Kanıta Dayalı Tıp - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

Kanıta Dayalı Tıp Tanımlar ve Temel Kavramlar Prof. Dr. Hakan S. Orer Hace9epe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Konular •  Tıbbi karar ve “kanıt” •  Klinik araşFrma modelleri Kavramlar •  ProspekHf, retrospekHf •  Tanımlayıcı, deneysel •  Kesitsel araşFrma •  Kohort •  Randomize kontrollü klinik araşFrma •  Meta-‐analiz, sistemaHk derleme •  Kanıta dayalı Fp Bilginin güncel tutulması gereği vardır •  Klasik Fp eğiHminde, mezuniye9en sonra bilgi düzeyi giderek azalır! Effect of problem-‐based, self-‐directed undergraduate educaHon on life-‐long learning.Shin JH, Haynes RB, Johnston ME.CMAJ. 1993 Mar 15;148(6):969-‐76. Tıp bilgisi geniş, sürekli artan ve entegre edilmemiş haldedir Society for Neuroscience Annual MeeHng, 1994, Miami Beach, Florida AraşFrmadan ruHn uygulamaya... Klinik ve gözlemsel çalışmalar Kohort Kontrollü Klinik AraşFrma Entegre Bilgi SistemaHk derleme Meta Analiz RuHn uygulamalar Standart tanı ve tedavi rehberleri İlaç formüleri Kanıta Dayalı Tıp Nedir? Klinik Deneyim Hastanın BeklenHsi En iyi Bilimsel Kanıt •  En iyi bilimsel kanıtların, klinik deneyim ve hastanın değerleri ile entegre edilmesi (Dave Sacke9, 1996) www.cebm.net •  Oxford Üniversitesi Kanıta Dayalı Tıp Merkezi www.cochrane.org •  Cochrane library, 1992 www.nice.org.uk www.nps.org.au Karar verme süreci Hasta Bilgi Toplumsal kültür, eHk, inanç Tıbbi karar Kanıta-‐dayalı Tıp Uygulamalarının Beş Adımı 1.  Cevaplandırılabilir klinik soru sormak 2.  Mümkün olan en kaliteli kanıF bulmak 3.  Kanıtları “eleşHrel” olarak değerlendirmek 4.  Kanıtları hayata geçirmek 5.  Uygulamayı izlemek ve değerlendirmek Klinik bakımdan anlamlı soru sorabilmek kolay değil • 
• 
• 
• 
• 
İlgili hasta grubu, nüfus... Müdahale ne? Neyle ne karşılaşFrılıyor? Sonuç ne? Hangi zaman zarlnda meydana gelmiş? Endarterektomi •  100 semptomaHk karoHd stenoz hastasından: ü 10 kişi, endarterektomi yapıldığı halde inme geçirecek, ü 19 kişi, endarterektomi yapılmazsa inme geçirecek. (Goldstein ve diğ., 1995) Endarterektomi Yapılan (%) Endarterektomi Yapılmayan (%) Kurtarılacak hasta sayısı (NNT) 10 19 11 NNT: Number needed to treat Semptomatik karoHd stenozu tanısı koyduğunuz hastaya endarterektomi önerir misiniz ? Asla Bazen Daima/Çoğunlukla Tüm hekimler 17 28 55 Dahiliye uzmanları ve aile hekimleri (GP) 47 31 20 2. Bölüm KLİNİK ARAŞTIRMA MODELLERİ Soru: Endarterektomi Risk Faktörleri Kohort Çalışması Frekans Prognoz (sıklık) Yeni baştan Kohort Çalışması İzlem MRG Tedavi Tedavi sonucu Randomize Klinik AraşLrma Sebep (ler) Geçmiş BelirHler, Bulgular, Testler… Şimdi Kesitsel AraşLrma Gelecek Bilimsel AraşFrma Çeşitleri 1.  Gözlemsel (“tanımlayıcı”) araşFrmalar ü Olgu bildirimi ü Olgu serisi ü Olgu-‐Kontrol araşFrması ü Kesitsel araşFrma ü Kohort 2.  Deneysel (“müdahaleci”) araşFrmalar “En iyi” kanıt, soru Hpine göre değişir Düzey
Tedavi
Prognoz
I
Sistema(k derleme … II
Randomize klinik Yeni baştan araşFrma
kohort
III
Sistema(k derleme … Tanı
Sistema(k derleme … Kesitsel araşFrma
f H
k
e
sp
Retro
Olgu bildirimi •  Yeni bir duruma dikkat çekmek, nadir bir olayı tarFşmak amacıyla işe yarar 6 Jan 2006
10:54
AR
ANRV26
5-PH
68-11.tex
XMLPubl
ish SM(200
4/02/24)
P1: OKZ
/OKZ
10.1146/ OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040
504.0946
35
doi: 10.11 Annu. Rev.
Phys
First publi Copyright
c 2006 46/annurev.phys iol. 2006.
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
e as a Revieby Annual
04.094635
w in AdvaReviews. All
rights
nce on
September reserved
28, 2005
BRAINST
FUNCTIO EM CIRCUITS R
Annu.
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
igan State .68:279-3
Universit 05. Downloa
y Library
ded
on 03/1 from arjournals
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
N
EGUL
ATING
R. Alb
Kirste erto Travagli,
GASTRIC
Gerlin
Departm en N. Bro
da E. He
Univers ent of Neurosc wning, an
rman
ity
ience,
Penning d Richa
hermang System, Bato
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
edu, brow ge, Louisian Biomedical Rese Roger
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
.edu, roge 08; email:
ter,
Key Wo
rsrc@pb travagra@pbLouisiana Stat
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gastroin
al
mot
testinal
reflexes, or nucleus of
Abstrac
the vag
plasticit
us, nuc
y
the stom t Brainstem
leus trac
tus soli
tarius (NTach are compris parasympath
tarius,
etic circ
ed of
(DMV). S), and the
efferent afferent vagal uits that mod
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
neurotr and the DM of evidence has inating in the rons of the stive function
ansmitter
V are
nucleus
dorsal
s of
show
plastic
afferent
s and
and are n that neurona motor nucleus tractus soliinpu
circ
ulat
t
to the
inputs
regulate
l commun
ing horm
of the vag
NTS
as
can pow well as horm . These data ones as wel d by the pres ications betw us
ence
ona
erfu
l
sugg
as
l
lly
and affe
of a vari een
the
est
sential
regulate
rent feed that descend presence,
“sta
or abse ety of
We then tic” organiza vago-vagal
ing
back resu
reflex
present
tion and
lting fromcentral nervous nce, of
sens
as an exam
data on
syst
the
the opio function of vagitivity. This
and vag ple of the
paper firstdigestive proc em
o-vagal
al afferent “gating” idergic mod
ess
gast
reviews
ulation
of thes
traffic
the ese refle
of NTS ric control
can mak
OVER
e an othe xes, i.e., how connections neurocircuitry.
VIEW
neurotr
rwise stati
with
c autonom ansmitters, the DMV
horm
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sess
a
trinsic and the esopha considerable es an intrinsi
nervous
c nerv
degree
ous
control
inputs gus, however,
of
aris
over the
are alm independen plexus that
diated
t neural
allows
smooth ing from the
ost com
by
are con parasympath and coordinatedcentral nervous pletely depend control. The
trolled
etic and
ent
syst
digestiv
by,
sym
Sympath
neu
e functio em (CNS) (1–upon exetic con ral circuits in pathetic path
ns of the
6). CN
rons in
way
trol of
S
the cau
the inte
the
dal brai s that either stomach is medivision
stomach
rmediol
nste
originat
s), whi
ateral
e in, or
column stems from cho m.
which
ch imp
the cate
inge on
of the
linergic
cho
thor
pathetic
pos
supply. laminergic neu tganglionic acic spinal preganglionic
cord (T6
Sympath
neuron
neu
0066-42
ron
s in the
through etic regu s provide
78/06/03
the
celi
15-0279
T9
lation
of mot stomach with ac ganglion,
$20.00
ility prim
of
mos
arily invo t of its sym
lves inhi
bitory
279
f H
k
e
sp
Retro
•  Eğilim (trend) saptamaya yarar 6 Jan 2006
10:54
AR
ANRV26
5-PH
68-11.tex
XMLPubl
ish SM(200
4/02/24)
10.1146/
P1: OKZ
/OKZ
OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040504.
Phys
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
04.094635
right
nce on
Septembers reserved
28, 2005
BRAINST
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
y Library
ded
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
N
Annu.
Olgu serisi EGUL
AT
ING
R. Alb
Kirste erto Travagli,
GASTRIC
Gerlin
Departm en N. Bro
da E. He
rman
ity
ience,
Penning d Richa
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
ter,
Key Wo
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gast
al
rointesti
nal refle motor nucleus
xes, plas
Abstrac
of the
vagus,
ticity
nucleus
tractus
solitariu
etic circ
s,
ed of
(DMV). S), and the
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
ansmitter
V are
nucleus
dorsal
s
shown
plas
afferent
motor
tractus of
s and
nuc
circulat tic and are that neurona
inputs input to the NTS
regulate
l commun leus of the soliing horm
as wel
d
by the
ications vagus
l as horm . These data ones as
can pow
pres
wel
betw
sential erfully regulateonal and affe suggest that l as the pres ence of a vari een
rent
“static”
ence
desc
feedback
ending
, or abse ety of
We then
organiza vago-vagal
cent
nce, of
resu
reflex
present
tion and
sensitivi lting from ral nervous
as an exam
data on
func
syst
the
ty.
tion
the opio
em
dige
of vago-va This pap
and vag ple of the
er first stive process
reviews
ulation gal gastric con
of thes
traffic
the ese refle
of NTS
trol
can mak
OVER
VIEW
neurotr
rwise stati
with
horm
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sesses
a con
and
an intr
siderabl
the
trinsic
insic
e
nervous esophagus,
howeve degree of inde nervous plex
control
inputs
r, are alm
aris
over the
us
pen
diated
smooth ing from the
ost com dent neural that allows
by
trolled
etic
ent upo
system
digestiv
n exSympath by, neural and sympath
(CNS)
e
circ
(1–
etic path functions of
etic con
rons in
the stom 6). CNS
ways
trol of uits in the
the inte
division
rmediol the stomach caudal brainste that either orig ach is mes), whi
ateral
inate in,
which
ch imp
or
the
inge on
of the
pathetic catecholam
thoracic linergic preg
pos
tgan
iner
ang
supply.
spinal
glionic
cord (T6 lionic neuSympath gic neurons
neuron
0066-42
provide
s in the
through
etic regu
78/06/03
the
celi
15-0279
T9
lation
of mot stomach with ac ganglion,
$20.00
ility prim
of
mos
lves inhi
bitory
279
094635
f H
k
e
sp
Retro
Hasta Grubu Olgu-‐kontrol araşFrması •  Sebep-‐sonuç ilişkisi tanımlamak için Dosyalar
ı incele KarşılaşFr Kontrol Grubu Dosyalar
ı incele Sonuç çıkar Hf k
e
p
Pros
Kohort •  İnsidans ve risk belirlemek için •  İzlem süresi ve grup büyüklüğü önemli İlgilenilen Grup (kolesterolü yüksek olanlar) İzle KarşılaşFr KarşılaşFrma Grubu (normal olanlar) İzle Sonuç çıkar Hf k
e
p
Pros
Kesitsel araşFrmalar Etki + İlgilenilen hasta grubu Etki -‐ •  Hastalık prevalans’ıyla ilgili araşFrmalar •  Tek zaman dilimi (”tek kesit”)’nde bi(rilen araş9rmalar •  Eş zamanlı olan birkaç olay aynı kesit içinde incelenebilir. –  Hastalık tanımları –  Tanı ve evreleme çalışmaları –  Hastalık mekanizmaları, süreçler Diastolik kan basıncı
80 mmHg olanlarda
tedavi başlatılsın mı?
Deneysel araşFrma: müdahaleci tasarımlar •  Kontrollü klinik araşLrma: bir tedavinin etkin ve güvenli olup olmadığını saptamak amacıyla tasarlanır. •  Paralel ya da eş zamanlı kontrollü •  Randomize ya da değil •  Ardışık kontrollü •  Kendi kendinin kontrolü •  Crossover (geçişmeli) •  Dışarıdan (external) kontrollü (arşiv bilgileri...) •  Kontrol grubu olmayan klinik araşFrma •  Meta-‐analiz Randomize kontrollü klinik araşFrma RKKA
Tedavi Grubu İlaç Randomizasyon İzle Hastalar Cross-‐over KarşılaşFr Randomizasyon İzle Kontrol Grubu Plasebo Sonuç çıkar KLİNİK ARAŞTIRMALARIN BÜYÜK ÇOĞUNLUĞU TEDAVİNİN YETERİNCE ETKİN VE GÜVENLİ OLUP OLMADIĞINI ANLAMAK İÇİN YAPILIR! BİR TEDAVİNİN ETKİNLİĞİ NASIL ANLAŞILIR? •  Plasebo’dan daha etkili mi? •  Var olan tedavilerden daha etkili mi (“akHf kontrol”) •  (Var olan tedavilere denk mi? ya da en azından onlardan daha aşağı değil mi?) Plasebo kontrollü tasarım eHk bakımdan uygun mu? Yanıt, nereden bakıldığına göre değişir! Özet: AraşFrma Hpleri ve ana kullanım amaçları AraşLrma Vpi Kategori Birincil Amaç Esas Soru? Olgu bildirimi Gözlemsel Dikkat çekmek, duyurmak Ne? Olgu serisi Gözlemsel Eğilimleri saptamak Ne oldu? Olgu-‐kontrol Gözlemsel Sebep-‐sonuç ilişkisi kurmak Neden oldu? Kesitsel Gözlemsel Prevalans belirlemek, Ne oluyor? evrelemek, tanı Kohort Gözlemsel İnsidans ve risk belirlemek Ne olacak? Kontrollü klinik araşFrma Deneysel Etkinlik ve güvenliliği belirlemek Ne yapılacak? Basit deneysel araşFrma Deneysel Mekanizma belirlemek Nasıl oluyor? Özet: Gözlemsel/Deneysel KarşılaşFrması ProspekVf Gözlemsel ProspekVf Deneysel Kohort, kesitsel Kontrollü klinik araşFrma Daha geniş bir topluluğu kapsayabilir Gruplar daha küçük ama daha homojendir Gözlemci hastaya müdahale etmez “Müdahale” esas bileşenlerden biridir Etkinliği kuşkulu ama yaygın uygulamalara dair veri elde edilir Randomizasyon yapılması eHk olmayan gruplar hakkında veri elde edilebilir Randomizasyon Benzer durumlar için farklı uygulama yapan hekimlerin hastaları farklı gruplara girebilir (bias) İç tutarlılık güçlü ama dış tutarlılık o kadar değil RKKA’ya göre daha az kontrollü bir ortam vardır Gözlemsel mi, Deneysel mi? •  İyi tasarlanmış bir prospekHf tanımlayıcı araşFrma, majör bir klinik araşFrma kadar önemli bilgi sağlayabilir! SistemaHk derleme ve meta-‐analiz mot
testinal
Abstrac
the vag
plasticit
us, nuc
y
leus trac
tus soli
tarius,
etic circ
ed of
(DMV). S), and the
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
ansmitter
V are
nuc
dors
s
shown
plastic
afferent
s and
that neu al motor nuc leus tractus soliof
and
inpu
circ
ronal com
are regu
leus of
ulating
t to the
inputs
the vag late
horm
NTS
as
mun
ence
ona
erfu
l
sugg
as the
l and affe
lly regu
of a vari een
est
sential
late
“sta
or abse ety of
ing
back resu
reflex
present
tion and
sens
as an exam
data on
syst
the
and vag ple of the
o-vagal
ess
gast
reviews
ulation
of thes
traffic
the ese refle
of NTS ric control
can mak
OVER
VIEW
neurotr
rwise stati
with
horm
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sess
a
nervous
c nerv
degree
ous
control
of
aris
over the
diated
t neural
allows
smooth ing from the
ost com
by
trolled
etic
ent
syst
digestiv
Sympath by, neural and sympath
e functio em (CNS) (1–upon excirc
etic
etic con
ns
rons in
trol of uits in the cau pathways that of the stom 6). CNS
the inte
ach
dal brai
division
either
rmediol the stomach
nste
originat is mes), whi
ateral
e in, or
which
ch imp
the
inge on
of the
linergic
thor
pathetic catecholam
inergic postganglionic acic spinal preganglion
supply.
neu
ic
cord
Sym
neu
0066-42
rons prov
rons in
(T6 thro neupathetic
78/06/03
ide the
the celi
ugh
regulatio
15-0279
n of mot stomach with ac ganglio T9
$20.00
n, of
ility prim
mos
lves inhi
bitory
RKKA 1 10:54
6 Jan 2006
AR
ANRV26
5-PH
68-11.tex
ish SM(200
XMLPubl
4/02/24)
P1: OKZ
/OKZ
10.1146/ OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040
EGUL
AT
N
ING
R. Albert
o Travag
Kirsteen
li, Gerlin
N.
ANRV26
5-PH
XMLPubl
ish SM(200
4/02/24)
P1: OKZ
/OKZ
10.1146/ OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040
EGUL
AT
N
GASTRIC
Departm
Bro
da E. He
rman
ity
ience,
Penning d Richa
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
ter,
Key Wo
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gastroin
al
mot
testinal
Abstrac
the vag
plasticit
us, nuc
y
leus trac
tus soli
tarius,
etic circ
ed of
(DMV). S), and the
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
ansmitter
V are
nuc
dors
s
shown
plastic
afferent
s and
and
inpu
circ
ronal com
are regu
leus of
ulating
t to the
inputs
the vag late
horm
NTS
as
mun
ence
ona
erfu
l
sugg
as the
l and affe
lly regu
of a vari een
est
sential
late
“sta
or abse ety of
ing
back resu
reflex
present
tion and
sens
as an exam
data on
syst
the
and vag ple of the
o-vagal
ess
gast
reviews
ulation
of thes
traffic
the ese refle
of NTS ric control
can mak
OVER
VIEW
neurotr
rwise stati
with
horm
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sess
a
nervous
c nerv
degree
ous
control
of
aris
over the
diated
t neural
allows
smooth ing from the
ost com
by
trolled
etic
ent
syst
digestiv
etic
etic con
ns
rons in
the inte
ach
dal brai
division
either
rmediol the stomach
nste
ateral
e in, or
which
ch imp
the
inge on
of the
linergic
thor
pathetic catecholam
supply.
neu
ic
cord
Sym
neu
0066-42
rons prov
rons in
78/06/03
ide the
the celi
ugh
regulatio
15-0279
$20.00
n, of
ility prim
mos
lves inhi
bitory
ING
R. Albert
o Travag
Kirsteen
li, Gerlin
N.
mot
testinal
Abstrac
the vag
plasticit
us, nuc
y
leus trac
tus soli
tarius,
etic circ
ed of
(DMV). S), and the
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
ansmitter
V are
nuc
dors
s
shown
plastic
afferent
s and
and
inpu
circ
ronal com
are regu
leus of
ulating
t to the
inputs
the vag late
horm
NTS
as
mun
ence
ona
erfu
l
sugg
as the
l and affe
lly regu
of a vari een
est
sential
late
“sta
or abse ety of
ing
back resu
reflex
present
tion and
sens
as an exam
data on
syst
the
and vag ple of the
o-vagal
ess
gast
reviews
ulation
of thes
traffic
the ese refle
of NTS ric control
can mak
OVER
VIEW
neurotr
rwise stati
with
horm
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
RKKA 3 279
279
10:54
AR
ANRV26
5-PH68-1
1.tex
35
Phys
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
04.094635
rights
nce on
September reserved
28, 2005
BRAINST
EGUL
N
GASTRIC
Departm
Bro
da E. He
rman
ity
ience,
Penning d Richa
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
ter,
Key Wo
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gastroin
al
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sess
a
nervous
c nerv
degree
ous
control
of
aris
over the
diated
t neural
allows
smooth ing from the
ost com
by
trolled
etic
ent
syst
digestiv
etic
etic con
ns
rons in
the inte
ach
dal brai
division
either
rmediol the stomach
nste
ateral
e in, or
which
ch imp
the
inge on
of the
linergic
thor
pathetic catecholam
supply.
neu
ic
cord
Sym
neu
0066-42
rons prov
rons in
78/06/03
ide the
the celi
ugh
regulatio
15-0279
$20.00
n, of
ility prim
mos
lves inhi
bitory
RKKA 2 504.0946
Phys
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
04.094635
rights
nce on
September reserved
28, 2005
BRAINST
6 Jan 2006
AR
4/02/24)
P1: OKZ
/OKZ
10.1146/ OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040
504.0946
35
Phys
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
04.094635
rights
nce on
September reserved
28, 2005
BRAINST
10:54
68-11.tex
ish SM(200
504.0946
35
GASTRIC
Departm
Bro
da E. He
rman
ity
ience,
Penning d Richa
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
ter,
Key Wo
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gastroin
al
279
XMLPubl
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
y Library
ded
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
y Library
ded
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
Annu.
ING
ANRV26
5-PH
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
y Library
ded
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
EGUL
AT
N
R. Albert
o Travag
Kirsteen
li, Gerlin
N.
6 Jan 2006
AR
68-11.tex
Phys
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
04.094635
rights
nce on
September reserved
28, 2005
BRAINST
10:54
4/02/24)
P1: OKZ
/OKZ
10.1146/ OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040504.
094635
Annu.
XMLPubl
ish SM(200
ATING
R. Albert
o Travag
Kirsteen
li, Gerlin
N.
GASTRIC
Departm
Bro
da E. He
rman
ity
ience,
Penning d Richa
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
ter,
Key Wo
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gastroin
al
mot
testinal
Abstrac
the vag
plasticit
us, nuc
y
leus trac
tus soli
tarius,
etic circ
ed of
(DMV). S), and the
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
ansmitter
V are
nuc
dors
s
shown
plastic
afferent
s and
and
inpu
circ
ronal com
are regu
leus of
ulating
t to the
inputs
the vag late
horm
NTS
as
mun
ence
ona
erfu
l
sugg
as the
l and affe
lly regu
of a vari een
est
sential
late
“sta
or abse ety of
ing
back resu
reflex
present
tion and
sens
as an exam
data on
syst
the
and vag ple of the
o-vagal
ess
gast
reviews
ulation
of thes
traffic
the ese refle
of NTS ric control
can mak
OVER
VIEW
neurotr
rwise stati
with
horm
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sess
a
nervous
c nerv
degree
ous
control
of
aris
over the
diated
t neural
allows
smooth ing from the
ost com
by
trolled
etic
ent
syst
digestiv
etic
etic con
ns
rons in
the inte
ach
dal brai
division
either
rmediol the stomach
nste
ateral
e in, or
which
ch imp
the
inge on
of the
linergic
thor
pathetic catecholam
supply.
neu
ic
cord
Sym
neu
0066-42
rons prov
rons in
78/06/03
ide the
the celi
ugh
regulatio
15-0279
$20.00
n, of
ility prim
mos
lves inhi
bitory
RKKA 4 279
XMLPubl
ish SM(200
4/02/24)
10.1146/
P1: OKZ
/OKZ
OJO
P2:
annurev.p
hysiol.68
.040504.
N
094635
Phys
shed onlin ⃝
iol.68.040568:279–305
04.094635
right
nce on
Septembers reserved
28, 2005
BRAINST
Annu.
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
y Library
ded
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
ANRV26
5-PH68-1
1.tex
Annu.
6 Jan 2006
AR
Rev. Phys
by Mich iol. 2006
y Library
ded
4/06. For
.ann
personal ualreview
use only s.org
.
10:54
Annu.
6 Jan 2006
EGUL
ATING
R. Albert
o Travag
Kirsteen
li, Gerlin
N.
GASTRIC
Departm
Bro
da E. He
rman
ity
ience,
Penning d Richa
rd C. n,
ton
n Rou
e@pbrc.
a 708
nik@pbrc
arch Cen s
ter,
Key Wo
rds dors
e
rc.edu
rc.edu,
gastroin
al
mot
testinal
Abstrac
the vag
plasticit
us, nuc
y
leus trac
tus soli
tarius,
etic circ
ed of
(DMV). S), and the
the NTS A large bod
fibers orig
ulate dige
fibers,
y
neu
ansmitter
V are
nuc
dors
s
shown
plastic
afferent
s and
that neu al motor nuc leus tractus of
and
inpu
circ
soli
ronal com
are regu
leus of
ulating
t to the
inputs
the vag late
horm
NTS
as
mun
us
can pow well as horm . These data ones as wel d by the pres ications betw
ona
ence
erfu
l
sugg
as the
l and affe
lly regu
of a vari een
est
sential
late
“sta
or abse ety of
ing
back resu
reflex
present
tion and
sens
as an exam
data on
syst
the
and vag ple of the
o-vagal
ess
gast
revi
ulat
of thes
traffic
e reflexes, ion of NTS ric control neu ews the escan mak
connect
OVER
roci
i.e.,
e
an
rcui
how
otherwis
ions
try.
VIEW
e static neurotransm with the DM
autonom
itters, horm
V
ic refle
The gas
x highly ones,
trointes
plastic.
the
tina
intestin
l (GI)
tract pos
stomach e to have
sess
a
nervous
c nerv
degree
ous
control
of
aris
over the
diated
t neural
allows
smooth ing from the
ost com
by
trolled
etic
ent upo
syst
digestiv
n exSympath by, neural and sympath
e functio em (CNS)
circ
(1–
etic
etic con
ns
rons in
the inte
ach
dal brai
division
either
rmediol the stomach
nste
ateral
e in, or
which
ch imp
the
inge on
of
pathetic catecholam
postgan the thoracic linergic preg
iner
ang
supply.
spinal
glionic
cord (T6 lionic neuSympath gic neurons
neuron
0066-42
prov
s in
thro
etic regu
78/06/03
15-0279
lation ide the stomachthe celiac gan ugh T9
of mot
$20.00
glio
n, of
ility prim with mos
lves inhi
bitory
279
Meta-‐Analiz Cochrane CollaboraHon www.sign.ac.uk Kanıt Piramidi SIGN Kriterleri Meta-‐Analiz ve SistemaHk Derlemeler Randomize Kontrollü Klinik AraşFrmalar RKKA
Kohort Olgu-‐Kontrol Olgu Serisi Olgu Bildirimi Kişisel Deneyim ve Meslektaş Görüşleri Kanıt hiyerarşisi ScoZsh Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) A Grubu Kanıtlar: 1a Randomize kontrollü klinik araşFrmaların meta analizi 1b En az bir randomize klinik araşFrma B Grubu Kanıtlar: 2a En az bir iyi tasarlanmış randomize olmayan kontrollü çalışma 2b En az bir başka çeşit iyi tasarlanmış yarı deneysel çalışma 3 İyi tasarlanmış deneysel olmayan tanımlayıcı çalışmalar (ör. KarşılaşFrma çalışmaları, korelasyon çalışmaları, olgu-‐kontrol çalışmaları) C Grubu Kanıtlar: 4 Eksper komite raporları, görüşleri ve/veya klinik deneyimli uzmanların fikirleri (1-‐3. Sınıf kanıtların bulunmadığı durumlarda) Öksürük tedavisi
Tedavi kararı Düzey ÜSY-‐Öksürük Sendromu: İntranazal glukokorHkoid, oral anHhistaminikten daha iyi 1B ÜSY-‐Öksürük Sendromu: 1. nesil anHhistaminik, 2. nesil anHhistaminikten daha iyi 2B AsLm: İnhale glukokorHkoid+inhale bronkodilatör, yalnız inhale glukokorHkoidden daha iyi 1B İlaçla indüklenen: Sebep ACE inhibitörü ise, öksürük kesici tedavi yerine ilacı 1C kes Sebebi belli olmayan: Dekstrometorfan, kodeinden daha iyi (Gerekirse benzonatat ekle) 2C Kesilemeyen ya da persistan öksürük: Kodein ya da hidrokodon dene 2B 1à2: GüçlüàZayıf tavsiye AàBàC: YüksekàOrtaàDüşük-‐kalite kanıt Veri toplama •  Beyaz veri: kaynağı herkese açık ve ulaşılabiliyor. •  MEDLINE, ISI gibi.. •  Gri veri: kaynağı açık ama arayıp bulmak lazım.. •  Özel raporlar, devlet arşivleri, hastane kayıtları gibi.. •  Siyah veri: kapalı.. İlaç firmalarının kasasında. •  KriHk farmakovijilans verileri gibi.. Literatür tarama •  MEDLINE’da belli bir konudaki klinik çalışmaların ancak %75 kadarı aramakla derlenebiliyor.. •  Bu da, o konudaki tüm araşFrmaların yaklaşık %50’si gibi oluyor.. •  Cochrane gibi kaynaklar daha başarılı (Elwood, 2003) Soruya göre en iyi kanıF bulmak PubMed Tools: Clinical Queries •  Metod filtreleri Klinik sorulara doğru yanıtlar bulmak için literatür taraması yapınca… Doğruà Yanlışà Doğru Doğru Doğruà Yanlış Yanlışà Yanlış McKibbon, 2006 %28 (PraHsyen+Dahiliye) %13 %11 %48 Hersh, 2002 (Tıp öğrencisi) %20 %31 %12 %36 Hersh, 2002 (Hemşirelik) %18 %17 %14 %52 •  İyi soru sormayı bilmiyoruz... •  İyi manFk filtreleri (Boolean) kuramıyoruz... EleşHrel bakış •  Hakemli dergide yayımlanmış, öyleyse kabul mü? Sebep-‐sonuç ilişkisini bozacak dış etmenler gözeHlmiş mi? •  Şaibeli gözlem var mı? •  Sonuçları “bulandıracak” faktörler var mı? •  Sonuçlar tesadüfen elde edilmiş olabilir mi? Yan tutma/şaibe (bias) •  AraşFrma sonunda, tedavi etkinliği sistemaVk hatalar nedeniyle, olduğundan farklı çıkabilir. •  Şaibeli sonuçlar nedeniyle, faydalı bir tedavi zararlı olarak kabul edilebilir. •  Şaibe, farkında olmadan ya da metodolojik eksikliklere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Şaibeli sonuç.. • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Dahil etme şaibesi (selec(on) Dahil olma şaibesi (par(cipa(on bias) Veri alamama şaibesi (non-‐response) HaFrlamama şaibesi (recall) Raporlama şaibesi (repor(ng) AraşFrmacı şaibesi (observer bias) Yayınlama ve yayın dili ile ilgili şaibeler (publish or perish pressure) Neden RKKA ? •  AlFn standart: Yeni tedavi yöntemlerini denemek için en uygun tasarım •  ProspekHf ve kontrollü •  Şaibe en aza indirilebilir, nispeten güvenilir sebep-‐sonuç ilişkisi kurulabilir •  Ancak: –  Pahalı –  Uzun süre isHyor –  Zahmetli (randomizasyon.. körleme..) –  Sonuçlar toplum üzerine daha köklü etki yapıyor Doğru RKKA tasarımı •  Yeterince büyük örneklem (istaHsHk güç) •  Açık ve net son noktalar •  İyi tasarlanmış kontrol grubu (genellikle placebo olmamalı) •  Etkinlik için uygun ölçüler •  Güvenilir randomizasyon •  Her seviyede körleme •  Tüm kaFlımcıların analize dahil edilmesi (ITT) «IntenHon to treat-‐ITT» analizi •  RKKA’larda hastalar, muhtelif sebeplerle, ilk başta randomize edildikleri grupta kalmayabilir (başka tedavi grubuna geçebillirler, ya da çalışmadan ayrılabilirler). •  AraşFrma ilacının yan etkileri ağır hastalar üzerinde belirgin ise, bu hastalar araşFrma bitmeden çalışmadan ayrılabilir... Bu durumda, veri analizinin sadece kalan hastalarla yapılması ilacı olduğundan daha güvenli gösterebilir. «ITT çalışmalarında hangi tedaviyi almış olurlarsa olsunlar tüm hastalar ilk randomize edildikleri grupta analiz edilirler» Sadece “iyi” tasarlanmış RKKA’lar güvenilirdir! • 
Kötü tasarlanmış ve yanılFcı sonuçlar veren çok s ayıda RKKA vardır: –  Silikon meme implantları güvenli bulunmuştur –  Hipertansiyon araşFrmalarının çoğunda diüreHk bir “kol” olarak kaFlmamışFr. İç ve Dış Tutarlılık •  İç tutarlılık (internal validity) –  Bu çalışma, gerçekten de amaçlanan hedef noktasına ulaşabilir mi? (hipotez ve izlenecek yol doğru mu?) •  Dış tutarlılık (external validity) –  Çıkan sonuç topluma genellenebilir mi? Etkinlik / etkililik •  Etkinlik (efficacy): Kontrollü ortamlarda (laboratuvar ya da RKKA) elde edilen sonuçlar •  Etkililik (effec'veness): Bu bilginin “günlük ruHnde” (sahada) kullanılmasının yara•ğı sonuç(lar) RKKA’ların kalitesinin değerlendirilmesi Skoru (1996) •  JADAD –  0-‐5 arasında –  Kaliteyle ilgili bir “metrik” ölçü sağlar •  3 kriHk soru: –  Randomizasyon? •  Randomizasyon yöntemi uygun tarif edilmiş mi? –  Körleme? •  Körleme yönemi uygun şekilde tarif edilmiş mi? –  Çalışmayı tamamlayamayan hastalar da rapor edilmiş mi? CONSORT bildirgesi •  The consolidated standard of repor(ng clinical trials –  www.consort-‐statement.org •  RKKA’ların yayın standartlarını belirliyor (22 maddelik bir checklist) •  RKKA akış şeması standart hale geHriliyor (internet’ten indirilebilir) •  Dergi editörlerinin bu standartlara uygun davranmasını isHyor •  Yayın ve yayın dili konusunda yan tutulmaması ve sonuçların çarpıFlmamasını amaçlıyor •  Zaman zaman güncelleniyor (Altmann ve diğ., 2001) Consort Bildirgesi •  Birçok dergi, makalelerde CONSORT diyagramının bulunmasını zorunlu tutmaktadır Ne yapalım? •  Kanıta dayalı Fp pla‚ormu kurmak •  Sosyalleşmek •  ... Kanıta dayalı Fp yerine ... Isaacs & Fitzgerald, Seven alternaHves to evidence based medicine. BMJ, 319: 1618, 1999 3. Bölüm: Klinik AraşFrma Metodolojisi TEMEL EPİDEMİYOLOJİK TANIMLAR Tasarım •  Tasarım “simetrik” olmalı •  LaHn Kare düzeni.. (2X2) Tedavi 1 Tedavi 2 (Plasebo) Var Yok A C B D Örnek: Kronik duodenal ülserin uzun süreli idame tedavisinde simeHdin mi, vagotomi mi daha etkilidir? Tedavi Rekürrens Toplam SimeHdin Vagotomi 11A 17C 13B 3D 24 20 Kaynak: Gear, M.W.L. Proximal gastric vagotomy versus long-‐term maintenance treatment with cimeHdine for chronic duodenal ulcer: a prospecHve randomised trial. BMJ, 286, 98, 1983 Göreli risk [relaHve risk (RR)] Tedavi Rekürrens Toplam SimeHdin Vagotomi 11A 17C 13B 3D 17 20 A
[
]
(A + B)
RR =
= 0, 54
C
[
]
(C + D)
Vagotomi ile rekürrens riski, simeVdin ile rekürrens riskinin %54’ü kadardır (yaklaşık yarısı kadardır). 0,46 11/24 0,85 17/20 “Bahis” Oranı [Odds RaHo (OR)] Olasılıklar Oranı Tedavi Rekürrens Toplam SimeHdin 11A 17C 13B 3D 24 20 Vagotomi 11/17
13/3
A
SimeHdin ile rekürrens olasılığı, ( )
vagotomiye göre %85 daha fazladır C
OR =
= 0,15
B
( )
•  Bahis oranı, göreli riske benzer. Genellikle retrospekHf D
çalışmalarda OR, prospekHf randomize kontrollü klinik çalışmalarda RR kullanılır •  Prevalansın düşük olduğu durumlarda değerleri birbirine çok yakındır. A‚edilen Risk (A9ributable risk, absolute risk reducHon) Tedavi Rekürrens Toplam SimeHdin Vagotomi 11A 17C 13B 3D 24 20 C
A
AR =
−
= 0, 39
(C + D) (A + B)
•  Rekürrenslerin %39’u simeHdine bağlıdır. €
0,46 11/24 0,85 17/20 Aledilen Risk Azalması [RelaHve risk reducHon (RRR)] Tedavi Rekürrens Toplam SimeHdin Vagotomi 11A 17C 6B 2D 17 19 C
A
€ (C + D) − (A + B)
RRR =
= 0, 46 = 1− RR
C
(C + D)
•  Vagotomi simeHdine bağlı rekürrensi %46 azaltabilir. €
0,46 11/24 0,85 17/20 Kurtarılan hasta sayısı [Number needed to treat (NNT)] •  1 rekürrens önlenmesi için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı. 1
1
NNT =
=
= 1, 85 ≅ 2
RR 0, 54
Yapılan her 2 vagotomide bir rekürrens engelleniyor. €
Örnek: Yeni ilaç inme riskini 0.05’ten 0.01’e indiriyor.. NNT = 1/ (0.05-‐0.02) = 25 Tedavi edilen her 25 hastada bir inme engelleniyor Table 25-13 Clinical Results of Surgery for
Duodenal Ulcer Parietal Cell Vagotomy OperaVve mortality rate (%) Ulcer recurrence rate (%) Truncal Vagotomy Truncal Vagotomy and Pyloroplasty and Antrectomy 0 <1 1 5–15 5–15 <2 <5 10 10–15 0 1 1-‐2 <5 25 20 0 2 1–2 Dumping (%) Mild Severe Diarrhea (%) Mild Severe Özet: Temel Epidemiyolojik Kavramlar Kavram İngilizce karşılık Kısaltma Açıklama Göreli risk Rela(ve risk RR ProspekHf RKKA’larda tercih edilir Bahis oranı Odds ra(o OR RetrospekHf araşFrmalarda kullanılır. A‚edilen risk AYributable risk, absolute risk reduc(on AR =1-‐RR A‚edilen risk azalması Rela(ve risk reduc(on RRR =1-‐AR Kurtarılan hasta sayısı Number needed to treat NNT =1/RR

Kanıta Dayalı Tıp - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler