Selbstanamnese – Anamnesebogen Öz anamnez

Version 1
Versiyon 1
14. Oktober 2015
14 Ekim 2015
Anlage 1
Ek 1
Selbstanamnese – Anamnesebogen
Öz anamnez – Anamnez formu
Auszufüllen für jede asylwerbende Person vor der ärztlichen Untersuchung
Tıbbi muayene öncesi tüm mülteci başvurusunda bulunan kişiler tarafından doldurulacak
Geburtsdatum
Doğum tarihi
Herkunftsland
Yaşadığı ülke
AIS-Registrierungsnummer
AIS-Sicil numarası
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Geçerli olanları lütfen işaretleyin:
Haben Sie derzeit eine der folgenden
Beschwerden?
Şu an aşağıdaki rahatsızlıklardan birine sahip
misiniz?
Nein
Hayır
Ja
Evet
Wenn ja: seit wann?
Evet ise: Ne
zamandan beri?
Fieber
Ateş
Durchfall
İshal
Erbrechen
İstifra etme
Husten
Öksürme
Blutiger Auswurf
Kanlı tükürme
Hautausschlag
Egzama
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Name
Adı
Version 1
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14. Oktober 2015
14 Ekim 2015
Juckreiz
Kaşınma
Gewichtsverlust
Kilo kaybı
Nachtschweiß
Gece terlemesi
Haben Sie Schmerzen oder Verletzungen?
Ağrılarınız veya yaralanmalarınız var mı?
Nein
Hayır
Ja
Evet
Wenn ja: seit wann?
Evet ise: Ne
zamandan beri?
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Bitte markieren Sie die Stellen, an denen Sie Schmerzen oder Verletzungen haben:
Lütfen ağrılarınız veya yaralanmalarınız bulunduğu yerleri işaretleyin.
Version 1
Versiyon 1
14. Oktober 2015
14 Ekim 2015
Nehmen Sie derzeit Medikamente?
Şu anda ilaç kullanıyor musunuz?
Wenn ja: gegen welche Erkrankung?
Evet ise: Hangi hastalığa karş
 Ja
 Nein
 Evet
 Hayır
Welches Medikament?
Hangi ilaçlar?
Haben Sie Impfungen erhalten?
Size aşılar yapıldı mı?
Wenn ja: gegen welche Erkrankungen?
Evet ise: Hangi hastalığa karşı
 Ja
 Nein
 Weiß nicht
 Ever
 Hayır
 Bilmiyorum
Wie oft und wann zuletzt?
Hangi sıklıkla, en son ne zaman?
 Masern
 Kızamık
 Mumps
 Kabakulak
 Röteln
 Kızamıkçık
 Poliomyelitis (Kinderlähmung)
 Poliomyelit (Çocuk felci)
 Diphterie
 Difteri
 Tetanus
 Tetanoz
 Meningokokken ACWY
 Meningokok ACWY
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 Zuckerkrankheit (Diabetes)
 Şeker hastalığı (Diyabet)
 Asthma oder andere Lungenerkrankung
 Astım veya akciğer hastalığı
 Bluthochdruck, Herzerkrankung
 Yüksek tansiyon, kalp hastalığı
 Epilepsie oder andere neurologische Erkrankung
 Epilepsi veya diğer nörolojik hastalık
 Nierenerkrankung
 Böbrek hastalığı
 Tumor
 Tümör
 sonstige:
 diğer:
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14. Oktober 2015
14 Ekim 2015
 sonstige:
diğer:
Bei Säuglingen und Kleinkindern:
Süt çocukları ve küçük çocuklar için:
Ja
Evet
Wenn ja: welche und seit wann?
Evet ise: hangileri ve ne zamandan
beri
Nein
Ja
Evet
Wenn ja: seit wann?
Se sim: desde quando?
Nein
Hayır
Liegen Entwicklungsstörungen vor?
Yatma
Gelişim bozuklukları mevcut mu?
Sind Sie schwanger?
Hamile misiniz?
Datum
Name und Unterschrift
(der ausfüllenden Person)
Tarih
Adı ve imza
(dolduran kişinin)
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Bei Frauen:
Kadınlar için