Kardiyak Cerrahide Heparin Direnci ve Protamin

OLGU
p 
Kardiyak Cerrahide Heparin Direnci
ve Protamin Reaksiyonları
Prof. Dr. Seden Kocabaş
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
OLGU
p 
Özgeçmiş: Hipertansiyon (10 yıl), hiperlipidemi,
iskemik kalp hastalığı (5 yıl), tip II DM (15 yıl),
sigara kullanım öyküsü (35 yıl)
Koroner arter baypas greftleme (KABG) cerrahisi
planlanan 55 yaş, erkek hasta (80 kg,165 cm)
- Akut inferior Mİ nedeniyle 5 gün süre ile aPTT 1.5-2 kat
uzayacak şekilde heparin infüz.- heparin son 24 sa.kesilmiş
- Koroner anjiyografi: sol ana koroner arterde (LAD)
%50 stenoz ve üçlü damar hastalığı
- Ekokardiyografi: %30 ejeksiyon fraks. (EF), hafif MY
OLGU
p 
Standart kardiyak anestezi ve monitorizasyonu
- İlaçlar: insülin, beta-bloker, ACE inhib., antilipid ajan
- Bazal ACT: 128 sn. KPB öncesi antikoagülasyon için
400 Ü/kg heparin uygulandı, 3 dk. sonra ölçülen
ACT: 284 sn " 200 Ü/kg heparin tekrarlandı
- Cerrahi öncesi laboratuvar: PT 13.8 sn, APTT 42.6 sn,
trombosit: 272.000 /mm3 - hemogram, karaciğer ve
böbrek fonks. ve diğer lab. testlerinde patoloji Ø
- 3 dk sonra ölçülen ikinci ACT değeri: 296 sn. "
Hastadan antitrombin III düzeyi için kan alındı,
takiben, iki ünite TDP transfüzyonu uygulandı
OLGU
p 
p 
p 
OLGU
p 
KABG cerrahisini takiben, hasta güçlük yaşanmadan
KPB’dan ayrıldı. KPB’ı takiben 320 mg protamin
sülfat uygulanması sonrasında ACT: 112 sn
p 
Hasta YB’a nakledilerek MV desteğine alındı
Hemodinami stabil, toraks drenajı normal
Postop. 6.saat ekstübe, 1.gün kontrol AT: %85
PT:12.3 sn, APTT:23.4 sn, PLT: 256.000/mm3
p 
Hasta postop 1.gün sonunda servise alındı
Postop 8.gün şifa ile hastaneden taburcu edildi
3 dk sonra ölçülen 3. ACT: 481 sn " KPB başlatıldı
Priming solüsyonu: 5000 Ü heparin eklenmiş idi
Aortik kros-klemp: 67 dk, KPB süresi: 105 dk
- KPB’ın 40. dk sında ölçülen ACT: 355 sn.
- KPB öncesi ve TDP transfüz.öncesi
1000 Ü ATIII
ölçülen AT: %35 (normal %80-120)
transfüzyonu
KPB geri kalan döneminde ACT: 480-535 sn idame
TARTIŞMA
p 
Anfraksiyone Heparin
Kardiyak cerrahide antikoagülasyon için tercih: Etkin,
ucuz,kolay geriye döndürülen anfraksiyone heparin
- MA 5,000 - 30,000 Da olan polisakkaridlerin
heterojen karışımı (5–35 polisakkarid )
- Sığır veya domuz kaynaklarından izole edilir
Homojen olmadığı için pürifikasyonu gerekir
Primer etki mekanizması:
-Trombin (FIIa) ve FXa’nın
endojen inhibitörü
antitrombini katalize eder
Sekonder etki mekanizması:
-Kofaktör II (HC II)’nin
antikoagülan etkilerini
katalize eder
Heparinin Farmakokinetik Etkileri
p 
p 
p 
Çeşitli plazma prt.lerine,
makrofajlara, endotel
h.lerine, AT’e bağlanır- FIIa,
FXa ile kompleks oluşturur
Endotel h.leri, makrofajlarca
internalize - metabolize
edilir; takip eden klirensi
daha yavaş: büyük oranda
renal eliminasyon sorumlu
Biyolojik yarı ömrü:
- 100 Ü/kg → 60 dk
- 400 Ü/kg → 150 dk
p 
p 
KPB süresince minimal koagülasyon aktivasyonu ile
KPB devresi ile kanın temasına olanak tanıyan değer
Gerçek minimum ACT veya heparin düzeyine ait kanıt Ø
- Pek çok merkezde ACT ≥ 480 sn ve heparin düzeyi
≥ 4.0 Ü/mL değerleri güvenle kullanılır
- ACT ≥ 450 sn veya ACT ≥ 400 sn kullanan merkezler var
Finley A et al. Heparin Sensitivity and Resistance: Management During
Cardiopulmonary Bypass. Anesth Analg 2013;116:1210–22.
Heparin Rezistansı
p 
Güvenli KPB için Optimal ACT ?
Kardiyak cerrahide heparin
rezistansı sıklığı: % 4-26
Kardiyak cerrahi olgularında rutinin dışında yüksek
dozlarda heparin kullanılmasına rağmen hedeflenen
ACT değerine ulaşılamaması veya heparin doz-yanıt
eğrisinin azalması heparin rezistansı olarak tanımlanır
Ø  > 400 U/kg heparin sonrasında ACT < 480 sn olması
Ø  ACT > 400 sn için > 500 U/kg heparin gereksinimi
Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22.
Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22.
Heparin Rezistansına Ait Mekanizmalar
p 
Antitrombin Eksikliği (Konjenital / Edinsel)
- Heparin antikoagülan etkisini indirekt olarak AT üzerinden
gösterdiği için AT eksikliği heparinin trombini inhibisyonu ↓
- Konjenital AT eksikliğinin prevalansı 1/3000’dir; hastaların
AT düzeyleri yaklaşık olarak normalin %40-60’ıdır
p 
Antitrombin Eksikliği Dışı Mekanizmalar
Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22.
Preop. heparin tdv: Heparin rezistansı riski ↑
Heparin-AT kompleksi trombine bağlanır, sonra
heparin, trombin / AT kompleksinden ayrılır
Trombin / AT kompleksi hızlıca tüketilerek
RES aracılığıyla uzaklaştırılır
AT düzeyinde her gün yaklaşık
olarak %5-7 azalma gözlenir
Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22.
Heparin Rezistansı
p 
Total heparin dozu: Heparin rebound derecesi,
postop. toraks tüpü drenajında artma ile korele
Heparin Rezistansı
p 
Hastaya AT desteği uygulanmasının tıbbi açıdan
kabul görmüş bir yolu: TDP transfüzyonu
- Yaklaşık olarak her 1 mL TDP=1 İÜ AT
Heparin rezistansına ait olgu sunumları:
- Hedef ACT’e ulaşılabilmesi için 1200 U/kg’a varan
yüksek heparin dozları uygulanmış…
- Yüksek heparin dozları→ olumsuz sonuçlar
- 2 Ünite TDP infüzyonu (~500 mL)=500 IU AT
p 
TDP’e ait kısıtlılıklar: transfüzyona ait güvenlik
kaygıları,infeksiyon riski, akciğer hasarı,
eritilmesinin zaman alması
Heparin Rezistansı
AT konsantreleri: AT desteği sağlar, heparin dozuna
yanıtı arttırmada etkin oldukları gösterilmiş
İnsan pürifiye AT:
Kaynağı: virusları
inaktive etmek için
pastörize edilmiş
olan insan plazması
Rekombinant AT:
Kaynağı: genetik
Olarak modifiye
edilmiş olan
keçilerin sütü
Kontrendikasyon:
kontrendikasyon yok
Kontrendikasyon:
keçi sütü proteinlerine
Karşı hipersensitivite
Kanbak M. The Treatment of Heparin Resistance With
Antithrombin III in Cardiac Surgery.
Can J Anesth; 46 (6): 581-585. q  Olgu-1:
MVR planlanan hastada, KPB öncesi 300 U/kg
heparin sonrası ACT=285 sn → tekrar heparin
dozlarına rağmen (150.000U) ACT < 400 sn →
1000 Ü AT III transfüz. sonrası 15.dk ACT=395 sn,
KPB sırasında ACT > 400 sn idame ettirilmiş
Heparin Rezistansı
p 
Her iki AT konsantresi AT düzeylerini yükseltir, fakat
farmakokinetik, her flakondaki miktar, öngörülen
tedavi süresi gibi farklılıklar göz önüne alınmalı...
- Rekombinant ATIII’ün yarı ömrü, insan pürifiye
ATIII’ünden daha kısa (11.6 saat vs 3.8 gün)
Uzun süreli destek için infüzyon gerekir
- Her iki form: flakonlarda steril, liyofilize toz halinde
Rekombinant AT: 1750 IU, insan pürifiye AT: 500 İU
Kanbak M. The Treatment of Heparin Resistance With
Antithrombin III in Cardiac Surgery.
Can J Anesth; 46 (6): 581-585. q  Olgu-2:
Anstabil anjina nedeniyle s.c. heparin kullanmış KABG
olgusunda, bazal ACT: 103 sn, 300U/kg heparin sonrası
ACT:395 sn → 5000 Ü heparin eki ile KPB başlatılmış
KPB sırasında ACT < 400 sn, ATIII = %10 → 1000 Ü AT III
→ ACT = 445-485 sn idame, kontrol ATIII = %67
Kanbak M. The Treatment of Heparin Resistance With
Antithrombin III in Cardiac Surgery.
Can J Anesth; 46 (6): 581-585. q  Olgu-3:
AVR planlanan hasta, 25.000 Ü heparin sonrası ACT=314 sn
→ ek 10.000 Ü heparin sonrası ACT= 404 sn.→ KPB sırasında
ACT = 295 sn → ek 15.000 Ü heparin sonrası ACT < 400 sn
→ 1000 Ü ATIII transfüz.→ACT=407-547 idame
Sonuç: Açık kalp cerrahisinde heparin rezistansı
tdv.de KPB öncesi veya sırasında ATIII desteği düşünülmeli
Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22.
Direkt Trombin İnhibitörleri
q 
Direkt Trombin İnhibitörleri
Dolaşımdaki + fibrine bağlı trombini inhibe ederler
Avantajları: Trombosit aktivasyonu heparine oranla
q 
daha az; daha “bio-friendly” ajanlar
Argatroban: Sentetik arjinin derivesi
- Avantaj: Böbrek yetmezliğinde güvenle kullanılabilir
Primer karaciğer metabolizması ve safra eliminasyonu
- Doz: 0.1-0.2 mg/kg → 5-10 µg/kg/dk
- Monitorizasyon: aPTT veya ACT
- Dikkat: Kanama komplikasyonları daha sık
gözlenir, KPB için ideal ajan Ø
Hirudin: Sülüğün tükürük bezinden izole,
polipeptid yapısında
Bivalirudin: Sentetik Hirudin derivesi
- Doz: 1 mg/kg iv bolus → 2.5 mg /kg /sa. infüzyon
- Monitorizasyon: Ecarin pıhtılaşma zamanı ACT’den
daha duyarlı, fakat ACT de güvenle kullanılmıştır
- Dikkat: KPB devresinde staz olmamalı !
Mortalite
Ciddi Hasar
OLGU
p 
p 
62 yaşında akut miyokard infarktüsü, pulmoner ödem
epizodundan 1 ay sonra KABG uygulanan erkek hasta
-
Hastanın öyküsünden elde edilen bilgiler:
Hipertansiyon (+), hiperkolesterolemi (+)
Uzun süreli sigara kullanımı (+)
Diabetes mellitus v.b. sistemik hastalık Ø
Daha önceden geçirilmiş cerrahi girişim Ø
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 22 (5): 727-731.
Koroner anjiyografi: kritik LAD stenozu, üçlü KAH
- Transtorasik EKO: LV fonksiyonu iyi, rejyonal duvar hareket
anomalisi Ø, hafif TY, RV sistolik B: 46 mmHg
Orta dereceli pulmoner HT, mitral - aort kapak normal
- EKG: sinus ritmi, atım: 67/dk, geçirilmiş posterior Mİ
- Preoperatif CK-MB ve kardiyak troponin I: normal
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
OLGU
OLGU
Genel anestezi indüksiyonu ve idamesi: sorunsuz
EKG (II, V5), invaziv kan basıncı, santral venöz basınç
(CVP), transözefageal EKO (TEE), SpO2, kapnografi
p  Pre-KPB TEE: biventriküler fonksiyon iyi,
Rejyonal duvar hareket anomalileri Ø
p 
p 
ACT >480 sn olacak şekilde iv heparin uygulandı
p 
İntraop.aortik kros-klemp: 80 dk, KPB: 112 dk
Koroner revaskülarizasyon: safen ven greftleri ile
LAD, obtuse marginal, ve distal sağ koroner artere
KPB weaning: inotropik ajan gereksinimi Ø, sorunsuz
p 
Post-KPB TEE: iyi biventriküler fonksiyon, EKG: normal
p 
Pompa kanı ile volüm yüklenmesi: Hemodinami stabil
(sistolik arter B: 100 mmHg, CVP: 8 mmHg)
p 
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
OLGU
OLGU
p 
p 
Heparin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için
santral yoldan 10 dk’da dilüe protamin (4 mg/kg) infüz.
p 
Protamin sonrası ilk 10 dk’da sistolik KB: 50mmHg,
CVP: 15 mmHg → Dobutamin, epinefrin infüzyonu
TEE: ileri biventriküler disfonks.ve dilatasyon, mitral yetmezlik,
trikuspid yetmezliği,TY jet gradienti= 64 mmHg, pulmoner HT
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
OLGU
p 
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
OLGU
Sistolik KB < 50 mmHg olana dek EKG: normal, iskemi Ø,
Daha sonra hızlı AF, takiben VT ve VF → multipl
defibrilasyon, internal kardiyak masaj ile
reheparinizasyon sonrası KPB acil olarak başlatıldı
p 
Hastada döküntü, ürtiker veya bronkospazm Ø
p 
İkinci KPB: 36 dk, revaskülarizasyon ile ilgili sorun Ø
Ek cerrahi girişim Ø Orta dereceli epinefrin ve dobutamin
desteği ile KPB’dan başarı ile ayrılma…
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
p 
p 
EKG: normal sinus ritmi, iskemik değişiklik Ø
TEE: biventriküler fonksiyon normal, hafif TY ve MY
Pulmoner arter: palpasyonda yumuşak
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
OLGU
OLGU
p 
p 
p 
Yeterli volüm yüklemesi ile sistolik KB=100 mmHg
olduğunda, iv klorfeniramin sonrasında santral yoldan
dilüe protamin infüz. daha yavaş hızda başlatıldı
p 
10 dk’da yalnızca 2 mg/kg protamin infüzyonu sonrasında
sist.arter B. < 90 mmHg, CVP 5’ten 10 mmHg’a yükseldi
EKG: normal sinus ritmi, iskemik değişiklik Ø
TEE: MY ve TY’de artma, anlamlı pulmoner HT
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
OLGU
OLGU
p 
Protamin infüz. durduruldu, iv hidrokortizon 200 mg
p 
Yüksek FiO2 ile hiperventilasyon, hafif düzeydeki
metabolik asidozun tedavisi→ Pulmoner HT, MY ve TY
azaltıldı ve hemodinamik stabilite sağlandı
p 
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
p 
Reeksplorasyon ile pıhtılar uzaklaştırıldıktan sonra
TEE: biventriküler fonks.normal, rejyonal duvar hareket
anomalisi Ø, hafif düzeyde mitral ve trikuspit yetmezliği
p 
Postop. 40 saat MV desteğinden sonra ekstübasyon
Postop.18.saat CPK ve CK-MB ↑ (1186 U/L, 170 ng/mL),
fakat EKG’de iskemik değişiklikler gözlenmedi
Postop. serum üre-kreatinin ↑, hemodiyaliz Ø
Postop.1.gün TEE ile RA ve RV’e bası yapan loküle
pıhtı görünümü → kardiyak tamponad için reksplorasyon
YB ve hastane yatış sürelerinde uzama (5 ve 29 gün)
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731.
TARTIŞMA
p 
İlk kez 1868’de bulunan protamin, 2/3 arginin rezidülerinden, 1/3
diğer aminoasitlerden oluşan polikatyonik alkalen protein molekülü
p 
Salmonidae / clupeidae ailesi ve insan sperminin başı,
protamin açısından zengin
p 
Klinik kullanım: Kardiyak / vasküler cerrahi, kardiyak
kateterizasyon veya diyalizde heparinin nötralizasyonu
Orta-uzun etkili insülin preparatlarında kullanılır
p 
Kardiyak cerrahide heparini nötralize etmek için,
1 mg veya 100 Ü heparin için 1.0-1.3 mg protamin 5-10 dk
Alternatif: Heparin yarı ömrü=90 dk’a göre doz hesabı
p 
Protamin sonrasında ACT’de uzama: inkomplet heparin
nötralizasyonu veya aşırı protamin etken olabilir !
Protamin: heparin oranı > 1.3:1 " Trombosit agregasyon
değişiklikleri ve ACT uzaması ile ilişkili. Serbest protamin,
fibrinojeni presipite edebilir, trombinin prokoagülan
etkisini azaltır, trombosit disfonks." ACT değerlerini #
Protamin Reaksiyonları
Protamin Reaksiyonları
1. Histamin Salınımına Bağlı Hipotansiyon
1. Histamin Salınımına Bağlı Hipotansiyon
p Protaminin
p Hipotansiyon
daha çok ardyük azalması ile ilgili,
kalbin önyük / kontraktilitesi: minimum değişiklik
hızlı uygulanması" mast h.lerinden
histamin salınımı ile sistemik hipotansiyon
- Prospektüs: 5mg/dk dan daha hızlı uygulanmaması
Hipovolemik veya sol ventrikül fonksiyonu düşük,
- Heparin nötralizasyon dozunun 5-10 dk da uygulanması
gibi daha hızlı uygulamalar: hemodinamik instabilite
olmaksızın tolere edilebileceği gösterilmiştir
kan basıncını idame ettirmek için kardiyak debide
artış gösteremeyenlerde güç tolere edilebilir !
Protamin Reaksiyonları
2. Anafilaktik veya Anafilaktoid Reaksiyonlar
IgE ve IgG immunglobulinleri aracılıklı akut
hipersensitivite reaksiyonuna, KV kollapsın eşlik ettiği
anafilaksi reaks. başlatan bir antijen gibi davranabilir
Akut Anafilaktik / Anafilaktoid Reaksiyon
p 
Difenhidramin 50 mg iv: anafilaksinin kutanöz bulgularının,
GİS, uterin ve düz kas spazmının tdv.
p 
Hızlı volüm replasmanı: Ciddi VD, artmış vasküler permeabilite,
3. boşluğa sıvı geçişi" intravasküler volüm açığı, hipotansiyon
p Protamin,
Antijene maruziyet sonrası sn. lerden dk.lara dek varan sürede
hipotansiyon, bronkospazm, cilt ve müköz membran reaks.ları
p Protamin
içeren insülin preparatlarını sc injeksiyon
ile kullanan diyabetik hastalar risk altındadırlar
Akut Anafilaktik / Anafilaktoid Reaksiyon
p 
Epinefrin ve difenhidramin: bronkospazm tdv. yardımcı,
albuterol v.d. bronkodilatör ajanlar eklenebilir
p 
Metilprednizolon: persistan bronkospazmın tdv.
p 
H2 bloker ajanlar: protaminin miyokardial ve periferik vasküler
etkilerini inhibe etmede faydalı
p 
Nitrik Oksit: Katastrofik pulmoner vazokonstriksiyon tdv.
p 
İsoproterenol, Milrinone: pulmoner HT, sağ ventrikül yetm tdv.
p 
Epinefrin: vasküler rezistansı #, ventriküler inotropiyi düzeltir,
mast h.leri ve bazofillerce histamin salınımını inhibe eder
Adrenerjik bloker tdv. olan hastalar epinefrine dirençli olabilir;
Glukagon 1 mg iv, yanıt varsa 1-5 mg/saat infüzyon tedavisi
Protamin Reaksiyonları
3. Katastrofik Pulmoner Hipertansiyon
p Heparinizasyonun
protamin ile nötralizasyonu sonrasında
hipotansiyon, ani pulmoner HT, RV disfonks., RA basınç#
p Plazma C5a ve thromboxane B2 düzeylerinde###,
histamin düzeylerinde anlamlı değişiklik Ø
Heparin–protamin kompleksi kompleman aktivasyonunu
indükler " prostanoid üretimine neden olur
Pulmoner dolaşımda tutulan trombosit, lökosit sayısı $
Protamin Reaksiyonları
4. Gecikmiş Nonkardiyojenik Pulmoner Ödem
p Protaminden
15 dk-1 sa. sonra masif pulmoner kapiller kaçak
→ pulmoner kompliyans $, wheezing ve pulmoner ödem
p Sistemik
kapiller kaçak eşlik ederse " Anazarka, vasküler sıvı
kaybı, kardiyak dolum B., kardiyak debi ve kan basıncını azaltır
Sendromun gecikmiş doğası gereği, etken olarak protamin net değil,
olgu sunumlarında TDP transfüzyonu " Transfüzyon ilişkili AC hasarı?
Protamin Reaksiyonları - Risk Faktörleri
2. Vazektomi
p  Vazektomi sonrası bir yıl içerisinde, hastaların
>%50’inde sperme karşı, %22-30’unda protamine
karşı aglutinasyon gösteren otoantikorlar (+)
Protamin Reaksiyonları - Risk Faktörleri
1. Balık Allerjisi
p Protaminin
ticari preparatları, somon balığı veya ilgili
türlerin sperminden üretilir; gerçek balık allerjisi riski#
- Balık allerjisi olan hastada protamin sonrasında katastrofik
kardiyovasküler kollaps bildirilmiştir. Radioallergosorbent testi
(RAST) codfish alerjenine pozitif, enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) testinde protamine karşı IgG, IgM, IgE antikorları (+)
Protamin Reaksiyonları - Risk Faktörleri
3. Protamin içeren insülin preparatları
p Protamin
içeren insülin preparatı kullanan DM’lu olgularda
antiprotamin IgG olasılığı kullanım süresi ile orantılı artar
(1 yıl sonra %38 vs. 20 yılın üzerinde %91)
p ELİSA
testi: NPH kullanan DM’lu olguların %53’ünde
protamine karşı IgE (+), NPH kullanmayan DM’luda
veya diyabetik olmayan hastalarda antikor Ø
Protamin Hipersensitivitesi
p 
Protamine karşı immun sistem aracılıklı
gerçek anafilaktik reaksiyon yaşanmış ise,
ilacın tekrar kullanımından kaçınılmalı…
Bazı klinisyenler, nedenin belli olmadığı durumlarda,
steroidler, H1 ve H2 blokerleri sonrası yavaş şekilde
protamin infüzyonu uygular ise de, kanıt yoktur !!!
Kanbak M, Kahraman S, Celebioglu B, et al. Prophylactic
administration of histamine 1 and/or histamine 2 receptor
blockers in the prevention of heparin- and protamine-related
haemodynamic effects. Anaesth Intensive Care 24 (5): 559-563.
q  Kardiyak cerrahide profilaktik H1 ve H2 reseptör blokerleri
uygulamalarının 300 U/kg heparin ve protamine
hemodinamik yanıt üzerine etkileri araştırılmış
- Kontrol grup (n=10): Histamin reseptör bloker tdv Ø
- Grup H1 (n=10): terfenadin, Grup H2 (n=10): ranitidin
- Grup H1+H2 (n=10): terfenadin + ranitidin
Sonuç: Profilaktik H1 veya H2 reseptör blokerlerinin protamin
ile ilişkili hemodinamik etkiler üzerine anlamlı etkisi bulunmadı
Protamin Hipersensitivitesi
Protamin alternatifi olarak araştırılan ajanlar
p 
Protamin Hipersensitivitesi
p 
Platelet factor 4 (PF4), heparin-bağlayan bir protein
Rekombinant PF4 → 3:1 dozda ACT’yi bazale döndürür
- Hızlı uygulanması sistemik hipotansiyon
ve pulmoner hipertansiyona neden olabilir
- Protaminden daha geniş terapötik pencerelidir
Hexadimethrine : heparin oranı ≥ 5:1 olana
dek ACT değerinde uzama gözlenmez
rPF4 ün 7:1 (rPF4:heparin)’e dek olan dozlarda
trombosit fonksiyonu veya ACT üzerine advers etkisi Ø
→ Protaminden daha az yan etkili bir alternatif olabilir
Protamin Hipersensitivitesi
Protamin Hipersensitivitesi
p 
p 
Heparinaz: Flavobacterium heparinum
bakterisinden pürifiye edilen enzim;
Heparinin AT III bağlayan bölgesini parçalar
TEG veya heparinaz-ACT ölçümü ile ilişkili invitro
assay’lerde kullanılır. Kardiyak cerrahide heparinin
nötralize edilmesinde klinik etkinliği henüz ?
TEŞEKKÜRLER…
Hexadimethrine heparini nötralize edebilen ve
protaminden 1.1 - 2.0 kat daha potent ajandır
Heparin Removal Device (HRD):
- Venovenöz devre ile plazma separasyonuna dayanır
- Protamine karşı anafilaktoid reaksiyon gösterdiği
bilinen iki kardiyak cerrahi hastasında kullanılmıştır
Ayrılan plazma, heparini bağlayan ve uzaklaştıran
yüzeyden geçirildikten sonra,hastanın RA’a geri
dönmeden kan hücreleri ile yeniden birleştirilir