au-paır başvuru formu

Fotoğraf
AU-PAIR BAŞVURU FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER ve İLETİŞİM BİLGİLERİ:
İkamet Adresi:
___________________________________________________________________________________________________________________
Şehir:__________________________________________________ Ülke: _______________________________ Posta Kodu: ______________
Ev Telefonu: __________________________ Cep Telefonu: _______________________ E-mail: ____________________________________
Pasaport No: _______________________________________________ Verildiği Ülke: _____________________________________________
Son Geçerlilik Tarihi: (ay/gün/yıl): _________/_________/_______________
TELEFONLA MÜLAKAT
Ülkenizdeyken sizi arayabileceğimiz uygun saatler: Saat _______:______
/
_______:_______ arası.
Cep Telefon: _______/_______/________________________ Alternatif Ev Telefon: _______/_______/______________________
ACİL DURUMLARDA ARANABİLECEK KİŞİ
Soyad: _________________________________________
Ad: __________________________________________________________
Yakınlık dereceniz: ___________________________ Telefon No: __________/__________/_____________________________________
Adres: ___________________________________________________ Şehir: ___________________ Ülke: _________________________
Acil durumda aranacak ikinci bir kişinin telefon numarası: __________/__________/______________________________
AİLE BİLGİLERİ
Baba Adı: ______________________________________ Mesleği: __________________________________________________________
Anne Adı: _____________________________________ Mesleği: __________________________________________________________
Kardeşler ve Yaşları: _______________________________________________________________________________________________
Adres: _______________________________________________ Şehir: __________________ Ülke: ___________________
Ev Telefonu: _______/_______/________________________ Cep Telefonu: _______/_______/______________________
FOR CHI USE ONLY
Lütfen bu kısmı boş bırakınız!!!
KİŞİSEL ve ÇOCUK BAKIMI İLE İLGİLİ REFERANSLAR ve İLETİŞİM BİLGİLERİ
Lütfen referans olarak gösterdiğiniz kişilerin isimlerini ve iletişim bilgilerini yazınız.
Referans #1
Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: __________________________________________________________________________
Telefon no: __________ /__________ /_________________________
E-mail: _______________________________________________________
Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman:
______________________________________________________________
Partner Firmanın Adı:
______________________________________________________________
Referansla konuşulan tarih:________________________________________
Yorumlar: _________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Childcare Reference #1
Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı:
____________________________________________________________________________________________
Telefon no: __________ /__________ /________________________
E-mail: __________________________________________________
Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman:
____________________________________________________________________________________________
Partner Firmanın Adı: __________________________________________________________________________
Referansla konuşulan tarih: __________________________________
Yorumlar: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Childcare Reference #2—pages 17–18
Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı:
____________________________________________________________________________________________
Telefon no: __________ /__________ /_________________________
E-mail: ___________________________________________________
Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman:
____________________________________________________________________________________________
Partner Firmanın Adı: __________________________________________________________________________
Referansla konuşulan tarih: __________________________________
Yorumlar:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
FOR CHI USE ONLY
Lütfen bu kısmı boş bırakınız!!!
GENEL BİLGİLER (pasaportunuzdaki bilgilerle aynı olmalıdır)
Soyad: _______________________________________________________________________________________________
Ad: _________________________________________ İkinci ad: ________________________________________________
Yaş: __________ ✈ ✉
Erkek ✈ ✉
Kadın
Doğum tarihi (ay/gün/yıl): _____/______/______
Doğum Yeri: _____________________ Doğduğu Ülke: ___________________ Vatandaşı olduğu Ülke:_________________
Yaşadığı Şehir: ____________________________ Yaşadığı Ülke: ______________________________
• Hiç daha önce J1 vizesiyle değişim programına katıldınız mı? ✈ ✉ Evet
✈ ✉
Hayır
Evet, ise, kaç kere? ____________ Ne zaman?_________________ Organizasyonun Adı?___________________________
Hangi görevle gittiniz? __________________________________________________________________________________
GİDİLEBİLECEK UYGUN TARİHLER
ABD’ye en erken gidebileceğiniz tarih: Seçenek 1:____/____/______ Seçenek 2:____/____/______ Seçenek 3: ____/____/_____
ay
En Yakın Havaalanı: _____BOŞ
gün
yıl
ay
gün
yıl
ay
gün
yıl
BIRAKINIZ __________________________________________________
EĞİTİM BİLGİLERİ
• Orta Okul Bilgileri:
Adı: _________________________ Bölüm: _________________ Mezuniyet Tarihi: __________________
• Mezun ya da okumakta olduğunuz okul: Hala öğrenci misiniz? ✈ ✉
Evet
✈ ✉
Hayır
Adı: _________________________________________________ Bölüm: __________________________
Sınıf:
6
()1
✈ ✉ 2
✈ ✉ Mezun
✈ ✉
3
✈ ✉
4
✈ ✉
5-
Yabancı Diller: _________________________________________________________________________
Kaç yıldır İngilizce eğitimi alıyorsunuz? _____________ Konuşma:
✈ ✉
Zayıf ✈ ✉
İyi
✈ ✉
Çok İyi
✈ ✉ Akıcı
İLGİ ALANLARI
Özel ilgi alanlarınızı ve varsa sertifika ve başarı belgelerinizi yazınız :
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Hobileriniz nelerdir?____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Kendinizde en beğendiğiniz özellikler nelerdir? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Çevrenizdeki insanlarda en beğendiğiniz özellikler nelerdir?_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
YAŞ GRUPLARINA GÖRE DENEYİM ve TERCİHLER
Hangi yaş gruplarında deneyimlisiniz? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.)
✈ ✉
3–24 aylık
✈ ✉
2–5 yaş
Bebek bakmayı tercih eder misiniz? ✈
5–10 yaş
✈ ✉
Evet ✈
✉
+10 yaş
✈ ✉
Hayır ✈ ✉
✉
Fark etmez
Hangi yaş grubunu tercih edersiniz? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.)
✈ ✉
3–24 aylık
✈ ✉
2–5 yaş
5–10 yaş
✈ ✉
Engelli çocuklarla ilgili deneyiminiz var mı? ✈ ✉
+10 yaş
✈ ✉
Evet ✈ ✉
Hayır
Eğer varsa, açıklayınız:__________________________________________________________________________________
Engelli çocukların bakımını üstlenebilir misiniz? ✈
✉
Evet ✈
✉
Hayır
İlk yardım sertifikanız ya da özel bir sertifikanız (örn. cankurtaranlık, öğretmenlik) var mı? ✈
✉
Evet ✈
✉
Hayır
Eğer varsa, açıklayınız: __________________________________________________________________________________
İŞ DENEYİMİ
Çalıştığınız işlerle ilgili tarih, işveren adı ve görevlerinizi içeren kısa bir bilgi veriniz:
1. İşverenin Adı:______________________________ Tarih: _______________________________________
Pozisyon: ________________________________________________________________________________
2. İşverenin Adı:______________________________ Tarih: _______________________________________
Pozisyon: ________________________________________________________________________________
3. İşverenin Adı:______________________________ Tarih: _______________________________________
Pozisyon: _________________________________________________________________________________________
AİLE İLİŞKİLERİNİZ HAKKINDA BİLGİ
Anne ve babanızla olan ilişkilerinizi anlatınız: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Kardeşlerinizle olan ilişkinizi anlatınız: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Aileniz seyahat etmeniz ve ABD’de yaşamanız hakkında ne düşünüyor? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Dini İnancınız:_____________________________________ Dini gereklerinizi yerine getirme sıklığınız:
✈ ✉
Sık sık
✈ ✉
Ara sıra ✈
✉
Hiçbir zaman
EHLİYET BİLGİLERİ
Ehliyetiniz var mı? ✈
✉
Evet ✈
✉
Hayır
Veriliş Tarihi:___________________ Geçerlilik Tarihi:__________________ Verildiği Ülke:______________________
Kaç yıldır ehliyetiniz var?
Ne sıklıkta araba kullanırsınız? ✈
✉
Yağışlı havada araba kullandınız mı? ✈
Hiç trafik kazası yaptınız mı? ✈
✉
Her gün ✈
✉
Evet ✈
Evet ✈
Kayıtlara geçmiş bir trafik suçunuz var mı? ✈
✉
✉
✉
✉
Bazen ✈
✉
Nadiren
Hayır
Hayır
Evet ✈
✉
Hayır
Eğer varsa, açıklayınız: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
PROGRAM KURALLARI: AMERİKA’DA ARABA KULLANIMI
Lütfen aşağıdaki kuralları dikkatlice okuyunuz.
1) Bütün Au-Pair katılımcılarının programa katılabilmesi için geçerli bir ehliyete sahip olması gerekmektedir.
2) Bütün Au-Pair katılımcılarından araba kullanımı konusunda yeterli derecede deneyimli olmaları beklenir.
3) Bütün Au-Pair katılımcıları mutlaka araba kullanabiliyor olmalıdır. Buna ek olarak yanında çalışacağınız ailenin arabasını kullanmak da
birincil görevleriniz arasında olacaktır. Au-Pair yalnızca ailenin belirlediği gün ve saatler çerçevesinde araba kullanabilecektir.
4) Au-Pair’ın arabayı ne sıklıkta ve ne şekilde kullanacağına aile karar verir.
5) Ailenin, Au-Pair’in araba kullanma haklarıyla ilgili belirli beklenti ve kuralları Au-Pair ve Aile Sözleşme Formu’nda belirtilmektedir.
6) Au-Pair’in ülkeye varışıyla birlikte kendisinden araba kullanma becerilerini göstermesi beklenir ve aile buna göre Au-Pair’in araba
kullanma becerisine karar verir.
7) Eğer aile Au-Pair’in araba kullanma becerisinin yeterli olmadığına ve/veya trafiğe açık yerlerdeki (trafiğin yoğun olduğu yerler, virajlı
yollar vs.) koşullarla başa çıkabilecek kadar yeterli olmadığına karar verirse, Au-Pair gerekli sürücü kursuna yazılarak bu kursun parasını
ödemekle yükümlüdür.
8) Yeterli araba kullanma becerisine sahip olmayan Au-Pair’in bir an önce sürüş derslerine katılması gerekecektir. Eğer Au-Pair bu süreci
geciktirir ya da sürücü kursuna katılmayı reddederse programdan çıkarılacaktır.
9) Üniversitede aldığınız veya dışarıdan aldığınız dersler ve sertifikalar ehliyet yerine geçmez.
Program dâhilindeki araba kullanma kurallarını okudum, kabul ediyorum.
Katılımcının İmzası: _________________________________________ Tarih: ________________
ÇOCUK BAKIMI KONUSUNDA DENEYİMLER
Lütfen çocuk bakımıyla ilgili deneyimlerinizi en küçük yaştaki çocuktan başlayarak listeleyiniz. Çocukların bakıcılık yaptığınız zamanki
yaşlarını belirtmeyi unutmayınız.
BU SAYFADA BELİRTTİĞİNİZ DENEYİMLERİNİZİN, KİŞİSEL ve ÇOCUK BAKIMI İLE İLGİLİ REFERANSLAR FORMUNDAKİ
İLE AYNI OLMASINA DİKKAT EDİNİZ.
NOTE: Amerika Dışişleri Bakanlığı yönetmelikleri; iki (2) yaş altındaki çocuklara bakacak olan Au-Pair’lerin bu konuda en az 200 saat
deneyimleri olmasını ve/veya daha önceden 2 yaş altındaki çocukların bakımı konusunda eğitim almış olmasını gerektirmektedir. Birçok ailenin
çocukları 2 yaş altında olduğu için lütfen yerleştirmenizin daha kolay yapılabilmesi için bu konudaki deneyim veya eğitimlerinize ait belgeleri
sağlayınız.
Çocuk #1
Çocuğun Adı: ______________________________________________________________ Yaşı: ______
Tarih: _________________ -_________________ Toplam bakım süresi: __________________
Bilgi alabileceğimiz bir kişi: __________________________________________________________________
Uyguladığınız bakım türü:
✈ ✉
✈ ✉
Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉
Diğer:________________
Hangi sıklıkta? : ✈ ✉
Günlük ✈ ✉
Sorumluluklarınız: ✈ ✉
✈ ✉
Haftalık
Yemek pişirme/besleme
Oyun oynatma ✈ ✉
Genç grup ✈ ✉
Ders çalıştırma
Aylık
✈ ✉
✈ ✉
Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉
Çocuk bakımı ✈ ✉
Banyo yaptırma ✈ ✉
Bezini değiştirme
Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma
Diğer:_________________________________________________________
✈ ✉
Çocuk #2
Çocuğun Adı:______________________________________________________________ Yaş:______
Tarih:_________________ -_________________ Toplam bakım süresi:__________________
Bilgi alabileceğimiz bir kişi: ___________________________________________________________________________
Uyguladığınız bakım türü:
✈ ✉ Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉
✈ ✉ Diğer:________________
Hangi sıklıkta? : ✈ ✉
Günlük ✈ ✉
Sorumluluklarınız: ✈ ✉
Haftalık
Yemek pişirme/besleme
Genç grup ✈ ✉
Ders çalıştırma
Aylık
✈ ✉
✈ ✉
Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉
Çocuk bakımı ✈ ✉
Banyo yaptırma ✈ ✉
Bezini değiştirme
✈ ✉
Oyun oynatma ✈ ✉
Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma
✈ ✉
Diğer:____________________________________________________________________________
Çocuk #3
Çocuğun Adı:______________________________________________________________ Yaş:______
Tarih:_________________ -_________________ Toplam bakım süresi:_________________________
Bilgi alabileceğimiz bir kişi: ____________________________________________________________
Uyguladığınız bakım türü:
✈ ✉
✈ ✉
Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉
Diğer:________________
Hangi sıklıkta? : ✈ ✉
Günlük ✈ ✉
Haftalık
Genç grup ✈ ✉
✈ ✉
Aylık
Çocuk bakımı ✈ ✉
Ders çalıştırma
Sorumluluklarınız: ✈ ✉
Yemek pişirme/besleme
✈ ✉
Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉
Banyo yaptırma ✈ ✉
Bezini değiştirme
✈ ✉
Oyun oynatma ✈ ✉
Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma
✈ ✉
Diğer:___________________________________________________________________________
Çocuk #4
Çocuğun Adı:______________________________________________________________ Yaş:______
Tarih:_________________ -_________________ Toplam bakım süresi:_________________________
Bilgi alabileceğimiz bir kişi: ____________________________________________________________
Uyguladığınız bakım türü:
✈ ✉
✈ ✉
Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉
Diğer:________________
Hangi sıklıkta? : ✈ ✉
Günlük ✈ ✉
Genç grup ✈ ✉
Haftalık ✈ ✉
Çocuk bakımı ✈ ✉
Ders çalıştırma
Aylık
Sorumluluklarınız: ✈ ✉ Yemek pişirme/besleme
✈ ✉ Banyo yaptırma ✈ ✉ Bezini değiştirme
✈ ✉ Oyun oynatma ✈ ✉ Yürüyüşe çıkartma
✈ ✉ Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma
✈ ✉
Diğer:_________________________________________________________
AUPAIR SORU FORMU
Lütfen aşağıdaki soruları içtenlikle cevaplayınız.
Kendiniz hakkında
1. Daha önce hiç yurtdışına çıktınız mı? ( ) Evet
( ) Hayır
Cevabınız evet ise lütfen ne zaman, nereye ve ne amaçla gittiğinizi
belirtiniz____________________________________________________________________
2. Hiç evinizden uzakta yaşadınız mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Cevabınız evet ise ne kadar süre yasadığınızı belirtiniz_______________________________
3.Sigara içiyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Cevabınız evet ise, sizi misafir eden ailenin sigara içme konusundaki kurallarına anlayış gösterip uyacak mısınız?
( ) Evet
4. Alkollü içecekler kullanıyor musunuz? ( ) Evet
( ) Hayır
( ) Hayır
Cevabınız evet ise, sizi misafir eden ailenin içki içme konusundaki kurallarına anlayış gösterip uyacak mısınız?
( ) Evet
5. Evcil hayvanlardan korkar mısınız?
Cevabınız evet ise; lütfen işaretleyiniz
( ) Evet
( ) Hayır
( ) köpek ( ) kedi ( ) kuş ( ) diğer:____________________
6. Herhangi bir şeye karşı alerjiniz var mı? ( ) Evet
( ) Hayır
Cevabınız evet ise; lütfen açıklayın:______________________________________________
7.Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı? ( ) Evet
( ) Hayır
( ) Hayır
Cevabınız evet ise, hangi ilaç olduğunu ve ne için kullandığınızı
belirtiniz:___________________________________________________________________
8. Takip ettiğiniz bir diyet var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Cevabınız evet ise, lütfen belirtiniz: ( ) vejetaryen ( ) Yahudilerin özel olarak yemek dieti
( ) Diğer: _________________________________________________________________
İlgi alanlarınız
1. Boş zamanlarınızda neler yaparsınız?_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Yapmaktan hoşlandığınız aktiviteler, hobileriniz nelerdir?____________________________________
___________________________________________________________________________________________
3.
Yaptığınız spor türleri nelerdir?___________________________________________________________
4.
Eğer varsa, hangi müzik aletini çalmayı biliyorsunuz?_______________________________________
5.
Ne çeşit kitaplar okumaktan hoşlanırsınız? _________________________________________________
6.
Ne tur müzik dinlemekten hoşlanırsınız?___________________________________________________
7.
Ne tur filmler izlemekten hoşlanırsınız?____________________________________________________
8.
Yüzme biliyor musunuz?
( ) Evet ( ) Hayır Seviyeniz; ( ) Başlangıç ( ) Orta ( ) İyi
Başvuru nedenleriniz
1.
Neden Aupair programına katılmak istiyorsunuz? ( Aşağıdaki nedenlerden sizin için en çok geçerli olanlardan en az
geçerli olanlara göre 1’den 5’e kadar sıralayınız.)
_______çocukların etrafında olmayı ve onlarla oynamayı seviyorum
_______daha donanımlı bir insan olmak
_______ yeni insanlarla tanışmayı seviyorum
_______Amerikan kültürünü ve geleneklerini daha fazla öğrenmek istiyorum
_______İngilizcemi geliştirmek istiyorum.
_______ Amerika’da eğitimim konusunda fırsatlar yakalayabilirim
_______Misafir olacağım aile ile kendi kültürümü paylaşma fırsatı yakalayacağım.
_______Yurtdışında olmak ama yine bir aile ortamında olmak
Lütfen kendi nedenlerinizi açıklayınız ___________________________________________________________
2.Au pair olarak yanlarına gideceğiniz aileden ve sorumlu olacağınız çocuklardan beklentileriniz nelerdir?
______________________________________________________________________________________________
3.Au Pair programını tamamladıktan sonra ülkene döndüğüz gerçekleştirmek istediğiniz hedefler nelerdir?
______________________________________________________________________________________________
Au Pair Personal Reference #1, #2, #3, #4
Dear Sir or Madam:
The person named below and on the reverse side of this form has applied to care for children as an au pair in the
U. S. Your evaluation will assist us with determining the candidate’s suitability as a childcare provider.
As an au pair, a strong sense of maturity, responsibility, commitment and flexibility is essential. The candidate will share
his/her culture with a hosting family while living with the family and providing essential care, safety and supervision
for children during a 12-month period.
Living with a host family and providing childcare is demanding and can be stressful. The ideal candidate must have the
ability to meet the challenging lifestyle with an American host family with children.
Your honest and objective assessment of the candidate’s character and skills will be a useful guide to determine an
appropriate placement. It is equally important to let us know if you have any hesitation with recommending this
candidate for such a position.
Since this information is a vital component of the application process, your immediate response will be appreciated.
Thank you for your assistance.
NOT:Aile yeleri, akraba arkadaşların referansları kabul edilmeyecektir..
Katılımcı Adı: ___________________________________________________________________________________________
Referansın Adı: __________________________________________________________________________________________
Referansı Onaylayan CAMPUS Danışmanın Adı:_______ Lütfen Doldurmayınız!!!_______________
Danışman İmzası:___Doldurmayınız_________________________________________ Tarih: _____________
Campus Danışmanının Referans Onay Tarihi:_____________________________________
CHI Code:___________Doldurmayınız____________________ 14/21 REFERENCES ©CHI AUPAIR USA AUP–02 rev 3/06
AU PAIR PERSONAL REFERENCE FORM #1
Katılımcının Adı: ____________________________________________________________________________________
Referans ın Adı: _____________________________________________________________________________________
Katılımcıyı nereden tanıyorsunuz?_______________________________________________________________________
Katılımcıyı ne zamandan beri tnaıyorsunuz?________________________________________________________________
Lütfen Katılımcı Hakkında Düşüncelerinizi Aşağıdaki Kutucuklardan katılımcıya en iyi uyduğunu
düşündüğünüz şekli ile işaretleyiniz:
Superior
Excellent
Good
Fair
Low
Sorumluluk
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Olgunluk
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
İletişim Yeteneği
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Dürüstlük
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Uyum Yeteneği
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Çalışma Düzeni
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Stresle Baş Edebilme
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Acil Durumlar Baş Edebilme
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
İş veya yakın Arkadaşları ile Etkileşim
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Liderlik
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Espri Anlayışı
( )5
( )4
( )3
( )2
( )1
Katılımcının ahlak, karakter, insanlarla özellikle çocuklarla iletişim yeteneği hakkında bilgi veriniz ____________________
Katılımcının geçmişinde yapmış olduğu bir hareket veya davranış, onun bu program ile çocuklarla ilgilenmesinde endişe
yaratabileceğini düşünüyor musunuz?______________________________________________________________________
Lütfen belirtiniz, neden bu katılımcı Aupair Programı için Uygun veya Uygun Değil!!!_______________________________
REFERANS İSMİ SOYİSMİ: ____________________________________________________________________________
İMZA:________________________________________________________________ Tarih:__________________________
Firma veya Kuruluş: _______________________________________________________________________________
CHI Au Pair USA Physician’s Statement of Health
Açıklama: Bu sayfa tedavi eden doktor tarafından doldurulmalı ve imzalanmalıdır. Lütfen bütün soruları cevaplandırın..
Hastanın Adı:___________________________________ Doğum Tarihi (ay/gün/yıl) _____/______/______
( ) Erkek ( ) Kadın
Hastanız aşağıdaki hastalıklardan herhangi birine sahip mi? Eğer sahipse, verilen boş kısma hastalığın tarihi ve seyri ile ilgili detaylı bilgi
veriniz.
Evet
Hayır
Suçiçeği
______________________
()
()
Alerji* ________________________
Evet
()
()
Hayır
Kızamık
______________________
()
()
Astım*
______________________
()
()
Kabakulak
______________________
()
()
Apandisit ______________________
()
()
Çocuk felci ______________________
()
()
Öksürük (devamlı, kalıcı) __________
()
()
Ateşli romatizma __________________
()
()
Şeker hastalığı __________________
()
()
Kızamıkçık _______________________
()
()
Gece idrar problemi ______________
()
()
Kızıl hastalığı_____________________
()
()
Tiroid __________________________
()
()
Sıtma ___________________________
()
()
Baş ağrısı (devamlı, kalıcı) _________
()
()
Hepatit __________________________
()
()
Fıtık ___________________________
()
()
Parazit (bağırsak, diğer) _____________
()
()
Öğrenme ya da konuşma zorluğu ____
()
()
Nöbet geçirme ____________________
()
()
Baş dönmesi (Vertigo)______________
()
()
Uyurgezerlik ______________________
()
()
Diğer (varsa lütfen belirtiniz) _________
()
()
* Cevabınız evet ise, doktor alerji, alerjik maderleri, tedavi duyarlılığını, semptomları, tedavi yöntemini, ilaçlarını ayrı bir dosya olarak
belirtmelidir.
Aşağıdakilerden herhangi birinde hastalık, bozukluk ya da anormallik var mı? :
Yes
()
No
()
Göz ya da görme
Yes
()
No
()
Kemikler, Eklem, Lokomotor sistemi
()
()
Genitoüriner sistem
()
()
Kan, Endokrin sistemi
()
()
Kalp ve kan damarları
()
()
Beyin, sinir sistemi
()
()
Ciğer, solunum sistemi
()
()
Kulak veya Duyma
()
()
Cilt (Akne, vb.)
()
()
Yeme bozukluğu
()
()
Bademcik, Burun o Boğaz
()
()
Duygusal/Davranışsal Problemler
()
()
Damar şişmesi
()
()
Karın bölgesi organları, Sindirim sistemi
Hasta ABD’deyken reçeteli bir ilaç kullanacak mı ya da tedavi görecek mi?
( ) yes
( ) no
Hasta hiç hastaneye kaldırıldı mı?
( ) yes
( ) no
Hasta hiç nörolojik yardım aldı mı?
( ) yes
( ) no
Hasta hiç psikolojik yardım aldı mı?
( ) yes
( ) no
Hasta hiç herhangi başka bir uzmandan yardım aldı mı?
( ) yes
( ) no
Cevabınız evet ise, lütfen detayını İngilizce olarak yazınız_________________________________________________________
Doktor İmzası: ____________________________________________________
Tarih: ____________________
CHI AU PAIR ABD PROGRAMI
TEDAVI EDEN DOKTOR TARAFINDAN DOLDURULMALIDIR
Hastanın adı: __________________________________________________
Aşağıdaki bilgileri rakamla belirtiniz.
Boy:
Kilo:
Albumin:
Şeker:
Tansiyon:
Hemoglobin:
İdrar tahlili:
Kan grubu:
Dışkı:
Rh faktörü:
Gözlüksüz görme oranı
OD
OS
Pupull ve diz refleksleri normal mi? ______________________________________________________________________
Hastanın vücudunda yara veya tanımlanamayan lekeler var mı? Evet ( ) Hayır ( )
Cevabınız evet ise lütfen açıklayınız: _____________________________________________________________________
Hastanın kayıtlara geçmiş olan herhangi bir fiziksel ve/veya spor aktivitesine katılımı var mı? Evet ( ) Hayır ( )
Açıklayınız: _________________________________________________________________________________________
Bu formda yazmayan her türlü hastalık ya da bozukluğu detaylıca belirtiniz:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Eğer hasta gözlük kullanıyor ya da lens takıyorsa, lütfen aşağıdaki bilgileri doldurunuz:
Sphere
Cylinder
Axis
Prism
Base
(OD)Oscular Dexter
(OS)Oscular Sinister
Add ______________________________ Base Curve ________________________________________________________
Diğer _______________________________________________________________________________________________
Başvuru sahibinin sağlığı hakkında görüşünüzü belirtiniz:
( ) Mükemmel
( ) İyi
( ) Zayıf
( ) Kötü
Doktor tarafından: Hastayı tam olarak tedavi ettiğimi ve geçmiş sağlık bilgilerinin ve belirtilen bilgilerin doğruluğunu bu belgeyi
imzalayarak kabul ederim.
Doktorun Adı:
Adres:
Doktorun İmzası:
Tarih:
Doktor Kaşesi:
Katılımcının İmzası:_________________________________________________________________ Tarih: ___________________
CHI AU PAIR ABD PROGRAMI
AŞI KARNESİ
Hastanın Adı: ______________________________________________________________
Last
First
( ) Male
( ) Female
Doğum Tarihi: (ay/gün/yıl) ____/____/____
Date Each Dose Given
VACCINE
1.
DTP ve/veya DT
2.
3.
4.
Ay/Yıl
Ay/Yıl
Ay/Yıl
Ay/Yıl
/
/
/
/
(Difteri, tetenoz ve boğmaca) ya da
(boğmaca) ya da (sadece tetenoz ve
difteri)
Çocuk Felci
/
Kızamık
/
/
/
/
/
Kabakulak
•
•
/
Önerilir fakat zorunlu değildir.
DT ve çocuk felci hastalıkları için her 10 yılda bir aşı yaptırmak zorunlıdur.
Kızamık, rubella ve kabakulak hastalıkları için bir aşı ya da hastalığın tarihi belirtilmelidir.
Güncel T.B. testi programa başlamadan son üç gün içerisinde tamamlanmalıdır.
B.C.G. Aşısı (ay/yıl) _____/_____ Eğer B.C.G aşısı yapılmışsa, göğüs röntgen sonuçları gösterilmelidir.
TB Deri testi tarihi (ay/yıl)______/______ Sonuçlar: ( ) Negatif ( ) Pozitif Sonuç eğer pozitifse röntgen sonuçları gösterilmelidir.
Konu: Göğüs röntgeni raporu – rapor tarihi (ay/yıl):______/______
Bu belge yukarıda adı yazılı olan kişinin göğüs röntgeni sonuçlarıdır.
( ) Herhangi bir anormallik görülmemiştir.
( ) Diğer
Doktorun Adı:
Doktor tarafından: Hastayı tam olarak tedavi ettiğimi ve geçmiş sağlık bilgilerinin ve belirtilen bilgilerin doğruluğunu bu belgeyi
imzalayarak kabul ederim.
Doktorun Adı:
Adres:
Doktorun İmzası:
Doktor Kaşesi:
Tarih: