hemşirelik bakım standartları - İzmir Güney Bölgesi Kamu

Transkript

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
İZMİR İLİ GÜNEY BÖLGESİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ
HEMŞİRELİK BAKIM
STANDARTLARI
EĞİTİM MODÜLÜ
2014
TIBBİ HİZMETLER BAŞKANLIĞI
SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
1
İÇİNDEKİLER
HASTA KABULÜ ve ORYANTASYON ......................................................................................................... 3
NÖBET DEĞİŞİMİ VE HASTA TESLİMİ ....................................................................................................... 8
AĞRILI HASTA İZLEMİ............................................................................................................................. 11
ORAL MUKOZİTTE BAKIM ...................................................................................................................... 17
GÜNLÜK ÖZBAKIM GEREKSİNİMLERİNİN KARŞILANMASI ..................................................................... 26
PERİFERİK DAMAR YOLU BAKIMI........................................................................................................... 31
SANTRAL VENÖZ KATETER (SVK)BAKIMI ............................................................................................... 35
BASINÇ ÜLSERİ ÖNLEME VE BAKIMI ...................................................................................................... 43
YATAĞA BAĞIMLI HASTA BAKIMI .......................................................................................................... 55
AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK VE HASTA BAKIMI .................................................................................... 61
AMELİYAT SONRASI HASTA BAKIMI ...................................................................................................... 72
YENİDOĞAN GÖBEK BAKIMI .................................................................................................................. 80
SUBKUTAN (SC) ENJEKSİYON UYGULAMA ............................................................................................. 83
İNSÜLİN UYGULAMA ............................................................................................................................. 88
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU .............................................................................................. 96
TOTAL PARENTERAL BESLENME .......................................................................................................... 107
ALDIĞI- ÇIKARDIĞI TAKİBİ .................................................................................................................... 112
ÖDEM İZLEMİ VE BAKIMI..................................................................................................................... 118
HASTANIN YATAK İÇİ MOBİLİZASYONU ............................................................................................... 123
HASTAYA POZİSYON VERME ................................................................................................................ 131
2
HASTA KABULÜ ve ORYANTASYON
AMAÇ: Katılımcıların “Hasta Kabulü ve Oryantasyon” konusu ile ilgili güncel ve doğru
bilgileri içeren standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini arttırmak
ÖĞRENİM HEDEFLERİ:
Katılımcılar;
1. Hasta kabulü sırasında mahremiyete dikkat etmeli, uygun ortamı hazırlamalı
2. Sosyal endikasyon durumunda yatıştan itibaren sosyal hizmet birimi/ uzmanı ile
iletişime geçmeli
3. Hasta kabulü sonrası en kısa sürede hemşire ön değerlendirme ve gözlem formu
doğrultusunda bilgileri doldurabilmeli
4. Hastanın sorularını yanıtlayabilmeli ve endişelerini giderebilmeli
5. Hastanın özel veya acil bir durumu olduğunda rutin prosedürü uygulamadan
gerekli müdahaleleri yapabilmeli
6. Acil durumda ve kimliği saptanamayan hastaları hastane polisine bildirmeli
7. Oryantasyon için gerekli bilgileri içeren yazılı bir eğitim materyali kullanmalı,
gerekli tüm yerleri tanıtmalı ve kuralları anlatmalı ( hasta odası, hemşire/ hekim
odası, tuvalet, kantin, ziyaret kuralları, yemek vb.)
8. AMATEM ve psikiyatri hastaları için üst aramasını yapabilmeli ve yasak olan
eşyaları teslim almalı
9. Doğru bilgileri içeren uygun renkteki kimlik tanımlayıcı bilekliği takmalı ve aileye
önemi konusunda bilgi verebilmeli
10. Tüm kayıt formlarında önemli bilgileri (kan grubu, alerji vb.) farklı renkte bir
kalemle belirtmeli
11. Kayıt yapan hemşire tüm formlara mutlaka parafını atmalı
12. Yaşam bulgularını standarda uygun ölçebilmeli
13. Hasta grubuna uygun olarak belirlenmiş düşme riski ve basınç ülseri ölçeğini
kullanarak risk değerlendirmelerini yapabilmeli
14. Hastanın kullandığı ilaçları sorgulamalı ve varsa teslim almalı
15. Hastaya ait değerli eşyaları standartta belirtilen şekilde teslimini gerçekleştirmeli
YÖNTEM:
Görsel- İşitsel Eğitim araçları
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç
Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
3
Klinisyen: Uzm. Hem. Ecem YAPRAK (İKÇÜ Atatürk EAH Süpervizör Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. 5. Baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, İstanbul, s. 172- 174.
2. Alcan Z, Aksoy A, Civil B. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri (ISO, JCI ve
MAGNET Standartları ile Uyumlu). Nobel Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, s. 5- 7.
3. Gazi Üniversitesi Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü. (2012). Hemşirelik Genel Uygulama
Standartları, Ankara. s.24-25.
4. Sağlık
Bakanlığı 8/5319 sayılı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği
http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=3.5.85319&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearc
h=yatakl%C4%B1%20tedavi( Erişim Tarihi 05.11.2013).
5. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü. s. 377-382.
4
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Hemşirelik sürecinin uygulanmasına yönelik hastaya ait bilgilerin doğru ve kısa sürede
toplanması, hastanın endişelerinin giderilmesi ve kliniğe oryantasyonunun
sağlanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Hastanın hastaneye gelmesi ile birlikte başlayan, tedavi ve hemşirelik bakımının
başlaması ile son bulan bir süreçtir.
Dikkat Edilecek Noktalar:
Hasta kabulü için hastanın mahremiyetinin korunacağı bir ortam hazırlanmalıdır.
Hastaya ait elde edilen tüm bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
Hasta sosyal endikasyon ise, yatışının ilk gününden itibaren hastane sosyal
hizmet birimi/ uzmanı ile iletişime geçilmelidir.
Kabul esnasında hastanın özel/ acil bir durumu var ise, rutin prosedür
uygulanmadan gerekli müdahaleler hemen başlatılmalı ve (oksijen ihtiyacı,
monitorizasyon, damar yolu açma vb.) gerekli onamlar alınmalıdır.
Acil durumdaki ve kimliği saptanamayan hastalar; hastane polisine bildirilmeli,
hastayı getiren kişilerden bilgi alınmaya çalışılmalıdır.
Hasta kabulü hastanın oryantasyonunu da içerir. Hemşire hastası ile tanışma
aşamasında hasta/ hasta yakınının temel gereksinimlerinden birinin kendini
rahat hissetmek olduğunu bilmelidir. (Bkz. Terapötik (Tedavi Edici)/ Hasta Yararına
İletişim Kurma Standardı)
Hasta ve hasta ailesine hasta kabul ve oryantasyonu ile ilgili tüm bilgileri içeren
bir broşürün verilmesi oryantasyon açısından yararlı olacaktır.
AMATEM ve Psikiyatri servislerine yatışı yapılan hastalar için hasta üst araması
yapılmalıdır. Üst aramasında; kesici- delici aletler, cep telefonu gibi elektronik
tüm eşyalar ve klinik kurallarınca yasaklanan tüm eşyalar hemşire tarafından
teslim alınmalıdır.
3. İŞLEM BASAMAKLARI
1. Hasta kabul işlemi, hastanın yatış kararını veren hekimin, hasta adı, soyadı, tanısı,
kabul edileceği klinik/ birimin yazılı olduğu formu imzalaması ya da otomasyon
üzerinden kaydı ile başlar.
2. Yatış kararı verilen hasta, dosyası ile birlikte kliniğe gelir. Hastayı karşılayan tıbbi
sekreter/ kayıt görevlisi kendini tanıtarak hasta ve ailesinin kimlik bilgilerini alır
ve ilgili kayıtları yapar.
5
3. Hastanın bakım ve tedavisini üstlenecek hemşire klinik/ birim sorumlu hemşiresi
tarafından belirlenir ve hastanın hemşiresi kendisini hasta ve hasta yakınına
tanıtır.
4. Hasta belirlenen oda ve yatağına yönlendirilir ve hasta/ hasta yakınına üzerini
değişmesi ve yatağına yerleşmesi konusunda bilgi verilir.
5. Hasta odasında, dosyadaki kimlik bilgileri doğrulanarak, alerji durumu
sorgulanarak uygun renkte kimlik tanımlayıcı bilekliği takılır. Kimlik
tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ ay/ yıl)
bilgileri yer almalıdır. Kimlik tanımlayıcının fonksiyonu hakkında hasta/hasta
yakınına bilgi verilir.
6. Hasta dosyasındaki hemşire tarafından doldurulan tüm kayıt formlarında
hastanın kimlik bilgileri açık bir şekilde yazılır. Kan grubu, alerji vb. önemli
bilgiler farklı renk bir kalem ya da dikkat çekici şekilde yazılır.
7. Kayıt yapan hemşire kendine ait ad soyad bilgilerini ilgili formlara ekler.
8. Hastaya;
a. Hemşire odası, banko, hekim odasının yeri, tedavi/ pansuman odasının
yeri,
b. Ofis/ mutfak vb. yeri ve kullanımı, kahvaltı ve yemek saatleri,
c. Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar, ziyaret saatleri ve kuralları,
d. Telefon kullanımı, hemşire çağrı sistemi kullanımı,
e. Tuvalet- banyo kullanımı,
f. Acil durumda yapması gerekenler ve acil çıkışların yeri,
g. Hekim-hemşire günlük vizitleri,
h. Hastanın yanında bulunması gereken eşya/ malzemeler ve yerleşimi ve
i. Hastanenin diğer birimleri (kafeterya, mescit, bekleme salonu vb.)
konularında bilgilendirilme yapılır.
9. Gerekli durumlarda yanında bulundurması gereken malzeme, araç- gereçlerin
listesi verilir.
10. Hastanın bölüme kabulü sonrası veri toplama amacı ile hasta dosyası ve kliniğe
özgü hemşire ön değerlendirme/ gözlem formu doğrultusunda hastanın genel
sağlık durumunun değerlendirmesi standardına göre değerlendirmesi yapılır.
Formun doldurulması sürecinde hasta ve yakınına yeterli zaman ayrılarak,
soruları yanıtlanır.
11. Hastanın hemşirelik fizik muayenesi yapılır ve yaşam bulguları, yaşam bulguları
ölçüm standartlarına göre değerlendirilir.
12. Hastanın düşme riski uygun düşme riski ölçeği ile değerlendirilir ve gerekli
kayıtlar tutulur. Düşme riski tespit edilen hastalar için standarda uygun tüm
işlemler yapılır.
13. Hastanın basınç ülseri değerlendirmesi yapılır ve kayıt altına alınır.
14. Hastanın kullandığı ilaçlar ilgili veri toplama formu ile sorgulanır ve hemşire
6
tarafından teslim alınır. Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılır. Miadı
geçmiş ilaçlar imha edilir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların hekimi
tarafından kontrol edilmesi ve kullanılacaksa order edilmesi sağlanır.
15. Hastanın refakat ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilerek gerekli işlem başlatılır.
16. Hastanın gereksinimlerine yönelik hemşirelik bakım süreci standardı uygulanır.
17. Hekim istemi doğrultusunda hastanın planlanan ilaç tedavisi uygulanır, genel
durum ve tedavi hakkında hasta/ hasta yakını hekim tarafından bilgilendirilir.
18. Hastaya ait değerli eşyalar, hasta yakınına imza karşılığı teslim edilir. İlgili hasta
eşyaları teslim formu üç nüsha olacak şekilde düzenlenir ve bir nüshası hasta
dosyasına konur.
Hasta yakınlarının kıymetli eşyaları teslim alamadığı
durumlarda, eşyalar hasta kabul memuru ile birlikte üç nüsha halinde tutanakla
tespit edilerek, tutanağın bir nüshası ilgili hasta kabul memuruna teslim edilir.
Çalışma saatleri dışında ilgili işlemler nöbetçi memurla yürütülür. Hasta taburcu
olurken emanetteki eşyalarını hasta kabul memurundan teslim alır.
19. Hastanın yatağının hazırlanması ve kliniğe oryantasyonu için gerekli otelcilik
hizmetlerine yönelik işlemler, hemşire tarafından uygunluğu açısından
değerlendirilir.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Jale Deniz AYDEMİR (İKÇÜ Atatürk EAH Acil Kliniği Hemşiresi)
Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
Uzm. Sevil ERKEN (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Uzm. Hem. Ecem YAPRAK (İKÇÜ Atatürk EAH Süpervizör Hemşiresi)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
7
NÖBET DEĞİŞİMİ VE HASTA TESLİMİ
AMAÇ: Katılımcıların “Nöbet Değişimi ve Hasta Teslimi” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Hasta ile ilgili bilgilerin doğru ve eksiksiz aktarılması için sözlü ve yazılı teslim
yapmalı
2. Nöbeti teslim alacak tüm personel geldiğinde teslim etmeli
3. Nöbet teslimini önce deskte, sonra hasta başında yapmalı
4. Kliniğe kayıtlı demirbaş cihazların teslimini yapmalı
5. Acil müdahale arabasını kontrol ederek teslim edebilmeli
6. Nöbet defterini eksiksiz ve tüm bilgileri içerecek şekilde doldurmalı
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Leyla BAYSAN ARABACI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD)
Klinisyen: Uzm. Hem. Ecem YAPRAK (İKÇÜ Atatürk EAH Süpervizör Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Alcan Z, Aksoy A, Civil B. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri (ISO, JCI ve
MAGNET Standartları ile Uyumlu). Nobel Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, s. 11-12.
2. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. (2011). Hastane Hizmet
Kalite Standartları.
http://www.kalite.saglik.gov.tr/content/files/hizmet_kalite_standartlari_2011/hastane_hks/hkskit
ap.pdf (Erişim Tarihi 02.07.2013).
3. http://www.turkhemsirelerdernegi.org.tr/menu/yonetmelikler/hemsirelik-yonetmeligi.aspx
(Erişim Tarihi: 31.07.2013).
8
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Hemşirelik hizmetlerinin gündüz, gece ve hafta sonu mesailerinde sürekliliğinin
sağlanması ve bölüm ya da hasta ile ilgili bilgilerin doğru ve eksiksiz aktarılması
amacıyla sözel ve yazılı nöbet tesliminin yapılmasıdır.
2. TEMEL BİLGİLER
Dikkat Edilecek Noktalar
Nöbet teslim süreci nöbeti devralacak çalışan gelmeden başlatılmamalıdır.
Nöbet değişimi ve hasta teslimi mümkün olduğunca kısa sürede yapılmalı ve
hastanın adı soyadı, protokol numarası, hekiminin adı soyadı, tanısı, ameliyat
öncesi/ sonrası durumu, tetkikleri, izolasyonu, diyeti ve hastaya ait spesifik
bilgileri içermelidir.
Narkotik ilaç teslimi bağımlılık yapan ilaçların temini ve saklanması standardına
uygun olarak yapılmalıdır.
Nöbet teslimi sırasında hastaya giden tüm sıvı ve beslenme ürünlerinin kontrolü
nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında (çift taraflı) yapılmalıdır.
Nöbet teslim defteri tüm hastaların tek tek bilgilerini içerecek şekilde
doldurulmalıdır.
1. Nöbet teslimi, nöbeti devralan ve devreden hemşireler arasında önce deskte daha
sonra da hasta başında yapılır. Hasta dosyası ve hastaya ait tüm kayıtlar nöbeti
devralan hemşireye bankoda teslim edilir.
2. Hastaya yapılan tetkik, tedavi ve hasta bakım sürecinin tüm uygulamaları nöbet
teslimi sırasında nöbeti devralan hemşireye aktarılır.
3. Nöbeti devreden hemşireler tarafından kliniğe ait tüm demirbaş cihazlar nöbeti
devralan hemşireye (defibrilatör, EKG cihazı, infüzyon pompası, enteral beslenme
pompaları vb.) sayıları, temizliği ve bataryalı cihazlar ise güç kontrolleri
yapılarak teslim edilir.
4. Klinikte bulunan acil müdahale arabasının nöbeti devreden ve devralanlar
arasında ilgili formlar doğrultusunda kontrol edilerek teslimi yapılır.
5. Nöbet defteri her hasta için ayrı olacak ve hemşirelik bakım sürecini içerecek
şekilde doldurulmalıdır.
6. Nöbet teslim eden/ alan hemşire tarafından nöbet defteri doldurulur ve
imzalanır.
9
HAZIRLAYANLAR
Hem. Nazan SARAÇ AKINCI (İKÇÜ Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Leyla BAYSAN ARABACI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği
AD)
10
AĞRILI HASTA İZLEMİ
AMAÇ: Katılımcıların “Ağrılı Hasta İzlemi” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri
içeren standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini arttırmak
Katılımcılar;
1. Hastasına uygun nitelikte ağrı değerlendirme ölçeğini kullanabilmeli
2. Hastasının klinik durumuna göre ağrı değerlendirme sıklığını bilmeli
3. Farklı ağrı türlerini tanımlayabilmeli
4. Ağrı ile ilgili ayrıntılı hasta öyküsü alabilmeli
5. Ağrının giderilmesinde etkili non farmakolojik girişimleri bilmeli ve
uygulayabilmeli
6. Ağrının giderilmesinde kullanılan farmakolojik ajanların yan etkilerini bilmeli ve
izlemeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Gülay OYUR ÇELİK (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Cerrahi
Klinisyen: Hem. Özlem MEYDANERİ (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Alcan Z, Aksoy A, Civil B ve ark. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel Tıp
Kitapevleri, Ankara, s. 55-57.
2. Danış B, Nurülke B, Dindar B ve ark.(2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. 2. Baskı, Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir, s. 237-240.
3. Eti Aslan F., Karadakovan A., (2009), Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım, s. 145- 161.
4. Jane C., Rothroch /Alexander’s (2011), Care of The Patient in Surgery, p. 267- 273.
5. New JCAHO Pain Care Treatment Standard
http://www.pacificpointconsultants.com/sign/admin/NCSeditor/UserFiles/board%20of%20nursin
g%20pain%20scale(1).pdf (Erişim Tarihi: 15.05.2013).
6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi
Nobel Tıp Kitabevleri, s. 652- 658.
7. Wells N et al.(2012). Chapter 17. Improving the Quality of Care Through Pain Assessment and
Management , Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses.
8. http://www.ahrq.gov/professionals/cliniciansproviders/resources/nursing/resources/nurseshdbk/WellsN_SMTEP.pdf (Erişim Tarihi: 16.05.2013).
9. http://www.baskent.edu.tr/~byilmaz/teaching/BME502/agri_fizyolojisi.pdf
(Erişim
Tarihi:
14.05.2013).
11
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Ağrı değerlendirme skalaları kullanılarak hastanın ağrısının değerlendirilmesi ve
uygun hemşirelik yaklaşımının planlanması ve uygulanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Ağrı değerlendirmesinde en güvenilir gösterge, hastanın kendi ifadesidir.
Bağımsız/ alt düzey bağımlı hastalarda günde 2x1, orta/ üst düzey bağımlı
hastalarda günde 4x1 değerlendirilir. Ayrıca hastanın ağrısı ortadan kalkana
veya hedeflenen seviyeye düşene kadar, yapılan tedavi göz önünde
bulundurularak değerlendirme sıklığı ayarlanır (Bkz. Tablo 1).
Tablo 1: Hastada Ağrı Değerlendirme Sıklığı(2)
Tedavi/ Girişim
Ağrı Değerlendirme Sıklığı
Oral Tedaviler
Tedaviler
IV Tedaviler
Non-farmakolojik
Girişimler
Majör cerrahilerde
Cerrahi
Girişimler
 Uygulamadan 1-2 saat sonra
 Uygulamadan 15-60 dk. sonra
 Uygun aralıklarla

İlk 6 saat için her saat,

İkinci 6 saat için 2 saatte bir kez,

Takip eden 12 saat için 4 saatte bir kez,

İlk 24 saatten sonra hastanın bağımlılık
düzeyine göre değerlendirilir.
Orta ölçekli
cerrahilerde
 İlk 2 saat için 15 dakikada 1 kez,
Minimal
cerrahilerde
 İlk 1 saat için 15 dakikada 1 kez
 Takip eden 4 saat için saatte bir kez
Tanımlar
Ağrı: Olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş
olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyimdir.
Somatik Ağrı: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdırap verici bir
ağrıdır. Daha çok duyusal liflerle taşınırlar. Kemik metastaz ağrıları bu tip ağrılara en iyi
örneklerdir.
12
Visseral Ağrı: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, sıkıştırıcı ağrılardır. Daha çok
sempatik liflerle taşınırlar. Yansıyan (safra kesesi ağrılarının sırtta hissedilmesi
şeklindeki) ağrılar bu tip ağrılardır.
Nöropatik Ağrı: Merkezi ya da çevresel sinir sisteminin hasar görmesi sonucunda
ortaya çıkan ağrıya verilen isimdir. Yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır.
Psikojenik Ağrı: Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın
ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette
hissedilen ağrı duyusudur.
Fantom Ağrı: Eksik vücut bileşenlerinden gelen gerçek olmayan ağrıdır. Ampüte edilen
ekstremite ağrıları, bu gruba örnektir.
Postoperatif Ağrı: Cerrahi travma ile başlayıp, giderek azalan ve doku iyileşmesi ile
sona eren akut ağrıdır. Etkileyen faktörler:
a. Hastanın cerrahi girişime fizyolojik, psikolojik ve farmakolojik olarak
hazırlanması,
b. Cerrahi girişim yeri, süresi, özelliği, insizyon derecesi,
c. İntraoperatif travmanın derecesi,
d. Anestezi uygulamaları,
e. Postoperatif bakımın niteliği ve kalitesi,
f. Preoperatif dönemde
korkularıdır.
hastanın
ölüm,
anestezi
vb.
konulardaki
Kontrol altına alınamayan ağrı, olası acil bir durum olarak değerlendirilmeli ve
hekime bildirilmelidir.
1. Hastanın sosyo- demografik bilgilerini, hastalıklarını ve kullandığı ilaçları içeren
ayrıntılı öykü alınır. Ağrı ile ilgili öyküde, ağrının yeri, şiddeti, niteliği (keskin,
künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.), başlangıç süresi, ağrıyı arttıran/ azaltan
durumlar ve hastanın ağrıya yanıtına ait bilgiler alınır.
2. Vital bulgularla birlikte değerlendirilir, 5. vital bulgu olarak kaydedilir.
3. Hastanın yaşına ve genel durumuna uygun ağrı değerlendirme skalası kullanılır
ve ağrı değerlendirilir.
4. Hastanın sözüne itimat edilir, hasta “ağrım var” diyorsa mutlaka değerlendirilir.
13
0
1
Ağrı
2
Hafif
Ağrı
3
4
Orta
Şiddette
Ağrı
Yok
5
7
6
Şiddetli
Ağrı
9
8
Çok
Şiddetli
Ağrı
10
Dayanılmaz
Ağrı
Şekil 1: 7 Yaş Üzeri Çocuklarda, Erişkin ve Bilinci Açık Hastada Sayısal / Sözlü / Vizüel
Ağrı Ölçeği
Tablo 2: Entübe/ Sedatize Hastada Davranışsal Ağrı Ölçeği (2)
Kategoriler
1
2
3
4
Yüz İfadesi
Relax
Kısmen Relax
Kısmen Sert
Sert
Üst Ekstremite
Hareketleri
Hareket Yok
Kısmen Hareket
Var
Parmaklarda
Fleksiyon
Ekstremiteler
Retrakte
Mekanik
Ventilasyon Uyumu
Tolere
Öksürüyor Ama
Tolere
Ventilatör ile
Savaşıyor
Ventilatör
Kontrolü
Kaybolmuş
0

1-2
 3-4
Ağrı
Çok Az
Biraz Fazla
Yok
Ağrı
Ağrı
 5-6
 7-8
Çok Ağrı
Fazla Ağrı
 9-10
Dayanılmaz
Ağrı
Şekil 2: Bilinç Durumu Açısından Uyanık Olmayan ve Bilişsel Yetisi Sınırlı Olan
Hastalarda Yüz Skalası
14
Tablo 3: Kendi Ağrısını İfade Edemeyen ve İletişim Kurulamayan 7 Yaş Altı Çocuklarda ve
Postoperatif Dönemde Flacc Ağrı Ölçeği (2)
Kategoriler
0
1
2
Yüz İfadesi (Face )
Özel bir ifade
yok
Hafif Kaşlarını Çatma
Yüzünü Ekşitme
Yüzünü Buruşturma
Dişlerini Sıkma
Bacaklar (Legs)
Normal
Pozisyonda
Gergin, Rahatsız
Sağa Sola Tekmeler
Savurma
Hareketler (Activity )
Sakin
Öne- Arkaya Dönme
Yay Gibi Kıvrılma,
Silkinme
Ağlama (Cry)
Ağlama Yok
Sızlanma, İnleme
Şeklinde Ağlama
Bağıra Bağıra Ağlama,
Çığlıklar Atma
Avutma(Consolabity)
Rahat
Sarılma ve
Dokunmayla
Avutulabilme
Hiçbir Şekilde
Avutulamama
Tablo 4: 0- 12 Ay Çocuklarda NIPS Ağrı Ölçeği (2)
Kategoriler
Yüz
İfadesi
0
Sakin Yüz, Doğal İfade
Ağlama
Sessiz, Ağlamıyor
Solunum
Şekli
Her Zamanki Alışılmış Solunum
Kollar
Kas Rijiditesi Yok, Sıklıkla
Gelişigüzel Kol Hareketleri
Bacaklar
Kas Rijiditesi Yok, Sıklıkla
Gelişigüzel Bacak Hareketleri
Uyanıklık
Hali
Sessiz, Huzurlu, Uyuyor ve/veya
Sakin
1
Gergin Yüz Kasları, Kırışık
Alın ve Çene
Hafif İnilti, Aralıklı Ağlama
2
Çığlık,
Feryat,Yüksek Sesli
Sürekli Ağlama
Değişken, Düzensiz, Her
Zamankinden Hızlı Solunum,
İç Çekme
Gergin, Düz Kollar, Sert ve/
veya Hızlı Ekstansiyon/
Fleksiyon
Gergin, Düz Bacaklar, Sert ve
/ veya Hızlı Ekstansiyon/
Fleksiyon
Canlı, Huzurlu ve
Sakinleştirilemeyen
Değerlendirme:
0- 2 = Hafif ya da Yok
3- 4 = Hafif-Orta
> 4 = Ciddi Ağrı
1. Ağrı şiddeti 4’ün üzerindeyse,
2. Ağrı şiddeti ya da şekli değişmişse,
3. Tedavisinin etkinliği değişmişse ya da tedaviye bağlı yan etkiler ortaya çıkmışsa
4. Gerektiğinde daha detaylı değerlendirmek için hekime yönlendirilir.
15
5.
6.
Hastanın ağrısı sırasında aldığı pozisyon gözlemlenir ve ağrısına uygun rahat
edebileceği pozisyon verilir. Pozisyon bazı durumlarda tıbbi tanıya ilişkin
ipucu verebilir.
Hasta uyaranlardan uzak tutulur.
7.
Ağrının özellikleri değerlendirilir (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı
vb.).
8.
Ağrı etkenine (cerrahi, kanser vb.) uygun değerlendirme Tablo 1 dikkate
alınarak yapılır.
9.
Ağrıyı dindirmek/azaltmak için non-farmakolojik girişimler (gevşeme, masaj,
mizah, müzik, dikkati başka yöne çekme vb.) uygulanır.
10. Order edilen farmakolojik ajanlar uygulanır.
11. PCA (hasta kontrollü analjezi) uygulanıyor ise; uygulama şekli, bolus dozu,
lock- out süresi, total dozu kaydedilir.
12. İlaç uygulamaları sırasında ilacın türüne ve veriliş şekline ilişkin olarak olası
yan etkiler (sedasyon, solunum depresyonu, bulantı/ kusma, dispepsi vb.)
gözlenir ve kaydedilir.
13. Sıcak ya da soğuk uygulama, ağrının nedenine ve lokalizasyonuna göre sıcak ya
da soğuk uygulama standardına göre yapılır.
14. Hemşire/ hekim hasta ve ailesini ağrı değerlendirmede kullanılan teknikler,
tedavi alternatifleri ve tedavi planı hakkında bilgilendirilmelidir. Uygun ağrı
skalasını kullanarak kendi ağrı seviyesini nasıl ölçeceği ve ne zaman haber
vereceği, ağrı tedavi planı ve hedeflenen ağrı seviyesi hakkında eğitim
vermelidir.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Hem. Ümran BİNGÖL (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizörü)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Gülay OYUR ÇELİK (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
16
ORAL MUKOZİTTE BAKIM
AMAÇ: Katılımcıların “Oral Mukozitte Bakım” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri
Katılımcılar;
1. Oral tanılama aracını kullanarak risk belirleyebilmeli
2. Hastanın klinik durumuna uygun olarak bakım veriliş sıklığını belirleyebilmeli
3. Ağız bakımı için uygun solüsyonu bilmeli ve kullanabilmeli
4. Bakım öncesi diş, diş eti ve oral mukozayı değerlendirebilmeli
5. Bakımı, standarda uygun yapabilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk
Sağlığı Hemşireliği A.D.)
Klinisyen: Hem. Şengül VAROL (İKÇÜ Atatürk EAH Tıbbi Onk. Kli. Sorumlu Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Akça Ay F, (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 4.
Baskı, s. 341-343.
2. Aştı TA. Karadağ A. (2011). “Ağız Bakımı” Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevi,
Ankara, s. 394-404.
3. Can G. Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım 2010 İstanbul Konsensusu. s. 57- 64.
http://www.onkohem.org.tr/dosyalar/1285440742.pdf (Erişim Tarihi 16.07.2013).
4. Çavusoğlu H (2007). Oral Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Hemsirelik. Türkiye Klinikleri, J Med
Sci. 27:398-406.
5. Dalgıç G, Karadağ A, Kuzu N. (1998). Kemoterapiye Bağlı Gelişen Stomatitte Hemşirelik Bakımı. C. Ü.
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2 (2).
6. MASCC/ ISOO Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Mucositis Secondary Chemotherapy to
Cancer Therapy. Update 13. May 2013, MASCC/ ISOO Mucositis Study Group. (Erişim Tarihi:
19.08.2013).
7. Mouth Care for Children and Young People with Cancer: Evidence-based Guidelines Methodological
Report Version 1.0 February 2006. UKCCSG-PONF Mouth Care Group. www.cclg.org.uk/treatmentresearch/guidelines.(Erişim Tarihi: 19.08.2013).
8. Pico JL, Avila-Garavito A and Naccache P. Mucositis: Its Occurrence, Consequences, and Treatment in
the Oncology Setting. The Oncologist 1998, 3:446-451.
9. Scully C, Epstein J, Sonis S. (2004). Oral Mucositis: A Challenging Complication of Radiotherapy,
Chemotherapy
and
Radiochemotherapy.
Head&Neck,
26
(1),
p.
77-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14648865 (Erişim Tarihi 17.07.2013).
17
10. Yılmaz MÇ. Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Uygulamalar (2007). Uluslararası HematolojiOnkoloji Dergisi, 17(4): 241-246.
11. http://www.belgeler.com/blg/vby/hemsirelerin-kemoterapiye-bagli-gelisen-oral-mukozite-iliskinbilgilerinin-saptanmasi-determination-of-the-level-of-knowledge-of-the-nurses-on-chemotherapyinduced-oral-mucositis (Erişim Tarihi 17.07.2013).
18
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Özellikle bilinci kapalı hastaların ağız mukozasının kuruması ile oluşacak
enfeksiyonların önlenmesi ve bilinci kapalı hastaların yutma refleksi zayıflaması ya
da kaybolması nedeniyle ağızda biriken tükürük salgılarının akciğere
aspirasyonunun önlenmesidir.
2. TEMEL İLKELER
Tanımlar
Sitotoksik: Hücre yapısı ya da fonksiyonunda hasar oluşturan kimyasal bileşik,
sıklıkla bölünmekte olan hücreleri seçerek ortadan kaldırmak için kullanılan
antineoplastik ilaçları tanımlamada kullanılır.
Oral mukozit bakımında, oral tanılama rehberi kullanılarak hastanın ağız içinin
değerlendirilmesi sonucu risk düzeyi belirlenir (Bkz.Tablo 1).
Bakım veriliş sıklığı hastanın ağız mukozasının durumuna göre planlanır
(Bkz.Tablo 2).
Oral mukozit bakımında kullanılacak solüsyon tipi ve ağız bakımı uygulama sıklığı,
mukozada görülen problem/ etken ile doğrudan ilişkili olduğundan uygun
solüsyonun kullanılması (bakteri grubu mikroorganizmalar için serum fizyolojik
%0,9 NaCl, mantar grubu mikroorganizmalar için sodyum bikarbonat %5)
gereklidir.
Bilinci kapalı hastalarda pnomoniyi önlemek için ağız içinde biriken sıvılar
temizlenmeli ve entübe hastalarda subglottik aspirasyon yapılmalıdır.
Bağışıklık sistemi baskılanmış, trombosit sayısı 50000 mm3 ün altında olan
hastalarda diş fırçalama ve diş ipi kullanımı kontrendikedir.
Ağız bakımını kendisi yapabilecek hastaya günde iki kez dişlerini fluoridli diş
macunu kullanarak fırçalaması, her 3 ayda bir fırçasını değiştirmesi, herhangi bir
enfeksiyon geçiriyor/ geçirdi ise fırçasını hemen yenilemesi gerektiği
belirtilmelidir.
Çocuk hastalar için annelere ve okuma bilen çocuklara hem yazılı hem sözlü bilgi
verilmelidir.
Bebek hastalarda ağız bakımı, parmak veya abeslanga sarılmış gaz bezi
kullanılarak verilmelidir. Ağız bakımında su veya dilue edilmiş %0,12’ lik
klorheksidin kullanılabilir.
Oral mukozitin önlenmesine ve oluşan ağrının giderilmesine yönelik kanıta dayalı
uygulamalar göz önünde bulundurulmalıdır (Bkz.Tablo 3).
19
Tablo 1: Oral Mukozada Gelişebilecek Problemler İçin Risk Belirleme Tablosu (1)
Risk
Ruhsal durum
Dikkatli
Apatik
Sakin
Koopere değil
Dudaklar
Düzgün ve nemli
Kuru ve çatlak
Kanıyor
Yaralanmış
Puan
0
1
2
3
Risk
Sıvı yiyecek alımı
İyi
Yetersiz diyet
Yalnızca sıvı
Sıvı alımı yok
Dil
Pembe ve nemli
Paslı
Parlak/ kırmızı
Çatlamış/kabarıklık var
0
1
2
3
Hastanın yaşı
16-29
3049
50-69
70 ve üstü
0
1
2
3
Mukoz membran
Pembe ve nemli
Kırmızı ve paslı
Beyaz gölgeler var
Yaralanmış
Ek göstergeler
Yüksek doz antibiyotik tedavisi
Steroidler
Radyoterapi
Diyabet
Anemi
Sitotoksik ilaçlar
Baskılanmış immun sistem
4
4
4
4
4
4
Puan
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Risk
Dişler/ Diş teli/ Protez diş
Temiz ve travma yok
Travma var
Protez diş var (ön ya da arka)
Sınırlı diş teli hareketi
Tükürük
Var ve sulu
Koyu
Yetersiz
Yok
Havayolu
Normal
Nemlendirilmiş O2 tedavisi
Nebulizasyon tedavisi
Ağızdan solunum yapma ya da
nemlendirilmiş O2 tedavi alma
Oral entübasyon
Puan
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
4
Risk puanı değerlendirme
23 ve altı puan:
Düşük risk
24-29 puan:
Orta risk
30 ve üstü puan: Yüksek risk
Tablo 2: Mukozit Sınıflandırma Ölçeği ve Bakım Sıklığı (1,3,4,8)
Mukozit Sınıflandırma
Bakım Sıklığı
DERECE 0 : Problem yok
Günde 3 kez ağız bakımı
DERECE 1: Ağızda eritem ve inflamasyon vardır, ülser
yoktur
6 saatte bir ağız bakımı (dişetlerinde ağrı ve
irritasyon varsa diş fırçalanmaz)
DERECE 2: Ağızda ağrılı eritem, ödem, inflamasyon ya
da ülserler vardır. Ancak hasta sıvı ve katı
besinleri yiyebilir
2- 4 saatte bir ağız bakımı (diş fırçalama
önerilmez)
DERECE 3: Ağrılı eritem, ödem ve ülserler vardır, hasta
sadece sıvı besinleri alabilir.
DERECE 4: Hasta ağız yoluyla herhangi bir sey yiyemez.
Parenteral ya da enteral destek gereklidir.
2- 4 saatte bir ağız bakımı (diş fırçalama
önerilmez)
1- 2 saatte ağız bakımı
20
Derece 1
Derece 2
Derece 3
Derece 4
Resim 1: Mukozit Sınıflaması (3)
Tablo 3: Oral Mukozite Yönelik Kanıta Dayalı Uygulamalar (6)
Kanıta Dayalı Uygulamalar
5- Fluorosil alan hastalarda oral mukoziti önlemek için 30 dakika
ağız içi buz uygulaması önerilmektedir.
Oral mukoziti önlemek için Keratinosit Growth Faktör (palifermin)
kullanılabilir.
Baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda (50 Gy’ye kadar) oral
mukoziti önlemek için benzidamin HCl (Tantum, Andorex, Benzidan
vb.) kullanılabilir.
Baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda oral mukozite bağlı ağrıyı
hafifletmek /gidermek için %2’lik morfin gargarası önerilmektedir.
Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda Sucralfate
gargarasının oral mukoziti önlemek için kullanılması önerilmez.
Radyoterapi alsın veya almasın yüksek doz kemoterapi alan veya
kök hücre nakli yapılan hastalarda oral mukoziti önlemek için
glutaminin intravenöz olarak kullanılması önerilmez.
Kanıt
Düzeyi
II
II
I
III
I
I
1. Malzemeler hazırlanır.
2. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
21
3. Hastanın bilinci açıksa işlem hakkında bilgilendirilir ve izin alınır. Bilinci kapalı
hastada işitme duyusu kaybolmamış olabileceğinden işlem hastaya açıklanır.
4. Malzemeler için uygun ve temiz bir alan seçilir, malzemeler kolay ulaşılabilir
biçimde yerleştirilir.
5. Yatak etrafına perde ya da paravan çekilir.
6. Hastanın klinik durumu uygunsa (örn. kafa travması, boyun travması vb.) yatak
kenarı indirilir, hastaya yan yatış pozisyonu verilir.
7. Eldiven giyilir.
8. Hastanın başının altına ve göğsünü kapatacak şekilde havlu ve çenesinin altına
böbrek küvet yerleştirilir.
9. Ağız kapalı ise; el ile mandibulaya bastırarak hastanın ağzı açılır ve tekrar
kapanmasını önlemek için abeslang ucu azı dişlerinin üzerine gelecek şekilde
yerleştirilir.
10. Diş, dişeti ve oral mukoza değerlendirilir (Bkz. Tablo 4). Birikmiş tükürük aspire
edilir.
Ucunda sünger bulunan ağız bakım çubukları (Bkz.
Resim 2) ya da gazlı beze sarılarak hazırlanan
abeslanglar bakteri grubu mikroorganizmalar için
serum fizyolojiğe, mantar grubu mikroorganizmalar
için dilue edilmiş sodyum bikarbonata batırılır ve
solüsyonun emilmesi sağlanır. Gaz bezinin emdiği
fazla solüsyon, kabın kenarına bastırılarak akıtılır.
Resim 2: Ağız Bakım Çubukları
11. Silme İşlemi:
a. Önce ağzın bir tarafı (sağ üst çene), üst arka dişlerden, çene orta hattına kadar,
b. Ağzın diğer tarafı (sol üst çene), üst arka dişlerden, çene orta hattına kadar,
c. Ağzın bir tarafı (sağ alt çene), alt arka dişlerden, çene orta hattına kadar,
d. Ağzın diğer tarafı (sol alt çene), alt arka dişlerden, çene orta hattına kadar,
f. Üst ve alt ön dişler,
g. Yukarıdaki sıra ile dişlerin iç yüzü,
ğ. Sağ yanak mukozası,
h. Sol yanak mukozası,
ı. Damak,
j. Dil üzeri şeklinde yapılmalıdır.
Silme işleminde dil basacağı ucundaki gazlı bezin her iki yüzeyi yalnız bir bölge
için kullanılmalıdır. Bir bölgeden diğer bölgeye geçildiğinde, yeni bir abeslang/
22
bakım çubuğu kullanılmalıdır (Bkz. Resim 3). Duruma göre bir bölge için birden
fazla abeslang/ bakım çubuğu kullanılabilir.
Resim 3: Ağız İçinin Abeslangla Silinmesi
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing, Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 686.
12. İşlemler esnasında gerekiyorsa ağız içindeki sıvı aspire edilir.
13. Hasta protez kullanıyor ise silme işlemi protez çıkarıldıktan sonra diş etleri,
yanak mukozası, damak, dil ve dilaltına uygulanır.
14. Kullanılan solüsyona göre ağzın durulanması gerekiyorsa işlem, silme sırasına
göre yapılır.
15. Ağzı açmak için kullanılan abeslang çıkarılır ve ağız silinir.
16. Dudakların kurumasını engellemek için nemlendirici krem sürülür.
17. Malzemeler ortamdan uzaklaştırılır, uygun şekilde temizlenir, eldiven çıkarılır ve
eller el yıkama standardına göre yıkanır.
18. Mukozitin derecesi, ağız bakımında kullanılan solüsyon ve gözlem kaydedilir.
23
Tablo 4: Ağız Değerlendirme Rehberi (5)
Değerlendirilecek
Bölge – Olgu
Değerlendirme
Araçları
Ölçüm yöntemi
Sayısal ve Tanımlayıcı Oranlar
1
Normal Ses
2
Daha boğuk ya da
çatallı ses
3
Konuşma güçlüğü
ya da konuşurken ağrı
Hastaya yutmada bir sorunu olup
olmadığını sor
* Öğürme refleksini test etmek için
dilin arkasına yavaşça abeslang
yerleştir ve bastır
Normal yutma
Yutarken bazen ağrı
hissetme
Yutamama
Boğulma hissi
Gözlem /palpasyon
Gözle ve dudakları palpe et
Pürüzsüz, pembe ve
nemli
Kuru ve çatlamış
Yara ya da kanama
Dil
Gözlem/ palpasyon
Dokunun görünüşünü gözle ve dili
palpe et
Pembe ve nemli
papillalar mevcut
Su toplanması ya da çatlak
Tükrük
Abeslang
Abeslang ağız içine sok, dilin ortasına
ve ağız tabanına dokundur
Akışkan tükrük
Papillaların
matlaşması, üstünün
kirli sarı bir
tabakayla
kaplanması
(Kızarıklık olabilir ya
da olmayabilir)
Tükrüğün
koyulaşması
Müköz
membranlar
Gözlem
Dokunun görünümünü gözle
Pembe ve nemli
Kanamalı ya da kanamasız ülserasyon
Diş etleri
Abeslang ve gözlem
Pembe ve sağlam
Dişler ya da
protezler
Gözlem
Abeslangın ucuyla diş etlerine hafif
bastır
Protez alanını ve ya dişlerin
görüntüsünü gözle
Ülserasyon olmadan
kızarıklık veya beyaz
bir tabaka ile
kaplanmış müköz
Kızarıklık olabilir
veya olmayabilir
Dişlerin arasında
plak ya da ölü doku
Ses
Dinleme
Hastayla konuşmak
Yutma
Gözlem
Dudaklar
Temiz ya da ölü
doku yok
Tükrük yok
Spontan kanama ya da basınçla birlikte
kanama
Diş ve dişeti arasındaki sınırda ya da
protezin yerleştiği alanda plak ya da ölü
doku (Küçük bir travmayla bile kanama,
diş etinin renginde değişme)
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşire)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.)
25
GÜNLÜK ÖZBAKIM
GEREKSİNİMLERİNİN KARŞILANMASI
AMAÇ: Katılımcıların “Günlük Özbakım” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri içeren
standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini arttırmak
Katılımcılar;
1. Hastayı / hasta yakınını yapabiliyorsa günlük özbakımı yapması konusunda
teşvik edebilmeli
2. Günlük özbakım uygulamalarını; kahvaltı öncesi bakım, sabah bakımı, öğleden
sonra bakımı ve gece bakımı olmak üzere günde dört kez uygulayabilmeli
3. Hasta bireyin mahremiyetinin korunmasına özen gösterebilmeli
4. Günlük özbakım gereksinimlerinin karşılanmasının yararlarını bilmeli
5. Tüm vücut yüzeyini işlem boyunca renk değişikliği, leke, kızarıklık vb. açıdan
gözlemlemeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. A. Ezel BAŞKANOĞLU (Bayındır DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Mükerrem YILDIZ (Torbalı DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Kitabevleri, İstanbul, s. 338.
2. Danış B, Nurülke B, Dindar B. ve ark.(2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. 2. Baskı, Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir, s. 159-162.
3. Taylor, S.G. (2006). Dorthea E. Orem: Self-care deficit theory of nursing. In A.M. (Erişim Tarihi:
22.08.2013).
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, s. 179- 182.
5. http://www.boyabatsml.k12.tr/images/2012_2013_OGRETIM_YILI/DERS_ISLIYORUZ/Hasta_Bakim
_Sac_Yikama/Kisisel_Hijyen_ve_Vucut_Mekanikleri%20.pdf (Erişim Tarihi:28.05.2013).
6. http://www.dcyogunbakim.org.tr/ppt/AyselAyd%C4%B1n.pdf (Erişim Tarihi: 28.05.2013).
26
7.
8.
9.
http://hastane.omu.edu.tr/saglikli-bilgiler/inmeli-hastalarda-hasta-bakimi.pdf (Erişim Tarihi:
27.05.2013).
NANDA Nursing Interventıon http://nanda-nursinginterventions.blogspot.com/2012/04/nursinginterventions-for-self-care.html/2012 (Erişim Tarihi: 22.08.2013).
Self-Care Deficit NANDA Nursing Diagnosis http://careplannursing.blogspot.com/2012/01/selfcare-deficit-nanda-nursing.html/2013 (Erişim Tarihi: 22.08.2013).
27
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Hastanın günlük kişisel hijyeninin sağlanması ve hasta bireye kendi bakımını
yapabileceği düzeye gelmesinde yardımcı olunmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Hasta eğer kendisi/ hasta yakını yapabiliyorsa günlük özbakımın yapılması
konusunda teşvik edilir. Kendisinin/ hasta yakınının yapamadığı durumlarda
hemşire tarafından günlük özbakımı sağlanır.
Hasta birey biyopsikososyal bir bütünlük içinde ele alınır.
Bireyin
fiziksel,
duygusal,
bilgi
düzeyi,
alışkanlıkları,
inançları
değerlendirilmelidir.
Bireysel hijyen, bireyin sağlığını sürdürmek için yaptığı özbakım uygulamalarıdır.
Bireysel hijyen uygulamaları, bireyin rahatlığını ve güvenliğini sağlar.
Günlük özbakım uygulamaları; kahvaltı öncesi bakım, sabah bakımı, öğleden
sonra bakımı ve gece bakımı olmak üzere günde dört kez uygulanır.
Hasta bireyin mahremiyetinin korunmasına özen gösterilir.
Bireyin mümkün olduğu kadar kendi hijyenik bakımına katılması sağlanmalıdır.
Günlük özbakım gereksinimlerinin karşılanmasının yararları:
a. Vücuttan salgılanan salgıları, atıkları ve mikroorganizmaları uzaklaştırır.
b. Kan dolaşımını uyarır.
c. Deri sağlığı sürdürülür ve geliştirilir.
d. Bireye iyilik ve canlılık duygusu verir, kendine güven duygusunu arttırır.
e. Vücut kokularını azaltır.
f. Kas tonüsünü arttırır ve eklem hareketlerini sağlar.
g. Özbakım süreci, hastanın değerlendirilmesine ve hasta ile iletişim
kurulmasına olanak sağlar.
Tanımlar
Kahvaltı Öncesi Bakım: Sabah uyanınca verilen bakımdır. Amaç; hastanın
rahatlatılması, temizliğin sağlanması ve güne hazırlanmasına yardım etmektir. Temel
hijyen uygulamalarını içerir (boşaltım, el- yüz temizliği, ağız bakımı).
Sabah Bakımı: Kahvaltı sonrası hastanın gereksinim duyduğu günlük hijyen
uygulamalarının gerçekleştirilmesidir (boşaltım, el-yüz temizliği, ağız bakımı, yaşam
bulgularının alınması, ayak/ tırnak bakımı, saç bakımı, banyo, masaj, giysi ve yatak
takımlarının değiştirilmesi) .
Öğleden Sonra Bakımı: Öğle yemeği sonrası hastaya verilen temel hijyen
uygulamalarını içerir (boşaltım, el- yüz temizliği, ağız bakımı).
Gece Bakımı: Yatmadan hemen önce rahat bir uykuya hazırlık için verilen bakımı içerir
(boşaltım, el- yüz temizliği, ağız bakımı).
28
Hastanın bağımlılık derecesine göre bakıma katılımı sağlanmalıdır.
Hastanın mahremiyetine önem verilmelidir.
İşlem temiz alandan kirli alana doğru yapılmalıdır.
Uygulama önce uzak, sonra yakın taraf olmak üzere yapılmalıdır.
Tüm işlemler sırasında kateterlerin ıslanmamasına ve kuru kalmasına dikkat
edilmelidir.
Tüm vücut yüzeyi işlem boyunca renk değişikliği, leke, kızarıklık vb. açıdan
gözlemlenmelidir. Ağrı, kızarıklık var ise asla basınç uygulanmamalıdır.
1. Gerekli malzemeler hazırlanır ve eller el yıkama standardına göre yıkanır.
2. Hastaya işlem hakkında bilgi verilir ve izin alınır.
3. Yatak etrafına perde ya da paravan çekilir.
4. Yakın taraf yatak parmaklıkları indirilir.
5. Hastaya rahat edebileceği bir pozisyon verilir.
6. Yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı sağlanır. Ağız bakımı, ağız bakımı
standardına uygun şekilde yapılır.
7. Yatak banyosu, baştan ayağa, temiz bölgeden kirli bölgeye doğru yapılır.
8. Küvet içinde suyun sıcaklığı 43- 46 derece olmalıdır. Sabunlama bezi ıslatılıp
ele sarılır. Bezin ucu ile önce uzak taraf göz kapağı içten dışa, sonra yakın
taraf göz kapağı bezin diğer ucu ile aynı şekilde silinir.
9. Tekrar sabunlanan bez ile önce alın, sonra burnun üstü ve kenarları, yanaklar
ve çene silinir, durulanır ve kurulanır.
10. Hasta isterse küvet yakın tarafa alınarak ellerini yıkaması sağlanır.
11. Kollar silinirken eller de yıkanmamışsa silinir.
12. Tırnaklar uzun ise kesilir.
13. Saç banyosu sırasında, saçlı deri gözlemlenmelidir (saç kaybı, enfeksiyon,
yara, bit vb). Hastaya supine pozisyonu verilmelidir. Hasta yatamıyorsa
lateral pozisyonda verilebilir. Su geçirmez ped (ya da tedavi muşambası)
hastanın boynu omuzlarının altına konularak yıkama yapılmalıdır.
14. Saç banyosu bitince kuru havlu hastanın omzuna konularak saçları taranır.
15. Hastanın boşaltım gereksinimine göre sürgü/ ördek verilir.
16. Tuvalete giderken/ götürürken düşme olasılığına karşı dikkatli olunur. Perine
bakım standardına göre bakım verilir. Perine temizliğine başlanırken mutlaka
küvet içindeki su değiştirilmelidir.
17. En son hastanın tüm vücudu losyonla nemlendirilir.
18. Yatak takımları kirli ise değiştirilir.
29
19. Hastaya rahat edebileceği bir pozisyon verilir.
20. Hastanın beslenmesi de özbakım gereksinimleri arasında yer aldığı için
öğünleri ve ara öğünlerini yiyip yemediği kontrol edilir. Hastanın yeme
alışkanlıkları öğrenilir ve tercihine göre besin alması diyetisyen ile
görüşülerek sağlanır (yemek saati vb.).
21. Devamlı ve yardımsız uygulama yaparak, giyinmede bağımsızlığı geliştirilir.
22. Kişisel hijyen ve günlük aktivitelerini yerine getirirken söylenenleri yapması
konusunda zaman zaman hatırlatmalar yapılır. Günlük bakım aktivitelerini
yerine getirirken direnç gösteriyorsa birkaç dakika beklenir, sonra tekrar
denenir.
23. Vital bulguları alınıp hemşire gözlem formuna kayıt edilir.
24. Gece özbakım uygulamaları bakımında ışık, radyo, televizyon gibi uyarıcılar
kapatılır.
25. Hastaya özbakım gereksinimi sırasında hemşire çağrı zilinin kullanımına
ilişkin bilgi verilir.
26. Yaşlı, bilinci kapalı ve çocuk hastaların özbakım
tamamlandıktan sonra yatak kenarlıkları kaldırılır.
gereksinimleri
27. İşlem ve gözlemler hemşire gözlem formuna kaydedilir.
HAZIRLAYAN
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
30
PERİFERİK DAMAR YOLU BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Periferik Damar Yolu Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Periferik damar yolu seçiminde riskli durumları bilebilmeli
2. Periferik venöz kateterlerin değişim sıklığını bilmeli
3. Günlük periferik venöz kateter bakımını yapabilmeli
4. Bakım uygulamasında aseptik tekniğe dikkat etmeli
5. Periferik venöz kateter yıkama işlemini gerektiren durumları bilebilmeli ve
uygulayabilmeli
6. Bakım sonrası mutlaka tarih/saat/paraf bilgilerini tespit materyalinin üzerine
yazmalı
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk
Sağlığı Hemşireliği A.D.)
Klinisyen: Hem. Derya MARANGOZ (Gaziemir DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Nevim SELÇUK (Urla DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Alcan Z, Aksoy A. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel Tıp Kitabevleri, s.
279-291.
2. Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. 2. Baskı, Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir, s. 186.
3. Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği. (2005). Hastane İnfeksiyonları Dergisi -Turkish Journal
of Hospital İnfections, 2005, 9 (1), s. 20-24.
4. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA et all. (2011). Centers of Disease Control and Prevention.
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, , p. 10-13
5. http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/04/01/cid.cir257.full.pdf+html (Erişim Tarihi
29.06.2013).
6. Recommendations for Frequency of Assessment of the Short Peripheral Catheter Site. Infusion
Nursing Society Position Paper. http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3412. (Erişim
tarihi: 23. 08.2013)
31
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Enfeksiyonun önlenmesi ve hastanın konforunun sağlanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Tanımlar
Flebit: Venin enfekte olması /iltihaplanmasıdır.
İnfiltrasyon: Dokuda ya da hücrelerde normal olmayan bir maddenin birikmesi ya
da bir maddenin normalden fazla toplanmasıdır.
Periferal yol ile ilgili risk faktörleri
 Yaş (yenidoğan < 4 hafta, >65 yaş)
 Hastanın bilinç durumu
 İnfüzyon solüsyonun irritan veya vezikan olması
 İnfüzyon tipi (aralıklı- sürekli)
 Kateter yerleşim yeri (fleksiyon bölgesine yerleştirme, jugular vene kateter
takılması vb.)
Periferik damar yolu bakımında;
a. Erişkin hastalarda flebit oluşumunu önlemek için periferik venöz kateterler
72- 96 saatte bir değiştirilmelidir. Eğer hastanın damar yolu bulunmasında
sorun varsa ve flebit ya da başka enfeksiyon belirtisi yoksa bu süre daha uzun
olabilir.
b. Çocuk hastalarda ise komplikasyon gelişmedikçe periferik venöz kateterlerin
değişmesine gerek yoktur; IV tedaviye devam edildiği süre boyunca
korunmalıdır. Ajite ve cildi terli olan çocuklarda tespit güç olduğundan belirli
sürelerle kontrol etmek koşulu ile sargı bezi ile sarılarak tespit edilmelidir.
c. Aseptik tekniğe bağlı kalındığından emin olunmayan ve acil şartlarda takılan
kateterler 48 saatten geç olmamak kaydıyla değiştirilmelidir.
Periferik venöz kateterler günlük olarak değerlendirilmeli, pansuman örtüsü
şeffaf ise bölge kızarıklık, şişlik açısından gözlenmeli, örtü şeffaf değilse tespit
materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirilmelidir. Hastaya ağrı,
uyuşma, ekstremitede karıncalanma olup olmadığı sorulmalıdır.
Periferik venöz kateterlerin pansumanı rutin olarak yapılmamalıdır.
Kateter pansumanı materyali nemlendiğinde/ıslandığında, gevşediğinde
(bütünlüğü bozulduğunda) ya da gözle görünür kirlenme olduğunda
değiştirilmelidir.
Bakım yapılırken aseptik tekniğe uyulmalıdır.
32
Bakım yaparken IV kateterin yerinden çıkarılmamasına dikkat edilmelidir.
Kateter yerinden çıkmışsa geri itilmemelidir.
Bakım yapıldıktan sonraki kateter tespit malzemesi steril, yarı geçirgen ve şeffaf
olmalı, kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit
vb. komplikasyonları kolayca görülebilecek şekilde yapılmalıdır.
Bakım yapılırken IV girişim komplikasyonlarından biri gelişmiş ise (flebit,
infiltrasyon, ekstravazasyon) bakım yapılmadan kateter yerinden çıkarılmalıdır.
Bakımda kullanılacak antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun
şartlarda saklanmalı ve orijinal ambalajında kullanılmalıdır.
Kateter, bağlantı ekleri ve kateter giriş yeri su geçirmez örtü ile kaplandıktan
sonra hastanın duş almasına izin verilmelidir.
Kateter takıldıktan hemen sonra, infüzyon ya da enjeksiyona başlamadan önce/
sonra ve 12 saatten uzun süre kullanılmadığı durumlarda ise 12 saatte bir uygun
miktarda %0.9 NaCl solüsyonu ile yıkama yapılmalıdır.
Periferik kateterin yıkanması işlemi için; yıkama damar duvarına zarar
verebileceğinden ve olası trombüsün ilerlemesine neden olabileceğinden düşük
basınçla yıkama yapılmalıdır. Düşük basınçla yıkamayı sağlamak için 10 ml
enjektör kullanılmalıdır. 10 ml.den küçük enjektörler daha fazla basınç
oluşturmaktadır.
1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir.
2. Bakımın yapılacağı bölgedeki tespit malzemeleri serum fizyolojik veya alkolle
yumuşatılarak çıkarılır, bu arada kateterin çıkmamasına dikkat edilir.
3. Bölgede kan ve kirlilik varsa; alan önce serum fizyolojik ile temizlenir, daha
sonra antiseptik solüsyonlu (% 2’ lik klorheksidin içeren antiseptikler,
tentürdiyot, iyodofor- povidon iyot ya da % 70’ lik alkol) steril tamponla
kateterin cilde girdiği bölgeden başlayarak dairesel hareketlerle içeriden dışarıya
doğru silinir. Bu işlem ayrı bir tamponla tekrarlanır, kateter çevresi temizlenir.
4. Solüsyon sürüldükten sonra solüsyonun kullanma talimatına uygun olarak ya da
en az bir dakika kuruması için beklenir (povidon iyot kullanımında bu süre en az
iki dakika olmalıdır).
5. Steril tampon kateterin altına gelecek ve akışı engellemeyecek şekilde
yerleştirilir.
6. Kateterin giriş yeri terleyen hastalarda, kateter giriş yerinde kanama veya
sızdırma varsa steril gazlı bez ile söz konusu durumlar yoksa şeffaf örtülerle
kapatılır.
7. Bakım sonrası tespit materyallerinin üzerine tarih, saat ve bakım yapan kişinin
ismi/ parafı yazılır (Bkz. Resim 1).
33
Resim 1: Periferik Damar Yolunun Bakım Sonrası Paraflanması
8. Periferik kateterin yıkanması işlemi tromboz oluşumunu önlemek için gereklidir.
İşlem için steril serum fizyolojik (SF) kullanılır. Mümkünse devamlı sıvı
uygulaması tercih edilir. Hastaya aralıklı infüzyon ya da IV enjeksiyon
uygulanacaksa kateter her infüzyon ve enjeksiyondan sonra pozitif basınçla
yıkanmalıdır. Yıkama için tek dozluk solüsyonlar kullanılabilir.
9. Tek kullanımlık malzemeler uygun şekilde atılır.
10. İşlem sonrası eldivenler çıkarılır ve atılır.
12. Uygulama, gözlemler ve anormal bulgular kayıt edilir.
HAZIRLAYANLAR
Hem. Selma ÇELİK (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. İpek FINDIK (İKÇÜ Atatürk EAH Yenidoğan Prematüre Ünitesi Sor. Hem.)
Hem. Hacer ŞAHİN (Kiraz DH- Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Gülden ŞEN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. Sevde UÇAR (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. Güler ÜSTÜN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. Fatma YAVUZ ŞEN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Sor. Hem.)
DANIŞMAN
34
SANTRAL VENÖZ KATETER
(SVK)BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Santral Venöz Kateter Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. SVK türlerini ve üstünlüklerini bilebilmeli
2. SVK takılırken ya da değiştirilirken maksimum bariyer önlemlerine ve steril
tekniğe uymalı
3. Pansuman değişim sıklığını bilebilmeli ve uygun olarak değiştirebilmeli
4. SVK komplikasyonlarını bilerek hastayı izleyebilmeli
5. Bakımda uygun solüsyonları bilebilmeli ve kullanmalı
6. SVK dan uygun teknikle kan alabilmeli
7. Heparinli yıkama solüsyonunu hazırlayabilmeli ve kateteri yıkamalı
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Hastalıkları Hemşireliği A. D.)
Klinisyen: Uzm. Hem. Serap ARICAN (Bozyaka EAH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Aştı TA, Karadağ A. (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevi, Ankara, s. 898951.
2. Danış B, Nurülke B, Dindar B. ve ark. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım Matbaacılık
Hizmetleri, 2. Baskı, İzmir, s. 188.
3. Güleser NG, Taşçı S. (2009). Onkolojide Sık Kullanılan Santral Venöz Kateterleri ve Bakımı. F. Ü. Sağlık
Bilimleri Tıp Dergisi, 23(1), s. 47-51.
4. Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği. (2005). Damar İçi Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi
Kılavuzu. 9 (1), s. 24-25.
5. Lynn P, Lebon M. (2011). Skills Checklists For Taylor’ s Clinical Nursing Skills. Lippincott Williams &
Wilkins, 3. Edition, USA, p. 333-339.
6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi. Nobel
Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, İstanbul, s. 339- 343.
35
7.
8.
9.
Tuna Oran N. (2009). Port Kateter: Venöz Yolu Nasıl Sürdürebiliriz?, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik
Bilim ve Sanatı Dergisi, 2(3), s. 137- 142.
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. (Erişim Tarihi: 08.07.2013).
http://www.dcyogunbakim.org.tr/ppt/YBUU.pdf. (Erişim Tarihi: 02.07.2013).
36
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Santral kateterin tıkanması ve enfeksiyon oluşmasının önlenmesidir.
2. TEMEL İLKELER
Sık veya sürekli damar erişimine gereksinim gösteren hastalarda tercih edilir.
SVK’ lar aşağıda belirtilen kriterlere göre sınıflandırılır:
Kalış süresine göre; geçici, yarı kalıcı – tünelli, kalıcı - port sistemli
Lümen sayısına göre; tek, çift ve çok lümenli
Takılış yerine göre; juguler, subklavyen, brakiyal ve femoral
Kullanım amacına göre; basit damar yolu, hemodiyaliz, TPN, kemoterapi
kateteri
Erişkin hastalarda enfeksiyon gelişme riskini azaltmak için tünelsiz santral venöz
kateterlerin juguler veya femoral ven yerine subklavyen vene takılması önerilir.
SVK’ in enfeksiyon gelişimini önlemek amacıyla rutin olarak değiştirilmesi
önerilmez.
Tanımlar
Periferik Yolla Takılan SVK: Basilik, sefalik veya brakiyal venlere takılır ve süperior
vena cavaya ulaşır. Tünelsiz SVK’ lardan daha az sıklıkta enfekte olur (Bkz. Şekil 1).
Tünelsiz SVK: Perkütan yoldan santral venlere yerleştirilir. Katetere bağlı kan dolaşımı
enfeksiyonlarının büyük çoğunluğundan sorumludur (Bkz. Şekil 2). Kısa dönem
kullanımlıdır.
Tamamen İmplante Edilen Kateter (port): Cilt altına tünel açılır ve cilt altı porta özel
bir iğne ile ulaşılır, subklavyen veya internal juguler vene takılır (Bkz. Şekil 3). Katetere
bağlı kan dolaşımı enfeksiyonu riski en düşük olan kateter tipidir. Hasta görüntüsünü
bozmaz. Giriş yeri bakımına ihtiyaç duyulmaz. Ancak çıkarılması için cerrahi girişim
gerekir. Özellikle pediatrik hastalarda tercih edilir.
Tünelli SVK: Subklavyen, internal juguler veya femoral ven yoluyla implante edilir.
Tünelsiz SVK’ ya göre daha az enfeksiyon gözlenir (Bkz. Resim 1). Uzun süreli kullanımlar
için uygundur ve cerrahi olarak yerleştirilir.
37
Şekil 1: Periferik Yolla Takılan SVK
Şekil 2: Tünelsiz SVK
Şekil 3: Port Kateter
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing. Lippincott’s Williams&Wilkins,
10th Edition, p. 943.
Şekil 4: Tünelli SVK
SVK takılırken ya da kateter değiştirilirken bone, maske, steril önlük, steril
eldiven ve büyük steril örtüden oluşan maksimum bariyer önlemlerine uyulmalı
ve steril teknik kullanılmalıdır.
Çok lümenli kateter kullanılıyorsa, biri sadece parenteral beslenme için
ayrılmalıdır.
Kısa süreli kateterlerde kateter pansumanında gazlı bez kullanılmış ise iki günde
bir, şeffaf örtü kullanılmış ise en az yedi günde bir değiştirilmelidir. Ancak kateter
pansumanı ıslandığı, bütünlüğü bozulduğu, kirlendiği zaman da pansumanı
yenilenmelidir.
SVK giriş yeri, lokalize şişlik, deri renginde solukluk, ağrı, kızarıklık, hassasiyet,
ödem, pürülan akıntı, lokalize sıcaklık açısından değerlendirilmelidir.
SVK giriş yeri, ekstravazasyon belirtileri açısından ekstravazasyon önleme ve
izleme standardına göre değerlendirilmelidir.
38
SVK uygulanan hasta takipne, ateş, siyanoz, dispne, göğüs ağrısı, taşikardi,
solunum
seslerinde
azalma
vb.
olası
komplikasyonlar
açısından
SVK takıldıktan sonra komplikasyon oluşumunu önlemek açısından akciğer
grafisi çekilip uygunsa santral venöz kateter kullanılmaya başlanmalıdır.
SVK giriş yeri enfeksiyon, ekstravazasyon ve kateter komplikasyon bulguları
açısından her gün kontrol edilmelidir. Enfeksiyon bulguları görülmesi
durumunda hekime iletilmelidir.
Hastada steril şeffaf örtü kullanılıyor ise kateter giriş yeri gözlemlenmeli, steril
gazlı bez ile pansuman yapılmış ise pansuman üzerinden el ile palpe edilerek
kontrol edilmelidir.
SVK bakımı yapılırken %2' lik klorheksidin solüsyonu ya da %10’luk povidon iyot
kullanılmalıdır.
Bakımda kullanılacak antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun
şartlarda saklanmalı ve orijinal ambalajında kullanılmalıdır.
Yedi günlükten küçük veya gestasyon haftası 26 haftadan küçük olan
yenidoğanlarda kateter giriş yerine %2’ lik klorheksidin emdirilmiş sünger
uygulanmamalıdır.
SVK giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril şeffaf, yarı geçirgen
örtüler kullanılmalıdır. Flaster kesinlikle kullanılmamalıdır.
SVK linelarının ucunun kontamine olmamasına, takılan üç yollu muslukların
mutlaka kapalı tutulmasına dikkat edilmelidir. Ven valflerinin %70’ lik alkol ile
silinerek kullanılmasına dikkat edilmelidir.
Her enjeksiyondan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2- 3 ml heparinli serum (100
U/ml) ile yıkanmalıdır.
Tıkalı olduğu düşünülen kateter lümenine kesinlikle basınç uygulanmamalıdır.
Yetişkinlerde 3 ml, çocuklarda 0,2 ml’ lik gelen ilk kan atılmalı, kültür için yeni bir
enjektöre kan alınmalıdır.
Hastaya, kateterin ne amaçla takıldığı ve kateter giriş yerinde ağrı, kızarıklık,
hassasiyet ve sızıntı olduğu zaman hemşireye haber vermesi gerektiği
konusunda bilgi verilmelidir.
SVK’ ların kanülasyon esnasında veya erken dönem komplikasyonları:
a.
b.
c.
d.
e.
Karotis, subklavyen arter ponkisyonu
Sinir hasarı
Enfeksiyon
Hava-trombüs embolisi
Aritmi
39
f. Hematom
g. Pnomotoraks – hemotoraks – hidrotoraks
h. Kardiyak perforasyon
i. Kardiyak tamponat
SVK’ ların geç dönem komplikasyonları:
a. Venöz tromboz
b. Vena kava superior sendromu
c. Endokardit
d. Sepsis ve buna bağlı sekonder komplikasyonlar
İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
Giriş Bölgesinin Bakımı ve Pansumanı
1. Malzemeler hazırlanır, hastanın yanına getirilir.
2. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve steril/ nonsteril eldiven giyilir.
3. Hasta/ ailesine işlem açıklanarak işbirliği sağlanır.
4. Kateterin giriş yeri pansumanı kaldırılır.
5. Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri yönünden kontrol edilir.
6. Eldiven çıkarılır ve pansuman seti steril şekilde açılır ve eldiven giyilir.
7. Kateter çevresi % 2 ' lik klorheksidin veya % 10 povidon iyot ile saat yönünde/
içten dışa (bir defa silinen yere bir daha değmeden) dairesel hareketle steril gazlı
bez ile kontamine edilmeden silinir (Bkz. Resim 1).
8. Santral venöz kateter giriş yeri steril emici gaz pansuman ya da şeffaf örtü ile
kapatılır (Bkz. Resim 1).
40
Resim 1: Tünelli SVK Bakımı
9. İşlem sonrası kateter giriş yeri steril gazlı bez ve tespit materyali kapatılıp
üzerine tarih ve bakımı yapan kişinin parafı atılmalıdır
10. Kateterin lümenleri aynı anda kapatılır ve enjeksiyon kapakları (stoper) çıkartılır.
11. Lümen girişi klorheksidin ya da alkolle silinir ve tam kuruması beklenir.
12. Lümenlere yeni kapakları takılır ve infüzyon için klemp açılır.
13. Yapılan işlemler kaydedilir.
Santral Venöz Kateterden Kan Alma
1. Malzemeler hazırlanır, hastanın yanına getirilir.
3. Hasta/ ailesine işlem açıklanarak işbirliği sağlanır.
41
4. Kateterin giriş yeri pansumanı kaldırılır. Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri
yönünden kontrol edilir.
5. Port kateterden yapılan uygulamalarda tercihen hasta yatar pozisyona getirilir.
6. Kullanılacak lümen ucu antiseptik solüsyon ile silinir, tamamen kuruması
beklenir.
7. Yetişkinlerde 3 ml, çocuklarda 0,2 ml’ lik gelen ilk kan atılır, kültür için yeni bir
enjektöre kan alınır.
8. Alınacak kan miktarına göre uygun büyüklükte enjektör ile istenen miktardaki
kan aspire edilir ve uygun tüplere yerleştirilir.
9. Kateter ucuna içinde SF olan enjektör takılır ve 10 ml SF ile yıkanır.
10. Kateter önerilen miktarda heparinli solüsyon ile yıkanır.
a. Heparinli solüsyon hazırlanışı; 5000 Ü/ ml heparin içeren flakondan 0,1
ml (1dizyem) heparin ve 5 ml serum fizyolojik veya 0,2 ml (2 dizyem)
heparin ve 10 ml serum fizyolojik enjektör içine çekilir (Bu şekilde 1 ml’
de 100 Ü heparin içeren serum fizyolojik solüsyonu elde edilmiş olur).
11. Kullanılan lümen klemplenir ve enjektör çıkarılır.
12. Lümen girişi antiseptik solüsyon ile silinir ve kuruması beklenir.
13. Kullanılan lümene yeni kapak takılır ve klemp açılır.
15. Yapılan işlemler kaydedilir.
HAZIRLAYANLAR
Hem. Selma ÇELİK (İKÇÜ Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi)
Hem. İpek FINDIK (İKÇÜ Yenidoğan/ Prematüre K. Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Gülden ŞEN (İKÇÜ Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi)
Hem. Fatma YAVUZ ŞEN (İKÇÜ Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Güler ÜSTÜN (İKÇÜ Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi)
Hem. Sevda UÇAR (İKÇÜ Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Gülay OYUR ÇELİK (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A. D.
42
BASINÇ ÜLSERİ ÖNLEME VE BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Basınç ülseri risk faktörlerini bilebilmeli
2. Hastanın klinik durumuna uygun belirlenmiş risk değerlendirme ölçeğini
kullanabilmeli ve uygun sıklıkta değerlendirebilmeli
3. Risk sınıfına uygun hemşirelik girişimlerini yapabilmeli
4. Önleme konusunda gerekli girişimleri bilmeli ve uygulamalı
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları
Hemşireliği A.D.)
Klinisyen: Hem. Fatma YAVUZ ŞEN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi YB Sorumlu Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Kitabevleri, İstanbul, s. 281-286.
2. Alcan Z, Aksoy A, Civil B. ve ark. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. 1. Baskı,
Nobel Tıp Kitabevleri., İstanbul, s.123-127.
3. Akman Mert Ö. (2012). Yoğun Bakımda Yatan Hastaların Basınç Yarası Risklerinin Saptanması ve
Hemşirelik Bakım Uygulamalarının Belirlenmesi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı Doktora Tezi, İstanbul, s. 18-31.
4. Aştı T A, Karadağ A, (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevi, Ankara, s.431458.
5. Beğer T. (2004). Yoğun Bakımda Dekibüt Ülserleri: Risk Faktörleri ve Önlenmesi. Yoğun Bakım
Dergisi 4(4), s. 244-253.
6. Çankaya G. (2013). Basınç Yaralarının Önlenmesi. Ege Üniversitesi Cerrahi Hemşireliği Günleri.
7. Danış B, Nurülke B, Dindar B ve ark.(2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. 2. Baskı, Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir, s. 149-155
8. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E, (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları
ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, s. 128-133.
9. Karadağ A. (2003). Basınç Ülserleri: Değerlendirme, Önleme ve Tedavisi. C. Ü. Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, 7(2), s.41-48.
43
10. Kılıçarslan Törüner E, Büyükgönenç L, Altay N. (2011). Çocuklarda Basınç Ülserleri. DEÜHYO
Elektronik Dergisi, 4(1), s. 2-6.
11. Özyürek P, Yavuz M,Yıldız Ö. (2011). Braden Risk Değerlendirme Ölçeğine Göre Yoğun Bakım
Ünitelerinde Yatan Hastalarda Risk ve İnsidans İncelenmesi. 8. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler
Yoğun Bakım Kongresi Sözel Bildiri, Ankara.
12. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul, s.473-476.
13. http://www.hastaneenfeksiyonlari.saglik.gov.tr/egitim/.../14_basinc_ulserleri.ppt (Erişim Tarihi:
09.07.2013).
14. http://www.npuap.org/wpcontent/uploads/2012/03/Final_Quick_Treatment_for_web_2010.pdf
15. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009).
Pressure Ulcer Prevention Quick Reference Quide.
16. http://www.yoihd.org.tr/images/cust_files/110418091525.pdf (Erişim Tarihi: 11.07.2013).
17. http://www.yoihd.org.tr/images/cust_files/110418091733.pdf (Erişim Tarihi: 11.07.2013).
44
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Doku bütünlüğünün ve dolaşımın devamlılığının sağlanması, basınç ülseri
oluşumunun önlenmesi, basınç ülseri riskinin tanımlanması /derecelendirilmesi,
standartlara uygun bakımın verilmesi ile olası komplikasyonların önlenmesidir.
2. TEMEL BİLGİLER
Basınç ülseri risk faktörleri bilinmelidir.
Ekstrensek ve intrensek risk faktörleri;
Şekil 1: Basınç Ülseri Ekstrensek ve İntrensek Risk Faktörleri
Tanımlar
Basınç ülseri: Tek başına basınç ya da sürtünme, yırtılma ile birlikte basıncın bir arada
sebep olduğu genellikle kemik çıkıntılarının üzerinde gözlenen deri ve deri altı
dokusunun hasarıdır.
Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp
ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilmelidir. Risk varsa tüp ile dudak
kenarına spanç yerleştirilmelidir.
Nazogastrik kateter takılı olan hastalarda burunda basınç ülserini önlemek için
45
tespit bandı farklı bölgelere uygulanmalıdır.
Hareket kısıtlaması altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının basınç ülseri
oluşturmasına engel olunmalıdır.
Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri
gözlenmelidir.
Hastanın giysilerinin temiz, kuru, terletmeyen ve pamuklu giysiler olmasına özen
gösterilmeli, giysilerin katlanıp cilt üzerinde basınç oluşturmasına engel
olunmalıdır.
Yatak çarşaflarının kuru ve gergin olmasına özen gösterilmelidir.
Derinin kuruluğunun
sağlanmalıdır.
giderilmesi
ve
gerekli
görülürse
nemlendirilmesi
Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (örn. sıcak su şişesi, ısıtıcı
pedler, yatak ısıtıcıları) uygulanmamalıdır.
Basınç ülserinin doğru sınıflandırılabilmesi için, yara tabanı görülmelidir. Bu
nedenle nekrotik doku ile kaplı olan yaralar, skar dokusu debride edilmeden
sınıflandırılamamalıdır.
Bu
tür
yaraların
sınıflandırılamaz
olduğu
kaydedilmelidir.
Hekim ve diyetisyene danışılarak hastaya diyeti hakkında bilgi verilmelidir.
Basınç bölgesine dolaşımı engellediği için simit kullanılmamalıdır.
Yara debridmanını kolaylaştırmak için basınç etkili su (hidroterapi) kullanılabilir.
Basınç ülserinde enfeksiyon belirti ve bulguları varsa kültür gönderilmeli, sonuca
göre topikal ve sistemik antibiyoterapiye başlanmalıdır.
Hasta uzun dönem bakım gerektiren ve evde bakımı devam edecek bir hasta ise
ailesi tüm uygulamalara dahil edilmeli ve önleme/ bakım hakkında aileye
ayrıntılı bilgi verilmelidir.
Basınç Ülseri Riski Değerlendirmesi
1. Hasta kimlik doğrulaması yapılır.
3. Hasta/ ailesi işlem hakkında bilgilendirilir.
4. Hastaya uygun pozisyon verilir.
5. Cilt bütünlüğü sistem tanılamasına göre değerlendirilir, basınca maruz kalan deri
alanının durumu değerlendirilir (deri renginde değişiklik, solukluk ve
beneklenme, yüzeysel deri tabakalarının bulunmaması, deri sıcaklığı vb.).
46
6. Kurumun belirlemiş olduğu hizmet verilen hasta grubuna uygun basınç ülseri
risk değerlendirme ölçeği kullanılır.
a. Braden Risk Değerlendirme Ölçeği, altı alt boyut içermektedir (Bkz. Tablo 1).
Bu kriterlere göre değerlendirilen hasta toplam 6- 23 arasında değişen
puanlar alır.
9 puan altı yüksek risk
10- 12 yüksek risk
13- 14 puan orta riskli
15- 16 puan düşük riskli (75 yaş üzeri kişilerde 15- 18 puan düşük
risk olarak değerlendirilir).
b. Modifiye Braden Q Risk Değerlendirme Ölçeği, 5 yaş altı çocuklar için
uygundur (Bkz. Tablo 2). Yedi alt boyut içermektedir. 16 puan ve altı hastanın
risk altında olduğunu göstermektedir.
Tablo 1: Braden Basınç Ülseri Değerlendirme Ölçeği (5 Yaş Üstü Çocuklar ve Yetişkinler İçin)(1)
Duygusal
Algılama
Skor
Cildin
Neme
Maruz
Kalması
Aktivite
Beslenme
Sınırlama yok
Her öğünün
tamamını
yiyor
Her öğünün
yarısını yiyor
4
Uyanık
Nadiren
nemli
Sık
yürüyor
3
Sözel uyarılara
cevap var
Bazen nemli
Ara
sıra
yürüyor
Hafif sınırlı
2
Ağrılı
uyarılara
cevap var
Uyarılara
cevap yok
Sık sık nemli
Çok sınırlı
Sürekli
nemli
Tekerlekli
sandalyeye
bağımlı
Yatağa
bağımlı
…….
…….
…….
1
…….
(Genel
toplam)
sık
Mobilite
Sürtünme ve
Makaslama
Kuvvet
Görünür bir sorun
yok
Olası bir problem
yok
İmmobil
(hareketsiz)
Bazı
öğünlerin
yarısını yiyor
Hiçbir öğünü
tam yemiyor
…….
…….
…….
Harekette yardıma
ihtiyacı var
7. İlk değerlendirme, hastanın kliniğe kabulünde yapılır, hastanın durumunun
gerektirdiği sıklıkta ve hastanın durumunda bir değişiklik olduğunda
değerlendirme tekrarlanır.
a. Yoğun bakım gibi akut bakım ünitesinde hasta kabul anında ve her 48 saatte
bir veya hastanın durumu değiştiğinde tekrar değerlendirme yapılmalıdır.
b. Uzun dönem bakımda, ilk kabulde ve sonraki dört hafta boyunca haftada bir
kez, ondan sonra üç ayda bir ve hastanın durumu değiştiğinde yapılmalıdır.
c.
Evde sağlık bakımında ilk
değerlendirme yapılmalıdır.
kabulden
sonra
her
ziyarette
tekrar
8. Belirlenen risk puanı ilgili sistem tanılaması formuna kaydedilir ve hekim ile
paylaşılır.
47
9. Belirlenen risk sınıfına uygun girişimlerde bulunulur.
a. 15- 18 düşük risk: Hastanın yatak içi hareketlerinin mümkün olduğunca
arttırılması, basıncı azaltıcı yatak ve minderler kullanma, nem/ friksiyon/
yırtılmayı kontrol etme, hastanın durumuna uygun olacak sıklıkta pozisyon
değiştirme (yatağa bağımlı ise 2 saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise 1
saatte bir kez), beslenmeyi düzenleme.
b. 13- 14 orta derecede risk: Düşük risk uygulamalarına ek olarak köpük
kenarlıklarla desteklenmiş 30o yan yatış pozisyonu.
c. 10- 12 yüksek risk: Düşük ve orta risk uygulamalarına ek olarak daha sık
pozisyon değiştirmek ve 15 – 20 dk da bir hafif yatak içi hareketler.
d. 9 ve altı çok yüksek risk: Diğer risk uygulamalarına ek olarak basınç
rahatlatıcı yatak ve minder kullanımı
48
Tablo 2: Modifiye Braden Q Basınç Ülseri Değerlendirme Ölçeği (5 yaş altı çocuklarda kullanılır.)(10)
KATEGORİ
PUAN
Hareketlilik 1. (1) Tamamen Hareketsiz:
Yardımsız,
vücut
ve
ekstremite pozisyonuna hafif
değişiklik bile yapamaz.
(2) Çok Sınırlı: Vücut ve ekstremite
pozisyonunda hafif değişiklik yapabilir,
ancak bağımsız olarak kendi başına
dönemez.
(3) Hafif Sınırlı: Bağımsız olarak vücut ve
ekstremite pozisyonunda sık, ancak hafif
değişiklik yapabilir.
(4) Sınırlılık Yok: Yardımsız sık
ve majör pozisyon değişiklikleri
yapar.
Aktivite
(1) Yatağa Bağımlı: Yatak
içidedir.
(2) Sandalyeye Bağımlı: Yürüme becerisi
çok sınırlıdır ya da yoktur. Kendi ağırlığını
taşıyamaz, desteklenmelidir.
(3) Ara sıra yürüyor: Yardımsız ya da
yardımla kısa mesafe yürür.
(4)Sık Yürüyor ya da Yürümek
İçin Çocuk Küçük
Duyusal
Algılama
(1) Tamamen Sınırlı: Bilinç
düzeyinde azalma ya da
sedayon nedeniyle ağrılı
uyaranlara tepkisi yoktur ya
da sınırlıdır.
(2) Çok Sınırlı: Yalnızca ağrılı uyaranlara
cevap verir. Vücudunun yarısından
fazlasında algısal bozukluk vardır.
(3) Hafif Sınırlı: Sözel uyaranlara cevap
verir, ancak tüm vücudu bu cevabı
veremez.
(4) Bozulma Yok: Sözel
uyaranlara tamamen cevap
verir, herhangi bir bozukluk
yoktur.
Nem
(1)Sürekli Nemli: Ter, idrar,
drenaj vb. nedenlerel her
zaman nemlidir.
(2)Sıklıkla Nemli: Sürekli nemli değildir.
Yatak çarşaflarının en az 8 saatte bir
değiştirilmesi gerekir.
(3)Ara sıra Nemli: Yatak çarşaflarının 12
saatte bir değiştirilmesi gerekir.
(4)Nadiren Nemli: Genellikle
deri
kurudur,
yatak
çarşaflarının 24 saatte bir
değiştirilmesi gerekir.
SürtünmeYırtılma
(1)Önemli Sorun: Spastisiste,
kontraktür ya da ajitasyon
nediyle sürekli sürtünme
vardır.
(2)Sorun: Yatakta sık sık aşağı doğru kayar
ve pozisyon için maksimum yardıma
ihtiyaç duyar.
(3) Potansiyel Sorun: Güçsüz hareket
eder ya da minimum yardıma gereksinim
duyar. Pozisyon verirken kayabilir.
(4) Görünen Sorun Yok:
Bağımsız hareket eder ve
pozisyonu kendi alabilir.
Beslenme
(1)Çok Kötü: 5 günden daha
uzun süredir rejim 1/IV sıvı
alır.
Öğünlerin
hiçbirini
bitiremez. Sıvı alımı kötüdür.
(2)Yetersiz:
Yaşa
göre
beslenir/TPN
ile
beslenir.
besinlerin yaklaşık yarısını yer.
yetersiz
Verilen
(3)
Yeterli:
Öğünlerin
çoğunda
yarısından
fazlasını
yer/TPN-tüple
beslenir. Gıda desteğine ihtiyaç duymaz.
(4) Mükemmel: Normal diyet
ile yeterli beslenir.
Doku
Perfüzyonu
ve
Oksijenasyon
(1)Tamamen
Yetersiz:
Hipotansiftir ya da pozisyon
değişimini tolere edemez.
(2)
Yetersiz:
Normotansif,
oksijen
satürasyonu %95 den az, hemoglobin <10
mg/dl, kapiller geri dolum süresi >2 sn,
serum PH<7.40 dır.
(3)
Yeterli:
Normotansif, oksijen
satürasyonu %95 den az, hemoglobin
<10 mg/dl, kapiller geri dolum süresi 2
sn, serum PH normaldir.
(4)Mükemmel:
Normotansif,
oksijen
satürasyonu
>95,
hemoglobin normaldir. Kapiller
geri dolum süresi <2 sn dir.
49
Basınç Ülseri Gelişmesinin Önlenmesi
1. Risk altında bulunan hastalarda; basınç ülseri yoksa koruyucu önlemler alınır.
2. Deri kuru ve temiz tutulur.
3. Deri hasarını azaltmak için kuru derinin nemlendirilmesinde yumuşatıcı/
nemlendirici ürünler kullanılır.
4. Basınç ülserini önlemek için masaj uygulaması önerilmemektedir.
5.
Yatağa bağımlı hastalarda 2 saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda
saat başı pozisyon verilir veya hastanın mobilizasyon durumuna göre pozisyon
sıklığı belirlenir.
6. Pozisyon değişiminde basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki deri
gözlenir (Bkz. Şekil 2).
Şekil 2: Farklı Durumlarda Basınç Noktaları
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing. Lippincott’s Williams&Wilkins,
10th Edition, p. 818.
7. Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemindeki bebekler için basınç noktaları
erişkinlere göre farklılık göstermektedir (Bkz. Tablo 3).
50
Tablo 3: Yenidoğan ve Süt Çocuklarında Basınç Alanları ve Olası Nedenleri (10)
ALANLAR
OLASI NEDENLER
Oksipital bölge
Baş kaldırma becerisinin olmaması
Sakrum ve gluteal bölge
Yatağa bağımlı olma
Bacaklar ve ayaklar
Alçı, atel vb. materyaller
Sırt-boyun
Yatağa bağımlı olma
Diz-dirsekler
Yatak çarşaflarına sürtünme
8. Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları
yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenir.
9. Topukların yatağa temasını önlemek için alt bacağın arka kısmına yastık
konulur.
10. Hastanın yatağının başucu friksiyon ve yırtılmaya neden olacağından 30o den
fazla yükseltilmemelidir.
11. Friksiyon ve yırtılmayı önlemek için hastaya pozisyon verirken, hastayı
kaydırarak değil kaldırarak pozisyon verilir.
12. Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanır.
13. Nemlilik kontrol edilir.
a. Nemi kontrol etmek için neme yol açan etmenler belirlenir (terleme, yara
drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal ya da idrar inkontinansı vb.).
b. İdrar ya da gaitanın cilde temasını önlemek için bariyer krem ya da
polimerik cilt koruyucular kullanılabilir.
c. Emici pedler, kondom kateter, fekal ya da üriner kolektörler kullanılarak
inkontinansı olan hastanın cildi korunabilir.
14. Destekleyici materyaller kullanılabilir. Destek yüzeyler tek başına önleme ve
tedavi etmede üstünlüğü yoktur. Basınç ülserlerinin koruma ve tedavi
programının bir parçası olarak kullanılırlar.
a. Düşük teknolojik destekleyici materyaller: Basıncı daha geniş alana
yayarlar. Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/ sıvı/ lif/ hava dolu yatak ve
yatak örtüleri, koyun postu bu gruba örnektir.
b. Yüksek teknolojik destekleyici materyaller: Elektrikli hava pompası yardımı
ile yatak içinde şişebilen bölümlerin ardışık şişip söndüğü düzeneklerdir.
Eğer havalı yatak kullanılacaksa küçük hava bölmeli olmamasına dikkat
edilmelidir.
15. Besin alımı değerlendirilir. Hastanın durumuna göre protein ve kalorisi yüksek
besinler tercih edilir.
a. Bu hastalara A, C ve E vitamini vb. kollejen sentezini arttıran,
epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler
verilmelidir.
51
b. Gerekli durumlarda aldığı çıkardığı takibi yapılır.
16. Sandalye/ yatakta 1 saatten fazla oturtulmamalıdır.
Mevcut Basınç Ülserinin Tanılanması
1. Basınç ülseri gelişmişse; basınç ülseri tanılama ve bakım tablosuna göre
derecelendirilir ve hemşirelik bakımı yapılır (Bkz. Tablo 4).
2. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır.
3. Hastanın konfor düzeyi ve ağrı kesici ilaç ihtiyacı (bakım esnasında duyması
muhtemel olan ağrı dikkate alınarak) değerlendirilir.
4. Hasta odasının kapısı kapatılır ya da paravan kullanılır.
5. Eller el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven giyilir.
6. Hastaya pansuman değişimine uygun pozisyon verilir.
7. Yara yatağındaki doku tipi değerlendirilir. Renk doku tipini gösterecektir (Siyah
doku nekrotik, sarı doku fibrin, kırmızı doku granülasyon dokusudur).
8. Ülserin etrafındaki derinin rengine, sıcaklığına, ödemli olup olmadığına,
ıslaklığına ve durumuna dikkat edilir.
9. Yaranın boyutları, uzunluk ve genişlik olmak üzere 2 boyutlu ölçülür.
10. Ülserin derinliği steril pamuklu bir aplikatör ile ölçülür.
11. Eldivenler çıkartılarak el hijyeni sağlanır.
12. Basınç ülseri tedavi planı hazırlanırken hasta; komplikasyonlar, eşlik eden
hastalıklar, beslenme durumu, ağrı, psikososyal durum ve başka basınç ülseri
riski olup olmadığı da göz önüne alınarak değerlendirilir.
52
Tablo 4: Basınç Ülseri Sınıflaması ve Bakımı (4, 5)



1.derece



Cilt bütünlüğü
bozulmamıştır.
Kızarıklık aşamasındadır.
Kızarıklık basınç kalktıktan
sonra 30 dk’ dan uzun
sürer.
Renk bozukluğu süreklidir.


Koruyucu önlemler uygulanır. Özel bir pansumana gerek yoktur.
Şeffaf yara örtüleri kullanılabilir.
Epidermis, dermis veya
ikisini
de
kapsayacak
şekilde kısmi cilt kaybı
vardır.
Yara yüzeyeldir ve klinik
olarak abrazyon (aşınma,
sıyrık)
kabarcık
derin
olmayan krater gibidir.



Koruyucu önlemler uygulanır.
Yara bakımında steril malzeme kullanılır.
Yaranın; yeri, bütünlüğü, derecesi, derinliği, akıntı, doku tipi, doku çevresi
değerlendirilir.
Yüzey bakterisini ve doku travmasını azaltmak için yara yavaşça izotonik solüsyon ile
yıkanır, kurulanır.
Yara iyileşmesini geciktirdiği için yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. Sadece
çevre temizliğinde kullanılır. (povidon iyod, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit,
vb.)
Yara temizliği sırasında kullanılan steril malzeme her silme işlemi sonrası değiştirilir.
Temizlik merkezden çevreye doğru yapılır.
Yara yeri yara bakım ürünü/steril spanç ile steriliteye dikkat edilerek kapatılır.
2. derecedeki bakım uygulanır.
Bölge enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilir.
Enfeksiyon varsa yaranın iyileşmesi için dr istemindeki topikal antibiyotikler
uygulanır.
Eksuda üretimi devam ederse hekim istemine göre sistemik antibiyotikler kullanılır.
Nekrotik alanlar debride edilir.
2.derece



3.derece


4.derece


Fasia, kemik, tendon ve
eklemlere ulaşmamış ancak
tüm deri katmanlarının
harabiyeti ve alttaki tüm
subkutan
dokuların
nekrotize
olduğu
yara
halidir.
Cildin
katmanları zarar
görmüştür ve yara fasia,
kemik, tendon , eklemlere
kadar inmiştir.
Derin
krater
görünümündedir.
Nekrotik doku, eksuda ve
enfeksiyon vardır.









3. derecedeki bakımlar uygulanır.
Yara değerlendirilir ve debritman (nekrotik dokunun çıkarılması) için hekimle
görüşülür.
Postoperatif bakımda operasyon alanına 2 hafta süre ile basınçtan kaçınılır.
53
İŞLEM BASAMAKLARI
2. Hastanın konfor düzeyi ve ağrı kesici ilaç ihtiyacı (bakım esnasında duyması
muhtemel olan ağrı dikkate alınarak) değerlendirilir.
3. Hasta odasının kapısı kapatılır ya da paravan kullanılır.
4. Eller el yıkama standardına yıkanır, eldiven giyilir.
5. Hastanın basınç ülseri durumuna uygun yara bakımı planlanır (Bkz. Tablo 4).
6. Hastaya pansuman değişimine uygun pozisyon verilir, yara üzerindeki
elbiseler çıkartılarak ülser ve çevresindeki doku görünür hale getirilir.
7. Yara çevresindeki deri ılık su ve sabunla nazikçe temizlenir.
8. Temizlenen yara bölgesi durulanıp iyice kurulanır.
9. Bakım için kullanılacak malzeme (enzimatik debridman merhemi, hidrojel ajan
ya da kalsiyum aljinat) uygulandıktan sonra üzeri şeffaf örtü gibi ikinci bir
pansuman ile kapatılır.
10. Hastaya, basınç ülserinin üzerine yük binmeyecek şekilde pozisyon verilir.
11. Hastanın ağrısı, ağrı değerlendirme standardına uygun olarak değerlendirilir
ve gerekirse non-farmakolojik ve farmakolojik girişimlerde bulunulur.
12. Tüm veriler, kullanılan topikal ajan, uygulanan pansuman ve hastanın cevabı,
ilgili hemşirelik girişimleri kaydedilir.
13. Eller el yıkama standardına yıkanır.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH – Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Meryem GÜN (İKÇÜ- Nöroloji Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Hemşire Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH – Gündüz Süpervizörü)
DANIŞMAN
Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
54
YATAĞA BAĞIMLI HASTA BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Yatağa Bağımlı Hasta Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Yatağa bağımlı hastada oluşabilecek komplikasyonları bilmeli
2. Bilinç durumunu hasta değerlendirme standardına göre değerlendirmeli
3. Bakım gereksinimlerine göre hastasına standartlara uygun bakım verebilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları
Hemşireliği A.D.)
Klinisyen: Hem. Selda SAYIN (Bozyaka EAH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Geraghty M (2005) Nursing The Unconscious Patient. Nursing Standard, p.54-64. (Erişim Tarihi
02.07.2013).
http://nursinghelp.weebly.com/uploads/1/0/3/6/1036882/nursing20care20of20the20unconcious20p
atient.pdf
2. Pınar R. Yatağa Bağımlı Hasta Bakımı (Erişim Tarihi 02.07.2013)
http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/sb/egt/pdf/yataga_bagimli_hasta_bakimi.pdf
55
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Yatağa bağımlı hastanın hemşirelik bakım ve girişimlerinin yürütülmesidir.
2. TEMEL BİLGİLER
Tanımlar
Yatağa bağımlılık; bireyin kendi gereksinimlerini karşılayabilme ve topluma aktif
katılımı için her gün bağımsızca başarabileceği ve üstlenebileceği günlük yaşam
aktivitelerinin bir kısmının veya tamamının yapılamaması durumudur.
Tablo 1: Yatağa Bağımlı Hastada Olası Komplikasyonlar (2)
Nörolojik- emosyonel
Üriner /renal
Gastrointestinal
Solunum
Kardiyovasküler
Kas-iskelet
Deri
Davranış ve Oryantasyon Bozukluğu, Denge
Bozukluğu, Depresyon, Uykusuzluk, Anksiyete.
Diürezis, Üriner Enfeksiyon, İdrar Yapmada Zorluk,
Üriner staz, Böbrek Taşı.
Fekal İmpakşın, Kolon Obstrüksiyonu, Anoreksiya,
Konstipasyon.
Hipostatik Pnömoni, Göğüs Kafesi Genişlemesinde
Azalma, Sekresyon Birikimi, Solunum Asidozu.
Taşikardi, Kardiyak Arrest, Sistemik veya Pulmoner
Emboli, Ortostatik Hipotansiyon, Trombüs Oluşumu.
Atrofi, Kontraktür, Deformite, Fraktür, Kuvvetsizlik,
Sırt Ağrısı, Osteoporoz, Ayak düşmesi, Elektriksel
aktivite ve uyarılmada eksiklik
Basınç Ülserleri, Ödem
Tüm bakım ve girişimler, ilgili hemşirelik girişimleri formuna kaydedilmelidir.
Bilinci kapalı hastalarda işitme duyusunun en son kaybedilen duyu olduğu göz
ardı edilmemelidir.
Enfeksiyonlara yönelik komplikasyonların önlenmesinde hastane Enfeksiyon
Kontrol Komitesinin belirlediği standartlara uyulmalıdır.
1. Eller, el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven giyilir.
3. Hastanın bilinci açıksa işlemler hakkında bilgilendirilir.
4. Yaşam bulguları yaşam bulguları ölçüm standartlarına göre hastanın durumuna/ hekim
istemine uygun sıklıkla kontrol edilir.
56
5. Bilinç durumu hasta değerlendirme standardına göre değerlendirilir.
6. Hastanın günlük sistem tanılaması yapıldıktan sonra hemşirelik bakım planına göre
bakım gereksinimleri belirlenir.
7. Bakım Gereksinimlerine Göre Hemşirelik Bakımı:
Günlük öz bakım gereksinimleri standardı, ağız bakımı, göz bakımı, kulak bakımı, saç
bakımı, yatak içinde tam vücut banyosu, ayak bakımı, perine bakımı, enteral beslenme,
trakeostomi bakımı, endotrakeal tüp bakımı, stomalı hasta bakımı, periferik damar yolu
bakımı, santral katater bakımı, üriner kateter takılması ve bakımı, ödem izlem ve bakımı,
sırt masajı uygulama, hastaya poziyon verme, bacak- ayak egzersizleri, postural drenaj,
derin solunum, öksürme egzersizi, aspirasyon, basınç ülseri önleme ve bakımı
standartlarına uygun şekilde yapılmalıdır.
8. Deriye Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyona bağlı basınç ve yetersiz beslenme nedeni ile
basınç ülseri gelişebilir. Basınç ülserinin önlenmesi için basınç ülseri önleme ve bakım
standardına uygun hemşirelik girişimleri planlanmalıdır.
9. Kas-İskelet Sistemine Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyona bağlı yanlış pozisyonlar, egzersiz azlığı/
olmaması, eklem hareketlerinin olmaması gibi nedenlerle kontraktür, deformite,
osteoporoz, fraktür (Bkz. Şekil 1) ve ayak düşmesi (Bkz. Şekil 2) gibi komplikasyonlar
gelişebilir. Kas- iskelet sistemine yönelik komplikasyonların önlenmesi için;
a. Temel koruyucu pozisyonlar hastaya pozisyon verme standardına uygun olarak
verilir.
b. Fizyoterapi ekibi ile işbirliği yapılarak yatak egzersizlerinin düzenli uygulanması
sağlanır.
Şekil 1: Fraktür
Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK. (2002). Fundamentals of Nursing
Standarts & Practise. Delmar & Thomson Learning, Second Edition, p. 972.
Şekil 2: Ayak Düşmesi
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012).Textbook of Basic Nursing.
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 10th Edition, p.658.
57
10. Kardiyovasküler Sisteme Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda dik duruş pozisyonunun azlığı, yavaş venöz akımı ve kalbin iş
yükünün artması nedeni ile, ortostatik hipotansiyon ve trombüs gibi komplikasyonlar
gelişebilir. Kardiyovasküler sisteme ait bu komplikasyonların önlenmesi için;
a. Temel koruyucu pozisyonlar pozisyon uygulama standardına uygun olarak verilir.
Kontrendike değilse semi-fowler ya da fowler pozisyonu verilir.
b. Fizyoterapi ekibi ile işbirliği yapılarak yatak egzersizlerinin düzenli uygulanması
sağlanır.
c. Hastanın sıvı alması sağlanır ve kanın viskozitesi arttırılır.
d. Yatak içinde elastik bandaj veya çorap uygulanır,
e. Hasta mümkünse en erken dönemde ayağa kaldırılmaya çalışılır.
11. Solunum Sistemine Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyona bağlı olarak solunum kaslarında gelişen
kuvvetsizlik, göğüs kafesinin genişlemesine ve ventilasyonun azalmasına neden olur.
Bronşlarda ve akciğerlerde immobilizasyona bağlı olarak gelişen mukus birikimi, bronş
duvarının kuruması ve siliaların fonksiyonlarını yitirmesi ile hipostatik pnömoniye
neden olabilir. Yatağa bağımlı hastalarda solunum sistemine ait bu komplikasyonların
önlenmesi için;
a. Sekresyonları harekete geçirmek ve göğüs kafesinin genişlemesini sağlamak
için derin solunum, öksürme egzersizleri ve postural drenaj standardına uygun
girişimler yapılır.
b. Aspirasyon standardına uygun olarak sekresyonların aspirasyonu sağlanır.
c. Hipostatik pnömoni belirtileri yönünde hasta gözlenir (ateş, öksürük, göğüs
ağrısı, yeşil balgam, lökositoz, röntgende akciğerde infiltrasyon).
d. Solunum seslerini değerlendirmek için 2- 4 saatte bir anterior, posterior,
lateral akciğer alanları oskülte edilir.
e. Oda havası nemlendirilir.
f.
Ağız bakım standardına uygun olarak ağız bakımı verilir.
g. Solunumu destekleyici pozisyonlar pozisyon uygulama standardına uygun
olarak verilir.
h. Gerekli durumlarda postural drenaj uygulama standardına göre uygulama
yapılır.
12. Gastrointestinal Sisteme Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda metobolizma yavaşlaması ve buna bağlı iştahsızlık,
negatif hidrojen dengesinin oluşması, fiziksel aktivitenin azalması, beslenmenin
değişmesi, hastanın sürgü kullanmaktan rahatsız olarak defekasyonu engellemesi
gibi nedenlerle konstipasyon, hipoproteinemi, malnütrisyon ve anoreksiya gibi
58
komplikasyonlar görülebilir. Gastrointestinal sisteme ait bu komplikasyonların
önlenmesi için;
a. Günlük ve haftalık kilo takibi yapılır.
b. Aldığı-çıkardığı takibi standardına uygun şekilde yapılır.
c. Hasta oral alıyorsa çiğnemesi ve yutması kolay olan yiyecekler yemesi
sağlanır ve sık aralarla azar azar yemesi önerilir.
d. Kontrendike değilse günde 1,5– 2 lt sıvı alımı sağlanır.
e. Hasta malnütrisyon belirtileri yönünden gözlenir.
f. Sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir.
g. Defekasyona çıkıp çıkmadığı kontrol edilir.
h. Fizyoterapi ekibi işbirliği ile aktif-pasif hareketler yaptırılır.
i. Nutrisyon destek ekibi işbirliği ile yüksek protein karbonhidrat ve sıvı
içeren besinlerin verilmesi sağlanır.
13. Renal (Üriner) Sisteme Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda, ördek ve sürgü kullanımının hastalar tarafından zor
olması, kateterizasyonun komplikasyonlu bir uygulama olması, hiperkalsemi,
supine pozisyonda idrarın renal pelviste toplanması ve durgunlaşıp partiküller,
kristaller halinde çökerek böbrek taşı meydana gelmesi, immün sistemin
zayıflaması gibi nedenlerle, idrar yapmada zorluk, üriner staz, böbrek taşı ve
üriner enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Renal sisteme ait bu
komplikasyonları önlemek için;
a. Hastaya fizyoterapi ekibi işbirliği ile aktif-pasif hareketler yaptırılır.
b. Mümkünse kateterizasyon yerine ördek ya da sürgü kullanımı için
hasta teşvik edilir.
c. Sıvı alımı mümkün olduğu ölçüde arttırılır.
d. İnvaziv üriner sistem girişimlerinde aseptik kurallara dikkat edilir.
14. Nörolojik- Emosyonel Duruma Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi:
Yatağa bağımlı hastalarda, uyaran yoksunluğu, duygusal ve sosyal izolasyon,
yalnızlık, ölüm korkusu, statü ve işlerini, çevresini kaybetme korkusu, bağımlılık
psikolojisi (sürekli başkalarına ihtiyaç duyma) gibi nedenlerle davranış ve
oryantasyon bozukluğu, depresyon, uykusuzluk ve anksiyete gibi
komplikasyonlar görülebilir. Mental sisteme ait bu komplikasyonların önlenmesi
için;
a. Mümkünse hasta bireyle konuşularak düşüncelerini açıklamasına
imkan sağlanır.
b. Yapılan tedavi ve uygulamalar hakkında hastaya bilgi verilir.
59
c. Hasta ve ailesi ile olumlu ilişkiler kurulur ve işbirliği yapılır.
d. Hastanın bakımına ve bakım kararlarına mümkün olduğu oranda
katkıda bulunması izin verilerek, hastanın kendini aktif hissetmesi
sağlanır.
e. Gerekirse psikiyatri konsültasyonu istenir.
f. Mümkünse hasta etraftakilerle ilgilenebileceği bir odaya alınır.
g. Yalnızlık ve yaşamdan uzak kalma hissini en aza indirecek şekilde
hastayla iletişim kurulur.
HAZIRLAYANLAR
Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi)
DANIŞMAN
Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
60
AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK VE HASTA
BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Hasta Bakımı” konusu ile ilgili güncel
ve doğru bilgileri içeren standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini
arttırmak
Katılımcılar;
1. Ameliyat öncesi dönemde hastanın kullandığı ilaçlar, tanı testleri, alerji öyküsü
vb. konularda ayrıntılı bilgileri ve güvenlik önlemlerini alabilmeli
2. Ameliyat öncesi hastanın fiziksel tanılamasını yapabilmeli
3. Ameliyat öncesinde hasta ve ailesine ameliyat ve sonrası ile ilgili bilgi verebilmeli
4. Ameliyat öncesinde non farmakolojik ağrı giderici yöntemler, derin solunum
öksürme egzersizi vb. uygulamalar ile ilgili bilgi verilmeli
5. Ameliyat öncesi açlık süreleri ile ilgili hastayı bilgilendirebilmeli
6. Deri temizliği için kanıta dayalı uygulamaları takip edebilmeli ve uygulayabilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. Nazan SARAÇ AKINCI (İKÇÜ Atatürk EAH Cerrahi Kli. Sorumlu
Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Baskı, s. 644-651.
2. Akyolcu N, Kanan N, Aksoy G, (2011).Cerrahi Hemşireliği Uygulama Rehberi. İstanbul Tıp Kitabevi, 1.
Baskı, s.9-19.
3. Ay F, Ecevit Alpar Ş. (2010). Postoperatif Ağrı ve Hemşirelik Uygulamaları. Ağrı Dergisi, 22 (1), s. 21-29.
4. Karadokovan A, Aslan F E. (2011). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Tıp Kitabevleri, s. 273276.
5. Jane C, Rothroch /Alexander’s (2011). Care of The Patient in Surgery. ELSEVIER (MOSBY) 14 th, p.1-11.
6. Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing Skills A Nursing Process Approach.
Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p. 117-119.
61
Prevention of surgical site infections. In. Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical error
Reduction,JSI Research and Training Institute, Inc. Prevention and control of healthcare- associated
infections in Massachusetts. Part1:final recommendents of the
Expert Panel. Boston (MA):
MassachusettsDepartment of public health; 2008 Jan 31.p.61-8
8. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi. Nobel
Tıp Kitabevleri, s. 626-634.
9. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı (2011). Hastane Hizmet Kalite
Standartları, s. 42- 43.
10. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. (2011). Hastane Hizmet Kalite
Standartları, s. 96-10.
11. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi Müdürlüğü,
İstanbul, s. 322-324.
12. http://www.kalite.saglik.gov.tr/content/files/hizmet_kalite_standartlari_2011/hastane_hks/hkskitap.pd
f (Erişim Tarihi 17.07.2013).
7.
62
İŞLENİŞ
AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK ve HASTA BAKIMI
A. AMELİYAT ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
1. AMAÇ
Cerrahi tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek risk faktörlerinin erken saptanması
ve mümkünse durumun ameliyat öncesi dönemde düzeltilmesinin sağlanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Hasta ve ailesine planlanan ameliyat ve anestezi, ameliyat komplikasyonları,
işlem sonrası neler olacağı hastanın primer hekimi tarafından açık biçimde
anlatılmalıdır.
Hastanın mental geriliği varsa cerrahi işlem için yakınlarından onam alınmalıdır.
Antikoagülan ilaçlar, pıhtılaşma faktörlerini etkileyip pıhtılaşmanın uzamasına
neden olduklarından hastanın antikoagülan ilaç kullanım durumu hekime
bildirilerek tedavinin yeniden düzenlenmesi sağlanmalıdır.
Hastada lateks alerjisi varsa hasta odasında lateks içeren tüm maddeler
kaldırılmalı, hasta odasına lateks içeren malzemelerin odaya sokulmaması
konusunda uyarı notu asılmalı,
durum tüm cerrahi ekibine iletilmeli,
kaydedilmeli ve hastaya kırmızı kimlik bilekliği takılmalıdır.
Tanı testlerinde anormal bulgular varsa tüm cerrahi ekibe bilgi verilmelidir.
Rutin tanı testleri dışında gerekli ise farklı tanı testleri de istenebilir.
1. Malzemeler tam olarak hazırlanır.
2. Uygulama hastaya açıklanır, hasta rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir.
3. Malzemeler kolay ulaşılabilecek alana, hareketi engellemeyecek şekilde
yerleştirilir.
4. Hastanın mental durumu, gelişimsel rahatsızlık, demans durumu konuşma ve
duyma yeteneği değerlendirilir.
5. Hastanın cerrahi girişimin ve anestezinin ne olduğunu anlayıp anlamadığını
belirlenir.
6. Genel değerlendirme yapılır (Bkz. Tablo 1).
63
Tablo 1. Ameliyat Öncesi Hastanın Fiziksel Tanılaması (1)
Genel Muayene
Genel Muayene
Deri
Göğüs ve Akciğerler
Kardiyovasküler
Sistem
Karın
Nörolojik Sistem
Kas- İskelet Sistemi
Sorular ve Yaklaşımlar

























Genel sağlık durumu kayıt edilir.
Vücut pozisyonu ve boyun bölgesi değerlendirilir.
Vital bulgular ölçülür ve kaydedilir.
Deri renk ve özellikleri yönünden değerlendirilir.
Varsa yaraların yer ve görünümleri kayıt edilir.
Kemik çıkıntıları üzerindeki deri değerlendirilir.
Deri turgoru dokunulararak muayene edilir.
Göğüs simetrisi ve farklılıkları, toraksın çapı, ve şekli değerlendirilir.
Solunum sesleri dinlenir.
Herhangi bir ağrı veya hassasiyet varlığı dokunularak muayene edilir.
Jugular ven şişme yönünden değerlendirilir.
Apikal nabız hızı, ritmi, özelliği steteskop ile dinlenir.
Periferik ödem varlığı kontrol edilir.
Periferik nabızların özelliği dokunularak muayene edilir.
Son defekasyon zamanı sorulur.
Karın çevresi gözle muayene edilir.
Bağırsak sesleri steteskop ile dinlenir.
Boşaltım ile ilgili anormal bir durum varlığı sorgulanır.
Hasta oryantasyonu ve bilinci, farkındalık ve konuşma düzeyi
değerlendirilir.
Refleksler muayene edilir.
Motor ve duyusal yeteneği değerlendirilir.
Görme ve işitme değerlendirilir.
Eklem hareketleri incelenir ve değerlendirilir.
Kas gücünü elle muayene edilir.
Hastanın yürüme yeteneği değerlendirilir.
7. Enfeksiyon varlığı, immun sistemin baskılanma durumu, kronik hastalık varlığı,
son menstrüel periyodu, önceki hastaneye yatma öyküsü, kullandığı ilaçlar,
dozları ve en son ne zaman kullandığı, daha önce geçirdiği ameliyatlar, ailede
anesteziye bağlı komplikasyon gelişme öyküsü, ilaç yiyecek ya da lateks alerji
varlığı sorgulanır.
8. Fiziksel bozukluk ve deformite varlığı gözlenir.
9. Sigara, alkol ve madde kullanımı postoperatif iyileşme sürecini etkilediğinden,
kullanım durumu sorgulanır.
10. Hastanın boyu, kilosu ve yaşam bulguları ölçülür, bulgular değerlendirilir.
11. Hastanın solunum durumu, sayısı, karakteri, oksijen saturasyonu, solunum
özellikleri ve göğüs röntgen raporu incelenir.
12. Kan dolaşımı (cilt rengi, periferde soğukluk ve his kaybı vb.) apikal nabız, EKG,
periferal nabız değerlendirilir.
13. Nörolojik değerlendirme yapılır.
14. Kas- iskelet sistemi, eklem hareketleri ve motor fonksiyonları değerlendirilir.
15. Cilt tonüsü, dehidratasyon ve ödem varlığı değerlendirilir.
16. Emosyonel durumu, aile desteği ve kaygı durumu değerlendirilir.
64
17. Ameliyat öncesi tanı testleri değerlendirilir. Tam kan sayımı, kan grubu ve crossmatching, serum elektrolitleri, açlık kan şekeri, üre, nitrojen (BUN) ve kreatinin,
ALT (Alanin transaminaz), AST (aspartat aminotransferaz), LDH (Laktat
dehidrogenaz), bilirubin, serum albümin ve total protein, idrar tahlili, kanama ve
pıhtılaşma zamanı, göğüs röntgeni, EKG yapılan testlerdir.
18. Tüm değerlendirme gözden geçirilir.
B. AMELİYAT ÖNCESİ HASTA EĞİTİMİ
1. AMAÇ
Cerrahi girişim öncesi, hastanın mental olarak hazırlanması ve yapılacak
uygulamaları anlamasına yardım edilmesidir.
2. TEMEL İLKELER
Hastanın gereksinimleri dikkatle dinlenmeli, merak ettiği konular açıklanmalı,
korkularının belirlenmesi için hastanın kendisini ifade etmesine izin verilmelidir.
Hastanın ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında bulanacağı fiziksel ortamlara
ilişkin bilgiler verilmeli ve hastane ve kliniğe ait kurallar anlatılmalıdır.
Hasta aktif olarak dinlenmeli, duygusal destek sağlanmalı ve doğru bilgilendirme
yapılmalıdır.
Hasta ve bakım verecek yakınına, ameliyat öncesi hazırlıkta, ameliyat işlemi
sırasında ve ameliyat sonrasında yapması ve yapmaması gerekenler
anlatılmalıdır.
3.
İŞLEM BASAMAKLARI
3. Malzemeler kolay ulaşılabilecek alana, hareketi engellemeyecek şekilde
yerleştirilir.
4. Hastaya ameliyat öncesi hekim istemi varsa sedasyon uygulanacağı hakkında
bilgi verilir.
5. Hastaya ve ailesine ameliyat zamanı ve süresi, ameliyathanenin yeri ve hasta
yakınları için bekleme yeri hakkında bilgi verilir.
6. Hastaya, ameliyat odasına alınmadan önce kısa bir süre ameliyathanede bekleme
alanında bekleyebileceği, ameliyathane personeli, hekim ve hemşiresinin farklı
giysilerinin olduğu belirtilir.
7. Hasta ve yakınına, ameliyat sonrasında hastanın gideceği uyandırma ünitesi ve
sonrasında tahminen ne zaman servise getirileceği konusunda bilgi verilir.
8. IV tedavi, üriner kateter, lavman, ameliyat bölgesi temizliği, laboratuvar testleri,
ameliyathaneye taşıma vb. ameliyat öncesi uygulamaların neden ve nasıl
yapılacağı açıklanır.
65
9. Preoperatif uygulanacak ilaç tedavileri, kullanılmaması gereken ilaçlar, bu
ilaçların olumsuz etkileri, kronik hastalığı için kullandığı ilaçları kullanıp
kullanamayacağı konusunda bilgi verilir.
10. Ameliyat sonrası dönemde ağrı sık rastlanılan bir sorun olduğu için hastaya
düzenli analjezik kullanımı, fazla analjezik kullanımının diğer organlara olumsuz
etkisi ve non- farmakolojik girişimlerin hastaya yararı anlatılır. Gevşeme, masaj,
ağrı nedenleri konusunda bilgi verme gibi ağrıyı ve ağrı algısını azaltan bağımsız
hemşirelik uygulamaları analjeziklerin etkisini arttırmaktadır.
11. Hasta ve yakınına ameliyat sonrası dönemde hastaya takılı olabilecek
nazogastrik tüp, IV yollar, kateter ya da idrar sondası gibi ekipmanlar, insizyon
yeri, pansuman ya da dikiş olup olmayacağı konusunda bilgi verilir.
12. Ameliyat sonrası erken dönemde yaşam bulgularının sık kontrolü, kateter, dren
ve tüplerin takibi, parenteral sıvı tedavisi hakkında bilgi verilir.
13. Komplikasyonları önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmak için hastaya bacak
egzersizleri, derin solunum ve öksürme egzersizi, ameliyat yerinin desteklenmesi
(Bkz. Resim 1) ve spirometre kullanımı öğretilir. Hasta göz ameliyatı ya da
nöroşirürji ameliyatı olacaksa bu egzersizler intrakranial basıncı arttıracağından
hastaya eğitim verilmez.
Resim 1: Hastaya Ameliyat Yerinin
Yastıkla Desteklemesinin Öğretilmesi
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012).
Textbook of Basic Nursing. Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins, 10th
Edition, p. 779
14. Ameliyat sonrası dönemde ayağa kalma, oturma vb. hareketleri nasıl yapılacağı
öğretilir. Hastaya destekli hareket etme, otururken ya da öksürürken yastıkla
karın bölgesini destekleme hareketi öğretilir ve uygulatılır.
15. Yatak içinde dönme ve oturma öğretilir. Bu işlem için hastadan dizlerini
bükmesi sol kol ve yastıkla insizyon yerini tutması, sağ kolunu yastığın üzerine
koyması ve yatağın kenarından bacaklarını sarkıtması istenir.
16. Derin solunum, öksürük ve bacak egzersizleri öğretilir ve uygulatılır.
17. Hastanın ameliyat sonrası beklentileri öğrenilir, duygularını ifade etmesine
yardımcı olunur.
66
18. Preoperatif eğitim formu gözden geçirilir, gözlemler ve yapılan uygulamalar
kayıt edilir.
C. AMELİYAT ÖNCESİ FİZİKSEL HAZIRLIK
1. AMAÇ
Yapılacak ameliyatın tipine bakılmaksızın cerrahi risklerin azaltılmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Ameliyat öncesi herhangi bir malnütrisyon ya da sıvı dengesizliği bulgusu varsa
hastanın sıvı alımı takip edilmelidir.
Hasta ameliyata gitmeden oral olarak alacağı ilaç varsa hekimi ile görüşülmeli,
ilaç hekim istemi dahilinde çok az su ile içirilmelidir. Eğer ilaç verilmeyecekse
hekim istemi dahilinde ilacın uygulanmayacağı bilgisi hemşire notlarına
kaydedilmelidir.
Ameliyat sonrası dönemde hastanın kısa sürede banyo yapamayacak olması
nedeni ile ve cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi amacıyla ameliyat öncesi
gece hastanın klorheksidinli su ya da enfeksiyon kontrol komitesinin önerdiği bir
antiseptikli sabun ile banyo yapması sağlanır. Ameliyat bölgesi tüylerinin
temizliği bir gün öncesinden yapılmamalıdır.
Preoperatif ilaç uygulamaları hasta ameliyathaneye gitmeden yarım saat önce
serviste ya da ameliyathaneye gittikten sonra ameliyathanede verilmelidir.
Klinikte sıklıkla kullanılan preoperatif ilaçlar sedatifler ve trankilizanlar (örn:
diazem), narkotik analjezikler (örn: morfin), antikolinerjikler (örn: atropin) ve H2
reseptör antagonistleri (örn: ranitine) dir.
Preoperatif ilaç uygulanan hastada, hasta güvenliği açısından
ameliyathaneye gönderilene kadar yatak kenarlıkları yükseltilmelidir.
hasta
Ameliyat sürecini olumlu etkilemesi nedeni ile hastanın ameliyat öncesi
uyumasına yardımcı olunmalıdır. Uyku sorunu varlığında genellikle sedatifler
uygulanmalıdır.
Hastalara ameliyat öncesinde ameliyatın özelliğine ya da risklerine göre
nazogastrik sonda takılması, insülin uygulanması ya da antiembolik çorap
giydirme gibi özel işlemler de uygulanabilir.
Lavman, genellikle barsak cerrahisi planlanmışsa yapılır, tüm cerrahi girişimler
öncesi uygulanmayabilir.
67
3. Malzemeler kolay
yerleştirilir.
ulaşılabilecek
alana,
hareketi
engellemeyecek
şekilde
4. Ameliyat sonrası doku oksijenlenmesini değerlendirebilmek için ameliyat öncesi
hastanın tırnak ojeleri, cilaları, ruj ve kozmetikleri çıkarılır ya da çıkarması istenir.
5. Takma diş, lens, gözlük ve peruk gibi tüm protezler çıkarılır. İşitme cihazı hasta ile
iletişimi sağlamak için bırakılabilir ancak ameliyathanede ekibine bu durum
bildirilmelidir.
6. Ağız hijyeni sağlanır. Çocuklarda sakız vb. olup olmadığı kontrol edilir.
7. Hastanın varsa takıları çıkarılır, hastanın takıları ve değerli eşyaları, yakını varsa
yakına teslim edilir, yakını yoksa hastanenin belirlediği teslim formuna kayıt
edilerek hastanenin belirlediği görevli memur tarafından teslim alınır.
8. Kimlik bilekliği kontrol edilir, bileklik üzerindeki bilgilerin doğru ve okunaklı
olmasına dikkat edilir. Ameliyata giderken hasta bilekliği gerekli ise yenilenir.
9. Hastanın açlık durumu kontrol edilir. Birçok cerrahi girişim için ameliyattan önce
8 saatlik açlık süresi yeterlidir. Genel anestezi, bölgesel anestezi veya sedasyon
analjezisi gerektiren, elektif cerrahi uygulamalarda;
a. İki saat ve daha öncesinde berrak gıdalar (içinde partikül olmayan)
tüketilebilir.
b. Altı saat öncesinde, hafif bir kahvaltı (çay ve tost) yapılabilir.
c. Sekiz saat öncesi ağır yemekler yenebilir.
10. Ameliyat öncesi alması gereken ilaçları alıp almadığı sorgulanır. Alınacak oral ilacı
varsa çok az su ile içirilir.
11. Hastanın defekasyon durumu değerlendirilir. Cerrahi girişim bağırsakları
kapsıyorsa önerilen madde ile lavman uygulanır.
12. Laboratuvar bulguları, EKG ve göğüs röntgeni kontrol edilir, anormal bulgu varlığı
kontrol edilir.
13. Herhangi bir izolasyon durumu varsa izolasyon etiketi görünür şekilde hasta
dosyasına yapıştırılır.
14. Hastanın bilinen bir alerjisinin olup olmadığı kontrol edilir , alerjisi varsa hasta
anamnez formunda belirtilir, hastaya yatışından itibaren kırmızı renk bileklik
takılır.
15. Kan transfüzyonu yapılacak ise kan istemi ve hasta onayı kontrol edilir.
68
16. Yaşam bulguları ölçülür, kayıt edilir. Normalden farklı değerler, öksürük ya da
enfeksiyon belirtisi varsa hekime bildirilir.
17. Ameliyat sırasında mesanenin boş olması için gidebiliyorsa hastanın tuvalete
gitmesi sağlanır.
18. Deri temizliği ameliyat sonrası enfeksiyon riskini azaltacağından hastanın
ameliyat bölgesindeki tüyler temizlenir, temizlik için jilet tercih edilmemeli,
elektrikli tıraş makineleri kullanılmalıdır. Ameliyat alanında cilt bütünlüğü
kontrol edilir, yaralanma olup olmadığı değerlendirilir.
19. Hasta ameliyathaneye teslim edilmeden önce ameliyat önlüğü giydirilir, bonesi
takılır. Ameliyatın yapılacağı bölgeye göre hastanın iç çamaşırının kalmasına izin
verilir.
20. Hekim istemine göre IV damar yolu açılır, premedikasyonu varsa uygulanır.
21. Ameliyat onam formunun imzalı olup olmadığı kontrol edilir.
22. Preoparatif fiziksel hazırlık formunun doldurulup doldurulmadığı kontrol edilir.
23. Hasta için güvenli cerrahi kontrol formu doldurulur.
24. Hasta ameliyathaneden istendiğinde transport için hastanın sedyeye alınması ve
uygun bir şekilde transportu sağlanır. Hasta transferi en az bir sağlık çalışanı
eşliğinde yapılmalı, hasta tesliminde, hasta ameliyathanedeki görevli sağlık
çalışanına yazılı ve sözlü olarak teslim edilir.
25. Ameliyat sonrası için hasta yatağı ve odası hazırlanır.
26. Tüm işlemler ve bulgular kaydedilir, postperatif dönemde bakım
hemşireye teslim edilir.
27.
verecek
Ameliyat Öncesi Hasta Bakımı: Ameliyat öncesi bakımı, ameliyattan bir gün
önce, ameliyat akşamı ve ameliyat sabahı hastanın tanılanması ile operasyona
gönderilme sürecini kapsar.
Ameliyattan Bir Gün Önce:
a. Hastanın anamnez formu, vital bulgular, diyabet, hipertansiyon,
kardiyovasküler hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği, astım vb. kronik
hastalıkları ve allerji yönünden değerlendirilir.
b. Hastanın beslenme programına uyup uymadığı kontrol edilir.
c. Hastanın anestezi hazırlığı için anestezi muayenesi olması sağlanır.
d. Solunum, öksürük, bacak- ayak ve eklem egzersizleri öğretilir.
e. Genel vücut hijyeni sağlanır.
f. Ameliyat öncesi rutin tetkikler yaptırılır.
g. Ameliyat ile ilgili soruları varsa cevaplandırılır.
69
Ameliyat Akşamı:
a. Rutin tetkiklerin kontrolü yapılır.
b. Kan ve ameliyatta kullanılacak ilaçlar kontrol edilir.
c. Varsa hastanın oje ve makyajı çıkartılır.
d. Gerekli ise lavman yapılır.
e. Takı ve değerli eşyaları hasta yakınına teslim edilir. Yakını yoksa hastanenin
belirlediği teslim formuna kayıt edilerek hastanenin belirlediği görevli memur
tarafından teslim alınır.
f. Hastanın saat 24:00 ‘den sonra (ameliyat türüne göre uygun açlık süresinde)
aç kalması sağlanır.
g. Hastanın rahat uyuyabilmesi için uygun ortam sağlanır.
Ameliyat Sabahı:
a. Hasta odasına gidilir.
b. Vital bulguları kontrol edilir ve kaydedilir, anormal bulgular hastanın
hekimine ve tüm ekibe haber verilir.
c. Ameliyat bölgesindeki tüyler, ameliyatı etkilemiyorsa temizlenmesi önerilmez.
Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği mümkünse ameliyat sabahı elektrikli traş
makinası ile yapılır. Ameliyat bölgesinin temizliği ameliyatın şekline ve
özelliğine göre yapılır. Özellikle hastaya bu konuya ilişkin eğitim verilir.
d. Ameliyat için hasta onam formunun imzalı olup olmadığı kontrol edilir.
e. Hastanın bilinen bir alerjisinin olup olmadığı kontrol edilir.
f. Ameliyat öncesi alması gereken ilaçları alıp almadığı sorgulanır. Alınacak oral
ilacı varsa çok az su ile içirilir.
g. Hekim istemine göre ameliyat öncesi premedikasyonu varsa uygulanır, kayıt
altına alınır.
h. Herhangi bir izolasyon durumu varsa izolasyon etiketi görünür şekilde hasta
dosyasına yapıştırılır.
i. Hasta için kullanılacak kan ve kan ürünleri ile ilgili istem kağıtları varsa
dosyasına konulur.
j. Hastanın yapılan tüm tetkikleri dosyasına konulur.
k. Hasta ile birlikte istenilen malzeme ya da ilaçların kontrolü sağlanır,
ameliyathaneye gönderilir.
l. Protezleri (takma diş vb.) çıkartılır varsa yakınına teslim edilir. Yakını yoksa
hastanenin belirlediği teslim formuna kayıt edilerek hastanenin belirlediği
görevli memur tarafından teslim alınır.
70
m. Ağız hijyeni sağlanır. Çocuk hastalarda ağız içinde sakız vb. olup olmadığı
kontrol edilir.
n. Hastanın mesane boşaltımı sağlanır, varsa tuvalet ihtiyacını gidermesi
sağlanır.
o. Bone ve ameliyat gömleği giydirilir.
p. Hasta için güvenli cerrahi kontrol formunun tam olarak doldurulması sağlanır.
q. Hastanın kimliği, bilekliği kontrol edilir.
r. Hasta ameliyathaneden istendiğinde transport için hastanın sedyeye alınması
ve uygun bir şekilde transportu sağlanır. Hasta transferi en az bir sağlık
çalışanı eşliğinde yapılır, hasta tesliminde hasta ameliyathanedeki görevli
sağlık çalışanına yazılı ve sözlü olarak teslim etmelir.
s. Hasta yakınlarına hasta ameliyattayken bekleyebilecekleri alan gösterilir.
Ameliyatın muhtemel süresi ve hastanın ameliyattan sonra yönlendirileceği
(uyandırma ünitesi, yoğun bakım) birim ve servise muhtemel ne zaman
geleceği konularında bilgi verilir.
t. Hastaya ameliyat sonrası için hasta yatağı ve odası hazırlanır.
u. Tüm işlemler ve bulgular kaydedilir, postperatif dönemde bakım verecek
hemşireye teslim edilir.
HAZIRLAYANLAR
Hem. Ayfer KARAKAŞ YILMAZ ( İKÇÜ Atatürk EAH KDC Klinik Hemşiresi)
Hem. Hacer ŞAHİN (Kiraz DH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
Uzm. Hem. Nur ŞAHİN KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Nilgün TAN ASLAN (İKÇÜ Atatürk EAH Plastik ve Rekons. Cer. Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Hatice ZINGAL (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
DANIŞMAN
71
AMELİYAT SONRASI HASTA BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Ameliyat Sonrası Hasta Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Hastaya uygulanan anestezi tipine (genel, spinal) göre farklı girişimleri bilmeli ve
uygulayabilmeli
2. Güvenlik önlemlerini alabilmeli
3. Erken dönem ve sonrasında olması gereken sıklıkta hasta izlemini yapabilmeli
4. Uyanma ünitesinden kliniğe geçiş endikasyonlarını bilmeli
5. Pansuman, dren, diürez ve kanama kontrollerini yapabilmeli
6. Eğitim, egzersiz vb. bağımsız hemşirelik girişimlerini uygulayabilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. Nazan SARAÇ AKINCI (İKÇÜ Atatürk EAH Cerrahi Kli. Sorumlu
Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Baskı, s. 655-663.
2. Akyolcu N, Kanan N, Aksoy G, (2011).Cerrahi Hemşireliği Uygulama Rehberi. İstanbul Tıp Kitabevi, 1.
Baskı, s.33-59.
3. Alcan Z, Aksoy A. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel Tıp Kitabevleri, s.
97-99.
4. Büyükyılmaz F, Aştı T. (2009). Ameliyat Sonrası Ağrıda Hemşirelik Bakımı. Atatürk Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 12: 2, s.84-93.
5. Eti Aslan F, Karadokovan A. (2010). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Tıp Kitabevleri, s.
345-372.
6. Jane C, Rothroch /Alexander’s (2011). Care of The Patient in Surgery. ELSEVIER (MOSBY) 14 th,
p.267-293.
7. Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing Skills A Nursing Process
Approach. Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p.125-127.
8. Öztekin D. (2009). Ameliyat Sonrası Uygulamalarda Kanıta Dayalı Öneriler. 6. Türk Cerrahi
Ameliyathane Hemşireliği Kongre Kitabı.
72
9.
Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi.
Nobel Tıp Kitabevleri, s. 638-649.
10. Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi, Ameliyat Sonrası Oral Beslenmeye Geçiş Protokolü, 2012
http://jci.med.neu.edu.tr/JOINT_COMMISSION_INTERNATIONAL_JCI_KALITE_BELGELERI/HEMSIRE
LIK_HIZMETLERI/TALIMATLAR/HEM_T04_RV00_AMELIYAT_SONRASI_ORAL_BESLENMEYE_GECIS_
PROTOKOLU.pdf (Erişim Tarihi 24.07.2013).
11. http://hemsireliknew.maltepe.edu.tr/dergiler/cilt2sayi1nisan2009/74_81.pdf
(Erişim
Tarihi
17.07.2013).
73
İŞLENİŞ
A. UYANMA ODASINDA BAKIM ve TAKİP
1. AMAÇ
Ameliyat sonrası dönemde gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, en aza
indirgenmesi, erken belirlenmesi ve oluşması durumunda tedavi edilmesidir.
2. TEMEL İLKELER
Uyanma odasında kalış süresi, verilen anestezi miktarına bağlı olmakla birlikte,
yaklaşık yarım saat ile 1-2 saattir.
Hastanın öğürme ve yutma refleksinin geri gelmesi anestezinin sonlandığını
gösterir.
Hastaya spinal anestezi yapılmışsa hastanın ekstremite hareketleri başlayana
kadar uyanma ünitesinde kalacağı, birkaç saate kadar normal hissedeceği,
durumun geçici olduğu söylenmelidir.
Spinal anestezi almış hasta genellikle 8 - 12 saat düz yatırılmalıdır.
3.
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Hasta üniteye gelmeden önce tüm malzemeler hazır bulundurulur.
2. Yatak etrafına paravan çekilir.
4. Hasta güvenli biçimde, gizliliğini koruyarak uyanma ünitesine anestezi
teknikeri/anestezi hekimi/ameliyathane teknisyeni eşliğinde alınır. Hasta ile
birlikte ameliyata ilişkin bilgiler ve hasta dosyası da teslim alınır.
5. Hasta odaya alındıktan sonra kusmuğun solunum yolunu tıkamaması için lateral
ya da sim’s pozisyonu verilir.
6. Damar yolu açıklığı, cilt rengi kontrol edilir. Gerekirse oksijen verilir, oksijen
tedavisinden önce sekresyon varsa hasta aspire edilir.
7. Yaşam bulguları ilk saatte 10- 15 dakikada bir ölçülür.
8. Hastanın şuur durumu değerlendirilir. Hastaya adıyla seslenerek uyanma
ünitesinde olduğu söylenir.
9. Hasta bulantı, kusma, kanama, bradikardi ve hipotansiyon belirtileri açısından
her 15 dakikada bir takip edilir (Bkz. Resim 1).
10. İdrar miktarı ve özellikleri kontrol edilir.
11. Hastaya dönme ve öksürme konusunda yardım edilir.
12. Titremeyi azaltmak için battaniye ya da sıcak su torbaları ile vücudun ısınması
sağlanır.
74
13. Dudaklara vazelin sürerek çatlaması önlenir.
Resim1: Ameliyat Sonrası
Hastanın Vital Bulgularının
Kontrol Edilmesi
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT.
(2012). Textbook of Basic Nursing.
Wolters Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins, 10th Edition, p.
779.
14. Ağrının yeri, şiddeti değerlendirilir, yaşam bulguları stabil ise önerilen analjezik
tedavisi düzenli olarak yapılır.
15. Hasta aşağıdaki durumlar gerçekleştiğinde uyanma ünitesinden kliniğe
alınabilir.
a. Bilinç açık ve oryantasyonu tam olduğunda,
b. Hava yolu açıklığı sürekli ve serbestçe derin solunum/ öksürmeyi
yapabildiğinde,
c. Yaşam bulguları stabil olduğunda,
d. Yutma ve öğürme refleksleri yerine geldiğinde,
e. Dört ekstremiteyi hareket ettirebildiğinde,
f. Aldığı- çıkardığı sıvı miktarı dengeli olduğunda (idrar saatte en az 30 ml
olmalı),
g. Pansumanları kuru ve sağlam, açıkta drenajı olmadığında hasta kliniğe
alınabilir.
16. Hasta transfer formu doldurulur ve gideceği servise haber verilir. Transfer için
hasta dosyası ve uyanma odası izlem formu hazırlanır.
18. Tüm bulgular ve uygulamalar kayıt edilir.
B. CERRAHİ KLİNİĞİNDE BAKIM VE TAKİP
1. AMAÇ
Ameliyat sonrası dönemde gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, en aza
indirgenmesi, erken belirlenmesi ve oluşması durumunda tedavi edilmesidir.
75
2. TEMEL İLKELER
Hasta odasındaki ziyaretçiler dışarı çıkarılmalı, hasta için sessiz, sakin ve güvenli
bir ortam hazırlanmalıdır.
Oda ısısı 24- 28 0C de tutulmalıdır.
Hasta yatağının fonksiyonları kontrol edilmeli, yatak düz yatış pozisyonunda
tutulmalıdır.
Çarşafın gergin, aletlerin yerinde ve takılı olması sağlanmalıdır.
Hasta alt bezi, ameliyat bölgesine göre yatak üzerine yerleştirilmelidir.
Ameliyatla ilgili bilgiler ameliyathane ya da uyanma ünitesi çalışanlarından
hastanın ne zaman ağızdan sıvı alacağı, izin verilen sıvı/ gıdalar, IV solüsyonlar ve
IV ilaçlar, yataktaki pozisyonu, istem yapılan ilaçlar, laboratuvar testleri, aldığıçıkardığı takibi, izin verilen aktiviteler öğrenilmelidir.
Ameliyathane raporundan ya da hasta dosyasından yapılan ameliyat, dreni olup
olmadığı, kullanılan anestezi maddesi, tahmini kan kaybı, anestezi sonrası
uyandırma ünitesinde yapılan ilaçlar öğrenilmelidir.
Hastanın yaşam bulguları (Bkz. Tablo 1), ağrı düzeyi kanama belirtileri, bulantı
kusma varlığı, şuur durumu, laboratuvar bulguları izlenmelidir.
Tablo 1: Ameliyat Sonrası Yaşam Bulguları İzlem Sıklığı (1)
Ameliyat Sonrası Dönem
Ameliyat sonrası ilk bir saat
İzlem Sıklığı
15 dakikada bir
Ameliyat sonrası ilk 24 saat
Her saatte bir
Ameliyat sonrası 25. saatten sonra
Dört saatte bir
Kısa sürede büyük miktarda internal ve eksternal olarak görülen kanama kontrol
edilemezse şok gelişebilir. Kanlı drenaj 100- 200 ml/ saat ise mutlaka müdahale
edilmelidir.
Hasta/ ailesine operasyonla ilgili bilgi verilmelidir.
3.
İŞLEM BASAMAKLARI
1.
Gerekli tüm malzemeler hastaya yakın olacak şekilde yerleştirilir.
2.
Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir.
3.
Hazırlanan yatağa, hasta transferi standardına uygun olarak hasta alınır ve üzeri
örtülür.
76
4.
Hastaya operasyonuna uygun pozisyon verilerek solunum yolu açıklığı
sürdürülür. Hekim istemine göre hastaya pozisyon verilir. Hastanın bilinç düzeyi
kontrol edilir. Bilinçsiz ya da yarı bilinçli hastada aspirasyon riskine karşı hasta
hafif yan döndürülerek yatırılır. Spinal anestezi alan hasta genellikle 8- 12 saat
düz yatırılmalıdır.
5.
Olası kusma probleminde aspirasyonu önlemek amacıyla hastanın başını yan
tutması sağlanır ve böbrek küvet başın yan tarafına yerleştirilir. Bulantı ve kusma
varsa hekim istemine göre tedavi yapılır.
6.
IV kateter, mesane kateteri, nazogastrik sonda ve drenlerin varlığı kontrol edilir.
Tüm kateterlerin açık oldukları ve çalışıp çalışmadıkları kontrol edilir. Hastaya
parenteral sıvı takılı ise klemp açılarak tedavinin devamı sağlanır.
7.
Hastada var olan kateterlerin içerikleri renk ve miktar yönünden değerlendirilir.
Miktarları kayıt edilir ve boşaltılır. Kateterlerin torbalarının uç kısımları yatak
seviyesinin altına yerleştirilir ya da askıya asılır. Nazogastrik sondanın uç kısmı
açık ise bir şişe içine ya da torba içine yerleştirilir.
8.
Hastanın pansumanı renk, koku, bakımından kontrol edilir, ameliyatın türüne
bağlı olarak hastanın ameliyat yerinden gelen kan olup olmadığını gözlemek için
hasta yan çevrilerek sırt kısmı kontrol edilir.
9.
Vücut ısısını korumak amacıyla hasta örtülür.
10. Hastanın düşmesini önlemek için yatak korkulukları kaldırılır.
11. Hastanın vital bulguları alınır ve değerlendirilir. Anesteziye bağlı solunum ve
dolaşım bozukluğu gelişebilir. Solunumun özelliği sıklık, derinlik ve sayısı
değerlendirilir. Oksijen saturasyon düzeyi kontrol edilir. Gerekirse oksijen verilir.
Dolaşım tansiyon, apikal nabız, periferal nabız, cilt, renk, ısı, nem, turgor, tonüs
açısından değerlendirilir.
12. Ağız içinde biriken sekresyon varsa aspire edilir, derin solunum ve öksürme
egzersizi yapmasına yardım edilir ve hasta cesaretlendirilir.
13. Kanama kontrolü yapılır. Hasta göğüs ağrısı, hipotansiyon, taşikardi, ritm
bozukluğu, hipotermi, soğuk terleme, hızlı ve yüzeysel solunum, cilt renginde
solukluk, siyanoz, hemogram/ hemotokrit değerinde düşme, susama hissi,
insizyon yerinde sızıntı, hematom, idrar miktarında azalma, drenaj renk ve
miktarı açısından değerlendirilir.
14. Hastanın nörolojik değerlendirmesi yapılır. Bilinç, motor ve his değerlendirmesi,
zaman, mekan ve kişi oryantasyon değerlendirmesi yapılır. Ekstremiteleri
hareket ettirmesi istenerek motor becerilerin değerlendirilmesi, ekstremitelere
dokunularak his değerlendirmesi yapılır.
15. Aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır. Ameliyatın ve hastanın tıbbi durumuna göre 8
saatlik ya da 24 saatlik olarak yapılabilir.
77
16. Ameliyat için önerilen sıvı ve ilaç tedavisi varsa uygulanır.
17. İdrar retansiyonu açısından hasta takip edilir. Saatlik idrar miktarında azalma
(saatte 30 ml’ den az olmamalı), 8 saat içinde idrara çıkmama, mesanede glop
gelişimi (sondasız hastada) ve saatlik verilen sıvıya eşit idrar çıkımı açısından
hasta değerlendirilir.
18. Ağrı değerlendirmesi yapılır. İlk 24- 36 saatler arasında parenteral ve oral
analjezikler ilaca, uygulama yoluna ve dozuna bağlı olarak her 2- 6 saatte bir
uygulanır. Ağrı hafiflediğinde ya da rutin analjezik uygulama uzun süre gerekli
olmadığında, genellikle planlanmış aktivitelerden ve dinlenme dönemlerinden
önce hastaya isteğe bağlı analjezik uygulanır.
19. Hasta vasküler ya da ortopedik bir ameliyat geçirmişse ilgili ekstremiteler
değerlendirilir. Ekstremite rengi, ısısı, hassasiyeti, hareketi, nabızların niteliği ve
varlığı değerlendirilerek kaydedilir ve anormal bir bulgu olduğunda hekime
haber verilir.
20. Antiembolik veya varis çorabı uygulaması varsa dolaşım kontrolü yapılır.
21. Gerekiyorsa tam kan sayımı, elektrolit dengesi vb. parametrelerinin belirlenmesi
için kan alınır ve laboratuvara gönderilir.
22. Hastanın bilinci açılınca, var olan araçlar ve işlevleri, yapılan uygulamalar ve
nedenleri hakkında bilgi verilir. Hastanın rahat pozisyonda olması sağlanır,
ameliyat yerine basınç uygulanmaması konusunda dikkatli olunur.
24. Tüm bulgu ve gözlemler kaydedilir ve ekip üyeleriyle paylaşılır.
C. DİĞER POST- OPERATİF DÖNEM HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
Bacak Egzersizleri: Hastanın ameliyatı ve durumu kontrendike değilse, bacak
egzersizlerini pre-operatif dönemde öğretildiği gibi, uyanık olduğu her 1- 2 saatte bir
uygulaması için cesaretlendirilir.
Hareket Etme ve Yürütme: Hasta ağrısının az ya da hafif olduğu zamanda en az iki
saatte bir yatak içinde dönmesi için cesaretlendirilir. Cerrahi açıdan sakıncası yoksa
hasta ameliyat akşamı ya da ertesi gün ayağa kaldırılır. Ayağa kaldırma önce yatakta
oturma, sonra yatak kenarından ayakları sarkıtma ve en son ayağa kaldırma şeklinde
yapılır. Hasta hareket ettirilirken yara yeri korunur.
Sıvı Alımı: Ameliyat sonrası hastanın sıvı alımına izin verildiğinde başlangıçta küçük
yudumlarla azar azar sıvı verilir. Alınan sıvı miktarı sistem ya da büyük alan
ameliyatlarından sonra en az iki gün sıvı dengesi stabil oluncaya kadar ölçülür.
78
Diyet: Hastanın diyeti ameliyatın büyüklüğüne ve kapsadığı organlara bağlı olarak ya da
kurum politikasına göre belirlenir. Post- operatif dönemde en erken 4 saat sonra oral
beslenmeye başlanır. Oral sıvı alımına başlanmadan bağırsak sesleri dinlenir.
Rejim 1: Su, çay, tanesiz komposto,
Rejim 2: Tanesiz çorba, patates püresi, yoğurt,
Rejim 3: Normal diyettir.
Oral beslenmeye rejim 1 ile yavaş ve az miktarda sıvı ile başlanır, daha sonra hekim
istemine göre rejim 2 ve 3 ile devam edilir. Hastanın besinleri toleransı gözlenir, gaz ve
abdominal distansiyon değerlendirilir.
Sakşın (aspirasyon): Ameliyatın türüne göre bazı hastalar, gastrik ya da intestinal tüp
takılmış olarak ameliyathaneden gelir. Sakşın sürekli ve aralıklı olarak istem edilebilir.
Aralıklı sakşın yapılacaksa, müköz membranın hasar görme riskini azaltmak için tek
lümenli tüp, sürekli sakşın yapılacaksa çift lümenli tüp kullanılır. Gastrik sakşın ya da
sürekli sakşın uygulanacak ise kaybedilen sıvı ve elektrolitler intravenöz olarak hastaya
verilir.
Yara Bakımı: Pansumanlar ve yara bölgesi düzenli olarak temiz, kuru ve sağlam olması
yönünden incelenir. Aşırı drenaj ve hemoraji enfeksiyon varlığını gösterebilir. Pansuman
değiştirilirken, yara yeri görünüm, boyut, drenaj, şişlik, ağrı dren ve tüp konumu
yönünden değerlendirilir. Pansuman yapılırken asepsi kurallarına uyulur.
Hasta Eğitimi: İyileşmeyi hızlandırmak için evde pansumanların nasıl değiştireceği
hastaya öğretilir. Cerrahi işlemin ve stresörlerin bağışıklık sistemini baskılayabileceği,
bu nedenle kalabalık ortamlardan ve üst solunum yolu geçiren bireylerden uzak
durulması gerektiği vurgulanır. Dinlenmenin iyileşmeyi hızlandıracağı, sigara
kullanımının doku iyileşmesini olumsuz etkileyeceği, sağlıklı beslenmenin ve aktivite
düzeyinin sağlığa olumlu etkisi hakkında hastaya bilgi verilir.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Nur ŞAHİN KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. Hatice ZINGAL (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
DANIŞMAN
79
YENİDOĞAN GÖBEK BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Yenidoğan Göbek Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Yenidoğan göbek bakımını uygun teknikle yapabilmeli
2. Antiseptikler ile ilgili kanıta dayalı uygulamaları bilmeli ve uygulamalı
3. Aileye konu ile ilgili bilgi verebilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Doç. Dr. Hatice YILDIRIM SARI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
Klinisyen: Hem. Özlem MEYDANERİ (Dr. Behçet Uz EAH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Deborah A. et al.(2005). Care of The Newborn Training Guide. Save the Children Federation , p. 2627.
2. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E. (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları
ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir,2006, s. 110-111.
3. Essential Newborn Care Course Participant’s Workbook, Department of Making Pregnancy Safer
Family and Community Health World Health Organization, Switzerland, 2010.
4. Mullany LC, Shah R, El Arifeen S, Mannan I, Winch PJ, Hill A, Darmstadt GL, Baqui AH.(2013).
Chlorhexidine cleansing of the umbilical cord and separation time: a cluster-randomized trial.
Pediatrics. Apr;131(4): 708- 15.
5. http://peds.stanford.edu/Rotations/continuity_clinic/documents/CCCUmbilicalCordCare.pdf
6. http://www.nelsonpatientinstructions.com/Forms/UmbilicalCordCare.pdf
(Erişim
Tarihi:
21.05.2013).
7. http://www.babyyourbaby.org/pdfs/newborncare.pdf (Erişim Tarihi: 27.05.2013).
80
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Göbek bakımının uygun şekilde yapılarak olası enfeksiyonların önlenmesidir.
2. TEMEL İLKELER
Göbek kordonu doğumdan 9- 10 gün sonra düşer.
a. Enfeksiyon riskinin olmadığı durumlarda (hospitalizasyon, hastalık, bulaş,
prematürelik, hijyen yetersizliği vb.) evde bakım için, antiseptik solüsyon
kullanmadan sadece kuru ve temiz tutulmasını sağlamak amacıyla steril gazlı
bezle bakım yapılması yeterli olabilir (Bkz. Resim 1).
Resim 1: Göbek Bakımı
b. Aile eğitim vb. nedenlerle göbeği kuru ve temiz tutmayı sağlayamayacaksa
antiseptik solüsyon kullanılması önerilebilir.
c. Topikal klorheksidinin göbek düşme sürecini hızlandırdığı ve göbeği kuru
bırakma yöntemine göre daha az komplikasyon geliştiğini belirten çalışmalar
vardır.
d. Eğer bebeğin yoğun bakım ya da küvöz bakımı gibi özel gereksinimleri varsa
klorheksidin, tincture iodine, povidone-iodine, triple dye, silver sulphadiazine
(üç gün, günde bir kez) kullanımı önerilebilir.
e. Kurum politikasına uygun olarak % 70’ lik alkol göbek bakımında
kullanılabilir.
f. Povidon iyot, göbekte enfeksiyon varsa kullanılabilir. Rutin kullanımda geçici
hipotroidi yapabileceğinden tercih edilmemektedir.
Göbek kordonu bakım sırasında kızarıklık, şişlik, akıntı vb. enfeksiyon bulguları
açısından kontrol edilmelidir. Enfeksiyon, kirli alt bezi ya da bakım veren kişinin
kontamine elleri ile temas sonucu oluşur.
81
Bakım sonrası bebeğin bezi göbek kordonunun altında (göbek kordonu bez
içinde kalmamalıdır) kalacak şekilde bağlanmalı ve böylece göbek kordonunun
idrar ve gaita ile kontaminasyonu engellenmelidir.
Göbeğin, ıslak ve nemli kalmaması gerekir.
1. Malzemeler hazırlanır ve eller el yıkama standardına göre yıkanır.
2. Bebek supine pozisyonunda yatırılır.
3. Önceki pansuman tahriş etmeden çıkarılır.
4. Göbek çevresi enfeksiyon bulguları yönünden gözlenir.
5. Steril eldiven giyilir.
6. Antiseptik solüsyon ve steril tampon ile göbek içten dışa doğru olacak şekilde
silinir.
7. Antiseptik solüsyonun bebeğin cildine temas etmemesine dikkat edilerek
göbek silinir.
8. Göbek steril tampon ile kapatılır ve tespit edilir. Tespit için flaster
kullanılması önerilmez, bebeğin göbek bölgesini çevreleyecek tespit
materyalleri (gazlı bez türünden, tüm göbeği çevreleyen) önerilebilir.
9. Malzemeler kaldırılır, eller el yıkama standardına göre yıkanarak işlem
kaydedilir.
10. Aile bilgilendirilir.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. PINAR AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi)
DANIŞMAN
Doç. Dr. Hatice YILDIRIM SARI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D.)
82
SUBKUTAN (SC) ENJEKSİYON
UYGULAMA
AMAÇ: Katılımcıların “Subkutan Enjeksiyon Uygulama” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. İlaç uygulamalarında 8 doğruya dikkat etmeli
2. Uygun teknikle uygulama yapabilmeli
3. Uygun enjeksiyon bölgesini hasta ve ilaca göre seçebilmeli
4. Oluşabilecek komplikasyonları bilmeli ve izlemeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Esra AKIN KORHAN (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Esasları A.D.)
Klinisyen: Hem. A. Ezel BAŞKANOĞLU (Bayındır DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Kitabevleri , İstanbul, s. 451- 455.
2. Danış B, Nurülke B, Dindar B. ve ark.(2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. 2. Baskı, Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir, s. 172- 174.
3. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E. (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları
ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, s. 73-.75.
4. Deri Tabakalarına İlaç Uygulaması (2011). T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri, Ankara.
5. Lynn P, Lebon M. (2011). Skills Checklists For Taylor’ s Clinical Nursing Skills. 3. Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, USA, p. 69- 71.
6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi. 1.
Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, s. 255- 259.
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, s. 187-190.
8. http://www.kappa-crt.com.tr/file/ilac_uygulama_yollari.pdf (Erişim Tarihi: 02.07.2013).
83
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
İlacın hastaya doğru ve uygun teknikle subkutan yoldan uygulanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Subkutan enjeksiyon irrite olmayan ve sadece küçük hacimdeki (0.5- 1 ml) suda
çözünür ilaçlar için uygundur. Genellikle insülin, heparin ve aşı uygulamasında bu
yol kullanılır.
Subkutan doku, kan damarlarından zengin olmadığı için, ilaç emilimi yavaştır.
Subkutan ilaç uygulama işleminde, 8 doğru kuralına (doğru hasta, doğru ilaç,
doğru ilaç şekli, doğru doz, doğru yol, doğru zaman, doğru kayıt, doğru yanıt)
uyulur.
Hastanın yaşı, klinik durumu, uygulanacak ilaç ve ilaç miktarı dikkate alınarak
uygun olan enjeksiyon bölgesi seçilir (Bkz. Şekil 1).
Şekil 1: Subkutan Enjeksiyon Bölgeleri
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook
of Basic Nursing. Lippincott’s Williams&Wilkins, 10
th Edition, p. 934.
De Laune CS, Ladner PK. (2002). Fundementals of
Nursing Standarts and Practise. Denmar Thomsan
Learning, Second Edition, p. 710.
84
Hastaya sık subkutan enjeksiyon uygulanıyorsa enjeksiyon bölgelerini insülin
uygulama ve takip standardında belirtilen şekilde değiştirmek gerekir.
İnsülin ve heparin uygulamalarında aspirasyon /kan kontrolü doku hasarına
neden olacağından yapılmamalıdır.
Subkutan enjeksiyon uygulamaları yavaşça yapılmalıdır. Aksi takdirde basınç ve
ağrıya neden olur.
Hastanın mahremiyetinin korunmasına özen gösterilmelidir.
Subkutan enjeksiyon ile ilişkili beklenmeyen sonuçlar:
a.
Steril Apse, Lipohipertrofi, Lipoatrofi Oluşması: Aynı bölgeye sık
enjeksiyon yapılması ve ilacın o bölgede birikmesi sonucu oluşur. İrritan
ilaçların bu yolla uygulanmaması ve enjeksiyon bölgeleri arasında rotasyon
yapılması ile bu durum önlenebilir.
b. Sinir- damar Hasarı: Hasar durumunda ağrı ve yanma olur. Soğuk uygulama
hastayı rahatlatır. Bu bölge, enjeksiyon için tekrar kullanılmamalıdır.
2.
Hasta kimlik doğrulaması yapılır.
3.
İlaç, ampul veya flakondan çekilir. İğneler, flakonun lastik kapaklarından
geçirildiği zaman kolaylıkla körelir ve sterilitesi bozulabilir. Bu nedenle ilaç
hastaya uygulanmadan önce iğne değiştirilir.
4.
İlaç çekildikten sonra enjektöre 0.2- 0.5 ml kadar küçük bir hava kabarcığı
çekilir. Bu hava kabarcığı, ilacın tamamen hastaya uygulanmasını sağlar.
5.
Hazırlanan ilaç tepsisiyle hasta yanına gidilir ve hasta ismi kontrol edilir.
6.
Yapılacak işlem hakkında hasta/ ailesine bilgi verilir.
7.
İşlem için uygun bölge seçilir ve hastaya uygun pozisyon verilir (Bkz. Tablo 1).
8.
Uygulama alanı;
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Abse,
Kist,
Nekroz,
Doku Hasarı,
Ağrı,
Sinir yaralanması açısından tanılanır.
85
9.
Enjeksiyon yapılacak bölge, povidon iyot/ % 70’ alkollü pamuk tamponla
merkezden çevreye doğru dairesel hareketlerle silinir.
10. Enjeksiyon yapılacak bölge çevresinden tutularak kaldırılır.
11. İğne dokunun durumuna göre 45- 900 açıyla batırılır (Bkz. Şekil 2).
12. İğne girince doku serbest bırakılır.
13. Heparin ve insülin dışında bir ilaç uygulanmışsa kan kontrolü yapılır.
14.
Eğer kan yoksa piston itilerek ilaç enjekte edilir.
Şekil 2: Subkutan Enjeksiyon Tekniği
Kaynak: Wilkinson MJ, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing, What You Need to Know Now.
FA Davis Company, Philedelphia, p. 105.
15. Kan gelirse iğne geri çekilir ve aynı işlem tekrarlanır.
16. İlaç enjekte edildikten sonra iğne dik bir şekilde geri çekilir ve yerine kuru pamuk
konur.
17. Uygulamanın etki ve yan etkileri gözlenir.
18. Hastaya rahat bir pozisyon verilir, malzemeler kaldırılır.
20. İşlem kaydedilir.
86
Tablo 1: Subkutan Enjeksiyon Bölgeleri ve Uygun Pozisyonlar (1)
Enjeksiyon
Bölgesi
Hastanın Pozisyonu
Bölge Belirleme
Üst kolun
lateral yüzü
Hasta oturuyor ise;
Enjeksiyon uygulanacak kol karın
üzerine kıvrılmalı ya da hastanın kolu
gevşek bir şekilde vücudunun
yanında durmalıdır.
Hasta yatıyor ise;
Kol göğüs üzerinde diğer omza doğru
çaprazlanmalıdır.
Kola uygun pozisyon verildikten sonra omuz başının
dört parmak altından ve dirseğin dört parmak
üstünden hayali yatay çizgi çizilir. İki yatay çizginin
ortasından dikey bir hat çizilir ve bu hattın dışında
kalan bölüm enjeksiyon alanını oluşturur(bebek ve
çocuklarda ise akramiyon çıkıntı ve dirsek ortada
hayali dikey bir çizgi ile birleştirilir. Bu çizginin
ortasının dış yanı enjeksiyon alanıdır).
Üst bacağın ön
yan kısmı
(Laterofemoral)
Hasta bacakları gevşek bir durumda
oturmalı ya da yatar pozisyonda
olmalıdır.
Skapula altı
Hasta prone ya da lateral pozisyonda
yatmalı ya da oturmalıdır.
Femur başının 10 cm altından ve diz kapağının 10 cm
üstünden hayali yatay çizgi çizilir. Bu iki yatay
çizginin ortasında kalan dış yan bölüm enjeksiyon
alanını oluşturur (bebek ve çocuklarda ise femur başı
ve diz ön-ortada hayali dikey bir çizgi ile birleştirilir.
Bu çizginin ortasının dış yanı enjeksiyon alanıdır).
Skapulaların altında kalan bölgedir.
Dorsagluteal
bölge
Abdominal
bölge
Hasta prone ya da lateral pozisyonda
yatmalıdır.
Hasta semirekümbent pozisyonunda
uzanmalıdır. Kaşektik hastalarda en
uygun bölgedir.
Dorsagluteal bölgenin üzerindeki dış yan alanlardır.
Umblikalden geçen yatay ve dikey çizgiyle dörde
bölünen alandır. Bu alanda, umblikalden 5 cm
uzaklıktaki noktalr enjeksiyon bölgesidir.
HAZIRLAYANLAR
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Esra AKIN KORHAN (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Esasları A.D.)
87
İNSÜLİN UYGULAMA
AMAÇ: Katılımcıların “İnsülin Uygulama” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri içeren
standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini arttırmak
Katılımcılar;
1. İlaç uygulamalarında 8 doğruya dikkat etmeli
2. Uygun teknikle uygulama yapabilmeli
3. İnsülin tiplerini ve kullanım şekillerini bilmeli
4. Uygun enjeksiyon bölgesini hasta ve ilaca göre seçebilmeli
5. İnsülin tedavisi komplikasyonlarını bilmeli ve izlemeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Hastalıkları Hemşireliği AD)
Klinisyen: Hem. Dudu KURT (İKÇÜ Atatürk EAH Diyabet Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. American Diabetes Association (ADA) Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13.
2. Canadian Diabetes Association (CDA). Clinical Practice Guidelines http://guidelines.diabetes.ca/ .
3. Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes: for
the guidance of Diabetes Specialist Nurses Glasgow
http://library.nhsggc.org.uk/mediaAssets/My%20HSD/Guidelines%20for%20Insulin%20Initiation%
202010-01.pdf .(Erişim Tarihi: 22.08.2013).
4. Insulin A to Z: A Guide on Different Types of Insulin.
http://www.joslin.org/info/insulin_a_to_z_a_guide_on_different_types_of_insulin.html .
5. Sağlam H. (2005). Çocuklarda Endokrinolojik Aciller Serisi: Diyabetik Ketoasidoz. Güncel Pediatri (4),
s. 100- 106.
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, s. 545- 548.
88
7. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/sb/per/belge/insulin_kullanma_teknikleri.pdf.
(Erişim
01.07.2013).
8. http://www.istanbul.edu.tr/itf/attachments/021_itf.diabet.bakim.protokollerii.pdf.
(Erişim
01.07.2013).
9. http://www.turkendokrin.org/files/pdf/06_Insulinler_Uygulama_Teknik.pdf.
(Erişim
01.07.2013).
10. http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=23893. (Erişim Tarihi: 01.07.2013).
11. http://hastane.omu.edu.tr/saglikli-bilgiler/endokrinbelgeler/%c4%b0ns%c3%9cl%c4%b0n%20kullanım%20rehber%c4%b0.pdf.
(Erişim
01.07.2013).
12. www.ibtf.ibu.edu.tr/eskisite/bolumler/pediatri/d4/7.doc .(Erişim Tarihi: 25.07.2013).
13. http://www.tdhd.org/dhd_kitap/05blm.pdf .(Erişim Tarihi: 24.07.2013).
Tarihi:
Tarihi:
Tarihi:
Tarihi:
89
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
İnsülin tedavisi, komplikasyonları, insülin uygulaması konularında diyabetlinin
bilgilendirilerek bakımı ve eğitiminde etkinliğin arttırılmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
İnsülin uygulanan durumlar:
a. Tip 1 diyabeti olanlar,
b. Oral antidiyabetik ile kan şekeri kontrol edilemeyen tip 2 diyabeti olanlar,
c. Aniden kan şekeri yükselen hastalar,
d. Akut stresi olan, kaza /yanık vb. travmaya maruz kalan opere edilecek tüm
hastalar,
e. Gebe kalan tüm diyabetliler ve diyetle regüle edilemeyen gestasyonel
diyabetliler,
f. Diyabete bağlı olarak retinopati, nöropati ve nefropati gelişen hastalar,
g. Herhangi bir nedenle pankreas ameliyatı olanlar
İnsülin enjeksiyonu SC dokuya (cilt altı) uygulanmaktadır.
Uygulama biçimlerine göre;
a. Yalnızca cilt altı ve kas içi kullanılanlar (Orta ve uzun etkili insülinler).
b. Damar içi, cilt altı ve kas içi kullanılanlar (Kısa ve hızlı etkili insülinler).
İnsülin enjeksiyonu sırasında iki veya üç parmak ile sadece cilt altı dokusu yukarı
kaldırılmalı, cilt altı dokusuyla birlikte kas dokusunu kavramamaya özen
gösterilmelidir.
Uygulama bölgesinde gelişebilecek semptomlar, kızarıklık, kaşıntı, şişlik ve
morluktur. Bu belirtiler açısından uygulama öncesi ve günlük olarak bölge
İnsülin etkinliğini değiştiren faktörler şunlardır:
a. Enjeksiyon yeri, derinliği,
b. Masaj uygulama,
c. Isı uygulaması, ortamın sıcak olması,
d. Egzersiz.
90
Şekil 1: İnsülin Uygulama Bölgeleri
Kaynak: American Diabetes Association (ADA) Diabetes Care January. (2013). 36:S1- S2;
doi:10.2337/dc13 (Erişim Tarihi: 22.08.2013).
“En iyi düzeyde insülin zaman- etki profili” sağlanması için insülinin enjekte
edildiği vücut bölgesi önemlidir. Emilim uygulama bölgesine göre değişmekte,
insülin enjekte edilen bölge, kan şeker düzeyini etkileyebilmektedir. En hızlı
emilim karın bölgesindedir. Bunu üst kol dış bölgesi, bacak ve kalça takip eder
(Şekil 1).
İnsülin enjeksiyonunda hastanın kilosuna göre kullanılacak iğnenin uzunluğu,
giriş açısı ve cilt kaldırma özelliği değişmektedir (Bkz. Tablo 1).
Tablo 1: İnsülin Enjeksiyonunda İğne Uzunluğu, Giriş Açısı ve Cilt Kaldırma Özelliği (1)
Hastanın Kilosu
Normal Kilo
(BKİ<25)
Normal kilonun
Üzerinde
(BKİ>25)
İğne Uzunluğu
5 mm
6mm
6 mm
Giriş Açısı
90 derece
90 derece
90 derece
Cilt Kaldırma
Cilt kaldırılır
Cilt kaldırılır
Karında cilt kaldırılmaz
Uylukta cilt kaldırılır
6 mm
8 mm
90 derece
90 derece
Cilt kaldırılır
Cilt kaldırılır
91
İnsülin infüzyonu (kristalize ve hızlı etkili insulin), kan glikozu 300 mg/dl
üzerinde ve/ veya asidoz gelişmişse ise uygulanır. Kan glikozu 300 mg/ dl’ nin
altına düştüğünde ve asidoz tablosu düzeldiğinde infüzyon kesilir ve 4- 6 saatlik
SC insülin uygulamasına geçilir (Kan glikozu düştüğü halde asidoz devam
ediyorsa aynen ya da yarı doza indirilerek infüzyona devam edilir.). beyin
ödeminin gelişmemesi için kan glikozunun 200- 250 mg/ dl arasında tutulması
sağlanmalıdır.
İnsülin uygulanmadan önce kan şekeri ölçülmelidir.
Kan şekeri 80 mg/ dl altında ise insülin uygulanmamalıdır.
Etki başlangıç ve pik etki süreleri farklılık gösterdiğinden kullanılan insülin tipine
göre hastanın öğünleri düzenlenmelidir (Bkz. Tablo 2).
Tablo 2: İnsülin Tipleri ve Etki Süreleri (1)
İnsülin Tipi
Etki Başlama
Süresi (Saat)
Pik Etkisi (Saat)
Etki Süresi (Saat)
Uygulama
Zamanı
Hızlı Etkili Analog
5- 15 dk
45 dk - 2,5
3,5-4,5
Yemekten
önce
hemen
½ -1
2-4
4-6
Yemekten
dk önce
20-30
1- 2
6-12
12-24
Yemekten 30 dk
önce
Uzun Etkili Analog
1-2
3-8
(Detemir, Glargin)
3-4
3-24
12-24
bağımlı)
(Aspart,
Glulisin)
Kısa
(Reguler)
Lispro,
Etkili
Orta Etkili
(NPH)
24 ve üzeri
(doza
Yemekten
önce
hemen
Yatarken, sabah
Orta etkili insülin ve karışım insülin kullanılacaksa; iki avuç içinde yavaş
hareketlerle insülin homojen görüntü alana kadar flakon/ kalem yuvarlanmalı,
çalkalanmamalıdır.
Eğer günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye
uygulama yapabilir. Ertesi gün uygulama bölgesini değiştirebilir. İnsulin
enjeksiyonu için aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için
kullanılmalı (7 kez), arkasından diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya
başlanmalıdır (7 kez). Böylelikle dönüşümlü olarak iki taraf da kullanılmış
olmaktadır.İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az 34 cm aralık bırakılmalı ve aynı noktalara gelmesi engellenmelidir.
Uygulama alanına masaj yapılmamalıdır.
92
Hijyene özen gösterilmeli, enjeksiyondan önce eller yıkanmalıdır. Cilt, sabun ve
su ile yıkanmışsa alkol veya kolonya ile silmeye hastane ortamı değil ise gerek
yoktur.
İnsülin kalemine takılan iğne uçları bir, en fazla iki kez kullanılmalıdır.
Daha fazla kullanımlarda karşılaşabileceğiniz durumlar şunlardır:
a. İğne ucu körleşerek enjeksiyon anında acı duyulmasına neden olur.
b. İğnenin mikroskobik ucu fazla kullanımlarda kırılır ve metal parçacıklar
enjeksiyon bölgesinde kalabilir.
c. İğne uçları acı hissini azaltmak için silikonlanmıştır. Fazla kullanımlarda
silikon erir ve ağrıya neden olur.
Ağrılı Enjeksiyonu Önlemek İçin Dikkat Edilecek Noktalar:
a. Enjekte edilecek insülin oda sıcaklığında olmalıdır, Soğuk yapılan insülin
enjeksiyonu ağrıya yol açar.
b. Hava enjekte edilmemelidir.
c. Enjeksiyon öncesi bölge alkolle siliniyorsa, 5- 10 sn uçması beklenmelidir.
d. Cilt altı dokuya çabuk girilmelidir.
e. Cilt içindeyken iğnenin yönü değiştirilmemelidir.
Kullanılan iğne uçlarını kalem ucunda bırakılmamalıdır.
a. İğnenin kalem ucunda takılı kalması, insülin kartuşunun içine hava
girmesine neden olur ve eksik dozda insülin yapılır.
b. Kalem ucunda takılı bırakılan iğnenin diğer ucu insülin kartuşunun içinde
olacağından iğnenin kanalında sürekli insülin olacaktır. Kanaldaki bu
insülin kristalleşerek iğnenin kanalını tıkayabilir.
Diyabetli birey verilen insülin tedavisinin komplikasyonları konusunda
bilgilendirilmelidir (Bkz.Tablo 3).
Tablo 3. İnsulin Tedavisi Komplikasyonları (1)
Hipoglisemi
İnsülin ödemi
• Tedaviye başlandığında ortaya çıkar.
• Bacaklarda, ayaklarda, ellerde ya da yüzde ödem
olur.
• Birkaç haftada iyileşir.
Allerji
Kilo artışı
Sabah hiperglisemisi
Somogy effekti
Down fenomeni
Diyabetik ketoasidoz
Lipodistrofiler
• Enjeksiyonların aynı bölgeye yapılması sonucu
olur.
• Saf insülin kullanılmaması sonucunda
oluşur.
• İnsülin emilimi bozulur.
Lipoatrofi
• Bölgede yağ dokusunun kaybı söz konusudur.
• Enjeksiyon bölgelerinde çökmeler/ çukurluklar
oluşur.
Lipohipertrofi
• Skar dokusu oluşur.
• Bölgede şişlik, sertlik şeklinde hissedilir.
93
Diyabetli bireyde en sık görülen komplikasyonlar hipoglisemi ve diyabetik
ketoasidozdur.
Diyabetik Ketoasidoz:
a) Diyabetik ketoasidoz durumunda öncelikli olarak dehidratasyon tedavi edilir.
Bunun için izotonik solüsyon ile replasman yapılır ve sıvı tedavisine
başlandıktan sonraki iki saat içinde insüline başlanır.
b) Hekim istemine göre istenen tip ve dozdaki insülin 250 ml %0.9 Nacl
solüsyonu içinde uygulanır.
c) Başlangıç dozu 4 yaş ve altındaki çocuklarda 0.05 ü/kg/saat, 5 yaş ve
üzerindeki hastalarda 0.1 ü/kg/saattir.
d) Kan glikozu izlemi istenen sıklıkta yapılır.
e) Kan şekerinde saatte yaklaşık 75-90 mg/dl düşmenin olması beklenir.
f) İlk saat sonunda kan glikozunda düşme yoksa insülin dozu arttırılır (Kan
glikozunun hızlı bir şekilde düşürülmesi beyin ödemine neden olur).
g) Kan glikozu 250 mg/dl olunca insülin dozu yarıya düşürülür ve %5 dextroz
içeren/ mix solüsyon içinde infüzyona devam edilir.
h) Laboratuvar bulguları (kan glikozu, kanda keton, kan gazları, serum
osmoloritesi, serum elektrolitleri özellikle sodyum ve potasyum, lökosit,
BUN, kreatinin, idrar tetkiki) takip edilir.
i) EKG izlemi ve gerekirse monitörizasyon yapılmalıdır. İntrasellüler
potasyumu gösteren en iyi yöntem EKG’dir.
j) Gerekirse sıvı tedavisine başlandıktan 2 saat sonra, hastanın idrar çıkışına
göre potasyum infüzyon sıvısına eklenir.
k) Hipoglisemi :
İnsülin tedavisinin en önemli yan etkisidir. Kan şekeri 50 ml/ dl' nin altına
düştüğü zaman hipoglisemi görülür. Bu durumda tedavi planının yeniden
yapılandırılması için diyabet hemşiresi ve hekimine bilgi verilmelidir.
Hipoglisemi belirtileri;
a. Terleme,
b. Titreme,
c. Dikkat dağılması,
d. Baş dönmesi,
e. Şuur bulanıklığı,
f. Bulanık görme,
g. Uykudan uyanamamadır.
1. Gerekli malzemeler hazırlanarak hastaya işlem hakkında bilgi verilir.
94
4. Kan şekeri değerine bakılır ve kan şekeri 80 mg/ dl üstünde ise uygulama yapılır.
5. Flakon ya da kartuşun kullanım için daha önceden açılmışsa, üzerindeki plastik
kısım % 70’ lik alkol ile silinir.
6. Enjektör ya da kalem ile istenilen doz ayarlanır.
7. Uygulama bölgesi tespit edildikten sonra bölge % 70’ lik alkol ile temizlenir.
8. Uygun açı ve teknikle girişim yapılır (Bkz. Tablo 1).
9. İğne cilde batırdıktan sonra yönü değiştirilmemeli, cilt dışına geri kaçışını
önlemek için insülin verildikten sonra 5- 10 sn beklenmelidir.
10. İnsülin uygulamasında kanama kontrolü yapmaya gerek yoktur.
11. Uygulanan insülin tipine göre hastanın yemek yemesi sağlanır (Bkz. Tablo 2).
12. İnsülin yan etkileri yönünden hasta gözlenir (Bkz. Tablo 3).
13. Kan şekeri takibi hekim istemine uygun sıklıkta yapılır.
14. Hasta insülin uygulaması hakkında bilgilendirilir ve uygulamalara katılımı
sağlanır, soruları cevaplanır. Hastaya verilecek eğitim konu başlıkları şunlardır:
a) İnsülin enjeksiyonu uygulaması (kalem/ enjektör): Doz, teknik, zaman, bölge
ve rotasyonu, bölgenin gözlem ve muayenesinin yapılması,
b) İnsülinin saklama koşulları: Dondurulmaması, açılmamış kartuşların +4/ +8
derecede buzdolabında saklanması ya da açılmış kartuşların 250 C’ nin
altında ya da buzdolabında 28 gün saklanabileceği, doğrudan ışık ve güneşe
maruz bırakılmaması, renk değişikliği ya da bulanıklık olduğunda
kullanılmaması ve donmuş insülinin kullanılmaması,
c) Hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz vb. komplikasyon belirtileri hakkında bilgi
verilir.
16. Yapılan tüm uygulamalar ve gözlemler kaydedilir.
17. Uygulama konusunda
yönlendirilmelidir.
birey
mutlaka
diyabet
eğitim
hemşiresine
HAZIRLAYANLAR
Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Hemodiyaliz Sorumlu Hemşiresi)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği AD)
95
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ
TRANSFÜZYONU
AMAÇ: Katılımcıların “Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu” konusu ile ilgili güncel ve
doğru bilgileri içeren standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini
arttırmak
Katılımcılar;
1. Kan ve kan ürünlerini doğru bir şekilde uygualayıp, izlemini yapabilmeli
2. Transfüzyon öncesi gerekli kontrolleri yapmalı
3. Transfüzyon sırasında gerekli sıklıkta hasta takibini yapabilmeli
4. Transfüzyonla ilgili takiplerini, kayıtları uygun şekilde kaydetmeli
5. Transfüzyon reaksiyonlarını ve hemşirelik yaklaşımını bilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik
Bölümü Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.)
Klinisyen: Hem. Hafize SARUHAN (Dr. Behçet Uz EAH Kan Trans. Kom. Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp
Kitabevleri, 4. Baskı, İstanbul, s. 473- 480 .
2. Alcan Z, Aksoy A, Civil B. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel
Tıp Kitabevleri, s. 81-84.
3. Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım ve
Matbaacılık, İzmir. 2. Baskı. s. 143.
4.
Guıdelines For The Administration Of Blood Products. Australian and New Zealand Society of Blood
Transfusion Ltd . Royal College of Nursing Australia 2nd Edition, December 2011
http://www.anzsbt.org.au/publications/documents/ANZSBT_Guidelines_Administration_Blood_Prod
ucts_2ndEd_Dec_2011_Plain_Tables.pdf. (Erişim Tarihi: 07.02.2014)
5. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve
Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, s. 301- 318.
96
6. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. (2011). Hastane
Hizmet Kalite Standartları, s. 112.
http://www.kalite.saglik.gov.tr/content/files/hizmet_kalite_standartlari_2011/hastane_hks/hks
kitap.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013).
7. Sağlık
Bakanlığı
Ulusal
Kan
ve
Kan
Ürünleri
Rehberi.
(2011)
http://www.kanver.org/ulusal_kan_rehberi.pdf. (Erişim Tarihi: 14.11.2013).
97
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Kanama sonrası, ameliyat öncesi ve sonrası dolaşımdaki kan volümünün
düzenlenmesi, kronik kan hastalıkları nedeniyle azalan hemoglobin düzeyinin takibi
ve sürdürülmesi, eksik kan ürünlerinin (eritrosit, lökosit, trombosit, plazma,
pıhtılaşma faktörleri) yerine konulmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Taze donmuş plazma (TDP), kan bankasında +30 oC ve +37 oC su banyolarında
eritilir, daha yüksek ısılar koagülasyon faktörlerini ve proteinleri bozar.
Eritilen TDP buzdolabında ve kan taşıma çantalarında +2 oC ve +6 oC saklanır ve
24 saat içinde hastaya uygulanır.
Dondurulmuş (Liofilize) olan kan ürünleri eritilirken çalkalanmaz, dairesel
hareketlerle eritilir.
Tanımlar
Hemoliz: Eritrositlerin (alyuvar) ölmesi ve kanda serbest hemoglobin bulunmasıdır.
Çapraz Uygunluk Testi (Cross- match): Hastanın kan grubunun uygulanacak kan veya
kan ürününün grubuyla karşılaştırılmasıdır.
Tam Kan
Antikoagülan- koruyucu sıvı içine alınan tam kandır.
Akut massif kanamalarda kaybın yerine konması için ve anemi tedavisinde
uygulanır.
Bir ünite tam kan süspansiyonu yaklaşık 450-500 ml’ dir.
Kan, buzdolabında + 4 oC sıcaklığında saklanmalı ve hastaya uygulanırken +1 oC
ile + 6 oC arasında olmalıdır.
Kan transfüzyonunun süresi ve miktarı, hastanın klinik durumuna göre
değişmekle birlikte bir ünite kan 2- 4 saatte verilmelidir.
Eritrosit Süspansiyonu (ERT)
ERT +2 °C ile +6 °C’de saklanmalıdır. Saklama süresi 24 saati geçmemelidir.
Antikoagülan- koruyucu sıvı içine alınan tam kanın 200- 250 ml plazmasının
uzaklaştırılmasıyla hazırlanır.
Bir ünite ERT yaklaşık 200 ml eritrosit ve 60- 90 ml plazma içerir.
Hipoplastik, aplastik ve konjenital bozukluklarla oluşmuş anemiler başta olmak
üzere anemili hastalarda kullanılır.
Bir ünite ERT 2- 3 saatte en geç 4 saatte verilmelidir.
Bir ünite ERT transfüzyonu ile hemotokrit %3 ve hemoglobin 1 gr/ dl yükselir.
Pediatrik hastalara eritrosit süspansiyonu verilecekse taze (en fazla 5 gün once
torbalanmış), potasyumsuz, CMV negative olmasına dikkat edilir.
98
Taze Donmuş Plazma (TDP)
Flebetomi yapıldıktan sonra 8 saat içerisinde tam kandan ayrılıp dondurularak
hazırlanır.
İçinde bütün koagülasyon faktörleri, albumin ve globulin bulunur.
TDP pıhtılaşma faktörü (II,V,VII,X,XI,XII gibi) eksiklikleri nedeni ile protrombin
ve/ veya parsiyel tromboplastin zamanı normalin 1,5 katının üzerinde olan
hastalarda kanamayı durdurmak veya bu hastalarda invaziv girişimlerden önce
kanamayı önlemek amacıyla kullanılır.
Bir ünite TDP yaklaşık 200- 250 ml’dir.
Erişkinlerde genellikle vücut ağırlığının her bir kilosu için 12- 15 ml TDP verilir.
TDP 37 oC’ de eritildikten sonra 24 saat içinde kullanılmalı, tekrar
dondurulmamalıdır.
Saatte 200 ml’ den hızlı transfüzyon yapılmamalıdır.
Trombosit Süspansiyonu
Genel olarak belirli hasta gruplarında bariz kanama riski varlığında kullanılır.
Trombositopenik hastalarda optimum düzelme sağlamak için 0.1 U/ kg
verilmelidir. Bu nedenle kanama zamanının kısaltılması ve hemostazın
sağlanması için başlangıçta önerilen doz 1 U/ 10 kg’ dır.
Trombositler bir ünite tam kandan santrifüj yöntemi ile elde edilirler.
Kan merkezinde 20- 24 o C’de saklanabilirler.
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Transfüzyon Öncesi
Kan ürünü istemi hekim tarafından yapılmalıdır. Kan istem formunda hastanın
adı-soyadı, protokol numarası, kliniği, tanısı, kan grubu, transfüzyon
endikasyonu, daha önce transfüzyon olup olmadığı, hasta kadın ise doğum yapıp
yapmadığı, istem gerekçesi, istenen kan ürünü ve miktarı, planlanan veriliş
süresi, hekim imzası ve kaşesi yer almalıdır.
Hekim transfüzyon için hasta/ aileden onay almalıdır. Ameliyata alınacak
hastalardan da ameliyat sırasında kan ve kan ürünleri uygulanması isteniyorsa
aynı şekilde onay alınmalıdır.
Hastanın klinik durumu ve tedavileri değerlendirildikten sonra kan ürünü kan
merkezinden getirtilmeli ve kan ürünü kliniğe ulaşır ulaşmaz transfüzyon işlemi
başlatılmalıdır.
Transfüzyon öncesinde iki kişi tarafından hastanın adı soyadı, protokol numarası,
istem yapılan kan ürünü türü ve miktarı, hekim istemi, hastanın kan grubu ve Rh
faktörü, kan torbasının üzerindeki kan grubu ve Rh faktörü, kan torbasının
üzerindeki son kullanma tarihi, cross match uygun onayı bilgileri, ürünün
planlanan veriliş süresi, transfüzyon yapılacak kanın sıcaklığı kontrol edilmeli ve
kan transfüzyon formuna çift imza kontrol parafları atılmalıdır.
99
Resim 1: Kan Transfüzyonu
Öncesi Bilgilerin Doğrulanması
Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK.
(2002). Fundamentals of Nursing
Standarts & Practise. Delmar &
Thomson Learning, Second Edition,
p. 1131.
Hastanın bilgileri ile kan
merkezinden gelen kan ürünü üzerindeki etiket bilgileri birbiriyle uyuşmaması
durumunda kan bankasına haber verilmeli ve kan geri gönderilmelidir.
Kan/ kan ürününde rutin serolojik testler (HbsAg, anti-HCV, HIV ve sifiliz) negatif
olmalıdır.
Kan ürünün cross-match testi uygun ise sonucu hekim tarafından yazılı olarak
“uygundur” onayı verildikten sonra transfüzyon yapılmalıdır.
Alıcıya kendi ABO ve Rh grubundan kan verilmelidir. Çok acil durumlarda veya
uygun gruptan kan bulunamadığı zaman Rh (-) kan, izleyen hekimin onayı ile
verilmelidir.
Torba içindeki kanda bulanık ve beyazımsı bir tabaka, pıhtı ya da hava
kabarcığının (bakteri ürediğinin belirtisi) olmamasına ve kanın anormal kırmızı
renk (hemoliz belirtisi) olmamasına dikkat edilmelidir.
Kan ürünü özellikle eritrosit süspansiyonları (hastaya uygulanmadan önce
radyatör, mikrodalga veya koltukaltı / karın gibi vücut bölümlerinde
ısıtılmamalıdır fazla ısıtılan kanın hemoliz olma riski ve içinde bakteri üremesi
riski nedeniyle). Acil durumlarda hızlı transfüzyon yapılması gerekli ise kan, özel
kan ısıtma araçları kullanılarak ısıtılmalıdır. Bu ısı 41°C ‘yi geçmemelidir.
Transfüzyon öncesi hastanın vücut ısısı, nabız, tansiyon ve solunum sayısına
ilişkin vital bulguları alınmalıdır. Hastanın vital bulgularında normalden sapma
durumu değerlendirilmeli, duruma göre transfüzyona başlanmalıdır. Vücut ısısı
>38 °C veya normalin 1 °C üzerinde ise transfüzyona başlanmamalı, vital bulgular
stabil hale geldikten sonra başlanmalıdır.
Kan ürününün sağlıklı verilebilmesi için büyük ve yeterli akım hızına sahip olacak
şekilde iyi bir damaryolu olmalıdır.Bunun için iğne boyutunun erişkinlerde 18-20
Gauge veya daha büyük, pediatrik hastalar için 22-24 Gauge olması yeterlidir.
Eğer santral venöz kateter kullanılacak ise geniş lümen tercih edilmelidir.
Tam kan, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, TDP, içerdikleri fibrin parçaları
ve partikülleri nedeni ile filtreli setlerle uygulanmalıdır. Tüm kan uygulama
setlerinde standart 170-260 µ’luk filtre bulunmaktadır. Albümin ve intravenöz
immünglobulinler filtresiz düz set ile verilebilir. Trombosit süspansiyonu
trombosit filtresi ile verilmelidir. Tam kan ürünü, düz kan seti ile verilmelidir.
100
Eritrosit süspansiyonları düz kan seti ile verilmeli, hemato- onkoloji hastalarında
yatakbaşı lökosit filtresi ile verilmelidir. Granülosit ve kök hücre ürünü asla
yatakbaşı lökosit filtresi ile verilmemelidir.
Olası reaksiyonlar için, antihistaminik, hidrokortizon, adrenalin, kalsiyum,
antipiretik, atropin, bikarbonat, 500 ml serum fizyolojik ve oksijen tüpü hazır
bulundurulmalıdır.
Transfüzyon Sırasında
Transfüzyona başlama saati mutlaka kayıt edilmelidir.
Kan ürünü torbası içine başka ilaçlar konulmamalıdır.
Transfüzyonun ilk 15 dakikası olası reaksiyonlar (Bkz. Tablo 1) açısından hasta
yakından gözlenmeli, tüm işlemler kayıt edilmelidir.
Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları alınmalıdır.
Vital bulgu takibi hastanın klinik durumuna göre değişebilir. Bebek ve
yenidoğanların vital bulguları dolaşım yüklenmesi nedeniyle çok daha sık takip
edilmelidir. Ard arda takılan kan ürünlerinde, ikinci kan ürününün takibinde ilk
üründeki takip sıklığı aynı şekilde ikinci ürün için de yapılmalıdır.
Kan ürünü verilirken reaksiyon gelişirse hastane transfüzyon reaksiyon bildirim
prosedürüne uygun olarak hekime mutlaka bildirilmelidir.
Kan, dakikada 100 ml’ den hızlı verilirse kardiyak arreste neden olabilir. Gidiş
hızı eritrosit süspansiyonları için 2-4 saat, trombosit süspansiyonları için 20-40
dakika içinde, çözündürüldükten sonraki 6 saat içinde verilmelidir. Pediatrik
hastalar için tüm kan ürünleri çocuğun klinik durumu, dolaşım yüklenmesi ve
kan değerleri değerlendirilerek uygun hızda verilmelidir.
Trombosit süspansiyonu diğer kan ürünleri ile aynı damar yolundan verilmemeli,
ayrı bir yol kullanılmalıdır. Hastaya hem trombosit hem de diğer kan ürünleri
verilecekse önce trombosit sonra diğer kan ürünleri transfüze edilmelidir.
Albümin hipovolemi durumlarında hızlı, diğer durumlarda ise 1-2 ml. dakika
hızda gidecek şekilde verilmelidir.
Faktör VIII ve IX konsantreleri eritildikten sonra ilk 30 dakika içinde verilmelidir.
Kan ürünleri hastaya giden diğer sıvı, solüsyon ve IV beslenme ürünleri ile aynı
setten verilmemelidir (ilaçların antikoagülanla etkileşimi ve oluşabilecek
reaksiyonların nedeninin belirlenebilmesi için). İki- üç lümenli kateterler
kullanılıyor ise bir uçtan tedaviler/sıvılar giderken diğer uçtan kan ürünü
transfüze edilebilir.
Kan ürünü hastaya uygulanırken başka bir ilaç uygulamak gerekirse, transfüzyon
durdurulmalı, damaryolu % 0.9 NaCl solüsyonu ile yıkandıktan sonra ilaç
uygulanmalı, ardından tekrar % 0.9 NaCl solüsyonu ile yıkanmalı ve transfüzyon
yeniden başlatılmalıdır. Yıkama sıvısı miktarı damar yolunun / kateterin
genişliğine/büyüklüğüne bağlı olarak değişebilir (Örn. erişkinlerde en az 3-5 ml ile
yıkama yapılırken çocuklar için 1-3 ml yeterli olabilir).
101
Kan ürünleri transfüzyonu sırasında % 0.9 NaCl solüsyonu dışında aynı
damardan sıvı verilmemelidir (hipotonik sodyumlu sıvılar, dekstroz ve glukoz
içeren sıvılar eritrositlerin pıhtılaşmasına, hemolize neden olmaktadır, özellikle
kalsiyum içerdiği için laktat ringer solüsyonu).
Hastaya verilecek kan ürünü miktarı fazla ve bu nedenle transfüzyon uzadı ise
kan setleri 12 saatte bir değiştirilmelidir.
Hasta allerjik ve anaflaktik reaksiyonlar açısından yakından izlenmelidir.
Kan ürünü verilirken ya da bitiminde hastanın idrarı hematüri ya da oligüri
yönünden sık sık değerlendirilmelidir.
Transfüzyon Sonrası
Vital bulgular ve idrar rengi izlenmelidir.
Herhangi bir nedenle kan ve kan ürününün tamamının transfüze edilmediği
durumlarda trasfüzyon takip formuna gerekli kayıtlar yapıldıktan sonra kalan
miktar imha edilmelidir.
Boş kan ürünü torbası enfekte kutulara atılmalıdır.
2. Eldiven giyilir.
3. Hasta dosyasından, kimlik bilgileri, hekim istemi, hasta onamı ve hastanın kan ve
Rh uyumluluğu, cross match kağıdı ve kanın protokol numarası kontrol edilir ve
uygulama formu ilk önce ilk kontrolü yapan hemşire tarafından paraflanır ve
daha sonra ikinci bir kişi (hemşire ya da hekim) tarafından kontroller tekrar
yapılarak paraflanır.
4. Kimlik doğrulaması yapılır.
5. Hastaya uygulama hakkında bilgi verilir.
6. Hastanın yaşam bulguları ölçülür ve kayıt edilir. Anormal bulgular hemen hekime
haber verilir.
7. Malzemeler hasta odasına rahat ulaşılabilecek şekilde yerleştirilir.
8. Hastaya rahat edebileceği pozisyon verilir.
9. IV damar yolu yok ise damar yolu açılır, var ise açıklığı SF verilerek kontrol edilir.
Damar yolunun transfüzyon için uygunluğu değerlendirilir.
10. Hastada damar yolu var ve dekstroz veya glukoz içeren serum uygulanıyor ise
işlem sonlandırılır. Damar yolu SF ile yıkanır.
11. Hastada alerjik reaksiyon hikayesi varsa hekim istemi ile transfüzyondan yarım
saat önce kortikosteroid ve antihistaminik ampul IV olarak uygulanır.
102
12. Kan torbası üzerindeki bilgilerin doğruluğu kontrol edildikten sonra kan seti
serum hazırlama yönteminde olduğu gibi kan torbasına takılır, havası çıkarılır.
13. Malzemeler hazırlanırken, kan torbası; pıhtı varlığı, renk ve yırtılma yönünden
kontrol edilir.
14. Kan seti ile IV kateter bağlantısı yapılır. Kanın belirli hızda verilebilmesi için
torba kalp seviyesinden 30- 45 cm yukarıda tutulur.
15. Transfüzyona başlanır ve başlama saati hemşire gözlem formuna kayıt edilir.
16. Transfüzyonun ilk 15 dakikası olası reaksiyonlar (Bkz. Tablo 1) açısından hasta
yakından gözlenmeli, tüm işlemler kayıt edilmelidir.
17. Transfüzyona başlanır ve başlama saati hemşire gözlem formuna kayıt edilir.
Hekim istemine uygun olarak akış hızı (dakika damla sayısı) ayarlanır.
18. Transfüzyon başladığı andan itibaren hasta reaksiyonlar açısından gözlemlenir.
Titreme, ateş, ağrı, nefes darlığı veya sıkıntı hissettiğinde haber vermesi
konusunda hasta uyarılır.
19. Reaksiyon gelişimi durumunda hastane transfüzyon reaksiyon bildirim
prosedürüne uygun olarak mutlaka bildirilmelidir.
20. Hastaya rahat bir pozisyon verilir.
21. Malzemeler uygun şekilde atılır.
22. Eldivenler çıkarılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır.
23. Uygulama, gözlemler, transfüzyon bitiş saati ve anormal bulgular kayıt edilir.
24. Transfüzyonun sonlandırılması için; Eldiven giyilir, kan setinin klempi
kapatılır, setin kateter ile bağlantısı ayrılır. Damar yolu % 0.9 NaCl (SF) ile
yıkanır. Hastanın sıvı tedavisi varsa verilmeye devam edilir, tedavisi yoksa damar
yolu/ kateter kapağı kapatılır.
103
Tablo 1. Kan ve Kan Ürünlerinin Transfüzyonu Sırası ve Sonrasında Karşılaşılan Reaksiyonlar ve Acil Hemşirelik Girişimleri-1 (1)
Reaksiyon Adı
1.Hemolitik Reaksiyonu:
Transfüze edilen eritrositler, alıcı
serumundaki antikorlar ile
etkileşim gösterir (ABO
uyumsuzluğu sonucu).



Belirtileri
Bilinci kapalı ya da anestezi
altındaki hastalarda cerrahi bölgede
kanama,
hipotansiyon,
hemoglobinüri
Akut böbrek yetmezliği
Ateş, titreme, hematüri, oligüri, bel
bölgesinde ağrı, baş ağrısı, dispne,
siyanoz, göğüs ve sırt ağrısı







2.Febril Reaksiyon:
Transfüzyon sırasında ya da ilk 6
saat içinde kontamine kanın
verilmesine ya da donörün
lökositlerine alıcının duyarlı
olmasına bağlı olarak ortaya
çıkar.

Ateş, titreme, üşüme hissi, baş ağrısı,
bulantı,
kusma,
sırt
ağrısı,
hematemez, diyare, deride kuruluk,
sıcaklık, kırmızılık ve şok belirtileri








3.Alerjik reaksiyon: Donörün
kanındaki proteinlere karşı veya
donörün almış olduğu bir ilaca,
besine karşı alıcının duyarlı
olması ile gelişir. Transfüzyon
başlar başlamaz ya da ilk bir saat
içinde ortaya çıkar.
4.Anaflaktik Reaksiyon: Hedef
doku ya da organda antijen ve
antikor arasındaki reaksiyon
gelişmesi ile oluşur.

Deride kızarıklık, ürtiker, kaşıntı,
eritem
ile
karakterize
olup,
genellikle ateş ve diğer bulgular
görülmez.






Dispne, wheezing solunum, şok,
siyanoz, öksürük, bronkospazm,
bulantı- kusma, ishal, aritmi,
hipotansiyon,
senkop,
ürtiker,
yaygın kızarıklık, kramp, arrest






Acil Hemşirelik Girişimleri
Kan transfüzyonu derhal durdurulur.
İzotonik solüsyonu ile damar yolu açık tutularak hekime haber verilir.
Her 15 dakikada bir yaşam bulguları alınır ve hasta şok yönünden değerlendirilir.
Mesane kateterizasyonu uygulanır ve aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır.
Oksijen verilir.
Vazopressör ilaçlar ve epinefrin hekim istemine göre yapılır.
Transfüzyon kanı, ilgili formlar doldurularak kan merkezine gönderilir ve ilgili form aracılığı ile
transfüzyon reaksiyonunun bildirimi yapılır.
Her 15 dakikada bir yaşam bulguları alınır ve şok yönünden değerlendirilir.
Mesane kateterizasyonu uygulanır ve aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır.
Periferik soğuk uygulama ile ateş düşürülür.
Vazopressör ilaçlar, kortikosteroidler ve antibiyotikler hekim istemine göre verilir.
Kültür ve duyarlılık için kan örneği alınıp laboratuvara gönderilir.
Transfüzyonda kullanılan kandan ve hastadan kan kültürü alınır ve laboratuvara gönderilir, ilgili form
aracılığı ile transfüzyon reaksiyonunun bildirimi yapılır.
Her 15 dakikada bir yaşam bulguları alınır ve şok yönünden değerlendirilir.
Antihistaminikler, vazopressör ilaçlar, kortikosteroid ve epinefrin hekim istemine göre uygulanır.
Hava yolu açıklığı sürdürülür.
Kurumun anafilaksi politikasında belirlediği ilaçlar varsa ilaçlar hemen uygulanır, yoksa
antihistaminikler, vazopressör ilaçlar, kortikosteroid ve epinefrin hekim istemine göre verilir.
Hastanın ayakları yukarı kaldırılır.
104
Tablo 1. Kan ve Kan Ürünlerinin Transfüzyonu Sırası ve Sonrasında Karşılaşılan Reaksiyonlar ve Acil Hemşirelik Girişimleri- 2 (1)
Reaksiyon Adı
Belirtileri
Acil Hemşirelik Girişimleri
5.Dolaşım Yüklenmesi: Kan volümünün hızlı
artışı anemi, kardiyak ve pulmoner hastalığı olan
hastalarda dolaşım yüklenmesine neden olur.

Periferal ödem,
takipne, öksürük
6.Hava Embolisi: Hava kabarıcığı ya da
pıhtılaşmış kan dolaşımda serbestçe yüzmeye
başlar ve ileri doğru itilerek sağ kalbe ve pulmoner
arter içine girer, pulmoner kapilleri tıkar.

Dispne, öksürük, göğüs ağrısı,
şok, kardiak arrest
7.Hipokalsemi-Sitrat toksiditesi: Yüksek
volümde kan ürünleri hızla transfuse edildiği
zaman plazma sitrat düzeyi artar ve sitrat Ca ++
iyonlarını bağlar.

8.Hiperkalemi: Eritrositler 1-6 o C de beklediği
zaman K+ düzeyi artar. Böbreklerin potasyum
atımı iyi olduğunda bu sorun nadir görülür.

dispne,
acı,











Hastaya dik oturur pozisyon verilir.
Düzenli olarak kan basıncı izlenir.
Oksijen verilir
Durum hekime bildirilir.
İstem yapılan ilaçlar uygulanır.
Hastanın damar yolu açık tutulur.
Transfüzyon durdurulur ve hekime haber verilir.
Hasta önce sol lateral sonra trendelenburg pozisyonuna getirilir, böylece havanın sağ
atriumdan geçerek akciğerlere gelmesi sağlanır.
Kardiak arrest ve şok oluşmuşsa acilen tedaviye başlanır.
Hekim istemiyle oksijen tedavisi ve dolaşımı düzenleyici tedavi uygulanmaya başlanır.
Her 15-30 dakikada bir vital bulgular takip edilir.
Kaslarda tremor, kardiak aritmi,
kardiak arrest.






Hekim istemi ile damardan çok yavaş Calcium glukonat verilir.
Hastaya iki günlükten daha taze kan vermeye dikkat edilir.
Kan transfüzyonu yavaş uygulanır.
Kan kalsiyum ve potasyum değerinin tayini için hastadan kan örneği alınır.
30-60 dakika aralarla vital bulgular takip edilir.
Bulantı, kusma, elde ayaklarda
ve dilde parestezi (uyuşukluk),
yavaş ve düzensiz nabız, kas
zayıflığı, halsizlik, diyare.




İşlem öncesi ve sonrası kan potasyum düzeyleri kontrol edilir.
30 dakika aralarla vital bulgular takip edilir.
Hastaya taze kan transfüze edilir.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH- Hizmetiçi Eğitim Hemşiresi)
Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (BUCH- Hizmetiçi Eğitim Hemşiresi)
Uzm. Hem. Emine KOCABAŞOĞLU (Bozyaka EAH- Gündüz Süpervizör Hemşiresi)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Halk Sağlığı Hemşireliği
A.D.)
106
PARENTERAL BESLENME
AMAÇ: Katılımcıların “Parenteral Beslenme” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri
Katılımcılar;
1. PN endikasyonlarını bilmeli
2. PN solüsyonlarını içeriğine uygun sürede uygulayabilmeli
3. PN alan hastanın izlemini yapabilmeli
4. İlaç geçimlilikleri hakkında bilgi sahibi olmalı
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. Naciye KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH TPN Ünitesi Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1.
Clinical
Guideline
for
Adult
Total
Parenteral
Nutrition
in
the
Hospital
Setting.
http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/Gastroenterology/Pr
3.
ocedureForCommencingPeripheralParenteralNutritionpdf.PDF. (Erişim tarihi: 01.09.2013).
Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics. Third Edition, 2007.
http://www.sickkids.ca/pdfs/Clinical-Dietitians/19499-Enteral_Parenteral_Nutrition.pdf.
(Erişim
Tarihi: 22.08.2013).
Kutlay O, Gündoğdu H. (2011). ESPEN Parenteral Nutrisyon Rehberi.
4.
http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Parenteral_Nutrition_PN/.
2.
5.
6.
7.
(Erişim
tarihi: 01.09.2013).
Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi, Nobel
Tıp Kitabevleri, s.344-346.
Topeli İskit A, Abbasoğlu O, Demirkan K ve ark. (2012). Parenteral Nütrisyon. KEPAN Temel Eğitim
Kursları.
Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi Müdürlüğü,
İstanbul, s. 434- 436.
http://www.istanbul.edu.tr/itf/attachments/021_hemsirelik.bakim.protokolleri.el.kitabi.pdf
(Erişim
Tarihi 17.07.2013).
107
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Oral ya da enteral yolla yeterli beslenemeyen hastaya, tüm besin gereksinimlerini
karşılayan yüksek konsantrasyonda hipertonik solüsyonların santral kateter ya da
periferal venöz (IV) yol ile uygulanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
Bölmeli hazır PN sıvısı bölmeleri birleştirildikten sonra buzdolabında 4 °C ‘de 34 gün, oda ısısında 24 saat saklanabilir. Bölmeleri karışmamış hazır karışımlar
oda ısısında güneş ışığından uzak son kullanma tarihine kadar saklanabilir.
PN uygulanan kateterin pansumanı 24 saatte bir yapılır.
PN IV kanülden uygulanıyorsa periferik damar yolu bakım standardı uygulanır.
IV yoldan verilen PN’ de % 10’ luk yağ emülsiyonları en az 24 saat ve % 20’ lik
yağ emülsiyonları en az 6 saatte gönderilir. Tüm lipidler en az 12 saatte
gönderilir.
Santral kateter için hazırlanan PN sıvısı periferal yoldan verilemez ancak IV yol
için hazırlanan PN sıvısı santral yoldan verilebilir.
Santral ve periferal kataterler işlem öncesinde enfeksiyon belirtileri yönünden
izlenmelidir. Parenteral solüsyon santral kateter yol ile veriliyorsa kateter
infeksiyonu yönünden kateter giriş yeri gözlenmelidir.
PN alan bireyin vital bulguları dört saatte bir, kilosu, aldığı- çıkardığı sıvı miktarı
24 saatte bir ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Olası sepsis gelişimi yönünden hasta
yakından izlenmelidir (ateş, nabız vb.).
PN solüsyonu verilen kateterden IV ilaç verilmemesine, kan örneği alınmamasına,
kan ve kan ürünü verilmemesine dikkat edilmelidir.
PN solüsyonu verilen kataterden santral venöz basınç ölçülmemelidir.
Üç bölmeli hazır karışımlar hastaya uygulanmadan hemen önce karıştırılmalıdır.
Önce dextroz ve aminoasit karışımı sağlanmalı, ilave edilmesi istenen mikro
besin öğeleri (vitaminler, eser elementler) amino asitler, elektrolitler var ise ilave
edilmeli, en son lipit bölmesinin karışımı sağlanmalı , isteniyorsa lipid ilavesi
yapılmalıdır. Bu sıralama geçimsizlik (uyumsuzluk) reaksiyonlarının
gözlenebilmesi açısından önemlidir.
108
PN solüsyonu infüzyon pompası ile verilmelidir.
PN sıvısı hastaya verilmeden 2- 4 saat önce buzdolabından çıkarılarak oda ısısına
gelmesi sağlanmalıdır.
Her 24 saatte
değiştirilmelidir.
bir cerrahi
aseptik teknik kullanılarak infüzyon
seti
Birden çok lümenli kateteri olan hastada, PN solüsyonu vermek için her set
değişiminde aynı lümenin kullanılmasına dikkat edilmelidir.
PN başlamadan önce hastanın başlangıç kilosu tartılmalı, toplam kilo kaybı kayıt
edilmelidir.
PN tedavisi öncesinde ve sonrasında iyon değerleri kontrol edilmelidir.
Hipoglisemi veya hiperglisemi açısından hekim istemi var ise istem sıklığına göre
kan şekeri kontrolü yapılmalıdır.
Parenteral beslenme tedavisine yeni başlanırken hiperglisemiyi önlemek
amacıyla birinci gün total miktarın 1/ 3, ikinci gün 2/ 3, üçüncü gün tamamı
hastaya verilmelidir. Parenteral beslenme tedavisinin kesilmesi gerekiyorsa
kademeli azaltmadan tedavi aniden kesilebilir.
Beslenmeye ara verilecekse, hipoglisemiyi önlemek için % 5- %10 Dextroz
verilmelidir.
Operasyon yapılacak hastanın parenteral beslenmesi operasyon sabahı
kesilmelidir.
Derin ven trombozu riski nedeni ile parenteral nütrisyon için alt ekstremite
venleri kullanılması önerilmez.
Tromboflebit riski nedeniyle % 15 ve üzerindeki dextroz solüsyonları ile % 8,5 ve
üzerindeki aminoasit solüsyonları santral ven yoluyla verilmeli, periferik
venlerden uygulanmamalıdır.
PN beslenmesine ara verildiğinde damar yolu en az 10 ml %0.9 serum fizyolojik
ile yıkanmalıdır.
İntravenöz ilaçların uygulanmasında hastanın ikinci bir kateter ucu ya da
periferik damar yolu var ise tercih edilmelidir. İkinci bir yol yok ise damar yolu
ilaç vermeden önce ve verdikten sonra serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.
Olası kateter tıkanmalarını önlemek ve ilaç etkileşimlerini en aza indirmek için
dikkat edilmeli, hastanın kullandığı ilaçların parenteral beslenme ile geçimli olup
olmadığı kontrol edilmelidir.
109
Parenteral beslenme ile geçimli ilaçlar; Ampisilin, Flukonazol,
Metoclopramide, Cefazolin, Furosemid, Morfin, Gentamisin, Norepinefrin,
Seftazidim, Heparin, Penisilin G, Sefuroksim, İnsülin, Piperasilin, Klindamisin,
Ranitidin, Tazocin, Dobutamin, Lidokain, Tobramisin, Dopamin, Meperidin,
Vancomisin, Eritromisin, Metilprednisolon’dur.
Parenteral beslenme ile geçimli olmayan ilaçlar, TPN solüsyonu ile aynı kateter
ucundan verilmemeli, diğer kateter ucu ya da ikinci bir periferik damar yolu
açılarak verilmelidir.
Parenteral beslenme ile geçimli olmayan ilaçlar; Asetazolamid, Cisplatin,
Mannitol, Asiklovir, Siklosporin, Metronidazol, Amfoterisin, Pantoprazol,
Doksorubisin, Fenitoin, Etoposid, Sodyumbikarbonat, Gansiklovir, Teikoplanin.
İlaç uygulanırken 8 doğru kuralına uyulmalıdır (doğru hasta, doğru ilaç, doğru
ilaç şekli, doğru kayıt, doğru yanıt, doğru doz, doğru yol, doğru zaman).
24 saatte bitmeyen solüsyon kullanılmamalıdır.
PN uygulanan hastalara her 2- 4 saatte ağız bakımı verilmelidir.
Alternatif beslenme şekli oluşmuş ise TPN uygulaması sonlandırılmalıdır.
Tablo 1: Santral Parenteral Nütrisyon ve Periferik Parenteral Nutrisyonun Özellikleri (3)
Santral Parenteral
Nutrisyon
Özellik
Periferik Parenteral
Nutrisyon
Veriliş yolu
Santral ven
Periferal ven
Osmolarite
< 900 ve > 900 (tüm
sıvılar)
< 900
Tedavi süresi
7-10 gün ve üzeri
7-10 gün altı
Kateter kalış süresi
1 ay
48-72 saat
Set değişimi
24 saat
24 saat
1. Hekim istemi kontrol edilir, hastanın kimlik doğrulaması yapılır.
2. Hasta ve ailesine işlem açıklanır. Solüsyonun içerdiği besin öğeleri, altı saatte bir
kan şekeri kontrolü yapılması gerektiği hakkında hastaya bilgi verilmelidir.
3. Hastanın mahremiyetine özen gösterilir.
110
6. Parenteral beslenme için önerilen IV solüsyon, içinde partikül varlığı ya da
tabakalara ayrılma açısından kontrol edilir. Etiketin hekim istemi ile uyumluluğu
kontrol edilir.
7. Hekim istemine göre beslenme solüsyonunun içine vitamin, eser element,
aminoasit veya elektrolitler ilave edilir.
8. Parenteral beslenme solüsyonuna uygun set takılır, havası çıkarılır, set infüzyon
pompasına yerleştirilir.
9. Periferik yoldan parenteral beslenme için uygun kateter ve ven seçilir ve set
bağlanır. IV set çok lümenli santral venöz kateterdeki uygun olan lümene takılır.
Setin takılacağı lümendeki heparinli sıvı geri çekilerek lümenin tıkalı olup olmadığı
kontrol edilir.
10. PN akış hızı 24 saatte gidecek şekilde ayarlanır. Solüsyon üzerine eklenen vitamin
ve diğer ekler, başlama tarihi, saati ve verilme hızı bilgilerini içeren etiket
yapıştırılır.
11. Santral venöz yolun görünümü ve solüsyonun akış hızı saatlik olarak izlenir.
12. Ekstravazasyon yönünden PN solüsyonu giderken damaryolu ya da kateter saatlik
olarak gözlenir.
13. Hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı dengesizliği, kateter/ periferik yola ilişkin sorunlar
gibi parenteral beslenme komplikasyonları yönünden hasta yakından izlenir.
15. İşlem sonunda hastanın vital bulgusu, kilosu ve aldığı çıkardığı kontrolü yapılmalı,
işlem ve bulgular kayıt altına alınır.
HAZIRLAYANLAR
Hem. Fatma AKÇAY FIRAT (İKÇÜ Atatürk EAH Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Ümran BİNGÖL (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi)
Hem. Yasemin ÇINAR (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi)
Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Diyaliz Hemşiresi)
Hem. Yüksel KARAKAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi)
Hem. Naciye KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi)
Hem. Hatice YUMAK (İKÇÜ Atatürk EAH Gastroenteroloji Kliniği Sorumlu Hemşiresi)
DANIŞMAN
111
ALDIĞI- ÇIKARDIĞI TAKİBİ
AMAÇ: Katılımcıların “Aldığı- Çıkardığı Takibi” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri
Katılımcılar;
1. 24 saat içinde aldığı çıkardığı sıvıların doğru olarak ölçümünü yapabilmeli
2. AÇT yapılması gereken durumları bilmeli
3. AÇT izleminde dikkat edilmesi gereken durumları bilmeli ve izleyebilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. Serap ARICAN (Bozyaka EAH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Kitabevleri, İstanbul. s. 249-250.
2. Aştı TA, Karadağ A. (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevleri, İstanbul. s.
589-605.
3. Scales K, Pilsworth J (2008). The importance of fluid balance in clinical practice. Nursing Standard,
22,(47):50-57.
4. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi
Müdürlüğü, İstanbul. s. 511-518.
5. http://iskills4heft.co.uk/wp-content/uploads/2011/12/Fluid-Balance-guideline-v1.0r.pdf. (Erişim
Tarihi: 21.08.2013)
112
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak, etkin
sıvı dengesinin sağlanarak olası komplikasyonların önlenmesidir.
2. TEMEL İLKELER
Tanımlar
Drenaj: Çeşitli durumlarda, çeşitli mekanizmalarla organizmanın boşluklarında biriken
istenmeyen sıvıların boşaltılması işlemi.
Dehidratasyon: Ekstrasellüler sıvı volüm eksikliği.
Sıvı volüm fazlalığı (hipervolemi): Su ve sodyum retansiyonu (birikmesi).
Sıvı volüm eksikliği (hipovolemi): İntravasküler volüm kaybı.
Deri turgoru: Derinin elastikiyeti.
AÇT yapılması gereken durumlar;
a. Hastada yüksek ateş ya da ödem varlığı, intravenöz sıvı ya da diüretik tedavi
alması, sıvı kısıtlaması olması,
b. Elektrolit kaybı yüksek olabilen; kusma, diyare, gastrointestinal drenaj ya da
yanık gibi büyük açık yaralarda,
c. Hastanın oral alımı zayıf ve idrar çıkışı azalmış ise (0. 5 mL/kg/saat),
d. Diüretik verilmemesine karşın idrar çıkışı saatte 2 mL/kg/ saatten daha fazla
ise,
e. Stoma veya drenlerden çıkan sıvı 24 saatte 1000 ml’den daha fazla ise.
Aşağıdaki durumlardan herhangi birisinin varlığında AÇT yapılmalıdır:
a. Konjestif kalp yetmezliği,
b. Böbrek yetmeliği,
c. Yoğun sıvı tedavisi alan hastalar,
d. Kemoterapi ve böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar,
e. Diüretik kullananlar,
f. Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı olanlar,
g. Cerrahi operasyon geçiren hastalar,
h. Yüksek ateşli hastalar,
i. Oral beslenemeyenler (Koma, yutma güçlüğü vb.),
j. Diyare ve kusması olan hastalar,
k. Hormonal nedenler,
l. Beslenme bozuklukları,
m. Yenidoğanlar.
AÇT öncesi aşağıdaki durumlara ilişkin kapsamlı bir tanılama yapılmalıdır;
a. Hastanın sıvı kaybını arttırabilen yüksek ateş, diyare ve/veya kusma, cerrahi
yara drenajı veya göğüs tüpü drenajı, gastrik drenaj, büyük yanıklar, ciddi
113
travmalar, endokrin dengesizlikler (Cushing Sendromu, Addison hastalığı,
diabetik ketoasidoz) vb. gibi durumlar,
b. Yutma bozukluğu, bilinç bozukluğu, diüretik, laksatif, hipnotikler ve steroid gibi
sıvı dengesini etkileyebilecek ilaç kullanım durumları,
c. Bradikardi, hipotansiyon, deri turgorunda azalma, konstipasyon vb. gibi
dehidratasyona ilişkin belirti ve bulgular ile taşikardi, hipertansiyon, ödem vb.
gibi sıvı yüklenmesine ilişkin belirti ve bulgular belirlenmelidir.
d. Sadece idrar çıkışının az olması veya olmaması göz önüne alınmamalı aynı
zamanda aşağıdaki klinik ve fizyolojik belirtilerde göz önüne alınmalıdır;
Ağız kuruluğu,
Dudaklarda kuruluk veya çatlama,
Gözlerde kuruluk,
Kuru-elastikiyetini kaybetmiş deri,
Nemli/soğuk el ve ayaklar, baş ağrısı,
Ani yorgunluk,
Konfüzyon ve irritabilite,
İştahsızlık,
Koyu renkli ve keskin kokulu idrar.
Dehidratasyon ve sıvı volümü fazlalığına yönelik hasta gözlenmeli, günlük kilo takibi
yapılmalıdır. Kilo takibi her gün aynı saatte ve mümkünse sabah aç karnına ve sabah
tuvaletinden sonra yapılmalıdır.
Hastanın laboratuvar bulguları (idrar dansitesi ve yoğunluğu, hematokrit değeri)
izlenmelidir.
Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılmalı, hasta idrarını yaptıktan sonraki bez
tartılmalı, iki bez arasındaki fark çıkarılan sıvı olarak değerlendirilmelidir.
Alt bezi üzerine idrar sızıntısı varsa; idrarın 1 ml’sinin ağırlığı 1 gr kabul edilerek
tartılmalı ve 24 saatte kullanılan alt bezi sayısı sayılmalıdır.
Hasta ve hasta yakınlarının drenaj sistemlerine müdahale etmesi önlenmelidir.
Her drenaj miktarı takibinde drenaj sıvısının rengi ve özelliğine de dikkat
edilmelidir.
Mobilize ya da yatağa bağımlı olmayan hastalara, aldığı çıkardığı tüm sıvıların
ölçülmesi ve kaydedilmesi gerektiği hatırlatılmalıdır.
Sıvıların arttırılması ve azaltılması konusunda ekip ile işbirliği yapılmalıdır.
Hissedilemeyen sıvı kayıplarının göz önünde bulundurulması için alacağı sıvı miktarı
bir gün önce çıkardığı sıvılara +500 olarak eklenip hesaplanmalıdır.
Çıkarılan sıvıların toplandığı kabın üzerine hastanın adı soyadı, tarih ve biriktirilen
sıvının cinsi yazılmalıdır.
114
3. Hasta ve hasta yakını işlem hakkında bilgilendirilir, işlemin hasta için önemi
anlatılır. Aldığı sıvıların kaydı, çıkardığı sıvıların muhafazası için hasta ve
refakatçisinin işbirliği sağlanır. Oral aldığı sıvılar için aynı bardağı kullanması
üzerinde durulur. Okuma-yazma bilmeyen hastalar için uygun destek sağlanır.
Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri:
-
Bir bardak sıvı: 200 ml
-
Bir bardak süt: 200 ml
-
Bir bardak yoğurt: 200 ml
-
Bir kase çorba: 150 ml
-
Bir yemek kasığı: 15 ml
4. İşlem için hastadan izin alınır, hastanın mahremiyeti sağlanır.
5. Hastanın aldığı tüm sıvılar ölçülür ve kaydedilir:
a. Yemeklerle alınan sıvılar, muhallebi, dondurma, buzlu şekerler, komposto, buz
parçaları (ölçülen hacmin % 50’ si kaydedilir örn: 100 ml buz parçası 50 ml suya
eşittir).
b. Sıvı ilaçlar ve ilaçlarla içilen su,
c. Parenteral sıvılar, kan ürünleri,
d. Total parenteral beslenme ve enteral beslenme solüsyonları
e. Yıkama (irrigasyon) sıvıları
f. Yıkama (irrigasyon) sıvılarından arta kalan miktar (hastaya verilen ve geri
alınamayan miktar)
g. Periton diyalizinden arta kalan miktar hastaya verilen ve geri alınamayan
miktar.
6. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. Eldiven giyilir.
7. Hastanın çıkardığı tüm sıvılar ölçülür ve kaydedilir:
a. İdrar (foley katater torbası, saatlik idrar torbası ya da dereceli idrar kapları)
b. Göğüs tüpü drenaj şişesi
c. Hemovak, gastrik drenaj, ileostomi/ kolostomi drenaj torbaları gibi diğer
drenaj torbaları
d. Kusma veya hematemez (çıkan materyal ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür).
e. Diyare veya melena (çıkan gaita miktarı ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür)
f. Yara sızıntısında ped sayısı 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir.
g. Menstrüel kanamalarda ped ağırlığı (her pedde 30- 50 ml kayıp olduğu kabul
edilerek, 24 saatlik ped sayısına göre takip yapılır).
h. Parasentez/ torasentez işleminden elde edilen sıvılar
i. Periton diyalizinden elde edilen sıvı (hastaya verilen miktardan daha fazlası)
115
j. Mide aspirasyon içeriği
8. Sondası olan hastanın sızıntı yönünden takibi yapılır. Varsa atıklar enfekte atık
kutusuna atılır ve eldivenler çıkarılır, enfekte atık kutusuna atılır. Drenlerden,
mide içeriğinden, yaradan, tüplerden, sondalardan, gaita çıkışından elde
edilen sıvıların rengi, kokusu, görünümü değerlendirilip, normal olmayan
durumlarda hekime bildirilmelidir.
9.
Hissedilemeyen sıvı kayıpları da (ter, ateş, inhalasyon vb.) göz önüne alınarak
balans miktarı (aldığı- çıkardığı) değerlendirilir (Bkz. Tablo 1).
Tablo 1: Hissedilmeyen Sıvı Kayıpları ve Miktarları ( 5 )
Görünmeyen kayıplar
ml cinsinden
Akciğerler
Deri
Ter
350
350
100
10. Her vardiya sonunda ya da belirli aralıklarla, genellikle 8 saatte bir ara toplam
alınır, 24 saat sonunda genel toplam alınır ve balans (aldığı- çıkardığı= balans)
hesaplanır. Önemli değişimler, birkaç gün izlenen 24 saatlik toplamlar
karşılaştırılarak belirlenir (Bkz. Tablo 2).
Sıvı Dengesi:
Dengede: Aldığı- çıkardığından 200- 400 ml fazla
Pozitif Denge: Aldığı> çıkardığı (böbrek yetmezliği durumlarında)
Negatif Denge: Çıkardığı>aldığı (diüretik kullanımında)
11. Sonuç normal değerler dışında ise hekime iletilir. Özellikle sıvı volüm eksikliği
veya fazlalığını gösteren, saatte 30 ml’ den az idrar miktarı veya günlük tartıda
belirgin değişiklik tespit edilirse hemen hekime iletilir.
12. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve yapılan işlem ilgili formlara
kaydedilir.
116
Tablo 2: Aldığı- Çıkardığı İzlem Tablosu (2)
Tarih
Aldığı
(oral, IV, TPN (total parenteral
nutrisyon), NG (nazogastrik), periton
diyalizi sıvısı, irrigasyon sıvısı
Çıkardığı
(idrar, NG, göğüs tüpü/ dren, kusma, dışkı,
mens kanaması, mide aspirasyonu,
parasentez, torasentez sıvıları periton
diyalizi ve irrigasyon sıvısı, terleme gibi
görünmeyen kayıplar)
08: 00- 16: 00
Ara toplam
16: 00- 24: 00
Ara toplam
24: 00- 08: 00
Ara toplam
Toplam
BALANS
Normal değeri: ±500 ml’dir.
HAZIRLAYANLAR
Hem. Meryem GÜN (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi)
Hem. Ayşe Gül GÜNAY (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. Özlem TÜRKMEN (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Hemşiresi)
DANIŞMAN
117
ÖDEM İZLEMİ VE BAKIMI
AMAÇ: Katılımcıların “Ödem İzlemi ve Bakımı” konusu ile ilgili güncel ve doğru bilgileri
Katılımcılar;
1. Ödemi tanımlayabilmeli
2. Ödemli ekstremitenin bakımını yapabilmeli
3. Olası komplikasyonları bilmeli ve önleyici girişimlerde bulunabilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. Müslüme GÜLDİKEN BULUT (Çeşme DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Eylem ÖZBAHÇECİ (Seferihisar DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
1. Aştı TA, Karadağ A. (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevi, s. 592-593.
2. Birol, L, Akdemir N, Bedük T. (1993). İç Hastalıkları Hemşireliği. Vehbi Koç Vakfı Yayınları, s. 255256.
3. Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. 2. Baskı, Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri, İzmir, s.196-199.
4. http://jci.med.neu.edu.tr/JOINT_COMMISSION_INTERNATIONAL_JCI_KALITE_BELGELERI.pdf
(Erişim Tarihi:04.04.2013).
118
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Ödemin tanımlanması, izlenmesi,
komplikasyonların önlenmesidir.
uygun
bakımın
verilmesi
ve
olası
2. TEMEL İLKELER
Tanımlar
Ödem: Ekstraselüler (hücrelerarası) bölmede sıvının aşırı derecede birikmesidir.
Gode: Cildin üzerine parmakla basmakla oluşan çukurdur.
Elevasyon: Ekstremitenin kalp hizası üstüne kaldırılmasıdır.
Tablo 1. Ödemin Nedenleri ve Belirtileri (1)
Ödemin Nedenleri














Aşırı sıvı alınması veya tedavi amacıyla ihtiyaçtan
fazla sıvı verilmesi
Kapiller geçirgenliğin (permeabilite) artması
Yanıklar
Allerjik reaksiyonlar (histamin- bradikinin
salınımına bağlı olarak)
Hidrostatik basıncın artması,
Konjestif kalp yetmezliği (dolaşım yüklenmesi)
Venlerin tıkanması (bandaj ve alçı gibi fiziksel
nedenlerle baskılanarak kan akımının
engellenmesi)
Plazma proteinlerinin azalması (onkotik basıncın
azalması)
Nefrotik sendrom
Siroz
Kronik diyare
Malnütrüsyon ve açlık
Lenfatik drenajın azalması
Lenf düğümlerinin kanserleri
Ödemin Belirtileri









Boyun venlerinde dolgunluk
Nabızda artma
Kan basıncında yükselme
Yaş raller, dispne
Pulmoner ödem
Solunum sayısında artma
Nemli mukoza, cilt kırmızı- mor ve sıcak
Ekstremitelerde gode
Laboratuvar bulgularında Htc, Hb
düşüklüğü veya üre, BUN kreatinin
yüksekliği
Ödemli bölge temiz ve kuru tutulmalıdır. Gerekirse hijyenik bakımı yapılmalıdır.
Eğer ödem tüm vücutta ise, hastaya en az iki saatte bir pozisyon verilmelidir.
Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçme, enjeksiyon, IV perfüzyon ve kan alma gibi
uygulamalar yapılmamalıdır.
Ödemli ekstremitede kesinlikle yüzük, saat gibi aksesuarlar bırakılmamalıdır.
Mümkünse flaster, bandaj kullanılmamalıdır.
Deri, basınç ülserleri yönünden değerlendirilmelidir.
Ödemli ekstremite ölçümü 24 saatte bir yapılmalıdır.
Ödemli ekstremite kalp seviyesinin üzerinde olacak şekilde elevasyona
alınmalıdır.
Günlük ödem izlemi yapılarak, ödemin gerilemesi takip edilmelidir.
119
Hastanın genel durumu uygunsa tuz ve sıvı kısıtlaması uygulaması için hastanın
hekimi ile görüşülmeli ve istem sonrası kısıtlama uygulanmalıdır.
Hastanın kilo takibi, her gün aynı giysilerle ve aynı saatte yapılmalıdır.
Elevasyon uygulanan bölgedeki dolaşım takip edilmeli, dolaşımın bozulmamasına
dikkat edilmelidir.
Elevasyon sırasında tüm eklemler ve kaviteler boşluk bırakılmadan
desteklenmeli, artere bası olması engellenmelidir.
3. Hasta işlem hakkında bilgilendirilir ve hastadan izin alınır.
4. Hastaya uygun pozisyon verilir. Ödemli ekstremite üzerine yatmaması sağlanır.
5. Üst ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak aksiller bölge omuz alt
bölgesi ve bilek/ parmakların desteği sağlanır.
6. Alt ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak skrotum desteği, diz altı
desteği ve taban desteği sağlanır.
7. Dolaşımı engelleyip ödeme neden olabilecek çorap, bandaj, sargı ve takı varsa
gevşetilir veya çıkartılır.
8. Gerekli durumlarda ödemin derecesine göre kilo takibi yapılır.
9. Aldığı çıkardığı takibi aldığı çıkardığı takibi standardına göre yapılır.
10. Ödem kontrolü yapılırken ödemli ekstremite etkilenmeyen diğer ekstremite ile
karşılaştırılır. Ödem kontrolü yapılacak olan bölgeye (ayak sırtı, ayak bileği
çevresi, tibia boyunca) işaret parmağı ile 5 saniye bası uygulanır ve çekilir (Bkz.
Resim1).
Resim
1:
Ödem
Kontrolü
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012.) Textbook of Basic Nursing. Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 678.
11. Ödem tanılama ve bakım tablosuna göre ödem tanılanır (Bkz. Tablo 2).
120
Tablo 2. Ödem Tanılama ve Hemşirelik Girişimleri (1)
Ödem Tanılama
Hemşirelik Girişimleri
+(1)

Basınçla 2 mm gode

Gode 15 sn’de geri döner

Cilt hatları normal


++(2)

Basınçla 4 mm derin gode

Gode 15-30 sn’de geri döner

Cilt konturları nispeten normal








+++(3)


Gode 30- 45 sn’de geri döner

Ciltte gözle görülür kabarıklık






++++(4)


Gode 45 sn’den uzun sürede
geri döner

Ciltte belirgin kabarıklık

Testis, labia, ekstremite ödemi,
ciltte yara ve akıntı,

Kırmız/ mor cilt rengi
Vücut lokalizasyonu bakımından
tanılama: Lokal/ genel:

Ekstremitelerde; tek/ çift taraflı

Yüz ve göz çevresinde

Genital bölgede, sakral bölgede,
tüm vücutta








Ateş, nabız, tansiyon (ANTA) takibi yapılır.
Koruyucu cilt bakımı uygulanır. Bölgeye bastırmadan
nemlendirici sürülür.
Hasta travmadan korunur.
Ödemle ilgili eğitim verilir.

ANTA takibi yapılır.
Koruyucu cilt bakımı uygulanır. Bölgeye bastırmadan
nemlendirici sürülür.
24 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi
yapılır
Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır.
Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon
yapılmaz.
Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır.

ANTA takibi ve cilt bakımı yapılır, cilt kuru ve temiz tutulur,
bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür.
12 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi
yapılır
Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır,
ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu değiştirilir, masaj
yapılmaz.
Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon
yapılmaz.
Hasta dolaşım yönünden izlenir, bölge basınç ülseri yönünden
izlenir.
ANTA takibi yapılır, ciltteki lezyonlara yara bakımı uygulanır.
8 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü yapılır, hasta dolaşım
yönünden izlenir.
Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır,
ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu değiştirilir, masaj
yapılmaz.
Ödemli bölgeden girişim yapılmaz.
Cilt bütünlüğü yönünden tanılama yapılır (renk, sızıntı, akıntı,
yara, enfeksiyon, kanama, sütur yeri)
Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir, alınabiliyorsa ödemli
bölge elevasyona alınır.
Gerekirse hekim önerisiyle ödemli bölgeye eau de goulard
(Ödeglar) solüsyonu ile 2-3 saat aralarla 20 dk süreyle kompres
uygulanabilir.


12. Cilt bütünlüğü bozulmuşsa basınç ülseri önleme/ tanılama/ bakım standardına
göre izlem ve bakım yapılır.
13. Hekim ve diyetisyen işbirliği ile hastaya diyeti hakkında bilgi verilir.
14. Tüm veriler kaydedilir ve ekip üyeleri ile paylaşılır.
15. Atıklar, uygun şekilde atılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır.
121
16. Ödemin tanımlanması, ödem varsa ödemli ekstremitenin ölçümü, kilo takibi,
dolaşım kontrolü, yapılan bakımın içeriği, eğitim verildiyse içeriği hakkında tüm
veriler ve bilgiler kaydedilir.
HAZIRLAYANLAR
DANIŞMAN
122
HASTANIN YATAK İÇİ MOBİLİZASYONU
AMAÇ: Katılımcıların “Hastanın Yatak içi Mobilizasyonu” konusu ile ilgili güncel ve
doğru bilgileri içeren standart içeriğini öğrenmesini sağlamak ve bilgi düzeyini
arttırmak
Katılımcılar;
1. Yatak içi mobilizasyonun faydalarını bilmeli
2. Mobilizasyonda riskli durumları bilmeli
3. Girişimler sırasında kendi vücut mekaniğine dikkat edebilmeli
4. Tüm girişimler sırasında hastanın durumuna uygun şekilde katılımını teşvik
etmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Klinisyen: Hem. Emel GÖKTEN GÜNENÇ (Tire DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
Hem. Nebahat UÇAR (Selçuk DH Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Baskı, s. 519- 521.
2.
Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım ve Matbaacılık,
İzmir. 2. Baskı. s. 75- 77.
3.
Potter P, Perry A. (1985). Fundamentals of Nursing. The C.V. Mosby Company, Toronto, p. 734.
4.
Guidance for the Mobilisation of Critically Ill Patients. www.acprc.org.uk.
22.08.2013).
5.
Şahin Orak N. Hastanın Hareket Etmesi ve Ettirilmesi. İçinde: Klinik Beceriler: Sağlığın
Değerlendirilmesi, Hasta Bakımı ve Takibi. Editörler: Sabuncu N, Akça Ay F, Nobel Tıp kitabevleri.
2010, İstanbul; 356-387.
http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Pozisyonlar%20(hem%C5%9Firelik).
pdf (Erişim Tarihi 23.12.2013)
6.
7.
8.
(Erişim Tarihi:
http://www.smartdraw.com/examples/view/procedure+for+turning+a+patient+in+bed/ (Erişim
Tarihi 23.12.2013)
http://www.uofmmedicalcenter.org/healthlibrary/Article/82557 (Erişim Tarihi 23.12.2013)
123
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Hastaların hareketsizlikten dolayı kas iskelet sistemine ilişkin fonksiyon kayıpları ve
deformitelerin oluşmasını önlemek, solunum fonksiyonunu geliştirmek, foknsiyonel
bağımsızlığını artırmak, psikolojik iyiliğini artırmak veya ameliyathane, görüntüleme
ünitelerine gidiş-gelişleri, muayene masasına taşınmaları için güvenli hareketin veya
transferin sağlanmasıdır.
2. TEMEL İLKELER
İşlem Öncesi
Hastanın boy ve kilosu belirlenerek hastayı hareket ettirme sırasında hangi
aracın ve kaç kişinin gerektiği belirlenmelidir.
Hastanın bilinç düzeyi, görme ve işitme durumu, harekete katılma yeterliliği ve
istekliliği değerlendirilmelidir.
Hastanın trombosit sayısı (düşme riski nedeniyle gelişebilecek kanamaları
önlemek için) ve yorgunluk/ halsizlik açısından hemoglobin sayısı, hipoglisemi
açısından kan şekeri düzeyi dikkate alınmalıdır.
Uzun süren yatak istirahatinden sonra, ilk kez oturma ya da ayağa kaldırmadan
önce hastanın tansiyonu ve nabız sayısı kontrol edilmelidir. Hastanın ortostatik
hipotansiyonu olup olmadığı belirlenmelidir.
Hastayı hareket ettirmeden önce varsa IV kanülü ve sıvısı, foley kateteri,
beslenme sondası, cerrahi dren ve tüplerine yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
Hastanın ağrısının olup olmadığı tanılanmalı, hareketle artma durumu
değerlendirilmelidir. Hasta abdominal bölgeye ilişkin cerrahi bir girişim
geçirmişse oturmadan önce karın sargısı, yastık vb. malzemelerle bölge
desteklenmelidir.
Hastanın oksijen satürasyonuna göre oksijen desteği gereksinimi olup olmadığı
Hastanın nörolojik durumu, ortopedik sorunu, deri sorunu, derin ven trombozu
ve pulmoner emboli riski de gözönüne alınmalıdır.
Yapılacak tüm işlemlerden önce hasta bilgilendirilmeli, izni alınmalı, iş birliği
sağlanmalıdır.
İşlem Sırasında
Hareket ettirme işlemleri sırasında hastanın mahremiyeti korunmalıdır.
Renk solukluğu, bulantı, fenalık hissi gibi durumların varlığında hasta tekrar
yatırılmalıdır.
Oturma süresi 15- 20 dakikayı geçmemelidir.
124
Hasta uzun süre oturtulacak ise mutlaka basınç noktaları desteklenmeli,
gerekirse basınç ülseri önleme ve bakım standardına göre destekleyici materyaller
kullanılabilir.
İşlem Sonrası
Hastanın yaşamsal bulguları alınmalıdır.
Yapılan her türlü mobilizasyon/transfer işlemi süresi ile birlikte kayıt edilmelidir.
Mobilizasyonda Riskli Gruplar
Kardiyoloji hastaları –MI, kardiak cerrahi, anjioplasti, hipertansiyon, periferik
arter hastalığı,
Solunum sistemi- KOAH, astım, kısıtlayıcı akciğer hastalığı,
Kanser- kemik metastazı,
Metabolik- diyabet, renal yetmezlik, karaciğer yetmezliği,
Nörolojik hastalık- İnme, ataksi, MS,
Kemik İskelet Sistemi hastalığı- osteoporoz,
Psikiyatrik durumlar.
Yatak İçinde Oturtma
Oturma pozisyonu, genellikle yatağın başucu elektronik ya da mekanik olarak
kaldırılarak verilebilir. Ancak kısa süreli uygulamaların yapılması ya da hastanın
giysilerinin değiştirilmesi gibi işlemlerde ve ayağa kaldırma öncesinde hastanın
yatak içinde oturtulması gerekir.
1. Hasta supine pozisyonunda olmalıdır.
2. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve gerekirse nonsteril eldiven giyilir.
3. Hemşire hastaya yakın kolunu hastanın gövdesi üzerinden uzatarak hastanın
omzu kavranarak elini boynu altına yerleştirmelidir.
4. El hem boynu hem omurgayı desteklemelidir.
5. Diğer elle yataktan destek alınmalıdır.
6. Hemşire hastanın üst gövdesini yukarı doğru kaldırırken, kendi ağırlığını öndeki
ayaktan arkadaki ayağa doğru kaydırmalıdır. Böylece ağırlık bacaklar ve kollar
arasında paylaşılmış olur.
Yatağın Başucuna Çekme
1. Hasta bacaklarını hareket ettirebiliyor ise;
a. Hastadan supine pozisyonunda bacaklarını dizden kıvırarak ayak tabanlarını
yatakla tam temas ettirmesi, yatağa ve avuç içleri ile yataktan ya da yatak
kenarlığından destek alması istenir.
125
b. Hastanın başı altındaki yastık yatağın başucuna doğru yaslanır. Böylece
hareket sırasında hastanın başını sert yüzeye çarpması engellenir.
c. Hemşirenin yüzü ve gövdesi yatak başucuna bakacak biçimde durmalı, ayak
tabanları yerle tam temas etmeli ve yatağa yakın bacak önde olacak biçimde
yerleştirilmeli ve dizlerden hafifçe kırılmalıdır (Bkz. Şekil 1).
Şekil 1: Hastanın Yatak Başucuna Çekilmesi
d. Hastanın çenesini göğsüne doğru yaklaştırması ve topuklarından destek
alarak kendini yukarı doğru itmesi istenir.
e. Hemşire kolunu hastanın koltuk altına yerleştirerek aynı anda yukarı doğru
çekmelidir. Bu uygulama iki kişi tarafından daha kolay yapılabilir.
f. Aynı anda iki koldan destek verilerek, hasta yukarı doğru çekilir.
2. Hasta bacaklarını hareket ettiremiyor ise; iki kişi ile yukarı çekilmelidir.
a. Yatağın her iki tarafına geçilerek yüz yüze bakacak biçimde durulmalıdır.
b. Hastanın ayak tabanları yerle tam temas etmeli ve ayaklar kalça genişliğinde
açılmalı, dizlerden hafifçe kıvrılarak yataktan destek alınmalıdır.
c. Kollardan biri bireyin omuzları altında uzatılırken diğer kol kalça altına
yerleştirilmeli ve aynı anda hafifçe yukarı doğru kaldırılarak, gövde yatak
başucuna doğru itilmelidir (Bkz. Şekil 2).
d. Gövde yeterince yukarı itilmemiş ise işlem tekrarlanmalıdır.
Şekil 2: Hastanın Yatak Başucuna Çekilmesi
126
Yatak Kenarına Çekme
Hareket edemeyen hastalara yapılacak girişimler (saç yıkama vb.) hazırlık için ya
da ayağa kalkma öncesi hazırlık için yapılan bir uygulamadır. İşlem iki kişi
tarafından da yapılabilir.
1. Hemşire yatak ucuna yakın, yüzü ve gövdesi yatağa dönük biçimde
durmalıdır.
2. Hastayı yatak içinde kolayca kaydırabilmek için hastanın kolları göğüs
üzerinde çaprazlanmalıdır.
3. Hemşirenin ayak tabanları yerle tam temas etmeli, bir ayak önde ve dizden
hafifçe kırılmış, diz yatağa dayanmış olmalı, bir kolu hastanın boynunun
altından uzatılarak boyun ve omuz desteklenmeli, diğer kol skapula altından
uzatılmalıdır (Bkz. Şekil 3).
4. Hemşirenin dirsekleri yatak ile temas etmeli ve yataktan güç almalı, hastanın
üst gövdesini kendisine doğru çekerken, vücut ağırlığını öndeki ayaktan
arkadaki ayağa doğru vermelidir. Böylece hem hastanın vücudu hafifçe yukarı
kalkar ve sürtünme azalır, hem de hemşire kendi vücut ağırlığı ile hastanın
vücut ağırlığını dengelemiş olur.
Şekil 3: Hastanın Yatak Kenarına Çekilmesi
5. Hastanın baş ve omuzları yatak kenarına çekildikten sonra, kalçalar hizasına
geçilerek, bir kol belin, diğer kol kalçanın altına yerleştirilir.
6. Aynı basamaklarla hastanın kalçası da yatak kenarına çekilir.
7. Son olarak hastanın bacakları hizasına geçilerek, bir kol dizlerin altından
diğer kol ayak bilekleri altından geçirilerek, vücudun alt bölümü yatak
kenarına çekilir.
8. Hastanın vücudu ve omurgası düz bir şekilde uzanmalıdır.
9. Eğer hasta yalnız kalacaksa yatağın kenarlıkları kaldırılmalıdır.
Yatak İçinde Yan Çevirme
1. Hemşire hastanın döndürüleceği yönde, yüzü ve vücudu yatağa bakacak biçimde
durmalıdır.
2. Hastayı rahat döndürebilmek, kol ve bacak pozisyonlarını koruyabilmek için
kollar göğüs üzerinde, ayaklar birbiri üzerinde çaprazlanmalıdır.
3. Hasta sağ tarafa döndürülecek ise sol el ve ayak üstte, hasta sol tarafa
döndürülecek ise sağ el ve ayak üstte olacak biçimde çaprazlanmalıdır.
127
4. Kollar hastanın vücudu üzerinden uzatılıp, bir el ile omuz başı, diğer el ile iliak
çıkıntı kavranmalıdır. Hemşirenin ayak tabanları yerle tam temas etmeli, bir ayak
diğerinden önde olmalı, dizleri hafifçe kırılarak öndeki diz yatağa dayanmalı,
dizleriyle yataktan destek alarak, hasta gövdesini kendisine doğru döndürmelidir.
Böylece hasta lateral pozisyona getirilmiş olur (Bkz. Resim 1).
Resim 1: Hastanın Yatak İçinde Yan Çevrilmesi
Kaynak: Wilkinson JM, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing,
What Are You Need to Know Now. F.A. Davis Company,
Philadelphia, p.
207.
5. Düşmeyi önlemek için yatak kenarlığı kaldırılmalıdır.
6. Gerekli vücut bölümleri desteklenmelidir.
7. Hasta yatak içinde yan dönerken ellerini kullanabiliyor ise, döndürülecek
taraftaki yatak kenarlığından destek alarak kendisini döndürmesi sağlanabilir. Bu
sırada hasta hafifçe desteklenmelidir.
Yataktan Ayağa Kaldırma
1. Hasta ayağa kaldırılacak yöne doğru lateral pozisyona getirilir.
2. Güvenlik için diğer taraf yatak kenarlıkları kaldırılmalıdır.
3. Mümkünse yatak başı kaldırılmalıdır. Böylece vücut kolayca yatak içinde
doğrulabilir.
4. Hastanın oturtulacağı tarafa geçilerek yüz yüze olacak biçimde hastaya doğru
dönülmelidir.
Resim 2: Hastanın Ayağa Kaldırılması
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT (2012) Textbook of Basic
NursingWolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, , 10th
Edition, p. 644.
5. Hemşire bir ayağını biraz öne doğru uzatıp, dizini destek alacak biçimde yatağa
dayamalı, ayak tabanları zeminle tam temas etmelidir (Bkz. Resim 2).
128
6. Bir kol omuz altından sokularak, baş ve boynunu destekleyecek biçimde
tutulmalı, diğer kol, üstten uzatılarak diz altlarına yerleştirilmelidir.
7. Bir taraftan bacaklar yataktan aşağı doğru sarkıtılırken, diğer taraftan vücudun
üst bölümü kaldırılır.
8. Bu işlem sırasında hemşire dizlerini hafifçe bükerek ağırlık merkezini tabana
yaklaştırması gerekir. Böylece ağırlık dengelenmiş olur (Bkz. Resim 2). Bir süre
hasta bu pozisyonda yatak kenarında oturtulur ve baş dönmesi, göz kararması,
bulantı, baygınlık hissi açısından hasta izlenir. Bu belirtiler varsa hasta ayağa
kaldırılmamalı, tekrar yatağa yatırılmalıdır.
9. Hasta kendisini iyi hissediyorsa, ayaklarına terlik giydirilir.
10. Hemşire bir ayağını öne doğru uzatarak, hastanın ayakları arasına yerleştirir.
11. Ellerini hastanın beline sararken, hastanın da kendi omuzlarından destek
almasını ister. Hemşire ve hasta aynı anda yukarı doğru hareket etmelidirler.
12. Hasta dengesini sağladıktan sonra kollar serbest bırakılabilir.
13. Ancak hasta tamamen desteksiz bırakılmamalıdır.
Yataktan Sandalyeye Alma
1. Hasta ayağa kaldırılacak yöne doğru lateral pozisyona getirilir.
2. Güvenlik için diğer taraf yatak kenarlıkları kaldırılmalıdır.
3. Mümkünse yatak başı yükseltilmelidir. Böylece vücut kolayca yatak içinde
doğrulabilir.
4. Hasta kısmen hareket edebiliyorsa, sandalye yatağın yanına ve yatakla 45o açı
yapacak biçimde, hastaya yakın pozisyonda yerleştirilmelidir.
5. Hasta bacaklarını tamamen hareket ettiremiyor ise, sandalye arkalığı yatak
başucu ile aynı yöne bakacak biçimde yatağa paralel yerleştirilmelidir.
6. Hasta bir süre yatak kenarında oturtulur ve baş dönmesi, göz kararması, bulantı,
baygınlık hissi açısından hasta izlenir.
7. Bu belirtiler varsa hasta ayağa kaldırılmamalı, tekrar yatağa yatırılmalıdır.
Resim 3: Hastanın Yataktan Sandalyeye Alınması
Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012).Textbook of Basic Nursing. Wolters Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 646- 647.
129
8. Hasta rahat olduğunu ifade ediyor ise, hemşire elini hastanın beline sararken,
hastadan da elleriyle omzuna tutunmasını istemelidir.
9. Dizlerini hafifçe bükerek, dizlerin ön kısmını hastanın dizlerinin ön kısmına
dayayarak, aynı anda yukarı doğru hareket etmeli ve seri bir hareketle hastayı
kendi ekseni etrafında 90o döndürerek sandalyeye oturtmalıdır (Bkz. Resim 3).
10. İşlem sırasında sandalye arkaya doğru kayabileceğinden, düşme ve travmayı
önlemek için ikinci bir kişiden sandalyeyi tutması istenmeli ya da tekerlekli
sandalyenin frenleri kapanmalıdır.
11. Hasta sandalyeye oturduktan sonra ayak tabanları yerle tam temas ettirilerek,
kendisini arkaya doğru çekmesi ve yaslanması istenir.
12. Hasta kendisini çekemiyor ise, hemşire hastanın arkasına geçerek, kollarını
hastanın kolları altından geçirip gövdeyi sararak vücudu geri doğru çekmelidir.
13. Hasta sandalyeye oturtulduğunda düşmemesi için gerekli önlemler alınmalı,
tekerlekli sandalyeye alınmış ise, ayaklar sandalyenin ayaklığına
yerleştirilmelidir.
14. Dizleri bir örtü ile örtülmelidir.
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Hem. Nur ŞAHİN KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Hemşiresi)
Hem. Hatice ZINGAL (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Kliniği Sorumlu Hemşiresi
DANIŞMAN
130
HASTAYA POZİSYON VERME
AMAÇ: Katılımcıların “Hastaya Pozisyon Verme” konusu ile ilgili güncel ve doğru
Katılımcılar;
1. Hastalarda pozisyon değiştirme sıklığını bilmeli ve uygulayabilmeli
2. Girişimlerde teknik bilgilere göre hareket edebilmeli
3. Farklı durumlarda vücuttaki basınç bölgelerini bilmeli ve uygun şekilde
destekleyebilmeli
4. Kullanılan farklı pozisyonların kullanım amaçlarını ve dikkat edilecek noktalarını
bilmeli
YÖNTEM:
Vaka Tartışması
Soru- Cevap
EĞİTİMCİLER:
Akademisyen: Yrd. Doç. Dr. Leyla BAYSAN ARABACI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD)
Klinisyen: Hem. Nebahat UÇAR (Selçuk DH- Hizmet içi Eğitim Hemşiresi)
SÜRE: 45 dk X 2
KAYNAKLAR
Kitabevleri, İstanbul, S. 520- 522.
2. Beğer T. (2004). Yoğun Bakımda Dekibüt Ülserleri: Risk Faktörleri ve Önlenmesi. Yoğun Bakım
Dergisi 4(4), s. 244-253.
3. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi. 1. Baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, İstanbul.s.356-357.
4. Pozisyonlar- Hemşirelik. (2012).T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri, Ankara.
5. Ulusoy F, Görgülü S. (2001). Hasta Bakımında Temel Koruyucu Pozisyonlar. Hemşirelik Esasları. Cilt
1. 5. Baskı, Ankara.
6. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/position (Erişim Tarihi: 20.07.2013).
7. http://vitalitymedical.wordpress.com/2013/02/01/mattresses-to-prevent-bed-sores/ (Erişim
Tarihi: 23.12.2013).
8. http://www.info.gov.hk/elderly/english/healthinfo/elderly/prevention_of_pressure_sores-e.htm
9. http://www.brooksidepress.org/Products/Nursing_Fundamentals_1/lesson_4_Section_2A.htm
10. http://quizlet.com/21441881/lung-physical-diagnosis-flash-cards/ (Erişim Tarihi: 23.12.2013).
131
İŞLENİŞ
1. AMAÇ
Hastanın mevcut anatomik pozisyonunun korunarak günlük yaşam aktivitelerini
sürdürebilmesinin sağlanması; hastanın deri bütünlüğününün korunması ve olası
komplikasyonların önlemesidir.
2. TEMEL İLKELER
Birey yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı
ise saat başı verilen pozisyon değiştirilir.
Uygulamada hastanın mahremiyetinin korunmasına özen gösterilmelidir.
Uygulama öncesi hemşirelik sistem tanılaması, hastanın genel sağlık durumunun
değerlendirilmesi standardına uygun şekilde yapılmalıdır.
Gerekirse yaşam bulguları kontrol edilmelidir.
Uygulamada;
a. Bir organın yükü diğerine bindirilmemeli,
b. Baş, boyun boşluğu, bel boşluğu, diz ve dirsek boşlukları desteklenmeli,
c. Sırt üstü, oturur ve yarı oturur pozisyonlarda ayak tabanları desteklenmeli,
d. Sırt üstü ve lateral pozisyonlarda omurga ekseninin düzgünlüğünün
korunması sağlanmalı,
e. Avuç içleri rulo/ pozisyon pedleri ile desteklenmelidir.
İlk pozisyon sonrası cilt değerlendirilmeli ve pozisyonun tolere edilip edilmediği
belirlenmeli, sonraki her pozisyon değişiminde bası noktalarındaki cilt bütünlüğü
tanımlanmalıdır.
Yatak takımlarının temiz, kuru, kırışıksız, gergin olması sağlanmalı ve hastanın
giysilerinin basınç ülserine kaynak oluşturması engellenmelidir.
Alçı, kateterler, entübasyon tüpü ekleri ve kablolar varsa zarar verilmemesine
özen gösterilmelidir.
Hasta/ ailesi bilgilendirilmeli ve işleme katılımı sağlanmalıdır.
Uygulama sırasında hastanın güvenliği sağlanmalıdır.
Yatak istirahati mümkün olduğunca kısa tutulmalı, en kısa zamanda hasta
mobilize edilmelidir.
Pozisyon verilirken birey kaldırılmalı, sürüklenmemelidir.
Pozisyon uygulanması sırasında hastanın basınç altında kalan noktaları
gözönünde bulundurulmalıdır (Bkz. Şekil 1).
132
1. İşlem öncesinde eller el yıkama standardına göre yıkanır.
2. Hasta kimlik kontrolü yapılır ve hastanın bilinci açıksa işlem hakkında hasta
bilgilendirilir.
3. Gerekli güvenlik önlemleri alınır (sandalye ve yatak kilitlerinin kapatılması vb.).
4. Paravan/ perde çekilerek hastanın mahremiyeti sağlanır.
5. Hastanın durumuna uygun pozisyon verilir (Bkz. Tablo 1).
6. Sıklığı, bireyin genel tıbbi durumu, tedavinin amaçları, fiziksel aktivite ve
mobilite düzeyi, doku toleransı, deri durumunun değerlendirilmesi ve bireyin
üzerinde yattığı destek yüzeye göre belirlenir.
7. Pozisyon değişimleri sırasında gerekli görülürse masaj uygulanır, endikasyonu
olan hastalarda postural drenaj uygulanır.
8. İşlem bittiğinde hasta rahatlatılır.
10. Yapılan işlem, verilen pozisyon adı ve pozisyon verme esnasında hastada
gözlemlenen tepkiler kaydedilir.
Şekil 1: Farklı Durumlarda Basınç Noktaları
Kaynak: Beğer T. (2004). Yoğun Bakımda Dekibüt Ülserleri: Risk Faktörleri ve Önlenmesi. Yoğun Bakım
Dergisi 4(4), s. 244- 253.
133
Tablo 1: Pozisyon Uygulama Tablosu
Pozisyon adı
Supine (Sırtüstü) Pozisyonu ve Basınç Noktaları
Standarts & Practise, Delmar & Thomson Learning, Second Edition, p. 980.
http://vitalitymedical.wordpress.com/2013/02/01/mattresses-to-prevent-bedsores/. (Erişim Tarihi: 23.12.2013)
İşlem Basamakları

Genellikle spinal yaralanmalarda tercih edilen bir pozisyondur.

Yatak düz pozisyona getirilir.

Hastanın sırtının düz olması sağlanır. Omurga ekseninin düzgünlüğünün
bozulmamasına dikkat edilir.

Yastık ile baş, boyun ve omuzun altı desteklenir.

Üst kollar vücudun iki yanında gövdeden biraz uzaklaştırılır.

Elin içine hazırlanmış bir rulo konularak başparmak işaret parmağını gösterecek
şekilde rulo kavratılır.

Ön kollar içe dönecek şekilde yastıkla desteklenir.

Belin altına ince havludan destek konur.

Ayaklar, ayak düşmesini engellemek için ayak tahtası ile desteklenir. Yatak ve
tahta arasında mesafe bulundurmak, topuklar üzerinde istenmeyen basınçların
önlenmesi açısından önemlidir.

Kalçanın, trokanterlerin yanına kum torbası ya da ruloları kullanılarak kalça
eklemlerinin dışa rotansiyonu önlenir.

Bacak altına venöz dönüşü sağlamak için ince yastık konur.
Koruyucu Yan Yatış (Lateral) Pozisyonu ve Basınç Noktaları

Sağ lateral pozisyon, basınç ülserlerinin önlenmesinde ve kalp yetmezliğinde
sıklıkla tercih edilen bir pozisyondur.

Yatak düz pozisyona getirilir. Hastanın sırtüstü yatması sağlanır. Baş ve boyun
altına omuz yüksekliğinde yastık konur.

Hasta yatak kenarına çekilir:
Hastanın başucunda yüz ve gövde hastaya dönük olacak şekilde yatak kenarında
durulur.
Bir kol ile hastanın boyun altından tutarak uzak omuzu kavranır (baş ve boyun
desteklenerek).
Diğer kol hastanın kürek kemikleri altından geçirilir.
Dirseklerden destek alarak hastanın üst gövdesi kendinize doğru (yatak kenarına)
çekilir.
Hastanın kalçası hizasına geçilir. Bir kol hastanın beli altından, diğer kol kalçası
altından geçirilir ve yatak kenarına çekilir.
Hastanın bacakları hizasına geçilir. Bir kol dizlerin altından, diğer kol ayak
bilekleri altından geçirilir ve yatak kenarına çekilir.

Üstteki kol dirsekten bükülür omuz yüksekliğinde yastıkla desteklenir. El
yastıktan sarkmaz. Altta kalan kol dirsekten bükülür avuç içi yukarı bakacak
şekilde el yastığın yanına yüz hizasına yerleştirilir (radyal nabız kontrol edilir el
ısısı ve rengi kontrol edilir.) El içine rulo konur.

Altta kalan bacak dizden hafifçe bükülür. Üst bacak biraz daha bükülür kalça
düzeyini koruyacak şekilde yastıkla desteklenir.

Hastanın sırtı yastıkla desteklenir.
http://www.info.gov.hk/elderly/english/healthinfo/elderly/preventio
n_of_pressure_sores-e.htm. (Erişim Tarihi: 23.12.2013)
135
Prone (Yüzüstü) Pozisyonu ve Basınç Noktaları
Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK.(2002). Fundamentals of Nursing
http://vitalitymedical.wordpress.com/2013/02/01/mattresses-to-prevent-bedsores/ (Erişim Tarihi: 23.12.2013)

Genellikle bilinç kaybında ve yeni dönemde ARDS tedavisinde tercih edilir.

Yatak düz pozisyona getirilir.

Hasta yatak kenarına çekilir.

Hastanın ayakları birleştirilir ve kolları gövdenin her iki yanına düzgün biçimde
yaklaştırılır.

Hastanın başı döndürüleceği yönün ters tarafına çevrilir, yakın ayağı uzak ayağın
üzerine konulur.

Yatağın kenarlığı kaldırılır ve karyolanın karşı tarafına geçilir.

Yüz ve gövde hastaya dönük şekilde durulur. Bir el ile hastanın uzak tarafındaki
omuzu, diğer el ile uzak taraftaki kalçası kavranarak
kendinize
doğru
döndürülür. İlk hareketle hasta yan pozisyona, ikinci hareketle yüzüstü pozisyona
getirilir.

Başın altına küçük bir yastık konur.

Göğüsler ve karnı büyük hastalarda göğüs ile karın arasına küçük bir yastık
konur.

Hasta yatağın ayakucuna çekilip ayaklar ya yataktan kaydırılır ya da alt bacaklar
yastıkla desteklenir.
136
Fowler (Oturma)Pozisyonu
Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK.
(2002). Fundamentals of Nursing
Standarts & Practise, Delmar &
Thomson Learning, Second Edition, p.
569.
Semi Fowler (Yarı Oturur) Pozisyon

Genellikle enteral beslenmede tercih edilen bir pozisyondur.

Hastaya sırtüstü pozisyon verilir.

Yatak başı 45- 60° yükseltilir.

Bel ve baş yastıkla desteklenir.

Kollar dirsekten bükülerek ön kollar omuzlar hizasında yastıkla desteklenir.

Eller, sarkmayacak şekilde kollardan da biraz yükseğe çekilir.

Eller rulo ile desteklenir.

Bacak kenarları rulo ile desteklenir.

Diz altı desteklenir.

Ayaklar ayak tahtası ile desteklenir.

Hastaya sırtüstü pozisyon verilir.

Yatağın baş kısmı 300 yükseltilir.

Eğer yatağın baş kısmı kalkmıyorsa iki yastıkla desteklenir.

Ayaklar dorsal fleksiyonda olacak şekilde tabanlar ayak tahtası ile desteklenir.

Ayaklar ayak tahtası ile desteklenir.
137
Ortopne Pozisyonu
(

Hasta ilk önce yatak içinde oturtulur.

Hastanın ayakları yatak kenarından sarkacak şekilde hasta yavaşça çevrilir.

Hastanın önüne yatak masası çekilir.

Masanın üzerine iki yastık yerleştirilir.

Hastanın kolları yastık üzerinde birleştirilir, başını kollarının üzerine koyarak
dayanması sağlanır.

Hastanın soluk alıp verişi kontrol edilir.

Sol sim’s pozisyonu genellikle lavmanda ve rektal ilaç uygulamasında tercih
edilen bir pozisyondur.

Hasta yan yatırılır, başın altına küçük bir yastık konur.

Altta kalan kol, gövdenin arkasına alınır, gövdeden uzağa yerleştirilir.

Üstteki kol, omuz ve dirsekten bükülür. Kolun altına kolu omuz hizasında
destekleyen yastık konulur.

Üstteki bacak kalçadan ve dizden hafif bükülür, altı yastıkla desteklenir.

Altta kalan bacak düz uzatılır, ayak kum torbası/ ayak tahtası ile desteklenir.
Kaynak: Penelop HA.(2004). Fundamentals Skills Nursing. Whurr
Publisher, p. 38.
Koruyucu Yarı Yüzükoyun (Sim’s) Pozisyonu
Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK.(2002). Fundamentals of Nursing
138
Trendelenburg Pozisyonu

Genellikle pelvik ameliyatlarda tercih edilen bir pozisyondur.

Hastaya sırt üstü pozisyon verilir.

Hastanın ayakları ya da yatağın ayak kısmı 30 0 kaldırılır ve başın altındaki yastık
alınır.

Sırt üstü pozisyonunun başucu alçaltılmış, ayakucu yükseltilmiş şeklidir.

Kadınlarda üriner kateter takılması sırasında tercih edilen bir pozisyondur.

Sırt üstü pozisyonunda olduğu gibidir.

Ancak hastanın dizleri bükük, ayak tabanları yatağın üstünde ve ayaklar yan
yanadır.
Kaynak: Flynn MB. (2005). Brunner and Suddarth's Textbook of MedicalSurgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 305.
Dorsal Rekümbent Pozisyonu
Standarts & Practise. Delmar & Thomson Learning, Second Edition, p.
569.
139
Diz- Göğüs Pozisyonu

Genellikle rektal tuşede tercih edilen bir pozisyondur.

Secde pozisyonudur. Jenopektoral pozisyon olarak da isimlendirilir.

Genellikle jinekolojik girişimlerde tercih edilen bir pozisyondur.

Dorsal rekümbente benzer. Farkı, bacaklar açıktır ve ayaklar bir destekle
kaldırılır.
Litotomi Pozisyonu
140
HAZIRLAYANLAR
Uzm. Sevil ERKEN(İzmir İli Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak.Hiz.Koor.)
Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizörü)
DÜZENLEYEN ve DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Leyla BAYSAN ARABACI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği
AD)

hemşirelik bakım standartları - İzmir Güney Bölgesi Kamu

Transkript

Benzer belgeler

Aile hekimliğinin temel prensipleri

Klinik Etik - Hastane Etik Kurulları

PDF İndir - h-dergi - Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

SIMPSON-ANGUS NÖROLEPTÝKLERE BAÐLI HAREKET

Ürün Kullanma Talimatı

osteoflex tablet kullanma talimatı

TÜRK CERRAHİ YETERLİLİK KURULU Türk Cerrahi Yeterlilik Kurulu

Slayt 1 - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Ana