Pdf Versiyonu

Bamçag Bülteni
KAYA O. Kasım 2011;2:D51 – 56
KRİPTOKOK İNFEKSİYONLARI
Dr. Onur Kaya
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta
Giriş: İnvazif fungal infeksiyonların görülme
sıklığı çeşitli nedenlerle (infeksiyonlar, ilaçlar,
maligniteler vb.) immun sistemi baskılanmış hasta
sayısındaki artışa paralel olarak artmaktadır.
Bunlardan kriptokok türlerinin neden olduğu bir
hastalık olan kriptokokkoz, özellikle HIV
infeksiyonu başta olmak üzere genellikle immun
baskılanmış bireylerde görülen bir mantar
infeksiyonudur.
Literatüre
bakıldığında
kriptokokkoz tanısı alan olgularla özellikle son iki
dekat
içerisinde
daha
çok
karşılaşıldığı
görülmektedir (1).
Doğada 37 kriptokok türü tanımlanmış olmasına
rağmen bunların çoğu insanlarda infeksiyon
hastalığı oluşturmamaktadır (4). Cryptococcus
neoformans suşlarının
sahip olduğu kapsül
antijenine göre 5 serotipi bulunmaktadır.
Cryptococcus neoformans var. neoformans ve
C.neoformans var. grubii serotip D, A ve AD;
C.neoformans var. gattii serotip B ve C
içermektedir (1). C.neoformans dışında C.albidus
ve C. laurentii de insanlarda infeksiyonlara neden
olmaktadır (6). Ancak bu türlerin neden olduğu
infeksiyonlu olgu sayısı literatürde az sayıdadır (7).
Etkenin Özellikleri:
Epidemiyoloji ve Patogenez:
Cryptococcus neoformans geniş kapsülü olan bir
maya mantarıdır (2). Doğada kriptokokların ilk
izolasyonu Sanfelice tarafından 1894 yılında
gerçekleştirilmiş olup Busse ve Buschke ilk kez
infekte bir kişiden etkenin izolasyonunu
sağlamışlardır (1). Kriptokoklar yuvarlak-oval
şekilli, çapları 3.5-8 µm boyutunda olup tek
tomurcuklanma gösteren, yavru hücrenin ana
hücreden dar bir boyunla ayrıldığı mantarlardır (3).
Polisakkarit yapısında bir kapsülleri vardır. Kapsül
antifagositik
bariyer
etkili
olup,
sitokin
sekresyonunun bozulması, selektin ve tümör
nekrozis faktör (TNF) reseptör kaybına neden olma,
kompleman tüketimine neden olma, beyin ödemine
yol açma gibi etkileri dolayısıyla virülansta önemli
bir faktördür (1). Bu kapsül glukuronoksilomannan
(GXM)
ve
galaktoksilomannan
(GAIXM)
mannoproteinlerini içermektedir. Bunlardan GXM
kapsül içerisinde büyük komponenti oluşturmakta
olup serotip sınıflandırmasında önemli rol
oynamaktadır. Kapsül yapısının görülebilmesi için
Çini
mürekkebi
gerekmektedir
(4).
Mikroorganizmanın hücre duvarındaki melanin
pigmenti
konak
savunmasındaki
oksidatif
mekanizmalara karşı korunmayı sağladığından
etkenin virülansında önemli bir diğer faktördür (5).
Kriptokoklar doğada bol miktarda bulunmakta,
özellikle kanatlı hayvanların dışkısı ile bulaşmış
topraklardan
sık
soyutlanmaktadır
(6).
C.neoformans var. grubii (serotip A) ve
C.neoformans var. neoformans (serotip D) tüm
dünyada en sık görülen türlerdir (3). C.neoformans
var. gattii daha çok tropikal ve subtropikal
bölgelerde bulunur, kaynağı ökaliptus ağaçlarıdır.
C.neoformans var gattii immun sistemi sağlam
bireylerde infeksiyon yapabilmekte, bu kişilerde
santral sinir sisteminde meninkslerden ziyade beyin
parankiminin tutulumuyla kriptokokkoma denilen
kitle lezyonlarına neden olabilmektedir (8).
Ülkemizde
yapılan
bir
çalışmada
doğal
C.neoformans kökenlerinin A ve D serotipinde
olduğu, olgulardan izole edilenlerin ise A
serotipinde
oldukları
bildirilmiştir
(3,9).
C.neoformans kriptokokkoz belirti ve bulguları
olmaksızın da steril olmayan bölgelerden izole
edilebilmektedir. Örneğin kronik pulmoner
hastalığı olanlarda bu etkenin endobronşial
kolonizasyonu mümkün olabilmektedir (1).
Kriptokoklar
özellikle
immun
baskılanmış
bireylerde hastalık oluşturmaktadır. Aşağıdaki
tabloda bu infeksiyona yatkınlık oluşturan klinik
durumlar verilmiştir.
D - 51
KAYA O. Bamçag Bülteni Kasım 2011;2:D51 – 56
Tablo 1. Kriptokok infeksiyonuna yatkınlık oluşturan durumlar (1)

HIV infeksiyonu

Lenfoproliferatif hastalıklar

Sarkoikoz

Kortikosteroid tedavisi

Hiper IgM sendromu

Hiper IgE sendromu

HIV negatif CD4+ T lenfositopeni

Sistemik Lupus Eritematozus

Diabetes mellitus

Organ transplantasyonu

Peritoneal diyaliz

Siroz

Monoklonal antikorlar ile tedavi (infliximab, intercept, adalimumab, alemtuzumab)
Kriptokokkoz sporadik bir infeksiyon olup
insandan insana veya hayvandan insana bulaşma
görülmez (6). Etken solunum yolundan vücuda
girer, alveollere ulaşır ve çoğalmaya başlar.
Kriptokoklara karşı savunmada hücresel immun
yanıtın önemi vardır. İnhale edilen kriptokoklara
karşı inflamatuar bir reaksiyon olarak primer bir
lenf nodu kompleksi gelişir. Bu kompleks eğer
immun yetmezlik yoksa infeksiyonu sınırlar.
Kriptokoklar infeksiyon sonrasında uzunca bir süre
lenf nodları ve akciğerlerde inaktif şekilde
kalabilirler ve eğer immun yetmezlik sözkonusu
olursa diffüz pnömoni gelişebilir veya hematojen
yol ile başta meninksler olmak üzere tüm dokulara
yayılabilirler (2, 6, 10). Uzak infeksiyon bölgesi
olarak en sık santral sinir sistemi etkilenmektedir.
Bunun sebebinin ilgili reseptörlerin bu bölgede
olması ve mikroorganizmanın virülansında önemli
olan melaninin sentezi için gerekli substratların da
yine santral sinir sisteminde yoğun olmasıyla ilgili
olduğu düşünülmektedir (10).
Klinik Tablolar:
-Santral sinir sistemi tutulumu: Santral sinir
sistemi infeksiyonu kriptokok infeksiyonlarından en
çok görüleni olup aynı zamanda en sık ölüm
nedenidir (11). Santral sinir sistemi kriptokokkozu
subakut menenjit veya meningoensefalit şeklinde
olup sıklıkla sinsi başlangıçlıdır. Hastalarda
semptomlar haftalardır, aylardır varolabilir (1-120
gün). En sık görülen semptom başağrısı olup iki
taraflı ve yaygındır. Bunun dışında ateş, kranial
sinir felçleri, letarji, koma, hafıza kaybı semptom
ve bulguları görülebilir. Olguların %35’inde ateş
olmayabilir, % 8-25’inde nöbetler görülebilir. Ense
sertliği bulgusu olguların sadece %30’unda vardır
(12). C.neoformans var gattii’nin neden olduğu
serebral kriptokokkoma lezyonları olan olgularda
artan kafa içi basıncı bulgularına bağlı kranial
nöropatiler, başağrısı, bulantı ve kusma, nöbetler
görülebilir (1,8). .
-Pulmoner tutulum: Görülme sıklığı açısından
pulmoner
hastalık
santral
sinir
sistemi
infeksiyonunun ardından ikinci sıradadır (6).
Pulmoner tutulum asemptomatik kolonizasyondan
solunum yetmezliğine neden olabilen pnömoniye
kadar geniş dağılımda olabilmekte; klinik tablonun
şekillenmesinde hastanın immun durumu önemli rol
oynamaktadır (13). İmmun sistemi sağlam
bireylerde pulmoner hastalık %30 oranında
asemptomatik seyredebilir (6). HIV negatif
olgularda HIV pozitiflere göre akciğer tutulumu
daha fazla görülmektedir (14). Pulmoner
kriptokokkozda öksürük, ateş, kas ağrısı, göğüs
ağrısı, kilo kaybı, nefes darlığı, gece terlemesi
olabilmekte, belirtiler spesifik olmadığından tanı
gecikebilmektedir (6,13).
-Deri tutulumu: Santral sinir sistemi ve solunum
sisteminden sonra deri, infeksiyonun en sık
görüldüğü
üçüncü
bölgedir.
Kriptokokkal
menenjitli olguların yaklaşık %5’inde deri tutulumu
D-52
KAYA O. Bamçag Bülteni Kasım 2011;2:D51 – 56
görülebilmektedir ve takrolimus alan karaciğer
transplantlılarda daha sıktır (15,16). Takrolimus 3739°C de antikriptokokkal aktivitesi de olan bir
ilaçtır. Bundan dolayı takrolimus alanlarda deri
tutulumu ile seyreden kriptokokkoz gelişme
olasılılığı santral sinir sistemi kriptokokkozuna göre
daha yüksektir. Deri tutulumu sıklıkla kan yolu ile
yayılım sonrası sekonder olarak görülmektedir.
Papül, vezikül, ciltaltı abse, plak, sellülit, purpura,
akne, drene olmakta olan sinüs, ülser, bül gibi bir
çok lezyon görülebilmektedir. Bunlar arasında en
sık olarak papül ve ortası ülserleşmekte olan
makülopapül şeklindeki lezyonlar görülmektedir.
Bazı lezyonlar nedeni ile hastalar yanlışlıkla
molluskum contagiosum, bazal hücreli karsinom,
akne vulgaris tanıları alabilmekte, bundan dolayı da
tanıda gecikmeler yaşanabilmektedir (1).
-Genitoüriner sistem tutulumu (Prostatit):
Sistemik mikoz etkenleri arasında prostatit
tablosuna Blastomyces dermatidis’ den başka
C.neoformans’da neden olabilmektedir. Bu durum
ilk kez 1946 yılında Voyles ve Beck tarafından
dissemine kriptokokkozlu bir hastada gösterilmiştir.
İmmun baskılanmış bireylerde dissemine veya
santral sinir sistemi kriptokokkozunun tedavisini
izleyen dönemde C.neoformans prostat dokusunda
sekestre olabilmekte, böylelikle de sistemik
relapslara yol açabilmektedir. Bunun dışında prostat
bezinin C.neoformans’a bağlı primer infeksiyonu
ise sık görülmemektedir (17).
-Göz tutulumu: Kriptokoksik menenjitli olguların
yaklaşık yarısında okuler bulgular ve semptomlar
görülmekte olup en sık okuler felçler ve papilödem
bulguları ile karşılaşılmaktadır. Görme kaybı optik
sinirin infiltrasyonuna veya serebral ödem
nedeniyle intrakranial basıncın artıp oftalmik artere
baskı yapmasına bağlı olabilir. Koroidit,
endoftalmit tabloları görülebilir (1,6).
-IRIS: İmmun rekonstitüsyon sendromu denilen bu
terim immun sistemin yeniden yapılanmasını ifade
etmektedir. Özellikle yüksek etkinlikli antiretroviral
tedavinin başlandığı dönemde CD4 hücre sayısının
düşük olduğu hastalarda haftalar-aylar sonra viral
yükün azalıp CD4 hücre sayısının artışıyla ortaya
çıkan, daha önce geçilen bir fırsatçı infeksiyonun
bulgularının ortaya çıkması olarak tanımlanabilir.
Bu klinik tablo hekim tarafından tedavi başarısızlığı
olarak algılanabilir. HIV infekte bireylerde
görülebilen IRIS tablosuna sebep olan etkenler
arasında kriptokoklar da yer almaktadır.
Kriptokoklar nedeniyle gelişen IRIS tablosu
genellikle yüksek etkinlikli antiretroviral tedaviye
başlandıktan 1-22 ay sonra görülür. Bu dönemde
tedaviye başlarken CD4 düzeylerinin ortalama 30
hücre/µl olduğu, ilk fırsatçı kriptokok infeksiyonu
öyküsünün 2 ay-3 yıl kadar bir süre önce geliştiği
görülmektedir. Kriptokokların neden olduğu IRIS
tablosu en sık olarak
seyretmektedir (18,19).
lenfadenit
şeklinde
Yüksek etkinlikli antiretroviral tedaviden sonra
görülebilen kriptokokların neden olduğu IRIS
tablosuna benzer bir durum da organ transplant
alıcılarında görülebilmektedir (20). Özellikle
takrolimus, mikofenolat mofetil, prednizon
tedavileri uygulananlarda IRIS benzeri bu tablonun
daha sık görüldüğünden bahsedilmektedir. Yine
daha önceden alemtuzumab tedavisinin alınmasının
IRIS gelişimi için bir risk faktörü olduğu
belirtilmektedir (21).
Yukarıda bahsedilen alanlar dışındaki bölgelerde de
(kas-iskelet sistemi, gastrointestinal sistem, tiroid,
meme, adrenal bezler, baş-boyun bölgesi gibi)
yayılım
sonrasında
infeksiyon
tablosu
oluşturabilmektedir. Literatürde kriptokokların
neden olduğu peritonit olguları da bulunmaktadır
(22,23).
Laboratuvar:
-Mikroskopi: Menenjitli olguların beyin omurilik
sıvısı (BOS) analizinde lenfositik pleositoz olduğu,
protein düzeyinin arttığı, glukoz güzeyinin azaldığı
görülür. Olguların yarısında BOS’daki lökosit
sayısının milimetreküpte 20’nin altında olduğu,
%20’sinde ise milimetreküpte 100’ün üzerinde
olduğu bilinmektedir (12,24).
Kriptokok infeksiyonu olan olgudan elde edilen
klinik örnekler sıvı ise santrifüj edilmeleri
gerekmektedir. Lenfositlerle karıştırılabileceği için
örneklerin Çini mürekkebi veya nigrosin ile
hazırlanmaları gerekir. Çini mürekkeplerinde siyah
zeminde kapsülün boyayı almaması nedeni ile
beyaz tomurcuklanmış yapılar şeklinde görülürler.
Bu yöntem sayesinde kriptokoksik menenjiti olan
olguların HIV negatiflerde %50’sinden fazlasına,
HIV pozitiflerde ise %90’ından fazlasına tanı
koyabilmek mümkündür (12).
-Kültür: Kesin tanı için kültür gereklidir. Sıvı
örneklerin sedimentlerinin ekilmesi ve izolasyon
şansını artırmak için de her defasında da 4- 8 ml.
klinik örneğin alınması ve kültür işleminin birkaç
kez tekrarlanması gerekir. Besiyeri olarak
sabouraud dekstroz agar besiyeri kullanılabilir
ancak sikloheksimit içermemelidir. Balgam
örnekleri Staib besiyerlerine ekilebilir ve bu
besiyerinde melanin pigmentine bağlı kahverengi
koloniler oluşturabilir. Kriptokoklar solunum
yollarında kolonize olabildiklerinden balgam
kültürlerinde üremeleri anlamlı olmayabilir. Ancak
transtorasik ince iğne aspirasyonu ve plevral sıvının
kültürü
daha
değerli
yöntemlerdir
(25).
Mikroorganizma katı besiyerlerinde bej renginde,
sümüksü koloniler oluşturur. Etkenin üreaz testinin
D-52
KAYA O. Bamçag Bülteni Kasım 2011;2:D51 – 56
olumluluğu ve nitratları indirgemesi tanımlamada
önemli kriterlerindendir (2).
Kan kültürü yöntemi de tanıda yardımcı
olabilmektedir. Yapılan bir çalışmada kriptokokkal
menenjiti olan HIV pozitif hastalarda kan kültürü
pozitifliği %45, HIV negatif hastalarda ise %11
düzeylerinde olup aradaki fark istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (26).
-Seroloji: Kriptokokal polisakkarit antijenini
serumda veya BOS’da saptamaya yönelik testler
olan lateks aglutinasyon ve enzim immunassay
yöntemlerinin sensitivite ve spesifiteleri %90’ın
üzerindedir.
Nadiren
yalancı
pozitiflikler
Trichosporon asahii (beigelii) infeksiyonlarında
görülebilir. Yalancı negatiflikler ise erken
asemptomatik menenjit durumunda görülebilir (1).
Pulmoner kriptokokkozlu hastalarda akciğer dışı
yayılım yok ise kriptokok antijeni saptanamaz (6).
Kriptokokkozlu olguların çoğu immun baskılanmış
kişiler olduklarından dolayı klinik örneklerde
C.neoformans’ a karşı gelişen antikorları
saptamanın tanı için yararı yoktur ancak
epidemiyolojik açıdan önemi vardır (1,6).
-Radyoloji: Kriptokok menenjitinde bilgisayarlı
beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezonans
inceleme yöntemlerinden tanıda faydalanılabilir.
Ancak gerek HIV pozitif gerekse HIV negatif
kriptokok menenjitli olguların yarısında BBT
normal olarak değerlendirilebilir. Bunun dışında
hidrosefali, kriptokokkoma tarzı kitle lezyonları
görülebilir (12).
Pulmoner
kriptokokkozun
radyolojik
görüntülemedeki bulguları hastadaki immun
duruma bağlı olarak değişken olabilmektedir.
Göğüs radyogramında HIV negatif bireylerde
soliter ya da çok sayıda pulmoner nodüller
olguların %80’inde görülebilmektedir. HIV pozitif
pulmoner
kriptokokkozlu
olguların
göğüs
radyogramlarında ise %75’inde diffüz, interstisyel
infiltratlar, lober, kitle görünümü veren infiltratlar
görülmektedir. İnterstisyel infiltratlar ve plevral
effüzyon dissemine kriptokokkozun belirtisi
olabilmektedir (13).
Tedavi:
Antifungal ilaçlar arasında amfoterisin B’nin
kriptokok infeksiyonlarında özellikle de menenjitte
önemli bir yeri olduğu birçok çalışmada gösterilmiş
ve rehberlere de girmiştir (21). Amfoterisin B
dışında flusitozin ve azoller de düşük minimum
inhibitör konsantrasyon (MİK) değerleri dolayısıyla
kriptokok infeksiyonlarında tercih edilmektedirler
(Afrika duyarlılık). Ancak bu ilaçlardan flusitozin
direnç gelişimi açısından tedavide tek başına
kullanılmamalıdır. Bundan dolayı kombinasyon
tedavilerinde
amfoterisin
B
ile
birlikte
verilmektedir. Flusitozin tedavisi verildiğinde
serum monitörizasyonu yapılmalı ayrıca kemik iliği
baskılayıcı etkisi açısından da dikkatli olunmalıdır.
Tablo 2 ve 3 de kriptokok infeksiyonlarında IDSA
rehberinde önerilen tedaviler özetlenmiştir (21).
Uygun tedaviye başladıktan 4 hafta sonra BOS
kültüründe
kriptokoklar
üremişse
persistan
infeksiyon durumu sözkonusudur. Bu durumda
indüksiyon tedavisine yeniden başlanır (daha
yüksek dozda amfoterisin B başlanır ) ve 4-10 hafta
sürdürülür. Eğer amfoterisin B intoleransı söz
konusu ise flukonazol + flusitozin kombinasyonu,
eğer flusitozin intoleransı sözkonusu ise amfoterisin
B + flukonazol kombinasyonu başlanır. Üreyen suş
için yeniden MİK duyarlılık testleri yapılır.
İmmunoterapiler uygulanabilir (10 hafta süresince
haftada 3 kez 100 µg/m2 interferon gama) (21).
Tedavi sırasında kültür negatifliği sağlanmış ve
infeksiyon bölgesine ait belirti ve bulgular
gerilemiş ancak bu durum tersine dönmüş ve her
ikisi de yeniden ortaya çıkmışsa relaps söz
konusudur. Bu durumda tıpkı persistan infeksiyon
durumunda olduğu gibi yeniden indüksiyon
tedavisine başlanır ve yeniden duyarlılık testleri
yapılır. İndüksiyon tedavisi sonrasında duyarlılık
testlerine göre vorikonazol (200-400 mg 2x1 p.o)
veya posakonazol (200 mg 4x1 p.o) ya da
flukonazol (800-1200 mg/gün) başlanabilir (21).
HIV infekte bireylerde görülebilen kriptokokların
neden olduğu IRIS tablosunda antifungal tedavinin
değiştirilmesi gerekmez. Klinik semptom ve
bulguların düzelmesine hızlandırmak için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar verilebilir (19,21).
Santral sinir sistemi infeksiyonu olan olgularda kafa
içi basıncı artışına yönelik olarak tekrarlayan
lomber ponksiyonlar, ventrikulostomi veya
ventrikuloperitoneal şant operasyonları yapılabilir.
Santral sinir sisteminde kriptokokkoma saptanan
olgularda ise lezyonun çapı ≥ 3 cm. ise cerrahi
girişim planlanabilir (21).
D-53
KAYA O. Bamçag Bülteni Kasım 2011;2:D51 – 56
Tablo 2. Kriptokok meningoensefaliti tedavisi (21)
HIV pozitiflerde kriptokok meningoensefaliti
Süre
İndüksiyon tedavisi
Amb-D 0.7-1 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün veya
2 hafta
L-AmB 3-4 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün veya
2 hafta
ABLC 5 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün
2 hafta
Flusitozin intoleransı varsa:
Amb-D 0.7-1 mg/kg/gün veya
4-6 hafta
L-AmB 3-4 mg/kg/gün veya
4-6 hafta
ABLC 5 mg/kg/gün
4-6 hafta
Konsolidasyon tedavisi
Flukonazol 400 mg/gün
8 hafta
Supresyon tedavisi
Flukonazol 200 mg/gün
≥ 1yıl
Alternatif itrakonazol 400 mg/gün veya
( CD4 >100 hücre /µL ve 3 ay
Amb-D 1 mg/kg/hafta bir defa
süresince HIV-RNA negatifliği)
Transplantlılarda kriptokok meningoensefaliti
Süre
İndüksiyon tedavisi
L-AmB 3-4 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün veya
2 hafta
ABLC 5 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün
2 hafta
Alternatif
L-AmB 6 mg/kg/gün veya
4-6 hafta
ABLC 5 mg/kg/gün veya
4-6 hafta
AmB-D 0.7 mg/kg/gün
4-6 hafta
Konsolidasyon tedavisi
Flukonazol 400-800 mg/gün
8 hafta
Supresyon tedavisi
Flukonazol 200-400 mg/gün
6 ay-1 yıl
HIV ile infekte olmayan ve transplant alıcısı olmayanlarda
Süre
kriptokok meningoensefaliti
İndüksiyon tedavisi
≥ 4 hafta
AmB-D 0.7-1 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün veya
≥ 4 hafta
L-AmB 3-4 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün veya
≥ 4 hafta
ABLC 5 mg/kg/gün + flusitozin 100 mg/kg/gün
Flusitozin intoleransı varsa
≥ 6 hafta
Amb-D 0.7-1 mg/kg/gün
Konsolidasyon tedavisi
8 hafta
Flukonazol 400-800 mg/gün
Supresyon tedavisi
6-12 ay
Flukonazol 200 mg/gün
AmB-D: Amfoterisin B deoksikolat, L-AmB: Lipozomal Amfoterisin B, ABLC: Amfoterisin B lipid kompleks
D-54
KAYA O. Bamçag Bülteni Kasım 2011;2:D51 – 56
Tablo 3. Meningoensefalit dışındaki kriptokok infeksiyonlarının tedavisi (21)
Santral sinir sistemi dışı kriptokok infeksiyonları
İlaç
Süre
Hafif-orta
şiddette
semptomları
olan
pulmoner
kriptokokkozlu immun baskılanmış ve immunkompetan
olgular
Flukonazol 400 mg/gün
6-12 ay
Meningoensefalitteki gibi
12 ay
Kriptokoksemi
Meningoensefalitteki gibi
12 ay
Fungemi ve immun baskılayıcı risk faktörleri olmaksızın bir
yerde kriptokok infeksiyonu varlığı
Flukonazol 400 mg/gün
6-12 ay
Korunma: Risk altındaki hastalara yönelik olarak
kriptokokkoz infeksiyonu gelişimini önlemek için
bazı korunma yöntemleri önerilmiştir. Bunlardan
ilki yüksek etkinlikli antiretroviral tedaviden önceki
dönemde yapıldığı şekilde CD4+ sayısı 100 hücre
/µL olan kişilere flukonazol profilaksisi başlanması
olup etkili bulunmuştur. Ancak bu yöntemin direnç
riskini beraberinde getirdiği unutulmamalıdır. Bir
diğeri hayvan deneylerinde başarılı bulunmuş olan
Kriptokokal GXM-tetanoz toksoidi konjuge aşısının
yapılmasıdır. Ancak bu aşının insanlar üzerindeki
etkileri ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Diğer
korunma yöntemi ise spesifik monoklonal
antikorlar ile immunoterapidir. Ancak bunun da
tekrarlayan dozlarına ihtiyaç vardır. Son yöntem ise
riskli populasyonun kuş çıkartıları ile kontamine
olabileceği
alanlardan
uzak
tutulmasının
sağlanmasıdır(1,6).
5.
Wang Y, Aisen P, Casedevall A.
Cryptococcus neoformans melanin and
virulence: mechanism of action. Infect
Immun 1995; 63:3131-3136.
6.
İnci R. Kriptokok infeksiyonları. Flora 2008;
13(2):61-71.
7.
Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A,
Mundy L.M. Non-neoformans Cryptococcal
infections: a systematic review. Infection
2007; 35:51-58.
8.
Li Q, You C, Liu Q, Liu Y. Central nervous
system cryptococcoma in immunocompetent
patients: a short review illustrated by a new
case. Acta Neurochir 2010; 152(1):129-136.
9.
Derici YK, Tümbay E. İzmir ili’nde doğal
ve
klinik
Cryptococcus
neoformans
kökenlerinin varyete ve serotipleri. Turk J
Infect 2008; 22(1):53-58.
Ağır şiddetli pulmoner kriptokokkozlu immun baskılanmış
ve immunkompetan olgular
Santral sinir sistemi ve pulmoner dışı kriptokok
infeksiyonları
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
Perfect JR. Cryptococcus neoformans. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles
and Practice of Infectious Diseases.
Churchill Livingstone Philadelphia , 7th eds.
3287-3303.
Tümbay E. Cryptococcus neoformans. In:
Ustaçelebi
Ş.
Temel
ve
Klinik
Mikrobiyoloji. Güneş Kitabevi, Ankara
1999. 1087-1091.
Tümbay E. Candida, Cryptococcus ve tıbbi
önemi olan diğer mayalar. In: Başustaoğlu
A. Klinik Mikrobiyoloji. Atlas kitapçılık,
Ankara 2009, 9. Baskı. 1762-1788.
Li SS, Mody CH. Cryptococcus. Proc Am
Thorac Soc 2010; 7:186-196.
10. Kandemir Ö. Santral sinir sisteminin mantar
infeksiyonları. In: Ulusoy S, Arman D, Uzun
Ö (eds). Önemli ve sorunlu fungal
infeksiyonlar. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,
2006:63-115.
11. Çağatay AA, Öncü S, Özsüt H, EraksoyH,
Çalangu S. Cryptococcus neoformans
menenjiti: Beş olgu bildirisi. Klimik Dergisi
2003; 16(2):85-90.
12. Satishchandra P, Mathew T, Gadre G,
Nagarathna S, Chandramuhki A, Mahadevan
A, Shankar SK. Cryptococcal meningitis:
Clinical,
diagnostic
and
therapeutic
overviews. Neurol India 2007; 55(3):226-32.
D-55
KAYA O. Bamçag Bülteni Kasım 2011;2:D51 – 56
13. Shirley RM, Baddley JW. Cryptococcal lung
disease. Curr Opin Pulm Med 2009; 15:254260.
14. Jongwutiwes
U,
Sungkanuparph
S,
Kiertiburanakul S. Comparison of clinical
features
and
survival
between
Cryptococcosis
in
Human
Immunodeficiency Virus (HIV)-positive and
HIV-negative patients. Jpn J Infect Dis
2008; 61:111-115.
15. Neuville S, Dromer F, Morin O, Dupont B,
Ronin O, Lortholary O. Primary cutaneous
cryptococcosis: a distinct clinical entity. Clin
Infect Dis 2003; 36(3):337-347.
16. Singh N, Gayowsi T, Wagener MM, Marino
IR. Clinical spectrum of invasive
cryptococcosis in liver transplant recipients
receiving tacrolimus. Clin Transplant 1997;
11:66-70.
17. Siddiqui T.J, Zamani T, Parada JP. Primary
cryptococcal prostatitis and correlation with
serum prostate spesific antigen in a renal
transplant recipient. J Hosp Infect 2005; 51:
e153-e157.
18. Chayakulkeeree
M,
Perfect
JR.
Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am
2006; 20(3):507-544.
19. Skiest DJ, Hester LJ, Hardy RD.
Cryptococcal
immune
reconstitution
inflammatory syndrome: report of four cases
in three patients and review of the literature.
J Infect 2005; 51(5):e289-297.
20. Singh N, Lortholary O, Alexander BD,
Gupta KL, John GT, Pursell K, Munoz P,
Klintmalm GB, Stosor V, del Busto R,
Limaye AP, Somani J, Lyon M, Houston S,
House AA, Pruett TL, Orloff S, Humar A,
Dowdy L, Garcia-Diaz J, Kalil AC, Fisher
RA, Husain S; Cryptococcal Collaborative
Transplant Study Group. Clin Infect Dis
2005; 40(12):1756-1761.
21. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F,
Goldman DL, Graybill JR, Hamil RJ,
Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O,
Nguyen MH, Pappas PG, Powderly WG,
Singh N, Sobel JD, Sorrell C. Clinical
practice guidelines for the management of
Cryptococcal disease: 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2010; 50:291-322.
22. Yehia BR, Eberlein M, Sisson SD, Hager
DN. Disseminated cryptococcosis with
meningitis, peritonitis, and cryptococcemia
in a HIV-negative patient with cirrhosis: a
case report. Cases J 2009; 28;2:170.
23. Albert-Braun S, Venema F, Bausch J,
Hunfeld KP, Schafer V. Cryptococcus
neoformans peritonitis in a patient with
alcoholic cirrhosis: case report and review of
the literature. Infection 2005; 33(4):282-288.
24. Tanyel E, Güngör L, Sarıkaya H, Tülek N.
Yaygın kriptokok infeksiyonu olan AIDS
olgusu. Turk J Infect 2006; 20(1):69-71.
25. Büke Ç. Akciğerin mantar infeksiyonları. In:
Ulusoy S, Arman D, Uzun Ö (eds). Önemli
ve sorunlu fungal infeksiyonlar. Bilimsel tıp
yayınevi, Ankara, 2006:55-62.
26. Lee SJ, Choi HK, Son J, Kim KH, Lee SH.
Cryptococcal meningitis in patients with or
without human immunodeficiency virus:
experience in a tertiary hospital. Yonsei Med
J 2011; 52(3):482-487.
27. Govender NP, Patel J, Van Wyk M, Chiller
TM, Lockhart SR; Group for enteric,
respiratory
and
meningeal
disease
surveilliance in South Africa (GERMS-SA).
Antimicrob Agents Chemother 2011;
55(6):2606-2611.
D-56