ortamının
sosyal yönleri, öncelikli öneme sahiptir; ancak, işte kalite koşulları oluşturacak
idari bir hiyerarşinin olması muhtemeldir. Daha iyi bir çalışma ortamı oluşturmak
için sarf edilen çabalar arasında, kadrolaşma ile ilgili daha iyi kararlar, yeterli
kaynakların desteklediği sağlıklı seçim yapmayı kolaylaştıran daha iyi iletişim ve
takım çalışması ile güvenli çalışma ortamları yer almak zorundadır (Baumann ve
Brien-Pallas, 2001). Personeli, boyutu ve istikrarı yaratıcı biçimde yönetebilmek
ve yeniden düzenlemek için, personel, destek, geri bildirim sistemlerinin akıllı
kullanımı önemlidir. Çalışma ortamında kalite şartları oluşturmaya ilişkin temel
bağlamsal faktörlerden bazıları, Tablo 9.1’de özetlenmiştir.
Tablo 9.1. Çalışma Bağlamı ve Kalite Koşulları
Boyut
Personel ve hasta kalitesi için boyut şartları
Kurumsal çevre
Motive edici çevre
Hizmet çevresi
Güvenlik çevresi
Disiplinler arası iş birliği
Kurumsal güven
Üst düzey yönetim liderliği
Güçlü
Öngörülü
Destekçi
Değerler odaklı
Güven, iş birliği, bağlılık ve açık iletişim kurar
Çalışma saatleri
Yeterli dinlenme süreleri
Çalışma saatleri için maksimum sınır
Gece işi için sınırlı süreler
Nöbetle çalışanların uygun şekilde korunması
İş-yaşam dengesi
Aile arkadaşlığı
Esnek saatlerde çalışabilme imkânı
Kendi iş planını çeşitlendirme seçenekleri
İşteki talep ve denetim dengesi
Psiko Sosyal Çalışma Ortamı
Karasek’in talep ve işte denetim modeli, psikolojik baskının, çalışma ortamındaki tek bir durumdan kaynaklanmadığını önerir. Bunun yerine bu model, iş
177
görevleri taleplerinin ve talebi karşılamak üzere çalışana verilen karar alma kapsamının birleşik etkileridir. Bu modele göre yüksek iş talepleri ve düşük denetimler
tarafından şekillenen kötü bir psiko sosyal ortama maruziyet, sürekli strese ve
sağlık açısından uzun vadeli sonuçlara neden olur. Buna karşın, yüksek özerklik
ve denetim düzeyleri, akla uygun talep düzeyleri ve yöneticilerle meslektaşlardan
gelen sosyal destek, meslek memnuniyeti ve refahla sonuçlanır. Karasek’in bulguları, yüksek gerginlik, stres, düşük denetim ve meslek memnuniyeti arasında
bir ilişki olduğunu gösteren diğer bir araştırma ile doğrulanmıştır (Petterson ve
Arnetz, 1998). Yüksek iş talepleri hem kadın hem de erkeklerde artan psikiyatrik
rahatsızlık riskiyle ilişkilendirilirken yüksek seviyelerdeki sosyal destek hem kadın hem de erkeklerde akıl sağlığını korumaktadır (Stansfeld ve ark., 1997). Diğer
taraftan, öz değerlendirmeli sağlık (kendi kendini derecelendiren sağlık), depresyon, anksiyete, kronik yorgunluk ve rapor edilen işe gidememezlik, işteki düşük
denetim ve düşük sosyal destekle ilişkilendirilmektedir (Godin ve Kittel, 2004).
Talep, denetim ve destek teorisi; yöneticiler, sendikalar ve çalışanlar arasında bir
diyalog oluşturmak için kullanılabilir ve pozitif bir iş yaşam dengesinin temelini
oluşturan, sağlıklı bir çalışma ortamı tasarlamak için değerli bir çerçeve sunar.
Farklı istihdam sektörlerinde, sağlık ve işle ilgili yapılan son dönemdeki bir
Avrupa araştırmasına göre, işte beklenmedik kesintilerin en fazla, sağlık ve sosyal
bakım çalışanlarında görüldüğü ortaya çıkmıştır (Avrupa Komisyonu, 2004). Bu
durum, görevlerin sırasını seçmede ya da değiştirmedeki yüksek ihtiyat seviyeleriyle dengelenmektedir. Sağlık ve sosyal bakım çalışanları, ayrıca işe bağlı stres,
sinirlilik ya da anksiyete yüzünden sağlıklarının tehlikede olduğunu söyleyen çalışanlar arasında en yüksek yüzdeyi oluşturmuştur (%37) (Avrupa Komisyonu,
2004). Çalışanlar, becerilerinin çalıştıkları işlerin taleplerini karşıladığına inanıyor
gözükürken (%82) rapora göre, iş yüzünden oluşan ya da daha kötüye giden stres,
depresyon ya da anksiyete oranlarında, eğitim sektöründe çalışanlardan sonra
ikinci sırada gelmişlerdir (Avrupa Komisyonu, 2004). Genel olarak ortalama bir
sayıdaki sağlık ve sosyal bakım çalışanları, bir iş hastalığına bağlı oluşan, uzun
süre devam eden bir sağlık sorunu ya da bir sakatlık rapor etmiştir (Avrupa Komisyonu, 2004).
Kurumlardaki Sosyal Birliktelikler
Sosyal birliktelikler, yaşamlarımızı en köklü şekilde etkiler. Meslektaşların ve
üst düzey çalışanların desteği, işteki yaşam kalitesi üzerinde önemli etkiye sahiptir.
Sosyal destek ve sosyal uyum, sosyal sermaye kavramıyla ilişkilidir. Bu da bir toplulukta var olan sosyal uyum düzeyini gösterme olarak tanımlanır. Bu sosyal uyum
düzeyi de iletişim ağları, normlar ve sosyal güven oluşturan, ortak çıkarlar için eşgüdüm ve iş birliğini kolaylaştıran (Putnam, 2000) ve “gruplar içinde ya da gruplar arasında iş birliğini kolaylaştıran, ortak normlar, değerler ve anlayışlarla birlikte
iletişim ağları’ şeklinde hareket eden süreçler olarak tanımlanabilir (OECD, 2001).
178
Sosyal sermaye, bir grup tarafından paylaşılan bağıntısal bir kavramdır; zaman
ve eforla ilgili toplumsal yatırımlar tarafından üretilir ve miras kalan kültürün ve
davranış normlarının bir ürünüdür. Sosyal sermaye terimi; toplu etkinlik, toplumun psikolojik anlamı, komşuluk uyumu, toplum yetkinliği ve güven gibi yapılarla daha ileri boyutta ilişkilidir ve bunların hepsi, sosyal sermayenin hem kaynakları hem de sonuçları olarak görülebilir (Lochner ve ark., 2003). Sosyal sermaye,
iş birliğinin, paylaşılan bilginin ve iletişim ağının teşvik edildiği toplumlarda ve
kurumlarda önemli bir rol oynar. Bir birey, sosyal sermayeyi, kurumlar içerisindeki sosyal ilişkilerin karakterini yansıtan bir kaynak olarak farz edebilir. Sosyal
sermaye, başarılı bir toplu eylemi kolaylaştırabilir ve çalışanları birbirine bağlayıp
işveren ve çalışanlar arasında bağlılık ve sadakat bağları oluşturan bir yapıştırıcı
olarak görülebilir. Bir kurum, sosyal sermaye açısından güçlüyse o kurumun üyeleri, kurum ve çalışanlarını birbirine bağlayan dirençliliği ve güveni paylaşırlar.
Kısa vadeli düzenlemeler, bireylere performansa dayalı ödeme yapma ve işten
çıkararak küçülmeye gitme, sosyal sermaye kayıplarıyla ilişkilendirilirken, istikrar ve sosyalliğin ilerletilmesi, kurumlar içerisinde sosyal sermaye oluşturabilen
ve bunun devamını sağlayabilen yöntemlerden bir tanesidir (Leana ve Van Buren,
2000).
İletişim ve Takım Çalışması
İş birliği, bilgi paylaşımı ve iletişim ağı kurma, çalışma yaşamının temel bileşenleridir. Bir dizi beceriyi genişletmek için çok disiplinli takımlar gittikçe artan bir oranda kullanılmakta, böylelikle de bakım kalitesini iyiye götürmektedir.
Tarihteki farklılıklar ve profesyonellik ışığında farklı değerleri, yetenekleri ve
algılanan otoriteyi birbirleriyle harmanlamak, takım çalışmasını, profesyoneller
ve liderler için zorlu, ama ödüllendirici, ileriye yönelik ümit verici hâle sokabilir
(Rice, 2000). Ancak, çok disiplinli takım çalışması karmaşık ve çok yönlü bir süreçtir ve etkili etkileşimi ve karar almayı kolaylaştıran bireye dönük davranışların
özelliklerine odaklanmanın, takım davranışına sınırlı bir biçimde odaklanmaktan
daha kullanışlı olabileceği öne sürülmüştür. Takımların üyelerini bir araya getiren,
ortak bir amaç koyan ve becerilerini, beklentilerini ve öğrenme modellerini geliştirecek liderlere ihtiyacı vardır (Firth-Cozens ve Mowbray, 2001). Bu hususların
önemi, sağlık profesyonellerinin, disiplinler arası iş birliği ve takım çalışmasını
ilerletebilmeleri ve desteklemeleri için daha iyi bir eğitime ihtiyaçları olduğunu
belirleyen Tıp Enstitüsü (2004) tarafından yapılan son gözden geçirmede vurgulanmıştır.
Yönetim ve Liderlik
Sağlık çevresinin dinamikleri, değişiklik zamanlarında kurumlara yardım
edecek ve uzun vadeli başarı için yeni talepleri karşılayacak, güçlü, öngörülü ve
destekçi liderler ister. Başarılı kurumların değer odaklı ve güven, iş birliği, moti-
179
vasyon ve bağlılık inşa eden bir liderlik stili vardır (Pendleton ve King, 2002; DeGeest ve ark., 2003). Lider pasif değildir; ayrıca, davranış ve durumların önemli
olduğu yerlerde, lider ve grup üyeleri arasında işleyen bir ilişki sonucu oluşur.
Bir liderin yetkilendirici davranışı, çalışanların iş memnuniyeti ve performansıyla
ilgili resmî ve gayriresmî yetki anlayışlarını etkiler (Morrison ve Jones, 1997).
Kurumsal delegasyon teorisinin ifade ettiği şey, sağlık liderlerinin içinde çalıştıkları sistemin dinamikleri ile eylemler ve sonuçları arasındaki bağlantıları anlamak;
takımlarına olan bağlılıklarını göstermek ve diğerlerine, yaptıkları eylemlerin güvenilir olarak algılamalarını sağlamak zorunda olduklarıdır. Sağlık liderleri, açık
iletişim kanalları yaratmak ve diğerlerinin ortak vizyonu başarma yolunda eylemde bulunmalarını sağlamak ve onları aktif olarak yetkilendirmek zorundadırlar
(Stein ve Kanter, 1993). Yönetim ve liderlik arasındaki fark; yönetim, insanları
doğru yöne iterek kontrol etmekken liderlik, temel insan gereksinimlerini gidererek onları motive etmektir. Sistemlerin ve yapıların, gerektiğinde büyük vizyonları ve dönemsel enerji patlamalarını idare ederken her geçen gün de rutin işlerin
tamamlanmasını kolaylaştırması gerekmektedir. Motivasyon ve ilham, insanların
başarma, ait olma, tanınma, kendine güven, yaşamlarını kontrol etme ve ideallerine ulaşabilme ihtiyaçlarını karşılamaları için enerji sağlamaktadır (Kotter, 1998).
Bir başarıyı tanıma, ödüllendirme ve kutlama; eleştiriye açık bir liderlik becerisi,
belki de en az kullanılan motivasyon aracıdır. Başarının tanınması, değişiklik uygularken önemlidir. Değişim döngüsünü, mantıksal sonucuna getirir ve insanları
gelecekteki değişime katılmaları için motive eder (Kanter, 2000).
Dönüşümsel liderlik süreçleri, bir vizyonu esinlendirir ve diğerlerinin harekete
geçmesini mümkün kılar. Böyle liderler, kişisel kaygıları, çalışmalara dönüştürerek stresin daha iyi yönetilmesine katkı sağlayıp yenilikçi çözümler bulurken,
diğerlerini de normalde amaçladıklarından, hatta düşündüklerinden daha fazlasını
yapmaları için motive ederler. Diğer taraftan karşılık bekleyen liderler, sistemi
sürdürmek ve denetlemek için kurallara bağlıdırlar ve bu liderlerin, takipçilerin
stresli durumlarla baş etmelerinde yardımda bulunma olasılıkları daha azdır. Dönüşümsel liderler, şu dört bileşenden bir ya da birkaçını uygulayarak üst sonuçlar
elde ederler: idealleştirilmiş etki, ilham, fikri teşvik ve birey bazında düşünme.
Bu süreçler, iş memnuniyeti, azaltılmış tükenmişlik düzeyleri ve kurumsal
bağlılıkla bağlantılıdır (Bass, 1998) ve yetkilendirilme ile olumlu yönde ilişkilidir
(Morrison ve Jones, 1997). Sağlık, öğrenmenin önemli bir kaynak olduğu, bilgi
yoğunluklu bir süreçtir. Özgürlük ve kolaylaştırıcı çalışma koşulları, yaratıcı bilgi
üretenlerin verimli performans göstermeleri için gereklidir (Drucker, 1999). Bunu
başarmak için liderler, insanların yetkinliklerini, yaratıcılıklarını ve bağlılıklarını
güçlendirmelerine yardım eden kurumlar inşa etmek zorundadırlar. Böylece onlar
da işlerinden heyecan duysunlar, başarılarıyla övünsünler ve meslektaşlarına da
aynısını yapması için yardım etsinler (Rosen, 1998). Çeşitli stratejiler, iş yerinde
kalite koşullarını ilerletmek için uygulanabilmektedir; bunlardan bazıları, Tablo
9.2’de özetlenmiştir.
180
Tablo 9.2. İnsan Yönetimi ve Kalite Koşulları
Boyut
Personel ve hasta kalitesi için boyut şartları
Üstlerden destek
Dinleme görevleri oluşturma
Açık iletişim
Açık ortak hedefler
Koalisyonlar kurma
Tanınma
Güven verme
Personelin karar almaya katılmasını sağlama
İş tasarımı
Yeterli iş yükü
İş üzerinde denetim
Becerileri kullanabilme
Özgürlük/hoşgörü içinde uygun kararlar
Diğerleriyle etkileşim
Paylaşılan hedefler
Liderlik
Açık yapı
Paylaşılan bilgi
İş birliği
Karşılıklı saygı
Güven
Kişisel gelişim planları
Yeterli kariyer gelişimi
Sürekli eğitime erişim
Eğitim programlarına erişim
Örgün ve yaygın eğitime erişim
Motivasyon
Motivasyon, karşılanmayan ihtiyaçlara cevap vermek için yapılan çalışmaları
kapsayan döngüsel bir süreçtir. Bu ihtiyaçlar, insan doğasının farklı boyutlarıyla
ilişkilidir; öz yapabilirlik, onur, sosyal aitlik, emniyet ve güvenlik ve psikolojik
ihtiyaçlar gibi (Longest ve Rakick, 2002). Bu kavramı açıklamak için bir dizi karmaşık, çeşitli teoriler geliştirilmiştir. Ancak geniş olarak kullanılan tanım, bireylerin bilgi ve ilime erişimlerini ve bunları kullanmalarını etkileyen faktörlerdir.
Motivasyon, bireysel sağlık çalışanının performansının temel bir belirleyicisidir.
Ancak performansı etkileyen çok sayıdaki değişkenden sadece bir tanesidir. Fiziksel ve ruhsal yetenekler, iş ortamının doğası ve uygun donanım ile etrafın memnun
edici olması, yüksek performans seviyelerini kolaylaştırır. Kabul edilebilir performans seviyeleri ancak, yöneticiler insanları kurumsal hedefleri başarmaları için,
çalışmaları yönünde motive edebildikleri sürece gerçekleştirilecektir (Longest ve
Rakick, 2002). “Psikolojik sözleşme” terimi, kurumsal hedefler ve kişisel motivasyon arasındaki bağı ifade eder. Bu genellikle yazılmaz ve söylenmez ama, bir
dizi karşılıklı beklentiyi ve bir kişinin iş yerindeki öz yapabilirlik, başarı, tanınma
ve kişisel ilişkileri için gerekli olan ihtiyaçlarını gerçekleştireceğine olan inancı
temsil eder. Kurumsal değişiklikler ortaya çıktığında, psikolojik sözleşmeler de
öne çıkmaktadır ve artan bir oranda, kurum ve çalışan arasında uzun vadeli bir
ilişkiden ziyade, kısa vadeli bir ilişki olarak görülmektedir. Bireylerin riski ve
belirsizliği kabul etmelerini talep eden kısa vadeli sözleşmeler, artan bir güçsüzlük
anlayışına, güven kaybına ve kuruma karşı sadakatin azalmasına neden olabilir
(Brooks, 1999; Beardwell ve Holden, 2001).
181
Güçlendirme
Güçlendirme, yönetimin bir mantrası olup modern sağlık teşvikinde merkezi
bir kavramdır. Hem araç hem de amaç olarak görülür (Wallerstein, 1999). Güçlendirme doğası itibariyle motive edici bir faktördür ve sıklıkla bir bireyin çalışma rolüne uyum sağlamasını yansıtan 4 etkende anlam kazanır: anlam, yetkinlik,
kendi kendine karar verme ve etki (Conger ve Kanungo, 1988). Yapısal yetkilendirme, burada özellikle uygun olan teoridir. Bu, verdiği öğrenme ile gelişme ve
çalışanların daha etkili biçimde işlerini başarmalarını sağlama fırsatıyla birlikte iş
ortamlarının bilgiye, kaynaklara ve desteğe erişimlerini sağlamayı sürdürür (Kanter, 1979). Kurumdaki ilişki ağlarının boyutu resmi olmayan bir yetkiyi yansıtırken bireylerin meslekleri, resmi konum yetkisi sağlar. Resmî yetki, esneklik ve
görünürlüğe gücü yeten ve temel kurumsal süreçlere uygun mesleklerden gelir.
Resmî olmayan yetki, bir kişinin kurum içinde ve dışında, sponsorlarla, emsallerle ve astlarla olan anlaşma bağlarından gelişir. Resmî ve resmî olmayan
yetkinin boyutu, yetkilendirme yapılarına olan erişimin derecesini etkiler. Hemşirelerin işteki yetkilendirme yapılarına erişim anlayışları, ruhsal hastalık, verimsizlik ve 3 tükenmişlik boyutuyla (duygusal yorgunluk seviyesi, kişiliksizleşme
ve kişisel başarı) bağlantılı olarak tanımlanmıştır (Hatcher ve Laschinger, 1996).
Ortak yönetişim, sağlık profesyonellerini yetkilendirmek için başarılı bir araç olarak savunulmuştur. Bu aracı, sağlık çalışanlarına daha fazla otorite sağlayan, işlerini kontrol etme hakkı veren ve karar alma sürecine aktif katılımlarını sağlayan
dinamik bir süreç oluşturmaktadır. Yetkilendirme, kurumsal kültüre uyan ve lider
tek başına kurumdan ayrıldığında da devam eden, kurumsal yapıyı inşa eden bir
lider tarafından kolaylaştırılır. Bu süreç, liderin hiyerarşik, hakimiyet ve kontrol
ilişkilerinden gelen yüksek bağlılık derecesiyle birleştirilen derin bir anlayışa sahip olmasını gerektirmektedir (Porter-O’Grady, 2001). Ortak yönetişimin kurum,
kurumun personeli ve hastalar için edinilen sonuçlar üzerinde olumlu bir etkisinin
olduğuna dair de kanıt vardır. Bunun, meslek memnuniyetini artırdığına, böylelikle de işe alımların azaltılması ve artırılan üretkenlik sayesinde düşen maliyetleri
yaygınlaştırdığına dair kanıt bulunmaktadır (O’May ve Buchan, 1999).
Özerklik (Otonomi)
Mesleki özerklik, öz yönetişim, kapasite, yetkinlik, karar alma, eleştirel düşünce, özgürlük ve kendini kontrol etme gibi diğer bir dizi kavramla yakından
bağlantılıdır. Eğitim seviyesiyle bağlantısı vardır (Ballou, 1998). Tanım açısından bakıldığında çalışanın özerkliği, kişinin bildiği konu hakkında hareket etme
özgürlüğü anlamına gelir (Kramer ve Schmalenberg, 1993). Onur ve saygı kazanmayla yakından bağlantılıdır (Marmot, 2003; Sennett, 2003) ve sağlık çalışanlarının refahına ve performansına katkı sağlar (Kramer ve Schmalenberg, 2003).
Ancak özerklik, bir kişinin istediği her şeyi yapabileceği anlamına gelmez. Anlatılmaya çalışılan, mesleki sorumluluk çerçevesi içinde, hasta çıkarlarını izlemek
182
için muhakeme yapılmasıdır (Wade, 1999). Kaynaklar üzerinde kontrol hakkına,
etkili hemşire doktor takım çalışmasına ve karar alma kapsamına bağlı olan hemşire özerkliği ile hemşirelerin değerlendirdiği bakım kalitesi ve memnuniyet arasında bağlantı olduğuna dair kanıt vardır (Rafferty ve Ball, 2001). Sağlık hizmetinin verilmesinde meydana gelen değişiklikler (olumlu ya da olumsuz), mesleki
özerkliği, dolayısıyla da personel ve hasta sonuçlarını etkilemektedir (Williams ve
Konrad, 2001).
Güven
Güven değerli, ancak hızlı değişim zamanlarında çıkan erozyonlara duyarlı
kırılgan bir eşyadır. Kurumsal karmaşa, bakım kalitesi için olumsuz sonuçlarıyla
birlikte zedelenmiş iletişim ve diğerleri için azalmış saygıyla oluşan dağılma ve
işlevsiz davranış riski doğurur (Kanter, 2003). Kurumsal güven, diğer insanların
sözlerine ve eylemlerine güvenmeyi gerektirmektedir.
Liderler ve tüm düzeylerdeki yöneticiler, diğerlerinin kaygılarını ve değerlerini etkileme yeteneğine sahip olmaları nedeniyle kurumsal güvenin temel vekilleridir (Firth-Cozens, 2004). Kurumsal başarı için gerekli güven ve bağlılığın
inşası, dinleme makamlarının oluşturulmasını, açık iletişim bağlarını, ortak ve
açık hedefleri, koalisyonlar kurmayı ve diğerlerinin onayını gerektirir. Liderler,
güvene dayalı iş birlikçi ilişkiler kurma, personeli dinleme ve onların karar almaya
katılımlarını sağlama görevlerine bakarlar (Kanter, 2003). Güven özellikle, tüm
hataların hassas ve haklı bir biçimde çözüleceği konusunda güvende hissetmesi
gereken hastalar için önemlidir (Firth-Cozens, 2004).
Destekleyici Bir Çalışma Ortamı
Çalışma ortamı, meslek memnuniyeti ve yönetilebilir bir iş yükü sağlamalı, tükenmişlik riskinden kaçınmalı ve personel cirosunu en aza indirmelidir (Tablo 9.3).
İş Doyumu
Sağlık çalışanlarının iş doyumu ve sağlık sonuçları arasında bir ilişkinin olduğuna dair kanıtlar artmaktadır. Stres ve hastalık, hastalara zarar verme riskine
sahip kötü klinik kanıya katkıda bulunur; stresli çalışanlar kolay yaralanırlar ve bu
gruplarda işe gidememe oranı daha yüksektir (Marmot ve Feeney, 1995).
183
Tablo 9.3. Sağlık Profesyonellerinde Olumlu Nitelikleri Destekleyen Faktörler
Boyut
Boyut destekleyen faktörler
İş doyumu
Üstlerden destek
Emsallerle iletişim
Özerklik (otonomi)
Tükenmişlikten kaçınma
Meslektaşlardan destek
Yeterli talepler
Özerklik
Uygulamanın denetimi
Kurumsal bağlılık
Destekleyici iş çevresi
Güçlü üst düzey yönetim
Uygulamanın denetimi
Kaynaklara erişim
Yönetilebilir iş baskısı
İşte dengeli talep ve denetim
İşte sosyal destek
Esnek saatler
Kendi çalışma planı üzerinde etki sahibi olma
Psikolojik sağlığın ve meslek memnuniyetinin performansa yaptığı katkıyla
ilgili bir araştırma, “mutlu” çalışanların daha iyi performans gösterdiği sonucunu
çıkarmıştır ( Judge ve Bono, 2001). Meslek memnuniyeti, bir kimsenin işine ya da
iş deneyimine biçilen değerden kaynaklanan, memnun edici ya da olumlu duygusal bir durum olarak tanımlanır (Locke, 1976). Hemşirelerin meslek memnuniyetlerinin Kanada, Almanya, Birleşik Krallık ve ABD’de de düşük olduğu (Aiken ve
ark., 2001), İsveç’de ise yüksek olduğu bildirilmiştir (Petterson ve Arnetz, 1998).
Meslek memnuniyetini artırmak için yapılan müdahaleler arasında, kararları etkilemek için kapsamı artırmak için tasarlanmış, katılımcı yönetimi teşvik eden, personel arasında iş birliğini artıran ve kaynaklara erişebilirliği sağlayan politikalar
yer almaktadır (Aiken ve ark., 2001).
Tükenmişlik
Tükenmişlik terimi, bir kimsenin mesleğine ya da hastalarla ya da meslektaşlarla birlikte çalışan kimselere karşı olumsuz tutumlara neden olan zorlu bir
ortamla karşı karşıya kalındığında oluşan duygusal yorgunluğu tanımlamak için
kullanılır. Bu durum, üretken olmayan bir iş ilişkisine neden olur (Maslach ve
Glodberg, 1998). Tükenmişliğin temel belirtileri, baskın bir yorgunluk, öfke, sinirlilik ve sinizmdir (olumsuzculuk) (Leiter ve Maslach, 2001). Tükenmişliğin
ortaya çıkışı, kurumsal yetkilendirme kavramıyla ilgili faktörlere (Laschinger,
1996) ve talep kontrol destek modeline (Karasek ve Theorell, 2000) bağlanabilir.
Sonuç olarak hem bireysel hem de kurumsal faktörleri yansıtır. Maslach, çok boyutlu bir tükenmişlik modeli geliştirmiştir. Bu model, tükenmişliği ölçmek için,
184
bir araç oluşturmak için işler hâle getirilen ve üç ana boyuta dayanan bir modeldir:
duygusal yorgunluk, kişiliksizlikleşme ve kişisel başarılarda azalma (Maslach ve
Jackson, 1996). Maslach çerçevesi kullanılarak hemşireler ve doktorlar arasında
yapılan çalışmalar tükenmişliği, meslektaşlardan gelen sosyal destek yetersizliğine, yüksek iş taleplerine ve uygulama üzerinde yetersiz özerklik ve kontrole
bağlamıştır (Jamal ve Baba, 2000). Tükenmişlik riskini azaltan ilk adımlardan bir
tanesi, iş yerindeki stres yönetiminin öneminin farkında olmaktır. Bu da her düzeydeki sosyal desteği ve iş yükünü dengeleyen çalışma ortamları tasarlamayı, iş
taleplerinin azaltılmasını ve kontrolün artırılmasını, talep kontrol destek modelini
kullanmayı içermektedir (Karasek ve Theorell, 1990). Kariyer danışmanlığı ve
rehberlik sistemleri de katkıda bulunabilir. Bunların, bireysel bilişsel-davranışsal
tekniklerin kullanımını desteklediğine dair bazı kanıtlar vardır (Schaufeli ve Buunk, 1996).
Dirençlilik ve Dayanıklılık
Dirençlilik ve dayanıklılık kavramları, özellikle de yüksek düzeylerde stres
yaşayan sağlık çalışanlarında iş yeri sağlığına bağlanmıştır. Bireysel özelliklere
rağmen, bunlar çalışma ortamı tarafından, olumlu ya da olumsuz biçimde şekillenmektedir. Bireysel düzeyde dirençlilik, bir risk ortamına dinamik adaptasyon
süreci olarak tanımlanabilir (Olsson ve Bond, 2003). Dirençlilik kavramı, psikolojik sağlığın boyutlarını kavramlaştıran yapılarla ilişkilidir: uyumluluk anlayışı,
kontrol mahali, öz yetkinlik, dayanıklılık ve öğrenilen beceriklilik gibi.
Dayanıklılık; bağlılık, kontrol ve zorluk boyutlarından oluşan kişilik özelliği
olarak tanımlanmaktadır. Bağlılık; iş, aile ve insanlar arası ilişkiler gibi faaliyetlere girme kapasitesidir. Kontrol, bireylerin hayattaki olayları etkileyeceklerine
inanma düzeyidir. Zorluk, değişimin kişisel büyümeye katkı sağladığına inanılan ve heyecan verici olarak algılandığı yerlerde, değişimin olumlu habercisidir.
Dirençlilik ve dayanıklılık gelişimini destekleyen bir çalışma ortamı, kurumun
değişen durumlara karşılık verme kabiliyetini ilerletir.
Sonuç
Bu Bölüm’de gösterildiği gibi, Avrupa’daki sağlık hizmeti sunucularını, yöneticilerini ve politika yapıcıları büyük zorluklar beklemektedir. Son dönemlerde yapılan büyük bir araştırma, çalışma koşullarının, farklı Avrupa ülkelerindeki
hemşirelerin işlerini bırakma niyetlerinde ve deneyimlerinde gözlemlenen önemli çeşitliliği ve bu faktörlerin ifade edilişi üzerinde nasıl önemli bir etkiye sahip
olduğunu göstermiştir (Hasselhorn ve ark., 2003). Ancak, verimlik kazanımları,
genellikle çalışma koşullarındaki kötüleşmenin bedeliyle elde edilmiştir (Hasselhorn ve ark., 2003). İşten ayrılma niyeti, kötü kurumsal liderlik ve klinik yönetimi
altında artmıştır. Bu fenomen, özellikle Belçika ve Birleşik Krallık’ta fark edilmiştir. Hemşirelerin memnuniyeti daha yüksek statülerle, daha fazla iş kontrolüyle
185
ve kurum içinde saygın olma hissiyle önemli derecede artmıştır. Belçika, Almanya, Slovakya ve Birleşik Krallık’taki hemşireler, İtalya ve Polonya’daki meslektaşlarıyla karşılaştırıldığında, kendi ülkelerinde daha kaliteli liderlik olduğunu
bildirmişlerdir. Denetçilerden ve meslektaşlardan gelen doğrudan sosyal destek,
işten ayrılma niyetinin önemli bir habercisiydi. Bu konuda en düşük değerler
İtalya’dan, en yüksek değerler de Hollanda’dan bildirildi. Tükenmişlik oranları,
tüm ülkelerde yüksekti ve iş güvensizliği en fazla Polonya ve Slovakya’daydı.
İleriye bakarak belki de çalışma ortamını etkileyen en etkili faktör, çalışma zaman yönergesidir (WTD). Bunun, kurum için ve sağlık takımının tüm üyelerinin
çalışmasının kapsamı için, hasta bakım kalitesini de ifade eden, çok geniş yelpazede sonuçları vardır. İşleyen sistemlerde gerekli en büyük değişikliklerin, iş
anlamında deneyim sağlama açısından fırsat yaratma potansiyeli vardır; ama bu
aynı zamanda, sürekliliği ve kaliteyi sürdürme konusunda endişe yaratmaktadır.
Daha sağlıklı kurumlarla bağdaştırılan faktörler üzerinde yapılan incelemeler, çalışan kimse ve eğitim, katılım ve yetkilendirme, bilgi paylaşımı ve uygun tazminat
sistemlerinin kombinasyonlarının önemini belirtmektedir. İnsan kaynakları uygulamalarının performansı etkileyebilen yönlerini inceleyen bir araştırma (Guest ve
ark., 2000);, bunların etkisinin olup olmadığını, bunu nasıl yaptıklarını anlamayı
tartışmayı amaçlıyor. Biz, minimum gereksinimler üzerinde çalışacak insanların,
yeteneğe (gerekli bilgi ve beceri), motivasyona ve becerilerini kullanma fırsatına
sahip olmak zorunda olduklarını ileri sürüyoruz. İnsan kaynakları politikalarının,
bu üç unsuru eyleme dönüştürmesi gerekmektedir; ayrıca politikayı ve uygulamayı yürütecek anahtar rol, yöneticilere düşmektedir.
Çalışanın motivasyonu, daha yüksek performans sağlamaya dâhil olan
anahtar bir değişkendir ve yöneticinin personeli motive etmede sahip olduğu
önemli rolün altını çizer. Bu dersleri farklı bağlamlarda uygulamak için ilgili
kişiler; bir dizi karmaşık, tarihi, ekonomik ve politik faktörle birlikte, farklı zamanlarda ülkeleri etkileyen kültürel özellikleri de dikkate almak zorundadırlar.
Bunun yanı sıra sağlık, cinsiyetin hayli fazla belirdiği bir iş olduğu için, iş yerinin
faydalarına erişimin izlenmesi, böylelikle herkesin bunları paylaşabilmesinin sağlanması önemlidir. Mevcut kanıtlardan, insanlara yatırım yapmanın, kurum, hastalar, pratisyen hekimler ve benzer şekilde politika yapıcılar için bir kazan kazan
durumu olduğu açıktır.
186
Kaynaklar
Afford, C.W. (2003) Corrosive reform: failing health systems in Eastern Europe. Geneva,ILO Socio-Economic SecurityProgramme
Aiken, L.H., Clarke, S.P. and Sloane, D.M. (2002a) Hospital staffing, organizational support, and quality of
care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care , 14(1): 5–13.
Aiken, L.H. et al (2001) Nurses’ reports on hospital care in five countries Health Affairs,20(3): 43–53.
Aiken, L.H. et al. (2002b) Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction
Journal of the American Medical Association , 288: 1987–93.
Aiken, L.H. et al. (2003) Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality Journal of the
American Medical Association 290(12): 1617–23.
Arnetz, B. (1999) Staff perception of the impact of health care transformation on quality of Care. International Journal for Quality in Health Care, 11(4): 345–51.
Ballou, K.A. (1998) Commonalties and contradictions in research on human resource management and
performance.Paper presented to Academy of Management Conference, Seattle, August 2003.
Bass, B.M. (1998) Transformational leadership. Totowa, NJ, Lawrence Erlbaum Associates.
Baumann, A. ve Brien-Pallas, L.O. (2001) Commitment and care: the benefits of a healthy workplace for
nurses, their patients and the system. A policy synthesis Canadian Health Services Research
Foundation, The Change Foundation
Beardwell, I. and Holden, L. (2001) Human resource management. A contemporary approach . Harlow,
Pearson Education.
Brooks, I. (1999) Organisational behaviour. Individuals, groups and the organisation London, Financial
Times Pitman Publishing.
Conger, J. and Kanungo, R. (1988) The empowerment process: integrating theory and Practice. Academy of
Management Journal, 13(3): 471–82.
De-Geest, S. et al. (2003) Transformational leadership: worthwhile investment! European Journal of Cardiovascular Nursing, 2: 3–5.
Department of Health (2004) NHS National Staff Survey 2003. London, Department of Health and Commission for Health Improvement
Drucker, P.F. (1999) Management challenges for the 21st century. New York, Harper Business.
European Commission (2004) Work and health in the EU. A statistical portrait. Data 1994–2002. Eurostat.
Theme 3. Population and social conditions Luxembourg, Office for Official Publications of
the European Communities Health.
European Union (1993)Council Directive 93/104/EC of 23 November 1993concerning certain aspects
of the organisation of working time.. Official Journal of the European Communities
L307, 13.12: 18.
Firth-Cozens, J. (2004) Organisational trust: the keystone to patient safety . Quality and Safety in Health
Care , 13(1): 56–61.
Firth-Cozens, J. and Mowbray, D. (2001) Leadership and the quality of care Quality in Health Care,
10(suppl. II): i3–i7.
Godin, I. and Kittel, F. (2004) Differential economic stability and psychosocial stress at work: associations
with psychosomatic complaints and absenteeism . Social Science and Medicine , 58: 1543–53.
Guest, D., Conway, N. and Dewe, P. (2004) Using sequential tree analysis to search for ‘bundles’ of HR
practices. Human Resources Management Journal, 14: 1.
Guest, D. et al. (2000) Employee relations, HRM and business performance: an analysis of the 1998 Workplace Employee Relations Survey. London, Institute of Personnel and Development.
Harrison, M. and Loiselle, C. (2002) Hardiness, work support and psychological distress among nursing
assistants and registered nurses in Quebec . Journal of Advanced Nursing, 38(6): 584–91.
Hasselhorn, H.M., Tackenberg, P. and Muller, B.H. (2003) Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe . Report No.7. Saltsa, Joint Programme for Working
Life Research in Europe
Hatcher, S. and Laschinger, H.K.S. (1996) Staff nurses’ perceptions of job empowerment and level of burno-
187
ut: a test of Kanter’s theory of structural power in organizations Canadian Journal of Nursing
Administration, 9(2): 74–94.
Huselid, M.A. and Becker, B.E. (1997) The impact of high performance work systems.Implementation
effectiveness and alignment with strategy on shareholders’ wealth. Academy of Management
Best Papers Proceedings, 144–8.
IES (2004) Healthy attitudes: quality of working life in the London NHS, 2000–2002.London, Institute for
Employment Studies
IOM (2004) Keeping patients safe. Transforming the work environment of nurses. Washington, DC, National Academics Press, Institute of Medicine of the Nation Academies.
Jamal, M. and Baba, V.V. (2000) Job stress and burnout among Canadian managers and nurses: an empirical
examination. Canadian Journal of Pubic Health, 91(6): 454–8.
Judge, T.A. and Bono, J.E. (2001) Relationship of core self-evaluation traits – self-esteem, generalized selfefficacy, locus of control and emotional stability – with job satisfaction and job performance:
a meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 86(1): 80–92.
Kanter, R.M. (1979) Power failure in management circuits. Harvard Business Review 57(4): 65–75.
Kanter, R.M. (2000) The enduring skills of change leaders. Ivey Business Journal, 64(5): 32–6.
Kanter, R.M. (2003) The confidence factor – an overview. The Edge, Economic and SocialResearch Council
, 14: 4–7.
Karasek, R. (1979) Job demands, job decision, latitude and mental strain: implications for job redesign.
Administration Science Quarterly , 24: 285–311.
Karasek, R. and Theorell, T. (1990) Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working
life. New York, Basic Books.
Karasek, R. and Theorell, T. (2000) The demand–control–support CVD. Occupational Medicine: State of
the Art Reviews, 15(1): 78–83.
Kotter, J.P. (1998) John P. Kotter on what leaders really do. Boston, Harvard Business Review Book.
Kramer, M. and Schmalenberg, C. (1993) Learning from success: autonomy and empowerment. Nursing
Management, 24(5): 58–64.
Kramer, M. and Schmalenberg, C. (2003) Magnet hospital staff nurses describe clinical autonomy. Nursing
Outlook , 51(1): 13–19.
Laschinger, H. (1996) A theoretical approach to studying work empowerment in nursing:a review of studies
testing Kanter’s theory of structural power in organizations. Nursing Administration Quarterly , 20(2): 25–41.
Laschinger, H. and Havens, D.S. (1997) The effect of workplace empowerment on staff nurses’ occupational mental health and work effectiveness . Journal of, 27(6): 42–50.
Leana, C. and Van Buren, H. (2000) Eroding organizational social capital among US firms: the price of job
instability. In: Burke, R. ve Cooper, C., eds, The organization in crisis: downsizing, restructuring, and privatization. Oxford, Blackwell.
Leiter, P. ve Maslach, C. (2001) Burnout and quality in a sped-up world Journal for Quality and Participation, Summer: 48–51.
Lochner, K. et al (2003) Social capital and neighborhood mortality rates in Chicago. Social Science and
Medicine, 56(8): 1797–805.
Locke, E.A. (1976) The nature and causes of job satisfaction. In: Dunnette, M.D., ed, Handbook of industrial and organizational psychology . Chicago, Rand McNally College.
Longest, B.B. ve Rakick, J.S. (2002) Motivation (Motivasyon). In: Longest, B.B., Rakich, J.S. ve Darr,
K.,eds, Managing health services organizations and systems. Baltimore: Health Professions
Press.
Marmot, M. (2003) Self-esteem and health: autonomy, self-esteem, and health are linked British Medical
Journal , 327: 574–5.
Marmot, M. and Feeney, A. (1995) Sickness absence as a measure of health status and functioning: from
the UK Whitehall II studyll. Journal of Epidemiology and Community Health ,49: 124–30.
Marmot, M. and Wilkinson, R.G. (2000) Social determinants of health Oxford, Oxford University Press.
Maslach, C. ve Goldberg, J. (1998) Prevention of burnout. Applied and Preventive Psychology , 7: 63–74.
188
Maslach, C. and Jackson, S.E. (1996) Maslach Burnout Inventory manual,. Palo Alto, CA, Consulting
Psychologists Press.
Michie, S. and West, M.A. (2002) Measuring staff management and human resource performance in the
NHS Birmingham, Aston Business School.
Morrison, R.S. and Jones, L. (1997) The relation between leadership style and empowerment on job satisfaction of nurse. Journal of Nursing Administration, 27(5): 27–34.
Noer, D. (1998) Layoff survivor sickness: what it is and what to do about. In: Gowing, M., Kraft, J. and
Quick, J., eds, The new organization reality. Downsizing, restructuring, and revitalization.
Washington, DC, American Psychological Association
OECD (2001) The well-being of nations: the role of human and social capital. Paris: OECD.
Olsson, C. and Bond, L. (2003) Adolescent resilience: a concept analysis. Journal of Adolescence, 26: 1–11.
O’May, F. and Buchan, J. (1999) Shared governance: a literature. International Journal of Nursing Studies,
36: 281–300.
Pendleton, D. and King, J.A. (2002) Values and leadership. British Medical Journal, 325:1352–5.
Petterson, I.L. and Arnetz, B.B. (1998) Psychological stressors and well-being in health care workers: the
impact of an intervention program. Social Science and Medicine, 47(11): 1763–72.
Porter-O’Grady, T. (2001) Is shared governance still relevant? Journal of Nursing Administration, 31(10):
468–73.
Putnam, R.D. (2000) Bowling alone: the collapse and revival of American community. New York, Simon
& Schuster.
Rafferty, A.M. and Ball, J. (2001) Are teamwork and professional autonomy compatible, and do they result
in improved hospital care? Quality in Health Care, 10(suppl. II): 32–7.
Rice, A. (2000) Interdisciplinary collaboration in health care: education, practice and research. National
Academies of Practice Forum,2(1): 59–73.
Rosen, R. (1998) Leadership in the new organisation. In: Gowing, M., Kraft, J. Ve Quick, J., eds, The new
organization reality. Downsizing, restructuring, and revitalization Washington, DC, American Psychological Association.
Sainfort, F. et al. (2001) Applying quality improvement principles to achieve healthy work organizations.
Joint Commission Journal on Quality Improvement, 27: 469–83.
Schabracq, M. and Cooper, C.D. (1996) Work and health psychology: towards a theoretical framework. In:
Schabracq, M., Cooper, C.D. ve Winnubst, J., eds, Handbook of work and health psychology.
New York, Wiley.
Schaufeli, W. and Buunk, B. (1996) Professional burnout. In: Schabracq, M., Cooper, C.D. and Winnubst,
J., eds, Handbook of work and health psychology. New York, Wiley.
Sennett, R. (2003) Respect in a world of inequality. New York,W.W.Norton &Co.
Stansfeld, S.A. et al. (1997) Social support and psychiatric sickness absence: a prospective study of British
civil servants. Psychological Medicine, 27: 35–48.
Stein, B. and Kanter, R.M. (1993) Leadership for change: the rest of the story. Frontiers of Health Service
Management, 10(2): 28–32.
Vahtera, J. and Kivimaki, M. (2004) Organisational downsizing, sickness absence and mortality: 10-town
prospective cohort study. British Medical Journal, 328: 555–9.
Wade, G.H. (1999) Professional nurse autonomy: concept analysis and application to nursing education.
Journal of Advanced Nursing, 30(2): 310–18.
Wallerstein, N. (1999) Power between evaluator and community: research relationships within New
Mexico’s healthier communities. Social Science and Medicine, 49: 39–53.
West, M.A., Borrill, C. and Dawson, J. (2002) The link between the management of employees and patient
mortality in acute hospitals. International Journal of Human Resource Management, 13(8):
1299–310.
Williams, E. and Konrad, T. (2001) Understanding physicians’ intentions to withdraw from practice: the role
of job satisfaction, job stress, mental and physical health. Health Care Management Review,
26(1): 7–19.
bölüm
on
Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş
Gücü Düzenlemelerinin Yeniden
Şekillendirilmesi
Carl-Ardy Dubois, Anna Dixon ve Martin McKee
Giriş
Sosyal ve özel ürün olarak sağlık yapısının anlamı, çoğu ülkedeki yoğun düzenlemenin konusunu oluşturmasıdır (Saltman ve ark., 2002). Zaman içerisinde
her toplum, belirtilen, halkı koruma ve yüksek kalitede hizmetler sağlama yararı
doğrultusunda, sağlık çalışanlarının uygulamalarını düzenlemek için bir dizi kurum, kanun ve kural oluşturmuşlardır. Son zamanlarda yaşanan yüksek profilli zayıf performans vakalarından ve mesleki suistimalden hemen sonra, sağlık politikası yapıcıları, sağlık meslekleri için düzenleyici mekanizmaları güçlendirme ya da
yenileme ihtiyacını giderek artan biçimde hissetmişlerdir. Ancak, aşırı düzenleme
de yeniliği engellediği ve profesyonellerin şevkini kırdığı için, yetersiz düzenleme
kadar büyük bir sorun teşkil edebilir. Düzenleme karmaşıktır ve sağlık politikası
yapıcılarının, sağlığın çok sayıdaki sosyal, siyasi ve ekonomik bağlamıyla ilgili
faktörünü dengelemesini gerektirmektedir.Bu Bölüm, mesleki düzenlemeye olan
yaklaşımların incelenmesi için bir çerçeve oluşturmaktadır. Bu durumu, birçok
Avrupa ülkesi doktor düzenlemesini iyileştirmek için uygular.
Bu Bölüm, uygun bir düzenlemeyi neyin oluşturduğu anlayışını artırmak için
düzenleyici reformlardaki son eğilimleri -yani verimlilik üzerinde olumsuz etkiler
yaratmadan yüksek standartların ve etkili sorumluluğun nasıl sağlanacağı konusunu- tespit etmeyi amaçlar. Bu durumun, politika yapıcıların ve düzenleyicilerin,
düzenleyici araçlar için mevcut geniş çaptaki seçeneklerden en uygun karışımı
seçmelerine katkıda bulunacağı umulmaktadır.
Bölüm, temel olarak halkı zarardan korumayı ve kalitesi yüksek ve etkin olan
bakımın tedarikinin artırılmasını amaçlayan düzenleyici hükümleri dikkate almaktadır. Tedarik, eğitim ve iş ilişkilerine doğrudan değinmemektedir; bu konular
diğer bölümlerde detaylıca incelenmektedir (3, 4, 5 ve 9. Bölümler). Bir sonraki
kısım, mesleki düzenlemeyi incelemek için teorik bir çerçeve oluşturmaktadır.
Çok sayıda vaka çalışması sunulmaktadır ve bunlar, Avrupa’da kullanılan anahtar
stratejilerin ve düzenleyici reformların genel yönünün değerlendirilmesi için bir
190
temel oluşturur. Bu vakalar, daha büyük bir siyasi sorumluluğa ve mikro-düzenlemeye doğru bir değişim olduğunu ileri sürmektedir. Son reformlar, mesleki öz
düzenlemeye dayalı geleneksel modellerin ötesine gitmektedir. Bunlar, düzenleyici uygulamaların sürekli genişlemesini, politika araçlarının daha geniş bir dağarcığını ve dış aktörlerin artırılmış yönetimini ileri sürmektedir.
Sağlık İşgücü Piyasasındaki Düzenlemelerin Analizine İlişkin Bir
Çerçeve
Sağlık alanındaki mesleki düzenleme yeni bir şey olmayıp iyileştirmeyle ilgili olan işlerin en eski kayıtlarına dayanmaktadır. M.Ö.2000 yıllarında
Mezopotamya’da oluşturulan Hammurabi Kanunları, yanlış uygulamalar için çok
sert bir çare bulmuştur: cerrahın elinin kesilmesi (Hogan, 1979; Merry ve Crago,
2001). Devlet müdahalesinin buradaki temel amacı, tehlikeli ya da kalitesiz tıbbi
uygulamalardan gelecek zararı önlemekti. Bir diğer perspektiften bakıldığında,
Yunan uygarlığında M.Ö. 5. Yüzyıl’da oluşan Hipokrat yemini, tıbbın bir meslekten çok öte olduğu görüşüne dayanmaktaydı (Jacob, 1999). Doktorlar etik bir
gelenek içerisinde çalışırlar ve mesleklerince gönüllü olarak kabul edilen ve kişinin kendi kendine yüklediği davranış kurallarına maruz kalırlar. Modern toplumlar
içerisinde, sağlık iş gücünün düzenlenmesi, birden çok hedefi olan karmaşık ve
çok biçimli (polimorfik) bir sistem haline gelmiştir. Temel ikilemler hâlâ vardır:
kim düzenlemeli ve bunu nasıl yapmalı?
Devlet Müdahalesinin Derecesi
Düzenleme, doğası gereği düzenleyici bir otorite kaynağı gerektirmektedir.
Bu otorite için en uygun yer, sağlık sektöründeki yoğun tartışmanın konusudur.
Sonuç olarak mesleki organların düzenleyici sisteme katılma düzeyleri ve devlet
kurumları gibi dış aktörlerin rolü değişkenlik göstermektedir. Devletin tıp uygulamalarına müdahalede bulunma düzeyi, tam mesleki özerklik ve devlet kontrolünü
yönlendirmek için kendi kendine karar verme açılarından, bir bütün olarak görülebilir (Şekil 10.1). Gerçekte devlet, düzenlemenin belirli kısımlarına (ödemeler
gibi), diğer kısımlara (giriş kriterleri gibi) bulunabileceklerinden daha fazla müdahalede bulunabilir. Bunun ülkeler arasında değişkenlik gösterdiği görülmüştür
(Moran veWood, 1993).
Profesyonel
otonomi
Devlet
tarafından
onaylanmıs
mesleki kontrol
D ev let mü d ah ale d e re c e s i
Şekil 10.1. Mesleki Düzenlemeye Devlet Müdahalesi
Direk devlet
kontrolu
Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi
191
Düzenlemenin sadece ilgili mesleki grubun sorumluluğu olması gerektiğini
dile getiren düşünce, tıptaki profesyonelliğin uzun bir süre önemli bir yanını oluşturmuştur. (Freidson, 1970; Rottenberg, 1980). Sağlık çalışanlarının öz düzenlemesinin dayandığı temel, hizmetlerinin deneyim ürünü olması ve bu nedenle de
sağlık hizmeti alma kalitesi ve riskleri konusunda, kendilerinin kamu otoritelerinden ve tüketicilerden daha fazla bilgi sahibi olmalarıdır. Uygulayanlar ve düzenleme yapmak isteyenler arasında var olan bu bilgi asimetrisinden dolayı mesleki
kuruluşlar, kendilerinin, kalite sağlamada ve toplumun zarar görmesini önlemede
en iyi konumda olduklarını ileri sürmektedir. Öz düzenleme lehine olan bir diğer
iddia da daha verimli olmasıyla alakalıdır. Standartlar koymak, izlemek ve kullanmak için, bilgi daha kolay elde edilir. Öz düzenleyicilerin mesleklerle ilgili anlayış
düzeyleri onlara, uygulamadaki değişikliklere alışma ve daha muhtemel oranda,
gönüllü olarak uyumluluk sağlama esnekliği verir (Baldwin ve Cave, 1999). Bunun yanı sıra maliyetler, daha resmî ve kanunlara sıkı sıkıya bağlı bir mekanizmandan doğacak maliyetlerden daha azdır ve bu maliyetler devlet (ya da vergi
mükellefi) yerine, mesleğe aittir. Ancak, öz düzenleme olgusu evrensel olarak kabul edilmemiştir. Özellikle ekonomistler, öz düzenlemenin etkilerine tedbirli yaklaşıyorlar (Bölüm 8) ve öz düzenlemenin, meslekler için yararlarını vurguluyorlar.
1770 gibi eski bir zamanda Adam Smith, çıraklık programlarının uzatılması ve bir
ustaya düşen çırağın sayısının azaltılması için ustalık yeteneğinin altını çizmişti.
Buradaki amaç da serbest rekabeti sınırlandırmak ve bu işlerde çalışan insanlara
daha fazla kazanç sağlamaktı. Çalışanların uygun yetkinliklerinin olmasını, yüksek kalitede hizmet vermelerini ve bilgi ve becerilerini geliştirmeye devam etmelerini sağlamak için oluşturulmuş etik kuralları ve uygulama standartları, giriş
için engel olarak görülmektedir. Çünkü bunlar pratisyen hekimlerin sayılarını ve
piyasaya girebilmeleri için karşılamaları gereken koşulları düzenlemek için kullanılmaktadır (Smith, 1970). Daha yakın zamanlarda yapılan düzenleme incelemesi, düzenleyici bir ele geçirme gözlemlemiştir, onun vasıtasıyla da düzenleyici,
kamunun gruplarına değil, düzenlenmiş grubun çıkarlarına hizmet etmeye başlamaktadır (Gellhorn, 1956, 1976; Friedman, 1962). Ele geçirme teorisi, sağlık çalışanlarının, rekabeti dışarıda tutmak böylelikle de gelirlerini artırmak için düzenlemeler yapmalarını öngörmektedir (Moore, 1961; Coase, 1974; Posner, 1974).
Böyle görüşler aynı zamanda, toplumun seçim literatüründeki ve düzenlemenin
ekonomik teorisindeki çıkar grubu davranışının rant kollayan tanımıyla tutarlıdır
(Stigler, 1971; Becker, 1983; Peltzman, 1989; Lowenberg ve Tinnin, 1992; Zhou,
1993). Bunlar, düzenleme talebinin öncelikle, piyasaya giriş için düzenlenmiş ücretler ve engeller gibi, koruyucu düzenleme arayan pratisyenlerden geldiğini öne
sürmektedir. Bunun gibi düzenlemelerin ortaya çıktığı yerlerde biraraya gelmiş iyi
organize çıkar grupları, etkili bir lobicilik yapıp düzenlemelerin düzey ve içeriğini
kendi çıkarları doğrultusunda şekillendirebilirler.
Böylesi bir kontrol, düzenleme anlamında başarısızlıklarla sonuçlanabilir:
tekellerin yaratılması, belli başlı gereken hizmetlerin yetersizliği ve verimsizlik
gibi. Bu nedenle, düzenlemenin tamamıyla çalışanlar tarafından özümsendiği yer-
192
lerde, bunun kamu yararına hizmet etmeme riski vardır. Bu nedenle dış düzenleme
modelleri, mesleki ve kamusal çıkarlar arasında daha iyi bir denge sağlama, tedarik tekelleriyle mücadele etme, rekabet üzerindeki haksız kısıtlamalardan kaçınma
ve erişimdeki kısıtlamaları önleme yolu olarak teşvik edilmektedir.
Gerçekte, çoğu öz düzenleme, yasal bir çerçeveyle -örneğin, zorlama ya da
lisans yetkileri- ve dış aktörlere (örneğin, hükûmetler ya da yasal organlar) verilen
bazı rollerle birlikte desteklenmektedir. Devlet müdahalesi sürecinin sınırları iki
ideal türle şekillenebilmektedir: Sendika yaklaşımı ve bürokratik devlet yaklaşımı.
SendikaYaklaşımı
Uygulayabilecek kişiye, ücretlerine ve en düşük kalite standartlarına karar vermek için, tekel gücünü kullanarak üyeliklerini düzenlemek için yarı hükûmet yetkisine sahip örgütler olan Orta Çağ sendikaları (loncaları) bu yaklaşımın habercisi
olmuştur (Hollings ve Pike-Nase, 1997). Sendikaların otoritesi, ulus devletinin
yükselmesiyle azalsa da 16. ve 19. Yüzyıllar arasında pek çok ülkede kurulan
ulusal sağlık toplumları Orta Çağ’a ait yapıları yansıtmaya devam etmiştir ve çoğu
açıdan bugün hâlâ yansıtmaktadır. Mesleki birlikler, temel düzenleyici kurumlar
olarak çalışmakta ve üç taraflı bir tekelden yararlanmaktadır: ekonomik taraf (işe
alımın, eğitimin ve akreditasyonun, korunan sözleşmeli pozisyonların kontrolü),
siyasi taraf (uzmanlık alanının kontrolü, yasa koyucular ve yöneticiler için uzman rehberliğinin sağlanması ) ve idari taraf (uygulama standartlarının, disiplinin
kontrolü) (Freidson, 1994). Bunların faaliyeti, ehliyetsiz uygulamaların görülme
tahminleriyle karşılaştırıldığında, düşük sayıda kalan disiplin cezalarından anlaşılacağı gibi,uygulamada zaten var olanları kontrol eden yaklaşımlardan ziyade,
yeni başlayanları düzenleyen yaklaşımları vurgulamaktadır (Tıp Enstitüsü, 1989).
Çeşitli meslekler kendi aralarında, sağlığın hangi bölümlerinin yargı yetkisinin
alanına girmesi konusunda mücadele verdikleri için, alanı izleme ve alanı koruma,
düzenleyici organların enerjisinin çoğunu alır. Tarih içerisinde mesleki birlikler,
pratisyenlerinin çıkarlarını, başı bozuk şifa verenlere karşı savunmaya çalışmıştır (Lindemann, 1999). Bugünse mesleki sınırlardaki değişiklikler; yayılmalar, el
uzatmalar ve ihlaller olarak görülmektedir. Böylesine parçalanmış, rekabetçi, tartışmacı ve sadece mesleki alanlara dayalı bir düzenleyici çalışma, sağlık mesleklerinde yüksek düzeylerde bölünmelere neden olup iş birlikçi uygulamalara çok
az yer vermektedir.
Bürokratik Devlet Yaklaşımı
Bürokratik devlet yaklaşımının kökleri, ulus devletlerinin derneklerin yetkileri ile imtiyazlarını azaltmaya çalıştığı, 17. ve 18. Yüzyıllardaki Aydınlanma
Dönemi’ne dayanmaktadır. Bu süreç, Fransız Devrimi’nden sonra, çoğu Avrupa
ulusunun, eşitlik ve halkın egemenliği ideallerine karşı antipatik bir tutum sergileyen kurumları kaldırmasıyla hızlanmıştır (Burrage, 1990; Bellis, 2000). 20.
193
Yüzyıl’ın ikinci yarısı boyunca, Batı ve Doğu Avrupa’da refah devleti anlayışının
yayılmasıyla, bu düzenleme modeli daha yaygın hâle gelmiştir.
Bürokrasinin düzenli yayılmasının, mesleki yetki kaynaklarını zayıflattığı, tıbbın bürokratikleşmesine ve sağlık uygulayıcılarının proleterleşmesine katkı sağladığı düşünülmektedir (Braverman, 1974; Larson, 1977; Derber, 1982). Bu bürokratik devlet yaklaşımından devlet müdahalesi durumu, refahı en yükseğe çıkarma
çerçevesi içerisinde oluşturulabilir. Devlet, mesleğin önde gelenlerinin çıkarlarına
ters olan kamunun çıkarlarını koruma görevinin bir parçası olarak yetkisini meşru
olarak kullanabilir (Moran, 1995). Hükûmet, bakımın ve hatta klinik standartların
dağıtılmasında nihai sorumluluğa sahiptir. Bürokratik mekanizmalar, mesleki organlar ve hatta bireysel uygulayıcılar üzerinde idari kontrol sağlamak için devlet
tarafından kullanılmaktadır.
Düzenleme Türleri
Politika yapıcılar için bir diğer temel karar düzenleme şekliyle ilgilidir. Özellikle düzenleme, hangi düzeyde yürütülmeli ve hangi araçlar kullanılmalıdır? Düzenlemenin türü, makro düzeyden -mezo aracılığıyla- mikro düzeye giden bir
süreç olarak anlaşılabilir (Şekil 10.2). Spektrumun sonunda, düzenlemenin makro
biçimler bulunur. Bunlar, hizmetler için piyasayı ve katılımcıların özellikleriyle
tutumlarını şekillendiriyor.
(Tablo 10.1) Bu türden bir düzenleme, sağlık çalışanlarının tedarikini etkileyebilir, maaş ve ücretleri kontrol edebilir, hizmet düzeyleri oluşturabilir, nitelikleri
ve gereksinimleri uyumlaştırabilir ya da uygulama için ortak standart koyup uygulayabilir. Makro düzenleme, hiyerarşiye (bürokratik ya da meslekli) ve bunun
yürütülmesi için çeşitli merkezileştirilmiş devletin işlettiği ve mesleki ajansa güvenmeye meyillidir. Genellikle, görüşmeler merkezde yapılmaktadır (buna, devlet
ve kurum temsilcileri dâhildir) ve toplu kararlar, belirli bir coğrafi alan içinde
(örneğin, ilçe, eyalet ya da bölge) tüm çalışanlara bildirilmektedir.
Düzenleme Türleri
Makro/sistem çapında
Şekil 10.2. Düzenleme Türleri
Meso/örgütsel
Mikro/bireysel
194
Tablo 10.1. Mikro ve Makro Düzenlemelerin Kısaca Karşılaştırılması
Boyut
Makro düzenleme
Mikro düzenleme
Amaç
Piyasa yapısının, katılımcıların
özelliklerinin ve tutumlarının
kontrolü
Hizmetlerin verilmesinin ve sonuçların yönetimi
Eylem alanları
Girdiler ve fiyatlar
Çıktılar ve sonuçlar
Araçlar
Numerus clausus (not
ortalamasına göre sınırlı sayıda
öğrenci alma)
İş birliği tabloları
Ücret planı, kaliteye dayanan sözleşme
Minimum nitelikler, sürekli kalite gelişimi
Uygulama standartları, risk yönetimi
Kıyaslama, kalite çarkları ve standartlaştırılmış
muamele prosedürleri
Yapı ve kapsam
Kuralcı ve kapsamlı
Esnek ve uyumlaştırılmış
Düzenlemeler hem kuralcı hem de kapsamlıdır; yani, kapsamın, uygulama
koşullarının ve davranış kurallarının detaylı bir açıklamasını verir; çalışanlar da
bunlar uyarınca sorumlu tutulabilir. Spektrumun sonunda mikro düzenlemeler hizmetlerin verilişine ve sonuçlarına odaklanır.
Düzenleyici baskılar, öncelikle devredilen kurumlar ya da sigorta fonları, tüketici kuruluşları ya da denetleme ajansları gibi bağımsız ajanslar aracılığıyla uygulanmaktadır. Pratisyenlerin performanslarını artırmaları ve en fazla maliyet etkin
ve kanıta dayalı uygulamalar benimsemeleri için kaliteye dayalı sözleşme gibi
araçlar kullanılmaktadır.
Sürekli kalite yönetimi, risk yönetimi, kıyaslama, kalite devirleri ve standartlaştırılmış muamele usulleri gibi diğer müdahaleler, bireysel sağlık çalışanlarının uygulamalarında söz sahibi olmak için, kurumlar içerisinde kullanılmaktadır.
NPM’nin fikirleriyle doğrultulu olarak (Osborne ve Gaebler, 1992; Bekke ve ark.,
1996) bu yaklaşım, düzenlemeleri her kurum ya da grubun durumuna göre uyarlama esnekliğine bir dereceye kadar izin vermektedir. Mikro düzenleme genellikle
düzenlemelerin kaldırılmasıyla ve düzenlemelerce konulmuş kuralcılığın derecesinin hafifletilmesiyle bağdaştırılır; ancak, mikro düzenlemeler, uygulamada düzenleme mekanizmalarını geliştiren yeni düzenlemeleri yansıtır.
Bu Bölüm’ün diğer kısmı, Norveç, Fransa, Birleşik Krallık ve Almanya’daki
mesleki düzenlemelerde yapılan reformları incelemekte ve yukarıda belirtilmiş
geleneksel yaklaşımları terk eden eğilimlerin ya da uygulanan düzenleme türlerindeki değişikliklerin altını çizmektedir.
Avrupa’daki Sağlık İş Gücü Düzenlemesinde Yeni Modeller
Avrupa içerisinde pek çok ülke, düzenleyici
çevreye, sağlık iş gücünde uygulanan reformlar getirmiştir. Düzenleme, oldukça çok iş gören bir araç
195
olduğunu doğruladı. Bu, sağlık çalışanlarının tedarikini etkilemek; üretim sürecini izlemek; hareketliliği kolaylaştırmak; uygulamalarda değişiklikleri harekete
geçirmek; tüketici ihtiyaç ve beklentilerine hızlı çözüm oluşturmayı artırmak ve
ileri performans ve daha yüksek hizmet standartları ile teşvikler oluşturmak için
kullanılmıştır.Bu kitap için hazırlanan ve Avrupa’da yapılan 5 vaka çalışmasından
elde edilen deneysel bilgiyi kullanarak bu Bölüm, daha geniş sağlık sistemindeki
bu reformların ve aynı anda meydana gelen değişimlerin, geleneksel düzenleme
modellerini hangi boyutta etkilediğini araştırmaktadır.
Norveç’te Tıp Mesleği: Devleti Ele Geçirme mi Yoksa Ortaklaşa Bir
Yönetim Biçimi mi?
Norveç sağlık sisteminin ve çalışanlarının yönetimi, geleneksel İskandinav
karar alma uygulamaları ile şekillenmiştir. İşlevsel sektörler etrafında kurulmuş
olan çıkar gruplarına, öz yönetişim ayrıcalığı bahşedilmektedir. Ancak bu gruplar,
devletle yakından bütünleştirilmekte ve sağlık politikasını oluşturma ve uygulama
sürecine güçlü biçimde dâhil olmaktadır (Blom-Hansen, 2000; Peters, 2000). Bu
bağlamda Norveç’te tıp mesleği, sağlık politikasına hakim olmak ve öz düzenleme
ayrıcalıklarını güvence altına almak açısından, kurumsal olarak devlet mekanizmasıyla bütünleşme avantajından yararlanabilmektedir (Erichsen, 1995). Doktorlar, politika değişikliklerini veto etme haklarıyla, resmî karar alma alanlarındaki
hakimiyetleriyle ve sağlık bürokrasisindeki önemli çoğu görevde bulunmalarıyla,
sağlığı şekillendirmede hegomonik (üstünlüklü) konumlar elde ettiler.
Şimdi bile tıp mesleği, işin bağlamı ve kapsamı ve bir boyuta kadar da bütün olarak sağlık politikası yapımı üzerinde otoritesini sürdürmektedir. Devlet
otoritesinin önemli bir bölümü, 1990’larda meydana gelen yapısal bozulmaların
bir parçası olarak bağımsız düzenleyici ajanslara devredilirken (Christensen ve
Lægreid, 2001a, b) doktorlar, sağlığı denetleyici yeni ajanslarda hakimliklerini
sürdürmüşlerdir. Örneğin, ulusal düzeyde, sağlık hizmetlerinin denetlenmesi açısından baş sorumluluğa sahip, bağımsız bir teknik ajans olan Norveç Sağlık Kurulunda, ağırlıklı olarak doktorlar ve ilçeden gelen 19 sağlık çalışanıyla iş birliği
içinde gerçekleşen çalışmalar hakim olmuştur. Yerel düzeyde doktorlara, temel
olarak sağlık hizmetlerini denetleme ve ilçeler ve belediyelerin ulusal sağlık politikasıyla uyumluluğunu izleme sorumluluğu verilmektedir (Feruholmen ve Magnussen, 2000).
Son reformlar göstermektedir ki tıp mesleğinin sağlık politikası yapma üzerindeki etkisini sürdürebilmesi için, devletin yetkisini ele geçirme yönünde sarf ettiği
çabalar, Norveç devletinin aynı anda, mesleğin seçkinleriyle birlikte yürüttüğü iş
birliği yoluyla, tıbbi çalışmalar üzerindeki etkisini artırmak için yaptığı girişimlerle dengelenmektedir.
Mevcut gelişmeler, tıp mesleği ve devlet arasında yeni bir güç dengesi yaratan
ve adlandırıldığı şekliyle “mesleki durum”u, aktif biçimde yeniden şekillendirme
196
işlemini ileri sürmektedir. Kurumsal bağlamdaki son değişiklikler sonrasında tıp
mesleği, devletle daha ayrık bir ilişki geliştirmiş, bu da Norveç Tıp Birliği’nin
resmî karar alma organlarına sınırlı katılımıyla ve doktorların veto etme yetkilerinin azaltılmasıyla görülmüştür.Diğer örnekler arasında, yerinden yönetimi ve iç
piyasa deneyimlerini içeren son girişimler bulunmaktadır. Bunlar, tıbbi çalışma
üzerindeki dış etkilerin yeni türlerini yaratmış ve hem ulusal hem yerel düzeylerde
hükûmet adına emsallerini denetlemeleri ve düzenlemeleri için, mesleğin önde
gelenlerini devlet yapılarına atamıştır.
1984’ten beri, belediye konseyleri, birinci basamak sağlık hizmetinin finansmanından ve tedarikinden sorumludur. 2001 yılında, çoğu pratisyen hekim (%74),
doğrudan belediye ofislerine sorumlu yani sözleşmeli olarak çalışıyorlardı (Van
den Noord ve ark., 1998). Sonuç olarak Norveç sağlık kalitesini artırma stratejisi,
beldelerin ve belediyelerin siyasi ve idari liderlerine öncü bir rol öngörmektedir (Norveç Sağlık Kurulu, 2002). Buna ek olarak, Norveç Sağlık ve Sosyal İşler
Müdürlüğü ve Norveç Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Merkezi; tıbbi yönetmelikler, kalite göstergeleri, tıbbi veri tabanları, stratejik planlama ve performansa
dayalı bütçe araçları kısaca, sağlık çalışanları üzerindeki siyasi kontrolü güçlendirmek üzere tasarlanan resmî tüm araçları geliştiriyor.
Böylece, Norveç tıp mesleği düzenlemesi geleneksel İskandinavya korporatizminin bazı temel özelliklerini hâlâ yansıtıyor olsa da bu tüzel/anonim/müşterek
düzen şimdi yeniden şekilleniyor ve bu yeniden şekillenme, mesleki faaliyetleri
denetlemeleri, kalite standartlarında ilerlemeyi güçlendirmeleri ve daha geniş olarak devletin sağlık politikası süreçleri üzerindeki etkisini artırmaları için kamu
otoritelerine yeni fırsatlar yaratıyor.
Fransa’daki La Médecine Libérale (Özgür Tıp) Vakası: Öz Düzenleme mi
Yoksa Kayıp Bir Miras mı?
Fransız yönetim şeklini karakterize eden, çok eskiden beri var olan merkezi
devlet kontrolü geleneğine rağmen Fransız sağlık sistemi; hastalar ve sağlık çalışanları, özellikle de doktorlar, tarafından kullanılan özerklik (otonomi) açısından,
dünyanın en özgür sistemlerinden bir tanesi olarak görülmektedir (Poullier ve
Sandier, 2000). 1927 Charte médicale (tıp şartı) ile emniyet altına alınan Fransız
özgür tıp modeli uyarınca, ayakta hasta bakımında özel uygulama hakimdir ve
özel pratisyen hekimler, seçtikleri herhangi bir yerde uygulama yapmada özgürdürler. Doktorların ilaç yazmaları ne izlenir ne de sınırlandırılır. Mesleki statü
temel olarak şöhrete dayanmaktadır. Doktorlara, işlerinin içeriği üzerinde hatırı
sayılır bir özerklik bahşedilir. Doktorlar üzerinde hizmetlerinin kalitesinden, öncelikle hastalarına ve kendilerine karşı sorumlu olduklarını kabul eden güçlü bir
mesleki baskı vardır (Rodwin, 1981)
Bu modelde ifade edilmeye çalışılan, kendi kendine yönetmenin düzenleyici
yaklaşım tarafından tercih edildiği ve sağlık işinin temel yönleri üzerinde, mesleki
197
kurumların kontrolü elinde tutması gerektiği görüşüdür. Sonuç olarak mesleki organlar, performans izleme ve üyelerini disipline sokma yetkilerini sürdürmüştür.
Hastaların ve tedarikçilerin seçimini kısıtlamak için yapılan çalışmalara, kuvvetli
bir biçimde ve belli bir düzeye kadar, başarılı bir biçimde karşı çıkılmıştır. Bir örnek, son dönemde, ikinci basamak sağlık hizmetlerine gözetmen olarak pratisyen
hekimleri getirme başarısızlığıdır (%1’den az doktor projeye kaydolmuştu). Son
on yıllar içerisinde, Fransa’daki sağlık mesleklerinin tüzüğünün evrimine daha
yakından bakıldığında, ileri sürülen görüş önemli gelişmelerden dolayı, özgür tıp
mirasının azaldığı yönündedir.
İlk olarak Fransız devleti, sağlık mesleklerinin faaliyetleri üzerindeki hakimiyetini, çeşitli kontrol türleri ve makro düzeyde işleyen düzenleme türlerinin gelişmesiyle sıkılaştırmıştır (Wilsford, 1987). Fransız devletinin 1971’den itibaren,
sağlık personelinin numerus clausus (sınırlı sayıda öğrenci alma) yoluyla tedarikinde doğrudan kontrol yetkisi vardır. Hükûmetin, eğitim fonunun kontrolü yoluyla sağlık meslekleri için ulusal eğitim projeleri geliştirme, eğitim kurumları için
kalite normları oluşturma ve eğitim mahali ve her uzmanlık alanından ve bölgeden
uzmanları dağıtma üzerinde etki sahibi olma gücü vardır.
Devlet kontrolünün diğer bir kaynağı, mesleki sendikalar ve hükûmet arasında
imzalanan akdi anlaşmalardan gelmektedir. İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra başlatılan bu anlaşmalar, sağlık için mevcut mali kaynakları ve hastalık fonları tarafından doktoralara ödenebilecek maksimum ücretleri tanımlamaktadır (Maria ve
Ostrowski, 2003). 1966 Juppé reformlarından beri Fransız Parlamentosu, sağlık
harcamalarındaki artış oranını belirlemek ve tıp ücretleri ve reçete özel uygulamalarının büyümesi için, yıllık hedefler koymak için nihai sorumluluğu elinde tuttu.
İkinci olarak etkililiği ve tıbbi hizmetlerin kalitesini artırmak amacıyla yapılan
daha güncel girişimler, ilaç yazma uygulamalarını ve makro düzeyde bireysel profesyonellerin davranışını onaylayarak özgür uygulamanın kendisini hedeflemiştir.
1996 Juppé Planı, bütçeyi aşan doktorlar üzerinde hem toplu hem de bireysel yaptırımlar için hükümler getirdi. Références médicales opposables (tıbbi referanslar
sistemi) olarak bilinen zorunlu evrensel uygulama yönergeleri aracılığıyla benzer
hedefler izlendi. Bu yeni araçlar açıkça, tıbbi uygulamaları akılcı hâle getirmeye,
hasta bakımını standartlaştırmaya ve fazladan ve masraflı ilaç, test ve prosedürleri
sınırlandırmaya çalıştı (Durand-Zaleski ve ark., 1997; Durieux ve ark., 2000).
Devlet kontrolündeki yeni organlara, mesleki uygulamayı ve kalite değerlendirmesini ölçmeleri için yeni sorumluluklar verilmiştir. Örneğin, ANAES (Fransa
Ulusal Akreditasyon Kurumu)’e teşhis ve tedavi edici prosedürler üzerine bilgi
oluşturması, klinik uygulama için yönergeler yayımlaması ve hastalık fonlarına
teknik tavsiyelerde bulunması için açık bir yetki verilmiştir. ANAES, sağlık kalitesine katkıda bulunmak ve doktorların uygulamasını değerlendirmek için 1993’te
kurulmuş olan bölgesel 22 adet bağımsız doktorlar birliğine destek ve rehberlik
sağlamaktadır Pratisyen hekimlerin klinik uygulaması, artan incelemeler altına
girmektedir (Maria ve Ostrowski, 2003). Bu görev, yerel hastalık fonlarınca tu-
198
tulan tüm tıbbi kayıtlara ve verilere erişim hakkı olan CNAMTS (Emekliler İçin
Ulusal Sğlık Sigortası)’nin tıp birimi tarafından çalıştırılan uzman doktorlara
(médecins-conseils) devredilmiştir. Hasta bilgisine erişim, hassas bir konu olmasına rağmen, tek bir elektronik veri tabanında tüm hasta ödemeleri taleplerinin
birleştirilmesi, uzman doktorların, klinik uygulama modellerini incelemesini sağlayan paha biçilmez bir araç olmaktadır (Or, 2002).
Özet olarak tıp mesleği, özgür tıbbın ilkelerine hâlâ sıkı sıkıya tutunurken takip eden reformlar süresince hem makro hem de mikro düzeylerde çok sayıda
yeni politika aracının getirilmesi, mesleki özgürlüğü aşındırırken devletin kontrol
kullanma gücünü ve kapasitesini genişletmiştir.
Birleşik Krallıkta Öz Düzenleme Reformu: Profesyonel Anlamda
Düzenleme mi Yoksa Yönetimsel Baskı mı?
Pek çok kıtasal Avrupa ülkesinin aksine, Birleşik Krallık’taki meslekler, devletten bağımsız olarak gelişmiştir. Yukarıda bahsedilen dernek yaklaşımıyla aynı
doğrultuda 1858 Tıp Kanunu ile saygın bir yere konulan, devlet tarafından onaylı,
öz düzenleme modeli; mesleklere, eğitim ve uygulama için standart koymaları,
mesleğe girişleri kontrol etmeleri ve uygulama standartlarını gözetlemeleri ve uygulamaları açısından hatırı sayılır bir yetki bırakmıştır (Irvine, 1997).
Doktorların görevlerini etkili biçimde yerine getirmelerini sağlamak, 1990’lara
kadar Genel Tıp Konseyi (GMC) ile Kraliyet Okullarının (The Royal Colleges)
(Sağlık Bakanlığı) özel sorumluluğundaydı.
Ancak, 1990’larda, sağlıkta hissedilir derecede artan tüketicilik, sağlık kaynaklarının kullanımında önemli yetersizliklerin yaygın bir şekilde kavranmasına
ve dikkat çekici klinik uygulama başarısızlık örneklerinin ortaya çıkmasına neden
oldu. Tüm bunlar, mesleki düzenleme reformunu (BRI –Bristol Royal InfirmaryBüyük Bristol Hastanesi Soruşturma Kalemi, 1999) hem siyasi hem de mesleki
yönden hızlandırdı. Bristol ve Shipman olayları sonucunda (Bristol olayında, kalp
ameliyatı geçiren bebekler arasında yüksek ölüm oranlarına karşı tepkisiz kalma;
Shipman olayında ise bir pratisyen doktorun, yüksek dozda morfin kullanarak hastaları öldürmekten tutuklanması söz konusuydu.), tıbbi öz düzenleme sistemiyle
Genel Tıp Konseyi’nin (GMC) bile sağ kalımı sorgulandı. Bu durum sayesinde
tıp mesleğinin öncüleri, öz düzenlemenin algılanan başarısızlıklarıyla mücadele
etmenin ivediliğini fark etti (CMO İnceleme Grubu, 1995; BMA ve ark., 1998;
Klein, 1998; Stacey, 2000). Öz düzenlemeye alternatif olması için, mesleki olarak
yürütülen düzenleme modeli önerildi. Bu model, standartları belirleme ve yetkinliği güvence altına alma konusunda, mesleki kurumların rolünü hâlâ şiddetle vurgulamaktadır. Mesleki faaliyetlerin daha iyi izlenmesini garanti etmek için yeni
mekanizmalar oluşturulmaktadır.
199
Örneğin, GMC, iddiaya göre düşük performans gösteren doktorların performansını değerlendirmek için yöntemler geliştirmekte (Southgate ve Dauphinee,
1998) ve doktorların yetersiz tıbbi uygulamalarının kanıtlarını açıklamalarının
gerekliliğini ortaya koymuştur. Pratisyenlerin tekrar onaylanması uygulamasının
getirilmesi, tüm kayıtlı doktorların belirli aralıklarla, seçtikleri alanda çalışmaya
uygun ve çağdaş olduklarını göstermelerini gerektiriyor (Catto, 2003). Ayrıca, bir
takım mesleki kurumlar da yakın zamanda, kamuya daha saydam ve daha hesap
verebilir olmaları için tıbbi olmayan girdileri, karar alma süreçleriyle bütünleştirmek amacıyla, meslekten olmayan temsilcilerinin oranını arttırarak, yapılarını ve
düzenlerini değiştirdiler (Hatch, 2001).
Bu mesleki girişimlerle eş zamanlı olarak sağlık mesleklerinin yönetişimi,
1980’lerin sonlarından itibaren arka arkaya gelen hükûmetlerce gerçekleştirilen
geniş çapta girişimleri de teşvik ederek oldukça politik bir konu haline geldi. Beyaz Kitap Hastalar İçin Çalışma (Sağlık Bakanlığı, 1989), İngiliz sağlık sistemindeki iç pazarı tanıttı: Daha önce, neredeyse sadece klinik çalışanlarına ait sağlık
hizmetlerinin kalitesini değerlendirme rolünün, yöneticilere daha fazla düşeceğinin sinyalini verdi.
Sözleşmeler ve bu sayede fonların dağıtımı, meslek çalışanlarının alıcı ve
müşterinin taleplerini göz önünde bulundurmalarını sağlamak için yöneticilere
potansiyel olarak daha fazla güç verdi. Uygulamada sağlığınözündeki belirsizlik,
daha iddialı yönetim beklentilerinin hiçbir zaman gerçekleştirilmemesi anlamına
gelse de klinik özerklik, bir dereceye kadar, sözleşme parametreleri dâhilinde sınırlandı (McKee ve Clarke, 1995). Daha da yakın zamanda, 1997’de yayımlanan
Çağdaş, Güvenilir, Yeni Ulusal Sağlık Hizmetleri, öz düzenlemenin, yalnızca halk
gözetimine açık ve değişen hizmet taleplerine cevap verebilir hâle geldiğinde sürdürülebilir olacağı konusunda uyardı. Bu gibi değişimleri desteklemek için, çeşitli
mesleki kurumlarda yaklaşımları düzenlemek ve güçlü halk gözetimine açıkça
olanak veren ortak bir çerçeve oluşturmak amacıyla, Sağlık Çalışanları Düzenleme Konseyi (the Council for the Regulation of Healthcare Professionals ) (Adı
Sağlık Düzenleyici Mükemmeliyet Konseyi olarak değiştirildi.) kuruldu.
Bu çeşitli yapısal güçlere ek olarak klinik yönetişimi, yöneticilere, kurumlarınca verilen sağlık hizmetlerinin kalitesi için klinik hizmetlerini mikro düzeyde
izleme yetkisi ve meşruiyetinin yanı sıra, yasal sorumluluklar verdi. Yönetimsel
ve mali denetimin, daha incelikli klinik yönetim kanalları yoluyla klinik çalışanlarına dayatılması için, klinik çalışanlarını yönetime dâhil etme amaçlı girişimler
oldu (Ferlie, 1999). Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) hedefleri, bekleme listeleri,
yönergeler ve protokoller, klinik uygulamayı kontrol etmek için değerli araçlar
olarak öne çıktı ve mikro yönetim yoluyla, yöneticilerin klinik karar alma sürecinin kenarında yer almalarını sağladı. Bu gibi gelişmeler, NICE ve Sağlık Hizmetleri Komisyonu gibi, sağlık hizmeti sunucularının performansını artırmaya ve
kaliteyi güvence altına almaya ayrılan bir takım yeni ulusal standart kurumlarının
oluşturulmasıyla desteklendi.
200
Bu sayede, Birleşik Krallık’ta mesleki düzenleme reformu, yeni düzenlemelerde öz yönetişimi sürdürmeye yönelik mesleki çabalar ve hükûmetin daha aktif
yönetilen, dışa bağlı bir sistem geliştirme girişimleri arasındaki gerilimi net bir
şekilde yansıtır. Hükûmet, klinik özerkliği kısıtlamak ve politika hedeflerini gerçekleştirmek için, NHS’nin güçlü yapısal kollarını ve bir dizi yeni düzenleyici kurumu kullanırken meslek elitleri, aktif olarak kamunun öz düzenlemeye güvenini
pekiştirmeyi hedefliyorlar.
Alman Yasal Kurumsallığını Yapılandırmak: Yeni Kurumsal Düzen mi
Yoksa Öz Yönetişimin Başka Bir Uyarlaması mı?
Almanya’da sağlık iş gücü yönetmeliği, yasalarla resmiyet kazanmış çeşitli
dernekler ve yönetimler arasındaki geniş iş birliğiyle, ülkenin baskın politika tarzı
olan yasal kurumsallığı, geleneksel olarak yansıtmaktadır (Offe, 1981; Lehmbruch
ve Scmitter, 1982; Dyson, 1992; Aguilar, 1993; Dryzek ve ark., 2002). Bu çıkar
uzlaşması sisteminde, düzenli ilgili aracılara, devlet tarafından resmî onay, dolayısıyla da karar alma sürecinde meşru katılımcılar olarak resmî statü verildi. Bu
tekel karşılığında onlar da eylemlerini koordine etmeyi ve üyelerinin iş birliği yoluyla ortak kamu çıkarlarına katkıda bulunmayı taahhüt etmişlerdir (Dyson, 1980;
Jepperson, 2000). Her şeyin ötesinde, devletin rolü, birleştirilmiş bir yasal çerçeve
sağlamaya odaklanmıştır (Sosyal Kurallar Kitabı V’te belirtilmiştir.) (Busse ve
Reisburg, 2000). Bu geniş çerçeve kapsamında, birlikçi aktörler hem üyelerinin
davranışlarını düzenlemek hem de sağlığın yapısını şekillendirmek için önemli
anayasal özerklik ve yetkiden faydalanırlar (Altenstetter, 1987; Burau, 1999). Bu
sistemde, birçok açıdan, dernek gibi bir yaklaşım barizdir. Meşru sağlık sigortası
projesinde, mesleki dernekler, fonları mesleki faaliyetlerin doğrudan incelemesinden koruyarak, bireysel meslek çalışanları ve meşru fonlar arasında tampon görevi
gören, temel düzenleyici, idari ve finansman organlar olarak işler (Godt, 1987;
Busse ve Reisberg, 2000). Ayakta tedavide mesleki akreditasyon sorumluluğu,
hastalık fonları, özel sigorta şirketleri ile gönüllü ve kamu kurumlarıyla da görüşen ayakta tedavi doktorlarının bölgesel derneklerine bırakılmıştır. Bu derneklerin
tekelci ve kartele teşvik eden davranışları, yatan hasta bakımıyla ayakta tedavi
arasındaki keskin bölünmeye yansımıştır. Ayakta tedavi, doktorların derneklerinin
tekelinde kalmıştır. 1993 yılına kadar, hastanelerin (üniversite hastaneleri hariç)
ayakta ameliyat yapmasına bile izin verilmiyordu.
Meşru sağlık sigortası sisteminin kapsamı dışında, meslek odaları; uzman eğitimi, sürekli eğitim, ruhsat verme, mesleki uygulamaya erişim, mesleki standartların geliştirilmesi ve uygulanması gibi belli özel düzenleyici işlevlerin sorumluluğunu alır.
Birleşik Krallık’ta olduğu gibi, Alman mesleki kurumları da öz düzenleme mekanizmalarını güçlendirip çağdaşlaştırma yolunda adımlar atarak son zamanlarda
daha proaktif hâle gelmişlerdir (Birkner, 1998). Örneğin, 1993 yılından bu yana,
201
SHI-Onaylı Doktorlar Ulusal Derneği (ayakta tedavi sektöründe çalışan doktorlar), yeni kalite güvence projeleri başlattı, kalite kontrol tablolarını geliştirdi ve
“kalite çevreleri”ni teşvik etti (1000’den fazla emsale dayalı kalite grubu) (Gerlach ve ark., 1998). Alman Tıp Derneği ve SHI Onaylı Doktorlar Ulusal Derneği
tarafından kurulan Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in
Medizin (Tıpta Kalite Güvencesinin İlerlemesi İçin Çalışma Grubu), standartlar
ve pratik yönergeleri aydınlatma evi olarak görev yapmaktadır.
Bu durum, Alman sağlık sisteminin, mesleki unsurlarının işleyişini yönetmek
için önemli ölçüde geleneksel öz yönetime dayandığını ve son zamanlarda, meslekler tarafından gerçekleştirilen girişimlerinin birçoğunun, öncelikle, halkın dernek sistemine olan güvenini güvence altına almayı hedeflediği iddiasını destekler.
Ancak, yüz yıldan uzun süre güçlü mesleki özerklikten sonra, Alman devleti, sağlık
politika yapımında önde gelen bir aktör olarak tekrar kendini gösterdi (Hinrichs,
1995; Burau, 1999; Altenstetter, 2001). 1970’li yıllardan itibaren getirilen bir dizi
maliyet sınırlama önlemleri, doktorların mali özerkliğini, reçete yazma özgürlüğünü ve sağlık politikasının kilit noktalarındaki denetimlerini zorlamıştır. Doktorların tepkili ve koordineli karşı çıkışına rağmen, katı bir küresel reçete bütçesi ve
hastalık fonlarının doktorların derneklerine ödenmeleri için olası maktu bütçeler
gibi sınırlayıcı mekanizmalar getirildi. 1990’ların başında, yeni ilaç bütçelerindeki
ya da küresel ödeme zarfındaki herhangi bir fazla masrafın doktorlar tarafından
ödenmesi şartı ortaya kondu (Busse ve Howorth, 1999). Doktor derneklerinin aşırı
harcamadan sorumlu tutulmaları, reçeteye yazılan ilaç sayısı, muayene viziteleri,
vaka başına laboratuvar testleri ve belli cerrahi prosedürlerin oranı gibi kriterlerle
değerlendirilen üyelerinin uygulama profillerini daha yakından incelemek durumunda kaldılar. Almanya’nın farklı bölgelerinde görev yapabilecek doktorların sınıf ve sayılarının sınırlanması, tıp öğrencilerinin sayısının azaltılması, çok parçalı
hastalık fonları sisteminin rasyonel hâle getirilmesi ve gözetilmiş rekabet unsurlarının getirilmesi gibi bir takım ek yapısal değişiklikler, mesleki güç ve özerkliğin
siyasi ve idari olarak daha da azaltılması ihtimalini doğrular gözüküyor.
Ayrıca, kalite konuları, geleneksel olarak bireysel klinik çalışanlarının ya da
mesleki kurumların alanındayken klinik yönergelerinin, tıbbi denetimin ve kalite
güvencesinin gelişimi ve uygulanmasında, mesleki organların dışındaki aktörler
(doktorların azınlıkta olduğu bir organ olan Hastalık Fonu Doktorları Federal Komitesi gibi) giderek daha fazla yer alıyorlar (Busse ve Reisberg, 2000).
Özet olarak Almanya’daki mesleki düzenleme, öz yönetişim sisteminden, devlete daha büyük rol veren bir sisteme doğru değişmektedir. Genel görüntü, dış
aktörlerce yürütülen daha teknokratik bir düzenleme modeline doğru ilerleme olduğunu ve teşhise ilişkin gruplar (DRG), bilgisayarlı uygulama profilleri, klinik
uygulama yönergeleri ve kalite güvence sistemleri gibi yeni mikro yönetim araçları da dâhil olmak üzere hem mesleki organlar hem de hükûmet tarafından daha
fazla politika unsuru kullanımını göstermektedir.
202
Mesleki Düzenlemenin Değişen Modelleri
Bir yüzyıldan uzun süredir, sağlık çalışanlarının öz denetimi, sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasında en düşük standartları garanti altına almak, uygun düzeyde teknik ve etik uygulamayı garanti etmek ve kabul edilen standartların altına
düştüklerinde sunucuların hesap verebilirliğini sürdürmek için, en azından Batı
Avrupa’da, güçlü bir araç olmuştur. Meşru öz denetim, sağlık mesleklerinin, mesleki hizmetleri toplum açısından kabul edilebilir seviyede tutmak için hizmet verenin karmaşık bir altyapı geliştirmesini gerektirmiştir. Aynı zamanda, tıp mesleğine, hastalar adına yetkili savunma meşrutiyeti ve uygulamalarının klinik içeriğini
mikro düzeyde, uygulamalarının koşullarını makro düzeyde belirleme özerkliği
vermiştir.
Son yıllarda, klinik yetkinlik, tıbbi uygulamada açıklanmayan varyasyonların
göstergelerinin artması, baskı gruplarının standartların altındaki hizmetler hakkında halkı bilgilendirme isteğinin artması, artan harcamalara rağmen zayıf sonuçların göstergeleri ve tıbbın kendi içinde değişen tutumlar hakkında halka yayılmış
bir takım kaygılar, geleneksel öz düzenleme mekanizmalarını zorlamaktadır. Vaka
çalışmalarından elde edilen kanıtlar, düzenleyici reformların, değişimleri yaygın
olarak iki yöne yönlendirdiğini göstermektedir.
Kamusal Hesap Verme Sorumluluğunun Artması
Sağlıkta karar alma sürecinin giderek daha çok siyasallaştırılması, mesleki
faaliyetlerin halk tarafında daha yakından incelenmesi çağrılarına, yeni dışa vurulmuş kontrol şekillerinin ortaya çıkmasına ve yukarı, hükûmet kurumlarına ya
da bağımsız düzenleyici kurumlara doğru ya da aşağı, tüketiciye ve vatandaşa
doğru yeni raporlama hatlarının gelişmesine neden olmuştur. Almanya ve Birleşik
Krallık’ta olduğu gibi, Avrupa sağlık sistemlerinde farklı kurumsallaşma şekillerinde açıkça görülen dernek yaklaşımı, saldırıya uğramıştır.
Yalnızca hükûmetler değil, parlamentolar, yöneticiler ve genel halk gibi diğer sosyal aktörler de mesleki faaliyetleri denetleme ve öz düzenleme çerçevesini belirleme konusunda daha fazla sorumluluk üstlenmiştir. Hükûmetlerden,
ödeyenlerden ve tüketicilerden birçok girişim, politikadaki sıkı etkisini azaltmak,
dışarıdan inceleme direncini yok etmek ve tıbbi bakım üzerinde değişik şekillerde
siyasi ve yönetimsel kontrol dayatmak için, tıpla ilişkisini yeniden düzenlemeye
odaklanmıştır. Norveç’te devlet yapılarına, Almanya’da tıp derneklerine atanan
meslek elitleri, Fransa’da hastalık fonlarınca işe alınan danışman doktorlar ve Birleşik Krallık’ta yönetim işlevleri olan klinik çalışanları, hükûmet ve yönetim şartlarıyla uygunluğu garanti etmek için kullanılan kanallar haline gelmiştir. Birçok
durumda, öz düzenleme kurumları,çalışmalarının temel içeriği üzerindeki kontrolü korumak için, kolektif güçlerinden bazı açılardan gönüllü olarak feragat etmeye
teşvik ediliyordu.
203
Oldukça bürokratik devlet yönetmeliğinin yanı sıra, mesleki olarak başta gelen
öz düzenlemenin algılanan düzenleyici başarısızlığı ya mesleki kurumlarda daha
çeşitli temsil yoluyla (örneğin, diğer mesleklerden, tüketiciden ve hasta gruplarından ya da devletten) ya da daha az bürokratik görülen yarı bağımsız kamu kurumları kurularak devlet yoluyla, kamusal hesap verme sorumluluğunun alternatif
şekillerinde artışa neden oldu. İncelenen dört ülkede de geleneksel yaklaşımlar,
kontrol temelinde daha fazla çeşitlilik ve daha yaygın güç kaynaklarından yararlanarak daha çoğulcu düzenleme kavramı lehine değişmektedir. Sağlık çalışanlarının tüketiciler, hükûmet kurumları, vatandaşların temsilcileri, mesleki dernekler,
denetçiler, bakımı satın alanlar ile bölgesel ve yerel sağlık yetkilileri gibi bir dizi
paydaşa performansları konusunda hesap vermelerini sağlamak için, geniş çapta
resmî, dışa vurulmuş düzenleyici kontroller kullanılmaktadır.
Norveç’teki bölgesel yetkililer, Fransa’da ANAES ve CNAMTS, Almanya’da
Hastalık Fonu Doktorları Federal Komitesi ve Birleşik Krallık’ta NICE; sağlık
çalışanlarını uygulamalarından sorumlu tutmak için imtiyazlar verilmiş kurumlara
örnek teşkil eder. Bunlar, özellikle de tüketicilere ve müşterilere, performanslarına
göre sunucuları seçme şansı sunmak için, yapılan iç pazar denemeleri son zamanlarda gerçekleştirilmiş birçok reformda gösterilen çabalara katkı sağlar (Hibbard
ve Weeks, 1989; Hannan ve ark., 1994; Edgman-Levitan ve Cleary, 1996; Lansky,
1998; Rosenthal ve ark., 1998; Scneider ve Epstein, 1998).
Öz düzenleme eleştirileri, mesleklerin kendisinden de tepkilere neden oldu.
Birleşik Krallık’ta, öz düzenlemenin, modern sağlık bakımının verilmesi kavramına uyduğu güvencesini vermek için reformlar başlattılar. Bu gibi gelişmeler,
sağlık mesleklerindeki stratejik elitlerin, daha proaktif olarak ve öz düzenlemeyi
çağdaşlaştırma girişimlerinde bulunarak sağlıkta mesleki kontrolü sürdürmek ve
mesleki faaliyette daha fazla yönetim kısıtlamalarının önüne geçmek için çalışan
yeni bir derneğin kurulmasını öneriyor (Tuohy, 1976, 1988; Freidson, 1994).
Mesleki kurumlarda meslek dışı temsilcilerin artırılması ve yönetişim yapısının değişken oluşumu, Birleşik Krallık’ta GMC’nin son zamanlarda gerçekleştirdiği reformlarda da görüldüğü gibi, bu eğilimin göstergeleridir.
Belli bir düzeye kadar tüm bu gelişmeler, hemşirelik gibi diğer sağlık meslekleri ile tıp arasındaki ilişkiyi de değiştirmiştir. Tıbba bağlılık, doğrudan halka,
hükûmete ve yasama meclislerine hesap verme sorumluluğuyla ve politika yapma
sürecine doğrudan erişimle yer değiştirmektedir (Bölüm 4).
Makro Düzenlemeden Mikro Düzenlemelere Geçiş
Avrupa’da son zamanlardaki sağlık hizmetleri reformları, mikro verimlilik ve
bir dizi teknik aracın kullanımına vurgunun artmasıyla tanımlanan yeni yönetmelik rejimlerine doğru açık bir eğilimi göstermektedir. Hem bürokratik devlet hem
de mesleki kurumlar tarafından desteklenen, temel özelliği makro yönetim kontrolü kaygısı olan geleneksel düzenleyici araçlar, yeni bir politika araçları nesliyle
204
tanımlanmaktadır: Fransa’da références médicales opposables, Norveç’te kalite
göstergeleri, Birleşik Krallık’ta performans göstergeleri ve Almanya’da uygulama
profilleri.
Performans standartlarının resmîleştirilmesi ve kodlanması, Birleşik Krallık’ta
işletme planlarının, hizmetin ulaştırılması sözleşmelerinin ve performans göstergeleriyle hedeflerinin kullanımının artmasında yansıma bulan, son zamanlardaki
düzenleyici reformların kilit özelliğidir. Masrafları hedefleyen önlemler, Fransa’da
ve Almanya’da klinik uygulamayı daha doğrudan etkileyen mikro önlemlerle tamamlanmaktadır. İncelenen tüm ülkelerde bilginin, dernek tabloları, tüketici raporları, skor kartları, kamu performans raporları, sunucu/uygulama profilleri, fatura şekilleri, kullanım incelemeleri ve kalite gözlem sistemleri şeklinde sağlanması
vurgulanmaktadır. Bunlar, bireysel pratisyenlerin belli performans standartlarına
uymalarını desteklemek, klinik hizmetleri gözlemek, sunucu kurumların ve bireysel pratisyenlerin performansları konusunda hesap verebilirliklerini teşvik etmek
ve tüm paydaşların, sunucuların performansları hakkında bilgiye eşit derecede
erişimini garanti altına almak için kullanılır. Bu gibi gelişmeler, tamamı mesleki
uygulamayı daha yakından incelemeye olanak veren bilgisayarlı veri tabanları,
geri ödeme ve akıllı kartlar için elektronik sistemler gibi bir takım teknolojik gelişmeyle de desteklenmektedir.
Meslekler, bu sürece dâhil edilmiş ve aktif bir şekilde öz düzenlemeyi rasyonel hâle getirmeyi ve çağdaşlaştırmayı amaçlayan yenilikçi önlemler başlatmayı
hedeflemektedir. Yönergeler, protokoller, vaka karıştırma önlemleri, kanıta dayalı tıp teknikleri ve mesleki uygulamayı sistematik hâle getirecek diğer eylemler,
mesleklerin yüksek bakım standartları sağlamak ve hastaları kötü uygulamanın
sonuçlarından korumak için geliştirebileceği araçlar olarak teşvik edilir. Tıp denetimi ve diğer emsal tarama şekilleri, genellikle dernek tabloları ya da karneler
olarak yayımlanan ölçülebilir ve denetlenebilir sonuç göstergelerinin geliştirilmesi (Marshall ve ark., 2003) ve mesleki uygulamanın incelenmesi, erken teşhis ve
uygunsuz bakımın düzeltilmesini kolaylaştırmak için başlatılmıştır. Tepki doğuran bir rejimden daha proaktif bir ortama hareket göstermek, mesleki gelişimi ve
yetkin gözlemi sürdürmek, meslek çalışanlarının düzenli olarak yetkinliklerinin
kanıtını gösterdiğini garanti etme yolları olarak teşvik edilmektedir. Bu yaklaşım;
yalnızca performansın açıkça kabul edilemez olduğu, dikkat çekici vakalarla başa
çıkmayı değil, aynı zamanda yetersiz performans gösteren pratisyenler zincirini de
kısaltmayı hedefler. Bu modelde, mesleki kontrolün önemli bir unsuru, yerel gözlem sistemleri yoluyla, ama ulusal bir öz düzenleme çerçevesinde gerçekleştirilir.
Yerel emsaller, mesleki uygulamanın birincil soruşturmacısı haline gelir (Sheaff
ve ark., 2004). Bu mesleki olarak yürütülen önlemler, aşamalı özellikte olmasına
rağmen, öz düzenlemenin birçok ayrıcalıklarını kıskançlıkla korumayı hedefleyerek, teknik kontrol mekanizmalarının gelişimine benzer bir eğilim gösterdiler.
Bu nedenle kanıtlar, ikili bir süreç ortaya koyuyor gibi gözükmektedir. Birincisinde, kontrol yetkisinin kaynağı, geleneksel bürokratik mekanizmalardan
205
ve mesleki organlardan, sağlık sisteminin tüm düzeylerinde işleyen ve sağlık çalışanlarının hesap verme sorumluluğunun alanını genişletmeyi hedefleyen daha
geniş çapta düzenleyici organlara kaymaktadır. İkincisinde ise hem meslek hem
de hükûmet kurumları tarafından mesleki faaliyetin kontrolünü etkili kılmak için,
büyük ölçüde mikro düzeyde işleyen yeni politika araçlarının ortaya çıkışı söz
konusudur.
Sonuç
Son birkaç on yılda hem teoride hem uygulamada kamu idaresindeki gelişmeler, yönetmeliğin iki geleneksel ideal türünü zorlamıştır: dernek ve devlet bürokratik yaklaşımları. Yeni yönetmelik modelleri ortaya çıkmaktadır. Meslek çalışanları, geleneksel ayrıcalıklı ve güvenilen statülerine artık güvenemedikleri için,
konumlarını güvence altına almak ve hesap verme yükümlülüğünün, düzenleme
ve mesleki faaliyetlerin mevcut dengesinin sürekliliğini garanti etmek için, rasyonel ve enstrümantal yollar bulmak zorunda kalmışlardır. Desantralizasyon ve
tüketici katılımı gibi yeni kamu yönetimi ilkelerinin, birçok sektördeki hükûmet
aktivitesi üzerinde önemli etkisi vardır ve hükûmetle kamu hizmet sunucularının ayrı ayrı rollerini değiştirmiştir. Bu gibi eğilimler, aynı zamanda düzenleyici
yapılarda da düzenleyici organların daha fazla çeşitliliğiyle ve düzenleyici yetki
delegasyonuyla ortaya çıkmaktadır.
Meslek dışı katılımın artmasıyla da değişimler görülebilir. Öz düzenleme,
kamu korumasını garanti edememektedir. Buna rağmen, hiçbir reform bunu alternatif düzenleyici şekillerle tamamen değiştirme girişiminde bulunmamıştır. Bunun
yerine, reformların amacı, hüküm süren bürokratik ve mesleki mekanizmaları sağlamlaştırmak, tamamlamak ya da yenilemek olmuştur. Kısıtlayıcı şartların ortadan
kaldırılması lehine güçlü retoriğe rağmen, gerçek, mesleki düzenleyici otoritenin
kaldırılmasından ziyade, yeni araçların kabul edilmesi, yeni kontrol kanallarının
geliştirilmesi ve yeni düzenleyici kurumların oluşturulması yoluyla, düzenleyici
sistemin genişletilmesi olmuştur.
Düzenleyici reformlardaki bu eğilimler, ülkeler arasında biraz tutarlılık gösterse de tüm ülkeler, düzenleyici sistemlerini yeniden biçimlendirmede aynı aşamada
değiller. Orta ve Doğu Avrupa’nın eski komünist ülkeleri, mesleki kurumlarını
yeniden inşa etmenin ilk aşamalarındadırlar. Benzer şekilde, reformun hızı, düzenleyici araç seçimleri ve düzenleyici araçların nasıl uygulandıkları da her bir
ülkenin eşsiz kurumsal tarih ve ayrı tüzel yapısıyla sınırlanmıştır.
Notlar
1- Bu Bölüm’ün kapsamında dişçiler, hemşireler, yardımcı sağlık çalışanları ya da sözde tamamlayıcı ve alternatif tıp pratisyenlerinin bazıları gibi tüm sağlık çalışanlarının yönetmeliklerini
düşünmek mümkün değildir. Doktorlar için mesleki yönetmeliğin tarihi üstünlüğü verildiğinde,
belirtilen tüm eğilimlerin zamanı gelince diğer meslek çalışanları için de geçerli olması olasıdır.
2- Düzenleyici araçlar, burada, sağlık personelinin davranışını ve işleyişini etkilemek ya da sağlık
hizmetlerinin üretimini değiştirmek için kullanılan yönetsel ve bağımsız halk eylemi şekilleri
olarak tanımlanmıştır (bk Eliadis ve Hill, 2001).
206
Kaynaklar
Aguilar, S. (1993) Corporatist and statist regimes in environmental policy: Germany and Spain.
Environmental Politics , 2: 223–47.
Altenstetter, C. (1987) An end to a consensus on health care in the Federal Republic of Germany?
Journal of Health Politics, Policy and Law , 12(3): 505–36.
Altenstetter, C. (2001) Health care reform in Germany in comparative perspective, withspecial attention
to funding and reimbursement issues of medical and hospital services.Paper prepared for
delivery at the 29th ECPR Joint Sessions of Workshops,Grenoble, France, 6–11 April.
Baldwin, R. and Cave, M. (1999) Understanding regulation: theory, strategy and practice. Oxford,
Becker, G.S. (1983) A theory of competition among pressure groups for political influence Quarterly
Journal of Economics 98: 371–400.
Bekke, H., Perry, J. and Toonen, T. (1996) Civil service systems in comparative perspective.
Bloomington, Indiana University Press.
Bellis, C. (2000) Professions in society. Australian Actuarial Journal, 6(1): 1–33.
Birkner, B.R. (1998) Country report. National quality of care activities in Germany. International
Journal for Quality in Health Care, 10: 451–4.
Blom-Hansen, J. (2000) Still corporatism in Scandinavia? A survey of recent empirical finding.
Scandinavian Political Studies , 23(2): 157–81.
Braverman, H. (1974) Labor and monopoly capital: the degradation of work in the twentieth Century,
New York, Monthly Review Press.
BRI Inquiry Secretariat. (1999) BRI inquiry paper on commissioning, purchasing, contracting and
quality of care in the NHS internal market London, BRI Inquiry Secretariat
British Medical Association, Academy of Medical Royal Colleges and Joint Consultants Committee
(1998) Making self-regulation work at the local level London, BMA.
Burau, V. (1999) Health care reform and the medical profession – the case of Germany.Paper presented
at the 27th ECPR Joint Sessions in Mannheim 26–31 Mart.
Burrage, M. (1990) Beyond a subset: the professional aspirations of manual workers in France, the
United States and Britain. In: Burrage, M. and Torhstendahl, R., eds, Professions in
theory and history. London, Sage.
Busse, R. and Howorth, C. (1999) Cost containment in Germany: twenty years’ experience In: Le
Grand, M.E. and Le Grand, J., eds, Health care and cost containment in the European
Union. Aldershot, Ashgate.
Busse, R. and Reisberg, A. (2000) Health care systems in transition: Germany. Copenhagen,European
Observatory on Health Systems and Policies
Catto, G. (2003) Improving professional competence – the way ahead? International Journal of
Quality Health Care,15: 375–6.
Christensen, T. and Lægreid, P. (2001a) New public management: the transformation of ideas and
practice. Aldershot, Ashgate.
Christensen, T. and Lægreid, P. (2001b) Coping with modern leadership roles – the problematic
redefinition of public companies. Paper presented at the 2001 Meeting of the IPSA
Section of the Structure of Governance, 29–31 March, University of Oklahoma, Norman.
CMO Review Group (1995) Maintaining medical excellence. London, Department of Health.. London,
Coase, R.H. (1974) The choice of the institutional framework: a comment. Journal of Law and
Economics, 17(2): 493–6.
Department of Health (1989) Working for patients. London, HMSO.
Department of Health (1997) The new NHS, modern, dependable.. London, The Stationery Office
Department of Health (1999) Supporting doctors, protecting patients London: Department of Health
(www.doh.gov.uk/cmoconsult.htm).
207
Derber, C. (1982) Towards a new theory of professionals as workers: advanced capitalism and postindustrial labor. In: Derber, C., ed., Professionals as workers: mental labor in advanced
capitalism .Boston, G. K. Hail.
Dryzek, J.S. et al. (2002) Environmental transformation of the state: the USA, Norway,Germany and
the UK. Political Studies, 50(4): 659–82.
Durand-Zaleski, I., Colin, C. and Blum-Boisgard, C. (1997) An attempt to save Money by using
mandatory practice guidelines in France. British Medical Journal, 315: 943–6.
Durieux, P. et al. (2000) From clinical recommendations to mandatory practice: the introduction of
regulatory practice guidelines in the French health care system. InternationalJournal of
Technology Assessment in Health Care,16(4): 969–75.
Dyson, K. (1980) The state tradition in western Europe: a study of an idea and institution .Oxford,
Dyson, K. (1992) The politics of German regulation Aldershot, Dartmouth.
Edgman-Levitan, S. and Cleary, P.D. (1996) What information do consumers want and need? Health
Affairs, 15: 42–56.
Eliadis, F.P. and Hill, M. (2001) Instrument choice in global democracies. Concept paper. Ottawa,
Policy Research Initiative.
Erichsen, V. (1995) Health care reform in Norway: the end of the profession state? Journal of Health
Politics, Policy and Law, 20: 719–37.
Ferlie, E. (1999) Organisation and management: archetype change in the organisation and management
of health care? In: Dargie, C., ed., Policy futures for UK health: technical series. London,
Nuffield Trust.
Feruholmen, C. and Magnussen, J. (2000) Health care systems in transition: Norway.Copenhagen,
European Observatory on Health Systems and Policies.
Freidson, E. (1970) Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowledge. New York,
Harper ve Row.
Freidson, E. (1994) Professionalism reborn: theory, prophecy and policy. Chicago,University of
Chicago Press.
Friedman, M. (1962) Capitalism and freedom. Chicago, University of Chicago Press.
Gellhorn, W. (1956) Individual freedom and governmental restraints. Baton Rouge, Louisiana State
University Press.
Gellhorn, W. (1976) The abuse of occupational licensing. University of Chicago Law Review, 44: 6–27.
Gerlach, F.M., Beyer, M. and Römer, A. (1998) Quality circles in ambulatory care: state of development
and future perspective in Germany. International Journal for Quality in Health Care, 10:
35–42.
Godt, P.J. (1987) Confrontation, consent and corporatism: state strategies and the medical profession
in France, Great Britain and West Germany. Journal of Health Politics, Policy and Law,
12(3): 459–80.
Hannan, E.L. et al. (1994) Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York
State. Journal of the American Medical Association, 271: 761–6.
Hatch, D. (2001) Professionally led regulation in medicine. British Journal of Ophthalmology , 85(5):
513–15.
Hibbard, J.H. and Weeks, E.C. (1989) Does the dissemination of comparative data on physician fees
affect consumer use of services? Medical Care, 27: 1167–74.
Hinrichs, K. (1995) The impact of German health insurance reforms on redistribution and the culture
of solidarity. Journal of Health Politics, Policy and Law, 20(3): 653–87.
Hogan, D. (1979) The regulation of psychotherapists. Volume I: A study in the philosophy and practice
of professional regulation. Cambridge, MA, Ballinger.
Hollings, R.L. and Pike-Nase, C. (1997) Professional and occupational licensure in the United States.
Vestport, CT, Greenwood Press.
Institute of Medicine (1989) Allied health services: avoiding crises Washington, DC, National
Academy Press.
208
Irvine, D. (1997) The performance of doctors: professionalism and self-regulation in a changing world.
British Medical Journal, 314: 1540–2.
Jacob, J.M. (1999) Doctors and rules: a sociology of professional values, 2nd edn London,Transaction
Publishers.
Jepperson, R.L. (2000) Institutional logics: on the constitutive dimensions of the modern nation-state
polities. Florence, Robert Schuman Centre for Advanced Studies, EuropeanUniversity
Institute
Klein, R. (1998) Competence, professional self-regulation and public interest. British Medical Journal,
316: 1740–2.
Lansky, D. (1998) Measuring what matters to the public. Health Affairs, 17: 40–1.
Larson, M.S. (1977) The rise of professionalism. Berkeley, University of California Press.
Lehmbruch, G. and Schmitter, P. (1982) Patterns of corporatist policy-making. Londra, Sage.
Lindemann, M. (1999) Medicine and society in early modern Europe. Cambridge, Cambridge
University Press.
Lowenberg, A.D.and Tinnin, T.D. (1992) Professional versus consumer interests in regulation: the case
of the US child care industry. Applied Economics, 24: 571–80.
McKee, C.M. and Clarke, A. (1995) Guidelines, enthusiasms, uncertainty and the limits to Purchasing.
British Medical Journal, 310: 101–4.
Maria, S. and Ostrowski, T. (2003) The organisation, financing ve quality monitoring in general
practice: a comparative study between England, France and Poland. EUROPHAMILI/
AESCULAPIUS professional study. Nottingham, Nottingham Üniversitesi.
Marshall, M.N. et al. (2003) Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom.
Health Affairs(Millwood), 22(3): 134–48.
Merry, M.D. and Crago, M.G. (2001) The past, present and future of health care quality:urgent need
for innovative, external review processes to protect patients. Physician Executive, 27(5):
30–5.
Moore, T.G. (1961) A theory of professional licensing. Journal of Law and Economics,, 4: 93–117.
Moran, M. (1995) Explaining change in the NHS: corporatism, closure ve democratic Capitalism.
Public Policy ve Administration , 10(2): 21–33.
Moran, M. ve Wood, B. (1993) States, regulation ve the medical profession. Buckingham, Open
University Press.
Norwegian Board of Health (2002) Quality in health care: the role of government in supervision and
monitoring in Norway Oslo, Norwegian Board of Health.
Offe, C. (1981) The attribution of public status to interest groups: observations on the West German
case In: Berger, S., ed., Organizing interests in western Europe. Cambridge, MA, MIT
Press.
Or, Z. (2002) Improving the performance of health care systems: from measures to action (A review of
experiences in four OECD countries). Paris, OECD.
Osborne, D. and Gaebler, T. (1992) Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is
transforming the public sector. New York, Addison-Wesley.
Peltzman, S. (1989) The economic theory of regulation after a decade of deregulation. Brookings
Papers: Microeconomics, 1–41.
Peters, G. (2000) Administrative traditions. In: TWB Group, eds, Administrative and civil service
reform (www1.worldbank.org/publicsector/civilservice/traditions.htm), accessed April
2004.
Posner, R. (1974) Theories of economic regulation. Bell Journal of Economics,5: 335–58.
Poullier, J.-P. ve Sandier, S. (2000) Fransa. Journal of Health Politics, Policy ve Law 25(5): 899–905.
Rodwin, V.G. (1981) The marriage of national health insurance and la medecine libérale in France: a
costly union. Milbank Memorial Fund Quarterly: Health ve Society, 59(1): 16–43.
Rosenthal, G.E. et al. (1998) Using hospital performance data in quality improvement: the Cleveland health
quality choice experience Joint Commission Journal on Quality Improvement , 24: 347–60.
209
Rottenberg, S. (1980) Inroduction. In: Rottenberg, S., ed., Occupational licensure and Regulation.
Washington, DC, American Enterprise Institute for Public Policy Research
Saltman, R.B., Busse, R. and Mossialos, E. (2002) Regulating entrepreneurial behaviour in European
health care systems. Buckingham, Open University Press.
Schneider, E.C. and Epstein, A.M. (1998) Use of public performance reports: a survey of patients
undergoing cardiac surgery. Journal of the American Medical Association, 279:1638–42.
Sheaff, R. et al. (2004) Governmentality by network in English primary health care. Social Policy and
Administration, 38(1): 89–103.
Smith, A. (1970) The wealth of nations, Books I–III (first published 1776). Harmondsworth, Pelican.
Southgate, L. and Dauphinee, D. (1998) Continuing medical education, maintaining standards
in British and Canadian medicine: the developing role of the regulatory body British
Medical Journal , 316: 697–700.
Stacey, M. (2000) The General Medical Council ve professional self-regulation. In:Gladstone, D., ed.,
Regulating doctors. London, Institute for the Study of Civil Society, St Edmundsbury
Press.
Stigler, G.J. (1971) The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics, 2: 3–21.
Tuohy, C. (1976) Medical politics after Medicare: the Ontario case. Canadian Public Policy, 2(2):
192–210.
Tuohy, C. (1988) Medicine and the state in Canada: the extra-billing issue in perspective. Canadian
Journal of Political Science , 21(2): 267–96.
Van den Noord, P., Hagen, T. ve Iversen, T. (1998) The Norwegian health care system Paris, OECD.
Wilsford, D. (1987) The cohesion and fragmentation of organized medicine in France and the United
States Journal of Health Politics, Policy ve Law,12(3): 481–503.
Zhou, X. (1993) Occupational power, state capacities ve the diffusion of licensing in the American
states: 1890 to 1950.American Sociological Review,
58: 536–52.
Bölüm
onbir
Eski SSCB’nin Orta ve Doğu
Avrupa Ülkelerinde (CEE) ve
Bağımsızlığını Yeni Kazanmış
Ülkelerde (NIS) Değişim
Güçlükleri
Carl Afford ve Suszy Lessof
Giriş
Bu Bölüm, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkelerindeki (CEE) ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerdeki (NIS) sağlık iş gücünün yüzleştiği belli
sorunları inceler. Sağlık çalışanlarının çalışma şekillerini etkilemeye devam eden,
sonuçta ortaya çıkan değişimleri ve değişimi şekillendiren tarihi ve siyasi içeriği
araştırır. Sağlık personeli üzerindeki etkilerini vurgulayarak kilit sağlık sistemi
reformlarını inceler. Sovyet tarzı planlama, eğitim ve öğretim modellerinde değişimi şekillendirmeye devam ederken ve mesleki rollerle yönetim yaklaşımlarını
tekrar gözden geçirirken, bu ülkelerin karşılaştıkları belli zorlukları inceler. Köklü
dönüşümün sonuçlarıyla mücadele eden ülkeler için, bu Bölüm’ün başka yerinde
tarif edilen bazı değişim modellerinin özündeki zorlukların altını çizer.
Değişimin Ortak Mirası ve Güçlükleri
Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri (CEE) ile bağımsızlığını yeni
kazanmış ülkeler (NIS), oldukça çeşitli olmakla beraber sağlık sistemleri, 1990’ların başlarındaki değişimden önce çok sayıda ortak özellik gösteriyordu (Afford,
2003).
Semashko Modeli: Standartlaştırma Yoluyla Eşitlik Yaratma Girişimi
1989’dan önce, Sovyet Semashko Modeli’nin farklı uyarlamaları, bölgede
baskındı. Model; önleyici, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlere erişimin, kullanım noktasında ücretsiz olması gerektiği ilkesini temel alıyordu. Bakım, geniş
212
sağlık evi ağıyla, ayakta tedavi poliklinikleriyle ve hastanelerle ulaştırılıyordu.
Sistem, yetersiz eğitim almış pratisyenlerin yer aldığı birinci basamak sağlık hizmetlerinden, hastanelerin baskın rol oynadığı ve ayaktan hasta bakımı uzmanlarının çoğaldığı ikinci basamak sağlık hizmetlerine doğru kaydı. Bulaşıcı hastalıklar
ve epidemiklere karşı hazırlıklı olmanın vurgulanması, büyük sayılarda hastane
yataklarının ve yatan hasta tesislerinin kurulmasını hızlandırdı.
Paralel sağlık hizmetleri, iş yerleri aracılığıyla sağlık bakımı sağlayan birçok
bakanlık ve büyük işletmelerle (çoğu ayakta tedavi), bölgenin büyük bölümünde
ortak bir özellikti. Ana kanal hizmetlere finansman, merkezi ve yerel hükûmet tarafından idare edilen yapılardan gelen, genel hükûmet gelirlerinden sağlanıyordu.
Hükûmet kaynakları, nüfusa dayalı kapsamlı normlarla uyumlu olarak bölgelere
ve kurumlara tahsis ediliyordu. Bir yerel nüfusa gerekli olduğu varsayılan hastane
yataklarının ve personelinin sayısı, Batı Avrupa’nın büyük bir bölümüyle karşılaştırıldığında oldukça yüksekti (Saltman ve Figueras, 1997). Bu durum, büyük ölçüde iş gücünün ucuz ve kolaylıkla ulaşılabilir (Rainnie ve ark., 2000), sermayeninse
az olduğunu gösterdi.
Sistemin belirtilen amacı adil olmaktı; ancak, kaynakları bölgeler arasındaki
farklara göre dağıtma çalışmaları, coğrafi eşitsizlikleri dengelemek için yetersizdi. Gerçekten de böyle bir eşitsizlik, geçmişteki uygulamaların temelinde, tarihi
kazançlarla artan yıllık bütçelerle, bu yüzden de verimsizlik sürdürülerek telafi
edildi. Yerel koşullara cevap vererek ya da verimliliği ya da yenilikleri getirerek
fonların akışını ayarlama açısından faaliyet alanı dardı (üst düzey yöneticilerin,
merkezi planlamanın aşırılıklarını dengeleme yönünde geniş bir iyimser davranış
dağarcığı geliştirmesine rağmen).
Hükümetin Yaygın Etkisi ve Gösterdiği Duyarlılık
Merkezi hükûmetin baskınlığı, yalnızca sağlığa ayırdığı kaynakların düzeyiyle
değil, sağlanan hizmetlerin özelliği ve ölçüsüyle de hissedildi. Ayrıca Semashko
Modeli, şu konularda katı yönergeler belirledi:
•
•
•
•
•
İş gücü planlama, öğretimde ve herhangi bir uzmanlıktaki sayılar;
Eğitim ve öğretimin içeriği;
Sürekli eğitimin ölçüsü ve özelliği;
Ücret;
Çalışma koşulları.
Sovyet ekonomik ve sosyal politikasının köklü özellikleri, sağlık sektörü çalışanları üzerinde güçlü bir etki ortaya koydu. Ücret düzeyleri, sağlık sisteminin
üretici olmayan bir sistem olarak tanımlandığı gerçeğini yansıtıyordu ve sağlık
sistemi çalışanları sanayi işçileriyle karşılaştırıldığında oldukça düşük ücret alıyorlardı. Bugün bile, Litvanya’daki sağlık sistemi maaşları, ortalama ulusal gelirin
Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri
213
yalnızca %83’üne eşittir. Rusya Federasyonu’nda, hemşirelerin temel ücretleri,
resmî yoksulluk sınırının oldukça altındadır. Bu durum, morali zedeledi. Ayrıca,
iş yeri eşitsizliklerini arttırarak ve sunucu ödemelerine rasyonel teşvikler getirme
çalışmalarını bozarak hasta bağış ödemeleri, gayriresmî ya da masa altı ödemeler
kültürünü teşvik etti (Padaiga ve ark., 2005).
Sovyet devri boyunca istihdam, etkin biçimde zorunluydu ve iş yeri,
kârın dağıtımının kilit yoluydu (sağlık da dâhil). İş gücü piyasaları, bireysel bir
işçinin yalnızca düşük nakit ihtiyacını karşılayan bireysel maaş kavramını temel
alıyordu. Aile ihtiyaçları, devlet tarafından karşılanıyordu. Bu da diğer yardımların yanı sıra, konut, çocuk bakımı, sağlık ve işsizlik hizmetlerini karşılıyordu.
İş gücünü ticarileştiren nakit transferleri, en düşük seviyede tutuldu (Standing,
1996). Bu yaklaşım, nüfusun geniş ihtiyaçlarını karşılasa da (emelleri olmasa da)
piyasa yapılarına geçişi oldukça zorlaştırıyordu. Sistem değiştiğinde serbest piyasa baskısının düşük ücretlerle birleşmesi ve uluslararası mali kurumlarca (IFI)
yeniden yapılandırılması, reel ödemeleri savunmasız hâle getirdi.
Nakit gelir, enflasyonla değer kaybetti ve ayni kârlar, personelin kayıp karşılığında çok düşük tazminat almasıyla önemli ölçüde azaldı. Devletin (en azından)
nüfusun psikolojik ihtiyaçlarını karşılayacağı garantisi yıkıldı ve işçiler, bırakın
aileyi, bir bireyi bile desteklemeyecek kadar düşük bir mali gelire, devlet tarafından terk edildi (Standing, 2002). Durum, çalışma zorunlu olduğu için, iş yerinden
bağımsız olarak güvenebilecekleri herhangi bir kâr sistemi olmayanlar açısından
dayanılmaz hâle geldi (Standing, 1997).
Tutumlar ve Beklentiler: Geçiş Toplumları İçin Sonuçlar
Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri (CEE) ile bağımsızlığını yeni
kazanmış ülkelerin (NIS) ortak kalıtları da sağlık hizmeti kullanıcıları ve personelinin beklentileri gibi, daha manevi unsurlara dayandırılabilir. Komünist toplumlar, kapsamlı hizmetler sundular; ama olması istenenle işlerin aslında yürüyüşü
arasında belirgin bir eşitsizlik vardı. Sistemin, insanların kendi sağlıklarının sorumluluğu hissini geliştirme konusunda pek katkısı olmadı. Ayrıca, çok sayıda
çalışan kendilerini hastalarına adadılar ve sistemi işler hâle getirmek için işletme
stratejilerini kullandılarsa da sistem verimlilik farkındalığını (ya da bu yöndeki
çabalarını) artırmadı. Sağlık evleri ve hastaneler, genellikle kabul edilebilir standartların oldukça altında kalıyordu. Bazı bölgelerde, çoğu küçük kırsal tesislerde,
ana su, kanalizasyon ya da güvenli bir elektrik şebekesi bulunmuyordu (McKee
ve Healy, 2002). İlaçlar genellikle yoktu ve kalite sorunları söz konusuydu. Resmî
ve gayriresmî, retorik ve gerçek arasındaki boşluk, sistemin insanları yarı yolda
bıraktığı ve ihtiyaçlarını karşılayamadığı fikrini doğuruyordu.
Bu da kaçınılmaz olarak gerçek bir değişim ve merkezi kontrolden daha geniş çapta yanıt vermeye doğru kanıtlanabilir bir kayma isteğine neden oldu. Aynı
zamanda, bu baskılara karşılık olarak gerçekleştirilen reformların genellikle uy-
214
gulamak ve sürdürmek açısından zahmetli ve zorlayıcı olması da kaçınılmazdı.
Bu durumlarda reformlar, köklü değişim fikriyle büyük ölçüde yılgınlık hisseden
çalışanlar açısından da çok büyük belirsizlikler yaratıyordu (ILO, 2001).
Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa Ülkeleri (CEE) ile Bağımsızlığını
Yeni Kazanmış Ülkeler (NIS): Deneyimleri Şekillendiren Çeşitlilik
Yukarıda belirtilen Semashko Modeli’nin baskınlığına ve planlı ekonomilerin
benzerliklerine rağmen, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri (CEE) ile
bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerde (NIS), önceden komünist olan Avrupa’nın
tarihini yansıtarak önemli kültürel ve gelişimsel çeşitlilik varlığını sürdürdü. Bu
nedenle, Avusturya-Macaristan İmparatorluğu’nun eski merkezleri, farklı bir başlangıç noktasından, mesela Kafkas ülkelerinden Bismarckian refah modellerinin
getirilmesine/yeniden getirilmesine başvurdu. Aynı zamanda ülkeler arasında,
hastalık ve hasta bakımına karşı tutumlar, ekonomik gelişmişlik düzeyindeki farklılıklar gibi köklü kültürel ayrımlar vardı. Bunlar, kaçınılmaz olarak sağlık sistemleri ve iş gücü tazminatının finansmanı ve düzenlenmesi konusundaki kararları
etkiledi (ve etkilemeye devam ediyor) (Afford, 2001).
Ülkeleri Gruplama
Eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri (NIS) ve Orta ve Doğu
Avrupa ülkelerini (CEE) sınıflandırmanın hiçbir yolu, kesişimi engelleyemez.
Bunun yanı sıra, yüzeysel olarak farklı insan kaynakları gelişimi şekilleri olan
alt küme ülkeler arasındaki farkları, detaylı incelemek için yeterli veri mevcut
değildir. Yine de ülkeleri AB üyeliğiyle ilişkili olarak nerede durdukları, GSYİH
seviyeleri ve bu gibi konulara göre sınıflandırmak avantajlıdır.
En geniş düzeyde, değişimi hızlı olan ve hızlı olmayan ülkeler arasında bir
ayrım yapılabilir. Bu, coğrafi ve ekonomik farkları içerir ve ülkeleri kabaca; yeni
AB üye ülkeleri ile yüksek GSYİH istikrar paktı ülkeleri olarak ve ayrı ayrı eski
SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri (NIS) ile düşük GSYİH istikrar paktı ülkeleri olarak böler. Bu geniş sınıflandırmalar, iki gruptaki ülkelerin
belli tutumlarının ışığında anlaşılmalıdır. Aynı zamanda, eski SSCB’nin Orta ve
Doğu Avrupa ülkelerinde (CEE) ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerin (NIS)
çoğunda, çatışmalar ve iç savaş gibi büyük karışıklıklar yaşandığını göz önünde
bulundurmak önemlidir.
SSCB’nin dağılmasının (çatışmalar olmasa da) ve Çekoslovakya’nın bölünmesinin yaygın etkileri olmuştur. Yine de bölünme çok bariz olmasa da değişimi
hızlı geçiren ve hızlı geçirmeyen ülkeler arasındaki kaba ayrım, bir dizi insan kaynakları sorunu tartışmasını basitleştirmeye yardımcı olur.
215
Temel Geçiş Baskıları: İş Gücü Etkileri
Ekonomik Çöküş ve Kamu Sektörü Tasarrufu
Geçiş, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde (CEE) ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerde, sağlık sektörü personeli açısından derin sonuçlarla,
önemli zorluklar ortaya çıkardı. Muhtemelen, bunlardan en etkilisi, tüm bölgeyi etkileyen yoğun ekonomik karışıklıktı. Endüstriyel verim düştü, COMECON
sistemindeki sabit stok ve ticaret bağlantıları çöktü ve spiral enflasyon, zaten
zayıf ekonomileri baltaladı. Stagflasyon, maaşların ve tasarrufların değerini düşürdü, yoksulluk arttı. Toplu sağlık fonu, istisnasız tüm bölgede azaltıldı. Zaten
düşük olan sağlık sektörü ücretlerinin değeri (genellikle asgari ücret), daha da
düştü; fiziksel koşullar kötüleşti, ilaç ve diğer stoklardaki eksiklikler arttı. Ayrıca,
hükûmetlerin yabancı bağışçıları ya da yatırımcılarıyla başarılı görüşmeler yapma
ya da onlara cevap verme gücü önemli ölçüde sınırlandı.
İşsizlik hızla yerleşik hâle geldi, bu da sosyal temini zora soktu. Çalışma zorunlu olduğu ve işsizlik hâlâ küçük düşürücü görüldüğü için, insanlar tamamen
hazırlıksızdı. Yetkililer, destek arayanlara genellikle düşmanca davranıyordu. Çok
az kâr mevcuttu ve çoğu kişi resmî iş gücü piyasasının dışındaki olanaklara bakıyorlardı (ve bu kişiler istihdam/işsizlik rakamlarında gözükmüyordu). Sağlık
sektöründe işten çıkarılma ve işsizlik, diğer sektörlerde olduğu gibi yoğun olmasa
da bölgeye ait resmî veriler, sorunun büyüklüğünü tam olarak yansıtmamaktadır.
Sağlık sektörü çalışanlarında, iş gücü piyasasından çekilme kanıtları ya da
kamu sektörü kısıntısı olduğu yerde işsizlik, genellikle özel sektöre kayan işlerle
dengelendi (ILO, 2001). Yine de işsizlik, bölgede yaygınlaştıkça reforma yönelik
tutumları şekillendirerek sağlık sektörü çalışanları arasında güvensizlik kavramını
artırdı.
İş Yaşamını Şekillendiren Yapıların Bozulması
Ekonomik düşüşle birlikte, sağlık sektörünü şekillendiren düzenleyici ve yasal yapıların çoğunda bozulma da gerçekleşti. Bu da sağlık çalışanları açısından
önemli ölçüde belirsizliğe neden oldu. Çoğu ülkeler, sağlık hizmeti temininin
anayasal temelini yeniden inceledi. Köklü değerler, genelde tekrar vurgulanırken
kamu ile özel temin arasındaki tartışma gerginlik yarattı. Ayrıca, çok fazla değişiklik olmasa da sağlık sektörü çalışanlarının yasal durumu konusundaki tartışma,
bireyin çalışma hakkı ve tıbbi hataya yatkınlık gibi konularda güvensizlik hissini
artırdı.
Kamburlaşan yasal çerçeveler tekrar incelenirken, yönetmeliğin temeli zayıfladı. Yönetim sistemlerini yayıp güçlendiren yapılar, özellikle Moskova’nın son
otorite kaynağı olarak ortadan kalkmasıyla oluşan boşluk, eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde çöktü. Sendikaların ileri görüş sağlama rolü
(ya da meşruiyeti) bozuldu. Yerel yönetimler, genellikle bu talepleri karşılayacak
216
beceri ya da kapasite olmadan yeni sorumluluklar aldı. Kurumlar, sağlık hizmeti
ulaştırmanın fiili temsilcileri ve personelin doğrudan işvereni haline geldi. Bazıları
için bu durum, başka şeylerin ötesinde, sağlık ve güvenlikte boşluklara; çalışma
saatleri, primler ve personelin mağduriyeti gibi konularda başvuru yeri üzerindeki
kontrolün kaybolmasına neden oldu (Afford, 2003).
Kaynak kısıtlamaları, yönetişimin değişen çerçevesi ve geleceğe ilişkin kaygılarla birlikte, sağlık durumunda büyük bir düşüş meydana geldi. Tüm bunlar, sağlık sistemleri ve personelinden beklentileri arttırdı (Merkel ve Karkkainen, 2002).
Sağlık durumundaki bu düşüşün etkileri, çok iyi anlaşılmasa da bu baskılar; çatışma, tehcir ve etnik temizlik travmaları yaşayan ülkelerde daha fazlaydı.
Çoğu ülkeler için artan kaynaklar, kamu çevrelerinde elde edilebilir oldukça durum, 1990’ların sonlarından itibaren, özellikle makro düzeyde gelişti. Ancak, yalnızca Macaristan, Polonya ve Slovakya, milenyumun sonuna kadar 1989
GSYİH düzeylerine ulaştılar ya da neredeyse ulaştılar (Dunford ve Smith, 2000).
Sağlığın bir öncelik olmadığı ya da ekonomilerin düzelmediği yerlerde, geçişin
sonuçları ve insan kaynakları üzerindeki etkisi sürmesine rağmen bu durum, kalkınma fırsatları yarattı (Avrupa Komisyonu, 2001, 2003). Bu yüzden, örneğin,
Kazakistan ve Ukrayna gibi fakir ülkelerde kötüleşen tesisler, zaman aşımına uğramış araçlar ve uzun zamandır mevcut sermaye yatırımları eksikliği sürerken;
Çek Cumhuriyeti ve Macaristan gibi daha başarılı, hızlı geçiş yaşayan ülkelerde
fiziksel koşullar gelişti (Stepanchikova, 2001; McKee ve Healy, 2002; Strózik,
2005).
Temel Reformlar: Çalışanlar Üzerinde Etkisi
Komünizmle yaşanan problemlerle mücadele etme ve değişimin tetiklediği
onarma girişimiyle, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleriyle bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerdeki politika yapıcılar, değişimin sonrasındaki on yıl
boyunca bir dizi reform gerçekleştirmeyi hedefliyordu. Tartışmayı şekillendiren
temel faktörlerden biri, Semashko Modeli’ni ihtiyatlı bir şekilde geride bırakma
çabası ve hakim ekonomilerin merkezi kontrolüydü. Belki de kaçınılmaz bir şekilde, kamu hizmetlerini yeniden düzenleme yönünde uluslararası baskılarla birlikte,
özel sektör ve piyasa mekanizmalarıyla meşguliyet söz konusuydu. Aynı zamanda, yalnızca katılım ülkelerinde değil, düşük orta vadeli üyelik olasılığı olan ülkelerde de AB’de de uygulanan standartlara doğru ihtiyatlı ilerleme çabaları vardı.
Hükûmetler, gerçek ve sezilen baskılara karşılık verdi ve aşağıdakileri hedefledi:
• Desantralizasyon;
• Finansman sistemlerini düzenlemek (özellikle vergi tabanlı sistemlerden
sosyal sağlık sigortasına kayma)
• Piyasa unsurlarını özelleştirme veya tanıtma;
• Birinci basamak sağlık hizmetlerinin reformdan geçirilerek uzmanlar için
bir kapı tutucu (gatekeeper) olarak kullanılması
217
Reformların daha iyi, daha uyumlu hizmetler sağlaması, verimliliği arttırması ve nüfusun sağlığını iyileştirmesi hedefleniyordu. Ancak, uygulama; genellikle
problemli oldu ve örneğin, çalışanların ihmal edilmesi, personel sayısının azaltılması, doktorlar yerine hemşirelerin getirilmesi gibi nedenlerle engelleniyordu.
Bu temel reformların insan kaynakları üzerindeki etkileri, sırasıyla incelenecektir.
Desantralizasyon
Desantralizasyon, önemli ölçüde, hissedilen (ve genellikle gerçek olmayan)
geçmişle bağların koparılması ihtiyacı üzerine kurulmuştur. Bölgelere ya da belediyelere devredilen ya da verilen yetki düzeyi, oldukça çeşitlenirken yerel yönetim
yetkinliğini artırmak ya da kaynak eksikliklerine değinmek için tutarlı bir strateji
bulunmamaktadır. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını
yeni kazanan ülkelerinde, merkeziyetçilikten erken uzaklaşma, veri toplamaya,
bilgiyi bölmeye ve tutarlı insan kaynakları planlama kapasitesini azaltmaya büyük
bir darbe vurdu (Koleminen-Aitken, 1998). Ayrıca, yerel yetkililerin ve kurumların borçluluğu gibi zorlukları da arttırdı ve özellikle, Eski SSCB’nin Orta ve Doğu
Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde maaşların geç ödenmesine neden oldu. Desantralizasyonun en farklı örneklerinde, güç; personel işe
alma ve işten çıkarma yetkisi, ücret ve prim düzeylerini belirleme yetkisi verilen
hastane yöneticilerine geçti. Bu durum, yerel girişimi destekledi; ancak diğer taraftan, istihdam haklarındaki ulusal garantileri sona erdirdi. Dolayısıyla keyfi işten
çıkarmaya karşı koruma tehlikeye girdi ve belirsizlik arttı. Çeşitli ülkeler, yeni kurulan doktor derneklerine yetki devrettiler. Bu dernekler, standartlar belirleyerek
ve yarı ruhsatlandırma güçlerini kullanarak devletin düzenleyici rolünü üstlendi.
Örneğin, Polonya’da meşru dernekler, artık özel pratisyenlere ruhsat verip yanlış
uygulama iddialarını denetliyorlar (Strózik, 2005). Bu durumun çok sayıda olumlu tarafları vardır. Aynı zamanda bu, doktorların rolünün diğer meslek gruplarının
zararına olduğu konusundaki vurguyu gösterir (Kolehmainen-Aitken, 1998).
Finansman Sistemini Düzenleme: Sosyal Sağlık Sigortası ve Cepten
Ödemeler
Bölgenin çoğu kısımlarında, özellikle de Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde sosyal sağlık sigortasının getirilmesi, kaynakların toplanması ve havuza atılmasını
merkeziyetçilikten uzaklaştırdı. Sigorta fonlarının yaratılmasının (verginin yanı
sıra ya da vergiye alternatif olarak) sağlığa ayrılan finansmanın koruması, hizmetlerin kalitesini ve miktarını arttıracak piyasa mekanizmalarını ortaya çıkarması bekleniyordu. Ancak, gerçek her zaman bu kadar düzgün değildir. Örneğin,
Polonya’da, hükûmetle üçüncü taraf ödeme işlevlerinin ayrılması ve maaş bütçelerini hastalık fonlarına aktarmak, iş gücünün ücret müzakerelerindeki konumunu
karmaşıklaştırdı. 1999 yılında, hükûmet, masrafları kapsama güvencesi vermeksizin, hemşirelere enflasyonun üzerinde ücret artışını kabul etti. Hastalık fonları,
218
artışı ödemeyi reddetti ve hemşireler, belli bir tazminat ödenmeden işten çıkarıldı
(Strózik, 2005). Daha genel olarak sağlık hizmetlerinin maaş kesintileriyle finanse
edilmesinin uygunluğu, büyük gayriresmî ekonomileri olan ülkelerde şüphelidir
(McKee ve ark., 2004). Tahminler, kayıt dışı ekonominin, Estonya’da iş gücünün
neredeyse %33’ü; Bulgaristan’da toplam GSYİH’nin %36’sı ve sağlık hizmetlerinde gayriresmî ödemelerin sıklığının Slovakya’da %60’larda olduğunu gösteriyor. Sorunun boyutu; maaşa dayalı sosyal sağlık hizmetlerinin uygulanabilirliğini
zorlayacak, sağlık sistemlerinin kaynakların akışını düzenleme becerisini sarsacak
kadar ciddidir.
Satın alma ve sunumun ayrılması, bu tür zorlukları ortaya çıkarmış; aynı zamanda da yönetimde (riskleri yeterince örten fonların oluşturulduğu yerde) yeni
roller ve olanaklar sunmuştur. Bu olumlu durum da müzakereler ve kontratlar yapan yönetici ve idarecilerin yeni rollerine hazırlıksız olmaları nedeniyle bozulmuştur. Sosyal sağlık sigortasının getirilmesine paralel olarak eski SSCB’nin çoğu
Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri, hak edişi
sınırlandırmayı ve nakit ödemeleri resmîleştirmeyi hedefliyordu. Bu da tipik olarak ilaçlar ve dişçilik ücretleri için, resmî ortak ödemeler getirilmesi anlamına geliyordu. Daha nadir olarak birinci basamak sağlık hizmetleri, laboratuvar testleri
ya da fizik tedavi gibi hizmetlerde, ortak ödemeler istenmektedir (Hırvatistan ve
Kırgızistan’da olduğu gibi). Nadiren, önceden belirlenmiş bir özel ihtiyaç grubu
dışındaki nüfusun, tüm rutin birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerini, tamamen nakit ödemesi gerekir (Gürcistan). Görünüşte bu ödemelerin, masa altı ödemelerle mücadele etmeye yardımcı olmak ve kurumların personele yeteri kadar
ödediğini garanti etmek için, hükûmetin başarısız olduğu noktalarda sisteme fon
getirmesi hedeflenmektedir. Ancak, ne maaşlarının arttığı ne de bağışların azaldığı
konusunda fazla kanıt bulunmaktadır.
Özelleştirme ve Piyasa Mekanizmaları
Reformların bir kısmı da özelleştirme üzerinedir (Tablo 11.1). Mesela eczanelerin ve diş uygulamalarının satışı yoluyla tesislerin mülkiyetini özelleştirmek
için, yaygın bir girişimde bulunuldu. Doktorların tek elden ya da grup çalışmalarında yer aldığı hizmeti ulaştırmanın özelleştirilmesi, o kadar yaygın değildir
(Scheil Adlung, 2001). Yine de sırayla yardımcı personel istihdam eden yeni bir
etkili serbest meslek çalışan kategorisi yarattı (istihdamın özelleştirilmesi). Bu değişimlerin yönetmelik, kariyerin ilerlemesi, sendika temsili ya da emekli maaşları
gibi konuları nasıl etkilediği belirsizdir.
Hastanelerin özelleştirilmesi, çok daha fazla kısıtlandı ve yalnızca sınırlı sayıda tesis, yerel yönetime ya da ortak mülkiyete kaydırıldı veya kâr amacı gütmeyen girişimler haline getirildi. Temizlik, yiyecek içecek sağlama ya da bilgisayar
hizmetlerinin taşerona verilmesi gibi işlevlerin özelleştirilmesiyle (Hall, 1998),
önemli bir değişikliğin sağlanmadığı görünüyor. Ancak, başka bir alandaki tec-
219
rübe; güvenin, hesap verebilirliğin ve temsile erişimin sarsılmasının yanı sıra, sonuçların olumsuz, iç karartıcı personel maaşları ve (emekli maaşları) kârlar (Saltman ve Figueras, 1997) olabileceğini gösteriyor (Hunter, 1998).
Tablo 11.1. Özelleştirme Şekilleri: Personelin Sosyoekonomik Güvenliğinin Üzerindeki Etkileri
Özelleştirme
Çalışanların güvenliği üzerindeki etki
Finansman
Sigorta sisteminin yarattığı yeni rollere fon sağlama ve ortak ödemelerin toplanması
Doktorların maaşların ödenmesiyle ilgili görüşmelerde diğer meslek gruplarına göre
ayrıcalıkları vardır
Tesislerin mülkiyeti
Tüm sonuçlarıyla serbest çalışmanın (eczacılar/diş hekimleri) yaratılması
Özel tesislerin daha geniş işe alma ve işten çıkarma haklarıyla, doğrudan yardımcı
personel istihdam etmesi, hak edişle ilgili sorular, becerilerin aktarılabilirliği, vs.
Hizmetin ulaştırılması
Yukarıda belirtilen özellikleri olan bağımsız pratisyenleri teşvik eder.
İstihdam
Yeni işverenlerle birlikte olası hareket engelleri de ortaya çıktığı için, istihdam
parçalıdır.
Eşitsizlik yaratan sektörlerle kurumlar arasında ücret farklılıkları doğabilir.
Özel sektörün sendika üyeliği hakkı kaldırılabilir.
İşlevler
(Taşerona Verme)
Ücret düzeyleri ve emekli maaşı hakkı, düşme eğiliminde olup keyfi işten çıkarmaya
karşı koruma sarsılmıştır.
Sendika üyeliği hakkı kaldırılabilir.
Güven ilişkileri tehlikeye girdi.
Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri
Koruyucu işleviyle birlikte daha güçlü bir kapı tutucu birinci basamak sağlık
hizmet sektörü geliştirme girişimleri; hizmetleri pahalı ve yatarak tedaviye bağlılıktan kurtarıp verimlilik ve kalite yaratacaktır. Bu sebeple bu girişim, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Bankası gibi uluslararası örgütler tarafından, şiddetle
teşvik edilmektedir. Doktorlara eğitim ve yeniden eğitimdeki önemli yatırımlar;
Letonya, Litvanya ve Polonya’da anlamlı başarılar elde etti (Karaskeva ve Tragakes, 2001).
Yakın zamanda eğitilmiş aile doktorlarının, yeni becerilerini kullanmaları
için, uygun ortam sağlamak amaçlı daha az yatırım yapılmaktadır. Örneğin, Rusya Federasyonu’nda son derece uygunsuz ve seçeneği az koşullarda çalışan yeni
genel pratisyenler, daha önceki çalışma koşullarına dönmek için uğraşıyorlar. Dahası, pratisyenin geleneksel Sovyet formunun (the Uchastkovii terapevt) zamanının geçtiği konusundaki farkındalık, iş gücünde pratisyen eğitim programlarının
dolduramadığı bir boşluk ortaya çıkararak bu düzeyde işe alımı giderek daha da
220
zorlaştırmaktadır (Danishevski, 2005). Bu durum, klinik hemşiresi ve yardımcı
personelin kaldırılmasıyla körüklenmiştir.
Reformlar, uzman temininin ve polikliniklerde çocuk doktorlarının, doğum
uzmanlarının ve jinekologların azaltılmasını hedeflemektedir. Ancak, genel uygulamaya odaklanmanın, sistemi değiştirmede başarılı olup olmayacağı hâlâ net
değildir. Aslında, hükûmetler ve bağışçılar, uzmanlara sınırlı erişim hakkının ya
da yerleşik modelleri bırakma konusundaki personel endişelerinin ölçüsünü tam
olarak anlamış gibi görünmüyorlar. İspanya’nın deneyimleri, disiplinler arası birinci basamak sağlık hizmetlerine dayalı yaklaşımları geliştirmenin, başarı garantisi olmayan uzun vadeli bir mücadele olduğunu göstermektedir (Lopez-Valcarel
ve ark., 2005). Ancak, bu zorluklara rağmen, doktorlar ve hemşirelere, becerilerini
geliştirmeleri, yeni kariyer yollarında ilerlemeleri ve hasta bakımını artırmaları
için yeni olanaklar sunulmaktadır.
AB Üyeliği
Çek Cumhuriyeti, Estonya, Macaristan, Letonya, Litvanya, Polonya, Slovakya ve Slovenya için, yakın zamanda, daha fazla güçlü reformlar ve sonrasında
bu reformların topluluk kazanımlarını karşılama ihtiyacı, doğrudan AB’nin Mayıs 2004 genişlemesine bağlanmıştır (Avrupa Birliği, 2001). Kâğıt üzerinde AB,
sağlıkı sektöründe yeterliliği sınırlasa da (bk.Bölüm 12) teğetsel de olsa katılımın
yeni üye devletlerde, sağlık hizmetlerinde büyük bir etkisi zaten vardı. Özellikle,
Komisyon Yasası şunları görmüştür:
• Kamu sektörü harcamalarını denetlemek için sıkı ekonomik önlemler;
• İlaçlar ve tıp teknolojileri için dükkan açmak da dâhil olmak üzere, malların serbest dolaşımının düzenlenmesi;
• Hastaların AB’de sağlık hizmeti arayışını olanaklı kılan, hizmetlerin serbest dolaşımının vurgulanması (belli koşullar altında);
• Çalışma saatlerine kısıtlama getirilmesi (bk. Bölüm 12);
• Sağlık sektörü personelinin, AB’nin herhangi bir yerinde istihdam edilebilmesi için, meslek çalışanlarının serbest dolaşımının sağlanması.
Bu son hüküm, ülkelerin mesleki yeterliliklerin karşılıklı tanınmasını kolaylaştırmak için, tıp ve hemşirelik eğitimlerinin uyumlaştırılmasının insan kaynakları açısından oldukça önemli olduğunu göstermiştir (bk. Bölüm 12). Bu hüküm,
klinik uzmanlarının sayısını azaltarak ve minimum eğitim süresi sağlayarak yeni
üye devletlerde, mesleklerin kalkınmasının yeniden değerlendirilmesini teşvik
etti. Ayrıca, gönüllü olarak AB sektör direktiflerini izleyen Kırgızistan gibi uzak
ülkeler de dâhil olmak üzere, AB dışındaki eğitim gündemlerini de etkiliyor (ILO,
2001).
221
Dolaşımın önündeki engelleri kaldırma yönündeki bu çabalar, en nitelikli personelin, daha iyi ücret ve çalışma koşulları peşinde, büyük sayılarda, doğudan batıya gideceği konusundaki yaygın kaygıları da arttırdı (Avrupa Komisyonu, 2001).
Bu durum, Bölüm 3’te daha detaylı olarak irdelenmiştir. Ancak, kısaca, yeni ve
yerleşik üye devletler arasında ücret unsurunun büyük oranda farklı olduğu yerlerde, göçün daha olası olduğu görülmüştür (McKee ve ark., 2004). Bu da Doğu
Avrupa’nın AB üyesi olmayan ülkelerinde olası beyin göçüne domino etkisine
yol açabilir. Dolaşımın doğru düzeyi, henüz belirlenmemişse de ilk raporlara göre
korkulduğu kadar yaygın değildir. Ancak, personel kaybetme riski, personel yaratılması ve kariyer ilerlemesini düzenleme ve uygun bir uzman-pratisyen dengesinin kurulması çabalarını karmaşıklaştırmaktadır.
Geçişe Tepki
Reformların sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasında önemli bir etkisi olduğu
yadsınamaz. Ancak, değişikliklerin getirilmesi girişimleri, kaynak ve kapasite eksikliğiyle zayıflamıştır. Sağlık işverenlerinin yeni yaklaşımlarla baş etme becerisi
ve isteği, performans belirlemede önemli faktörlerdir. Bu Bölüm, dönüşümü hızlı
geçiren ve hızlı geçirmeyen ülkelerin kaynak üretme, mesleki roller ve yönetimle
mücadele ederken karşılaştıkları, daha belirli bir biçimde “Doğu Avrupalı” zorluklardan bazılarını inceler.
Kaynak Üretiminde Dönüşüm
İnsan kaynakları yönetiminin önemli bir kısmı, her zaman uygun becerilere
sahip iş gücünü üretme ve sağlamaya ilişkin olmuştur. Ayrıca, sağlık sektöründe
“kaynak üretimi”nin (WHO, 2000) sağlığı, kamu malı olarak diğer sektörler için
personel üretiminden ayıran, sağlığın doğasında yer alan önemli özellikleri mevcuttur. Ekonomik kalkınmaya öncü olarak sağlığın rolü (WHO, 2004) ve örneğin
sağlık çalışanlarıyla hastalar arasındaki bilgi dengesizliği, personel üretiminde
devletin katılımını haklı çıkarır. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleriyle
bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinin hükûmetleri, nüfuslarının sağlık hizmeti
ihtiyaçlarını daha iyi karşılamak için insan kaynaklarını geliştirmedeki rollerinin
farkında olmakla beraber, geleneksel yaklaşımları yeniden işlemede, çok büyük
zorluklarla yüzleşmektedirler.
İş Gücü Planlaması
Yukarıda belirtildiği gibi, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde, 1989’dan önce, sağlık hizmetleri personelinin üretimi ve istihdamı, normlara ve tam istihdam taahhüdüne dayandırılıyordu.
Tıp ve hemşirelik fakülteleri, kaçınılmaz bir biçimde rollerini arttırmak ve büyük
sayılarda personelin yetiştirilmesi ve yerleştirilmesi için düzenlenmişti. Aynı za-
222
manda, düşük ücret, sermaye-yoğun yaklaşımından ziyade, emek-yoğun yaklaşımını teşvik etti. O günden bu yana neredeyse tüm ülkeler, farklı taahhüt ve başarı
düzeylerine rağmen, sağlık sektörü iş gücünün boyutunu küçültmek için, istihdam
edilenlerin sayısını incelemeyi hedeflemektedir.
Geçişin başlangıcından beri, doktorların sayısında ve daha düşük seviyede
hemşirelerin sayısında azalmalara gerek olduğu yönünde güçlü bir tahmin mevcuttu. Bu, büyük ölçüde IFI ve yeniden yapılanma ve kamu sektörü masraflarını
belirlemek için, yeni yönetimlerle çalışan diğerlerinin etkisine bağlanabilir. Bunlar, aynı hizmetlerin hem bütçedeki yükünü hem de doktorların fazladan (pahalı)
testler ve müdahalelerle masrafları artırma riskini azaltarak, daha az personelle
hizmetin ulaştırılabileceği inancından kaynaklanıyordu. Kaçınılmaz olarak tıp
personeli sayılarını azaltma ve bir o kadar önemli olan doktorlarla hemşireler
arasındaki dengeyi kurma amaçlı faaliyet alanı da vardı. Eşit derecede, sermaye
yatırımlarının ciddi biçimde sınırlandığı, iş gücü masraflarının düşük olduğu ve
işsizliğin çok büyük sosyal sonuçlarının (bakıma erişimin azaltılması gibi) olduğu
ülkelerde, iş gücü yoğun modeli sürdürmenin gerekliliğinin güçlü kanıtları vardı
(Afford, 2001; O’Brien-Pallas ve ark., 2001
Hükûmetin ve IFI’nin kaygısına rağmen, ne personel seviyeleri ne de eğitim yerleri, bölgede eşit şekilde dağılmıştır (Afford, 2001) (Tablo 11.1). Bazı
durumlarda bu, planlayıcıların kesinti taahhütlerinin eksikliğini (Beyaz Rusya),
bazılarında ise yalnızca reformları uygulamanın zorluklarını gösterir. Gerçekte,
merkeziyetçilikten yeni uzaklaşmış sistemlerde personel sayıları, genellikle ulusal planlardan ziyade yerel dinamikler tarafından belirlenir. Güçlü kurumların yöneticileri, personel düzeylerindeki kesintilere başarılı bir şekilde direnirken daha
varlıklı alanlarda yerel yönetimler, daha geniş iş gücü bulabilmektedir. Ayrıca,
değişimin hızlı olmadığı ülkelerde, özellikle Kafkaslar’da, bazı şef doktorların
işlerini hemşirelere ve doktorlara “sattığı” yönünde, fıkra gibi kanıtlar mevcuttur:
Şef doktorlar, nakit ödeme karşılığında doktor ve hemşireleri atıyor, personel de
hastalardan ücret alarak bunu telafi ediyor. Bu uygulamalar sınırlandırılmış olsa da
kesintileri uygulama girişimlerini ve çoğu merkeziyetçilikten uzaklaşmış sistemdeki zayıf yönetimi aşındıran çeşitli faktörleri gösteriyor.
Yeni klasik ekonomistler, özelleştirmenin verimliliği ve personel azaltılmasını artıracağını tahmin etmişlerdi. Ama, bunu doğrulayan ya da bununla çelişen
çok fazla veri mevcut değildir. Ancak, özel sektörün, bağımsızlığın kazanılmasının hemen ardından açılan özel tıp ve hemşirelik fakültelerinin düzenlenmesinin
imkânsız olduğu düşünülen Ermenistan ve Gürcistan’da, görülebilir ve zararlı etkileri olmuştur. Hükûmetin çok büyük sayılarda mezun veren tıp fakültelerine girişi kısıtlama çalışmalarını sarsmış, tıbbın düşük resmî ücret düzeylerine rağmen,
kârlı olduğunu (öğrenciler girmek için ücret ödemeye hazır olduğu için) göstermiştir. Litvanya ve Polonya gibi ülkeler, politika ve uygulamada sıkı denetlemeler
sürdürebilmekteler. Hatta personel üretimini, bazen hemşire eksikliği konusunda
endişe yaratacak kadar azalttılar.
223
Stratejik alım, sağlık sistem hedeflerinin hizmet (dolayısıyla personel) ihtiyaçlarının kesin şartlarına dönüştürülmesi için ideal bir mekanizma olarak görülmekle birlikte, sosyal sağlık sigortasının getirilmesinin personel sayıları üzerinde,
sınırlı da olsa etkisi oldu.
Estonya, tesislerin ve personel seviyelerinin etkin rasyonelleştirilmesini sağlamak için, seçici alım kullanan bir sigorta fonu örneği sunmaktadır (Palu ve Kadakmaa, 2001). Ancak, çoğu durumda, yapılan sözleşmelerin personel alımında fark
edilebilir bir etkisi olmamıştır. Bu, kısmen son zamanlarda yapılan reformların
gerçek stratejik etki geliştirip uygulama fırsatının pek olmamasından kaynaklanıyor olabilir. Ancak, Kırgızistan ve Letonya gibi çoğu ülkelerin, sigorta fonunu
hükûmetten kurumlara doğrudan bütçe akışıyla desteklemesi sorunu da mevcuttur. Bunlar, genellikle, maaşlar için ayrılır ve sözleşme sürecinin baskısını azaltır. Yeterli verinin yayılma eksikliği de ulaştırmanın ve merkezi olarak belirlenen
normlardan ziyade, sağlık ihtiyaçlarını göstermek için üretilen kaynağın düzenlenmesi önünde engeldir (O’Brien-Pallas ve ark., 2001). Ermenistan, Gürcistan
ve Tacikistan gibi bazı ülkeler, merkezi sayımın ve raporlama sisteminin tamamen çöküşünü yaşadılar. Bundan dolayı bu ülkelerde, güvenilir nüfus tahminleri
bulunmamaktadır. Moldova Cumhuriyeti ve Rusya Federasyonu gibi çoğu ülke,
çalışan ve emekli olmuş doktorları ayırmada ve uzmanlık ya da çalışma şekli ve
yeri (kamu/özel, kırsal/kentsel, tam zamanlı/yarı zamanlı) ile ayırt edilen, aktif iş
gücünde hâlâ yer alan doktorlar konusunda güvenilir veriler sağlamada zorluklarla yüzleşmektedirler (Kolehmainen-Aitken, 1998; Padaiga ve ark., 2005; Strózik,
2005). Bu zorluklar, Doğu Avrupa’ya has değildir: Fransa, Malta ve İspanya, verileri uyumlaştırmada ve birleştirmede benzer zorluklar bildirmektedir (Azzopardi
Muscat ve Grech, 2005; Lopez-Valcarcel ve ark., 2005; Wait, 2005). Ancak, Doğu
Avrupa’da, değişimin ölçeği ve AB genişlemesinin sonuçları, sorunu şiddetlendirmektedir.
Bu sürekli zorluklara rağmen, başarılı değişim örnekleri; bağlama hükmüne,
sağlık ihtiyaçlarına ve personel seviyelerine taahhüdün arttığını göstermektedir.
Ülkenin yapabileceğini netleştirerek (Bulgaristan), temel bakım paketlerini belirlemek için sözleşmede stratejik boyutlar oluşturma (Estonya) ve uzmanların sayısını belirleme (Macaristan) girişimleri vardır. Yine de güvenilir bilgi sağlamanın
ve kamu sağlığıyla stratejik yönetimi planlamada bütünleştirmenin zor olduğu görülüyor. Benzer şekilde, politika yönergelerini desteklemek için etkin mekanizmaların uygulanması (ödeme sistemleri de dâhil olmak üzere), değişim sürecini hızlı
geçiren ülkelerde daha iyi geliştirilmeye yatkın olsalar da oldukça sorunludur. Her
zaman olduğu gibi, özellikle AB genişlemesinin ve meslek çalışanlarının serbest
dolaşımının belirsizliği nedeniyle etkin iş gücü planlamasının kolay bir cevabı
yoktur.
224
Eğitim ve Öğretim
Öğretime erişim denetiminin başarısı karışık olsa da çoğu ülke, ön lisans derslerinin içeriğini gözden geçirmek ve modernleştirme konusunda anlamlı ilerleme
kaydetti. Topluluk müktesebatı, özellikle hemşirelik öğretiminde, yeni üye devletler için önemli bir rol oynadı (Zajac, 2002). Ancak, AB’ye girme umudu düşük
olan diğer ülkeler de AB standartlarına uymayı seçti. Örneğin, Rusya Federasyonu, Bologna Sözleşmesi’ni imzaladı ve önümüzdeki on yılda, AB standartlarını
karşılamayı planlıyor. Çoğu ülkeler, hemşirelik vasıflarını, lisans düzeyine getirdi
ve sağlıktaki ve sağlığın teşvikindeki ilerlemeleri gösterecek değişimleri getirdi.
İthal edilen modellere ve uluslararası desteğe güvenin fazla olması, sağlık ihtiyaçlarına erken cevapların yerine yardımcı sağlık personelinin rolünün belirlenmesi
gibi eğilimleri getirdi.
Uzmanlara lisans eğitimi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin pratisyenlik/
aile hekimliği geliştirmeye odaklanarak, gözden geçirildi. Uygulamanın zorluklarına değinildi ve bunlar, öğretimin değerini ve etkisini (içeriğini değilse de) zorlamayı sürdürüyor. Diğer uzmanlara öğretim de genellikle uygulama alanlarında
azalma bağlamında incelendi. Ders programları, genellikle AB deneyimlerine uygun olarak gözden geçirildi. Öğretimdeki boşluklar artmakta ve özellikle, yararlanacakları güçlü gelenekleri olmayan Romanya ve Slovakya gibi ülkelerde, akıl
sağlığı, geçici bakım ve yaşlıların bakımı gibi alanlarda, değinilmesi gereken zorluklar bulunmaktadır. Yeni yaklaşımlarla eğitilenlerin becerilerini, çalışmalarında
kullanabildiklerinden emin olmak, aynı derecede zorlayıcıdır.
Yeniden öğretimin ve sürekli eğitimin temininde, başarı sınırlıdır. Komünist
dönem boyunca, düzenli aralıklarla hizmet içi eğitim zorunluydu, ancak yaygın
olarak önemsiz görülüyordu. Derslere katılım, kıdem/ücret artışını destekliyordu;
ama bilgi ve becerilerin kullanılması konusunda işe yaramıyordu. Çoğu ülkede
sistemler, geçiş zamanında çöktü ve mevcut öğretim programları, neredeyse istisnasız, son zamanlardaki yeniliklerin ürünüdür. Yine de eğitimde, kalite ve kalite
ile ilişkili konular gelişirken hâlâ aşılması gereken önemli engeller mevcuttur. Letonya ve Litvanya personeli, derslere kendi zamanlarını ayırmak ve öğretim masraflarını karşılamak zorundalar. Kırgızistan’da kırsal kesimdeki personel, öğretim
merkezlerine ulaşma konusunda zorluk çekiyor (Afford, 2001). Sürekli eğitim için
istikrarlı ve tam olarak finanse edilen programlar oluşturmadan ve bunları kariyer geliştirme ve lisanslama süreçlerine entegre etmeden önce, yeni teknolojilerin
kullanımında eğitimin stratejik hedeflerden ziyade endüstriyel hedeflerle yürütülmesi yönündeki riske karşı koruma sağlamak için, hâlen yapılması gereken şeyler
vardır.
Yönetim öğretimi gelişse de hâlâ bir güçlükle karşı karşıyadır. Doğu Avrupa’da,
yöneticilerin doktor olması gerektiği yönünde bir ön yargı vardır. Öğretimin, becerilerin boşluklarını belirleme yönünde ilerlemesine rağmen kültürü, hemşire ve
iş adamı yöneticilere daha fazla role olanak verecek şekilde değiştirmek zorluk
225
teşkil ediyor. Stratejik yönetimde kamu sağlığının rolü, özellikle Macaristan’da
gelişmiştir. Yine de kamu sağlığı çalışanlarının ihtiyaçları belirlemede ve strateji
oluşturmadaki rolü, tam olarak belirlenmemiş; sözleşme ve stratejik alımın yarattığı yeni, tıbbi olmayan roller için öğretim rotaları geliştirmede fazla ilerleme
sağlanamamıştır. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını
yeni kazanmış ülkelerinin çoğu, özellikle geçişi daha yavaş yaşayanlar, stratejik
yönetimin sürücüsü olarak kamu sağlığına ve yapılanmış kariyer yollarında kamu
sağlığı ve yönetim öğretimine daha kesin taahhütten yararlanabilir.
Mesleki Rollerde ve İş Sınırlarında Dönüşüm
Sağlık sistemi iş gücünü yeniden yapılandıran girişimler; sağlık sistemi performansını geliştirmek amacıyla, mesleki rollerin dönüştürülmesini belirlemek için,
sayılara odaklanmanın ötesine önlenemez bir şekilde geçti. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin uzman alan olarak tekrar belirlenmesi ve uzmanlarının sayısının
azaltılması girişimleri vurgulanmaktadır. Ayrıca, hemşire ve doktorların yürüttüğü
görevlerin yeniden dengelenmesi ve roller arasındaki sınırların ayarlanması için
de çalışmalar olmuştur. Daha önce hemşireler, yetersiz düzeyde gelişmiş ve doktorların yardımcısı konumundayken, klinikte karar alma sorumluluğu neredeyse
doktorlara özeldi. Ancak, doktorların düşük ücretli personelle değiştirilmesiyle
masrafların azaltılması üzerine odaklanma, hemşirelik işlerini zenginleştirme (ve
genişletme) ve daha tatmin edici roller yaratma fırsatlarını gölgelediği için değişim kapsamı, geçişte büyük ölçüde eksik kaldı. Kaynak kısıtlamaları, değişimde
yatırım kapsamını sınırlayarak (mesela öğretim), konumu şiddetlendirdi.
Hemşirelik rollerinin uygulamada ne derecede değiştiği konusunda çok az bilgi mevcut olup ortaya çıkan net modellerin göstergeleri de azdır. Çalışanlar, ek
sorumluluklar karşılığında tazminat almasa da mevcut kanıtlar, genelde personelin
üstlenmesi beklenen görevlerin sayısı ve aralığının, son yıllarda arttığını göstermektedir (ILO, 2000). İş genişletme konusunda önemli bir baskı söz konusuyken, genişletilen rollerin ücret açısından ekstra taleplerini gösterme başarısızlığı,
kaçınılmaz olarak reformların uzun vadede uygulanabilirliğini azaltıyor. Aslında,
Litvanya ve Rusya Federasyonu’nda, yalnızca düşük ücret nedeniyle değil, ayrıca
meslek ve itibarı konusundaki belirsizlik nedeniyle, hemşirelik öğrencilerini etkilemenin zor olduğu görülmüştür (Litvanya’nın hemşirelerin statüsünü artırma
çabalarına rağmen) (Danishevski, 2005; Padaiga ve ark., 2005). Hemşire sayısının
eksikliği nedeni ile doktorlar, üzerinde az eğitim gördükleri ve aslında hemşirelerin görevi olan işleri, yürütmek zorunda kalırlar. Sağlık sistemi, hemşirelerin daha
fazla klinik rol üstlenmeleri gibi daha az beceri gerektiren görevler için yardımcı
personel ihtiyacına değinmediğinden zorluklar daha da büyümektedir. Bu durumun bölgenin büyük bir kısmına, sıklıkla, hemşire doktor oranının yanlış yöne
hareketi olarak yansıması (Tablo 11.2), istenmeyen Kuzey Avrupa doktor- hemşire
ilişki modeline kaymaya ve yaygın ikame politikalarına neden oluyor (Saltman
and Figueras 1997).
226
Tablo 11.2. 1990-2002 Yılları Arasında, Seçilen Ülkelerde, 1000 Kişiye Düşen Hemşire ve Doktor
Sayıları
1990
Ermenistan
Beyaz Rusya
Estonya
Gürcistan
Letonya
Slovenya
Tacikistan
Özbekistan
1993
1996
1999
2002
Doktorlar
3,92
3,34
3,11
3,05
3,40
Hemşireler
7,29
6,33
5,43
5,61
4,26
Doktorlar
3,56
4,08
4,29
4,57
4,51
Hemşireler
8,27
11,28
11,56
12,19
12,24
Doktorlar
3,50
3,21
3,15
3,22
3,08
Hemşireler
7,41
6,42
6,53
6,46
6,39
Doktorlar
4,92
5,00
4,45
4,87
4,40
Hemşireler
9,81
10,13
7,00
5,79
4,09
Doktorlar
4,12
3,20
2,99
3,18
2,99
Hemşireler
8,60
7,26
6,04
5,27
5,11
Doktorlar
1,99
2,03
2,13
2,15
2,24
Hemşireler
5,61
5,90
6,55
6,93
7,17
Doktorlar
2,55
2,18
2,08
2,09
2,03
Hemşireler
8,09
7,21
5,58
4,85
4,26
Doktorlar
3,39
3,34
3,17
3,00
2,86
Hemşireler
10,46
10,95
10,14
10,14
10,07
Kaynak: WHO Avrupa Bölge Ofisi, Tüm Veritabanları İçin Sağlık (2004).
Çoğu ülkede meslek grupları arasındaki makul ücret farkları, yöneticilerin bu
sorunla ilgilenmesi için girişimleri kısıtlayabiliyor. Yarı piyasa mekanizmalarının,
daha verimsiz sunucuları cezalandırmadaki başarısızlığı da meslekleri daha iyi
dengeleme baskılarını artırıyor. Dengesizlik, özellikle geçişi hızlı yaşayan ülkeler
için, uzun vadede endişe verici olup güçlü sonuçları olabilir (eğer hekim maaşları
artarsa).
Geçişi hem hızlı hem de yavaş geçiren ülkelerde kaynak kısıtlamaları, rolleri
ve iş tanımlamalarını, tekrar oluşturma konusunu karmaşıklaştırıyor. Fon eksikliği, politika yapıcıların hareket etme kabiliyetini kaçınılmaz olarak azaltıyor ve
çalışma koşullarında, yeni donanımın temininde gelişmeleri ya da hemşire personelini etkileyip motive edebilecek maaş artışlarını sınırlandırıyor. Aynı zamanda,
özellikle doktorların ücretlerindeki farklılıkların gittikçe arttığı ülkelerde, kavramları değiştirme ve doktorlarla hemşireler arasında daha tarafsız bir ilişki kurma çabalarını sarsıyor. Seçeneklerin eksikliği de güç değişimini zorlaştırarak doktorlar
için yeni rollerin uygulanmasını engeller. Yine de geçişin hızlı olduğu ülkelerde,
227
insan kaynaklarının yeniden öğretimi ve geliştirilmesi konusunda belirgin başarılar elde edilmiştir. Bu, ironik bir şekilde, büyük bir kısmını gerçekleştirmiş ülkeler
için oldukça masraflı olabilir. Kesinlikle, personeli için koşulları iyileştiremeyen
ülkeler, özellikle AB’de göçe savunmasız olacaktır. Dönüşümü hızlı geçirmeyen
ülkelerde, beyin göçü riski daha az olabilir. Ancak, politika yapıcılar, kendi ulusal
koşullarına uygun, düşük maliyetli yaklaşımları dışlayıp ülkelerinin altından kalkamayacağı iş gücünü ileri teknoloji, sermaye yoğun yaklaşıma doğru iten reformları izleyecek olurlarsa ülkeleri, bununla baş edemez.
Yönetim ve Performansta Dönüşüm
Yönetim sisteminde, geçtiğimiz on beş yıl içinde büyük değişiklikler olmuştur.
Öncesinde, merkezden planlanan ekonomilerde üst düzey yöneticilerin, yalnızca resmî olarak kapsamlı normlara, idari yönergelere ve rapor sonuçlarına uyması gerekirdi (Kaynakları toplamak için genellikle girişimci becerileri kullanan
gayriresmî olarak altı bileşik paralel ilişkiler ve kurum başkanları dizisi vardı.).
Veriler, her zaman dönüşüm süreci boyunca raporlamadaki değişimleri ya da
personelin bireysel/özel sektör istihdamına kaymasını kapsamıyor.
Desantralizasyon ve alıcı-sunucu bölünmeleri, bu kesinlikleri değiştirmiştir.
Bu da kalite kontrol, düzenleme, ücret ve çalışma koşulları da dâhil olmak üzere
performansı yönetmek için kullanılan mekanizmalar için olduğu kadar, bireysel
yönetim rol ve becerileri için de sorun teşkil eder.
Performans Yönetimi
Geleneksel olarak liderlik rolleri, neredeyse istisnasız şef doktorlara (genellikle erkek) düşerdi. Bu durum, biraz değişti –Hastaneler doktorlar tarafından işletiliyor.-. Eskiden onların kontrollerinde bulunan poliklinikler ve sağlık evleri,
genellikle kendi haline bırakılsa da normalde doktorlar tarafından idare ediliyorlar. Tipik olarak klinik çalışanları da bölgesel otoritelerde ve sigorta kurumlarında
kilit rollere sahiptir (Çoğu, yarı zamanlı doktorluğa devam eder.) (Stepanchikova,
2001; Danishevski, 2005). Sistemin, birikmiş deneyim ve beceri üzerine inşa edilmesi, başka bir yerde bildirilen gerginliklerden kaçınması gibi kendi güçlü yanları
vardır. Örneğin, İspanya’da tıp dışı yöneticiler, tıp personelini meşruiyetleri ve
güvenilirlikleri konusunda ikna etme mücadelesi veriyorlar
(Lopez-Valcarcel ve ark., 2005). Yine de bu durum, öğretim programlarının
genişletmek için çalıştıkları yönetim kültüründeki değişimi yavaşlatıp üst düzey
rollerde gelecekleri olan kadınları (sağlık iş gücünün büyük bir kısmı) ikna etmek
konusunda pek katkı sağlamaz. Yüksek lisans yönetim öğretimini tamamlayanlar,
sınıfta öğrendikleri becerileri kullanan, genelde uygun ya da iyi ücretli iş olanakları olmayan pratisyenlerle aynı zorluklarla yüzleşirler (Danishevski, 2005). Aynı
zamanda, gayriresmî ödemeler, uygulamayı etkileme girişimlerini sarsarken, per-
228
sonel için teşvik yaratma konusunda faaliyet alanları sınırlıdır. Oldukça önemli
olarak sağlık sistemi performansının stratejik gözden geçirilmesini destekleyen
mekanizmalar ve bilgi araçları, özellikle dönüşümü hızlı geçirmeyen ülkelerde,
henüz kesin olarak belirlenmemiştir.
Hükûmetlerin, düzenleme yapmayı sürdürmesi ve genelde standartları belirleme ve uygulamada meşru rollerinin bulunduğu düşünülse de (Saltman, 1995) devletin rolü, çoğu bölgede azaltılmıştır. Bu durum, yetkiyi en yerel düzeye, hazırlıklı
olmayan kurumlara ve sigorta fonlarına bırakarak performans yönetimi yapılarının çoğunu tahrip etti. İlerleme kaydedilse de hâlâ önemli zorluklar bulunmaktadır. Örneğin, kalite kriterleri, çoğu sosyal sağlık sigorta sisteminde, resmî olarak
sözleşmelere bağlıdır; ama Çek Cumhuriyeti, Estonya gibi istisnalar hariç tam
olarak kurumsallaştırılmamış ve uygulanmamıştır. Bu da üçüncü taraf ödeyenlerin
sunuculara kıyasla devam eden zayıflığını, doktorların kendi klinik yetkilerinin ihlaliyle ya da çalışmalarının detaylı araştırmasıyla yüzleşme isteksizliğini ve etkin
bilgi sistemlerinin eksikliğini gösterir. Elbette, bu sorunlar, eski SSCB’nin Orta ve
Doğu Avrupa ülkelerine ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerine has değildir.
Batı Avrupa deneyimi, kanıta dayalı uygulamaya geçiş zorlayıcı olduğu ve alıcılar
bilgi taleplerini artırdıkları için, sunucuların raporlarla oynama stratejilerinin gittikçe karmaşık hâle geldiğini göstermiştir.
Benzer şekilde çoğu sertifika verme ve akreditasyon sistemi, düzensizlik içinde ve temel standartları güvence altına alıp başarısız kurumları kapatma konusunda alıcıları, yöneticileri, devleti desteklemiyor. Bireyleri incelemede daha etkin
olmalarına rağmen, önceki tarama mekanizmaları yetersiz kalıyor ve esneklik payı
olmayan ücret ölçekleri ve kaynak kısıtlılığı, yöneticilerin, değişimi teşvik etme
veya daha iyi performansla çalışanları ödüllendirme yolları yaratmalarını engelliyor. Yönergelerin, normların ve algoritmaların kullanımı da Semashko sisteminde
geleneksel tedavi protokollerinin (prikaz) kullanılmasına rağmen (ya da belki bu
yüzden) sınırlıdır. Ancak, en azından Litvanya’da, kayıt tutma konusunda güncellenen yollar ve yaklaşımlar, yerel yöneticilerin uygulamada değişiklikleri teşvik
ederek gözlemlemelerine olanak verir (Padaiga ve ark., 2005). Bu yaklaşımları,
dönüşümü hızlı geçiren ülkelere yaymak ve dönüşümü hızlı geçirmeyen ülkelerin
sınırlamalarına uyarlamak, politika yapıcılara kaliteyi etkileme olanağı verir.
Ücret ve Çalışma Koşulları
Maaşların ödenmesinin, performans yönetiminde önemli bir konu olduğu yadsınamaz. Pratisyenlerin koruyucu önlemleri teşvik etmek amacıyla baş vergisi
ödemelerini kullanmak gibi, belirli şekillerde çalışmaları için mali teşvikler yaratma çalışmaları olmuştur (Contandriopoulos ve ark., 1990). Ancak, ikinci basamak
sağlık hizmetlerinde, uygun performansı ödüllendirme ya da hemşireler tarafından
bakımı teşvik etme girişimleri oldukça azdır. Düşük ücret, özellikle hemşireler ve
yardımcı personelde sürmekte olup nakit olmayan kârlar (geçmişte yöneticilerin
229
personeli ödüllendirmek için kullandığı tatil yerlerine erişim gibi) artık kullanılmamaktadır. Ortalama gelirin altı, personel için gerçekten kaygı yaratıyor ve kaçınılmaz bir şekilde performansa zarar veriyor (Şekil 11.1).
Yaşam, masrafları açısından bakıldığında da özellikle kentsel kesimde, personelin hareketini kısıtlar. Bu nedenle, Polonya’nın kırsal kesimlerindeki işsiz
hemşirelerin, hemşire eksikliği olan şehirlere taşınmaya gücü yetmiyor (Strózik,
2005). Düşük ücret de personele gerektiği kadar değer verilmediğini destekler
ve sağlık çalışanlarına toplumun yeterince saygı duymasını engeller. Fransa’daki deneyimler, itibar ve saygının azalmasının (ya da gerçekten aşındırıldığı anlayış) personelin bağlılığını ve motivasyonunu kötü etkilediğini göstermiştir (Wait,
2005). Fiziksel koşullar da personelin nasıl çalıştığının önemli bir belirleyicisidir.
Sağlık sistemlerinde sermaye yatırımı, Doğu Avrupa’da hiçbir yerde öncelik haline gelmemiştir (Avrupa Komisyonu, 2001) ve çoğu tesislerin binaları bozulmuştur. Gerekli donanım ve kaynaklar sağlanamamıştır.
Şekil 11.1. Seçilen Ülkelerde En Büyük Kaygılarından Bir Tanesinin Maaşları ile Yaşamak Olduğunu
Kabul Eden Personelin Oranı (Orta ve Doğu Avrupa’da sağlık hizmetleri: 2001 yılında dört ülkede
reform, özelleştirme ve istihdam, telif hakkı © 2002 Uluslar Arası Çalışma Örgütü).
Yeni teknolojiler, öğretime erişimin olduğu kentsel kesimle, yeni teknolojilerin
kullanımı ise elit personelle sınırlıdır. Kazakistan, Türkmenistan gibi dönüşümü
hızlı geçirmeyen ülkelerde, Azerbaycan, Gürcistan da dâhil olmak üzere çatışma
230
sonrası ortamlarda personel; daha düşük düzeyde, uzak kırsal kesimlerde dönüşümü hızlı geçiren ülkeler (Polonya gibi), en derin sorunlarla karşılaşanlardır. Koşulların kötü olduğu yerlerde, personelin morali zarar görür ve kalite de etkilenir
(Saltman ve Figueras, 1997). Düşük ücret ve koşullar da masa altı ödemelerin
kabul edilmesini, bazen büyük ölçüde teşvik eder (Lewis, 2000). Bu nedenle,
Tacikistan ve Ukrayna’da, kullanıcıların %70’i, sağlık hizmetleri için gayriresmî
olarak ücret öder. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinde, bu uygulama yaygındır. Yalnızca Çek Cumhuriyeti
ve Slovenya, masa altı ödemelerden muaf görünmektedir. Tedarikçiler, kazancı
artırma taleplerine genellikle, bilinçsizce neden olmaktadır (Danishevski, 2005).
Elbette, tıp personelinin, kendi davranışlarından bazılarının problemli olduğunu
kabul etmesi konusunda zorluklar mevcuttur. Örneğin, Ermenistan’da doktorlar,
gayriresmî ücretleri, fakir hastaların tedavisine mali destek sağlamak için anahtar olarak düşünüyorlar. Polonya’da ise doktorların %80’i, gayriresmî ödemeleri
almayı reddederken %70’i, hizmetleri için minnettarlık olarak hastalardan gelen
hediyeleri kabul etmektedir (Strózik, 2005).
Yukarıda belirtilen performansı geliştirme çabaları, karmaşık olup etkin biçimde işlemeleri için, tam olarak tamamlanmalı, yeterli derecede fon sağlanmalı
ve iyi yönetilmelidir. Dönüşümün daha geniş zorlukları düşünüldüğünde bu, zor
olmaktan da öte bir durumdur. Ayrıca, tıp yöneticilerinin geleneksel baskınlığı ve
yukarıdan aşağıya kültür, değişimin dâhil edilmesi anlayışını ya da ortak mülkiyetini geliştirmeyi zorlaştırır.
Sonuçlar
Doğu Avrupa’da insan kaynakları, yalnızca kabul edilebilir çalışma koşullarının nasıl sağlanacağı ile değil, tüm personel için yeterli maaşın ve uygun güvenliğin nasıl sağlanacağı gibi çok sayıda zorlukla yüzleşmektedir. Yapılan reformlar, öncelikle, bakımın verimli etkinliğini ve yanıt vermesini geliştirmek için,
sağlık hizmetlerinin ve personelinin tutumunun değiştirilmesine odaklansa da bu
sorunlara da değinir. Ancak, bir takım geçerli faktörler, olumlu gelişmelere engel
olmaktadır. Çok eski fiziksel altyapı ya da yeniliğe direnç gibi bazı faktörler, komünizmin tarihi meşruiyetine bağlıdır.
Diğer faktörler ise dönüşümün karışıklıklarından kaynaklanır. Yine de bazı
son açılımlar, ulusal sağlık sistemlerine tam olarak yerleştirilmemiş olmasına rağmen, ilerlemiştir.
Elbette bu durum, Desantralizasyonun gereğinden fazla olduğu yerlerde, ters
tepmiştir. Benzer şekilde, sosyal sağlık sigortası planları; borçluluğa değinmesi,
hizmetlerin nüfusun sağlık ihtiyaçlarıyla eşleşmesi ve verimlilikle kaliteyi artırması için uyarlanmıştır (Uyarlanmaya da devam etmektedir.). Verilerle ilgili sorunlar sürse de bu sorunlar, bilgi teknolojisindeki yatırımlarla ve uluslararası veri
toplama yöntemlerine katılımla kolaylaştırılmalıdır. Bölge ve belediye düzeyinde
231
kapasite oluşturmanın da bölünenlere zaman içinde karşılığını vermeye başlaması
gerekir. Masa altı ödemeler sorununun nasıl çözüleceği ve bu ödemeler yaygın
olduğu sürece, resmî öncelik ayarlarını nasıl sarsacağı pek net değildir.
AB genişlemesinin etkisi, dönüşümü hızlı geçiren ülkeler için, uzun vadede
olumlu olmalıdır. Artan personel hareketinin ya da azalan çalışma saatlerinin sonuçlarını doğru olarak biçimlendirmek veya bütünleşme sürdükçe, hastaların ve
personelin beklentilerinin ne derece değişeceğini tahmin etmek mümkün değildir.
Yine de GSYİH, beklendiği şekilde artarsa ve sağlık harcamalarında yeterli artış
olursa sonuç olarak yeni AB üye devletlerindeki ve aday ülkelerdeki sorunların
üstesinden gelinecektir. Ancak, bazı Batı Avrupa eğilimleri (örneğin, tıp mesleğine saygının azalması, daha kavgacı bir kültür), Doğu Avrupa’da sağlıkta insan
kaynakları açısından kötüye işarettir.
Belki daha da endişelendirici olan, dönüşümünü hızlı geçirmeyen bu kadar
ülkenin, harcamaları fazla olan ülkelere göre tasarlanan standartların uygunluğunu
tam olarak düşünmeden, Batı Avrupa yaklaşımlarını izliyor olmasıdır. Batı Avrupa
tarzı reformların, 1990’larda komünizmden ortaya çıkan bazı ülkeler için uygun
olması, tüm eski komünist devletlerin, gelişmek için benzer yaklaşımları izlemesi
gerektiğinin kanıtı olarak düşünülme eğilimi gösterdi. Eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinden dönüşüm yelpazesinin karşı ucunda yer alanlarından bazılarının, orta gelirli ülkelerde geliştirilen politika seçeneklerine bakılarak
çalışması daha iyi olabilir. Bu ülkeler için, sermaye yoğundan ziyade, iş gücü yoğun model; yüksek istihdam seviyelerinin ve daha az pahalı, düşük teknoloji hizmetlerinin sağlanması, kamu sektörü istihdamını kısma girişimleriyle mücadele
ederken bile, en uygun model olabilir. Ülkelerin, ekonomik konumlarıyla, vatandaşlarının ve sağlık sektörü personelinin beklentileri ve tercihlerini en iyi şekilde
karşılayabilmeleri için, seçeneklerini değerlendirip kendileri için en uygun, kendi
deneyim ve kültürlerine en çok uyan reformları seçmeleri umulmaktadır.
232
Kaynaklar
Afford, C. (2001) Failing health systems: failing health care workers in eastern Europe.Geneva, International Labour Organization
Afford, C. (2003) Corrosive reform: failing health systems in eastern Europe Geneva, International
Labour Organization Socio-Economic Security Programme
Azzopardi Muscat, N. and Grech, N. (2005) Case-study: Malta. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen, European Observatory on
Health Systems and Policies.
Contandriopoulos, A.P. et al. (1990) Systèmes de soins et modalités de remuneration.Sociologie du
travail 1. In: Saltman, R. ve Figueras, J., eds, European health care reform,analysis of
current strategiesCopenhagen, World Health Organization
Danishevski, K. (2005) Case-study: Russia . In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human
resources for health in Europe. Kopenhag, European Observatory on Health Systems
and Policies..
Dunford, M. and Smith, A. (2000) Catching up or falling behind? Economic performance and regional
trajectories in the ‘new’ Europe. Economic Geography, 76(2).
European Commision (2001) Economic ve financial affairs. Real convergence in candidate countries:
past performance ve scenarios in the pre-accession economic programmes. Brussels.European Commission (ECFIN/708/01-EN).
European Commission (2003) Investing in research: an action plan for Europe Commission staff
working paper. Brussels, European Commission
European Union (2001) 19/EC of the European Parliament ve of the Council of 14 May 2001 amending
Council Directives 89/48/EEC and 92/51/EEC on the general recognitionof professional
qualifications ve the specific Council Directives concerning nurses responsible for general care, dental practitioners, midwives, pharmacists and doctors (www.europa.eu.int/
eur-lex/en/lif/dat/2001).
Hall, D. (1998) Cited in: Workshop on employment ve labour practices in health care in central and
eastern Europe.Joint report by the International Labour Organization and Public Services
International. Geneva,ILO.
Hunter, D. (1998) Citied in:Workshop on employment ve labour practices in health care in central ve
eastern Europe. Joint report by the International Labour Organization and Public Services International.Geneva, ILO.
ILO(2001) Basic security survey.Geneva, International Labour Organization
Karaskevica, J. and Tragakes, E. (2001) Health care systems in transition – Latvia. Kopenhag, European Observatory on Healthcare Systems
Kolehmainen-Aitken, R.L. (1998) Decentralization and human resources: implications and impact Human Resources Development Journal,2(1).
Lewis, M. (2000) Who is paying for health care in eastern Europe ve central Asia? Human Development Sector Unit (ECAR). Washington, DC, World Bank.
Lopez-Valcarcel, B.T., Quintana, C.D.D. and Cocorro, E.R. (2005) Case-study: Spain In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe.
Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies.
McKee, M. and Healy, J. (2002) Hospitals in a changing Europe Buckingham, Open University Press.
McKee, M., MacLehose, L. and Nolte, E. (2004) Health policy and European Union enlargement.
Maidenhead, Open University Press.
Merkel, B. and Karkkainen, K. (2002) Public health aspects of accession. Eurohealth, 8(4): 3–4.
O’Brien-Pallas, L. et al. (2001) Integrating workforce planning, human resources, and service planning. Human Resources for Health Development Journal 5(Dec/Jan): 1–3.
Padaiga, Z. et al. (2005) Case-study: Lithuania. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds,
Human resources for health in Europe). Copenhagen,European Obsevatory on Health
Systems and Policies.
233
Palu, T. and Kadakmaa, R. (2001) Estonian hospital sector in transition. Eurohealth, 7(3):61–5.
Rainnie, A., Smith, A. and Swain, A. (2000). Employment and work restructuring in transition. In:
Smith, A., Rainnie, A. and Swain, A., eds, Work, employment and transition: restructuring livelihoods in post-communism. London, Routledge.
Saltman, R. (1995) Applying planned market logic to developing countries’ health systems: an initial
exploration. Forum on Health Sector Reform Discussion Paper No. 4. Geneva , WHO.
Saltman, R. and Figueras, J. (1997) European health care reform: analysis of current strategies.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Scheil Adlung, X. (2001) Building social security: the challenge of privatization. New Brunswick, NJ,
Transaction Publishers.
Standing, G. (1996) Social protection in central ve eastern Europe: a tale of slipping anchors ve torn
safety nets . In: Esping-Andersen, G., ed., Welfare states in transition: national adaptations in global economies London, Sage.
Standing, G. (1997) The folly of social safety nets: why basic income is needed in eastern Europe
Social Research, 64(4): 1339–79.
Standing, G. (2002) The babble of euphemisms: re-embedding social protection in
‘transformed’ labour markets In: Smith, A., Rainnie, A. ve Swain, A., eds, Work, employment ve transition: restructuring livelihoods in post-communism.London, Routledge.
Stepanchikova, N. (2001) Socio-economic status of health care workers in the Russian Federation
Geneva, ILO.
Strózik, M. (2005) Case-study: Poland In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen, European Observatory on Health Systems and
Policies
Wait, S. (2005) Case-study: France In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources
for health in Europe Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies.
WHO(2000) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance Geneva,World
Helth Organization
WHO (2004) Macroeconomics ve health: investing in health for economic development. Report of the
Commission on Macroeconomics ve Health (www.un.org/esa/coordination/ecosoc/docs/
RT.K.MacroeconomicsHealth.pdf)
Zajac, M. (2002) EU accession: implications for Poland’s healthcare personnel Eurohealth, 8(4):
13–14.
bölüm
oniki
AB Yasasının ve Politikasının
Etkisi
Rita Baeten ve Yves Jorens
Giriş
AB ülkelerinde sağlıkta insan kaynakları yönetimi, AB düzeyindeki kararlar
ve yasamadan giderek daha fazla etkilenmektedir. Örnekler, üye devletlerce eylem
alanını sınırlayan ya da destekleyen diğer AB politikaları ve yasalarının yanı sıra,
AB mesleki yeterlilik yönergelerini ve sağlık hizmetleri çalışanlarına minimum
öğretim sürelerini kapsamaktadır. Bu Bölüm, üye devletlerde AB politikalarının
sağlıkta insan kaynakları üzerindeki etkisini inceler. Öncelikle, AB’nin sağlık
hizmetlerinde yeterliliğini ve bu politikaların hedeflerini yorumlayarak başlayacağız. Daha sonra, a) Mesleki yeterlik mevzuatını b) Hizmetlerin serbest dolaşımı konusunda Avrupa Topluluğu (AT) Antlaşma Hükmü’nü ve Avrupa Adalet
Divanı’nın belirlediği şekilde sağlık hizmetlerine uygulanabilirliğini c) Çalışma
Süresi Yönergesi’ni ve d) AB politikasında son zamanlarda yaşanan bazı gelişmeleri inceleyerek sağlıkta insan kaynaklarına ilişkin Avrupa mevzuatına değineceğiz. Bu mevzuatın sağlıkta insan kaynaklarının her bir kilit boyutundaki etkisini,
çapraz kesitle inceleyeceğiz. Ardından da sonuç bölümü yer alacak.
Bu alandaki politika girişimleri ve yasal girişimler, hızla gelişmektedir. Bu nedenle, ele aldığımız bazı sorunlara, bu kitap yayınlanana kadar değinilmiş olabilir.
Ancak, vardığımız temel sonuçlar geçerliliğini koruyacaktır.
Üye Devletlerin Yeterliliği Karşında AB Yeterliliği
AB’de sağlık hizmetlerini düzenleme ve finanse etme, üye devletlerin sorumluluğundadır. Eğitim konularını belirleme yeterliliğinin olduğu, ancak öğretim ve
mesleki eğitimin içeriğinin uyumlaştırılmasının dâhil edilmediği eğitim alanının
aksine, AB’nin bu alanda yasal yeterliliği yoktur (Avrupa Komisyonu, 1997b).
Ayrıca, antlaşmalar, Topluluğun hareket etmesine, yalnızca belli bir hedefe ulaşmada tek başına bir üye devletten daha etkin olabildiği durumlarda yetki verir.
Bu nedenle, AT Antlaşması Madde 3, “yalnızca önerilen eylemin hedeflerine üye
devletler tarafından yeterli derecede ulaşılamazsa ve bu nedenle önerilen eylemin
236
ölçeği ya da etkileri gerekçesiyle Topluluk tarafından hedeflere daha iyi ulaşılabilirse” AB’nin eyleme geçebileceğini belirtmektedir. Bu tamamlayıcılık ilkesi,
sağlık temini ve finansmanı konusundaki girişimlerle bağlantılı olarak sık sık uygulanmaktadır. Üye devletlerin sağlığın düzenlenmesi ve finansmanı konusundaki sorumlulukları şunlardır: Bir sağlık mesleğine erişim koşullarını belirlemek;
mesleki eğitimin kapsam ve özelliklerini belirlemek; bir sağlık mesleğine has faaliyetlerin kapsamını belirlemek; sürekli eğitim, klinik uygulama kalitesinin gözlenmesi ve etik standartların uygulanmasını garanti etmek için bir çerçeve belirlemek; kamu tarafından finanse edilen bakımın kapsamı ve koşullarını belirlemek;
ücretlendirme sistemlerinin oluşturulması; alıcılarla hizmet sunucuları arasındaki
akdi ilişkinin şartlarını belirlemek.
Üye ülkeler ulusal tüzüklerini oluştururken, AB kanunlarıyla uyum içinde olmak zorunda değildir. Avrupa bütünleşmesi; kişilerin, ürünlerin, hizmetlerin ve
sermayenin serbest dolaşımını garanti altına alan anlaşmalar vasıtasıyla, üye ülkeler arasında ticari engelleri kaldırarak bir tek pazar oluşturmayı amaçlamaktadır.
Bu dört temel özgürlük, diğer sektörler için geçerli olduğu gibi sağlık sektörü için
de geçerlidir. Ancak, tek pazar ilkelerinin uygulanması hem ulusal hem de AB seviyesinde ekonomiden ve iç piyasadan sorumlu olan makamların görevidir. Sonuç
olarak sağlık politikası yapıcıları, sağlık sektörünü etkileyen politikalar üzerinde
az etkiye sahiptir.
AB’nin üye devletlerde sağlıkta insan kaynaklarını, özel olarak olmasa da en
çok mevzuatla ilgili olarak etkileyebileceği dört yol vardır.
Sağlık Hizmeti Sektörüne Özel İkincil Mevzuat
Sağlık hizmetindeki meslek sahiplerine erişimdeki koşullar, uzun süredir üye
devletler tarafından düzenlenmektedir. bu koşullar hem hastaları hem de lisanslı
sağlık hizmeti profesyonellerini korumayı amaçlamaktadır (De Bijl ve Nederveenvan de Kragt, 1997). Bununla birlikte, üye devletlerin tüzüklerindeki farklılık,
meslek sahiplerinin serbest dolaşımını engelleme potansiyeline sahiptir. Aslında
sağlıktaki meslek sahiplerine erişimdeki yapı ve koşullara dair ulusal tüzükler,
başka bir üye devletten gelen göçmen meslek sahipleri için fiili engeller oluşturabilir. Bu sebeple AB, ayrımcılık olmaksızın diğer AB ülkelerinde mesleklerini
yapma hakkını arayan sağlık hizmeti profesyonelleri tarafından karşılanan asgari
yeterlilikleri garanti altına alan hukuki bir çerçeve oluşturmuştur. Bu yüzden, AT
Antlaşmasının 47. Maddesi (3) şunu belirlemiştir: “ Tıp ve benzeri ile eczacılık
mesleklerinde, sınırlamaların aşamalı olarak kaldırılması farklı üye devletlerdeki
uygulanma koşullarının koordinasyonuna bağlıdır” ( Avrupa Komisyonu, 2002).
Bu meslekler, insan sağlığını korumadaki rollerinden ötürü özel uygulama için
ayrı tutulmuştur (Lonbay, 2000).
237
AAD (Avrupa Adalet Divanı)’nin Uygulamaları
Taslak haline getirildiklerinde, sağlık sektörüne uygulanma yolları düşünülmemiş olan antlaşma hükümleri, bu halleriyle de sağlık hizmetleri için geçerlidir.
Bu durum, AAD’nin son kararlarının çoğunda görülebilir. AAD, hizmetlerin serbest dolaşımıyla ilgili hükümlerin, sağlık hizmeti tedariki için ve sağlık hizmeti
sunucuları ile halk sağlığı fon sağlayıcıları arasındaki ilişki için geçerli olabileceğini açıklamıştır. Üye devletler, bunları her zaman kendi ulusal sosyal sigorta
sistemlerinin bir parçası olarak tek pazar kurallarından ayrı ve kendi bireysel özel
yetkileri dâhilinde düşünmüşlerdir. Sağlık sektörüne uygulanabilirlikleri, antlaşmalar taslak haline getirilirken düşünülmediği için bu özel durumu dikkate almamışlardır. Bu durum, sürekli bir belirsizliğe neden olmaktadır ve bazı durumlarda
üye devletlerde sistemin sosyal özellikleri ve sürdürülebilirliği konusunda kaygılar oluşturmaktadır.
Bu kararlar sonrasında, 1990’lardan beri AB’nin siyasi organları, AAD’den
sağlık hizmeti konularını iyileştirmesini talep etmiştir. Ancak bu, Komisyon içinde sağlık konusunda dağılmış sorumluluğu yansıtan çelişkili cevaplara yol açmıştır. Bir yandan Avrupa Komisyonu, sağlık hizmetini diğer ticari hizmetler gibi
gören, iç piyasadaki hizmetlerle ilgili bir yönerge teklifi sunmuştur.
Diğer yandan, iç piyasa hedefleri ve AB’nin sosyal hedefleri arasında dengeyi yeniden biçimlendirmek için, Avrupa anayasal antlaşmalarına tedbirler dâhil
etmek amacıyla girişimler gerçekleştirilmiştir. İç piyasa mevzuatının, yüksek düzeyde bir sosyal güvenceyi ve insan sağlığı güvencesini garanti altına alan şartları
dikkate alacağını temin eden taslakta, sözde bir sosyal maddeye yer verilmiştir.
(Avrupa Komisyonu, 2004c)
Sağlık Hizmeti Sektörüne Özel Olmayan İkincil Mevzuat
Özel olarak sağlık sektörü için hazırlanmayan ama sektör için geçerli olan Avrupa ikincil mevzuatı, yine de WTD (çalışma zaman yönergesi) gibi, işveren-işçi
ilişkisi hakkındaki AB mevzuatını kapsar.
Diğer AB Politikaları
Son olarak mevzuattan ziyade, AB girişimlerinin sağlıkta insan kaynaklarını
etkileme potansiyeli vardır. Örneğin, 2004’te AB’ye katılım sürecinde öncenin
aday şimdinin üye devletleri, kendi profesyonel eğitim programlarını yapılandırmak için destek almışlardır. Bu girişimlerden bazıları, Avrupa fonları tarafından finanse edilmiştir. Diğer üye devletler, yine AB tarafından fon sağlanan bölge
programlarında beceri geliştirilmesine yönelik yatırımlardan faydalanmışlardır.
Son olarak üye devletler ortak amaçları belirlemek ve ortak veri tabanları ile analizler oluşturmak amacıyla, yapılandırılmış bir şekilde sağlık hizmeti konularında
iş birliği yapmaya karar vermişlerdir.
238
Profesyonel Özelliklerin Tanınmasına Yönelik Yönergeler
Profesyonel yeterliliklerin karşılıklı tanınmasına yönelik Avrupa mevzuat çabaları dört aşamada devam etmektedir: geçiş, sektörel, genel ve yasal. Bunların
sonuncusu olan yasal, AAD tarafından yürütülmektedir. Diplomaların karşılıklı
tanınmasına yönelik Avrupa mevzuatlarında hâlen birçok önemli boşluk bulunmaktadır. Bu sebeple eğitim, öğretim ve profesyonel deneyim alanlarındaki politikalar henüz sonuçlandırılmamıştır. Boşluklar ve hatalar, içtihatla telafi edilmiştir.
Karşılıklı tanımaya yönelik kurallar, esasında yerleşme özgürlüğünü kolaylaştırmak için hayata geçirilmiştir. Ancak, sonradan kademeli olarak hizmetlerin serbest dolaşımı için kullanılmıştır (Mossialos ve Mckee, 2002).
35 geçiş yönergesiyle sonuçlanan birinci aşama, diplomaların karşılıklı tanınmasından ziyade profesyonel deneyimin tanınmasını amaçlamıştır. Bunu,
karşılıklı tanımayı mümkün kılan birçok sektörel yönerge takip etmiştir. Tıp ve
eczacılık meslekleri 1970’lerde öncelikle sektörel yönergelerle düzenleniyordu.
Bunun başlıca sebebi ise antlaşmanın bu sektörde hizmetlerin liberalleştirilmesi
için bunu olmazsa olmaz olarak görmesiydi. Diplomaların karşılıklı tanınmasına
yönelik sonraki genel yönergeler büyük ölçüde bu durumla ilintiliydi. İlk yönerge, yüksek öğretim diplomalarının tanınması için genel bir sistem oluşturdu ve
profesyonel eğitim ve öğretim için üç yıllık minimum bir süre belirledi. İkinci
yönerge, bir genel yönergeyle desteklendi. Üçüncü ve son yönerge, profesyonel
eğitimin tanınmasına yönelik olan ve önceden bahsettiğimiz 35 geçiş yönergesini
düzenlemektedir.
Sektörel Yönergeler
Sektörel yönergeler eğitim ve öğretim programları için asgari süreler belirlemiştir ve farklı üye devletlerde bu standartları karşılayan birçok diplomayı kapsamaktadır. Yönergede yer alan bir diploma, bir başka AB üye devletinde otomatik
olarak tanınmaktadır. Bu, diploma sahibinin bilgisini veya yetkinliğini sınamaya
ihtiyaç kalmadan, yetkili makamların, diplomanın sektörel yönergeye dâhil olup
olmadığına karar vermek için çaba harcamamalarını sağlamaktadır.
14 sektörel yönergenin çoğu, sağlık hizmeti meslekleri ile ilgilidir. Örneğin;
tıp doktoru, genel bakım hemşiresi, dişçi, ebe, eczacı ve veteriner cerrah (AB,
1977, 1978, 1993a). Teoride doğru diplomalar hemen tanınacaktır. Ancak pratikte
prosedürler, başvuranın ev sahibi üye devletteki yetkili makam ile iletişime geçmesini ve bazı ülkelerde bunun için yönetim ücreti ödemesini gerektirmektedir.
Makamın talebi değerlendirmek için üç ayı vardır ve eğer talep reddedilirse başvuru sahibinin bu karara karşı ulusal mahkemelerde temyize gitme hakkı vardır.
Bu sistem oldukça serttir ve güncelliğini muhafaza etmek zordur. Bununla
birlikte, yüksek standartlarda eğitim veren bazı üye devletler, diğerlerinin eğitim
kalitesiyle ilgili olarak kaygılıdır. Bu durum, özellikle göçmeni, bilgi ve becerisini
değerlendirmeden tanımanın garantilenmiş olmasından kaynaklanmaktadır.
239
Aslında yasal ve yönetsel hükümlerin koordinasyonuyla, içeriğin uyumlaştırılmasına yol açmayı amaçlamayan yönergelere zemin hazırlayan açık bir prensiptir.
Ancak, mesleklerin statüsü ve eğitimin uzunluğu ile ilgili olarak üye devletler
arasında belirgin farklılıklar mevcuttur. Tıp Eğitimi Tavsiye Komitesi (Advisory
Committee on Medical Training) gibi tavsiye organları, bu konuyla ilgilenmek
için kurulmuştur. Oldukça nadir gerçekleşen toplantılara ve sınırlı mali bütçeye
rağmen bu organ, tıp eğitiminde etkili raporlar sunmuştur.
Sektörel yönergeleri güncelleştirmek üzere elde bulunan sınırlı fırsatlar, hasta
bakımında yüksek standartlar isteyenler arasında kaygılara yol açmaktadır. Belki
de diğer mesleklerden daha çok tıp mesleği, en son teknolojik yenilikleri ve bilimsel gelişmeleri takip etmek için sürekli eğitimi gerekli kılmaktadır. Sağlık hizmeti
çalışanlarının serbest dolaşımı, bu gelişmeleri dikkate alma ihtiyacını doğurur ve
bu kişiler tıbbi yeterlilikleri için uygun olan asgari eğitim süreçlerini uygulamalıdır. Bununla beraber bu yönergeler, bazı tıp mesleklerindeki değişiklikleri dikkate
almamaktadır. Bu sebeple genel bakım hemşireleri yönergesi, uzman hemşirelere
yönelik yeni gelişmeleri göz ardı etmektedir (örneğin, branş hemşireleri). A üye
devletindeki uzman hemşireler, B üye devletinde çalışamıyor. Çünkü sektörel yönergede belirtildiği gibi genel bir hemşire olarak tayin için gerekli koşulları karşılamıyorlar. Bununla birlikte, karşılıklı tanıma konusunda genel yönetmeliği talep
edemiyorlar. Çünkü, ilgili meslek için eğer sektörel bir yönetmelik varsa genel
yönetmelik geçerli olmuyor. Büyük ölçüde bu sebeple AAD, özelliklerin karşılıklı
tanınması konusunda Avrupa mevzuatındaki boşlukları doldurmak zorundadır.
Yönergelerde belirtildiği gibi asgari eğitim süresinin gerekliliği (yıl veya saat
olarak) diğer bir kaygı nedeni olmaktadır.Bu, içerik ve kapsam pahasına vurgulanmıştır. Bu yüzden mevcut prosedürler, bir yandan göçmen sağlık çalışanlarının minimum eğitim ve öğretim süresine sahip olduklarını temin ediyorken, diğer
yandan ilgili kişinin yetenek ve kapasitesinin veya bilgi ve becerilerinin sürekli
güncellenmesini değerlendirmekte başarısızlığa düşmektedir. Bu sebeple kalite
standartlarını belirlemekte başarısız olmuşlardır. Teknolojideki gelişmeler ve artan hasta beklentileri gibi sağlık hizmetindeki mevcut gelişmelere bakıldığında,
karşılıklı tanıma sürecinin Avrupa düzeyinde daha da geliştirilmesi gerekmektedir.
Profesyonel ve kişisel bilgi alışverişi sisteminin de geliştirilmesi gerekmektedir. Pratiğe geçme izni verilmeden önce doktorlar yönergesi, ev sahibi üye devletin iyi hâl ve iyi şöhret gerekliliklerinin karşılandığını beyan eden bir sertifikayı,
kaynak ülkeden talep etmesine izin vermektedir. Önceki ve hâlen mevcut yaptırımlar, ilgili kişiye profesyonel nitelikte veya yönetimden gelen disiplin işlemi,
kendi üye devletinde mesleğini yaparken aldığı para cezaları ile fiziksel ve ruhsal
sağlık raporu bağlamında gerekli bilgileri kapsamaktadır (AB, 1993a). Ancak bu
hükümler, belirsizdir ve üye devlete hangisini açıklayacağına karar vermek üzere
geniş alan bırakmaktadır.
Görevi kötüye kullanmanın önlenmesi ve cezalandırılması ile akabinde yüksek
kalitede sağlık hizmeti sağlanmasının değerlendirilmesi yoluyla bu farklılıkların
240
belirlenmesinde yaşanan başarısızlık bağlamında farklı ulusal tüzükler arasındaki
birlik eksikliği, asıl mesele haline gelmiştir (Roscam Abbing, 1997). Sonuç olarak
ev sahibi üye devlet ve kişinin kaynak ülkesi arasındaki bilgi alışverişine ait hükümler yetersiz, yanlış veya eksik bir şekilde uygulanmıştır. Mesela Hollanda’da
ömür boyu meslekten men edilen bir doktorun, İspanya’da hiçbir problemle karşılaşmadan tekrar işe başlaması kötü bir örnektir.
Lüksemburg’da göçmen bir doktora göreve başlama yetkisi verilmiş; çünkü
otoriteler, kendi ülkesinde mesleğinin askıya alınmasına neden olan olaylardan
habersizdir (Sheldon, 1997). AB genişlemesi, artan ihtiyacı karşılama aracı olarak
yeni üye devletlerden sağlık çalışanlarını cezbetmek için, artan olanaklarla birlikte
bu konuyu daha da açıklamaktadır (bk. Bölüm 2 ve 3). Ancak, bu artan hareketliliğin kaliteyi etkilemediğini temin etmek önemlidir.
Yeni üye devletler, müktesebatlarla uyum içinde olmalı ve eğitim ve öğretim
için daha önceden belirlenen asgari gereklilikler gibi AB standartlarını da uygulamalıdır. AB Katılım Antlaşması, Katılım Antlaşmalarının Ek II., 2.C.’sinde belirtildiği gibi bazı kazanılmış haklar tanımaktadır. Bu sebeple, resmî tıp unvanlarıyla
ilgili yönergede belirtilen asgari eğitim koşullarını karşılamayan yeni üye devletin
vatandaşları için her üye devlet, katılım tarihinden önce başlatılan eğitimle ilişkili
olarak bu üye devletler tarafından tıp alanında verilen resmî unvanları tanır (1
Mayıs 2004). İlgili kişinin, belgenin verilme tarihinden önceki beş yıl süresince,
birbirini takip eden en az üç yılda, bahsi geçen etkinliklerde yasalara uygun ve etkin bir şekilde yer aldığının belirtildiği bir belgenin de bununla birlikte yer alması
gerekir.
Benzer hükümler hemşireler için de geçerlidir. Katılımdan önce eğitimini tamamlamış hemşirelerin göreve devam etmesine izin vermek için birçok yeni üye
devlet, hemşirelerinin asgari Avrupa standartlarını karşıladığını göstermek için, iş
deneyimi gerekliliklerini ve bağlantı kurslarını kapsayan lisans kursu prosedürleri
oluşturmuştur (Padaiga ve ark., 2005; Strozik, 2005). Çek Cumhuriyeti, Slovakya,
Estonya, Latviya, Litvanya ve Slovenya farklı bir ülkenin parçasıyken, bu ülkelerden alınmış diplomaları, sertifikaları veya farklı yeterlilikleri bulunan insanlar için
özel hükümler geliştirildi.
Özet olarak 2004’ten önce 15 AB ülkesinde profesyonel unvanların karşılıklı
olarak tanınmasıyla ilgili tüzükler, kalite standartlarında birlik sağlayamadı ve tıp
uygulamasını kabul etti. Bu durum, genişleyen Birlik için daha da geçerlidir. Tıp
uygulamaları için hizmet standartlarını, doktorların beceri ve yeterliliğinin gözden
geçirilmesini, sınırlar arası akreditasyon ve üye devletler arasında gelişmiş bilgi
alışverişini kapsayan yüksek kalitede sağlık hizmeti temin etmek için oluşturulan
Avrupa standartlarını geliştirmek için daha fazla eylem gerekmektedir.
241
Genel Yönergeler
Profesyonel tanımayla ilgili tüzükler, birçok paralel hüküm ve değişiklikle,
esneklikten uzak bir şekilde parça parça geliştirildi. Bu da farklı üye devletlerde,
karşılıklı tanıma için daha esnek ve genel bir sistem oluşması ihtiyacını doğurdu.
Düzenlenmiş meslekler için geçerli olan bu genel sistem, ikinci genel bir yönergeyle “düzenlenmiş meslekleri, unvanları ve eğitimi” kapsayacak şekilde genişletildi. Ancak bu sistem, kendi ülkesinde mesleğini yapmak için belirli yeterliklere
sahip kişiler için geçerlidir. Eğitimine başka bir üye devlette devam etmek isteyen
veya mesleğini yapmak için kaynak ülkesinde gerekli eğitimi tamamlamamış, ancak çalışmalarına başka bir ülkede devam etmek isteyen kişiler için uygun değildir.
Sektörel sistemle karşılaştırıldığında, eğer aday gereklilikleri karşılamıyorsa
genel yönergeler, adayın yeterliliklerinin ve becerilerinin sistematik değerlendirilmesini ve telafi mekanizmaları oluşturulmasını (denetlenen eğitim, adaptasyon
süreci veya yetenek testi) gerektirir. AAD’nin içtihat hukuku uyarınca, telafi edici önlemler uygulanmadan önce, eğitimden sonraki profesyonel deneyim dikkate
alınmalıdır. Bu sebeple genel sistem esnektir ve sağlıklı değerlendirme prosedürleriyle nispeten hızlı bir tanıma süreci sağlarken, üye devletlerin paralel mesleklerde hem fikir olmak zorunda olmadıklarını temin eder. Ancak bu sistemin, tanıma veya akreditasyondan önce adayları değerlendiren yetkili mercilere ağır bir
yük yüklediği açıktır.
Genel sistem, AB ülkelerinde unvanların düzenlenmesi, eğitim süresi ve etkinliğin içeriği ile kapsamında hâlen önemli çeşitliliğin olduğu sağlık hizmeti sektöründe, özellikle paramedikal meslekler için artarak önemli hâle gelmektedir.
Profesyonel Yeterliliğin Tanınmasında Çerçeve Yönergesi Teklifi
2002’de Avrupa Komisyonu, düzenlenmiş meslekler için profesyonel yeterliliğin tanınması konusunda yeni bir yönerge çerçevesi teklifinde bulundu (Avrupa
Toplulukları Komisyonu, 2002). Bu yönerge, çalışma ve hizmet için daha esnek
bir piyasa oluşturmayı ve kontrolü, açıklığı ve esnekliği geliştirirken, mevcut
tüzükleri basitleştirmeyi ve birleştirmeyi amaçlıyor; ayrıca sırasıyla inceleyeceğimiz yerleşme özgürlüğünü ve hizmet sağlama özgürlüğünü açıkça birbirinden
ayırıyor.
Hizmet Sunumunda Özgürlük
Profesyonel yeterlilikler konusundaki mevcut yönergeler, yurt dışında geçici
olarak hizmet sağlayan profesyonellerin ev sahibi ülkenin vatandaşlarıyla aynı hak
ve zorunluluklara ve bunun yanında özellikle profesyonel ve idari kurallara göre
hizmet vermesi gerektiğini ortaya koyuyor. Üye devletler, sağlık hizmetine fon
242
sağlayan kamusal bir sosyal güvenlik organına kayıt olunmasından ziyade, profesyonel bir kuruma veya organa proforma kayıt olunmasını isteyebilir. Ev sahibi üye
devlet, ilgili kişinin hizmetlerin sağlanmasına yönelik olarak yetkili mercilere ön
bildiri vermesini isteyebilir. Buna karşılık yeni öneri, yerleşilen ülkedeki mevzuat
temelinde hizmetin geçici olarak sağlanmasına izin verir. Yasal olarak bir ülkede
yaşayan ve başka bir üye devlete taşınan bir hizmet sunucusu, böylelikle her yıl
16 haftayı aşmayacak bir süre zarfında yasal olarak yerleşik olduğu üye devletin
profesyonel tüzüğü kapsamında, profesyonel etkinliğini sürdürmeye izinlidir. İlgili hizmet sunucusu, yerleşik olduğu ülkedeki irtibat noktasını önceden bildirmek
ve ondan hizmet alanları bu düzenlemeler hakkında bilgilendirmek zorundadır.
Kurulumda Özgürlük
Önerilen yeni yönerge, tanımaya yönelik mevcut genel sistem ile belirli meslekler için olan sektörel sistemi, yerleşme hakkına yönelik daha sert zorunluluklar
getirerek birleştirmektedir.
Yukarıda ifade ettiğimiz gibi genel sistem, adayların tanıma için koşulları karşılayıp karşılamadığını ve telafi önlemlerinin sağlanıp sağlanmadığını değerlendirir. Yönerge aynı zamanda, adayın belli bir mesleği yapma yetkinliğini sınayan
mesleki yeterlilik için belirlenen bir dizi kıstastan, yani sözde ortak platformlar temelindeki telafi önlemlerinden muaf tutulmasına izin vermektedir. Bunlar, Avrupa
düzeyindeki profesyonel birlikler tarafından geliştirilir ve üye devletlerdeki yetkili
merciler tarafından resmî akreditasyon için kullanılmak üzere planlanır. Bu aynı
zamanda profesyonel deneyimin tanınmasını da kapsar; diğer üye devlette yapılan
ilgili etkinlik, bazen yetenek ve yetkinlik için yeterli kanıt oluşturur.
Belirli meslekler için yönerge, sektörel sistem ve otomatik tanıma prensibini
kabul etmiştir. Bu sebeple her üye devlet teklifte belirtilen asgari eğitim koşullarını karşılayan diploma veya profesyonel yeterlilik sertifikasını otomatik olarak
tanır. Bu nedenle üye devlet, profesyonel etkinliğe ulaşmak ve bunu devam ettirebilmek için kendi ülkesinde bizzat kendisinin verdiği diploma veya profesyonel yeterlilik sertifikalarını, bu diploma ve sertifikaların içeriğine sahip insanlara
vermeli. Üye devletler, eğitim, kazanılan özel haklar ve profesyonel etkinliklerin
takibi bağlamında her meslek için özel hükümler oluşturmuştur. Profesyonel yeterliliklerin tanınması konusunda hareket etmek için, idari iş birliği ve yetkinlik
kolaylaştırılmıştır ve bunun sistemi daha esnek kılması beklenmektedir. Kaynak
ülkenin ve ev sahibi ülkenin yetkili organlarının, her üye devlette tayin edilmiş bir
koordinatör tarafından kolaylaştırılan yönergeyi uygulamada, birbirine yardımcı
olması ve birbiriyle iş birliği yapması gerekmektedir. Komisyonun ilk teklifi büyük bir tartışmaya sebep oldu. Profesyonel organlar, otomatik tanıma sistemindeki
çarpıcı azalmaya karşı çıktılar. En az iki ülkede bulunan tüm tıp uzmanlığı diplomalarının otomatik tanınmasına izin veren hâlihazırdaki tüzüğe karşı, yeni teklif
sadece tüm aday ülkelerde ortak bulunan uzmanlıkların tanınmasını öngörmekte-
243
dir. Geriye kalanlar, bireysel değerlendirmeyle ve (olası) telafi önlemleriyle genel
tanıma sistemi şemsiyesi altında değerlendirilir. Bu durum, oldukça keyfi görünen
eklenenler ve çıkarılanlar listesiyle otomatik olarak tanınan uzmanlıklar listesini
52’den 17’ye düşürmüştür. Bununla birlikte, eğer bir üye devlet bir uzmanlık alanını kaldırmaya karar verirse bu alan otomatik tanınmasını kaybedecek. Bunun
sistemi kolaylaştırmayacağı iddia edildi; çünkü yetkili merciler, genel ve sektörel
sistem arasında sıkı bir ayrımı gerektiren, ülkeler arasında tıp uzmanlıklarını karşılaştırmak gibi zorlu bir görevi üstlenmek zorunda kalacaklar.
Özellikle ev sahibi üye devletin, sağlık hizmeti sunucularının, çalıştıkları ülkenin meslek kurallarına bağlı olmamaları ve yerleşmeksizin hizmet sağlama özgürlüğü kullanmalarının kontrol edilememesi konusunda, kaygıları vardır.
Hasta güvenliğinin sağlanması için; kayıt, davranış kuralları ve disiplin prosedürleri hakkındaki mevcut teklifte belirlenenlerden daha sert uygulamalara maruz
kalacak olan hizmet sağlama ve yerleşme özgürlüğü arasında bir ayrım yapılması
talep edilmiştir.
Teklif hazırlanırken dahi bu konu, Avrupa Parlamentosunda ve Konseyinde
tartışılıyordu. İlk okumadan ve konseydeki genel tutumdan sonra önerilen yasa
değişiklikleri, muhtemelen mevcut mevzuattan farkı olmayacak gelecekteki mevzuatta, daha az radikal bir hamle sunacak gibi görünmektedir (Avrupa Birliği Konseyi, 2004; Avrupa Parlamentosu, 2004).
Hizmetin Serbest Dolaşımında Anlaşma Hükümlerine Tabi Olan Sağlık
Hizmeti Sunucuları
Ünlü Kohll ve Decker hükümleriyle başlayan birçok yasal kararla birlikte
1998’de AAD, AT Antlaşmasının 50. Maddesi bağlamında sağlık hizmeti tedarikinin ekonomik bir etkinlik olduğuna resmî olarak karar verdi (AAD, 1998a, b,
2001, 2003a). Bu, hizmet sağlama özgürlüğüyle ilgili antlaşma uygulamalarının,
sağlık hizmetinin verilmesi ve ulusal sosyal koruma sistemlerinin finansmanı için
de geçerli olduğu anlamına gelmektedir. Sağlık hizmeti finansmanının maliyetin
geri ödenmesi üzerine kurulu olduğu sistemlerin yanı sıra (Hasta sunucuya para
öder ve hastaya hastalık fonundan geri ödeme yapılır.), hizmetin parayla değil faydalar temelinde sağlandığı (kullanım noktasında hizmetlerin ücretsiz sağlandığı)
sistemler için de bu durum, geçerlidir. Sonuç olarak ulusal hükûmetler tarafından
düzenlenen sağlık hizmeti finansman sistemleri, açıklanabilir sebepler olmadıkça,
yabancı hizmet sunucularına karşı ayrım yapmazlar.
Bu sistemler, sosyal güvenlik sisteminin veya herkesin ulaşabileceği geniş bir
sağlık hizmetinin sürdürülebilirliğini etkilerse hizmetlerin serbest dolaşımının
önündeki engeller, haklı olabilir. Ancak bu sınırlamalar, objektif ölçütler üzerine
tesis edilmelidir.
244
AAD, ayakta tedavi hizmetlerinin serbest dolaşımını engelleyecek herhangi
bir gerekçe bulamadı. Yurt dışındaki hizmete ayrımcılık yapılmamasının sağlanması halinde, hasta önceden yetki almadığında, yurt dışında hastane haricinde sağlanan hizmet bedeli, yurt içindeki hizmet sunucuları için geçerli olan miktar ve
koşullarda, hastanın kendi ülkesindeki finansman organı tarafından geri ödenmek
zorundadır. Buna karşın, hastane hizmeti için mahkeme; hastane hizmetlerinin rasyonel, dengeli, ulaşılabilir, maddi olarak makul ve yüksek kalitedeki tedarikinin
sağlanmasını mümkün kılmak için, tesislerin dağıtım planlamasının önemi sebebiyle serbest dolaşımı durdurmak için geçerli nedenler olabileceğine karar verdi.
Bu kararlara göre; sağlık hizmeti finansmanı, hizmetin sağlandığı ülkede geçerli olan koşul ve kıstaslara göre değil, hastanın kendi ülkesinde uygulanan koşul ve kıstaslara göre verilmektedir. Bu kıstaslar, yabancı sunuculara karşı ayrım
yapmaz. Bunlar; ulusal sağlık hizmeti sistemi, sağlık hizmeti sunucuları ve halk
sağlığı fon sağlayıcıları arasında ilişki ve son olarak üye devletlerin insan kaynakları yönetim kapasitesi için büyük sonuçlar doğurabilir. Bu potansiyel sonuçların
bazılarını aşağıda tartışacağız.
Yurt Dışına Yerleşen Sunucular İçin Ayrımcılığın Olmaması
Üye devletler ve sağlık hizmeti alıcıları, diğer bir üye devlete yerleşen sunuculara veya yurt dışında sağlanan hizmete karşı ayrımcılık yapmamalıdır. Bu sebeple
sağlık hizmetlerine finansman sağlanması için kullanılan ve diğer ülkelerle uyumlu olmayan ulusal kriterler, ayrımcı olarak görülebilir. Bu yüzden, o ülkenin kendi
sunucularının bile sağlık hizmeti alıcılarıyla sözleşmeli bir ilişki içinde olmak zorunda olduğu bir devlette, sözleşmesiz yabancı sunucular tarafından verilen ayakta
tedavi hizmetinin, fon sağlayıcısı tarafından geri ödenmesinin reddedilme hakkı
AAD tarafından kabul edilmektedir. ADD aynı zamanda, kendi ülkelerinde -bu
kısıtlanmış bile olsa- hastaların serbestçe sunucu seçebilme hakkını kabul etmiştir.
Diğer yandan halk sağlığı hizmet alıcıları ve sağlık hizmeti sağlayanlar arasındaki sözleşmeler veya toplu sözleşmeler, sağlanan hizmetin ücretini ve içeriğini belirler ve böylelikle fonların maliyet-etkin kullanımını sağlayan kurallar
oluşturulur. Örnekler, bütçe limitlerini ve performansla ilgili ödeme sistemlerini
kapsamaktadır. Eğer sağlık hizmeti alıcıları, sözleşmesiz ayakta tedavi hizmeti
sunucularından aldıkları hizmetleri geri ödemek zorunda kalırlarsa yurt dışında
sağlık hizmetinin tedarikini kontrol etmek için var olan bu önemli mekanizmaları
kaybetme riskleri olur.
Mevcut kısıtlamalar hastane tedavisine odaklanmış olsa da yurt dışında alınan
ayakta tedavi hizmetinin geri ödemesi, planlama için önemli noktalar içerebilir.
Sevk sistemleri ve hasta kayıt sistemleri gibi sağlık hizmetine ulaşımda ulusal
düzenlemeler örnekler arasında yer alır. Halk sağlığı hizmeti alıcılarının bazı ihtiyaçlarını, yabancı sunuculardan karşılamalarına izin verilse bile, bunu yapmak
oldukça zor olacaktır.
245
Kalite Standartları
Avrupa’da tıp mesleğini yapma koşullarının, uyum içinde belirlendiği ve farklı
üye devletlerde eşit sağlık hizmeti kalitesinin sağlanması için yeterli olduğu, AAD
tarafından ifade edilmiştir. Bu iddia tartışılabilir (Jorens, 2003). Daha öncede bahsettiğimiz gibi, diğer bir üye devlete yerleşen sağlık hizmeti sunucuları, kendi
ülkesinde bulunan sunucular ile aynı kalite koşullarını karşılamamaktadır. Bazı
profesyoneller A üye devletinde yasal ve mükemmel bir şekilde mesleğini yaparken, B üye devleti bunu yapma hakkını reddetmektedir (Nickless, 2001). Bununla
birlikte, sağlık hizmeti profesyonelleri üye devletler ve sağlık hizmeti fon sağlayıcıları tarafından belirlenen kalite koşullarıyla uyum içinde olmak zorundadır. Bu;
kalite standartları, bakımın sürekliliği ve garantisi, kayıt tutma, reçete veya sevkle
ilgili uygulamaları ve emsal tarama etkinliklerine katılımı içerebilir.
Teoride AB kanunları, halk sağlığı hizmetini satın alanları, bu koşulları karşılamayan yurt dışında sağlanmış bir tedavi için para vermeye zorlayamaz. Ancak
AAD’ye göre, istenilen şartın hedefi, sunucunun yerleştiği ülkedeki karşılaştırılabilir şartlarla karşılanabilirse, hizmetlerin serbest dolaşımı genel ilgi sebebiyle
engellenemeyebilir. Bu yüzden üye devletler yerleştikleri ülkedeki mevcut gereklilikleri dikkate almak zorunda kalırlar. Ayrıca, yurt dışında kaliteyi temin eden
hükümlerin aynı amaçları karşılamak için yetersiz olduğunu kanıtlamak çok zordur.
Ters Ayırım Yapma Riski
Yurt içindeki sunucular için geçerli olan kurallar, yurt dışına yerleşen sunucular
için uygulanamazsa, şu soruyla karşı karşıya kalırız: Ulusal tüzükler, yurt içindeki
sunuculara uygulandığı zaman ne ölçüde geçerli olur? Ülkenin kendi sunucuları,
ulusal tüzüklerin baskı altına alınmasıyla ayrımcılığa uğradıklarını düşünebilirler.
Bu da sağlık hizmeti sunucularının, yurt içindeki sağlık makamlarıyla iş birliğinin
geçerliliğini sorgulamalarına ve mevcudiyet, kalite, miktar, fiyat ve hizmetin etkililiği hakkındaki sözleşme görüşmelerine dâhil olmayı reddetmelerine yol açabilir
(Mossialos ve Palm, 2003).
Lüksemburg’da Kohll ve Decker kararlarının ana sonucu, sınırların açılmasının ve sözleşmesi olmayan yabancı sunucular tarafından sağlanan hizmetin geri
ödenmesinin tıp mesleğini yapanlar tarafından ayrımcılık olarak görüldüğüdür.
Sonuç olarak sistemin istismarını inceleyen tıp etkinliği profillerinin ortaya konmasıyla ilgili tartışmalar engellenmiştir. Bununla birlikte, Lüksemburg’daki doktorlar, doktorların kabul edilmesi istenen tarifelere uyum göstermesini gerektiren
zorunlu sistemin kaldırılmasını istiyorlar. Cevap olarak hükûmet geri ödeme ücretlerini ortalama %6,5 artırmak zorunda kaldı (Kieffer, 2003).
246
WTD (Çalışma Zaman Yönergesi)
Daha önce bahsettiğimiz gibi, sağlık hizmeti sektörüne özel olmayan Avrupa
mevzuatı, genellikle özel bir kategori olmaktan çok düzenli çalışanlar olarak görülen sağlık hizmeti profesyonellerini büyük üçlüde etkileyebilir. Oldukça belirgin
bir örnek çalışma zamanıdır.
Çalışma zamanı örgütünün, belirli yönleriyle ilgili olan 93/104/EC sayılı yönerge, çalışma zamanını “çalışanın çalıştığı işverenin emrinde, ulusal kanunlar ve
uygulamalar uyarınca etkinlik veya görevlerini yerine getirdiği süre” olarak belirtmiştir (AB, 1993b). WTD, günlük dinlenme süreleri, molalar, haftalık dinlenme
süreleri ve yıllık izinler gibi çalışma zamanı örgütü için minimum gereklilikler belirlemiştir ve hepsi AB’deki işçilerin çalışma koşullarını geliştirmeyi amaçlamaktadır. 93/104/EC nolu orijinal yönerge, eğitimdeki doktorlar gibi bazı sektörleri
içine almıyordu; ama eğitimdeki doktorları da kapsamak için 2000’de değiştirildi
(AB, 2000). Telefonla çağrılma gibi sektörde çalışma zamanı kavramında karmaşıklık olması sebebiyle bu durum, sağlık hizmeti personelliğinde önemli sorunlara
neden olabilir. Bu sebeple AAD önüne çıkarılan durumlar, telefonla çağrılma hizmeti üzerinde iki önemli kararın çıkmasına yol açtı.
İlk durum, düzenli çalışma zamanı ardından, ilk basamak sağlık ekiplerini ifade eden “yerleşik telefonla çağırma” hizmeti ile ilgili İspanyol mevzuatıyla alakalı SIMAP’tı. İlgili çalışanların iş yerinde profesyonel telefonlara cevap vermek
üzere fiziksel olarak mevcut olmaları veya hâlihazırda bulunmaları gerekmekteydi
(AAD, 2000). Bu ek telefon zamanı, çalışma zamanının maksimum süresine karar
verilirken dikkate alınmamıştı. AAD’ye, doktorların iş yerinde veya dışarıda telefonda harcadıkları zamanın tam çalışma zamanı olup olmayacağı soruldu. Daha da
özel olarak soru telefon başında ama evinde uyuyor olan doktorun çalışıyor olarak
sayılıp sayılmayacağıydı.
Yukarıda belirtildiği gibi, WTD çalışma zamanını; çalışanın çalıştığı işverenin
emrinde, ulusal kanunlar ve uygulamalar uyarınca etkinlik veya görevlerini yerine
getirdiği süre olarak tanımlamıştır. AAD, tam çalışma zamanının oluşması için üç
şartın karşılanmasını gerekli görüyor.
İcap süreleri boyunca, WTD tüzükleri kapsamında iki koşulun yerine getirilip
getirilmediği tartışıldı. Bununla birlikte geçekleştirilen etkinlik, ilgili durumlara
göre değişse bile, doktorların icap durumunda hizmetleri sağlamak için sağlık
merkezinde olma ve hazır bulunması,o sırada görevlerini yerine getirdikleri anlamına geliyor.
AAD, eğer doktorların sağlık merkezinde kalması gerekiyorsa birinci basamak sağlık hizmeti ekiplerinin icap hizmetlerinin tamamen çalışma zamanı olarak
görünmesini ve uygunsa mesaiye kalmış sayılması gerektiğini ifade etti. Sağlık
merkezinde bulunmak zorunda olmaksızın, telefon görevinde sürekli olarak ulaşılabilir olan doktorların durumu biraz daha farklıdır. İşverenin emrinde olsalar
247
dahi, ulaşılabilir olmak zorundalar, daha az yükle kendi zamanlarını kendileri yönetebilirler ve kendileriyle ilgili işler yapabilirler. Burada zamanın gerçekten harcandığı birinci basamak sağlık hizmetinin tedariki, çalışma zamanı olarak görülür.
Son olarak Jaeger davasıyla hastanelerdeki telefon hizmetinin (Bereitschaftsdienst) çalışma zamanı olarak görülüp görülmeyeceği soruldu (AAD, 2003b).
Telefon hizmeti sırasında, hizmetine ihtiyaç duyulmadığı sürece çalışan, işverenin
belirlediği bir yerde veya işvereninin bulunduğu yerde veya uzağında ve ulaşılabilir şekilde ancak, aynı zamanda dinlenmek ve zaman harcamak için izinli olarak
bulunabilir. AAD, eğer doktorun hastanede fiziksel olarak bulunması gerekiyorsa
ilgili kişi, hizmetinin gerekmediği sırada işyerinde dinlenmeye izinli olsa bile telefon hizmeti için harcanan vaktin çalışma zamanı olarak görüleceğine karar verdi.
Karar verici etken, ilgili kişilerin bekleme sürelerini nerde geçirmeye karar
verip veremeyeceğidir. Hastane gibi tayin edilen bir yerde bulunması gerekenler,
daha fazla sınırlamaya maruz kalmaktadır. İlgili kişiler, aileden ve sosyal ortamdan uzak kalmaları sebebiyle, profesyonel hizmetin gerekmediği süre zarfında,
zamanlarını kullanırken daha çok sınırlandırmayla yüz yüze geliyorlar. Bu yorum, işverenin hizmet gerekinceye kadar bir dinlenme odası sağlamış olmasıyla da
değişmiyor. Bu tartışma sağlık merkezinde telefon başındaki doktorlar için daha
zorludur. Çünkü hizmetlerinin gerekmediği süreler kısa süreler olabilir ve sık sık
bölünebilir veya hizmet verdikleri hastaların durumunu gözlemeleri veya yönetimle ilgili bazı görevleri yerine getirmeleri gerekebilir.
SIMAP ve Jeager olaylarında AAD kararları, ulusal sağlık sistemi için önemli
(mali) sonuçlar doğuracak. Günlük ve özellikle haftalık çalışma zamanının aşılmasını önlemek ve personele yeterli molalar temin etmek için, daha fazla sağlık
hizmeti personeli istihdam etmek gerekebilir. WTD, 24 saat içindeki en az 11 ardıl saat için bir günlük ara belirlemiştir. Normal bir çalışma gününün ardından
“sleeping wake service” (uzun saatler nöbet tutan doktorların gece sadece acil
bir durum halinde uyandırılmasına uyuyan kişiyi kaldırma hizmeti denir) veya
tam tersi durumlarda bu asgari günlük araya pek önem verilmeyebilir. Her 7 günlük dönemde mesaiyi de içine alan ortalama çalışma zamanı, 48 saati geçmemelidir. Bu sınıra kolayca ulaşılabilir. Gece vardiyasında çalışanların normal çalışma
uzunluğu, 24 saatlik süre için ortalama 8 saati aşmayabilir. 12 veya daha fazla saat
süren “uyuyan personeli acil durumda uyandırma hizmetleri”nde sorunlar ortaya
çıkabilir.
İçtihatın sadece sağlık hizmetiyle sınırlı olmasa da buradaki etkisi oldukça
büyüktür. SIMAP ve Jaeger davalarının Almanya’da sağlık sistemine uygulanmasının personelde %24’lük bir artışı ve 15.000–25.000 ek doktoru gerektireceği,
bunun sonucunda da 1,75 milyar ekstra paraya ihtiyaç duyulacağı hesaplanmıştır
(Avrupa Komisyonu, 2003). Hollanda’nın 400 milyonluk ekstra maliyetle 10.000
ek çalışana ihtiyaç duyacağı hesap edilmiştir. İngiltere’nin 550–1130 milyona mal
olacak 6250 ila 1250 ek doktorun yanı sıra, 1250 sağlık personeline ihtiyaç duyacağı düşünülmektedir. Malta, yüksek öğretim sınıflarında uzman sayısını iki katı-
248
na çıkartacak ve eğitimde 1/3 daha doktora ihtiyaç duyacaktır (Azzopardi Muscat
ve Grech, 2005).
Üye devletlerin uyum sağlaması için geçiş döneminin geçirilmesine karar verildi. Ayrıca içtihat hukukunun etkisinin WTD’nin ilerideki uygulamalarıyla daha
da artacağı beklenmektedir. 2004’den sonraki üç yıl için haftalık çalışma saatleri
58 saati; akabindeki iki yıl için 56 saati ve üç yılı aşmayacak olan bir sonraki süre
zarfında ise 52 saati geçmeyecektir. Çoğu ülkede eğitimdeki doktorlar tarafından
daha fazla ön büro hizmeti sağlandığından, bu zor bir meseledir ve çalışma şablonları WTD ile uyum sağlamak için değiştiğinden eğitim makamları eğitim vermenin yeni yollarını bulmak zorundadır (Avrupa Komisyonu, 2003).
SIMAP kararından önce genellikle, telefon başında etkin olmayan bir şekilde
geçirilen zamanın çalışma zamanı olmadığı yorumu yapılıyordu. SIMAP’tan sonra, bazı üye devletler bu içtihatla ortaya çıkan problemleri gidermenin bir yolu olan
WTD’de sağlanan hariç olma düzenlemelerinden faydalandı. Hariç olma hükmü,
bireysel çalışanlara haftada ortalama 48 saatlik çalışma zamanı sınırından gönüllü olarak çıkma izni vermektedir (telefon hizmeti zamanı dâhil). Sadece sağlık
sektörü için Kıbrıs, Fransa, Almanya, Malta, Hollanda, Slovenya ve İspanya’nın
aralarında bulunduğu çoğu üye devletin mevzuatında, hariç olma hükmü kabul
edilmiştir. Sadece İngiltere, ulusal mevzuatında hariç olma hükmünü bütün çalışanları için genel bir olasılık olarak görmüştür (Avrupa Komisyonu, 2003).
Telefon hizmetinde AAD kararlarının uygulanmasının neden olduğu belirli sorunların ardından, Avrupa Komisyonu AB düzeyindeki sosyal ortaklarla istişarede
bulundu ve ardından WTD’nin önemli yanlarını güncellemeyle ilgili bir teklifi
kabul etti. Kayıt aşamasında bu, Komisyon ve Avrupa Parlamentosu tarafından
gözden geçirildi (Avrupa Toplulukları Komisyonu, 2004a). Değiştirilen teklif, telafi istirahatinin 72 saat sonra sağlandığı ve bireyin gerçekten çalışmadığı ama telefon başında geçirdiği zamanının, çalışma zamanı olarak kabul edilemeyeceğini
öngörüyor. Bireyin hariç tutulması olası olabilir ama istismarın önlenmesi için sert
kurallara tabi tutulur.
Son Gelişmeler (2004)
İç Piyasadaki Hizmetlere İlişkin Yönerge
Sağlık hizmetlerinin tedariki özgürlüğüne ilişkin yukarıda anlatılan AAD kararları, hizmet alıcısının, hizmet sunumunun olduğu ülkeye gitmesi gibi hizmetlerin pasif tedariki ile ilgilidir. Ancak, önceki bölümlerde belirttiğimiz gibi hizmetlerin serbest dolaşımı prensibi, hizmet sunucularının diğer üye devletlere yerleşme
veya yerleştikleri yerden ziyade bir üye devlette geçici hizmet sağlama hakkına
işaret etmektedir.
Ocak 2004’te Avrupa Komisyonu, hizmet sektörünü büyük ölçüde liberalleştiren iç piyasadaki hizmetler konusunda bir yönerge için teklif sundu (Avrupa
249
Toplulukları Komisyonu, 2004b). Bu teklif, maaşların ödenmesi için sağlanan hizmetlere yasal bir çerçeve sunmaktadır ve tıp mesleği gibi düzenlenmiş meslekler
tarafından sağlanan hizmetleri ve sağlık hizmetlerini açık bir şekilde içermektedir.
Aşağıdaki şu durumlarda geçerlidir:
• Hasta hizmet almak için sunucunun yerleştiği ülkeye gider;
• Sağlık hizmeti sunucusu sağlık hizmetini sağlamak için hastanın bulunduğu üye devlete gider;
• Hizmet uzaktan sağlanır (örneğin teletedavi).
Önerilen yönerge; belirsiz bir süre için kesin yerleşme yoluyla sağlanan hizmetlerle ilgili olan yerleşme özgürlüğünü ve yerleşilen üye devlette değil de başka
bir üye devlette geçici bir zeminde sağlanan hizmetlerle alakalı olan hizmetlerin
serbest dolaşımını, kesin olarak birbirinden ayırır. Hizmetlerin serbest dolaşımıyla
ilgili olarak verilen yönerge, kaynak ülke prensibini sunar. Bu sebeple bir üye
devlette yasal olarak çalışan sağlık hizmeti sunucuları, diğer ülkelerde de hizmet
verebilir; ancak ev sahibi ülkelerdeki ilgili tüzüklere uymaları gerekmez. Sağlık
hizmeti sunucuları, ülke dışında çalışırken ev sahibi ülkenin ulusal mevzuatlarına
tabi olmazlar. Kaynak ülke, yurt dışındaki hizmetlerin tedarikinin gözlenmesinden
sorumludur.
Üye devletler, başka bir üye devlete yerleşen sağlık hizmeti sunucularına bir
zorunluluk yükleyemez. Örneğin; sunucu ve alıcı arasındaki sözleşme düzenlemeleriyle ilgilenmek veya yetkili makamları bilgilendirmek gibi. Yukarıda anlatıldığı
gibi, profesyonel yeterliliğin tanınmasıyla ilgili gelecekteki yönergede, bu hükümler kısmen yer almayacaktır. Bu teklif, eğer yasalaşırsa sağlık hizmeti sektörü,
kısıtlayıcı şartlar dışında kalacaktır. Sunucular, sağlık hizmetinin tedarikinde en az
kısıtlayıcı koşullara sahip üye devletlere yerleşmeyi tercih edeceklerdir.
Bu şekilde sağlık hizmeti sunucuları, üye devletin mevzuatına tabi olarak diğer üye devletlere hizmet sağlayabilecek ve böylelikle daha sınırlayıcı yasal koşullara uymak zorunda olan sağlık hizmeti sunucuları ile rekabet edebileceklerdir.
Karşılığında bu durum, bu üye devletlerdeki mevzuatlara baskı yükleyecek ve kısıtlayıcı şartlar dışında kalmaya neden olacaktır.
Diğer ilgili bir problem de sağlık hizmeti tedarikinin gözlenmesinde kaynak
ülkenin sorumluluğudur. İlgili makamlar, ev sahibi ülkede hizmet alan vatandaşlara karşı nasıl davranıldığının hesabını vermek zorunda değiller. Bu sebeple yurt
dışında sağlanan sağlık hizmetini kontrol etmek için, motivasyon ve meşruiyet
eksikliği söz konusudur.
Son olarak üye devletler, hizmet alıcılarının doğru bilgilendirilmesini sağlamak zorundadır. Bu da etkinliğin (sağlık hizmeti) ulaşımı ve gerçekleştirilmesi ile
ilgili diğer üye devletlerde geçerli olan mevzuat hakkındaki bilgiyi içerir. Sağlık
hizmeti mevzuatının karmaşıklığına baktığımızda özellikle hastalar, zor ya da bağımlı durumda olduklarında acil hizmete ihtiyaç duyacakları için bilgi isteyebilir.
250
Ancak, 25 ülkenin sistemini hastalara detaylı bir şekilde açıklamak zor olacaktır.
Yerleşme özgürlüğü bölümü, üye devletleri birçok yetki ve lisans prosedürünü kolaylaştırmaya ve kaldırmaya, bununla beraber istenilen belgeleri sınırlandırmaya zorlamıştır. Önerilen yönerge, üye devletlerin ve Avrupa Komisyonunun
yerleşme koşullarını değerlendirmesi ve belirlemesi için büyük bir tarama çalışmasını ortaya koymuştur. Üye devletler; gerekliliklerin tarafsız, önemli ve orantılı olduğunu, eğer değilse yürürlükten kaldırılacaklarını doğrulamak zorundadır.
Nicel veya ülkesel kısıtlamalar, özellikle nüfus dağılımı veya hizmet sunucuları
ile en kısa coğrafi mesafe esasına dayalı olarak karar verilen kısıtlamalar; özel bir
yasal form almak üzere sunuculara zorunluluk yükleyen gereklilikler; en az çalışanı şart koşan gereklilikler ve sunucuların uymak zorunda olduğu sabit minimum
veya maksimum tarifeler bunlar arasındadır. Bu sebeple burada sıralanan koşullar,
sağlık hizmeti sistemlerinin organizasyonu ve finansmanı için hayati öneme sahip olan planlama, sağlık hizmeti kurumlarında personel normları, fiyat sabitleme
mekanizmaları ve diğerlerine ilişkin ulusal mevzuatı kapsamaktadır. Bu yürürlüğe
girdiğinde, üye devletler yeni koşullardan dolayı ihtiyaç doğarsa buna benzer yeni
şartlar belirleyebilirler. Komisyon, yeni koşulların Topluluk kanununa uygunluğunu değerlendirir ve kaldırılmasını isteyebilir.
Önerilen yönerge aynı zamanda, AAD içtihat hukuku temelinde, diğer ülkede
alınan sağlık hizmetinin bedelinin, hangi ulusal sosyal güvenlik sistemi kapsamında geri ödeneceğinin koşullarını belirler. Belirli kural ve sınırlara uyulmasını
şart koşarken, düzenlenmiş meslekler için reklam yasaklarını kaldırır. Genel olarak teklif, şunları dikkate almakta başarısız olmuştur: sunucu ve hasta arasındaki
bilgi asimetrisi ile şekil alan sağlık hizmeti sektörünün özel olması durumu; hizmetin fiyat, içerik ve kalitesinin tanımında ödemede bulunan üçüncü tarafların
sürece dâhil olması; sağlık sektörü hizmetinin karmaşıklığı ve sektörün çok farklı
aktörler arasındaki karşılıklı etkisi. Teklif, kısıtlayıcı koşulların dışında kalmayı
destekleyerek ve böylelikle insan kaynakları, uygulama, kalite, planlama ve kurallarının belirlenmesinin kontrol edilmesi, ödeme ve diğerleri ile ilgili olduğu
için, üye devletlerin yönetim kapasitesini sınırlandırarak sağlık hizmeti sektörünü
etkilemektedir.
Yönergeye sağlık hizmetinin dâhil edilmesi büyük kaygıya neden oldu. Avrupa sağlık bakanları, iç piyasadan sorumlu olan Avrupa Konseyi yönetimine kaygılarını ortak bir mektupla ifade ettiler.
Avrupa’da Sağlık Hizmetinde İş Birliği
Üye devletler arasında sağlıkta iş birliği adım adım şekillenmiştir. Tek pazarın ulusal sağlık sistemleri üzerinde etkide bulunduğuna karar verildiğinde, sağlık
politikasından sorumlu kamu mercileri bu alanda AB iş birliği için ortaya çıkan
ihtiyacı kabul etmeye başladı. AT; sağlık hizmeti, uzun vadeli hizmet (Avrupa
Komisyonu, 2004d) ve hasta mobilitesi (Avrupa Komisyonu, 2004a) konusunda
251
“açık koordinasyon metodunun” uygulanmasıyla ilgili bir iletişim sunmuştur. Üye
devletler, Sağlıkta İnsan Kaynakları ile ilgili ortak hedef ve göstergeleri belirlemek için, aşağıdaki konuları da kapsayacak şekilde iş birliği yapacaktır:
• Sağlık profesyonellerinin dolaşımıyla ilgili bilgi toplamak;
• Gözlem, eğitim, istihdam ve çalışma koşulları gibi konuları kapsayan ortak
bir Avrupa stratejisinin geliştirilmesi;
• Hizmetin tedarikindeki bölgesel eşitsizliklerin belirtilmesi;
• İhtiyaca göre, mali kaynakların ve insan kaynaklarının bölgelere, hizmetlere ve farklı hizmet şekillerine göre ayrılması;
• Farklı aktörleri kapsayacak şekilde sorumlulukların dağıtılması ve bu aktörlerin kaynakların ve hizmet tedarikinin yönetiminden sorumlu tutulması;
• Aynı hizmeti sağlarken maliyeti azaltan yeni tedavilerin geliştirilmesi amacıyla sunucular ve hastalar için teşvikler getirilmesi veya önlemler alınması;
• Temel ve devam eden eğitimlere yatırım yaparak personel eksikliğinin giderilmesi ve iş kalitesinin artırılması.
Bu iş birliği sürecini geliştirmek için, Avrupa Komisyonunun halk sağlığından sorumlu Sağlık ve Tüketici Koruma Genel Müdürlüğü (DG SANCO), üye
devletlerin temsilcilerini ve komisyonu bir araya getiren Sağlık Hizmetleri ve Tıp
Hizmeti Üst Düzey Grubunu kurdu (Avrupa Komisyonu, 2004b). Bu komite, bu
konularla ilgili olarak Sosyal Koruma Komitesiyle çalışmaktadır.
İnsan Kaynakları Yönetiminin Önemli Boyutları Üzerinde AB Etkisi
Bu Bölüm, önceki bölümdeki bulguları ele almıştır ve bunların ne ölçüde
Sağlıkta İnsan Kaynaklarının önemli boyutlarını incelediğini analiz etmektedir.
Avrupa mevzuatı, sağlık hizmeti sektörü profesyonelleri için minimum eğitim
uzunluğu olarak tanımlanan, minimum eğitim koşullarını ve bazı profesyoneller
için somut içeriği belirlemektedir. Aynı zamanda, sağlık hizmeti profesyonellerinin diplomalarının karşılıklı tanınması için ve kendi ülkelerinde sağlık hizmeti
profesyonellerinin yerleşmesinde şart koşabilecekleri koşullar için tüzükleri belirlemektedir. Sektörel yönetmelikler içerisinde bu minimum standartları belirleyen üye devletlerin tartışmaları, şüphesiz eğitim kalitesinin yükselmesine ve tüm
Avrupa’da eğitim programlarının belli ölçüde yakınsanmasına yol açmıştır. Ancak
tüzükler, eğitim standartlarının uyumlaştırılmasını sağlamamaktadır. Ayrıca hızla
gelişen bilimsel ve teknolojik bir ortamda etkili sağlık hizmetinin uygulanması
için, çok önemli hâle gelen sürekli eğitim bağlamında, şartlar ortaya koymamaktadır.
İlgili yönergeler tarafından kullanılan araçlar, sağlık mesleklerinin profesyonelleşmesinde ve uzmanlaşmasında yeni gelişmeleri kabul edecek kadar esnek değiller-
252
dir. Bununla birlikte çoğu meslekte yeterlik alanının tanımı, eğitimin içeriğinin her
üye devlette, profesyonel sorumluluklarına göre farklılık göstermesi nedeniyle üye
devletlere bırakılmıştır. Ulusal makamlar, yurt dışından gelen sağlık hizmeti sunucularının işe başlaması için, ek eğitime tabi tutulması konusundaki yetkileri ciddi ölçüde kısıtlamıştır ve bu sebeple eğitimdeki farklılıkları düzenleme yetkileri sınırlıdır.
Esasında yerleşme hakkının kolaylaştırılması için ortaya konan ve sürekli olarak
hizmetin serbest dolaşımı için kullanılan diplomaların karşılıklı tanınmasıyla ilgili
son gelişmeleri tartışmıştık. Bu sebeple mevzuatın sadece işe başlamak için asgari koşulları sağlaması değil, aynı zamanda sağlanan hizmetin kalitesini de temin
etmesi gerekiyor. Bu eğilim, hizmet kalitesinin garanti altına alınması için ulusal
makamların yetkilerini daha da azaltıyor.
Neyin etkisi? İş gücü planlamasına etkisi, halk sağlığı hizmeti alıcılarının
başka bir üye devlette sağlanan ayakta tedavi hizmetini ödemesi gerektiğine dair
AAD kararları ile örneklendirilmiştir. Sonuç olarak sağlık hizmeti çalışanlarının
arzı, yurt dışındaki hizmetin tedarikine geçici olarak verilmiştir. Eğer profesyonel
yeterliliklerle ve hizmetlerin serbest dolaşımıyla ilgili önerilen yönergeler, oldukları gibi kabul edilirse üye devletler kendi ülkelerinde aktif olan sağlık hizmeti
sunucularının sayısı konusunda kontrolü kaybedebilirler ve sağlık hizmeti yöneticileri, nüfusları için sağlık hizmeti arz ve talebini belirleme bağlamında sınırlandırılabilirler.
Diğer yandan AB kanunları, sağlık hizmeti iş gücünün uluslararası arz ve talebi için fırsatlar sunmaktadır. Dolaşım özgürlüğü prensipleri, diğer ülkelerden
sağlık hizmeti profesyonelleri ile sözleşme yapılmasını veya onların istihdam edilmesini kolaylaştıracaktır. Böylelikle, eğer bir üye devlette fazla, diğerinde açık
varsa karşılıklı kazancın sağlandığı bir durum oluşacaktır. Ancak maaş, tarife ve
çalışma koşullarında belirgin bir farklılık varsa, sağlık hizmeti profesyonelleri
kaynak ülkelerdeki ihtiyacı dikkate almaksızın yurt dışındaki cazibeli koşulları
değerlendirir. Mayıs 2004’te AB’ye katılan 10 üye devlet daha düşük yaşam ve
çalışma standartlarına sahip ve bu sebeple bu türden bir beyin göçü için gerçek bir
risk mevcuttur (Bölüm 3).
Bu durum, kaynak ülkelerde maaş ödeme seviyelerini ve halk sağlığı hizmeti sistemlerinin mali uygulanabilirliğini tehdit etmektedir. AB seviyesinde çalışma koşullarının tanımı, ulusal sağlık hizmeti iş gücü planlamasını etkileyebilir.
WTD’nin etkisinden bahsetmiştik. Çoğunlukla asistan tıp doktorları olmak üzere
birçok sağlık hizmeti çalışanı, WTD’nin hükümlerini ve bunun AAD tarafından
yapılan yorumunu karşılamamalarına rağmen hastanelerde çalıştırılıyor. Uygulama, hastanelerin daha çok sağlık personeli çalıştırmasını gerektiriyor. Bu sadece
bütçede bazı sonuçlara yol açmıyor, aynı zamanda sağlık hizmeti personeli açığı
bulunan ülkelerde önemli arz problemlerine neden oluyor. Eğitim ihtiyaçları ile
dengelendiğinde bu çok yoğun bir yeniden hizmet yapılandırmasını gerektiriyor
ve İngiltere’deki bazı yorumcular, merkezde olmayan pek çok hastanenin kapatılmak zorunda kalabileceğine dikkat çekiyor.
253
AB kanunları, performans planlamasını yani kaynakların en uygun sağlık sonucuna ulaşmak için kullanılmasını sağlayan araçları etkileyebilir. AB’ye göç eden
sağlık hizmeti sunucuları için disiplin önlemlerini uygulamak ve kontrol etmek
amacıyla AB düzeyinde uygun mekanizmaların eksikliğinden bahsetmiştik. Aynı
zamanda Kohll ve Decker kararlarının nasıl tersine ayrımcılığa yol açabileceği ve
değerlendirme, hesap verebilirlik, uygulama standartları, performans, gözlem, uygun olmayan hizmet için paranın geri alınması mekanizmaları vb. konularda ulusal tüzüklerin kaldırılması veya değiştirilmesi için baskıya neden olabilir. Aynısı,
iç piyasadaki hizmetler ile yukarıda verilen profesyonel yeterliliğin tanınmasına
ilişkin son teklifler için de geçerlidir. Hizmetlerin serbest dolaşımı hakkındaki tüzükler, hizmetin verilmesine yönelik birçok parçadan oluşan bir yaklaşım ortaya
koymaktadır. Sağlık hizmeti sunucuları, birbirine bağlı sistemin parçaları olarak
değil; ama hizmetin tek sunucuları olarak görülmektedir.
Son olarak Avrupa tüzüğü, çalışma koşulları üzerinde etkili olabilir. Bunun en
açık örneği tıp personelinin çalışma saatlerini ve potansiyel olarak maaş ödemelerini etkileyen WTD’dir. Yeni üye devletlerdeki sağlık hizmeti profesyonellerinin
daha yüksek maaş ve daha iyi çalışma koşullarının olduğu ülkelere göç etme olasılığından bahsetmiştik. Bu, kaynak ülkelerinin iş gücünü korumak için maaşları artırmasına ve çalışma koşullarını iyileştirmesine yol açabilir. Sağlık hizmeti
sözleşmelerinin ülkeler arasında artma olasılığı, mali baskılar oluşturabilir. Sağlık
hizmeti sunucuları, en kârlı maaş ödemesi yapan satın alıcılarla sözleşme yapmayı tercih edebilirler. Zorunlu tarifelerde büyük artışlar yapılmasında anlaşana
kadar, Lüksemburg sağlık sigortası sistemiyle anlaşmasını yenilemeyi reddeden
Lüksemburglu doktorlar, AB tüzüğünün sağlık sistemi iş gücü üzerindeki olası etkisini göstermektedir. Son olarak AAD kararları, maaş ödemelerine yeni metotlar
gelmesine neden olabilir; örneğin aynı yarardan faydalanma sistemine sahip ülkeler, yurt dışında sağlanan ayakta tedavi hizmeti için, hizmet esasına dayalı ödeme
bağlamında maaş ödemek zorundadır.
Sonuçlar
Bu bölüm, sağlıkta insan kaynakları üzerinde olası etkiye sahip olan AB tüzüğü
ile politikalarının gelişimini ele almıştır. Avrupa kanunlarının, sağlık hizmeti personelinin eğitim ve öğretiminde, iş gücü ile performans planlamasında ve sağlık
hizmeti iş gücünün çalışma koşullarında önemli etkisinin olduğunu belirlemiştik.
AB’nin sağlık hizmeti sektöründe resmî yeterliliği olmamasına rağmen, etkisinin hatırı sayılır büyüklükte olduğu ve giderek arttığı sonucuna varabiliriz. Hiç
şüphesiz sağlık hizmeti sektörü için özel olarak ele alınan AB tüzüğü, örneğin
eğitimin kalitesi ve standartlaştırılması için olumlu etkilerde bulunmuştur. Ancak,
AB mevzuatlarının arkasındaki itici güç, tek Avrupa pazarının oluşması ve sınırların kaldırılmasıdır. Bu politikalar halk sağlığından sorumlu olan makamlar tarafından değil, ekonomik politika, rekabet ve iç pazardan sorumlu olan makamlar
254
tarafından ele alınmıştır. Sonuç olarak bu politikalar geliştirilirken halk sağlığıyla
ilgili kaygılar yeterince dikkate alınmamıştır. Bu halk sağlığından, sağlık hizmetlerinin organizasyonundan ve insan kaynaklarından sorumlu makamları, kendilerini savunma pozisyonuna sokmuştur ve eylem kapsamlarını kısıtlamıştır. İnsan
kaynaklarının planlamasıyla ilgili ulusal politikalar, AB hukukuyla engellenmiş,
nötrleştirilmiş ve kabul edilmemiştir.
Bu sebeple AB politikaları, üye devletler arasında engelleri kaldırmayı amaçlasa da sağlık hizmeti sistemlerinin ve insan kaynakları yönetiminin iç ulusal organizasyonu üzerindeki etkileri, profesyonellerin ve hizmetlerin uluslararası hareketi üzerindeki etkilerinden daha önemlidir. Diğer yandan, AB düzeyinde etkili
insan kaynakları politikalarının sağlanması için, gerekli olan korumalara dâhil olmak amacıyla üye devletler sorumluluklarının bazılarını teslim etmek konusunda
isteksizdir.
255
Kaynaklar
Azzopardi Muscat, N. and Grech, N. (2005) Case-study: Malta . In: Dubois, C.-A., McKee, M. ve Nolte,
E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies.
Commission of the European Communities (2002) Proposal for a Directive of the European Parliament ve of the Council on the recognition of professional qualifications COM 2002/ 119,
2002/0061(COD), 7 March. Brussels, Commission of the Euopean Communities.
Commission of the European Communities (2004a) Proposal for a Directive of the European Parliament ve of the Council amending Directive 2003/88/EC concerning certain aspects of the
organisation of working time . COM 2004/607 final. Bussels,Commision of the European
Communities
Commission of the European Communities (2004b) Proposal for a Directive of the Europea Parliament
ve of the Council on services in the internal market COM 2004/2, 13 January. Brussels,
Commission of the European Communities
Council of the European Union (2004) Proposal for a Directive of the European Parliament ve of the Council on the recognition of professional qualifications, political agreement on the Council’s
common position. 9716/04, ETS 42, CODEC 753, 27 May Brussels, Commissin of the
European Communities.
De Bijl, N. and Nederveen-van de Kragt, I. (1997) Legal safeguards against medical practice by not
suitably qualified persons: a comparative study in seven EU countries. European Journal
of Health Law 4: 5–18.
European Commission (1997a) EC Treaty, Articles 149 ve 150. Amsterdam: European Union
Euopean Commission (1997b) EC Treaty, Article 152 paragraph 5. Amsterdam: European Union
European Commission (2002) Official Journal of the European Communities (www.europa.- eu.int/eurlex/en/treaties/dat/EC_consol.pdf).
European Commission(2003) Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the European Economic ve Social Committee ve the Committee of the Regions
concerning the re-examination of Directive 93/104/EC concerning certain aspects of the
organisation of working time. 843 final, 30 December. Brussels, Commission of the European Communities.
European Commission (2004a) Communication from the Commission. Follow-up to the high level reflection process on patient mobility ve healthcare developments in the European Union COM
2004/301, 20 April Brussels,Commission of the European Communities.
European Commission (2004b) Commission Decision of 20 April 2004, Setting up a high level group
on health services ve medical care. C1501. Bussels, Commission of the European Communities.
European Communities (2004c) Conferences of the representatives of the governments of the Member
States. Provisional consolidated version of the Draft Treaty establishing a Constitution for
Europe. CIG 86/04, art. III-2a, 25 June. Brussels, Commission of the European Communities.
European Commission (2004d) Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the European Economic ve Social Committee ve the Committee of the Regions
modernising social protection for the development of high-quality, accessible and sustainable health care ve long-term care: support for the national strategies using the ‘open
method of coordination’ COM 2004/304, 20 April. Brussels, Commission of the European
Communities.
European Commission (2004e) Second phase of consultation of the social partners at Community level
concerning the revision of Directive 93/104/EC concerning certain aspects of the organisation of working time 19 May. Brussels, Commission of the European Communities.
European Court of Justice (1998a) Dava C-158/96, Raymond Kohll v. Union des caisses de maladie.
Judgment of 28 April .
European Court of Justice (1998b) Dava C-120/95, Nicolas Decker v. Caisse de maladie des employés
privés. Judgment of 28 April
256
European Court of Justice (2000) Case C-303/98, Sindicato de Medicaos de Asistencia Publica (SIMAP)
v. Conselleria de Sanidad y Consumo de la Generalidad Valenciana. Judgment of 3 October
European Court of Justice (2001) Case C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ and
H.T.M. Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen. Judgment of 12 July
European Court of Justice (2003a) Case C-385/99, V.G. Müler Fauré v. Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA and E.E.M. Van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij
ZAO Zorgverzekeringen. Judgment of 13 May.
European Court of Justice (2003b) Case C-151/02, Request to the Court by the Landesarbeitsgericht
Schleswig-Holstein (Germany) in the proceedings pending before that court between the
Landeshouptstadt Kiel and Norber Jaeger . Judgment of 9 October
European Parliament (2004) European Parliament Legislative Resolution on the Proposal for a European Parliament ve Council Directive on the recognition of professional qualifications
(COM(2002)119-C5-0113/2002–2002/0061(COD)), P5-ORIV(2004)0086 A5-0470/ 2003,
11 Febuary
European Union (1977) Council Directive 77/452/EEC of 27 June concerning the mutual recognition of
diplomas, certificates and other evidence of the formal qualifications of nurses responsible
for general care, including measures to facilitate the effective exercise of the right of establishment and freedom to provide services
European Union (1978) Council Directive 78/686/EEC of 25 July concerning the mutual recognition
of diplomas, certificates and other evidence of the formal qualifications of practitioners of
dentistry, including measures to facilitate the effective exercise of the right of establishment
and freedom to provide services
European Union (1993a) Council Directive 93/16/EEC of 5 April to facilitate the free movement of doctors and the mutual recognition of their diplomas, certificates and other evidence of formal
qualifications (www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html).
European Union (1993b) Council Directive 93/104/EC of 23 November 1993 concerning certain aspects
of the organisation of working time Official Journal of the European Communities, L307,
13.12, p. 18.
European Union (2000) Council Directive 2000/34/EC of the European Parliament and of the Council of
22 June, amending Council Directive 93/104/EC concerning certain aspects of the organisation of working time to cover sectors and activities excluded from that Directive.
Jorens, Y. (2003) Europa en het recht op gezondheidzorg: een vrij verkeer van patiënten? In: Janvier, R.,
van Regenmortel, A. and Vervliet, V., eds, Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht. Bruges, die Keure.
Kieffer, R. (2003) L’impact de la jurisprudence Européenne sur la politique sanitaire et sociale au Luxembourg. Presentation in Lille, 5 December
Lonbay, J. (2000) The free movement of health care professionals in the European Community. In: Goldberg, R. and Lonbay, J., eds, Pharmaceutical medicine, biotechnology and European law.
Birmingham, University of Birmingham
Mossialos, E. and McKee, M. (2002) EU law and the social character of health care.. Brussels, Peter
Lang.
Mossialos, E. and Palm, W. (2003) The European Court of Justice and the free movement of patients in
the European Union. International Social Security Review, 56: 2.
Nickless, J.A. (2001) Guarantee of similar standards of medical treatment across the EU:were the European Court of Justice decisions in Kohll and Decker right?. Eurohealth, 7(1): 16–18.
Padaiga, Z. et al. (2005) Case-study: Lithuania. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E.,eds, Human
resources for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on Health System and
Policies
Roscam Abbing, H.D.C. (1997) Quality of medical practice and professional misconduct in the European
Union: invitational symposium on the occasion of the Netherlands’ EU Presidency, Amsterdam, 20 January 1997. European Journal of Health Law, 7(3): 33–41.
Sheldon, T. (1997). Proposal to stop bad doctors setting up elsewhere. British Medical Journal , 314: 247.
Strózik, M. (2005) Case-study: Poland. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte,E., eds,Human resources
for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies.
bölüm
onüç
Daha İleriye Gitmek: Sağlık İş
Gücünün Gelişimi İçin Stratejik
Çerçeve Oluşturulması
Giriş
Uygun, eğitimli ve sürdürülebilir iş gücünün temin edilmesi hem bugün hem
de gelecekte Avrupa sağlık politikası için önemli bir konudur. Sağlığın iyileşmesi
hedefine ulaşmak için iş gücüne bağlı olmaları, sağlık sistemlerinin hepsinde ortak
olan bir noktadır. Ancak tüm ülkeler, köklü iş gücü dengesizlikleri ve insan kaynakları problemleri ile karşı karşıyadır. Bunlar kısmen, en iyi teşvikleri sağlamak
veya iş gücü performansını artırmak konusunda başarısızlığa uğrayan uygunsuz
politika araçlarının kullanımı, zayıf çalışma ortamları ve beceri eksiklikleri sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu zorluklar, iyi tanımlanmamış olsa da sağlıkta iş
gücünün gelişimini destekleyen altyapı, çoğu Avrupa ülkesinde yetersizdir veya
daha doğru bir ifadeyle; sadece belli sağlık grubu çalışanlarına veya insan kaynakları yönetiminin daha dar bir kesimine odaklanan ayrı birimler, bütçeler ve
programların oluşturduğu çok parçalı bir bütündür. Politika yapıcılar, iş gücünün
daha sürdürülebilir ve etkili gelişimine ulaşmak için, uygun adımları nasıl belirleyecekleri konusunda büyük zorluk yaşamaktadırlar. Bu Bölüm, reçeteleri arka
arkaya dizmektense sağlık hizmetinde etkili insan kaynakları politikalarının geliştirilmesi ve uygulanması sürecinde bazı önemli noktaları aydınlığa kavuşturmak
ve stratejik çerçeveler oluşturmak için temel yapıtaşlarına odaklanmıştır.
Stratejik Bir Çerçeve: Üç Temel Yapı Taşı
Stratejik çerçeve, sağlıkta iş gücünün yüz yüze geldiği zorluklara karşı etkin
bir düşünce geliştirmek ve iş gücündeki yatırımların sürdürülebilir, uyumlu, koordine olmasını ve gelecekteki sağlık iş gücünde açık ve ortak karar verilen bir
vizyona bağlı kalmasını sağlamak için, burada bir politika aracı olarak görülebilir.
Sağlık hizmetinde insan kaynaklarının gelişimini yönlendirmek için, açık ve uzun
vadeli stratejilerin hazırlanması, birçok nedenden dolayı haklı görülebilir. Sağlık
çalışanları piyasasının birçok özelliğinin farklı yapısı, politika yapıcıları tarafın-
258
dan karşılaşılan problemlere uygun çözümler geliştirmek için piyasa seçeneklerinin genellikle, yetersiz olmasına neden olmaktadır.
Geleneksel olan geçici ve reaktif müdahaleler, sağlık hizmetinde iş gücü dengesizliklerini düzeltmekte sürekli başarısız olmuştur. Sağlık profesyonellerinin
eğitimi, öğretimi ve sosyalleşmesi yıllar sürer; bu yüzden sağlık hizmetlerindeki
çoğu insan kaynakları sorununu, hemen çözüme kavuşturmak mümkün değildir.
İnsan kaynakları kararlarının, uzun vadeli etkileri vardır ve geriye dönüşü zordur. Bu şu anlama geliyor: Ani ve nükseden krizlere reaktif cevaplar vermektense
stratejik bir yaklaşım, gelişen bir sağlık sistemini destekleyen iyi bir amaç ortaya
koyar; iş gücünün kendi devamlılığını temin ederken nüfusun sağlık ihtiyaçlarını
belirlemek ve insan kaynakları yatırımlarından optimum sonuçlar alacak mekanizmalar seçmek için, ne tür personele ihtiyaç duyulduğunu değerlendirir.
İnsan kaynakları problemlerine karşı politika tepkileri, sağlık alanında ulusal
bir vizyona dayanmalıdır ve birinci basamağı; akut hizmetin ve sağlığın korunması ile geliştirilmesini kapsayan, nüfus sağlığına ait bütüncül bir perspektifle
geliştirmelidir. Diğer bir düşünce ise şudur: İş gücü gelişimi, nüfusun ve sağlık
çalışanlarının ihtiyaç ve beklentilerini şekillendiren ve politika yapıcıların elinde
bulunan seçenekler evrenini sınırlandıran, sosyal, siyasi ve ekonomik ortamların
beklenmedik durumlarını dikkate alarak oluşturulmalıdır. Bununla birlikte, sağlık
hizmeti iş gücünün bulunduğu sürekli değişen ve karmaşık ortamı dikkate alarak politika tepkilerini öğrenmeyi kolaylaştıracak ve sistemin tüm seviyelerinde
yeni ve kendini devam ettirebilen süreçleri geliştirecek yeterince esnek bir çerçeve
içinde tasarlanmalıdır.
Bu kitapta işlenen konular temelinde; sağlık sektörünü, iş gücünün karşı karşıya kaldığı sorunları belirlemeye daha iyi hazırlayacak olan stratejik seçenekler, üç
ana kategoride değerlendirilebilir.
Arz Stratejileri
İş gücü arzı; politika geliştirilmesi, planlanması ve yönetiminde geniş bir dizi
etkinlik gerektirir. Bu etkinlikler, hedeflerin karşılanmasını sağlamak için, sağlık
sisteminin farklı seviyelerinde ihtiyaç duyulan sağlık çalışanlarının türünün ve
miktarının belirlenmesini kapsar. Tahmin etme çalışmaları ve modelleme, insan
kaynaklarında nicel yaklaşımlarla ilgili geleneksel güçlü önemi yansıtan ve sıklıkla kullanılan araçlar olmuşlardır. Ancak kullanılan modeller, az derecede derinliğe
sahip olmuş ve iş gücü arzını etkileyen birçok faktörü hesaba katma noktasında
başarısızlığa düşmüşlerdir.
Klinik yetersizlikler ve ara sıra görülen fazlalık, öğrenci alımında değişime ve
yurtdışında istihdamın artmasını kapsayan kısa vadeli tepkilere neden olur. Uzun
vadeli stratejik çözümlere duyulan ihtiyaç, daha çeşitli senaryoların geliştirilmesi
ve daha fazla değişkenin dâhil edilmesi temelinde hem arz hem de talep tahminleri
Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin Stratejik Çerçeve Oluşturulması
259
için daha sofistike modeller geliştirilmesine duyulan gereksinime dikkat çekmektedir. Stratejik bir yaklaşıma doğru hareket etmek, yeterli sayıda çalışan var mı
yok mu sorusunun cevabından daha karmaşık olan, sağlıkta iş gücü arzıyla ilgili
konuları tanımak anlamına gelir.
Nüfusun değişen ihtiyaçlarına bağlı olarak değişen sağlık hizmeti sunum
modellerinin yakından incelenmesi; sağlık çalışanlarının yaptığı iş ve sağlık iş
gücünün yapısı ile değişmesi gereken mevcut becerilerinin karmaşık içeriklerini
yansıtan yeni hizmet sunum yollarını ilgili kişilerin ortaya koymasını gerektiriyor.
İş gücü arzına yönelik stratejik bir yaklaşım, iş gücünün gelişimi, istihdamı, elde
tutulması ve eşit dağılımını destekleyen yönetsel, mali ve kurumsal yapıları planlayan ve sağlık sistemi hedefleriyle uyumlu teşvikler geliştirecek olan politika yapıcıları ile karşı karşıyadır. Ek bir mesele de hem kaynak hem de ev sahibi ülkede
uluslararası iş gücü hareketiyle ilgili zorlukların üstesinden gelebilecek mekanizmaları öngören küresel bağlamdaki tedarik konusudur.
Eğitim ve Öğretim Stratejileri
Eğitim ve öğretim, yetenekli bir sağlık hizmeti iş gücü hazırlamak için oluşturulan geniş bir dizi etkinlik anlamına gelmektedir ve böylelikle sağlık hizmeti görevinin gereklilikleri yerine getirilebilir. Kitapta altı çizilen birçok önemli gelişme,
sağlık hizmeti sunucularının beceri ve rolleri ile öğrenim şekillerini değiştirmekle
ilgili acil bir ihtiyaç hissi oluşturmaktadır ve böylelikle, değişen nüfus ihtiyaçları
ile ortaya çıkan, hizmet verme modellerine yetişmek mümkün olur. Hastalık modellerinin değişimi, teknolojik ilerlemeler, hastalık hizmetinin verilmesinde değişen platformlar ve hizmet verilmesinde hastaların artan katılımı, diğer unsurların
yanında sağlık hizmeti sunucularının rollerinin ve sorumluluklarının değişimine
önemli katkıda bulunmuştur. Bunlar, uygun eğitimle doldurulması gereken çok
fazla beceri boşluğu oluşturmuştur.
Bu alanda ihtiyaç duyulan stratejik eylemler; eğitim programları, sağlık hizmeti ihtiyaçları, gelişen roller ve çalışma uygulamaları arasında sürekli yakınsama
ile alakalıdır. Bütüncül takım ve çalışma sistemlerinin çok karmaşık olan çoğu
sağlık problemini belirlemek için en iyi seçeneği sunduğunu dikkate aldığımızda,
öğretim müfredatlarının ve öğretme modellerinin iş gücünü farklı çalışma düzenlemelerine hazırlamak için hükümler içeriyor olması anlam ifade etmektedir. Eğer
sağlık çalışanları, sağlık müdahaleleri için daha bütünsel yaklaşımları kabul etmek
zorunda olmazsa eğitim programları; birinci basamak, sağlığın geliştirilmesi, sıhhatli olma ve hastalığın önlenmesi konularına daha fazla vurgu yapmalıdır. Sürekli
eğitimi öngören dinamik bir sağlık hizmeti ortamında, eğitim ve öğretime yönelik
stratejik bir yaklaşım, sağlık uygulayıcılarına aynı zamanda kariyerleri boyunca
beceri, bilgi ve yeterliklerini geliştirmeleri için teşvikler sağlayacaktır.
Sağlık hizmeti çalışanlarının eğitim ve öğretimindeki gelişmeler; yönetişim,
yönetim ve sağlık eğitimi kurumlarının finansmanı gibi konuları da beraberinde
260
getirmektedir. Politika yapıcılarının karşı karşıya kaldığı stratejik zorluklar, şunları kapsar: sağlık profesyonellerinin eğitimi için kalite kontrol sistemlerinin kurulması; sürdürülebilir bir eğitim altyapısının ve uzun vadeli öğretme yeteneklerinin
geliştirilmesi; sağlık sektörü ve eğitim sunucuları arasında iş birliği planının desteklenmesi ve sağlık politikası hedefleri ile uyumlu finansman mekanizmalarının
uygulanması.
Çalışma Ortamı Stratejileri
Sağlık hizmeti iş gücünün gelişimi için stratejik çerçevenin oluşturulması; bütün sağlık hizmeti ortamlarının iş gücüne değer verilen ve iş gücünün desteklendiği, ayrıca yüksek kalitede hizmet verilirken gelişme fırsatının sağlandığı ortamlar
olduğunu temin etmek ve açık yönlerin ortaya konması için çağrıda bulunmaktadır. Eğer sağlık hizmeti reformları; hastalar, çalışanlar ve kurumlar için olumlu
sonuçlar doğuracaksa bölük pörçük eylemlerden ziyade, geniş çaplı stratejiler, iş
tasarımı, performans yönetimi, istihdam ilişkileri, iş yeri kültürü ve insan kaynakları uygulamaları ile ilgili olan birbirine bağlantılı bir dizi karmaşık konuyu ele
almalıdır. Bu; güvenlik ve korumayı geliştirebilecek, destekleyici bir iş kültürü
ortamı oluşturacak ve personelin işine tam anlamıyla bağlı olmasını ve en iyi sonuçlara ulaşmak için motive olmasını sağlayacak önlemlerin pratik uygulamasının
geliştirilmesi anlamına gelmektedir.
Stratejik çözümler; esnek çalışma ortamlarının, çoklu kariyer yollarının ve hizmet alımı ile iş gücü çeşitliliğinde değişen modları yansıtan iş akışlarını geliştirmek konularına odaklanmıştır. Çalışma ortamının geliştirilmesine yönelik stratejik
yaklaşım, aynı zamanda, kurumsal değişikliklerin ve sağlık hizmeti reformlarının
iş yeri ve çalışanlar üzerindeki etkisinin açıkça düşünülmesi ve değişimin uygulanmasında iş gücünün katılımını destekleyen eylemleri kapsaması anlamına gelir.
Sağlık çalışanlarını ödüllendiren ve onlara maaş ödeyen yaklaşımlar, hizmetin
verilmesinde ihtiyaç duyulan değişikliklerle uyumlu olmalı; hasta hizmetinin verilmesi ve hastaya bakılması, motivasyon ve çalışanların geliştirilmesi konusundaki iki
yanlı hedeflere ulaşmak üzere kurulmalıdır. Klinik iş gücüne büyük ölçüde odaklanılmış olsa da stratejik eylemlerin iş yerinde etkili bir yönetişim ve liderlik sistemi
geliştirmeye ihtiyacı vardır. Yönetimin geliştirilmesindeki yatırımlar, yönetim rollerine ve yapılarına yeterince kaynak ayrıldığını ve yöneticilere, mevcut iş gücünün
optimum kullanımını sağlama gücüyle birlikte yönetim yeteneğinin verildiğini temin etmek zorundadır. Ek bir zorluk da en yüksek standartların desteklendiği, ancak
yeni iş uygulamaları geliştirmek ve yerel zorunlulukları yansıtan ayarlamaları yapmak için, yeterli alanın sağlandığı düzenleyici bir ortamın oluşturulmasıdır.
Tüm Sistemi Kapsayan Bir Yaklaşım
Tüm bu yapı taşlarını bir araya getirmek, farklı alanları birbirine bağlayan ve
Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin Stratejik Çerçeve Oluşturulması
261
sinerjik eylemlerin gelişimini sağlayan bütüncül bir yaklaşımı kapsamaktadır.
Sağlık personeli sistemi; karmaşık sağlık sisteminin bir parçası olduğundan, bazı
sistematik özellikler, etkili insan kaynakları gelişimi için kolaylaştırıcılar veya
yük yükleyiciler olarak işlev görebilir ve tüm sektörde gerçekleştirilen stratejik
müdahaleler yoluyla değiştirilebilir. Örneğin, özellikle eskiden komünist olan ülkelerde birinci basamak sağlık hizmetlerinin verilmesindeki iş gücü zorluklarının
belirlenmesi, hastane tabanlı hizmetlerdeki geleneksel merkezden radikal bir hamle yapılmasını gerektirir. Bu üç yapı taşı, çoklu alanlara yayılan (arz, eğitim ve
öğretim, çalışma ortamı) insan kaynakları yönetiminin karmaşıklığının bir kısmını
gözler önüne seriyor. Bunların her biri içinde, sağlık sisteminin değişik seviyelerinde kullanılabilecek politika eylemi için, çoklu hareket noktaları vardır. Geniş
bir sistem yaklaşımı, bu farklı alanlardaki gelişme stratejilerinin birbiriyle bağlantısızlığını vurgulamaktadır ve tek bir faktör üzerindeki azaltmacı bir merkezin
oluşmasına yol açacak sorunları önleyebilir. İnsan kaynaklarının yönetimindeki
karmaşıklık, bir alanda gerçekleştirilen eylemlerin etkisinin diğer alanlara da yansımasıdır. Eğitim ve öğretimin tedarikiyle ilgili politikalar, sağlık personeli tedariki üzerinde etkili olabilir. Personelin dağılımını dengelemeyi amaçlayan işlemler,
personel motivasyonu ve performansı üzerinde etkili olabilir. Bazı semptomatik
problemleri azaltan aşamalı müdahaleler, bunların kökenindeki nedenleri fark
edemeyerek yeni ve istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Bu şu anlama gelir; insan
kaynaklarındaki zorluklara karşı politika tepkilerinin koordinasyonu, başarıya
ulaşması gereken çok önemli bir noktadır.
Acil Eylemler
Avrupa ülkelerinde böyle stratejik bir çerçeve geliştirmek, iki acil eylemi gerektirir. İlki; sağlık alanındaki iş gücünde, bilginin toplanmasını ve yayılmasını
geliştirmektir. İlgili, doğru ve zamanında bilgi, politika oluşturmak ve iş gücünü
geliştirmek için dönüm noktası niteliğindedir. Ancak, sağlık hizmeti iş gücünde
bilginin mevcudiyeti, karşılaştırılabilirliği, kapsayıcılığı ve zamanında ulaşması
tüm Avrupa’daki politika yapıcıları için sürekli bir engel oluşturabilir. Sağlık personeliyle ilgili bilgiler, farklı metotlar kullanılarak farklı gruplar tarafından yönetsel amaçlar için ve nadiren insan kaynakları yönetimi amaçları için toplanır.
Belirli konularla ilgili bilgi, özellikle sınırlıdır; çünkü bunlar politika yapıcılarının
dikkatini pek çekmemiştir.
Genellikle, hastane sektörüyle ilgili bilgi tedariki en kapsamlı olanıdır. Birçok
meslek için güvenilir bilgi mevcut değildir. Tıp ve daha dar bir kapsamda hemşirelik meslekleri üzerinde büyük ölçüde çalışılırken, tıpla ilgili olan diğer meslekler
hakkındaki veri oldukça kısıtlıdır. Ulusal, yerel ve bölgesel düzeyde iş gücüne
ait verilerin sistematik olarak biriktirilmesi, acil önem arz etmektedir (İsimlendirmelerin uyumlaştırılması, en küçük veri dizilerini ve işleme süreçlerini bir yerde
toplamak ve biriktirilenlerin merkezini genişletmek.).
262
Önceden bahsedilen üç yapıtaşının her biri için birçok çeşitteki potansiyel müdahale, çok fazla istismar edilmemiş ve önemli boşlukları doldurmak için araştırmacılardan gelen fazla dikkati önemli kılar. Rollerin nasıl değişeceğini anlama
konusunda boşluklar vardır ve uygulama kapsamındaki değişiklikler, insan kaynaklarının kamu ihtiyaçlarına uygun olarak optimum ölçüde kullanılmasını sağlar. Mali ve mali olmayan çeşitli teşviklerin sağlık personelinin davranışını nasıl
etkilediği ve motivasyon ile hareketliliklerine nasıl tesirde bulunduğu konusunda
bilgi eksikliği mevcuttur. Hizmetin verilmesinde yeni modellerin geliştirilmesi
yönündeki güçlü vurguya rağmen profesyonel düzenleme, uygulama kapsamları,
iş gücü arzı ve performans yönetimi için ortaya çıkan modeller hakkında araştırma
eksikliği de hâlen vardır. Bu bilgi boşlukları, etkin bir paylaşılmış bilgi süreciyle
aynı zamanda doldurulmalıdır. Çalışma konusundaki bilgiyle, insan kaynaklarıyla
ilgili meselelerin potansiyel çözümüne yönelik bilgi, ulusal ve uluslararası düzeyde kurumlar ve paydaşlar arasında paylaşılmalıdır.
Eyleme geçmek için ikinci acil ihtiyaç, mevcut insan kaynakları meselelerinde
aktörleri etkin bir şekilde harekete geçirmektir. Sağlık hizmeti iş gücü için stratejik bir vizyon oluşturmak, bütün paydaşların taahhüdüyle üstlenildiğinde başarıya
ulaşılabilecek politik bir süreçtir. Sağlıkta insan kaynaklarının sorumlulukları birçok bakanlığa ve çeşitli kurumlara yayılmıştır, bunlar şöyledir: yerel makamlar,
özel şirketler, kamu yararına çalışan dernekler, kanunları temsil eden organlar,
eğitim ve öğretim kurumları, temsilci organlar (sendikalar, temsilci birlikleri), sigorta fonları. Her grup, insan kaynaklarını etkilemek ve değiştirmek için kullanılabilecek bazı araçlara sahiptir. Bu, sağlıkta insan kaynakları stratejik hedefinin,
bu önemli paydaşların, sürece ve uygulanmasına ne ölçüde katıldıkları ve taahhütte bulunduklarına bağlı olduğu anlamına gelir. Politika yapıcıları için zorluk,
bu farklı grupların çeşitli değer ve çıkarları arasında pragmatik bir yol üzerinde
müzakere edebilmektir. Bu sektörler arası, çok paydaşlı hareketlilik ve iş birliği,
çok farklı sektörleri (sağlık, eğitim, planlama, kamu hizmeti, finans), farklı alanları (arz, eğitim ve öğretim, çalışma ortamı) ve farklı yönetişim düzeylerini (ulusal,
bölgesel, yerel) etkileyen bağlı eylemlerin etkin bir şekilde geliştirilmesi ve uygulanmasının ön koşulu olarak görülmektedir.
Sağlık alanındaki iş piyasası, uluslararası ve küresel bir boyuta sahiptir ve bu
yüzden, hareketlilik ve iş birliği sınırları aşmalıdır. En çok Avrupa Tek Pazarında
Avrupa ülkeleri, sadece kendilerinin karşılaştıkları zorluklarla ilgili olmayan aynı
zamanda insan kaynakları ile ilgili çok farklı noktalarda uyumlu politikalar geliştirmek için, birlikte adım atabilmelerini sağlayan çözümler üzerinde birlikte çalışmaktan faydalanabilirler. Avrupa Komisyonu, DSÖ Avrupa Bölge Ofisi gibi Avrupalı kurumlar; bilgilerin toplanıp paylaşılmasını artırmak, mevcut araştırma ve
bilgi boşluklarını doldurmak ve ulusal sınırlar arasında iş gücünün koordinasyonunu geliştirmek konusunda önemli roller oynayabilirler. Özellikle CEE (MDAÜ)
olmak üzere uluslararası iş birliğini destekleyen donörler, yatırımlarında insan
kaynakları unsuruna öncelik vererek sağlıkta insan kaynakları ile ilgili gelişmelerin öneminin fark edilmesini kolaylaştırabilirler.
REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI
HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ

hıfzıssıhha mektebi müdürlüğü - SAGEM E

Transkript

Benzer belgeler

okulumuz, leonardo da vıncı projemiz hayatboyu öğrenme programı

Göster/Aç

75 - World Bank

likantropi

Peki biz ne istiyoruz?