MEKANİK VENTİLATÖR MODLAR

MEKANİK VENTİLATÖR
VE
MODLAR
Prof.Dr.Kürşat Uzun
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Konya
1
MV

Yoğun bakım için en önemli cihaz

Mecburi ve Hayat kurtarıcı

Bilgi ve beceri

Ekip

İzlem

Sonlandırma zamanı

Sonrası takip

Kanıta dayalı tıp
2
Mekanik ventilatör (MV)
 Kişinin kendi başına solunumu O2 ve Hava
yürütememesi sonucu
 akciğer harabiyeti
 solunum yetmezliği
filtre
Basınç
transducer
 Pozitif basınçla hastanın akciğerlerine  Hava ve oksijen gönderen
 Akım, hacim, basınç ve zaman Ekspiratuar
valv
İnspiratuar
valv
kontrol mekanizmasına sahip bir sistemdir. Hasta
3
Avantaj
 Gaz alış‐verişinin düzeltilmesi
 Solunum kas zayıflığını düzeltilmesi
 Sepsisde kas harabiyetinin önlenmesi
 Şokda solunum kaslarının aşırı çalışmasının önlenmesiyle (respiratuar steal) hayati organlara kan akımının düzenlenmesi 4
Dezavantaj


Enfeksiyon  VİP
 Sinüzit
Ventilatöre bağlı akciğer hasarı (VBAH)
 Barotravma
 Volutravma
 Atelektravma
 Biotravma









Diafragma disfonksiyonu
 Diafragma kas inaktivitesi ve zayıflığı
Atelektazi
Kalp‐damar
Böbrek
Mide
Trakeal harabiyet
Oksijen toksisitesi
Sedasyon
Plansız ekstübasyon
5
Ventilatör Çeşitleri
 Transpulmoner Basınç (alveolar havalanmadan sorumludur)
 P (PL): PA‐Ppl
 Tüm MV modları PL’ı artırmaya çalışır.
 Negatif;
 Ppl’ını azaltır
 Pozitif;
 PA’ı artırır
6
Fizyolojik Etkileri
 Akciğer mekanikleri ve solunum fonksiyonlarını değiştirir
 Akciğer volüm ve göğüs içi basınç
7
Ventilatör Seçimi
 Klinisyenin seçimi
 Akut
 IMV
 Hastanın ihtiyacı
 NIV, BIPAP
 Kronik
 Ev tipi ventilatör
 BIPAP
 Basınç
 Volüm
 CPAP
8
Ventilatörler
Değişkenler
İnspiratuar basınç
Kaçak toleransı
Farklı modlar
Alarmlar
Monitörizasyon
Oksijen blendir
Yoğun bakım Bilevel
ventilatörleri cihazlar
+++
++
+
++
++
+
++
+
++
+
++
+
9
Ev tipi
ventilatörler
Transport
ventilatörler
10
11
VENTİLATÖRLERİN SINIFLANDIRILMASI
Kontrol Değişkenleri
 Ventilatörün bir solunumu vermek için etkilediği değişkenler
+ Akım X Rezinstans
 Pmus + Pvent = ∆Volüm/Kompliyans  Ventilatörler
 Akım
 Basınç
 Volüm konrollü
12
Solunum Fazları
Siklus
Başlangıç
Süre
Sonlanması
13
Faz değişkenleri
 Trigger (tetikleyici): inspirasyonu başlatma




Basınç Volüm Akım Zaman
 Limit (sınırlayıcı): değişkenin ulaşabileceği maksimum değerdir. Bu değer, inspirasyon boyunca değişkeni sınırlar, fakat inspirasyon fazını sonlandırmaz.
 Basınç  Akım
 Volüm
 Siklus (döngü, devir): inspirasyonu sonlandırma
 Basınç
 Volüm
 Zaman 14
Tetikleme
Basınç: -1, -5 cm H2O
Akım: 1-3 L/dk
Zaman: f/dk
Hassasiyet cmH2O

En sık basınç ve akım tetikleme kullanılmaktadır.

Ne kadar az basınç ve akım değişikliği gerekirse, makine hastanın eforuna o kadar duyarlıdır. 
Akım tetikleme daha az solunum iş yükü ve daha hızlı ventilatör cevap
15
 Nasıl bir destek
 İMV
 NIMV
 Nasıl bir agresif  Kısmi destek
 Tam destek
16
Ventilatör desteği
Tam Destek
 Tüm işi makine
 Solunum iş yükü
 İlk tedavi seçeneği olabilir
 Apne
 Ağır sedasyon
 Paralizi
 Nörolojik depresyon
 İlaç aşırı doz
 Stroke
 Yelken göğüs
Kısmi Destek




Makine ve hasta
Hastanın spontan solunumuna izin Bir çok ventilasyon şekilleri ile Solunum kaslarının kullanılması



atrofinin önlenmesi
VE nin artması PCO2 de artmaya hastanın cevap vermesine imkan verir
17
Ventilasyon Şekilleri
 Kontrollü
 Destekleyici
 CMV
 SIMV
 A/C
 IMV
 PCV
 PSV
 CPAP
18
Solunum Şekilleri
Faz Değişkenleri
Tetikleme
Sınırlama
Siklus
1. ZORUNLU Makine
Makine
Makine
2. YARDIMLI
Hasta
Makine
Makine
3. DESTEKLİ Hasta
Makine
Hasta
4. SPONTAN
Hasta
Hasta
Hasta
19
Solunum türü
Ventilatör sikluslu
Zorunlu (Mandatory)
Yardımlı (Asiste)
Hasta sikluslu
Destekli (support)
Spontanunum
Tanım
Solunum ventilatör tarafından başlatılır, sınırlandırılır ve
sonlandırılır. Ventilatör solunumun tüm evreleri (faz) boyunca
solunum işinin tümünü üstlenir.
Solunum hasta tarafından tetiklenir, ventilatör tarafından
sınırlandırılır ve sonlandırılır.
Solunum hasta tarafından tetiklenir, ventilatör tarafından
sınırlandırılır ve hasta tarafından sonlandırılır. İnspiratuar
basınçlı spontan solunum hastanın kendi solunumundan daha
büyüktür.
Solunum hasta tarafından başlatılır, sınırlandırılır ve
sonlandırılır. Hasta solunumun tüm evreleri (faz) boyunca
solunum işinin tümünü üstlenir.
20
Ventilatör Ayarları‐ f
 Fizyolojik ölçülerde ayarlanmalı
 10‐20/dk
 Başlangıç ayarı 8‐12/dk  SS deki değişiklikler  solunum iş yükü,  konfor ve kan gazı 21
 FiO2




%70‐100
PaO2 >60mmHg
O2 sat > %90
Oksijen toksisitesi
○ <%40
 Tidal volüm





8‐10ml/kg (ideal ağırlık)
ARDS 4‐6ml/kg
KOAH < 8ml/kg
Pplato<30 cmH2O Hastanın kan gazı değerleri ve konforuna göre artırılabilir
22
Akım Hızı
(Flow Rate)
 Verilen VT hızı
 L/dk
 45‐100 L/dk
 Hastanın inspiratuar isteğini sağlar
 İnspirasyon zamanın ve I:E oranının ayarlanmasında  Mekanik ventilatörler  120‐180 L/dk 23
Akım Eğrileri
Kare
 inspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır  inspirasyon boyunca korunur
 Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir
 Volüm hedefli şekillerde
Sinuzoidal
 İnsp akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır
 Spontan solunuma benzer
 PIP artabilir 24
Akım Eğrileri
Hızlanan
 Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır artan
azalan
Azalan
 Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır  Akım tepe akımın bir yüzdesine (%25’ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuar faza geçer.
 Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler
recruitment yardımcı olur
25
I:E
 Bir inspirasyon süresidir.
 Başlangıç ayarı olarak Ti 1 sn (0.8‐1.2 sn) iyi bir başlangıç
 Genellikle I:E oranı 1:2 ayarlanır.
 Solunum siklusunun
○ %33 inspirasyon
○ %66 ekspirasyon
 Kısa inspirasyon ölü boşluk solunumuna neden olur
 Uzun inspirasyon MAP’ı
artırır
 Oksijeneasyonu
düzeltirken
 Hemodinamik instabiliteye
neden olur
 1:3, 1:4, 1:5 veya daha uzun  KOAH veya hava hapsi
26
İnspirasyon sonu duraklama
End‐inspiratuar pause
 Akciğerlerin inspirasyon  Oksijenasyonun
düzeltilmesinde
sonunda belirtilmiş bir dönemde (genellikle <2 sn) ayarlanan bir basınç  Alveoler recruitment
veya hacimde şişirilmiş bir durumda tutulması
 ARDS ve ALI
 Bu manevra
 İnflasyon hold
 İnspiratuar hold
 End‐inspiratuar pause
olarak isimlendirilir.
 Çoğunlukla Pplat nın
okunmasında ve direnç ve statik kompliyansın
saptanmasında kullanılır
27
Volüm Hedefli,Kontrollü, Sınırlı MV
 CMV
 Volüm dalga şekli  A/C değişmez
 Basınç değeri hastanın akciğer özelliklerine göre değişir.
 SIMV
28
Devamlı Zorunlu Ventilasyon
(CMV)

Hasta eforu yok

Tüm WOB‐ventilatör

Solunumu ventilatör başlatır, devam ettirir ve sonlandırır


B
a
s
I
n
ç


4sn
SS/dk
VT
Akım dalgası
İnsp tepe akım veya insp süresi, I:E
4 sn
Hasta eforu yok
29
CMV
Endikasyon
İzlem
 Solunum çabasının olmadığı durumlar




Guillain‐Bare
Spinal kord lezyonları
Kafa travması v.s
Anestezi
 Backup olarak
 PIP
 EVT  Kan gazları
 Yetersiz ayarlar hava açlığına
 Yeterli sedasyon
 Spontan solunumu baskılamak
30
CMV
Avantaj
Dezavantaj
 Tam ventilatör desteği
 Spontan solunum varsa  Kan gazlarını kontrol edebilme
Hasta‐ventilatör uyumsuzluğu
31
Asiste/Kontrol Ventilasyon (ACV)
 Hasta veya ventilatör tarafından başlatılan  her inspirasyon sırasında aynı tidal volüm
32
ACV
 En sık kullanılan şekil
 İlk başlangıç şekli
 Basit kullanımı
 Konfor
 Hastanın solunumuna izin
 %62  ARDS network %56
 Normal inspiratuar olay, fakat solunum kasları WOB yapmak için çok zayıf  Normal solunum olay, solunum iş yükü artmış ve solunum iş yükünü yapamıyor
 Akciğer kompliyansının azaldığı durumlar
33
ACV
 Hastanın solunum hızını kontrol etmesine izin verir
 Az da olsa solunum iş yükünün bir kısmının hastanın yapmasına izin verir
 Solunum işinin çoğunu ventilatörün yapması gerektiğinde kullanılır  Respiratuar alkalozis
 Anksiyete, ağrı, ajitasyon
○ Solunum depresyonu ve metabolik bozukluk
 Hiperventilasyon
 Ekspirasyon zamanında kısalma
○ PEEPi
34
ACV
Ayarlar
 Akım eğrisi
 VT
 SS
 Akım, I:E veya Ti
35
SIMV
 Zorunlu solunumlar arasında spontan olarak solurken ayarlanan sayıda pozitif basınçlı zorunlu solunumun verildiği ventilatör desteği
 Spontan solunumların hacmi hastanın kas gücüne bağlıdır
 Normal solunum olayı fakat kendi başına tüm WOB’i yapamayanlarda
 Weaning de kullanılır
36
SIMV‐IMV
SIMV
 Zorunlu solunumlar spontan solunumlar ile senkron
 Makine belirli bir zaman süresinde hastanın spontan solunumunu takip eder ve senkron olarak zorunlu solunumu gönderir.
37
SIMV
 Zorunlu solunumlar
 Volüm
 Basınç
38
SIMV
 Total SS
 Makine SS + Hastanın SS
 Solunumun yığılmasını önler
 Ayarlar
 İnspiratuar akım şekli
 VT
 SS
 I:E
39
Fark
SIMV
ACV
 Spontan solunum VT hastanın  Hastanın başlattığı 




kas gücü ve akciğer özelliğine göre değişir
Weaning de kullanılır
Daha fazla spontan solunum ve solunum iş yükünün çoğunluğunu üstlenir
Daha az respiratuar alkaloz
Daha az solunum kas atrofisi
Hemodinamik etkiler daha az
solunumda garanti edilen VT alınır.
 Solunum iş yükünün çoğunluğunu makine
 Daha fazla respiratuar alkaloz
 mPaw daha düşük
40
Basınç Hedefli, Kontrollü, Sınırlı MV
 PCV

 PSV
Basınç dalga şekli hastanın akciğer özelliklerinden etkilenmez

Kullanıcı sabit bir pozitif basınç değeri ayarlar
 CPAP
41
CPAP
 Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması



Alveoler kollapsı önler
FRC düzeltir
Oksijenasyonu artırır
 Hasta tüm WOB kendisi yapar
 Zorunlu solunum yok yardım yok
 Havayollarının açık kalmasını sağlar
 Havayolu direncini ve akımın sınırlanmasını azaltır
 WOB azaltır
 Genelde 5‐10 cmH2O
 Weaning de kullanılır
 OSAS
 Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP
42
Basınç desteği
Pressure support (PS)
 Hastanın spontan solunum aktivitesinin ayarlanan miktarda inspiratuar pozitif basınç ile artırılması

Hasta tetikler sabit basınç verilir ve inspirasyon süresince sabit tutulur  Gaz akımı azalan akım
dalgası ile verilir.
 İnspirasyon akım hızı
belli bir eşik değerin (tepe
akımın %25 azalmasıyla) altına düştüğünde sonlanır

Akım sikluslu bir şekildir
43
PS
 Weaning
 Yapay havayolları ventilatör devrelerine bağlı olarak artan WOB azaltmada
 Tek başına veya
 SIMV ile birlikte  NIMV
44
Basınç yardımlı Kontrol
Pressure Assist Control
 Azalan akım şekli kullanılır
 Önceden ayarlanan SS ve inspiratuar basınç
 Tepe havayolu basıncı azalır
 Gaz alış verişini düzeltebilir.
 Akciğerlerin mekanik  Zorunlu soluklar zaman tetikleme, basınç sınırlı ve zaman siklusludur.
özelliklerine göre inflasyon hacmi değişir
 Akciğer normal nörolojik hastalarda en uygun
 Hasta solunumu tetikleyebilir
 Tam ventilatör desteği gerektiğinde kullanılır
45
alarmlar
 Hava yolu basıncı
 Solunum frekansı
 Ekshale edilen dakika hacmi
 Spontan dakika hacmi
 Tidal hacim
46
apne
 Apnea süresi ayarlanmalı
 Apnea modunda solunun parametreleri ayarlanmalı
47
TEŞEKKÜRLER
48